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Atención Primaria.

Vol. 25. Núm. 9. 31 de mayo 2000 G. Coll de Tuero et al.–AMPA, una revisión crítica

MEDICINA DE FAMILIA BASADA EN LA EVIDENCIA

AMPA, una revisión crítica


G. Coll de Tueroa, M. Beltran Vilellaa, Q. Foguet Boreub y N. Salleras Marcóc
aEspecialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. bResidente de tercer año de Medicina Familiar de Girona.
cTutor de la Unidad Docente de MFyC de Girona.

Palabras clave: Automedicación; Indicaciones; Presión arterial.

Introducción TABLA 1. Indicaciones del AMPA


1. Detección HTA clínica aislada OMS, JNC, SEH
Todos los grandes estudios que han
2. Detección efecto «bata blanca» OMS, SEH
demostrado un efecto beneficioso en el
control de la hipertensión arterial 3. Diagnóstico HTA leve sin LOD OMS
(HTA), en términos de reducción de 4. Valorar respuesta al tratamiento OMS, JNC, SEH
morbimortalidad, se han efectuado en 5. HTA resistente OMS, JNC, SEH
función de las cifras de presión arte- 6. HTA con variabilidad elevada OMS
rial (PA) obtenidas mediante una me-
dición convencional (PA clínica) (docu- 7. Sospecha de hipotensión por tratamiento JNC, SEH
mento de la Organización Mundial de 8. Ensayos clínicos de fármacos SEH
la Salud1 [OMS] y Comité Nacional OMS 1999, JNC-VI 1997. SEH (Sociedad Española de Hipertensión), 1998. LOD: lesión
Conjunto Norteamericano [JNC]2). órganos diana.
No obstante, la medición convencio-
nal de la PA presenta algunos pro-
blemas: a) efecto de bata blanca y la monitorización ambulatoria de la AMPA y PA clínica son mucho más
HTA clínica aislada (o HTA de bata presión arterial (MAPA) y la auto- pequeñas que en pacientes hiperten-
blanca), que tiene incidencia en un medida domiciliaria de la PA (AM- sos. Ambas técnicas (AMPA y MAPA)
7,1-53%3-5 de los pacientes; b) varia- PA)10. experimentan una tendencia a ma-
bilidad de las cifras de PA, que en al- Aparte del correcto diagnóstico de la yores diferencias respecto a la PA clí-
gunos estudios alcanzan hasta 15 HTA, existen otras situaciones clíni- nica, a medida que aumentan las ci-
mmHg para la PA diastólica (PAD), cas en las que el uso de otras técni- fras de PA sistólica (PAS) y con la
en el mismo paciente, en el intervalo cas de medida puede ser aconsejable. edad17,18. Este fenómeno parece que
de un mes6,7; c) el reducido número Estas situaciones incluyen: sospecha está ligado a un incremento de la va-
de lecturas, y d) existencia de múlti- de HTA clínica aislada (cuando exis- riabilidad de la PA en función de la
ples sesgos: preferencia por ciertos te discrepancia entre las lecturas ob- severidad de la hipertensión, y tam-
dígitos, sesgos del observador, dife- tenidas en la consulta y las que se bién se ha relacionado con la técnica
rencias entre observadores, lentitud obtienen en el domicilio del pacien- utilizada. Aunque la mayoría de
en el insuflado-desinflado, vacío aus- te); estudio de la HTA mantenida sin guías y sociedades1,2,11,19,20 reco-
cultatorio, mala posición de la colum- lesión en órganos diana; falta de res- miendan la AMPA para obviar el
na de mercurio, etc., recogidos en la puesta al tratamiento farmacológico «efecto de bata blanca», recientemen-
bibliografía8,9. (HTA resistente); valoración de la te se ha publicado algún artículo crí-
Estos problemas pueden ocasionar respuesta al tratamiento con fárma- tico con el uso exclusivo de la AMPA
una mala clasificación de los pa- cos antes de titular la dosis; detec- para este diagnóstico y que restringe
cientes como hipertensos, y en con- ción de hipotensión ortostática indu- esta técnica al cribado del fenómeno
secuencia dar lugar a un sobrediag- cida por el tratamiento11-15; aplica- de bata blanca15, dejando para la
nóstico y, por ello, a un sobretrata- ción en ensayos clínicos con fármacos MAPA la confirmación del fenómeno.
miento. A pesar de que este efecto antihipertensivos y, además, aunque Parece que la razón de los autores
se reduce al efectuar la media de di- no haya evidencia suficiente, reco- para esta recomendación se basa en
ferentes tomas separadas por va- mendación de su uso en pacientes el elevado poder predictivo negativo
rios días, no se resuelve completa- con dificultades para poder acudir a de la AMPA (85%), pero relativamen-
mente, quedando una proporción de la consulta (tabla 1). te bajo poder predictivo positivo
pacientes mal clasificados como hi- (57%) para detectar efecto bata blan-
pertensos. En otro orden de cosas, Principales evidencias ca, con una sensibilidad del 57%. De
la predicción de riesgo cardiovascu- modo que no cumple las exigencias
lar basado en las cifras de PA clíni- que requiere un test diagnóstico, es-
ca es subóptima, siendo mejor la ca- AMPA y PA clínica to es, alta sensibilidad y alto valor
pacidad predictiva obtenida con predictivo positivo. Sin embargo, se
otras técnicas de medida, como son La AMPA tiene mejor correlación con pueden efectuar dos objeciones a es-
la MAPA diurna (r = 0,67) que con la ta opinión: a) el número de pacientes
PA clínica (r = 0,55)16. En pacientes con efecto bata blanca detectado fue
(Aten Primaria 2000; 25: 644-649) normotensos las diferencias entre similar en ambos métodos, y b) la

