Practicas ECB 2019 Arturo Jauretche

UNIVERSIDAD NACIONAL “ARTURO JAURETCHE”
FLORENCIO VARELA
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
CUADERNILLO DE PRACTICAS DE ENFERMERIA EN

CUIDADOS BASICOS
2019
CLASE 1
Valoración
La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática

encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud,
es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles
situaciones que puedan presentarse.
La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que
es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así
poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o
minimizar dichos problemas.
Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es
una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente.
Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una
de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo
y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se
encuentre el paciente.
• ¿Qué es la valoración enfermera?
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e

interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de
diversas fuentes.
Esto quiere decir que la valoración enfermera es:
• Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.
• “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.
• “Sistemática”. Requiere un método para su realización.
• “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de
cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.
• “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por
parte de la persona que la realiza.
• Utilización de la valoración enfermera
La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso

enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto por primera vez con el
paciente debe conocer sus condiciones y características y realizar una apertura
de su historia, para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer
el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos
realizar valoraciones periódicas programadas. En los problemas
interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervención, la
enfermera requiere utilizar la valoración.
• Tipos de valoración
Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:

• Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera
consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales
sobre los problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre
éstos. Facilita la ejecución de las intervenciones.
• Valoración continua: Se realiza de forma progresiva durante toda la atención.
Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o
potencial.
Tiene como objetivo:
- Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el
progreso o retroceso de los problemas.
- Realizar revisiones y actuaciones del plan.
- Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud.
• Objetivo de la valoración enfermera
El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento la

situación de salud que están viviendo las personas, así como su respuesta a la
misma”
La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a
depender el éxito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un proceso
cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la intervención
enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere conocimientos y
habilidades, además es importante que la persona que la realiza sea
consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de
recoger datos sin llegar a valorar.
Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los aspectos
psicológicos y sociales.
Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que como parte
de un proceso, necesita coordinar su desarrollo con el resto de las fases, y
para ello debe tener en cuenta los signos y síntomas que validan los
diagnósticos de enfermería.
• Etapas de la valoración enfermera

La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o etapas
interrelacionadas entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la posibilidad
de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados con las garantías
necesarias. Estas fases son:
1.- RECOLECCION DE DATOS O ANAMNESIS.

2.- EXAMEN FISICO.
3.- EVALUACION DE LOS DATOS RECOGIDOS Y EMISION DE UN JUCIO
CLINICO.
La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente para
la completa realización de una valoración enfermera.
1.- RECOLECCION DE DATOS O ANAMNESIS.
Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del proceso.
Anamnesis posee el significado en griego de “traer a la memoria” que el
paciente pueda traer a la memoria los datos que van a ser de gran importancia
para quien le realice la entrevista, de esta forma podremos realizar un buen
proceso de enfermería.
En esta fase recogemos toda la información necesaria para poder identificar el
problema, las causas, las posibles variables o interferencias en el mismo
(creencias, familia, situación social.) y el marco de actuación que nos queda
para solucionarlo. Un dato es una información concreta, que se obtiene del
paciente, referido a su estado de salud o a las respuestas del paciente como
consecuencia de su estado.
El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria y
completa sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a servir la
recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y orientados al
conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera.
Además esta información debe estar orientada a las posibilidades de actuación
de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el enfoque, las
posibilidades y las necesidades de actuación de una enfermera en el medio
hospitalario, que en el medio de atención primaria.
• Las fuentes de los datos. Éstas pueden ser:
- Primarias, incluye al paciente, familiares.
- Secundarias, revistas profesionales, textos de referencia.
• El tipo de datos.
- Objetivos, se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: Signos vitales.
- Subjetivos, son los que la persona expresa. Son sentimientos y percepciones.
Ej.: Cefalea
• Métodos para la recogida de información:

- Entrevista.
Es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella se obtiene
datos subjetivos acerca de los problemas de salud.
Tipos de entrevista:
- Formal, consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual
la enfermera realiza la historia del paciente.
- Informal, es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso
de los cuidados.
Datos a recolectar en este paso:
• Personales
• Razón para la atención sanitaria
• Enfermedad Actual
• Historia de Salud
• Historia familiar
• Historia ambiental
• Historia psicosocial
• Salud espiritual
• Personales:
En datos personales deben encontrarse tanto así como la identificación del
paciente con nombre y apellido, documento de identidad, edad, fecha de
nacimiento, sexo, domicilio en el cual radica , personas de contacto, teléfonos
de urgencia, etc.
• Razón para la atención sanitaria:
La enfermera pregunta al paciente porque solicito atención sanitaria, dado que

la información contenida en el formulario de ingreso inicial puede diferir mucho
de la razón subjetiva del paciente para solicitarlos. Las manifestaciones que
este formule no es diagnóstico, sino que se trata de su percepción de las
razones para solicitar la atención sanitaria. La aclaración de la percepción del
paciente identifica áreas potenciales, consejo o recursos comunitarios que
serán necesarios durante todas las fases del diagnóstico y la recuperación. Al
anotar las manifestaciones del paciente debemos aclarar que se trata de sus
propias palabras.
• Enfermedad Actual:
Si hay una enfermedad, la enfermera reúne los datos relevantes y esenciales

relativos al comienzo de los síntomas. Esta determina cuando empezaron, si el
comienzo fue brusco o gradual y si están siempre presentes o aparecen de vez
en cuando. También pregunta la duración de los síntomas. En la fase de
historia de la enfermedad actual, la enfermera registra información específica
como localización, intensidad y calidad de un síntoma.
• Historia de Salud:
La información recogida sobre las experiencias con la atención sanitaria que ha

tenido el paciente. La enfermera valora si ha sido hospitalizado o se ha
sometido a cirugía. Las alergias incluyendo las reacciones a los alimentos, el
látex, los fármacos o los agentes contaminantes son igualmente esenciales
para el plan de cuidados enfermeros. Si hay alguna alergia, se anotan las
reacciones específicas y el tratamiento en el formulario de valoración.
La enfermera identifica además los hábitos y los estilos de vida. La ingesta de
alcohol, el tabaco, la cafeína, los fármacos de venta libre o las medicaciones
tomadas de forma sistemática pueden suponer para el cliente un riesgo de
enfermedad que afecte el hígado, los pulmones, el corazón, el sistema nervioso
o los procesos del pensamiento. Anotar el tipo de hábito, además de la
frecuencia y duración del uso, proporciona datos esenciales.
• Historia familiar:
La finalidad de la historia familiar es obtener sobre los familiares inmediatos y

consanguíneos. Los objetivos son determinar si el paciente presenta riesgos de
padecer una enfermedad de naturaleza genética o familiar e identificar áreas
de mejora de la salud y prevención de enfermedad. La historia familiar facilita
además información sobre la estructura familiar, la interacción y la función que
puede resultar útil en el plan de cuidados.
• Historia ambiental:
La historia ambiental facilita datos sobre el entorno domiciliario de los clientes y

cualquier sistema de apoyo que estos o sus familiares puedan necesitar. La
información relativa al entorno domiciliario puede incluir función de los
suministros, disposiciones de las habitaciones en la casa y presencia de
cualquier barrera o riesgo para la seguridad del paciente. Además, la historia
del entorno identifica la exposición a agentes contaminantes que pueden haber
afectado la salud, la existencia de una elevada criminalidad que impide al
paciente caminar por el vecindario y los recursos disponibles que puedan
ayudarles a volver a la comunidad.
• Historia psicosocial:
Una completa historia psicosocial revelara el sistema de apoyo del paciente,

que puede incluir pareja, hijos u otros miembros familiares y amigos íntimos. La
historia psicosocial incluye información sobre las formas típicas en que el
cliente y la familia afrontan el estrés. Se puede emplear la misma conducta,
como dar un paseo, leer, o conversar con un amigo, a modo de intervención
enfermera si el cliente experimenta estrés mientras recibe atención sanitaria.
La enfermera averigua así mismo si el paciente ha sufrido recientemente
alguna perdida que le cree un sentimiento de duelo.
• Salud espiritual
La experiencia y los acontecimientos de la vida están constituidos según propia

espiritualidad. La dimensión espiritual representa la totalidad del propio ser y es
difícil valorarla de forma rápida. La enfermera repasa con los pacientes las
creencias que tienen sobre la vida, la fuente que los guía al actuar según sus
creencias y las relaciones que mantienen con la familia al poner en práctica su
fe. También se valora los rituales u las prácticas religiosas como forma de
expresar la espiritualidad.
Observación
Este método comienza en el momento del primer encuentro con el paciente y

continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores
valoraciones. La observación sistemática implica la utilización de los sentidos
para la obtención de información tanto del paciente y del entorno, como de
cualquier otra fuente significativa, así como de la interacción de estas tres. La
observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos
encontrados mediante esta técnica se confirmarán o descartarán
posteriormente.
CLASE 2
Tema: Examen físico y Valoración de enfermería
Objetivos: Qué el estudiante:
 Incorpore herramientas factibles para una correcta valoración enfermera

 Realice en el campo practico valoraciones de enfermería correctas
 Efectúe una temprana relación enfermero-paciente.
Actividades:
 Presentación oral de los contenidos del tema
 Debate con los estudiantes sobre razonamiento de los contenidos
brindados
 Se dividirá en grupos y los estudiantes llevaran a cabo sus propias
valoraciones mediante el uso de la dramatización/simulación.
Recursos:
 Pizarrón
 Fibra
 Alcohol en gel
 Guantes
 Camilla
 Estetoscopio
Evaluación:
 El docente corregirá a cada grupo si realizan correctamente la valoración
enfermera
 Cada grupo entregara en forma oral y escrita su valoracion realizada.
Contenido:
El examen físico que realiza enfermería tiene como principal fin el reunir datos
fundamentales de la salud del paciente, mediante técnicas específicas que
permiten esa recolección de datos. El examen físico puede ser general o
segmentario, el general se utiliza para recoger datos de forma aleatoria, el
segmentario permite examinar parte por parte las zonas a examinar. Si al
momento del examen, no es la primera vez que el enfermero y el paciente se
ven entonces el examen físico también sirve para complementar, confirmar o
refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería, así también como para
confirmar identificar y/o realizar Diagnósticos Enfermeros y/o la Evolución
del paciente.
Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico:
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
5. olfato
Inspección:
Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos
significativos, y hallazgos anómalos. Se deben considerar factores como edad,
sexo y tener en cuenta los siguientes principios
* Zona bien expuesta.

* Comparar zonas.
* Tiempo.
Palpación:
Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el tacto
de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la piel:
1. tamaño
2. forma
3. textura
4. temperatura
5. humedad
6. pulsos
7. vibraciones
8. consistencia
9. movilidad.
El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.

Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que
ellos concentran las terminaciones nerviosas.
La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la
detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.
Percusión:
Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones que
generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o
presencia de líquidos en cavidades.
Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del
medio a través del que viajan las ondas sonoras.
El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve
sobre las zonas sólidas.
-Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago).
-Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)
-Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado).
-Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).
Auscultación:
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Está
técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos,
pulmonares e intestinales, de los cuales se describe: frecuencia, intensidad,
calidad y duración.
Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren el uso de
estetoscopio. Se requiere de un ambiente silencioso y colocar la campana del
estetoscopio sobre la piel desnuda.
Aquí se pueden destacar algunos ruidos respiratorios más habituales:

-Sibilancias: Son un sonido silbante y chillón durante la respiración, que
ocurre cuando el aire se desplaza a través de los conductos respiratorios
estrechos en los pulmones. El sonido de las sibilancias es más evidente
cuando se expulsa el aire (exhalar). También se puede escuchar al tomar aire
(inhalar).
Las sibilancias provienen con más frecuencia de los conductos respiratorios

pequeños (conductos bronquiales) que se encuentran en lo profundo de los
pulmones. Pueden deberse a una obstrucción en las vías respiratorias más
grandes, como ser el Asma, epoc, bronquitis, bronquiolitis.
-Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos

en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que
ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores
se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o
roncos.
- Roncus: Son ruidos que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda
obstruido o el flujo de aire se vuelve áspero a través de las grandes vías
respiratorias.
- Estridor: Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una

persona respira. Generalmente se debe a una obstrucción del flujo de
aire en la tráquea o en la parte posterior de la garganta .
Preparación del paciente para el examen físico
-Organización.
-Precauciones: precauciones estándar según necesidad.
-Entorno: intimidad, ruidos, T° adecuada.
-Equipo: reunir el equipo necesario para realizar el examen de manera

eficiente
Preparación física del Paciente
-Colocación: posición por lo general decúbito supino o sentado
-Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación

de cada procedimiento con el fin de obtener colaboración y participación.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales
necesarios y lavarse las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde
realice el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el
examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos.
Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la

identificación de la persona. Pregunte nombres y apellidos y consúltele cómo quiere que
lo llamen. El examen físico comienza desde el momento en que se saluda a la persona
usando la técnica de la observación.
Examen general
Posición: horizontal, fowler, decúbito.
Postura: derecho, sentado, soporte.
Actitud: abierta, rechazo, retraimiento.
Facie: relajada, dolor, ansiosa...
Conciencia: consiente, inconsciente, somnoliento
Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.
Mov. Corporales: tics, temblor, inmóvil.
Estatura: Medida en cm.
Altura, peso y perímetros: IMC, estado nutricional, cambios de peso.
Constitución: asténico, pícnico, atlético.
Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas ropa (Considerar nivel cultural, nivel
socioeconómico).
Signos vitales: Pulso, T°, T.A.,FR, Sat.02.
Piel (Considerar luz, T° ambiental)

-Color: cianosis, pálida, vitíligo, ictericia...
-Hidratación: seca, hidratada, sudorosa.
-Temperatura: tibia, caliente, fría.
-Textura: suave, áspera, delgada, gruesa.
-Turgencia: elasticidad.
-Vascularidad: petequias, zonas enrojecidas.

