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PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

INTRODUCCION

Pubertad proviene del latín “pubere” que significa pubis con vello, es un proceso biológico en el
que se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, la maduración completa de
las gónadas y glándulas suprarrenales, así como la adquisición del pico de masa ósea, grasa y
muscular y se logra la talla adulta. Se considera inicio pubertal normal a los cambios que inician
a los 8 o 9 años y se prolongan hasta los 15 se relaciona con el estado nutricional, el clima y un
componente genética

Adolescencia procede de la palabra latina “adolescere”, del verbo adolecer y en castellano tiene
dos significados: tener cierta imperfección o defecto y también crecimiento y maduración. Es el
periodo de tránsito entre la infancia y la edad adulta. Se acompaña de intensos cambios físicos,
psicológicos, emocionales y sociales; se inicia con la pubertad (aspecto puramente orgánico),
terminando alrededor de la segunda década de la vida, cuando se completa el crecimiento y
desarrollo físico y la maduración psicosocial. Según la OMS considera adolescencia entre los 10
y 19 años, distinguiendo 3 fases que se solapan entre sí: adolescencia inicial (10-14 años), media
(15-17 años) y tardía (18-21 años).
PUBERTAD

Es la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta en la que se adquiere de manera


simultánea su talla definitiva y su capacidad reproductiva. Marcada por la actividad del eje HHG,
la pubertad normal comienza más comúnmente con telarquia aparición de botones mamario,
seguido en pocos meses por pubarquia aparición de vello púbico, con mayor frecuencia como
resultado de la secreción de andrógenos suprarrenales y por último la menarquia

En una minoría de mujeres aparece primero el vello púbico, evento conocido como pubarquia.
Después de la proliferación mamaria y del vello púbico, las adolescentes en un lapso de 36 meses
(que va de los 10.5 a los 13.5 años) experimentan un incremento acelerado de la talla, llamado
fase de crecimiento rápido

Fisiología

La secreción de las hormonas sexuales por el ovario son responsables de las manifestaciones
puberales.

 Reaparición de la pulsatilidad de secreción de las hormonas hipotalámicas hormona


liberadora de gonadotropinas, y antehipofisarias folículo estimulante y luteinizante
 Secundario a la reactivación del eje HHG conocido como gonarquia , esta consiste en
un aumento de la frecuencia y de la amplitud de los picos de secreción GnRH por el
hipotálamo
 Liberación de GnRH esta regulada por neuropeptidos kisspeptinas, y la neurocinina B
 Bajo la acción de las gonadotropinas activan las funciones gonadales endocrinas
secreción de esteroides sexuales y exocrinas maduración de las células germinales que
permiten la formación de folículos maduros , el estradiol es secretado por las células de
la granulosa de los folículos ováricos y la progesterona por las células de la teca cuando
los ciclos son ovulatorios .
 Estos esteroides sexuales son responsables de la aparición de caracteres secundarios,
de la aceleración del crecimiento, y de la modificación en la distribución y el volumen
de la masa adiposa.

ESTADIO 1 ESTDIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4 ESTADIO 5


infantil, no Se inicia la la mama y el la areola y el corresponde al
existiendo telarquia, pezón crecen pezón han estadio de la
ningún grado de existiendo el más, mostrando crecido más, mama adulta
desarrollo botón mamario, un contorno formándose una
mamario palpándose un redondeado en pequeña
pequeño el perfil lateral. elevación que
nódulo. La sobresale del
areola aumenta resto de la
discretamente glándula
de diámetro.
sin vello Comienza a El vello pubiano El vello pubiano El vello pubiano
pubiano aparecer vello se extiende es similar al de la presenta una
ligeramente sobre la sínfisis mujer adulta, morfología de
rizado o no, algo pubiana y es ocupando una triángulo
pigmentado y más rizado, superficie invertido, que
disperso, oscuro y fuerte. menor que en puede
situado en Estadio ésta extenderse a la
labios mayores cara interna de
los muslos.

Evaluación biológica del inicio puberal

La modificación de la secreción de gonadotropinas bajo el efecto de una estimulación


hipotalámica puede evaluarse en el periodo peripuberal mediante la prueba de estimulación
con hormona liberadora de la hormona luteinizante o con la determinación de gonadotropinas
urinarias de 24 horas

La inyección de LHRH induce una respuesta hipofisaria diferente según el estadio puberal:

 en la etapa quiescencia no hay respuesta


 en la prepuberal la secreción de FSH es más importante que la de LH
 en el puberal el pico de LH/pico de FSH

CAMBIOS FISIOLOGICOS DE LA PUBERTTAD

TELARQUIA O DESARROLLO MAMARIO

Es el primer signo físico de la pubertad y comienza alrededor de los 10 años de edad, bajo la
influencia de las hormonas ováricas, los botones mamarios crecen con rapidez esta aparición
puede ser uni o bilateral. Los brotes epiteliales de las glándulas mamarias se ramifican y se
separan por el mayor depósito de grasa.