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tendencia ya conocida de la AMPA (y AMPA y variabilidad [THOP]33 y otros) nos permitan dilu-
la MAPA) a obtener lecturas de PAS cidar si la toma de decisiones en el
más bajas a medida que la PAS obte- La variabilidad de la PA es impor- tratamiento de los hipertensos, basa-
nida en la clínica es más elevada y tante porque está asociada a un ma- do en la AMPA, ofrece más ventajas
también con el aumento de la edad. yor riesgo de morbimortalidad car- en cuanto a un mejor control y pro-
De hecho, el mayor grado de discor- diovascular y, además, tiene una co- nóstico, respecto al método tradicio-
dancia se dio en relación con la PAS. relación positiva con las cifras de nal de PA en la clínica.
También contribuye a este efecto el PAS y, en menor medida, con la
hecho de que la MAPA contabiliza to- edad28. Este aspecto ha sido estudia- Metodología
mas de PA durante el día, y por lo do por Pickering con la conclusión
tanto durante el trabajo. Las cifras que la reproducibilidad de la MAPA Según un informe del comité de ex-
de PAS, en esta situación, son previ- y la AMPA son muy similares29. Este pertos de la Sociedad Española de
siblemente más elevadas, mientras autor se inclina por la MAPA, dado Hipertensión-Liga Española para la
que las lecturas de la AMPA, a pesar que refleja mejor el comportamiento Lucha contra la Hipertension Arte-
de efectuarse en días laborables, se de la PA a lo largo del día debido a rial (SEH-LELHA)20, para obtener
hacen en casa del paciente sin el fac- que se compone de un largo número unas lecturas fiables de automedi-
tor reactor directo del ambiente labo- de lecturas tomadas bajo múltiples ción de la PA es preciso efectuar un
ral. Quizás una forma de soslayar es- circunstancias, y parece ser indepen- total de 3 lecturas: la primera des-
te efecto radicaría en incluir lecturas diente de factores que incrementan pués de 5 minutos en posición de se-
a través de la AMPA durante el tra- el error de medida, como pueden ser destación y luego las siguientes se-
bajo21,22. la preferencia por un dígito, la inter- paradas entre sí por un periodo de 1-
Por otra parte, otros autores defien- acción observador-sujeto y la ansie- 3 minutos. Estas lecturas se realizan
den la MAPA para detectar a aque- dad, particularmente en sujetos hi- por la mañana al levantarse y por la
llos individuos con un descenso noc- pertensos. De todos modos, utilizan- noche antes de la cena; es importan-
turno de la PA (patrón dipper), los do aparatos automáticos validados, te recordar que las determinaciones
cuales presentan un riesgo cardio- se obvian gran parte de estos incon- se hagan en días laborables y algún
vascular más bajo, y afirman que es- venientes. Se puede concluir diciendo festivo12. En el caso que ya estuviera
ta técnica permite detectar mayor que la AMPA es un buen método pa- tomando medicación, deben hacerse
porcentaje de efecto de bata blan- ra valorar la variabilidad y tiene una las determinaciones siempre antes
ca23,24. La hipertensión de bata buena reproductibilidad, considera- de la toma de aquélla. El número de
blanca no es una condición inocua. da incluso excelente para algunos lecturas a efectuar, de todas mane-
En el estudio HARVEST, el grupo de autores14. ras, es un aspecto que está poco cla-
pacientes con HTA de bata blanca ro; así lo muestran la disparidad de
presentó índices de masa ventricu- AMPA y valor de predicción lecturas de los estudios incluidos en
lar izquierda y de grosor de pared de patología cardiovascular el metaanálisis de Staessen33, que
mayor respecto a los normotensos, oscilan desde 2 lecturas en estudios
así como una clara tendencia al re- Existen diversos estudios observa- como el PAMELA34 a 252 lecturas
modelado concéntrico25. También se cionales que muestran una mejor co- obtenidas en períodos de 1-63 días.
asocia más frecuentemente a otros relación entre la AMPA y repercu- Recientemente, se ha publicado un
factores de riesgo y, por otro lado, se sión en diversos órganos diana, que artículo que muestra una buena co-
sabe que un porcentaje de estos pa- la observada con la medición conven- relación de la AMPA con la MAPA de
cientes, después de un tiempo, aca- cional. Estudios prospectivos han día, con la toma de 4 lecturas diur-
barán desarrollando hipertensión mostrado además mejor correlación nas (2 por la mañana, antes de tomar
real, por lo que su seguimiento es entre la AMPA e hipertrofia de ven- ningún fármaco y 2 por la noche, an-
esencial26. En individuos con hiper- trículo izquierdo por electrocardio- tes de la cena) durante 3 días, calcu-
tensión de bata blanca la AMPA se- grama30 y con ecocardiograma16 res- lando la media de las determinacio-
ría un instrumento válido para su pecto a la PA clínica. Sin embargo, la nes del segundo y tercer día (recha-
control15. mejor evidencia procede de 2 estu- zando las del primer día) 15. No
dios prospectivos sobre el valor pre- obstante, en aquellos pacientes ya
AMPA y sesgo de lectura dictivo de la AMPA y la mortalidad diagnosticados y controlados puede
global por un lado31 y entre la AMPA ser suficiente efectuar 4 lecturas en
La automedición de la PA no está y morbilidad por accidente cerebro- un día con una periodicidad aproxi-
exenta de errores por parte del ob- vascular por el otro32. Ambos estu- mada de 15 días. Cabe señalar que se
servador, tales como: preferencia de dios muestran que el poder predicti- debe instruir al paciente para que si-
dígitos terminales, errores de trasla- vo de la AMPA es superior al de la ga con rigurosidad las recomendacio-
ción de datos, incorrecto inflado y de- PA obtenida en la consulta. Aunque nes para una toma correcta de la TA
sinflado del manguito y omisión de los resultados no estén ajustados por en su domicilio (tabla 2)20.
valores que no interesan. Sin embar- factores de riesgo, el número de pa-
go, estos errores se han reducido con cientes incluidos es muy grande, por Validación de los aparatos
la introducción de aparatos automá- lo que parece improbable la existen- de medida
ticos y semiautomáticos y, aun en cia de sesgos por este motivo.
mayor medida, con los últimos mode- Es de esperar que los resultados de La Sociedad Británica de Hiperten-
los que realizan el registro de los da- los estudios en curso de elaboración sión (SBH) y la Association for the
tos de forma automática y los guar- (The treatment of hypertension accor- Advancement of Medical Instrumen-
dan en memoria27. ding to home or office blood pressure tation (AAMI) tienen programas que