-Edema: causa
-Lesiones: angiomas, lentigos, verrugas...
-Integridad: cicatrices
El examen físico general siempre va precedido de un examen físico segmentario, el cual

complementa al primero aportando datos adicionales al examen, pero no por eso menos
importantes.
Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal.

La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es
posición decúbito dorsal.
Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo

examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerde que está desnuda. Al
efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo,
puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.
Cabeza
Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se

encuentra la persona.
La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las
técnicas de observación y palpación superficial.
Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su
morfología, presencia de nódulos.
Cuero cabelludo
Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.

Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.
Cabello:
Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.
Cara
Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
Ojos
Expresión, agudeza visual, uso de lentes, prótesis, reacción pupilar, diplopía,

fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor, infección, picazón,
párpados.
Inspeccione párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia.
Observe movimientos oculares; posición y alineamiento.

Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.
Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.
Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz
Oídos
Otoscopio para inspección del oído
Inspeccionar:
Forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor,

secreciones (olor, cantidad, consistencia), prurito, uso de
audífonos, sensibilidad a los ruidos., presencia de vértigos.
Mediante el otoscopio (según disponibilidad de este) inspecciona

oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de
tapón u objetos.
Nariz y senos paranasales
Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones.

Boca
Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.

Inspeccionar labios, lengua, (movimiento) mucosas y encías (retracción),
observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y presencia de
sangre.
Observar paladar (forma, prominencias)
Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte,
sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.
Garganta
Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.
Cuello
Movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas (pulsación), venas, yugulares

(dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y tráquea.
Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición
anatómica e hiperextensión.
Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo
localización, forma y tamaño.
Ganglios linfáticos
Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su

palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que
podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
Tórax
Inspeccionar las características generales:

tamaño, simetría, deformaciones.
Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas,
abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.
Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices,
erupciones, edema y distribución del vello.
Tronco
En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel,

corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe
observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles
depresiones.
Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones,
cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado (color,
cantidad, consistencia)
Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.
Corazón
Ayudándose con el uso de un estetoscopio
Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantación de
marcapaso.
Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos.
Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º
espacio intercostal, línea media clavicular izq.) y movimientos o turbulencias
anómalas.
Sistema vascular periférico
Simetría e igualdad de pulso, integridad de la piel, flebitis, varicosidades,

fracturas, yeso.
Síntomas de deterioro circulatorio: dolor, entumecimiento, edema, cianosis
Pulmones
Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo,

profundidad y utilización de musculatura accesoria.
Se recomienda realizarlo en posición sentada, con la espalda descubierta.
Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausa y
profundamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y
continuamente, debe observarla atentamente ya que puede marearse.
Pregúntale cómo se siente.
Forma, movilidad, alineamiento, masas, lesiones
Abdomen
Realizar un reconocimiento de todas las regiones

topográficas del abdomen. Dentro del examen
abdominal debe incluirse lo siguiente:
División topográfica del

abdomen
Inspeccionar la piel: color, hidratación, pigmentación,

lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello,
pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer
y características del ombligo.
Volumen, ascitis, hernias, masas
Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la
persona.
Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades
inferiores. Se produce relajación de la musculatura.
Debe preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen o
producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen
abdominal.
Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas
asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en
las últimas 24 hrs
Cuando termine la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación
más profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas,
hernias y distensión vesical.
Sistema renal
Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar

el examen renal.
Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor,
frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.
examen renal
Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente,
tamaño y presencia de dolor en los riñones.
Espalda
Se inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y

lesiones.
Es muy importante que evalúe la postura corporal adoptada por el usuario.
Para valorar la columna vertebral, observe si la persona se puede mantener de
pie.
Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la
alineación de la columna.
Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis,
cifosis, escoliosis, etc.
Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.
Genital
El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los
testículos.
En la mujer inspeccionar labios mayores y menores, meato urinario, introito
vaginal.
Valorar morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos,
masas, sensibilidad y dolor etc.
Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar.
Recto
Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.

Se inicia con el examen del esfínter anal.
Observar tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida
de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la
sensibilidad.
Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color,
consistencia, olor y presencia en las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos
extraños, gusanos).
Extremidades superiores
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación,

cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías,
plejias, inflamación, prótesis, dolor, edemas
Evaluar amplitud de movimiento, rigidez, contracturas y presencia de fracturas;
fuerza, tono muscular, deformidades.
Evaluar Axilas, Manos y Uñas: refleja estado de nutrición, ocupación,
autocuidado, estado psicológico, enfermedades
Extremidades inferiores
Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temblores, paresias, plejias, amplitud de

movimiento, tono y fuerza muscular, rigidez y presencia de fracturas.
Temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones,
erupciones, ulceraciones, inflamación, prótesis, dolor, edema.
Evaluar irrigación sanguínea, observando llenado capilar palpando el pulso,
presencia de várices, edema y flebitis.
Talones: color, integridad.

Pies: movilidad, integridad.
Uñas : color, textura, higiene, infecciones lechos ungueales
CLASE 3
OBJETIVO GENERAL
Que el alumno interprete las normas de bioseguridad, las

precauciones universales, el lavado de manos, las barreras
de protección y las medidas de aislamiento.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Conocer las técnicas de higiene de manos para comenzar a

insertarse en el rol profesional.
Los profesionales de enfermería y otros trabajadores de la salud desempeñan un

papel clave para reducir la propagación de la enfermedad, minimizar complicaciones y
disminuir los resultados adversos para los pacientes. La práctica de la asepsia incluye
todas las actividades para prevenir la infección o romper la cadena de infección. La
asepsia médica o técnica de limpieza consiste en procedimientos y prácticas que
reducen el número y la transferencia de agentes patógenos; un instrumento o área de
trabajo se considera limpia cuando se han empleado técnicas asépticas (esta técnica no
elimina las esporas) siendo el procedimiento más común: el lavado de manos. La
asepsia quirúrgica, o técnica estéril, incluye prácticas que sirven para contar con objetos
y zonas libres de microorganismos (inclusive las esporas) y mantenerlos de igual modo.
DEFINICIONES
Descontaminación: Procedimientos que hacen seguro el uso de aparatos, elementos o

instrumental, como así también de superficies ambientales. Puede realizarse por
esterilización, desinfección o limpieza con agua y jabón.
Antisépticos: Sustancia química utilizada para inhibir o reducir el número de

microorganismos de los tejidos corporales (ejemplo: yodopovidona, alcohol al
70% y clorhexidina). Existen diferentes factores que influyen sobre la actividad
de los antisépticos, por lo que es necesaria la aplicación de medidas que
garanticen su eficacia y eviten el riesgo de una mala utilización. Estas medidas
son:
1. La piel debe limpiarse antes de aplicar una solución antiséptica.

2. Se elegirá el antiséptico adecuado, dejándolo actuar el tiempo necesario para
evitar las reacciones toxicas o favorecer la aparición de resistencias.
3. Las diluciones preparadas deberán llevar la fecha de preparación, fecha de
caducidad y en la concentración recomendada.
4. No se mezclarán antisépticos.
5. No trasvasar el antiséptico de su envase original.
6. Los envases se mantendrán tapados tras su uso para evitar su contaminación.
7. El antiséptico que quede en las bateas se desechará. NO se volverá a colocar en su
envase.
8. El envase del antiséptico NO se contactará con el paciente, con gasas o con otros
elementos de cura.
9. Cuando se utilicen para la limpieza de heridas, estas se deberán limpiar
previamente con solución fisiológica, con el fin de eliminar el posible detritus y
sustancias orgánicas que, limitarían o inactivarían la acción del antiséptico.
Desinfectantes: Agente físico o químico (ejemplo: hipoclorito de sodio) utilizado para

eliminar la mayoría de los microorganismos patógenos y no patógenos de
objetos inanimados (no elimina esporas). La desinfección puede ser de alto,
medio o bajo nivel. El hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tienen
el inconveniente de ser corrosivos, por lo cual, el material de acero inoxidable
no deberá mantenerse más de 30 min en la solución, o puede realizarse su lavado
a través de otras opciones como líquidos enzimáticos.
Preparación de la solución hipoclorito de sodio:
 125 ml de hipoclorito de sodio en 1000 ml (1 Lt) de agua.

Las soluciones de hipoclorito de sodio se degradan rápidamente, por lo que deberían

prepararse diariamente y al reparo de la luz y el calor.
Limpieza: Remoción mecánica de toda materia extraña de las superficies en general,

mediante el uso de agua y detergente (disminuye el número de
microorganismos)
Esterilización: Método químico o físico utilizado para la eliminación de toda

posibilidad de vida microbiana presente en un instrumento o insumo, incluidas
esporas y bacterias altamente termo resistente.
Existen distintos tipos de esterilización algunos de ellos son:
 Calor húmedo o autoclave a través del vapor de agua a alta presión actuando por
contacto a una temperatura superior a los 120ºc.
 Calor seco mediante la utilización de aire caliente a 160 °C.
 Óxido de etileno (ETO). Se trata de un gas altamente tóxico, por lo que debe ser
realizado por un personal especializado.
 El peróxido de hidrogeno, acido fenico y las radiaciones ionizantes.
Para determinar la correcta esterilización de los materiales e insumos, se utilizan
bolsas especiales (paunch) o cintas testigo, que poseen un indicador químico que
cambia de color indicando la correcta esterilización. El material una vez esterilizado se
conserva entre 3 a 8 semanas, dependiendo del sitio de almacenaje, siendo ideal los
contenedores plásticos, secos, limpios y a temperatura entre los 18 y 22º C. Los
elementos esterilizados deben ser rotulados con la fecha de vencimiento.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE ASEPSIA MÉDICA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE

 Practicar buenas técnicas de higiene de  Limpiar las áreas sucias de menor a mayor.
mano. Esta forma de proceder contribuye a evitar
que las áreas más limpias se ensucien.
 Llevar los objetos sucios, como la ropa
de cama equipo y otros artículos  Desechar los objetos sucios o usados
usados lejos del cuerpo para evitar que directamente en el recipiente adecuado.
toquen la ropa. Envolver los artículos que estén húmedos
con secreciones o drenajes corporales en
 No colocar la ropa de cama sucia ni
recipientes a prueba de agua, como bolsas
cualquier otro elemento en el suelo
de plástico antes de desecharlos en el
que está muy contaminado. Aumenta
recipiente definitivo a fin de que quienes
la contaminación de dos superficies.
los manipulen no hagan contacto con ellos.
 Evitar que los pacientes tosan,
 Verter los líquidos que deben desecharse
estornuden o respiren directamente
como el agua de baño, enjuague bucal, etc.
sobre los demás. Instruirlos para que
directo al desagüe para evitar salpicaduras
cubran boca y nariz a fin de evitar la
en el fregadero y al usuario.
diseminación a través de gotitas
respiratorias en el aire.  Esterilizar los elementos que se sospecha
contienen patógenos. Después de la
 Mover al equipo lejos del operador
esterilización, pueden manejarse como
cuando cepille desempolve o lave
artículos limpios, si procede.
objetos. Esto ayuda a evitar que las
partículas contaminadas se depositen  Asumir los hábitos de aseo personal que
en su pelo, cara y uniforme. ayudan a prevenir la propagación de
microorganismos. Lavarse el cabello con
 Evítese levantar polvo. Utilizar un regularidad, mantener las uñas cortas y sin
pañuelo con tratamiento especial o cutículas dañadas y bodes irregulares,
humedecido. No sacudir la ropa de rechazar las uñas postizas y el uso de
cama. El polvo y las partículas de anillos con piedras hendiduras que podrían
pelusa constituyen un vehículo por albergar microorganismos.
medio del cual los microorganismos
pueden transportase de una zona a  Seguir las pautas de las técnicas de control
otra. de infección según lo estipulado por la
institución.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA ASEPSIA QUIRÚRGICA
 Solo un objeto estéril puede tocar otro  Nunca alejarse o dar la espalda a un
objeto estéril. Si uno sin esterilizar toca uno campo estéril. Esto evita la posible
esterilizado se habrá producido la contaminación mientras el campo se
contaminación de este último. encuentra fuera de la vista del
operador.
 Abrir los paquetes estériles de forma que la
primera solapa de la envoltura apunte hacia  Todos los elementos que se ponen en
el extremo más alejado del trabajador para contacto con la piel lesionada, que se
evitar la posibilidad de la que la superficie utilizan para penetrar la piel e inyectar
estéril toque la no estéril. El exterior del sustancias en el cuerpo, o para entrar
envase se considera contaminado. en las cavidades corporales
normalmente estériles, debes estar
 Evitar derramar cualquier solución sobre el
esterilizados. Estos objetos incluyen
paño o papel que se utilizara como campo
gasas para heridas e incisiones, agujas
para objetos esterilizados. La humedad
para inyección y sondas (catéteres)
penetra en la tela o papel estéril y acarrea
para drenar la vejiga.
microorganismos por acción capilar que
contaminan el campo. Un campo húmedo e  Utilizar pinzas esterilizadas y secas
considera contaminado si la superficie cuando sea necesario. Las pinzas
inmediatamente inferior al mismo no es empapadas en desinfectante no se
estéril. consideran estériles.
 Mantener los objetos estériles por encima
de la cintura. Esto garantizará tener el  Considerar que un objeto está
objeto a la vista y ayudará a prevenir una contaminado si se duda acerca de su
contaminación accidental. esterilidad.
 Evítese hablar, toser, estornudar o tratar de

alcanzar un campo o un objeto estéril. Esto
ayuda a prevenir la contaminación por
gotitas de la nariz y la boca o por partículas
que caen del brazo del operador.
LAVADO DE MANOS
El factor más importante en la propagación de muchos microorganismos patógenos