Las mamas son en extremo sensibles a los muy bajos niveles de estrógenos que provienen de la
conversión periférica de andrógenos suprarrenales y que se secretan en los ovarios en las etapas
tempranas de la maduración puberal

Telarquia precoz aislada es el desarrollo mamario en las niñas de menos de 8 años sin ningún
otro signo de pubertad , un porcentaje regresa esporádicamente, la mitad permanece igual y
solo un 10% evoluciona a una pubertad verdadera, su etiología es desconocida pero existen
varias teorías con hipersensibilidad estrogenica, quistes ováricos funcionantes, consumo
estrogenico por alimentación, producción excesiva de FSH por los ovarios, diagnostico es clínico,
la velocidad del crecimiento es normal y la edad osea no esta avanzada, las gonadotropinas y el
test de LH-RH son prepuberales, la ecografía serviría en los casos en los que la causa sea un
quiste. La ecografía mamaria servirá para diferenciarla de la adipomastia, en los casos dudosos,
y será obligatoria en los casos de telarquia asimétrica y progresiva.

Telarquia precoz es importante considerar la ingesta de fitoestrogenos compuestos con


actividad estrogenica que se encuentran en forma natural en las plantas y en alimentos como
el poroto de soya y sus derivados carne y leche otras sustancias como la lavanda, y otros
productos de cuidado personal

El síndrome de MCCUNE ALBRIGHT tiene una triada clásica

PUBARQUIA
Pubarquia indica la aparición de vello púbico y puede ser un hecho aislado o acompañarse de
vello axilar, piel grasa, acné y aumento del olor corporal.
Cada uno de estos signos clínicos puede ocurrir como evento aislado dentro del fenómeno
fisiológico de la adrenarquia, que comienza alrededor de los 6-8 años de edad

Pubarquia precoz la aparición precoz del vello pubiano antes de los 8 años en la niña y de los 9
en el niño, en ausencia de otros signos puberales. En general, se debe a un aumento precoz de
la secreción de andrógenos suprarrenales, por lo que sus concentraciones, sobre todo las de
DHEA-S, se encuentran moderadamente elevadas.

Suele acompañarse de una aceleración moderada del crecimiento y de la maduración ósea. En


la adolescencia, las niñas con pubarquia prematura presentan una mayor incidencia de
hiperandrogenismo ovárico e hiperinsulinismo En el 7%-10% de los casos, la pubarquia
prematura puede ser la primera manifestación clínica de una forma tardía de hiperplasia
suprarrenal congénita por déficit de 21-a-hidroxilasa.

DESARROLLO DEL UTERO

El útero aumenta de tamaño lenta y progresivamente a partir de los 9 años tiene forma de gota
con una relación cuerpo /cuello 1:2, En la pubertad ocurre mayor desarrollo del cuerpo uterino,
dimensiones del cuello y del cuerpo se vuelven inicialmente equivalentes y, al final de ese
periodo, se establece la configuración uterina con la relación cuerpo/cuello de 2:1 y alcanza una
longitud de 75mm y volumen de 20ml

OVARIO

En la prepubertad el tamaño ovárico varía desde 0,3 a 0,9 cm 3. Más de 1.0 cm3 indica que se
ha iniciado la pubertad. A partir de los 9 años el tamaño ovárico aumenta rápidamente. Existe
aumento del estroma ovárico y de los folículos hasta alcanzar el volumen post puberal medio
de 4,0cm3. El patrón ecográfico es multiquistico y se observan al menos 6 foliculos mayores y

GENITALES EXTERNOS

La vulva cambia de aspecto aumentando su grosor por la acumulación de grasa a nivel del
montede venus, los labios mayores y menores aumentan de tamaño, la vagina crece en logitud
y lo mucosa de esta es mas gruesa y humeda, el imen se engruesa y se activan las glándulas de
bartolino

MENARQUIA- CICLO OVARICO

La menarquia es generalmente el ultimo evento del desarrollo noprmal ,

normal ocurre entre los 10 y los 16 años, se debe dar de dos a tres años después de la telarca.
Indica un nivel determinado de madurez sexual y entra en la fase reproductiva de la vida. Esta
está determinada por distintos factores estudios han demostrado que las niñas tenían a que las
niñas tenían antes la menarquia si eran más altas y consumían más proteínas de origen animal
y menos proteínas de origen vegetal, también se ve influenciada por el medioambiente materno.
La macrosomía debida a obesidad o diabetes materna se asocia con un IMC más alto en la
infancia, lo que en sí mismo se asocias a menarquia más precoz , estudios internacionales
muestran que una edad más temprana de la menarquia se asocia con más riesgo de desarrollar
cáncer de mama.

El peso crítico para que se desarrolle la menarquia es de 47.5kg, pero en nuestro medio es más
aplicable la teoría del porcentaje de adipocitos, un 17% del peso corporal para que se produzca
la menarquia y alcanzar un 22% para que los ciclos menstruales se normalicen
A la menarquia se la conoce como punto de inicio de la edad ginecológica, la cual corresponde
al tiempo transcurrido a partir de la menarca hasta el momento en que realiza la primera
evaluación. Por ejemplo, si tenemos en la consulta a una adolescente de 15 años de edad que
tuvo su menarca a los 13 años, entonces su edad ginecológica será de dos años.

El ciclo menstrual normal se establece, en promedio, a los seis años de edad ginecológica, lo cual
corresponde a una edad cronológica de 18 a 20 años aproximadamente. Los ciclos anovulatorios
comprenden el 85% de los ciclos menstruales en el primer año después de la menarca, el 59%
en el tercer año y el 25% en el sexto año

El ciclo menstrual se divide en tres fases:

 Folicular
 ovulatoria
 lútea.