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TABLA 2. Metodología para tomar correctamente la PA por AMPA evalúan y validan los equipos para la
1. Realizar la AMPA en el brazo control (determinado por el médico o enfermera)
AMPA. La SBH somete el aparato a
un proceso de validación que consta
2. No realizar la medición después de comer, tomar café, alcohol o tabaco una hora de 5 fases:
antes o de realizar ejercicio físico intenso
3. Evitar la medida de la PA en caso de dolor o estrés 1. Calibración antes del uso de estos
4. Vaciar la vejiga de la orina antes de medir la PA aparatos: se lleva a cabo conectando
5. Elegir un ambiente tranquilo, sin ruidos y con temperatura agradable cada uno de estos dispositivos con un
6. Reposar, sentado al menos 5 minutos antes de realizar la medición tubo en Y a un esfigmomanómetro de
mercurio. Se realiza el análisis por
7. Colocar el manguito en la posición adecuada, 2-3 cm por encima de la flexura del parte de 3 observadores.
codo
2. Utilización en la clínica del apara-
8. Procurar una postura cómoda y relajada, apoyando la espalda y evitando cruzar las to a validar durante un mes, reali-
piernas
zando unos 400 procesos de medición
9. Colocar el brazo en el que se realiza la medición, sin ropas que lo opriman, en de la PA acreditados.
extensión, a la altura del corazón y apoyándolo sobre una mesa
3. Calibración: realización de una
10. Realizar la medición según las instrucciones aportadas por el equipo nueva calibración después del uso si-
11. No mover el brazo mientras se efectúa la medición guiendo las normas 1.
12. Leer y anotar correctamente los datos que aparezcan en la pantalla 4. Validación del aparato: se compara
el aparato semiautomático con 2
13. Repetir las lecturas de 3 a 5 veces si el pulso es irregular
aparatos de mercurio.
14. Dejar al menos 2 minutos entre cada 2 lecturas 5. Elaboración de un informe de eva-
15. Revisar periódicamente el equipo de medición por el médico luación, clasificando los resultados
según 4 grados de exactitud de más a
menos, de la A a la D20.

