CÓDIGO: FOR-BS-30

PROCESO GESTIÓN DE BIENES Y SERVICIOS

VERSIÓN: 0
FORMATO REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
FECHA: Memo INT 31740 - 31/05/2017

A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Fecha del reporte: D M A 2. Nombre de la persona que reporta: ________________________________________________
3. Unidad Operativa: ____________________________________________
4. Localidad:_________ 5. Dirección:________________6. Sitio del evento: _____________

7. Fecha del evento: D M A 8. Incidente Ambiental: 9. Accidente Ambiental:

10. Descripción de lo ocurrido (¿Qué ocurrió? - ¿Cómo Ocurrió?):____________________________________________________________________________
REGISTRO DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

B. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

11. Derrame de un residuo (Sólido o Líquido) 19. Incendio

12. Pérdida de áreas verdes 20. Contaminación de fuentes hídricas
13. Presencia excesiva de lixiviados 21. Emisión de gases incontrolables.
14. Mezcla de residuos peligrosos 22.Tenencia o muerte de especies de fauna
15. Inundación 23. Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas
16. Explosión de gases 24. Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias químicas o
17. Rotura de luminarias. residuos peligrosos
18. Pérdida o daño de elementos arbóreos 25. Otro/s Cuál/es: _________________________________________

C. NIVELES DE ATENCIÓN (Indique cada uno de los niveles de atención por los cuales se atendió la situación)

26. Nivel 1 Delegado Ambiental: 27. Nombre:______________________________ 28. Firma: ___________ 29. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA
30. Nivel 2 Referente Ambiental: 31. Nombre:______________________________ 32. Firma: ___________ 33. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA
34. Nivel 3 Área Ambiental: 35. Nombre:______________________________ 36. Firma: ___________ 37. Fecha de Atención: DD/MM/AAAA

D. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR

38. Nombres 39. Apellidos 40. Cargo o N° contrato 41. Firma

E. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y LA ATENCIÓN REALIZADA

INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

42. Determinación de áreas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalaciones):

43. Causa probable del evento:

44. Describa qué acciones se tomaron para atender el evento: __________________________________________________________________________________________________

45. Se logró controlar el evento con los medios disponibles: Si No

46. Con qué tipo de medios se atendió o puede atender el evento:
47. Requiere reporte a la autoridad ambiental: Si No Cuál/es?
48. Se requieren acciones correctivas y/o preventivas? Si No.
Cuáles?

Nota 1: Si requieren acciones correctivas y/o preventivas, se deben diligenciar bajo el instrumento de acciones de mejora, estableciéndolas de forma concreta, el área ambiental las consolidara, informando a la oficina de control interno y
le realizara seguimiento..

F. GRAVEDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE (marque con una X los criterios de gravedad encontrados):
49. El incidente y/o accidente, genero un derrame mayor o igual a: 5 galones de un líquido contaminante ó
2 m3 de residuos sólidos:
50. El nivel de contaminación o afectación del incidente y/o accidente, se propago a las afuera del
56.Gravedad Baja:
perímetro de la unidad operativa:
57.Gravedad
51. El incidente y/o accidente, proviene o genero un incumplimiento normativo:
Moderada:
52. El incidente y/o accidente generó contaminación a niveles superiores de los parámetros mínimos,
58. Gravedad Alta:
establecidos en las normas de calidad del aire y/o del agua:
59. Gravedad muy
53. El incidente y/o accidente ocasionó una compensación ambiental:
Alta:
54. En la atención del incidente y/o accidente, se requirió un reporte a la autoridad ambiental:
55. El incidente y/o accidente, genero una afectación a alguna actividad productiva local, propiedad de
terceros o la salud de la población:
Nota 2: A continuación, se presenta los rangos de valoración de la gravedad de los Incidentes y/o Accidentes.
Gravedad Baja: Sin criterios identificados o presenta como máximo uno de los criterios analizados.
Gravedad Moderada: Presenta dos de los criterios analizados.
Gravedad Alta: Presenta tres de los criterios analizados.
Gravedad muy Alta: Presenta cinco o más criterios analizados o el incumplimiento normativo.
 CÓDIGO: FOR-BS-30
PROCESO GESTIÓN DE BIENES Y SERVICIOS
VERSIÓN: 0
FORMATO REGISTRO, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
FECHA: Memo INT 31740 - 31/05/2017