Para que los ciclos menstruales sean normales se requiere de integridad del eje hipotálamo-
hipófisis-gonadal, ovarios normales, endometrio capaz de responder a esteroides ováricos ,
conducto vaginal permeable y funciones adrenal y tiroidea normales.

La fase folicular dura aproximada de dos semanas, con una variación de 7 a 21 días, en esta
fase, el hipotálamo, por medio de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), estimula
la hipófisis para liberar la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH);
que estimulan el desarrollo de los folículos ováricos y la síntesis de hormonas esteroideas. Así,
cuando aumenta la concentración de estrógenos, se estimula la proliferación de la mucosa
endometrial que, a su vez, ejerce un efecto de retroalimentación negativa sobre la FSH y de
retroalimentación positiva en LH. Para que ocurra la ovulación es necesario que ambos tipos de
retroalimentación sean funcionales.

La fase lútea inicia después de la ovulación, cuando el folículo ovárico remanente se convierte
en el cuerpo lúteo; en esta fase, también conocida como secretoria, se presentan cambios de
glándulas y arteriolas del endometrio por efecto de la progesterona como preparación para la
fertilización. Tiene una duración de alrededor de 14 días y termina cuando hay fertilización. En
ausencia de esto último, ocurre la menstruación ya que el cuerpo lúteo se deteriora y
disminuyen los niveles de progesterona y estrógenos.

Para concluir el ciclo, la disminución de progesterona y estrógenos estimula el incremento de


FSH y LH vía retroalimentación negativa.

Para determinar la normalidad de los ciclos menstruales, desde el punto de vista clínico, se
deben considerar tres aspectos: la duración de cada ciclo, el intervalo entre cada ciclo y la
cantidad del sangrado durante la menstruación. En cuanto a la duración del periodo menstrual,
se considera normal cuando tiene una variación de entre dos y siete días, con un promedio de
cuatro. Por otra parte, el intervalo normal de tiempo entre cada menstruación se sitúa entre 21
y 35 días (siendo en la mayoría de 26 a 30 días); este tiempo depende principalmente de la fase
folicular. El tercer aspecto es cantidad de sangrado durante la menstruación; en general, el
volumen normal total no deberá ser mayor de 80 mL, con un promedio de 30 a 40 mL por ciclo(
tres a seis toallas sanitarias por día)

ALTERACIONES MENSTRUALES EN ADOLESCENTES

Dismenorrea
La dismenorrea es el problema ginecológico más frecuente entre las adolescentes y adultas
jóvenes. Generalmente es de causa funcional o primaria, y se asocia a ciclos ovulatorios
normales sin patología pélvica causante, es menos frecuente en los primeros años después de
la menarquia, y se vuelve más frecuente cuando los ciclos son ovulatorios.

Fisiopatología se da por una sobreproducion de prostanoides y eicosanoides por el


endometrio, que producen contraciones uterinas anormales, lo que disminuye el flujo
sanguneo, produciendo hipoxiua

Síntomas: dolor abdominal, dolor de piernas, dolor de espalda, náuseas, vómitos, pérdida de
apetito, cefalea, mareo, diarrea, irritabilidad y nerviosismo.

Clasificación en función de la interferencia del dolor en la actividad diaria de la adolescente:

 Dismenorrea leve: no interfiere en las actividades habituales.


 Dismenorrea moderada: interfiere en algunas actividades habituales
 Dismenorrea grave: interfiere en todas las actividades (

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO


Polimenorrea y proiomenorrea son aquellas alteraciones menstruales que cursan con un
intervalo entre dos menstruaciones inferior a 21-24 días o ciclos cortos.

Hipermenorrea cantidad de fluido menstrual superior a 80 ml o exceso de sangrado bmenstrual

Metrorragia” es sangrado irregular.

La causa más frecuente del sangrado excesivo en la adolescente es la anovulación secundaria a


la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. El ciclo ovulatorio normal supone la
producción cíclica de estradiol, que inicia el crecimiento folicular y la proliferación endometrial,
seguida de la producción de progesterona tras la ovulación que transforma el endometrio en
secretor. La ausencia de esta segunda hormona en los ciclos anovulatorios permite que el
endometrio prolifere indefinidamente dando lugar al descamarse a sangrados prolongados en
el tiempo o de intensidad aumentada. La clínica típica son fases de amenorrea de 2-4 meses
seguidas de sangrado abundante durante 3 o 4 semanas. Otras veces, la irregularidad del
sangrado es completa. Son hemorragias indoloras.

ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO


La amenorrea es la ausencia o cese de sangre menstrual y puede ser primaria (nunca se ha
menstruado) o secundaria (menarquia y cese durante más de 3 meses consecutivos). En
adolescentes con amenorrea secundaria, en primer lugar se debe descartar un embarazo.

La amenorrea primaria se define como la ausencia de periodos menstruales a los 16 años o la


falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 14 años (desarrollo mamario, vello
púbico o axilar).

La oligomenorrea se define como la aparición de tres a seis ciclos por año a intervalos mayores
de 38-45 días (según edad) y equivale al término ciclos largos.