TABLA 3. Listado actual de aparatos de medida aptos para AMPA20 La tabla 3 muestra una lista actuali-
(modificado) zada de aparatos de medida disponi-
Método Modelo Criterios Criterios de la BHS bles para AMPA, indicando si cumple
de la AAMI Grado (PAS/PAD) los criterios de la AAMI y el grado de
Oscilométrico UA 751 Sí –
exactitud según la SBH. Es impor-
tante recordar que sólo se deben uti-
Hp 5306/B (Philips) No – lizar los equipos que hayan sido vali-
Hp 5332 (Philips) No C/A dados según los protocolos de estas
Dr MI-100 No – sociedades. También cabe mencionar
Dr MI-150 (Systema) No – que es imprescindible realizar la ca-
libración del aparato cada 12 meses.
HEM 400 (Omron) No – Para la calibración de los equipos, o
HEM 700 C (Omron) Sí – ante la sospecha que un aparato de
HEM 706/711 (Omron) Sí B/A lecturas erróneas, se puede realizar
HEM 705 CP (Omron) Sí B/A una aproximación de su fiabilidad y
buen funcionamiento mediante la re-
HEM 713 C (Omron) Sí B/B
alización de lecturas simultáneas de
HEM 722 C (Omron) – A/A PA con aparatos de mercurio a tra-
Nissei DS–175 No D/A vés de un tubo en Y.
M 4 (Omron)* Sí B/A
MX 2 (Omron)* Sí A/A Valores de normalidad
M1 (Omron)* Sí B/A El informe de JNC-VI2 establece co-
Auscultatorio DS-40 (Nissei) Sí – mo límite superior de la normalidad
DS-55 P (Nissei) Sí – para la AMPA las cifras de 135/85
Tycos Sí –
mmHg. Estas cifras, que coinciden
con el metaanálisis de Staessen33,
Aneroide HP 5308 (Philips) Sí – son muy parecidas a las que obtuvo
Cuffed (Nissei) Sí – un grupo japonés basándose en
Erka (Bad Tolz) No – un estudio prospectivo (137/84
Accoson (Cosdsa) No – mmHg)31, y similares al estudio PA-
MELA34 (121-132 mmHg y 75-81
Muñeca R1 (Omron) No No mmHg). Sin embargo, este es un as-
R3 (Omron) No No pecto sometido a discusión, como lo
RX (Omron) No No demuestra el hecho de que el último
Dedo CX-5 060020 No – informe de la OMS equipare los va-
lores de normalidad 140/90 mmHg
LAM 100/Marshall F–88 No –
de la PA en la clínica con las cifras
*Artigao LM et al. Hipertensión 1998; 15: 87–88. 125/80 obtenidas por AMPA. En el

