INFORMACION APUCATIVO CUENTAME DEL HOGAR ______________________________ ____

1. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO: _________________________

2. DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DE EXPEDICION DEL DOCUMENTO: ____________________________
3. FECHA DE EXPEDICION DEL DOCUMENTO: _______________________________________________
4. FECHA DE RECEPCION DEL REGISTRO CIVIL: _____________________________________________
5. NOMBRES Y APELUDOS DEL BENEFICIARIO: ______________________________________________
6. FECHA DE NACIMIENTO : ________________________ SEXO: ______________________________
7. PESO Y TALLA AL NACER : ___________________ ________________________________________
8. PAIS,DEPARTAMENTO,MUNICIPIO DE NACIMIENTO:. _______________________________________
9. ESTRATO DEL HOGAR:______________________ NUMERO DE TELEFONO: ____________________
10. DIRECCION DE RESIDENCIA, BARRIO : __________________________________________________
11. PERTENECE A FAMILIAS EN ACCION : ___________________
12. PERTENECE A SISBEN : __________ PUNTAJE DE SISBEN OBTENIDO: _________________________
13. EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD EL BENEFICIARIO ES :
A) BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIADIADO
B) BENEFICIARIO O COTIZANTE DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
C) NO AFILIADO
D) BENEFICIARIO DEL REGIMEN ESPECIAL
14. EL BENEFICIARIO PRESENTA CARNET DE AFILIACION A SALUD : _____________________________
15. HOMBRE
LA EP3 Al QUE SE ENCUENTRA AFILIADO EL N?ÑG: ____________________________
K- rcCHA DE RECEPCION DE LA DOCUMENTACION : _________________________ ' ________________
17. EL BENEFICIARIO CUENTA CON EL CARNET DE VACUNAS: _________________________________
18. EL CARNET DE VACUNAS SE ENCUENTRA AL DIA: _________________ ___________
19. FECHA DE VERIFICACION DEL ESQUEMA DE VACUNACION: _________________________________
20. FECHA DE VALORACION ANTROPOMETRICA: _________________ PESO : _________TALLA:_____
21. EL NIÑO CUENTA CON EL CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ___________________
22. CUANTOS CONTROLES A RECIBIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES : _____________________________
23. EL NIÑO CUENTA CON VALORACION AUDITIVA EN EL ULTIMO AÑO: _________________________
24. EL NIÑO CUENTA CON VALORACION VISUAL EN EL ULTIMO AÑO:_ __________________________
25. EL NIÑO CUENTA CON VALORACION ODONTOLOGICA EN EL ULTIMO AÑO: ___________________
26.___________________________________________________________________________ FECHA
DE VERIFICACION DEL CARNET DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:___________________________ .
27. SI EL NIÑO ES MENOR DE 6 MESES ¿ESTA SIENDO ATENDIDO CON LECHE MATERNA EN
FORMA EXCLUSIVA: __________________________
28. SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES NO QUE TIPO DE AUMENTACION RECIBE EL NIÑO MENOR
DE 6 MESES: ___________________________________________
29. SI EL NIÑO ES MAYOR OF F MESES Y MENOR DE DOS AÑOS «^A SIENDO *i‘MENTAPC
CON : _____________________________________
30. DURACION DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA EN MESES DEL BENEFICIARIO: ________________
31. DURACION LACTANCIA MATERNA TOTAL EN MESES DEL BENEFICIARIO: ______________________

LA M.C: ________________ HACE ENTREGA A: ________________________ EL DIA:___________

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