Excepto en la época prepuberal, durante el embarazo o en la lactancia precoz, la amenorrea es


siempre patológica, siendo la manifestación clínica de varios trastornos: anatómicos,
hipotalámicos, hipofisarios, fallo ovárico, endocrinopatías o alteraciones genéticas
CRECIMIENTO LINEAL

En la niña la aceleración del crecimiento estructural de la velocidad del crecimiento estatural y


la aparición de los primeros signos puberales son sincrónicas. Pasa de una velocidad de 5 cm
anuales antes de la pubertad a 9 cm por año durante el pico puberal llega a medio de 25 cm, el
cierre de las epífisis de los huesos largos establece la culminación del crecimiento lineal y es
resultado de la exposición prolongada a los estrógenos y se da a una edad media de 17,3 años

Los niveles de hormona del crecimiento (GH) incrementan en el inicio del desarrollo puberal, lo
cual en parte es consecuencia de la mayor secreción de estrógenos. La GH presenta
concentraciones elevadas en la fase neonatal y disminuyen en las primeras semanas de vida,
apartir del segundo año de vida existe un aumento paulatino de la secreción de esta hormona
pero solo después de los 7 años se vuelve periódica la secreción pulsátil y el inicio de este
crecimiento puberal se da por una amplitud en estos pulsos sin aumentar la frecuencia aumenta
las concentraciones, esta amplitud disminuye con la menarquia.

El incremento de GH se ha relacionado con un aumento de los niveles de gonadotropinas y


esteroides sexuales aunque esto no se ha comprobado ya que se ha detectado incremento en
los niveles de GH previos al aumento de estradiol o incremento en el tamaño del útero.

La GH aumenta la actividad del factor de crecimiento similar a insulina I, lo cual intensifica el


crecimiento lineal.

Variantes del desarrollo puberal

Cuando los caracteres sexuales secundarios aparecen de manera precoz pero de forma aisalada
se conocen como variantes normales del desarrollo puberal

 Telarquia precoz aislada es el desarrollo mamario en las niñas de menos de 8 años sin
ningún otro signo de pubertad , un porcentaje regresa esporádicamente, la mitad
permanece igual y solo un 10% evoluciona a una pubertad verdadera, su etiología es
desconocida pero existen varias teorías con hipersensibilidad estrogenica, quistes
ováricos funcionantes, consumo estrogenico por alimentación, producción excesiva de
FSH por los ovarios, diagnostico es clínico, la velocidad del crecimiento es normal y la
edad osea no esta avanzada, las gonadotropinas y el test de LH-RH son prepuberales, la
ecografía serviría en los casos en los que la causa sea un quiste. La ecografía mamaria
servirá para diferenciarla de la adipomastia, en los casos dudosos, y será obligatoria en
los casos de telarquia asimétrica y progresiva.
 Pubarquia precoz aislada, aparición de vello púbico sin otro manifestación del
desarrollo puberal, antes de los 8 años que se puede o no acompañar de axilarquia, acné
leve y olor corporal apocrino, la etiología mas frecuente es la maduración precoz de la
zona reticular adrenal, este puede ser el primer signo de hiperandrogenismo funcional
suprarrenal, tiene una edad osea adelantada, los niveles de testosterona y
androstendiona están en rango de adultos y hay hiperrespuesta de 17-OH
pregnenolona.
 Menarquia precoz aislada entidad rara en la que las niñas de 1 y 9 años presentan
sngrado vaginal cíclico sin acompañarse de otros signos de inicio de la pubertad

PUBERTAD PRECOZ
Se define la aparición de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años, es una variedad
de la normalidad que puede ser familiar o esporádica que no siempre es patológica. Esto acelera
el ritmo del crecimiento, pero aun más la maduración osea, por esta razón aunque las niñas
parezcan inicialmente altos , el cierre de los cartílagos y la finalización del crecimiento temprano
conlleva una talla final menor a la esperada y es mayor cuanto mas precoz es el inicio de la
puberal, mayor edad osea

Mayor riesgo de menor tamaño

 Talla baja en el momento del diagnostico


 Cuadro sindromito asociado a talla baja
 Antecedentes de recién nacido pequeño para la edad gestacional
 Deficiencia de GH
 Patología oncológica con radiopatia craneal y especialmente cráneo- espinal
 Antecedente de adopción internacional

Clasificación

Central o verdadera dependiente de gonadotropinas incremento de esteroides sexuales como


resultado de la reactivación normal pero precoz del eje hipotálamo hipofiso- gonada. El inicio
de la pubertad precoz central clásica se caracteriza por el desarrollo de la pulsatilidad
predominante de la hormona luteinizante (LH), pero el desarrollo de los senos puede ocurrir en
niñas jóvenes sin la activación clásica de LH cuando predomina la pulsatilidad de la hormona
estimulante del folículo (FSH). Los factores asociados con la pubertad precoz incluyen obesidad,
disruptores químicos endocrinos y restricción del crecimiento intrauterino y por ello siempre es
isosexual

Causas

 Idiopática o familiar
 Adopción internacional.
 Sistema nervioso central (SNC), tumores (astrocitoma, glioma óptico [neurofibromatosis
1], hamartoma hipotalámico, craneofaringioma, ependimoma, tumor pineal).

 Agresiones al SNC (parálisis cerebral, hidrocefalia, irradiación del SNC, traumatismo del
SNC, infección del SNC, enfermedad granulomatosa del SNC, quiste subaracnoideo). •
Esclerosis tuberosa, Sturge-Weber.
 Suspensión de la exposición crónica a hormona sexual.
 Ganancia de la función por mutaciones de los receptores kisspeptina.