nosocomiales es la contaminación por las manos del personal hospitalario, de
esto se deduce que es fundamental el lavado de manos para prevenir la infección
cruzada.
La microflora de la piel contiene microorganismos residentes y transitorios, como

estreptococos, influenza, klebsiella, staphylococos, pseudomona, escherichia
coli y haemophilus entre otros.
La flora resistente o colonizante es mayoritaria y no patógena. Se considera residente

permanente de la piel (sobrevive y se multiplica, pudiendo convertirse en
patógena). No es fácilmente removible mediante la fricción mecánica.
La flora transitoria o contaminante es minoritaria y potencialmente patógena (puede

sobrevivir solo por limitados periodos de tiempo).
Objetivo del lavado de manos:
Prevenir la aparición de infecciones hospitalarias, siendo las manos el vehículo principal

de transmisión de microorganismos en el medio hospitalario. Por medio del
lavado de manos se reduce la flora residente y la flora transitoria. El personal de
enfermería debe usar además uñas cortas limpias y sin esmalte.
Las manos se lavan habitualmente con jabón, utilizándose solución jabonosa antiséptica
al realizar procedimientos invasivos y antes del contacto con paciente
inmunodeprimidos (ya que los antisépticos resultan irritantes y erosionan la
piel). También existen en el mercado geles bactericidas para el lavado de manos
en seco, que conforman un guante biológico con acción residual, y siendo menos
agresivos para las manos.
Tipos de lavado:
Social o corriente: utilizado para procedimientos no invasivos (lavado con jabón o

alcohol glicerinado) la duración del mismo es no menos de 15 segundos.
Antiséptico: utilizado para procedimientos invasivos (lavado con solución jabonosa

antiséptica) a duración del mismo es entre 40 a 60 sgundos.
Quirúrgico: utilizado para cirugías (lavado con solución antiséptica con poder residual,
ejemplo: clorhexidina). La mayor diferencia la constituye la técnica de lavado
constituida por un lavado preliminar, un tiempo de cepillado, y un segundo
lavado. El mismo dura de 3 a 5 minutos.
Indicaciones para el lavado de manos:
 Al iniciar las tareas.

 Antes de tener contacto con el paciente.
 Antes de colocarse guantes e inmediatamente después de retirarlos.
 Antes de realizar un procedimiento invasivo.
 Antes y después de manipular heridas.
 Entre la atención de un paciente a otro.
 Cuando se entre en contacto con líquidos y secreciones corporales.
 Después de toser, estornudar, limpiarse la nariz o usar el sanitario.
 Antes de preparar medicamentos.
 Al finalizar las tareas y retirarse del hospital.
Técnica de lavado de mano
 El lavado de las manos aún es el mejor método para descontaminarlas. Éste, a

diferencia de su higiene mediante frotamiento con una preparación a base de
alcohol, se requiere:
 Cuando las manos estén visiblemente sucias
 Cuando las manos están visiblemente sucias, con o en contacto con sangre u
otros líquidos corporales
 Antes de comer y después de usar el baño
 Si la exposición a determinados microorganismos, como los que causan
carbunco o Clostridium difficile, se conoce o sospecha. (Otros agentes presentan
poca eficacia contra estos microorganismos)
Equipo:
 Jabón con o sin antimicrobiano (si está en forma de barra, el jabón debe
colocarse en una repisa para jabón)
 Toallas de papel
Valoración de la técnica:
Valorar todos los requisitos anteriores para el lavado de las manos. Si no se cumplen, el
profesional tiene la opción de descontaminarse las manos con agua y jabón o
utilizar una preparación para manos a base de alcohol.
Diagnóstico de enfermería basado en la técnica:
Determinar los factores relacionados para emitir el diagnostico de enfermería basado en

la condición actual del paciente. Un diagnóstico de enfermería adecuado es
riesgo de infección. Muchos otros diagnósticos de enfermería pueden requerir el
uso de esta competencia.
Pasos para el lavado de mano:
Recomendaciones al realizar cada uno de los pasos:
Paso 0: reunir los materiales necesarios, pararse frente al lavabo. No permitir que la
ropa toque el lavabo durante el procedimiento, ya que este se considera
contaminado la ropa puede llevar microorganismos de un lugar a otro.
Quitarse las joyas, si es posible, y guardarlas en un sitio seguro, ya que facilita una
limpieza adecuada. El anillo de matrimonio puede permanecer en su lugar
Al abrir el agua y ajustar la fuerza y regular la temperatura del agua porque se evitaría
que se salpique del lavabo contaminado contaminará la ropa, y el agua tibia es
más conveniente y es menos probable que habrá los poros y elimine los aceites
de la pie. Los microorganismos pueden albergarse en las zonas ásperas y
dañadas de la piel agrietada.
Paso 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7: la fricción provocada al frotar con movimientos circulares

firmes ayuda a aflojar la suciedad y los microorganismos que pueden alojarse
entre los dedos, en las grietas de la piel de los nudillos, en las palmas y el dorso
de las manos, y en las muñecas. La limpieza de áreas menos contaminadas como
las muñecas después de tener las manos limpias evita la diseminación de los
microorganismos de las manos a los antebrazos y muñecas.
Paso 8: el agua debe fluir desde el área más limpia hacia las zonas más contaminadas
del antebrazo, muñecas y manos. Dejar correr el agua enjuaga los
microorganismos y la suciedad hacia el lavabo.
Paso 9: acariciar para secar la piel previene agrietamientos. Secar las manos en primer
lugar porque se consideran el área mas descontaminada.
Paso 10: girar la llave del agua con una toalla de papel limpia protege las manos limpias
del contacto con una superficie sucia.
Evaluación de la técnica realizada:
El resultado esperado se cumple cuando las manos están libres de suciedad visible y los
microorganismos transitorios se eliminan.
Relevancia para la práctica de enfermería:
La prevención de infecciones relacionadas con la salud es un reto importante para los

proveedores de atención médica. La higiene de manos se considera una medida
preventiva eficaz. La Organización Mundial de la Salud ha preparado guías para
la higiene de manos y está estudiando la aceptación de las mismas en diferentes
ámbitos de la salud en todo el mundo.
La higiene eficaz de las manos es una parte obligatoria del cuidado de enfermería. Los
profesionales de enfermería deben considerar la realización de estudios
relacionados con la mejora en el cumplimiento de la higiene de las manos para
asegurar el cuidado del paciente. Estos estudios también deberían sumarse al
cuerpo de conocimientos para apoyar la práctica basada en la evidencia.
TIPOS DE AISLAMIENTOS
Lic. Prof. Ortiz Cecilia
Introducción
Durante mucho tiempo en las ciencias de la Salud se intentaron determinar cuáles eran
los causantes de la enfermedad. Y así en la historia de la humanidad el concepto de
enfermedad ha variado; en épocas primitivas se consideraba que era por culpa de la
magia, dioses o demonios que se sufría un mal (etapa mágica o religiosa). A posterior se
introdujeron los elementos naturales como el aire, considerado como el responsable de
las patologías ("malos aires", doctrina miasmática). Otras poblaciones atribuían a
grupos raciales la propagación de enfermedades, lo cual condujo a genocidios y
discriminación, por ej. raza negra, judíos, aborígenes, gitanos, etc.
Fue Hipócrates, el padre de la medicina, quien aportó las primeras explicaciones

racionales, y por medio de la observación pudo distinguir que había enfermedades
habituales en una población (endemias) y otras que aparecían periódicamente y luego
desaparecían (epidemias); y con este aporte dio inicio a la Epidemiología, ciencia que
estudia el comportamiento de las enfermedades en las poblaciones, con el fin de
prevenirlas.
La Epidemiología también ha transcurrido por muchas etapas, en la actualidad se acepta

la teoría ecológica, que asume como causantes de las morbilidades a un complejo
proceso de interacción de factores inherentes al agente, huésped y medio ambiente.
TRIADA ECOLÓGICA
Componentes
Son los factores ecológicos que condicionan la salud y la enfermedad.

La enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente agresor y el huésped
susceptible en un medio ambiente propicio, que los pone en contacto mediante la
existencia de mecanismos de producción, o transmisión.
Los elementos que la componen son:
 Agente
 Huésped
 Medio ambiente.
El conocimiento de las características de estos elementos es fundamental para
conocer mejor los problemas en observación y para establecer los sistemas de control
más convenientes.
1-AGENTE:
Es el elemento de la naturaleza que puede provocar una lesión. Otros nombres

atribuidos son Agente Causal o Noxa.
Se pueden clasificar en:
Físicos: calor, frío, eléctricos, mecánicos, etc.
Químicos: ácidos, álcalis, tóxicos, cancerígenos, etc.
Biológicos: bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.
Psicológicos: angustia, miedo, frustración, abandono, etc.
Es necesaria su presencia para provocar una enfermedad, pero no necesariamente

ocasiona un mal por sí solo.
2-HUESPED:
Es cualquier ser vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el

alojamiento de un agente causal de la enfermedad, en el, hay que considerar los
siguientes aspectos:
 Estructura genética: El huésped puede tener alteraciones o modificaciones

genéticas y padecer o contraer ciertas enfermedades hereditarias.
 Raza o étnica: Ciertas enfermedades se presentan con mayor frecuencia en
determinadas razas.
 Edad: Dependiendo de la población etaria se pueden observar enfermedades
específicas de la edad.
 Sexo: Ciertas enfermedades se presentan con más frecuencia en uno u otro sexo.
 Integridad anatomo funcional: El estudio de la anatomía y la fisiología nos
permite conocer los mecanismos que mantienen la salud.
 Nivel de inmunidad: Es la seguridad o protección que tiene el huésped a una
enfermedad particular o veneno.
 Estado de nutrición: Cuando es inadecuado, constituye en si un enfermedad o
condiciona la presencia de otras.
 El aspecto psicológico: Es importante en la aparición de algunas enfermedades
mentales y físicas.
Los hábitos del huésped generalmente están en relación con su nivel cultural. Falta
de higiene, tomar alimentos contaminados, etc.
En el Huésped interactúan todos los factores mencionados. Es un ser vivo único e

irrepetible, por lo cual el proceso de salud-enfermedad es individual y no generalizado.
3-MEDIO AMBIENTE:
Se refiere a los factores que rodean a los 2 actores anteriores, y que pueden
facilitar o no el estado de salud. Se compone de factores físicos (clima,
ubicación geográfica, etc.), biológicos (flora, fauna, microorganismos), psicológicos
(ambiente familiar, laboral, etc.), económicos (ingresos per cápita, políticas económicas,
distribución de riquezas, etc.) y social (características culturales, demografía,
alfabetización, educación, etc.).
Muchos autores proponen que esos 3 elementos de la Tríada deben

esquematizarse como una balanza, y el equilibrio de aquellos identifica al estado de
salud, mientras que si se rompe ese equilibrio se desarrolla la enfermedad.
Otros especialistas prefieren representar a los elementos como en triángulo, con

la intensión de marcar la interrelación entre los componentes.
CADENA EPIDEMIOLOGICA
Es la serie de acontecimientos que ocurren en la relación entre los elementos de

la tríada ecológica, que culmina en el desarrollo de la enfermedad. Se lo suele
representar como una cadena, donde cada eslabón es necesario para que el proceso
suceda.
Conociendo esta secuencia se puede planificar la prevención, identificando y
atacando al eslabón más débil o al más accesible para modificar.
La cadena se compone de:
1) Agente causal o Noxa
2) Reservorio: es el lugar u organismo en donde el agente vive y se multiplica. Puede

tratarse del suelo, agua, aire, animales, alimentos, objetos o el propio ser humano.
3) Puerta de salida: es el camino por el cual sale el agente del reservorio. Por ej.:
secreciones respiratorias, orina, heces, etc.
4) Vía de transmisión: es el medio que utiliza el agente para llegar hasta el huésped.
Puede ser de forma directa (por ej. un beso, contacto sexual, estornudos, por
transfusiones sanguíneas, mordeduras, etc) o indirecta (hay un vector que hace de
intermediario, por ej: mosquitos u otros insectos, animales, agua, alimentos, agujas, etc).
5) Puerta de entrada al huésped: el agente puede ingresar al individuo por vía aérea,
digestiva o parenteral (por piel y mucosas)
6) Huésped.
PRECAUCIONES Y AISLAMIENTOS EN PATOLOGÍA INFECCIOSA
OBJETIVO
Se han diseñado con el fin de prevenir la diseminación de microorganismos entre el

paciente, personal hospitalario, visitantes y equipos.
Las precauciones de aislamiento hospitalario, buscan:
 Cortar la cadena de transmisión del agente infeccioso.