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estudio PAMELA, la determinación realizado en este estudio era sólo de 7. Armitage P, Fox W, Rose GA, Tinker
de los valores de PA medidos por la 2 meses36. CM. The variability of measurements of
AMPA, equivalentes a 140/90 Aun así, la AMPA presenta algunos casual pressure: II. Survey experience.
Clin Sci 1966; 30: 337-344.
mmHg, aplicando la estimación por inconvenientes: a) requiere unas ha-
8. Coca A. De la Sierra A et al. Decisiones
regresión lineal, propociona valores bilidades mínimas y cierta capacidad clínicas y terapéuticas en el paciente hi-
inferiores a 135/85 mmHg. intelectual para su uso, condiciones pertenso. Barcelona: JIMS, 1998.
En cuanto a esta discordancia, puede que restringen su uso en gente ma- 9. Pickering TG. Ambulatory monitoring
explicarse por varios mecanismos: a) yor; b) no se dispone en este momen- and blood pressure variability. Part 1.
los valores obtenidos por AMPA tie- to de unas cifras de referencia acep- Londres: Science Press, 1990.
nen una distribución alrededor de la tadas de forma unánime, ya que los 10. Appel LJ, Stason WB. Ambulatory blood
línea de regresión y, por ello, cada va- informes de los dos grandes organis- pressure monitoring and blood pressure
lor debería expresarse con su corres- mos internacionales (JNC y OMS) self-measurement in the diagnosis and
management of hypertension. Ann In-
pondiente DE; b) el análisis de regre- son dispares —con todo, las guías
tern Med 1993; 118: 867-882.
sión asume que la PA convencional más próximas a nuestro ámbito20,37 11. American Society of Hypertension rele-
es una variable independiente, cuan- recomiendan usar las cifras del JNC ases guidelines on home and ambula-
do en realidad sabemos que existen (135/85 mmHg)—, y c) está sujeto al tory blood pressure monitoring. Am
causas de error en la lectura o de coste de los aparatos, que continúa Fam Physician 1996; 54 (4): 1390.
elevación puntual de la PA, y c) la siendo elevado. 12. Pickering TG. Recommendations for the
pendiente de la línea de regresión a Sin lugar a dudas, los equipos de use of home(self) and ambulatory blood
causa del «efecto de bata blanca» AMPA irán introduciéndose en el pressure monitoring. For American So-
puede ser distinta en pacientes nor- control de la HTA en atención pri- ciety of Hypertension Ad Hoc Panel. Am
J Hypertens 1995; 9 (1): 1-11.
motensos e hipertensos. También es maria, permitiendo una detección y
13. Zannad F, Vaur L, Dutrey-Dupagne C,
preciso puntualizar que, mientras monitorización más exhaustiva de la Genès N, Chatellier G, Elkik F et al. As-
que el estudio PAMELA centraba misma. Esto requiere, una vez más, sesment of drug efficacy using home
sus resultados basándose en la me- un lento pero progresivo esfuerzo del self-blood pressure measurement: the
dia + DE, el metaanálisis da prefe- primarista en incorporar estas técni- SMART study. J Hum Hypertens 1996;
rencia al método del percentil 95, ya cas. Todo ello, para contribuir a me- 10: 341-347.
que considera que, al ser un método jorar el porcentaje de control de la 14. Julius S. Home blood pressure monito-
no paramétrico, no es preciso asumir HTA y con el objetivo primordial de ring: advantages and limitations. J Hy-
que la muestra de PA tiene una dis- diminuir decisivamente su morbi- pertens 1991; 9 (3): 41-46.
15. Stergiou GS, Zourbaki AS, Skeva II,
tribución normal. mortalidad.
Mountokalakis TD. White coat effect
using self-monitoring of blood pressure
Comentario final at home: comparrison with ambulatory
y recomendaciones blood pressure. Am J Hypertens 1998;
