TABULASI DATA

- Ibu klien mengatakan klien sesak sejak beberapa hari yang lalu

- Ibu klien mengatakan bahwa klien batuk dan dahaknya susah keluar

- Ibu klien mengatakan klien gelisah dan rewel

- Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur

- Klien nampak lemah

- Klien nampak gelisah dan rewel

- Klien nampak batuk

- Klien nampak sesak

- Terpasang O2 2 lpm

- Ttv :

N :94x/i

P : 28 x/i

S : 36,7 C0
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF

 Ibu klien mengatakan klien sesak sejak beberapa hari yang lalu

 Ibu klien mengatakan bahwa klien batuk dan dahaknya susah keluar

 Ibu klien mengatakan klien gelisah dan rewel

 Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur

2. DATA OBJEKTIF

 Klien nampak lemah

 Klien nampak gelisah dan rewel

 Klien nampak batuk

 Klien nampak sesak

 Terpasang O2 2 lpm

 Ttv :

N :94x/i

P : 30 x/i

S : 36,7 C0
 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pencetus serangan Bersihan jalan nafas

 Ibu klien mengatakan bahwa (alergen) tidak efektif

klien batuk dan dahaknya

susah keluar Reaksi antigen dan

 Ibu klien mengatakan anaknya antibodi

sulit tidur

Dikeluarkannya
DO :
substansi vasoaktif
 Klien nampak lemah
(histamin, bradikinin
 Klien nampak gelisah dan
dan anafilaksis)
rewel

 Klien nampak batuk

Penurunan

permeabilitas

kapiler

Kontraksi otot

polos, edema
 mukosa dan

hipersekresi

Obstruksi jalan

nafas

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

2. DS : Pencetus serangan Gangguan

 Ibu klien mengatakan klien (alergen) pertukaran gas

sesak sejak beberapa hari yang

lalu Reaksi antigen dan

 Ibu klien mengatakan klien antibodi

gelisah dan rewel

DO : Dikeluarkannya

 Klien nampak sesak substansi vasoaktif

 Terpasang O2 2 lpm (histamin, bradikinin

 Ttv : dan anafilaksis)

N :94x/i

P : 30 x/i Penurunan

S : 36,7 C0 permeabilitas

kapiler
 Kontraksi otot polos

Bronkospasme

Gangguan

pertukaran gas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafan atau
adanya penumpukan sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bronkospasme
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan NIC:

tidak efektif Airway management
berhubungan dengan tindakan keperawatan  Buka jalan napas, gunakan tekhnik
obstruksi jalan nafan chinlift atau jaw trust bila perlu
atau adanya selama 3x24 jam  Posisikan klien untuk
penumpukan sekret memaksimalkan ventilasi
diharapkan jalan nafas  Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
dapat kembali efektif buatan
 Keluarkan sekret dengan batuk
dengan kriteria hasil : atau suction
 Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
 Mendemonstrasikan  Berikan bronkhodilator bila perlu
batuk efektif dan suara  Atur intake untuk cairan
napas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan
ada sianosis dan  Monitor respirasi dan status o2
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan
napas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama napas, frekuensi
pernapasan normal,
tidak ada suara napas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
dapat menghambat
jalan napas.
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan NIC:
gas berhubungan dengan Respiratory Monitoring
bronkospasme tindakan keperawatan  Monitor rata-rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
selama 3x24 jam  Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
diharapkan gangguan tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
pertukaran gas dapat  Monitor suara napas
 Monitor pola napas
teratasi dengan kriteria  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diafragma
hasil :  Auskultasi suara napas, catat area
penurunan/ tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Mendemonstrasikan  Tentukan kebutuhan suction
peningkatan ventilasi dengan mengauskultasi crakles
dan oksigenasi yang dan ronkhi pada jalan napas
adekuat utama
 Memelihara kebersihan  Auskultasi suara paru setelah
paru dan bebas dari tindakan untuk mengetahui
tanda-tanda distress hasilnya
pernapasan  Beri posisi yang aman dan nyaman
 Mendemonstrasikan  Beri bantuan O2
batuk efektif dan suara  Kolaborasi dengan tim medis yang
napas yang bersih, lain dalam pemberian terapi
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Tanda-tanda vital
dalam rentang norma
 CATATAN KEPERAWATAN

NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

12/04/2019 1 Airway management S:

 Membuka jalan napas, gunakan
10.00 tekhnik chinlift atau jaw trust  Ibu klien mengatakan
bila perlu
 Memposisikan klien untuk bahwa klien batuk dan
memaksimalkan ventilasi
 Mengidentifikasi pasien dahaknya susah keluar
perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan  Ibu klien mengatakan
 Mengeluarkan sekret dengan
batuk atau suction anaknya sulit tidur
 Menauskultasi suara napas,
catat adanya suara tambahan
 Memberikan bronkhodilator bila O :
perlu
 Mengatur intake untuk cairan  Klien nampak lemah
mengoptimalkan keseimbangan
 Memonitor respirasi dan status  Klien nampak gelisah dan
o2
rewel