 Disminuir la incidencia de infección nosocomial.
 Prevenir y/o controlar brotes.
 Racionalizar el uso de recursos.
 Mantener calidad en la atención.
CARACTERÍSTICAS DE LAS PRECAUCIONES
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Las más importantes. Son las precauciones diseñadas para el cuidado de todos los pacientes
ingresados, independientemente de su diagnóstico o presunto estado de infección.
Estas precauciones son:

Lavado de manos: se debe realizar siempre después de tocar sangre, fluidos corporales y
material contaminado, se lleve o no puestos guantes (Ver protocolo de lavado de manos “5
momentos”).
Uso de guantes: se deben utilizar guantes, no estériles, cuando se toca sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones y material contaminado. También cuando se va a tocar
una mucosa o piel no intacta. Cambiarse los guantes, entre procedimientos con el mismo
paciente después de contactar con material que pudiera contener alta concentración de
microorganismos. Lavarse las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.
Uso de mascarilla, protectores oculares, etc.: cuando se vaya a realizar cualquier procedimiento
al paciente que pueda generar salpicaduras de sangre, secreciones y excreciones.
Llevar camisolín (limpio, no estéril) Para proteger la piel y prevenir el manchado de la ropa.
Después de quitarse la bata lavarse las manos.
Equipo al cuidado del paciente: Manejar el equipo usado que se encuentra manchado con
sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones con cuidado para evitar exposiciones en
piel y membranas mucosas, así como la ropa que pueda contaminar a otros pacientes en el
entorno.
Salud Laboral: tener sumo cuidado con objetos cortantes y punzantes. Nunca re encapuchar
agujas usadas. Desechar todo el material cortante y punzante en contenedores apropiados que
deben situarse cerca del área donde se usen estos instrumentos.
Control del medio: el hospital debe tener los procedimientos adecuados de limpieza de
superficies ambientales.
Lencería: manejar, transportar y procesar la ropa de cama contaminada evitando el contacto

con la piel.
PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN
Este segundo grupo está diseñado para el cuidado de pacientes específicos, en los que se
conoce o se sospecha la existencia de colonización o infección con patógenos
epidemiológicamente importantes.
La indicación de "aislamiento" la realiza el médico, como parte de las "órdenes de

tratamiento". Es responsabilidad del médico dejar escrita esta indicación y
preferiblemente comunicarlo también verbalmente al equipo de salud.
Estas precauciones se han agrupado en cuatro:
 Precauciones de transmisión aérea o respiratorio

 Precauciones de transmisión respiratoria por gotas
 Precauciones de transmisión por contacto
 Precauciones de protección Neutropénico o aislamiento inverso
Este tipo de precauciones incluyen además de las precauciones estándar, las siguientes:
 Habitación individual obligatoria en las enfermedades por transmisión aérea y

Aislamiento neutropénico o aislamiento inverso. En las de transmisión por
contacto o por gotas es recomendable (en estos casos si no se dispusiera de
habitación individual, la distancia de un paciente y otro debe ser al menos de un
metro). En los casos de transmisión aérea la habitación debería de disponer de
un sistema de presión negativa.
 Conocimiento por todo el grupo de salud mediante la señalización adecuada
(carteles en la habitación, constancia en la Historia Clínica)
 Se debe instruir al paciente, a la familia y visitantes acerca de los objetivos de
las precauciones que aplicamos en el paciente
 Se limitarán al máximo las visitas, nunca deberá haber más de un familiar en
cada turno.
 Según el tipo de precauciones se tomarán las medidas específicas que se indican
en este protocolo reflejado en los apartados correspondientes
 Si el enfermo tiene que desplazarse a otra área del hospital, se le colocará un
barbijo de máxima seguridad en el caso del aislamiento neutrópenico, barbijo
rígido para el aislamiento respiratorio o aérea, barbijo quirúrgico para el
aislamiento por gota y se informará de las normas (bata, guantes, lavado de
manos, etc.) al personal que va a entrar en contacto con el paciente, según las
especificaciones para cada tipo de aislamiento.
PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE AISLAMIENTO
NORMAS GENERALES DE PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
PROTECCIÓN TRASLADO
TRANSMISIÓN HABITACIÓN GUANTES BATA
RESPIRATORIA PACIENTE
BARBIJ O de
BARBIJO de Precauciones Precauciones
AÉREA INDIVIDUAL máxima
máxima seguridad estándar estándar
seguridad
INDIVIDUAL BARBIJO Precauciones Precauciones BARBIJO
GOTAS
(si es posible) Quirúrgico estándar estándar Quirúrgico
INDIVIDUAL Precaución
CONTACTO SI SI
(si es posible) estándar
BARBIJO de
Precaución Precaución Precaución
INVERSO o NTP INDIVIDUAL máxima
estándar estándar estándar
seguridad
PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN AÉREA

Se define como el aislamiento que se debe tener cuando la diseminación de partículas
menores de cinco micras permanecen suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, y
así son inhalados por huésped susceptible.
Por el riesgo que ofrece se requiere usar barbijos de alta eficiencia (respirador de partículas o
barbijo de máxima seguridad).
Ejemplos: Tuberculosis Pulmonar, Sarampión, Varicela.
Especificaciones:
 Cuarto aislado con presión negativa de aire, puerta cerrada y ventanas abiertas si
no existe tal sistema.
 Barbijo de alta eficiencia, respirador de partículas. Guardarlo al salir de la
habitación envuelto en papel y poner dentro de una bolsa, es de uso individual y
se puede utilizar hasta 5 días
 Transporte del paciente limitado y en caso necesario colocarle barbijo de
máxima seguridad.
 Camisolín sólo si hay riesgo de salpicadura.
 Estricto lavado de manos al estar en contacto con el paciente o sus fluidos.
PRECAUCIONES POR TRANSMISON POR GOTA

Esta transmisión ocurre cuando partículas mayores de cinco micras, generadas al hablar, toser
o estornudar, quedan suspendidas en el aire, hasta un metro de distancia al hablar, y hasta 4
metros al toser o estornudar.
Ejemplos: enfermedad invasiva por Hemophilus Influenzae, Meningococo, Difteria, Tosferina,

Escarlatina, Neumonía por Micoplasma, Gripe, Rubeola.
Especificaciones:
 Cuarto aislado. Pacientes con un mismo germen pueden compartir la misma

habitación.
 Lavado de manos antes y después de tocar al paciente.
 Ubicar el paciente a una distancia no menor de un metro de los otros pacientes.
Si no es posible, habitación individual.
 Barbijo quirúrgico: para estar a menos de un metro del paciente o para realizar
cualquier procedimiento. Desecharlo al salir de la habitación.
 El transporte del paciente debe ser limitado, pero si es necesario, colocarle
barbijo y explicar al paciente la razón de dicha medida.
 Guantes y camisolín se usan si hay riesgo de salpicadura.
PRECAUCIONES POR CONTACTO

Se aplicará en los pacientes en los que se conoce o se sospecha enfermedad grave fácilmente
transmisible mediante contacto directo con el paciente o por contacto indirecto con superficies
o utensilios usados en el cuidado de éste.
Ejemplos: pacientes infectados o colonizados por SMRA, ABRIM. Enfermedades entéricas por
Clostridium Difficile, y en pacientes incontinentes por E. Coli, Shigella, Hepatitis A y Rotavirus.
Virus sincitital respiratorio en niños. Infecciones cutáneas como Impétigo, Pediculosis,
Escabiosis, Herpes Zoster diseminado o en inmunodeprimidos.
Especificaciones:
 Se recomienda el uso de guantes, barbijo quirúrgico y camisolín cuando se va a

tener contacto directo con el paciente. Desechar mascarilla y guantes antes de
salir de la habitación. Quitarse el camisolín antes de dejar la habitación.
 El lavado de manos es absolutamente necesario antes y después de tocar el
paciente.
 El transporte del paciente debe ser limitado.
 Equipo de cuidado del paciente: cuando sea posible se dedicará éste a un
paciente único. Si esto no es posible, limpiarlo y desinfectarlo o esterilizarlo
adecuadamente antes de utilizarlo en otro paciente.
 El material de uso clínico como termómetros, esfingomanómetros,
estetoscopios, etc. será de uso exclusivo de estos pacientes, y a ser posible
permanecerá dentro de la habitación.
AISLAMIENTO INVERSO O PROTECTOR o NEUTROPÉNICO

Trata de proteger a pacientes inmunodeprimidos de infecciones y a pacientes febriles de
posibles sobreinfecciones.
Especificaciones:
 Lavado de manos.
 Habitación individual.
 Colocación de barbijo quirúrgico, gorro/ cofia y camisolín en caso de
PRECAUCIONES ESTANDAR
 El transporte del paciente debe ser limitado, pero si es necesario, colocarle
barbijo y explicar al paciente la razón de dicha medida.
 Individualizar el equipo de cuidados y mantener la limpieza del mismo.
 Se debe aplicar en todos los pacientes con neutropenia grave (< de 500
neutrófilos) hasta que esta cifra se recupere y la evolución clínica sea favorable.
NOTA: algunas infecciones requieren tomar varios tipos de precauciones de forma

simultánea. Por ejemplo: SMRA (contacto y gotas), Neumonía por Adenovirus en nulios
(contacto y Gotas), Varicela (aérea y contacto).
Patología Material infectante Tiempo de aislamiento
Cuadro clínico de brotes Hasta 6 días después de
vesiculo/maculo papular con Secreción nasofaríngea iniciado el tratamiento y
coriza y fiebre aparecido el brote cutáneo
Sarampión Secreciones respiratorias y Hasta cuando todas las

lesiones dérmicas lesiones tengan costra
Varicela
Herpes Zoster Hasta 24 horas después de

Secreción salivar o terminada la terapia
vesiculopapular medicamentosa y las lesiones
tengan costra
3 semanas después de haber
Tuberculosis pulmonar activa
Secreción nasofaríngea iniciado el tratamiento
y laríngea
antimicrobiano
Pacientes HIV positivos con
Hasta cuando se descarte
cuadro de fiebre e infiltrado Secreción nasofaríngea
tuberculosis
pulmonar
PATOLOGÍAS EN LAS QUE APLICA LAS PRECAUCIONES POR GOTA

Enfermedades por Haemofilus

influenza tipo B (sepsis, Secreciones nasales y Hasta 24 horas después de
Meningitis, neumonía, faríngeas iniciada la antibiótico terapia
epiglotitis)
Enfermedades por neiseria Secreciones nasales y Hasta 24 horas después de
(meningitis, neumonía, sepsis) faríngeas iniciada la antibiótico terapia
Hasta terminar la antibiótico
Difteria faríngea activa Secreciones faríngeas terapia y tener 2 hemocultivos
negativos
Secreciones nasales y Hasta 10 días después de
Neumonía por mycoplasma
faríngeas iniciado el tratamiento
Bacteremia, neumonía y/o Secreciones nasales y Hasta 24 horas después de
meningitis por meningococo faríngeas iniciado el tratamiento
Tosferina
Hasta terminar la antibiótico
Faringitis por Estreptococo B Secreciones nasales, faríngeas
terapia y tener 2 hemocultivos
hemolítico del grupo A y sanguíneas
negativos
Fiebre escarlatina
Secreciones nasales y
Parvovirus B 19 Durante toda la hospitalización
faríngeas
Infecciones virales como Secreciones nasales y Hasta 4 días después de la
influenza faríngeas iniciación de signos y síntomas
Secreciones nasales, faríngeas
Adenovirus Durante toda la hospitalización
y heces
Secreciones nasales, faríngeas, Hasta 4 días después de
Rubéola
orina, sangre y heces iniciado el exantema
Durante cualquier
Secreciones nasales, faríngeas,
Rubéola congénita hospitalización hasta cumplir 1
orina, sangre y heces
año de edad
Hasta 9 días después de
Parotiditis Secreciones salivares
iniciado el edema glandular
PATOLOGÍAS EN LAS QUE APLICA LAS PRECAUCIONES POR

CONTACTO
Infecciones o colonizaciones Hasta terminar la antibiótico
por microorganismos Secreciones terapia y tener dos
multirresistentes* hemocultivos negativos
Infecciones gastrointestinales.
Enfermedades entéricas Hasta tener coprocultivos
Heces, secreciones
causadas por Clostridium negativos
difficile, E. Coli, Shigella sp
Una semana después de la
Hepatitis A, E, Rotavirus Heces
ictericia
Infecciones por virus
Secreciones nasofaríngeas, Hasta cuando termine la
respiratorios: sincitial,
heces enfermedad
parainfluenza o enterovirus
Infecciones de piel altamente Lesiones cutáneas Hasta terminar la antibiótico
contagiosas como: terapia y tener dos
Secreción respiratoria hemocultivos negativos
Difteria cutánea
Lesiones cutáneas Hasta 14 días y tener dos
Herpes simple neonatal hemocultivos negativos, 24
Secreción cutánea horas después de terminada la
Impétigo antibiótico terapia
Secreciones
Forunculosis por Estafilococo Hasta 24 horas después de
iniciada la antibiótico terapia
Hasta cuando termine la

Abscesos (drenado mucho)
enfermedad
Duración de la enfermedad
Hasta 24 horas después de

Pediculosis Piojo vivo
iniciado el tratamiento
Hasta 24 horas después de
Escabiosis Ácaro
iniciado el tratamiento
Conjuntivitis viral o Hasta cuando termine la
Secreción ocular
gonocócica enfermedad
Fiebres hemorrágicas: Ébola, Secreciones sanguíneas, oro Hasta tener hemocultivos
Lassa, Marbugo faríngeas, semen negativos
* Germenes Multirreistentes (ejemplos): Staphylococcus Aureus y Epidermidis

Meticilin resistente, Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina, Acinetobacter
Baumannii, Klebsiella con Espectro Ampliado de Beta-Lactamasas, Pseudomonas y
Enterobacterias productoras de betalactamasa.
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 http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/abr2003/2806
 Precauciones y aislamientos ante patología infecciosa. Servicio de M.
Preventiva del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 2002

CLASE 4
Procedimiento
Medición de la Temperatura Corporal

Definición
Método para la toma de la temperatura corporal.
Objetivo
- Determinar si la temperatura está dentro de los límites normales, en prevención de
posibles complicaciones.
Personal
- Enfermera.
- Técnico en Cuidados de Enfermería.
Material
- Termómetro.
- Recipiente para el termómetro.
- Desinfectante.
- Antiséptico
- Lubricante.
- Gasas.
- Guantes, si está indicado.
Ejecución
Preparación del personal
- Asegurar que todo el material necesario esté a mano.
- Higiene de manos.
- Colocación de guantes.
Preparación del paciente
- Identificación del paciente.

- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
- Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades.
- Preservar la intimidad y confidencialidad.
Procedimiento
- Extraer el termómetro de su envase y comprobar que está en buenas condiciones y funciona

correctamente.
- Colocar el termómetro en la zona elegida.
- Retirar y leer temperatura.
- Mantener el termómetro de forma aséptica hasta nuevo uso.
- Retirar los guantes.
- Higiene de mano.
Medición de la temperatura axilar
- Seguir las normas generales para la medición de la temperatura corporal.
- Antes de colocar el termómetro en la axila, comprobar que está seca y que no acaba de ser
friccionada.
- Colocar el termómetro de tal modo que el bulbo quede en el centro de la axila.
- Indicarle al paciente que aproxime el brazo al tronco y que cruce el antebrazo sobre el tórax.
- Mantener el termómetro hasta que suene la señal acústica o a su defecto dejarlo 3 minutos.
- Los valores normales oscilan entre: 36º C a 37,5º C
Febrícula 37,5º C a 37.9º C
Febril 38º C o más
Medición de la temperatura rectal
- Antes de introducir el termómetro en el recto, poner un poco de lubricante en una gasa y

pasarlo por el extremo del bulbo.
- Comprobar que el paciente no acaba de recibir un enema.

- Examinar la existencia de lesiones a nivel del recto que impidan la medición rectal
(hemorroides, fisura anal, etc.).
- Pedirle al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione la pierna situada en el
plano superior. Exponer el ano elevando la nalga superior con la mano no dominante. Pedir al
paciente que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e introducir el termómetro
lentamente, sin forzar. La longitud a introducir dependerá de la edad y la constitución de la
persona; 2.5 cm en los niños y 3.5 cm en los adultos.
- A los bebes se le coloca boca abajo sobre una superficie plana, separar los glúteos e insertar
el extremo de bulbo del termómetro muy lentamente. La longitud a introducir dependerá del
tamaño del bebé, aproximadamente, 1.5 cm.
- Mantener el termómetro en dicha posición hasta que se escuche la señal acústica o en su

defecto durante 2-3 minutos, sujetar el termómetro y evitar que el paciente se mueva, así se
impedirá una posible rotura.
- Los valores normales oscilan entre 36.5º C-37.5º C.
Medición de la temperatura timpánica
- En adultos y niños mayores de 3 años, tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás al
mismo tiempo que introduce el termómetro timpánico.
- En lactantes y niños menores de 3 años, tirar del pabellón auricular hacia atrás y algo hacia
abajo.
- Los valores normales oscilan entre 37º C-38º C, teniendo en cuenta que hay un aumento de
1º C con respecto a los valores normales en la medición axilar.
- Evitar realizar la medición de la temperatura timpánica en pacientes con infecciones agudas

de oído, tubo de drenaje timpánico o tapones de cerumen voluminosos.
- Esta medición está contraindicada en pacientes con fractura máxilofacial, fractura de base
cráneo y otorragia.
Medición de la temperatura bucal
- Introducir el termómetro en la boca debajo de la lengua en el lado izquierdo o el lado

derecho.
- Pedirle al paciente que no sujete el termómetro con los dientes, si no que lo haga con los
labios.
- Cuando suene la señal acústica se le retira o pasado unos tres minutos.

- Los valores normales oscilan entre 36.1º C y 37.5º C.
Consideraciones especiales
Factores que afectan a la temperatura corporal:
- La edad: el recién nacido presenta problemas de regulación de la temperatura, debido a su

inmadurez, de tal modo que le afectan mucho los cambios externos.
- En el anciano la temperatura corporal suele estar disminuida.
- La hora del día: a lo largo de la jornada las variaciones de la temperatura suelen ser inferiores
a 1.5º C. La temperatura máxima del organismo se alcanza entre las 18 y las 22 horas y la
mínima entre las 2 y las 4 horas. Este ritmo circadiano es muy constante y se mantiene incluso
en los pacientes febriles.
- El sexo: en la segunda mitad del ciclo, desde la ovulación hasta la menstruación, la

temperatura se puede elevar entre 0.3º C a 0.5º C.
- Los tratamientos farmacológicos.
- Las enfermedades.
- La temperatura ambiente y la ropa que se lleve puesta.
- La ingesta reciente de alimentos calientes o frío, la aplicación de un enema, la humedad de la

axila o su fricción pueden afectar el valor de la temperatura oral, rectal y axilar
respectivamente, por lo que se han de esperar unos 15 minutos antes de tomar la constante.
Si la axila está húmeda se procederá a secarla mediante toques.
- No tomar la temperatura después de un baño muy caliente ni muy frío.
Cuando se termina la vida útil de un termómetro, se enviara al almacén y una vez desinfectado
se mandara al fabricante.
Registro
Anotar en el registro correspondiente
- Procedimiento realizado.
- Firma, fecha y hora de realización.
- Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
- Temperatura del paciente.
Bibliografía
- Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de Protocolos y
Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. 2010. Disponible en:

http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.
es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_registros/procedimie
ntos/
- Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de Procedimientos Generales de
Enfermería. Sevilla. Junio 2008.Disponible en:

http://intranet/enfermeria/manual_procedimientos_enfermeria.html
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente
y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
BOE número 274 de 15/11/2002, páginas 40126 a 40132 (7 págs.). [Consultado el31 de Enero
de 2011]. Disp. en:
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
- Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba. Hospital
Universitario Reina Sofía. 2010. [Consultado el 20 de Septiembre de 2011].
Disponible en: http://www.hrs.sas.junta-andalucia.es/enfermeria.html#
- McCloskey Dochterman, J. Bulechek, G, editors. Clasificación de Intervenciones de Enfermería

(NIC). 4ª Ed. Madrid: Elsevier España; 2005.
- Organización Mundial de la Salud. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Ginebra 2007. Disponible
en:http://www.ccforpatientsafety.org/Common/pdfs/fpdf/ICPS/PatientSolutionsSp
Procedimiento
Medición de la Frecuencia Cardiaca

Definición
Número de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras
en un determinado tiempo expresándose en contracciones o latidos por minuto (lpm). Los
latidos corresponderían con las sístoles, es decir, cuando la sangre es expulsada al resto del
cuerpo.
Objetivos
- Determinar la frecuencia, ritmo, volumen y simetría de los pulsos para valorar la función
cardiocirculatoria e identificar anormalidades si las hay.
- Proporcionar información importante acerca del estado de salud en la evolución del paciente.
- Identificar los efectos secundarios de algunos medicamentos administrados.
- En situaciones de emergencia ayudar a determinar si el corazón del paciente está

bombeando.
Personal
- Enfermera.
Material
- Reloj con segundero.
- Estetoscopio.
- Hoja de registro.
- Bolígrafo azul.
- Monitor cardiaco si fuera necesario.
Ejecución
- Higiene de manos.

- Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar.
- Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades.
- Colocar al paciente en una posición adecuada, considerando que se encuentre en situación

basal, teniendo en cuenta la situación del paciente y dejando fácilmente accesible la zona:
- En el pulso apical será en decúbito supino o en semifowler, si su estado lo permite.
- En el pulso arterial, la arteria radial es la más habitual, puede estar sentado con el brazo
seleccionado apoyado sobre una almohada, dirigiendo la palma de la mano hacia arriba, o
acostado con los brazos relajados sobre la cama o sobre el abdomen.
Procedimiento
Pulso periférico
- Localizar la arteria mediante palpación suave sobre un plano duro (óseo), con los dedos
índice, corazón y anular de la mano dominante:
- Radial: es el pulso periférico más habitual, sobre la muñeca del paciente encima del hueso
radio, sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la muñeca, ejerciendo una
presión suave. Evitar colocar dedo pulgar pues tiene latido propio (percibiríamos nuestras
propias pulsaciones).
- Temporal: sobre hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va

desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Muy usada en pediatría.
- Carotídeo: en la parte lateral del cuello, entre la tráquea y el musculo

Esternocleidomastoideo. No ejercer una presión excesiva porque produce bajada de frecuencia
cardiaca e hipotensión. Nunca debe palparse simultáneamente en ambos lados o muy
profundamente, para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral, bradicardias
hemodinámicamente muy significativas y aún más, paro cardiaco. Es el pulso que más
fielmente refleja las funciones cardiacas.
- Humeral o braquial: en la cara interna del musculo bíceps o en la zona media del espacio
antecubital con el antebrazo del paciente ligeramente flexionado sobre el brazo.
- Cubital: en la superficie palmar de la articulación de la muñeca, por arriba y por fuera del
hueso pisiforme, utilizado en algunas situaciones clínicas (catéter en la arteria radial para
monitorizar la presión sanguínea).
- Femoral: en la arteria femoral debajo del ligamento inguinal (normalmente pulso lleno y
fuerte).
- Poplíteo: en la arteria poplítea detrás de la rodilla en la fosa poplítea, flexionando la pierna

sobre el muslo.
- Tibial posterior: en la arteria tibial por detrás del maléolo interno.

- Pedio: palpando la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.
Muy usado en cateterismo.
- Presionar ligeramente con las yemas de los dedos hasta encontrar el latido arterial.
- Percibir durante unos instantes los latidos, y seguidamente contar la frecuencia de los latidos
durante 60 segundos, valorando la intensidad de los mismos y la regularidad del ritmo.
- Valorar el ritmo, observando si la pauta de intervalos es regular o no.
- Valorar la intensidad. Si el latido es potente se palpa lleno, si es débil, la fuerza de llenado

desaparece cuando se presiona ligeramente la arteria.
- Comparar el ritmo e intensidad del latido con el de la arteria contralateral.
- Si presenta arritmias, realizar toma apical.
- Higiene de manos.
Pulso apical
- Limpiar membrana de estetoscopio con solución antiséptica.
- Calentar la membrana del fonendoscopio con las manos para evitar la sensación de frío al
contacto directo con la piel y comprobar que el sonido esté abierto.
- Comprobar que el sonido este abierto.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el quinto espacio intercostal izquierdo, en la

línea media clavicular.
- Auscultar unos instantes los latidos antes de contabilizarlos.
- Contar la frecuencia de los latidos durante 60 segundos, valorando la intensidad de los

mismos y la regularidad del ritmo.
- Ayudar al paciente en la medida en que lo necesite a cubrirse el tórax y asumir una postura
cómoda.
- Limpiar el estetoscopio.
- Higiene de manos.
Toma de frecuencia cardiaca mediante monitor
- Limpiar la piel con agua jabonosa o antiséptico.
- Colocar electrodos adecuados al paciente (adulto o pediátrico) de forma que no supongan un

obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje, radiografía y
ecografía) y cuidando que no se enrollen ni entorpezcan movimientos. En pacientes
monitorizados se reemplazarán cada 24 horas.
- Colocación de electrodos:
- Rojo: debajo de la clavícula cerca del hombro derecho.
- Amarillo: debajo de la clavícula cerca del hombro izquierdo.
- Negro (toma de tierra): en el lado inferior izquierdo del abdomen, o debajo del apéndice
xifoides.
- Conectar los cables de electrodos al paciente y seguidamente al cable del monitor.
- Vigilar el estado de la piel para evitar lesiones o alergias.
- Higiene de manos.
- Se aconseja tomar el pulso durante un minuto, ya que contar durante 15 o 30 segundos y

multiplicar por cuatro o por dos, respectivamente, no garantiza un recuento exacto en el caso
de que haya patologías vasculares o arritmias cardiacas no identificadas previamente.
- El número de latidos cardiacos por minuto va a variar en función de:
- La genética del individuo.
- El estado físico (actividad-reposo).
- Las condiciones ambientales (temperatura, altura, calidad del aire, hora del día).
- La posición.
- Factores psicológicos (estrés, sueño, miedo, amor).
- La edad.
- El sexo.
- Valor estándar: adultos es de 60 a 100 lpm
recién nacido 120 a 160 lpm
- En presencia de patologías cardiovasculares es importante comprobar la coincidencia en la

frecuencia del pulso apical y periférico, así como la comprobación sistemática de la simetría
con la arteria contralateral.
- La valoración del pulso debe realizarse de forma simultánea con la toma de la tensión arterial
de forma sistemática en los pacientes con arritmias, a fin de detectar tempranamente la
existencia de arritmias cardíacas.
- Tener en cuenta que tanto el dolor como las alteraciones emocionales pueden variar la
frecuencia cardiaca.
- En la toma de pulso radial, evitar colocar el dedo pulgar sobre la arteria radial del paciente, ya
que percibiríamos nuestras propias pulsaciones.
Registro
- La respuesta del paciente al procedimiento.
- Frecuencia (número de latidos por minuto).
- Características del latido: ritmo (regular o irregular) e intensidad (fuerte, normal, débil o
ausente).
- Simetría con la arteria contralateral y, si es preciso, describir las características en ambos

lados.
Bibliografía
Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba.2010. [Consultado
http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_pro
cedimientos_y_registros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jiménez AM, Luís MT. Medición de signos vitales. Metas de Enfermería
- Hospital La Paz. Madrid. Técnicas y Procedimientos de Enfermería. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:

http://www.hulp.es/web_enfermeria- Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de
Procedimientos Generales de Enfermería. Sevilla. Junio 2008.
Procedimiento
Medición de la Frecuencia Respiratoria