11 (7): 820-827.
La automedida de la presión arterial 16. Kleinert HD, Harshfield GA, Pickering
constituye, por tanto, un instrumen- Bibliografía TG, Devereux RB, Sullivan PA, Marion
to útil en atención primaria para el 1. World Health Organization. Internatio- RM et al. What is the value of home blo-
manejo de la PA, siendo sus princi- nal Society of Hypertension. Guidelines od pressure measurement in patients
for the management of hypertension. with mild hypertension? Hypertension
pales indicaciones la confirmación de
Guidelines Subcommittee. Journal Hy- 1984; 6 (4): 574-578.
HTA (descartando hipertensión clí- 17. Pickering TG. Ambulatory blood pressu-
pertens 1999; 17; 151-183.
nica aislada) y aquellas situaciones re variability. Londres: Science Press
2. Joint National Committee on Detection,
en las que exista dificultad para el Evaluation and Treatment of High Blo- 1990; 1: 8.3-8.5.
control de la PA. En este último caso, od Pressure. The sixth report of the 18. Thijs L, Celis H, Clement D, Gil-Extre-
el espectro abarca desde la duda Joint National Committee on Preven- mera B, Kawecka-Jasczcs K, Mancia G
acerca de una modificación del trata- tion, Detection, Evaluation, and Treat- et al. Conventional and ambulatory blo-
miento hasta la HTA resistente. ment of High Blood Pressure (JNC VI). od pressure measurement in older pa-
Entre las ventajas, destacan su sen- Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446. tients with isolated systolic hyperten-
3. Calderon A, Palma JL. La hipertensión sion: second progress report on the am-
cillez y mayor disponibilidad respec-
de bata blanca en el medio extrahospi- bulatory blood pressure monitoring
to a la MAPA, puesto que permite la project in the Syst-Eur trial. Blood Pres-
talario: indicaciones de la monitoriza-
monitorización de la PA por el pa- sure Monitoring 1996; 1: 95-103.
ción ambulatoria de la presión arterial
ciente, lo involucra en su enfermedad (MAPA). Rev Esp Cardiol 1997; 50 (Supl 19. Ministerio de Sanidad y Consumo. Liga
y asegura en la mayoría de los casos 4): 10-17. Española para la Lucha contra la Hi-
un aumento del cumplimiento tera- 4. Pickering TG, James GD, Boddie C, pertensión Arterial, Sociedad Española
péutico. También supone un ahorro Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. de Hipertensión. Control de la hiperten-
económico al evitar el sobretrata- How common is white coat hyperten- sión arterial en España, 1996. Rev Esp
miento y disminuir el número de sion? JAMA 1988; 259 (2): 225-228. Salud Pública 1996; 70: 139-210.
20. López JM, Lozano JV, Llisterii JL, Pu-
consultas12,35. Este último punto, sin 5. Julius S, Mejía A, Jones K, Kraues L,
Schork N, Van de Ven T et al. «White co- ras A, Redón J, Suárez C et al. Autome-
embargo, ha sido discutido por el dida de la presión arterial (AMPA). In-
at» versus «sustained» borderline hyper-
equipo de Zarnke, quienes encontra- forme de un Comité de Expertos. SEH-
tension in Tecumseh, Michigan. Hyper-
ron un mayor número de consultas tension 1990; 16 (6): 617-623. LELHA, marzo 1998.
en el grupo que se autocontrolaba la 6. Armitage P, Rose GA. The variability of 21. Hall Cl, Higgs CM, Notarianni L, for the
PA respecto al que seguía controles measurements of casual blood presu- Bath District Hypertension Study
con la toma de la PA por parte del re:I. A laboratory study. Clin Sci 1966; Group. Value of patient-recorded home
médico. No obstante, el seguimiento 30: 325-335. blood presure series in distinguishing

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