G. REGISTRO FOTOGRÁFICO DE LA TRAZABILIDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

62. Fotografía N° 3 (Como queda el lugar después
60. Fotografía N° 1 (Incidente y/o Accidente) 61. Fotografía N° 2 (Desarrollo de acciones de atención)
de la atención del evento)
INVESTIGACIÓN Y ANALISIS DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

63. OBSERVACIONES:
 INSTRUCCIONES DILIGENCIAMIENTO
FORMATO AUTOREPORTE, INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL
A. INFORMACIÓN GENERAL

1. Fecha del reporte: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que se realizó el diligenciamiento y reporte de la
información general.

2. Nombre de la persona que reporta: Indique el nombre completo de la persona que realizó el reporte de información de la
información genera.

3. Unidad Operativa: Indique el nombre completo de la unidad operativa donde se presento el incidente y/o
accidente ambiental.

4. Localidad:
Indique el nombre de la localidad donde se encuentra ubicada la unidad operativa.
5. Dirección: Indique la dirección actualizada de la unidad operativa.

6. Sitio del evento: Indique el lugar exacto donde se presento el incidente y/o accidente ambiental dentro de la
unidad operativa (Ejemplo: cocina, baño primer piso, patio de juegos, lavandería etc.).

7. Fecha del evento:

Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que sucedió el incidente y/o accidente ambiental.
Marque con una X si se presento en la unidad operativa un incidente ambiental (ver
8. Incidente Ambiental: definición en el procedimiento AUTOREPORTE, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTE
Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL )

Marque con una X si se presento en la unidad operativa un accidente ambiental (ver

9. Accidente Ambiental: definición en el procedimiento AUTOREPORTE, INVESTIGACION Y ANALISIS DE INCIDENTE
Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL)

10. Descripción de lo ocurrido (¿Qué ocurrió? - ¿Cómo Ocurrió?): Describa brevemente y concisamente el incidente y/o accidente ambiental, explicando qué
ocurrió y cómo.
B. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

11. Derrame de un residuo (Sólido o Líquido) Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

12. Pérdida de áreas verdes Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

13. Presencia excesiva de lixiviados Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

14. Mezcla de residuos peligrosos Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

15. Inundación Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

16. Explosión de gases Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

17. Rotura de luminarias. Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

18. Perdida o daño de elementos arbóreos Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

19. Incendio Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

20. Contaminación de fuentes hídricas Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

21. Emisión de gases incontrolables. Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
22. Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias químicas o residuos Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
peligrosos alteración.

23. Desaparición de residuos peligrosos o sustancias químicas Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

24.Tenencia o muerte de especies de fauna Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.

25. Otro Cuál/es: Marque con una X si el incidente y/o accidente ambiental está relacionado con esta
alteración.
C. NIVELES DE ATENCIÓN (Indique cada uno de los niveles de atención que atendió la situación)

26. Nivel 1 Delegado Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el delegado
ambiental.
27. Nombre: Indique el nombre del delegado ambiental de la unidad operativa.
28. Firma: Fiema del delegado ambiental de la unidad operativa.

29. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que el delegado ambiental de la unidad operativa
adelanto las acciones de atención.

30. Nivel 2 Referente Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el referente
ambiental técnico o local.
31. Nombre: Indique el nombre del referente ambiental de la Subdirección técnica o local.
32. Firma: Firma del referente ambiental de la Subdirección técnica o local.

33. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que el referente ambiental técnico o local adelanto
las acciones de atención.