Manifestaciones clínicas en las niñas, por la aparición (telarquia) y desarrollo progresivo de la


mama antes de los 8 años, que puede ser, inicialmente y durante unos meses, unilateral. Es
seguida por el desarrollo de la pubarquia y axilarquia. La EO se adelanta, habitualmente más de
2 SDS por encima de la edad cronológica y se da el estiron puberal o aumento de VC
prácticamente al mismo tiempo que la aparición que el botón mamario

Periferica o pseudopubertad precoz independiente de gonadotropina, la fuente de esteroides


sexuales puede ser exógena o endógena estos son resposables del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios, y pueden en ocasiones ser contrasexuales.el eje HHG no solo no esta
activado sino que suele estar completamente inhibido por el exceso

Lsos esteroides sexuales implicados pueden ser andrógenos, estrógenos o una mezcla de ambos,
su origen endógeno es suprarrenal o gonadal, y su origen exógeno como fuentes alimentarias,
tópicas, orales y parenterales.

Manifestaciones clínicas dependen del tipo de esteroide sexual responsable, en las niñas una
alteración de la secuencia normal de aparición de los caracteres sexuales secundarios, como que
se de como primer signo la menstruación en ausencia de un claro desarrollo mamario, ni
acelracion del crecimiento. La hiperpigmentacion areolar sin desarrollo mamario completo es
un signo de elevación de los niveles séricos de estrógenos.

El acné severo, de rápida progresión y el agrandamiento del pene es un tentativo de un tumor


productor de andrógenos

Mixta Se la conoce, también, como: PP combinada o PPC secundaria; ya que, resulta de una
mezcla o combinación de una PPP y una PPC. La exposición prolongada a ES, provocada por una
PPP, aceleraría el crecimiento, la EO y la maduración de los centros hipotalámicos implicados en
el inicio del desarrollo puberal, causando la reactivación precoz del eje HHG y el desarrollo
secundario de una PPC

Se ha especulado que los ES podrían “impregnar” el hipotálamo, causando la maduración del


eje HHG y la puesta en marcha de la PPC; o bien que, el hipotálamo, acostumbrado a una
inhibición por niveles muy elevados de ES, al disminuir estos como resultado de un tratamiento
efectivo de la PPP, se reactivara, poniendo en marcha la PPC. En la mayoría de los casos, la PPC
solo se inicia si la EO es superior a los 10 años

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Interrogarse sobre la edad y el orden de aparición de los caracteres sexuales secundarios, sobre
característica de su progresión(rápida, lenta,cíclica), se debe interrogar minuciosamente
posibles signos de hipertensión intracreneal como cefaleas vomitos, trastornos visuales. Los
antecedentes familiares de pubertad precoz, patologías hereditarias como hiperplasia
suprarrenal,resistencia a los glucocorticoides que alteran el tiempo normal de la pubertad

Examen físico

se debe recoger datos antropométricos, el estadio puberal de Tanner, olor corporal, acné,
galactorrea, pigmentación areolar, estrogenizacion de la mucosa.

Edad osea

Primera prueba complementaria a realizar ante la sospecha de PP, en condiciones normales el


grado de desarrollo puberal se correlaciona mejor con la edad ósea, que con la edad cronológica.
Por ejemplo en las niñas la telarquia empieza a una edad ósea media de 10.75 años y la
menarquia una EO de 13 años además que una alteración o patología que modifica la edad osea
modifica el inicio de la pubertad.
Dado que los estrógenos están involucrados en la maduración y el cierre de las epífisis, los
inhibidores de la aromatasa pueden ser usados para enlentecerla. Esto ha sido demostrado al
evaluar las formas de PP independiente de GnRH, tales como la testotoxicosis o el síndrome de
Peutz-Jeghers. En algunas niñas con PP, la maduración ósea puede no ser mantenida o avanzar
a un ritmo lento, manteniendo el potencial de talla adulta previsto. Sin embargo, en otros casos
la pubertad es rápidamente progresiva (EO > 2 DE para la edad), mientras que la adrenarquia
precoz o la telarquia prematura es de 1-2 DE. Además, cuando la PP se diagnostica precozmente,
la EO puede estar solo mínimamente acelerada y debe realizarse un seguimiento estrecho para
asegurar un ritmo de maduración adecuado. Los esteroides sexuales afectan mucho más a los
huesos cortos (falanges y metacarpo) que a los largos o el carpo. Esto implica que los huesos
más útiles para el diagnóstico y la monitorización de la PP son los huesos cortos (al igual que
ocurre en los pacientes con hiperplasia adrenal congénita). Por último, debemos destacar que,
en los casos de PP, los métodos más extendidos de predicción de talla adulta (Bayley-Pinneau y
TW) tienden a sobreestimar la talla adulta, por lo que debemos ser muy cautos a la hora de
hacer estimaciones sobre el potencial de talla. En cualquier caso, en el caso de la PP, el método
de elección es el de Bailey-Pinneau.

determinaciones hormonales

estradiol a pesar de ser la prueba que teóricamente se debería demostrar ante una sospecha de
PP, esta puede tener poca utilidad en las fases iniciales de la pubertad ya que se situan por
debajo del limite de detección de inmunoanalisis convencionales .