Definición
Número de ciclos de respiración completos, inspiración seguida de espiración, que realiza una
persona en un minuto, observando los movimientos toracoabdominales según edad que
acompañan a cada respiración.
Objetivos
- Conocer el número de respiraciones por minuto y valorar las características de los ciclos
respiratorios (ritmo e intensidad).
- Identificar signos de dificultad respiratoria.
- Identificar anormalidades en el paciente.
Personal
- Enfermera.
Material
- Reloj con segundero.
- Hoja de registro.
- Bolígrafo negro.
- estetoscopio, si precisa.
- Monitor, si precisa.
Ejecución
- Higiene de manos.
- Explicar la conveniencia de que el paciente intente no ejercer ningún tipo de acción sobre su
respiración, haciendo que sea lo más natural posible.
- Colocar al paciente en una posición adecuada, sentado o acostado en posición de semi-

fowler, que permita la contabilización de la frecuencia respiratoria. El mal alineamiento
corporal impide la correcta expansión torácica y disminuye la ventilación, influyendo, por tanto,
en la frecuencia y volumen respiratorio.
- Dejar visible el tórax del paciente de manera que pueda observar los movimientos de la caja
torácica (durante la inspiración se eleva y durante la espiración se deprime).
Procedimiento
- Observar un ciclo respiratorio completo (inspiración y espiración).
- En pacientes en los que sea difícil la toma mediante la observación, podemos usar la
palpación poniendo la palma de la mano sobre el tórax sin ejercer presión. Otro método es la
auscultación con fonendoscopio, es el método recomendado en pediatría:
- Limpiar membrana de fonendoscopio con solución antiséptica.
- Calentar la membrana del fonendoscopio con las manos para evitar la sensación de frío al
contacto directo con la piel.
- Comprobar que el sonido este abierto.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre el hemitórax derecho debido a que se registra
sonoridad hasta el cuarto espacio.
- Mirar el segundero y determinar la frecuencia respiratoria, es decir el número de ciclos

ventilatorios completos que se producen durante 60 segundos.
- Observar la profundidad y la regularidad de los mismos, si se oyen ruidos respiratorios y si el

usuario tiene que realizar esfuerzo para respirar.
- Si durante la toma, el paciente tose, habla o experimenta algún cambio que pueda alterar el
parámetro, esperar unos minutos y volver a realizar la medición.
- Cubrir de nuevo el tórax del paciente.
- Higiene de manos.
- La medición de la respiración puede ser más fiable si se realiza simultáneamente con el aseo
en la cama, con la determinación del pulso o con otro procedimiento en el que el paciente esté
relajado y no se sienta observado.
- Para conocer el ritmo respiratorio basal hay que asegurarse que no haya realizado ningún
esfuerzo ni ejercicio y que no se le haya efectuado algún procedimiento cruento en los 15-20
minutos precedentes a la toma de la respiración.
- Debemos tener en cuenta que la frecuencia respiratoria se puede alterar por determinados
estados clínicos como el dolor, la fiebre…
- En pediatría: en los lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática, y la
expansión torácica es mínima, por lo que debemos observar el abdomen. Si el paciente
pediátrico hace un uso de la musculatura intercostal con retracción inter y subcostal, significa
que hay alteraciones pulmonares o de la vía aérea.
Registro
- Frecuencia respiratoria (número de respiraciones en un minuto).
- Características: ritmo (regular o irregular), profundidad (superficial, normal o profunda) y tipo

(torácica o abdominal).
- Existencia de ruidos respiratorios si los ha detectado.
- Esfuerzo respiratorio, si lo hay.
- Patrón respiratorio alterado, si lo ha detectado.
- Valor estándar: adultos es de 14/16 a 20 Rpm
recién nacido 40 a 60 Rpm
Bibliografía
Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en:

http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_pro
cedimientos_y_registros/procedimientos/
- Gerencia del Área de Salud de Extremadura. Medición de la Frecuencia respiratoria.
[Consultado el día 23 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.areasaludbadajoz.com/datos/enfermeria/protocolos/medicion_frecuencia.pdf
- Gonzalez C, Jiménez AM, Luís MT. Medición de signos vitales. Metas de Enfermería noviembre
2000; 30: 13-14.
- Hospital La Paz. Madrid. Técnicas y Procedimientos de Enfermería. Madrid. 2002. [Consultado
el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.hulp.es/web_enfermeria
Enfermería. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el día 10 de Noviembre de 2011].
Edición electrónica disponible en:
- Ibarra Fernández Antonio José. Toma de constantes vitales. Manual de técnicas y

procedimientos de enfermería. [Consultado el día 18 de Enero de 2012]. Edición
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente. Sevilla.
2006. [Consultado el día 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ge
stor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006-2010.pdf
- Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, Proceso y
Práctica. 7ª ed. Madrid. Interamericana. McGraw-Hill; 2005.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
PROCEDIMIENTOS GENERALES
Procedimiento
Medición de la Presión Arterial
Definición
Medición de la presión ejercida por la sangre en el sistema circulatorio durante las
fases del ciclo cardiaco.
La presión arterial sistólica o máxima es la resultante de la contracción del ventrículo
izquierdo al bombear la sangre hacia la aorta. La presión arterial diastólica o mínima
se produce durante el reposo del ventrículo. La presión arterial diferencial es la
diferencia entre las dos anteriores.
Cabe destacar las siguientes definiciones:
• Presión Arterial, es la fuerza o empuje ejercido
por la sangre sobre la pared de la arteria.
• Tensión Arterial, es la fuerza de igual magnitud
pero en sentido contrario ejercido por la pared
de la arteria que se opone a la distensión y es la
que podemos medir.
Objetivos
- Conocer y valorar la tensión arterial del paciente.
- Detectar posibles alteraciones en la función hemodinámica del paciente.
- Determinar el funcionamiento de múltiples sistemas y órganos corporales.
- Valorar la respuesta del paciente al tratamiento.
Personal
- Enfermera.
Material
- tensiometro.
- Manguito del tamaño adecuado.
- estetoscopio
- Alcohol
- Hoja de registro.
- Bolígrafo .
Ejecución
- Higiene de manos.
- Colocar al paciente en una posición adecuada, acostado o sentado con el miembro
donde se vaya a realizar la toma, extendido y cómodamente apoyado:
- Brazo: sentado o en semifowler, con el brazo sin ropa y apoyado a nivel del
corazón (línea axilar media) con la palma de la mano hacia arriba.
- Muslo: decúbito prono; si no es posible, decúbito supino con las rodillas
flexionadas y una almohada debajo de ellas.
- Tobillo: sentado con las piernas elevadas en ángulo recto, descansando sobre un
reposapiés, o en decúbito supino con las piernas relajadas
- Debe mantener esta posición desde unos minutos antes de la medida.
- Desnudar el miembro del paciente por encima de la zona que cubrirá el manguito,
si se deja alguna prenda puesta, evitar que actúe como torniquete.
Procedimiento
- Determinar la zona donde se va a realizar la toma de presión arterial (T.A.). El lugar
de elección es uno de los brazos, encima del codo y sólo en caso de imposibilidad
se considerará otra localización, como el muslo o el tobillo.
- No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con
catéteres venosos o arteriales ya que se puede causar daño tisular, obstrucción de
la perfusión y del catéter.
- Elegir un manguito de tamaño adecuado a la zona donde se va a realizar la
medición.
- Limpiar las olivas del estetoscopio con Alcohol
- Localizar la arteria palpando con los dedos índice y medio de la mano dominante:
- Humeral: a lo largo de la línea media-interna del brazo.
- Poplítea: unos 3-4 cm. por encima del pliegue del hueco poplíteo.
- Tibial: en el tobillo, por detrás del maléolo interno.
- Enrollar el manguito asegurándose de que la bolsa hinchable que contiene esté
directamente encima de la arteria.
- Brazo: en el tercio inferior, con el borde inferior del manguito unos 2 cm. por
encima de la flexura del codo, teniendo en cuenta que la cámara de aire debe
situarse encima de la arteria humeral previamente localizada.
- Muslo: parte media del muslo.
- Tobillo: tercio inferior de la pierna, unos 3 cm. por encima del maléolo interno.
- Ajustar a las olivas ligeramente inclinadas hacia delante y comprobar su
funcionamiento.
- Sujetar el fonendoscopio con los dedos índices y medio de la mano no dominante,
ejerciendo una suave presión sobre la arteria, sosteniendo la pera del manguito
con la mano dominante.

- Cerrar la válvula de aire girándola en la dirección de las agujas de reloj.
- Insuflar aire hasta unos 30mmHg por encima del punto en el cual el pulso
desaparece.
- Abrir lentamente la válvula de aire del manguito girándola en dirección contraria a
las agujas de reloj y dejar salir el aire lentamente. Se recomienda un ritmo de
desinflado máximo de 3mmHg por segundo, o más lento aún si el paciente
presenta arritmia o bradicardia.
- Observar sobre el manómetro el punto en que se oye el primer ruido claro (primer
ruido de Korotkoff), que indica la T.A. sistólica o máxima.
- Hay un punto durante la toma de la T.A. en el que el sonido se transforma en sordo
o se amortigua (cuarto ruido de Korotkoff). Este punto puede ser registrado como
la T.A. diastólica en los niños y en los adultos con hipertensión conocida.
- Continuar desinflando el manguito observando el nivel de la aguja o mercurio
hasta que el sonido desaparezca (quinto ruido de Korotkoff), punto que se
considera como la T.A. diastólica en los adultos.
- Abrir completamente la válvula vaciando el manguito de aire.
- Retirar el manguito del paciente.
- Ayudar al paciente a cubrirse de nuevo la zona y a adoptar una postura cómoda y
adecuada.
- Guardar el manguito completamente desinflado.
- Higiene de manos.
- Si la toma de la PA coincide con una fase de dolor o situación de alteración
emocional, hemos de tenerlo en cuenta al interpretar los resultados. Si la PA está
elevada respecto a valores previos, comprobar el estado emocional del paciente. En
niños la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que
exista algún tipo de alteración.
- El brazalete debe disponer de un sistema de cierre que permita una correcta
sujeción al brazo. Un brazalete flojo pueden determinar una falsa hipertensión
arterial.
- Si el manguito es pequeño para la extremidad en la que se aplica pueden
determinar una falsa hipertensión arterial y si es grande puede dar cifras erróneas
que enmascaren una posible HTA
- Comprobar que la válvula de aire del equipo se abre y cierra fácilmente, que no
queda aire residual en la vejiga del manguito, que la aguja indicadora de la presión
marca cero y que el manómetro está colocado verticalmente a la altura de los ojos
para que la lectura sea correcta.
- Si el latido no es audible con el estetoscopio, se hará la lectura por palpación
sobre la arteria. El primer latido percibido corresponderá a la presión sistólica. Con
este método no podemos determinar la presión diastólica.
- La primera vez que realice la toma de T.A. a un paciente debe comparar la lectura
en ambos lados del cuerpo, si la diferencia supera los 10 mmHg, tomar como
referencia la más alta y anotarlo en un lugar visible de la gráfica de constantes
vitales.
- Si tiene que repetir la toma de T.A. en la misma extremidad, desinflar
completamente el manguito y esperar que hayan pasado 3 minutos.
- Para realizar una toma de la presión arterial basal, dejar reposar al paciente durante 5
minutos.
PROCEDIMIENTOS GENERALES
- Si debe realizar la toma de T.A. con el paciente de pie, sentado y acostado
(estudios diagnósticos a personas hipertensas o con cardiopatías asociadas), dejar
pasar al menos tres minutos entre la toma en una posición y en otra.
- No dejar colocado el manguito a menos que tenga que realizar controles cada 15
minutos.
Registro
Anotar en el registro correspondiente:
- T.A. sistólica y diastólica expresada en mmHg.
- Postura del paciente y zona donde se ha efectuado la medición.
- Factores que puedan haber influido en la cifra tensional.
-Valor estándar: adultos sistólica 90/140 mmhg
diastólica 60/90 mmhg
https://www.sac.org.ar/actualidad/congreso-aha-controversia-por-cambios-en-guia-de-
hipertension-arterial/
Bibliografía
- Control de la presión arterial. [Consultado el día 10 de Noviembre de 2011].
Disponible en:http://www.hulp.es/web_enfermeria/tension.htm.
Procedimientos Generales de Enfermería. Córdoba.2010. [Consultado 19
Noviembre 2011] Disponible en: http://www.hrs2.sas.juntaandalucia.
es/nc/profesionales/area_de_enfermeria/manual_de_procedimientos_y_r
egistros/procedimientos/
- Gonzalez C, Jiménez AM, Luís MT. Medición de signos vitales. Metas de Enfermería
noviembre 2000; 30: 11-12.
- Hospital La Paz. Madrid. Técnicas y Procedimientos de Enfermería. Madrid. 2002.
[Consultado el 20 de Noviembre de 2011]. Disponible en:http://www.hulp.es/web_enfermeria
Enfermería. Sevilla. Junio 2008. [Consultado el día 10 de Noviembre de 2011].
Edición electrónica disponible en:
- Ibarra Fernández Antonio José. Toma de constantes vitales. Manual de técnicas y
procedimientos de enfermería. [Consultado el día 18 de Enero de 2012]. Edición
Disponible en: http://www.aibarra.org/Manual/default.htm
- Jiménez Molina Marisol, Torralbas Ortega Jordi, Rumí Belmonte Luisa. Las
constantes vitales, monitorización básica. Tratado de enfermería en cuidados
críticos pediátricos y neonatales. Capitulo 4. [Consultado el día 14 de Noviembre
de 2011]. Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo4/capitulo4.htm.
- Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Estrategia para la seguridad del paciente.
Sevilla. 2006. [Consultado el día 10 de Noviembre de 2011]. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridad
paciente/gestor/sites/PortalObservatorio/estrategia/descargas/Estrategia_SP_2006
-2010.pdf
cache:6JIC7thVkTsJ:www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/ExperienciaClinicaPrecoz/SEGUNDO/
SIGNOS_VITALES_Tension_Arterial.pdf
CLASE 5
Tendido de cama
¿A que nos referimos cuando hablamos de cama?
En el ámbito hospitalario corresponde a la plaza signada a un paciente, siendo

utilizada para su recuperación descanso y sueño. La cama debe ser cómoda
regulable y con buena presentación.
Principios:
Anatómico: el paciente deber conservar una postura adecuada manteniendo el

cuerpo en una posición que permita su correcta alineación y un equilibrio
apropiado. El colchón debe ser firme pero ceder lo suficiente para permitir la
alineación corporal. El colchón debe encontrarse limpio sin roturas y libre de
humedad. Las almohadas son utilizadas para brindar sostén o elevar una parte
corporal.
Fisiológico: se deben evitar la formación de ulceras o escoriaciones cutáneas

por presión debidas a la prolongad permanencia en una misma posición (el
paciente debe ser rotado cada 2 horas). No deben encontrarse sobre la cama
restos de alimentos, ropas, capuchones agujas y evitar la formación de
arrugas.
Físico: evitar la pérdida de calor como consecuencia del reposo prolongado.