34. Nivel 3 Área Ambiental: Marque con una X si la atención del incidente y/o accidente fue desarrollada por el área de
gestión ambiental.
35. Nombre: Indique el nombre de la persona del área de gestión ambiental.
36. Firma: Firma de la persona del área de gestión ambiental.
37. Fecha de Atención: Indique la fecha en Día/Mes/Año en la que persona del área de gestión ambiental adelanto
las acciones de atención.
D. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR
38. Nombres Indique el/los nombre/s del equipo de investigación.
39. Apellidos Indique el/los apellido/s del equipo de investigación.
40. Cargo o N° contrato Indique el cargo o número de contrato del equipo de investigación.
41. Firma Firma del equipo de investigación
E. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y LA ATENCIÓN REALIZADA

42. Determinación de afectación (terrenos, recursos naturales, instalaciones): Liste las áreas, elementos, recursos naturales que se afectaron por el incidente y/o
accidente ambiental.

43. Causa probable del evento:

Indique el motivo o la razón por la cual se derivo el incidente y/o accidente ambiental.

44. Describa qué acciones se tomaron para atender el evento: Indique cada una de las actividades que se realizaron para atender y corregir el incidente y/o
accidente ambiental.

45. Se logró controlar el evento con los medios disponibles: Marque con una X SI o NO se controlo el incidente y/o accidente ambiental con los
suministros o elementos disponibles por la SDIS.

46. Con qué tipo de medios se atendió o puede atender el evento: Liste los medios físicos, humanos y financieros utilizados o a utilizar para la atención del
incidente y/o accidente ambiental.

47. Requiere reporte a la autoridad ambiental: Marque con una X SI o NO se requiere comunicar a un ente ambiental el incidente y/o
accidente ambiental, comunicando el nombre de dichas entidades.

48. ¿Se requieren acciones correctivas y/o preventivas? Marque con una X SI o NO se requieren acciones de corrección o prevención de los incidente
y/o accidente ambiental, comunicando las mismas.
F. GRAVEDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE (marque con una X los criterios de gravedad encontrados):
49. Implica un derrame mayor o igual a: 5 galones de un líquidos contaminante Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
o 2 m3 de residuos: ambiental
50. El nivel de contaminación o afectación excede los límites de la unidad Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
operativa: ambiental

51. El incidente y/o accidente se desagrega de un incumplimiento normativo:
52. El incidente y/o accidente generó contaminación a niveles superiores de los
parámetros mínimos, establecidos en las normas de calidad del aire y/o del
agua:
53. El incidente y/o accidente ocasiono una recuperación natural o artificial en
el suelo:
Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental
Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental
Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental

54. Se requiere un reporte a la autoridad ambiental: Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
ambiental
55.Se genera una afectación a alguna actividad productiva local, propiedad de Marque con una X si el criterio de gravedad se presento en el incidente y/o accidente
terceros o a salud de la población: ambiental

56.Gravedad Baja: Marque con una X si no se presentaron criterios identificados o presenta como máximo uno
de los criterios analizados.
57.Gravedad Moderada: Marque con una X si Presenta dos de los criterios analizados.
58. Gravedad Alta: Marque con una X si Presenta tres de los criterios analizados.

59. Gravedad muy Alta: Marque con una X si no se Presenta cinco o más criterios analizados o el incumplimiento
normativo.
G. REGISTRO FOTOGRAFICO DE LA TRAZABILIDAD DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
60. Fotografía N° 1 (Incidente y/o Accidente) Coloque el registro fotográfico in situ del incidente y/o accidente ambiental

61. Fotografía N° 2 (Desarrollo de acciones de atención) Coloque el registro fotográfico donde se evidencie el desarrollo de las acciones adelantadas
para tratar el incidente y/o accidente ambiental

62. Fotografía N° 3 (Como queda el lugar después de la atención del evento) Coloque el registro fotográfico in situ de cómo se encuentra el sitio donde se presento el
incidente y/o accidente ambiental posterior del desarrollo de las acciones de manejo.

63. OBSERVACIONES: Indique cualquier aclaración al desarrollo del proceso de autoreporte, investigación y análisis
de incidente y/o accidente ambiental.