niveles séricos de LHA Y FSH tras el estimulo con 100ug/m2 de LHRH o un análogo de GnRH;

PUBERTAD RETRASADA

El término engloba varios conceptos: pubertad retrasada que se considera la ausencia de


telarquia en las niñas a una edad de 13 años, pubertad detenida cuando la pubertad, iniciada
tardíamente o no, no llega a completarse y transcurren más de 4-5 años entre su inicio la
menarquia, ausencia de pubertad o infantilismo sexual

Etiología

Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad: variante cronológica de la normalidad


y, aunque puede presentarse de forma esporádica o idiopática, lo hace habitualmente en un
contexto familiar de maduración tardía (60-90% de los casos). El patrón de herencia es sugerente
de una herencia autosómica dominante.

Cuando alcanzan la edad en la que habitualmente se produce la pubertad, se observa un nuevo


periodo de desaceleración del ritmo de crecimiento, lo que se conoce como “depresión
prepuberal de la VC”, que los aleja nuevamente de los percentiles normales hasta que se inicia
el estirón puberal. Este se produce de forma normal, aunque tardíamente, y el pico de VC suele
ser menor; de forma que, es un estirón menos aparente y se ganan menos centímetros que
cuando este se produce a una edad media o temprana, compensándose así el mayor número de
años de crecimiento. La talla final se alcanza también tardíamente y suele ser acorde con el
contexto familiar, aunque, en alrededor del 15% de estos pacientes, por causas desconocidas,
la talla final se sitúa por debajo de lo esperable para su contexto familiar
Retraso puberal secundario a patología crónica

Los mecanismos fisiopatológicos que median el retraso puberal en las patologías crónicas son
múltiples y varían dependiendo de la enfermedad y de la terapia empleada. En la mayoría de los
casos, un cierto componente de malnutrición (exceso de pérdidas, disminución de ingesta o
aumento de necesidades) suele estar presente, lo que condiciona unas modificaciones
hormonales de adaptación que afectan, sobre todo, al eje GH-IGF-1 (resistencia parcial a la
acción de la GH, retraso de crecimiento y de la maduración ósea) y al eje HHG (retraso puberal
secundario a hipogonadismo hipogonadotropo funcional transitorio).

Ambos fenómenos, el hipocrecimiento y la PR se consideran como mecanismos de adaptación


a la escasez, absoluta o relativa, de nutrientes. Otros mecanismos fisiopatológicos implicados en
la PR dependen de la enfermedad responsable, como son, entre otros: trastornos
hidroelectrolíticos, hipoxia crónica, citoquinas inflamatorias, disfunciones hormonales,
problemas psicopatológicos y tratamientos crónicos (corticoterapia, transfusiones repetidas,
quimioterapia...). En la mayoría de los casos, el cuadro clínico remeda clínica y hormonalmente
al RCCP (hipocrecimiento con retraso de la maduración ósea y del inicio puberal con niveles
bajos de gonadotropinas y ES). En otras ocasiones, cuando la enfermedad se manifiesta una vez
iniciada la pubertad, puede condicionar una “pubertad detenida” (p. ej., anorexia nerviosa), con
posterior progresión de los caracteres sexuales secundarios si la enfermedad mejora. Más
raramente, algunas patologías crónicas, por la propia enfermedad (hemocromatosis,
galactosemia) o por la terapia empleada (quimioterapia, radioterapia, cirugía), pueden a la larga
determinar hipogonadismos hipo o hipergonadotropos definitivos con ausencia de desarrollo
puberal.

Hipogonadismos hipogonadotropos

Los HHipo adquiridos son los más frecuentes y, en su mayoría, debidos a procesos tumorales o
infiltrativos que afectan a la región hipotálamohipofisaria y que originan deficiencias hipofisarias
múltiples. La causa más frecuente son los tumores, bien por invasión tumoral directa del área
hipotálamo-hipofisaria, o bien como consecuencia de su extirpación quirúrgica o de la
radioterapia aplicada para su tratamiento.

El más frecuente de estos tumores en la infancia es el craneofaringioma, pero otros tumores,


como: germinomas, gliomas o prolactinomas, pueden determinar manifestaciones clínicas
similares.

La dosis de radioterapia recibida por el hipotálamo o la hipófisis necesaria para producir un


HHipo no está claramente establecida, aunque suele ser mayor de 40 Gy. Dosis de 30-55 Gy
pueden determinar, inicialmente, una pubertad precoz o adelantada y, más adelante, por el
efecto progresivo de la radiación, conducir a un HHipo.

Procesos infiltrativos (histiocitosis, sarcoidosis, hemocromatosis), traumatismos craneales,


procesos infecciosos o inflamatorios (hipofisitis autoinmune) que afecten al área hipotálamo-
hipofisaria son otras posibles causas de HHipo. La hemocromatosis, por acúmulo de hierro en
hipotálamo-hipófisis puede provocar un HHipo y por acúmulo gonadal un HHiper. La prevalencia
de HHipo congénitos se estima en alrededor de 1:10.000 personas y la mayoría son casos
esporádicos, con un predominio en varones 3-5:1
Las formas familiares pueden heredarse con carácter autosómico dominante, recesivo o
recesivo ligado al X. Los HHipo congénitos pueden presentarse aisladamente, asociados a otras
deficiencias hipofisarias o en el contexto de otros cuadros sindrómicos complejos.