Abrigar al paciente y ofrecer mantas térmicas o bolsas de agua caliente.
Químico: la ropa de cama debe encontrarse limpia y no utilizar productos

alergénicos para su limpieza.
Microbiológico: la ropa de cama no debe sacudirse ni arrojarse en el suelo

durante su cambio (colocarla en el contenedor correspondiente).
Psicológico: mediante el dialogo con el paciente hospitalizado, entablamos

una relación terapéutica y detectamos signos y síntomas anormales.
Elementos que componen la ropa de cama:
 Sabanas
 Funda
 Frazada
 Colcha (cubrecama)
 Impermeable
 zalea
Para el armado de la cama anestésica o quirúrgica se agregan:
 Una toalla (para la protección de vómitos)
 Dos o tres bolsas de agua caliente (para mantener la temperatura)
Armado y tipos de cama:
El Enfermero/a debe preparar todos los elementos necesarios necesarios en el

office de enfermería y colocarlos en el carro junto con tres bolsas y cinta
adhesiva para rotular.
Bolsa roja: para ropa con secreciones corporales.
Bolsa negra: para residuos comunes.
Bolsa verde/beige: para ropa sucia.
Tipos de cama:
 Cerrada
 Abierta
 Anestésica o quirúrgica
Cama cerrada y cama abierta
Elementos:
 2 sabanas
 1 funda
 1 frazada
 1 cubrecama
 1 impermeable
 1 zalea
Procedimiento:
1. Lavarse las manos y utilizar guantes o manoplas.
2. Retirar la ropa sucia (no sacudir) y colocarla en la bolsa correspondiente.
3. Girar el colchón de ser posible.
4. Colocar la sabana inferior realizando esquinas mitradas.
5. Colocar el impermeable en el tercio medio de la cama.
6. Colocar la zalea de forma igual que el impermeable.
7. Colocar la sabana superior y la frazada. (Se realiza esquina mitrada en

conjunto).
8. Colocar el cubrecama. Si la cama es cerrada el cubrecama cubre toda la

ropa de cama.
9. Cambiar la funda de la almohada y colocarla sobre la cabecera.
Cama anestésica o quirúrgica (para recepción del paciente quirúrgico)
Elementos:
 2 sabanas
 1 funda
 1 frazada
 1 cubrecama
 1 impermeable
 1 zalea
 1 toalla
 2 bolsas de agua caliente o manta térmica
Procedimiento:
1. Proceder con la preparación del equipo según la técnica de cama

cerrada.
2. Tender la cama de igual forma que para cama cerrada hasta la

colocación de la zalea
3. Colocar sabana superior frazada y cubrecama replegándolos sobre sí

mismo en el extremo de la cama.
4. Determinar el lado por el cual accederá el paciente a la cama

(proveniente de la cirugía) para replegar la sábana superior, frazada y
cubrecama sobre sí mismo y realizando 3 dobleces de tal forma que
quede cubierta una tercera parte de la cama.
5. Colocar las bolsas de agua caliente en el rectángulo formado para

mantener la temperatura.
6. No colocar la almohada para evitar la broco aspiración y facilitar la

circulación cerebral (colocarla apoyada sobre el respaldo de la cama).
7. Colocar la toalla tendida sobre el extremo superior (cabecera) para

proteger la cama de posible vómitos.
Esquinas mitradas
Cama abierta
Cama cerrada
Cama anestésica o quirúrgica
Unidad del paciente
Corresponde al are en el cual el paciente se aloja durante su internación

(habitación y elementos de uso).
Incluye: el mobiliario, mesa de luz, mesa para comer, cómodo (chata) u orinal,
baño y sus elementos personales. El Enfermero/a debe brindar seguridad y
protección, comodidad y controlar y el orden y la limpieza de la unidad.
Posiciones del paciente

Es la actitud o postura que adopta el paciente de forma espontánea o para
algún fin determinado. Existen diversas posiciones características que se
emplean en diversas situaciones patológicas, o para realizar ciertos
procedimientos o exploraciones terapéuticas o quirúrgicas.
Al colocar al paciente en una determinada posición deberán tenerse en cuenta

los siguientes puntos:
 Que no se obstaculice la respiración.

 No obstaculizar la circulación (especialmente con los elementos de
sujeción).
 Que no se ejerza presión o tracción sobre un nervio (para evitar a
pérdida sensitiva o motora).
 Reducir al máximo la presión sobre la piel (para prevenir la aparición de
úlceras por decúbito).
 Vigilar la alineación corporal (en especial en pacientes inconscientes).
 Utilizar almohadas para brindar comodidad al paciente.
 Si un paciente adopta espontáneamente una postura antiálgica debe
intentarse respetar dicha posición (ejemplo: un paciente con pleuritis que
adopta una posición tretopnea, se recuesta sobre el lado enfermo para
mejorar la ventilación).
 Cuando en un procedimiento o exploración debe recurrirse a un posición
incómoda o que resulte vergonzosa para el paciente, explicar el porqué
de la misma y asegurar su intimidad (cerrar cortinas, puertas, colocar
biombo o camisolín).
 Todo paciente imposibilitado e internado durante un lapso prolongado,
debe ser cambiado de posición (rotado) con frecuencia, cada 2 o 3
horas, a fin de prevenir las complicaciones y la formación de ulceras por
decúbito. Esto se realiza durante las 24 horas y siguiendo una pauta de
rotación lógica.
Por ejemplo:
1°Decúbito supino. 2° Decúbito lateral izquierdo. 3° Prono. 4°Decúbito

lateral derecho.
Decúbito: se denomina decúbito a toda posición del cuerpo en estado de

reposo sobre un plano horizontal.
Tipos de posiciones:
 Decúbito dorsal o supino: el paciente se encuentra tendido boca
arriba con la espalda en contacto con la superficie horizontal y las
extremidades extendidas. Permite una adecuada expansión
pulmonar y facilita la alineación de los distintos segmentos
corporales.
 Decúbito ventral o pronación: el paciente se encuentra tendido
sobre el pecho y el abdomen con la cabeza girada hacia un lado.
Puede dificultar la expansión pulmonar. El paciente no suele soportar
mucho tiempo esta posición
 Decúbito lateral: el paciente se encuentra tendido de lado con uno u
otro costado corporal sobre la superficie de apoyo. Esta posición
puede adoptarse tanto hacia el lado izquierdo (posición de sims), es
la recomendada para realizar enemas, tacto vaginal o rectal y en
técnicas endoscópicas; como hacia el lado derecho (posición de
schuster). Puede mejorarse la comodidad del paciente colocando
almohadas como apoyo en el brazo, pierna y espalda para evitar el
giro hacia atrás.
 Trendelenburg: consiste en una posición dorsal sobre un plano
inclinado de tal forma que la pelvis queda más alta que la cabeza. Se
utiliza para asegurar el flujo sanguíneo cerebral, en hipovolemia
hipotensión hemorragias y obstetricia.
 Trendelenburg invertido: posición opuesta a la interior, decúbito
dorsal sobre un plano inclinado de tal forma que la cabeza queda
más alta que la pelvis. Se utiliza en casos de hipertensión, ACV y
aneurismas (para disminuir el riesgo cerebral).
 Fowler: posición dorsal en un plano inclinado cercano a los 90° con
respecto al plano horizontal. Se obtiene elevando la cabecera de la
cama entre 45 y 50 cm. Es aconsejable colocar un sostén de apoyo
para los pies (impide el deslizamiento) y almohadas debajo del hueco
poplíteo, y para apoyo de los brazos. Proporciona comodidad al
paciente con problemas respiratorios.
 Semi Fowler: similar a la posición anterior pero en un plano inclinado
de 45° con respecto al plano horizontal (paciente semi sentado).
Suele llamarse fowler baja. Es utilizada para diferentes técnicas
como el sondaje gástrico.
 Rose o Proetz: posición en decúbito dorsal con la cabeza colgando
fuera de la cama o camilla. Es utilizada para evitar la aspiración de
secreciones o sangre.
 Genupectoral: paciente tendido boca abajo apoyado sobre las
rodillas y el pecho. Los muslos y glúteos orientados hacia arriba y las
rodillas separadas. Se utiliza en procedimientos y exploraciones
rectales.
 Ginecológica: el paciente se encuentra en decúbito dorsal con las
piernas flexionadas sobre los muslos. Se utiliza para exploraciones
ginecológicas, partos y para el sondaje vesical.
 Litotomía: el paciente se encuentra en decúbito dorsal sobre una
camilla especial que cuenta con dispositivos para mantener las
piernas elevadas, apoyando los pies (talones) sobre soportes o
estribos.
 Ortopneica: paciente sentado, inclinado hacia adelante apoyando
los brazos extendidos sobre una mesa y las piernas colgando. Se
utiliza para mejorar la ventilación, ya que permite a ampliación de la
caja torácica.
Bibliografía:
Manual de enfermería teoría + practica. 2° Edición. Buenos Aires: Librería

Akadia Editorial, 2007. (pp. 45-52).
MECANICA CORPORAL
Objetivo general:
● Que los alumnos incorporen cuáles son las posturas correctas que deben
utilizarse en la práctica diaria de la Enfermería a fin de evitar futuras lesiones.
Objetivos específicos:
● Que los alumnos identifiquen los principios de la mecánica corporal
● Que los alumnos distingan entre posturas correctas e incorrectas en la práctica
diaria.
Definición:
Es la buena posición de su cuerpo cuando usted está parado, sentado, acostado,
caminando, levantando o cargando cosas pesadas. Esto es importante tanto en las
personas saludables como en las que se encuentran enfermas. Mantener su cuerpo en
buena posición ayuda a proteger su espalda y a usar su cuerpo en una forma segura. Los
músculos no son para usarlos levantando objetos pesados. La función de levantar
objetos pesados le pertenece a los músculos de sus brazos y piernas.
La Mecánica Corporal implica Tres Elementos Básicos

● Alineación corporal (postura), “cuando el cuerpo está bien alineado, se mantiene
el equilibrio sin tensiones innecesarias en articulaciones, músculos, tendones o
ligamentos”.
● Equilibrio (estabilidad) “Es el resultado de una alineación adecuada”.
● Movimiento corporal coordinado “implica el funcionamiento integrado de los
sistemas músculo esquelético y nervioso, así como la movilidad articular”.
Principios de la Mecánica Corporal
Ciertos principios del movimiento corporal pueden servir de guías para pacientes y
enfermeras:
● Los músculos tienden a funcionar en grupos, más bien que individualmente
● Los grandes músculos se fatigan menos que los pequeños
● El movimiento activo produce contracción de músculos
● Los músculos se encuentran siempre en ligera contracción
● La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación
ancha y un centro de gravedad bajo, y cuando desde el centro de gravedad cae
una línea perpendicular dentro de la base de sustentación.
● El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del
cuerpo y de la fuerza de la gravedad.
● La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta
conforme la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo.
● Los cambios de actividad y de posición contribuyen a conservar el tono
muscular y a evitar la fatiga.
● La fricción entre un objeto y la superficie sobre la que se mueve afecta el
trabajo necesario para moverlo.
● Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo, porque
levantarlo implica un movimiento contrario a la gravedad.
● Algunos dispositivos mecánicos reducen el trabajo requerido en el movimiento.
● Servirse del peso propio para contrarrestar el peso del paciente requiere menos
energía en el movimiento
Pasos Esenciales:
● Para sentarse correctamente:
1. Coloque los glúteos de modo que se apoyen contra el respaldo de la
silla. Así la base de sustentación la constituyen las tuberosidades
isquiáticas y no el sacro, cosa que facilita el correcto alineamiento de
la columna vertebral.
2. Plante bien los pies sobre el suelo formando un ángulo de 90º con las
piernas
3. Flexione un poco las caderas para que las rodillas queden más altas
que las tuberosidades isquiáticas, a fin de reducir la distensión de la
región lumbar.
4. Flexione un poco la columna lumbar para mantener la curvatura
natural y evitar distensión de los ligamentos de la raquis.
5. Si la silla tiene brazos, flexione los codos y apoye los antebrazos
sobre aquellos para evitar la distensión de hombros.
● Para pararse correctamente:
1. Mantenga los pies paralelos entre sí y separados unos 15 a 20
centímetros, distribuya el peso por igual a ambos miembros
inferiores, para reducir al mínimo la tensión excesiva sobre las
articulaciones que soportan peso
2. Flexione un poco las rodillas, pero no las inmovilice.
3. Retraiga los glúteos y el abdomen, bascule levemente la pelvis hacia
atrás, saque un poco el pecho y haga hacia atrás los hombros.
4. Mantenga erecto el cuello y la barbilla dirigida algo hacia abajo.
(manteniendo la forma de posición militar).
● Para caminar correctamente:
1. Comience desde la posición de pie correcta. Adelante una pierna
hasta una distancia cómoda, inclinando la pelvis un poco adelante y
abajo.
2. El piso debe tocarse primero con el talón, después con la
protuberancia que se encuentran en la base de los dedos y por última
con estos.
3. Mientras se efectúan estos movimientos, se adelantan la otra pierna y
el brazo, para que de este modo se favorezcan el equilibrio y la
estabilidad.
● Para empujar y tirar correctamente:
1. Parece cerca del objeto, colocando un pie ligeramente adelantado
como para caminar. Apriete los músculos del miembro inferior y fije
la pelvis contrayendo en forma simultánea los abdominales y glúteos.
2. Para empujar apoye las manos sobre el objeto y flexione los codos.
Inclínese sobre el, trasladando el peso del miembro inferior
colocando atrás al que está adelante y aplique presión continua y
suave.
3. Para tirar, agárrese el objeto y flexione los codos. Inclínese en
dirección contraria a aquel, desplazando el peso de las piernas del
frente a la de atrás.
4. Tire suavemente sin movimientos bruscos, ni sacudidas. Una vez que
empiece a mover el objeto, manténgalo en movimiento. Gastará más
energía si se detiene y vuelve a empezar.
● Para agacharse correctamente:
1. Párese separando los pies más o menos 25 a 30 cm. Y adelantando un
poco uno de ellos, para ensanchar la base de sostén.
2. Baje el cuerpo flexionando las rodillas y apoye más peso sobre el pie
del frente que sobre el de atrás. Mantenga erecta la mitad superior del
cuerpo sin doblarse por la cintura.
3. Para enderezarse extienda las rodillas y conserve derecha la espalda.
● Para levantar y cargar correctamente:
1. Adopte la posición encorvada en forma directa frente al objeto, a fin
de reducir al mínimo la flexión dorsal y evitar que la columna
vertebral gire al levantarlo.
2. Agarre el objeto y contraiga los músculos abdominales
3. Enderece extendiendo las rodillas, con ayuda de los músculos de
pierna y cadera.
4. Siempre mantenga derecha la espalda para conservar un centro de
gravedad fijo.
5. Cargue el objeto acercándo el mismo a la altura de la cintura cerca
del centro de gravedad, para evitar distender excesivamente los
músculos de la espalda.
6. Pida ayuda cuando son objetos muy pesados.
videos sugeridos sobre mecánica corporal:: https://youtu.be/IqMG25JcXYM