 Klien nampak batuk

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

12/04/2019 2 Respiratory Monitoring S:

 Memonitor rata-rata
10.30 kedalaman, irama dan usaha  Ibu klien mengatakan
respirasi
 Mencatat pergerakan dada, klien sesak sejak beberapa
amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot hari yang lalu
supraclavicular dan intercostal
  Memonitor suara napas  Ibu klien mengatakan
 Memonitor pola napas
 Mencatat lokasi trakea klien gelisah dan rewel
 Memonitor kelelahan otot
diafragma O:
 Mengauskultasi suara napas,
catat area penurunan/ tidak  Klien nampak sesak
adanya ventilasi dan suara
tambahan  Terpasang O2 2 lpm
 Menentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles  Ttv :
dan ronkhi pada jalan napas
utama N :94x/i
 Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan untuk P : 30 x/i
mengetahui hasilnya
 Memberi posisi yang aman dan S : 36,7 C0
nyaman
 Memberi bantuan O2
 Berkolaborasi dengan tim medis A :
yang lain dalam pemberian
terapi Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

13/04/2014 1 Airway management S:

 Membuka jalan napas, gunakan
10.00 tekhnik chinlift atau jaw trust  Ibu klien mengatakan
bila perlu
 Memposisikan klien untuk bahwa klien masih batuk
memaksimalkan ventilasi
 Mengidentifikasi pasien dan dahaknya masih susah
perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan keluar
 Mengeluarkan sekret dengan
batuk atau suction  Ibu klien mengatakan
 Menauskultasi suara napas,
catat adanya suara tambahan anaknya masih rewel dan
 Memberikan bronkhodilator bila
perlu sulit tidur
 Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
 Memonitor respirasi dan status O :
o2
  Klien masih nampak

lemah

 Klien masih nampak

gelisah dan rewel

 Klien masih nampak

batuk

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

13/04/2019 2 Respiratory Monitoring S:

 Memonitor rata-rata
10.30 kedalaman, irama dan usaha  Ibu klien mengatakan
respirasi
 Mencatat pergerakan dada, klien masih sesak
amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot  Ibu klien mengatakan
supraclavicular dan intercostal
 Memonitor suara napas klien masih gelisah dan
 Memonitor pola napas
 Mencatat lokasi trakea rewel
 Memonitor kelelahan otot
diafragma O:
 Mengauskultasi suara napas,
catat area penurunan/ tidak  Klien masih nampak
adanya ventilasi dan suara
tambahan sesak
 Menentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
 Masih nampak terpasang
dan ronkhi pada jalan napas
utama
O2 2 lpm
 Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
 Ttv :
 Memberi posisi yang aman dan
nyaman
  Memberi bantuan O2 N :96x/i
 Berkolaborasi dengan tim medis
yang lain dalam pemberian P : 32 x/i
terapi
S : 36,9 C0

A :

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

14/04/2019 1 Airway management S:

 Membuka jalan napas, gunakan
10.00 tekhnik chinlift atau jaw trust  Ibu klien mengatakan
bila perlu
 Memposisikan klien untuk bahwa klien batuk dan
memaksimalkan ventilasi
 Mengidentifikasi pasien dahaknya sudah
perlunya pemasangan alat jalan
napas buatan berkurang
 Mengeluarkan sekret dengan
batuk atau suction  Ibu klien mengatakan
 Menauskultasi suara napas,
catat adanya suara tambahan anaknya sudah tenang dan
 Memberikan bronkhodilator bila
perlu sudah bisa tidur
 Mengatur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
 Memonitor respirasi dan status O :
o2
 Klien masih nampak

lemah

 Klien sudah tidak nampak

gelisah dan rewel

 Nampak batuk klien

sudah berkurang
 A:

Masalah teratasi

P:

Hentikan intervensi

14/04/2019 2 Respiratory Monitoring S:

 Memonitor rata-rata
10.30 kedalaman, irama dan usaha  Ibu klien mengatakan
respirasi
 Mencatat pergerakan dada, klien sesaknya sudah
amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot berkurang
supraclavicular dan intercostal
 Memonitor suara napas  Ibu klien mengatakan
 Memonitor pola napas
 Mencatat lokasi trakea klien sudah tidak gelisah
 Memonitor kelelahan otot
diafragma dan rewel
 Mengauskultasi suara napas,
catat area penurunan/ tidak O :
adanya ventilasi dan suara
tambahan  Klien sudah tidak nampak
 Menentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles sesak
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 Ttv :
 Mengauskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
N :90x/i
mengetahui hasilnya
 Memberi posisi yang aman dan
P : 28 x/i
nyaman
 Memberi bantuan O2
S : 36.5 C0
 Berkolaborasi dengan tim medis
yang lain dalam pemberian
terapi A :

Masalah teratasi

P:

Hentikan intervensi