HHipo congénitos aislado estas formas de hipogonadismo se han clasificado como “HHipo
congénitos con y sin alteraciones del olfato”; no obstante, esta diferenciación puede ser algo
artificial, dado que el avance en los estudios genéticos ha puesto de manifiesto como,
mutaciones en un mismo gen e incluso en una misma familia puede dar lugar a HHipo con y sin
alteraciones del olfato.

La asociación de HHipo congénitos y alteración del olfato (anosmia o hipoosmia) secundaria a


aplasia/ hipoplasia de los bulbos olfatorios es lo que se conoce como síndrome de Maestre de
San Juan-Kallmann o, simplemente, síndrome de Kallmann (SK). Este síndrome supone alrededor
de un 15% de los HHipo y es cinco veces más frecuente en varones que en mujeres. La asociación
de HHipo, por deficiencia de GnRH, y anosmia tiene su explicación en el origen embriológico
común de las neuronas productoras de GnRH y de las neuronas olfatorias (Fig. 1). Los pacientes
con SK pueden mostrar además de los trastornos del olfato, de los que frecuentemente no son
conscientes, alteraciones muy variadas, entre ellas: agenesia renal unilateral, defectos atriales
septales, ceguera para los colores, hipoacusia neurosensorial, sincinesias de los dedos, lesiones
de línea media (labiopaladar hendido, agenesia de uno o más dientes y agenesia del cuerpo
calloso), etc. Los casos esporádicos son los más frecuentes, más de dos terceras partes. En los
casos familiares, las manifestaciones pueden ser muy variables entre los distintos familiares
afectos: anosmia aislada, pubertad tardía, infertilidad, HHipo o pérdida temprana de la
menstruación, entre otras. El primer gen responsable del SK, el gen KAL1 (Xp22.31), se descubrió
en 1992 y codifica para una proteína, la anosmina, que facilita el crecimiento y la migración
neuronal. Desde entonces, se han descrito, al menos, 16 genes diferentes asociados al síndrome
(Tabla III) que serían responsables en conjunto de menos del 50% de los SK y con patrones
hereditarios diferentes (autosómicos dominante, recesivo y ligado al X). Las bases genéticas de
los HHipo congénitos aislados sin anosmia (HHipo normoósmicos), al igual que ocurre con los
SK, son solo parcialmente conocidas. Algunos de los genes que se han asociado a cuadros de
HHipo sin anosmia son: GnRH1 (GnRH), GnRHR (receptor de GnRH), KISS1 (kisspeptina) KISS1R
(receptor de las kisspeptinas), LEP (leptina), LEPR (receptor de leptina), PC1 (prohormona
convertasa-1), TAC3 (neurokinina B), TAC3R (receptor de TAC3), DAX1 (miembro de la
superfamilia de receptores nucleares huérfanos), LHb (subunidad b de la LH) y FSHb (subunidad
b de la FSH). Las mutaciones en LEP, LEPR y PC1 cursan con obesidad de inicio temprano y las
mutaciones en DAX1 se asocian a hipoplasia suprarrenal congénita. Sorprendentemente,
alrededor del 10-20% de estas formas de HHipo aislado congénito, tanto con, como sin anosmia,
pueden experimentar cierto grado de reversibilidad espontánea(25). • HHipo asociados a otras
deficiencias hipofisarias. Son debidas a anomalías congénitas en el desarrollo del SNC (displasia
septoóptica, holoprosencefalia, etc.) de base genética conocida o no, como sería el caso de
algunas formas de displasia septo-óptica asociadas a mutaciones en HEX1, o a mutaciones en
factores de transcripción implicados en el desarrollo de las diferentes líneas células hipofisarias:
LHX3, LHX4, PROP1 y POU1F1 (Pit1). El gen más frecuentemente afectado es PROP1, cuyas
mutaciones determinan una deficiencia combinada de: GH, Prl, LH, FSH, TSH y, frecuentemente,
pero de forma más tardía, también de ACTH. • HHipo asociados a cuadros sindrómicos.
Determinados síndromes pueden asociar cuadros clínicos de HHipo, como es el caso de los
síndromes de: Prader-Willi, CHARGE (cuando es por mutaciones en CDH7, se puede asociar
anosmia), Laurence-Moon, BardetBiedl y 4H, entre otros. Las manifestaciones clínicas de los
HHipo son variables dependiendo de su etiopatogenia y momento de aparición (congénitos,
infancia, pubertad o edad adulta), como sería el caso de: trastornos del olfato, rasgos
sindrómicos, anomalías congénitas asociadas, síntomas debidos a otras deficiencias hipofisarias
(GH, ADH, ACTH...), etc. En general, las formas congénitas, dado que la diferenciación sexual
está controlada por la gonadotropina coriónica placentaria (HCG) y no por las gonadotropinas
fetales, no presentan ambigüedad genital, aunque sí condicionan con frecuencia criptorquidia
bilateral con micropene o una hipoplasia de labios menores, debido a su acción en la fase final
de la gestación. Durante el periodo prepuberal, el crecimiento y la maduración ósea suelen ser
normales, pero al llegar a la edad puberal, la ausencia de ES determina que no se desarrollen los
caracteres sexuales secundarios (puede aparecer vello pubiano escaso por acción de los
andrógenos suprarrenales) y se retrase el cierre de los cartílagos de crecimiento, lo que favorece
el desarrollo de proporciones corporales eunucoides incremento de la braza, >5 cm que la talla,
y disminución del cociente segmento superior/segmento inferior). Algunos pacientes pueden
iniciar la pubertad y no completarla (pubertad detenida) o completarla y desarrollar el
hipogonadismo, posteriormente, en la edad adulta, manifestándose en forma de infertilidad y
disfunción sexual