https://youtu.be/-_76jlSaMZg
videos sugeridos para realizar ejercicios: https://youtu.be/1PbfK4KCq8Q

Examen físico
Nombre y apellido del paciente:
Edad:
Comunicación y nivel de comprensión:

❐ verbal.❐ escrita.❐ gestual. ❐ clara. ❐ confusa. ❐ tartamudea. Otro…………..
Estado neurológico:
Ubicado en tiempo si/ no. Espacio. Si/no. persona si/no. ❐ lucido. ❐ confuso.
❐ somnoliento.❐ estupor. ❐ delirio. ❐ coma.
Posición: ❐ supino ❐ fowler ❐semifowler ❐ trendelenburg ❐ ortopneica ❐ pronación ❐ ventral ❐ lateralizado ❐ otro…………….
Facie: ❐relajada. ❐dolor. ❐ ansiosa. ❐molesto. ❐ otro……………...
Visión:
Ojos: aspecto
Pupilas: ❐ isocóricas ❐ anisocóricas ❐ miosis ❐ midriasis ❐ ectopia
Visión: ❐ normal. ❐ reducida. ❐ ceguera. ❐ utiliza complemento.
Audición: ❐ normal. ❐ reducida. ❐ sordera. ❐ utiliza audífono.
Nariz:..............................
Boca:...................... Lengua………….
Piezas Dentarias ❐ completas ❐ incompletas ❐ prótesis.
Cuello…………………………. Presencia de pulso carotideo …...x min.
Piel y mucosas: color ❐ pálida ❐ cianótica ❐ ictérica ❐ lividica ❐ rubicunda.
❐ Turgente ❐ seca ❐ húmeda.
Temperatura axilar….°c. ❐ hipotérmico ❐Normotérmico ❐ subfebril ❐ febril o pirexia.
Temperatura oral…… Rectal……..
Lesiones en la piel si/no Descripción y localización……………………………….

Edemas si / no. Localización……………...Cicatrices si /no. Localización……………...
Uñas: ……………………..
Tórax: conformación……………………………Mamas: ………………….
Respiratorio:
FR:........x min. ❐ eupnea ❐ taquipnea ❐ bradipnea. ❐ apnea ❐ disnea
Estertores: ❐ crepitantes ❐ roncus ❐ sibilantes.
Tos: si/no. ❐ seca ❐con espectoracion.
Aporte de oxígeno si/no
Fuma: si /no ……...cig/ día.
Tipo de respiración: Kuss maull ❐ Cheyne Stock ❐ otras
Ombligo…………………………………...
Abdomen…………………………………
Cardiovascular:
FC:..........x min. ❐ normocardico. ❐ taquicardico ❐ bradicardico.
Ritmo: ❐ regular ❐ irregular
Amplitud: ❐ normal ❐ anormal.
Palpación de pulso:
Temporal…..Carotídeo….braquial…..radial…..cubital…...femoral…….poplíteo….
Tibial…...pedio…..
Auscultación del pulso apical…………
Utiliza marcapaso ❐ stent ❐
Tensión arterial:
Sistólica [ ] diastólica[ ] mmHg.
❐ hipotenso ❐ normotenso ❐ hipertenso.
Puntos de medición:
Miembro sup ❐ miembro inf ❐
Digestivo:
Peso……..talla…….
Deglución: ❐ normal ❐ disfagia ❐ se alimenta solo ❐ con ayuda
Apetito ❐ normal ❐ aumentado ❐ disminuido
Hábitos alimentarios:...........................................................................................................
Ingesta de líquidos……………………………..lts al día………
Alimentos no tolerados……………………….
Alimentos prohibidos………………………….
Conocimientos sobre valor alimenticio y dieta equilibrada……………………………………………………………………………………
Ingiere alcohol si/ no…………..ml/ día.
Drogas si/ no………../ día. Tipo:...........Edad de inicio……..
Alimentación enteral si/ no. Alimentación parenteral si/no.
Eliminación urinaria: genitales……………………

Orina volumen en 24 ……..….Ritmo………...color…...….olor……… Aspecto………..
Patrón habitual……………………….
presenta ❐ incontinencia ❐ retención ❐ disuria ❐ nicturia ❐ polaquiuria
❐ poliuria ❐ oliguria ❐ anuria ❐ otra……………..
Utiliza ❐ sonda vesical. ❐ uroset ❐ talla vesical ❐ diuréticos
Eliminación intestinal:
Frecuencia ……………..veces al día.
Característica ❐ normal ❐ diarreica ❐ Semidiarreica.
Color:...................incontinencia……...retención…….otra complicación……………..
Utiliza laxantes si/ no. Colostomia si/no. Ileostomia si/ no.
Perdidas extraordinarias: vómitos……

Cantidad…...frecuencia…...sudoración……..drenajes………tipo……..localización…..
Extremidades:
Superiores……………
Inferiores……………..
Presenta ❐ prótesis ❐ muletas Otro………………………………
Movilidad: ❐ reducida ❐ normal ❐ no posee.
Dolor: …………………………..
Sueño…………...hs. Diurno………..nocturno………
Alteración del patrón de sueño……...tipo………
Utiliza sedantes si/ no.
Especificación: …………….
Fecha de inicio de los mismos…………
Trabaja si/ no. ocupación…………………Horario……………….
Actividad recreativa…………………… …. Realiza actividad física……………….
Sexualidad:
Menarca…..años. Amenorrea…...sem
FUM:..............ritmo menstrual……………
Gestas………. Paras……..menopausia…….edad……..
Realiza auto examen de mamas si/ no.
Pap: si/ no. Frecuencia………
Colposcopia si/ no. Frecuencia…….
Visita al urólogo si/ no.
Utiliza métodos anticonceptivos si/ no. Cuales…………
Estas si/ no. Realiza tratamientos………
Valoración de su actividad sexual ❐ satisfactoria ❐ indiferente ❐ insatisfactoria ❐ se niega a responder.
Glosario
Lúcido: Este adjetivo refiere a quien es claro en sus expresiones, en el razonamiento o en el estilo.
Confuso: Que carece de claridad, orden o precisión, o que se manifiesta de una forma difícil de comprender o percibir.
Somnoliento: Que tiene somnolencia o que presenta los movimientos, las sensaciones o las actitudes que son propias del que la
tiene.
Estupor : Estado de inconsciencia parcial caracterizado por una disminución de la actividad de las funciones mentales y físicas y
de la capacidad de respuesta a los estímulos.
Delirio: Estado de alteración mental, generalmente provocado por una enfermedad o un trastorno, en el que se produce una gran
excitación e intranquilidad, desorden de las ideas y alucinaciones.
Coma: el coma es un estado grave de pérdida de conciencia, que puede resultar de una gran variedad de condiciones incluyendo
las intoxicaciones (drogas, alcohol o tóxicos), anomalías metabólicas (hipoglucemia, hiperglucemias), enfermedades del sistema
nervioso central, ACV, traumatismo cráneo-encefálico, convulsiones e hipoxia. Las causas metabólicas son las más frecuentes.
El coma es una expresión de un fuerte trastorno de las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo
(pronóstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades subyacentes y de la asistencia médica.
Pupila isocóricas: es en el caso de que ambas pupilas presentan el mismo tamaño.
Anisocoria: es un signo médico que se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de
dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral.
Miosis: Contracción anormal o disminución de tamaño permanente de la pupila del ojo.
Midriasis : es en el caso que la pupila esta dilatada.

Ectopia pupilar: Una rara malformación ocular en la cual las pupilas no están ubicadas centralmente.
Cianosis: Coloración azul o lívida de la piel y de las mucosas que se produce a causa de una oxigenación deficiente de la sangre,
debido generalmente a anomalías cardíacas y también a problemas respiratorios.
Ictéricia: Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de bilirrubina en la sangre como resultado
de ciertos trastornos hepáticos.
Lívidica: Piel pálida
Rubicunda: persona de cara de color rojo encendido. Rebosante de salud.
Turgente: La turgencia cutánea es un signo comúnmente utilizado para evaluar la pérdida de líquidos o la deshidratación.
Kuss maull: Es un tipo de respiración que se caracteriza por ser profunda y forzada, Se caracteriza por hiperventilación que
colabora con la reducción de dióxido de carbono (CO2) en la sangre.
Cheyne Stock: Patrón respiratorio característico que alterna secuencias de taquipnea con otras de apnea en la fase 1 del sueño.
Disfagia: Dificultad o imposibilidad de tragar.

Practicas ECB 2019 Arturo Jauretche

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UNIVERSIDAD NACIONAL “ARTURO JAURETCHE”

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

CUADERNILLO DE PRACTICAS DE ENFERMERIA EN

La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática

• ¿Qué es la valoración enfermera?

Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e

• Utilización de la valoración enfermera

La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso

Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración:

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El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento la

• Etapas de la valoración enfermera

1.- RECOLECCION DE DATOS O ANAMNESIS.

1.- RECOLECCION DE DATOS O ANAMNESIS.

• Métodos para la recogida de información:

Datos a recolectar en este paso:

• Razón para la atención sanitaria:

La enfermera pregunta al paciente porque solicito atención sanitaria, dado que

Si hay una enfermedad, la enfermera reúne los datos relevantes y esenciales

La información recogida sobre las experiencias con la atención sanitaria que ha

La finalidad de la historia familiar es obtener sobre los familiares inmediatos y

La historia ambiental facilita datos sobre el entorno domiciliario de los clientes y

Una completa historia psicosocial revelara el sistema de apoyo del paciente,

La experiencia y los acontecimientos de la vida están constituidos según propia

Este método comienza en el momento del primer encuentro con el paciente y

Tema: Examen físico y Valoración de enfermería

Objetivos: Qué el estudiante:

 Incorpore herramientas factibles para una correcta valoración enfermera

Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico:

* Zona bien expuesta.

El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.

-Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo cámara de aire del estómago).

-Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo tejido pulmonar sano.)

-Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo sobre el hígado).

-Plano (intensidad ligera, por ejemplo sobre músculo).

Aquí se pueden destacar algunos ruidos respiratorios más habituales:

Las sibilancias provienen con más frecuencia de los conductos respiratorios

-Estertores: Son pequeños ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos

- Estridor: Es un ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una

Preparación del paciente para el examen físico

-Precauciones: precauciones estándar según necesidad.

-Entorno: intimidad, ruidos, T° adecuada.

-Equipo: reunir el equipo necesario para realizar el examen de manera

Preparación física del Paciente

-Colocación: posición por lo general decúbito supino o sentado

-Preparación psicológica: disminuir ansiedad, actitud profesional, explicación

Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la

Posición: horizontal, fowler, decúbito.

Postura: derecho, sentado, soporte.

Actitud: abierta, rechazo, retraimiento.

Facie: relajada, dolor, ansiosa...

Conciencia: consiente, inconsciente, somnoliento

Forma de andar: sólo, vacilante, movimientos coordinados.

Mov. Corporales: tics, temblor, inmóvil.

Estatura: Medida en cm.

Altura, peso y perímetros: IMC, estado nutricional, cambios de peso.

Constitución: asténico, pícnico, atlético.

Signos vitales: Pulso, T°, T.A.,FR, Sat.02.

Piel (Considerar luz, T° ambiental)

-Hidratación: seca, hidratada, sudorosa.

-Temperatura: tibia, caliente, fría.

-Textura: suave, áspera, delgada, gruesa.