Hipogonadismos hipergonadotropos (HHiper) Este tipo de hipogonadismos son debidos a fallo


gonadal primario y se caracterizan por niveles séricos elevados de gonadotropinas y disminuidos
de ES. Pueden ser congénitos o adquiridos (Tabla III). La incapacidad de la gónada para producir
adecuadas cantidades de ES e inhibina determina la falta de retroinhibición de estos sobre el
hipotálamo y la hipófisis, incrementándose la secreción pulsátil de GnRH y, por tanto, de LH y
FSH. Las dos causas más frecuentes de HHiper congénito son dos cromosomopatías congénitas:
el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. • El síndrome de Klinefelter o síndrome de
disgenesia de los túbulos seminíferos (47, XXY y sus variantes) es la causa más frecuente de
hipogonadismo en el varón (1:500-1.000 niños nacidos vivos). La función de los túbulos
seminíferos y de las células de Leydig está alterada y la espermatogénesis ausente. Dependiendo
de los niveles de testosterona, la pubertad puede desarrollarse normalmente, retrasarse o
empezar a una edad normal, aunque sin una adecuada progresión. Las manifestaciones clínicas
son variables, pero la talla suele ser alta y en la pubertad y edad adulta los testes son pequeños
y duros y la ginecomastia es frecuente. Otras anomalías asociadas incluirían: retraso mental
variable, dificultades en el lenguaje, problemas de conducta, incremento en la incidencia de
determinados tumores (cáncer de mama y tumores de células germinales de localización
mediastínica, retroperitoneal y pineal) y alteraciones tiroideas, entre otras. • El síndrome de
Turner (45, X0 y sus variantes) es la causa más frecuente de HHiper en la mujer (1:2.500-3.000
niñas nacidas vivas). Sus manifestaciones clínicas resultan de la ausencia de genes que escapan
a la inactivación del X. Estas niñas pueden presentar diferentes alteraciones y anomalías,
incluyendo: hipocrecimiento, fallo gonadal, rasgos sindrómicos (pterigium colli, linfedema, tórax
en coraza, hipoplasia areolar, cubitus valgo, alteraciones ungueales, acortamiento de
metacarpianos, implantación baja del cabello y de las orejas, boca de pez, nevus múltiples, etc.),
cardiopatía, malformaciones del sistema urinario, etc. Los síntomas más constantes son el
hipocrecimiento (95%) y el fallo gonadal (90%). Pese a ello, un 30% son capaces de iniciar
espontáneamente la pubertad, aunque solo un 2-5% llegan a completarla y a tener reglas
espontáneas (menopausia precoz con amenorrea secundaria). • Las causas adquiridas de HHiper
son relativamente infrecuentes: torsión gonadal bilateral (testicular u ovárica), castración
quirúrgica (tumores), traumatismos severos en el escroto y testículos, orquitis bilaterales (p. ej.,
parotiditis) y, en el caso de las mujeres, galactosemia o fracaso ovárico precoz de etiología
idiopática o autoinmune. El tratamiento del cáncer, debido a la quimioterapia y radioterapia,
con frecuencia aplicadas conjuntamente, es una causa creciente de HHiper adquirido.
Evaluación diagnóstica Las causas que pueden provocar un retraso puberal son múltiples. Una
valoración básica inicial incluiría: una cuidadosa historia médica, personal y familiar, una
exploración física completa y una serie de pruebas complementarias (Algoritmo 2) que pueden
variar en función de los hallazgos de la historia y exploración(20). Anamnesis detallada Una
historia familiar de PR está presente en la gran mayoría de los casos de RCCP, pero también
puede formar parte de la historia familiar en pacientes con HHipo. Un interrogatorio cuidadoso
puede poner de manifiesto la presencia de síntomas sugerentes de patologías concretas
(anosmia, infertilidad, galactorrea, hipotiroidismo, etc.) o de patologías crónicas inadvertidas,
así como un exceso de ejercicio o un trastorno de la conducta alimentaria. Los antecedentes de
criptorquidia, quimioterapia, radioterapia gonadal o craneal y la administración crónica o
prolongada de medicamentos que puedan interferir en la función gonadal debe ser, también,
recogida. La reconstrucción de la gráfica de crecimiento y peso puede ser de utilidad, junto con
la los datos auxológicos parentales. El hipocrecimiento es un hallazgo habitual en: RCCP,
malnutrición, patología crónica o Turner; mientras que, en la mayoría de las formas de HHipo la
talla suele ser normal o incluso alta. Un bajo peso para la talla puede indicar trastornos
nutricionales o enfermedad crónica inadvertida; mientras que: hipotiroidismo, exceso de
glucocorticoides, deficiencia de GH o determinados síndromes (Prader Willi, Turner, etc.) suelen
tener un claro o moderado incremento del peso para la talla.

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