Pae Adulto

Universidad Nacional de Piura
Facultad de Medicina Humana

Escuela Académico Profesional de Enfermería
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTEGRANTES : Amaya Salazar Raúl

Chipana Castro Karen
Nuñez Anastacio Mayra Lucía
Silva Silva María
DOCENTES : Mg. Fanny Eche.
CURSO : Atención de Enfermería en el Adulto y

Anciano I.
CICLO : IV
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
I PRIMERA FASE: VALORACION

1. INFORMACIÓN GENERAL
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. RESUMEN DELA HISTORIA CLINICA
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. MEDICACIÓN
6. INFORMACIÓN ACERCA DE INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS O
COMSUMO DE TABACO DE LA MADRE
7. PATRONES DE LA VIDA DIARIA
8. EXAMEN FISICO
9. SITUACIÓN PROBLEMA
II SEGUNDA FASE: DIAGNOSTICO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
1. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
III TERCERA FASE: PLANIFICACIÓN

IV CUARTA FASE: EJECUCIÓN
V QUINTA FASE: EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es la herramienta básica y fundamental que
asegura la calidad del cuidado del paciente, ya que se basa en un amplio marco teórico. Por
ello, constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades reales y
potenciales del paciente, familia y comunidad. Lo que repercute en la satisfacción y
profesionalización de enfermería.
El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y
destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar,
evaluar e interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias
biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los
sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su
potencial máximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto
de atención porque trata de mejorar la respuesta humana.
La importancia del proceso de atención de enfermería, como instrumento en la
práctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención:
individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el
medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención
individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la
recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones más
graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos
causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la
secundaria a hipertensión portal. La hemorragia digestiva baja es menos frecuente
que la de origen alto, y tiene tendencia a autolimitarse.
La incidencia de la HDA es aproximadamente de 50-150 pacientes por 100.000

habitantes/año que precisan ser hospitalizados. Nosotros nos referiremos en este
Capitulo a la HDA, excluyendo aquella secundaria a hipertensión portal.
OBJETIVOS
Uniformizar los criterios de enfermería para mejorar la calidad del cuidado de

enfermería.
Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria de nuestro paciente con Hemorragia

Digestiva Alta.
1-Definicion:
Se denomina hemorragia digestiva a la eliminación de sangre fresca o
desnaturalizada a través del vómito o las deposiciones de un paciente.
Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias
de origen intestinal. Entre estas se consideran la deglución de sangrados de
rinofaringe, muy frecuentes en pediatría, debidos o a micro o macro traumas de la
zona nasal, o por alteraciones en la coagulación, o por lesiones de cavidad oral,
como gingivorragias, alteraciones dentales.
2- Localización del sangrado en tubo digestivo:

Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratará de clasificar la hemorragia
según el sitio de sangrado.
2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aquélla cuyo lugar de

sangrado abarca desde el esófago hasta el ángulo de Treitz – duodeno distal-.
Los sangrados más frecuentes de localización alta son debidos a esofagitis
secundaria a reflujo gastroesofágico, várices de esófago, gastritis hemorrágica,
úlcera por estrés, pólipo gástrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera
gástrica o duodenal, ingestión de cuerpo extraño, duodenitis hemorrágica,
ingestión de medicación irritante, como aspirina, eritromicina, antiinflamatorios no
esteroides – AINE- o cualquier otra medicación en pacientes susceptibles. El
Síndrome de Mallory-Weiss (síndrome de laceración y hemorragia

gastroesofágica) sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el
vómito espontáneo o provocado.
2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo

origen se halla ubicado entre el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal. Sus
causas mas probables son : divertículo de Meckel, hemangioma de mucosa
intestinal, pólipo aislado, enfermedad de Crhon, duplicación intestinal, ingestión
de cuerpo extraño, obstrucción intestinal como la invaginación o vólvulo de
intestino, parasitosis irritantes, enteritis necrotizante, tumores, alergias graves.
2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la

válvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, pólipos benignos
juveniles hematomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, medicaciones
abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas, tumores,
parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraños, prolapso rectal, síndrome
urémico hemolítico, colitis linfofolicular.
3 - Diferentes presentaciones clínicas de las hemorragias digestivas:

Hematemesis: así se denomina a la emisión del contenido gástrico con sangre
roja u oscura, a veces en grumos comparado con borra de café, que puede contener
o no alimento o secreciones.
Melena :deposición negra pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre
desnaturalizada y en la mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto.
Hematoquezia o proctorragia: pasaje de sangre roja brillante con las
deposiciones. Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o
colónico. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta la zona
anal.
Enterorragia: ocurrencia de deposiciones con sangre roja vinosa o con
coágulos.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HEMORRAGIA

DIGESTIVA
Ulcera gastroduodenal.
Fármacos (AINES, GC, Alcohol, ACO )
Lesiones neurológicas agudas.
Quemaduras extensas.
Coagulopatías.
Insuficiencia respiratoria.
Cirrosis.
FACTORES CLÍNICOS CON CARÁCTER PRONÓSTICO
Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo
y a la mortalidad de la HD son los siguientes:
1. Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media
hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la
mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años.
2. Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del
paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva
hemorrágica.
3. Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia
recidiva.
4. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca,
respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes.
ESTIMACIÓN DE PÉRDIDAS
Pérdidas % Presión Pulso Signos asociados
Volemia Arterial (lpm)
(mmHg)
NORMAL <500 ml Normal Normal No
< 15 %
HIPOVOLEMIA 500 – 1250 ml Frialdad acra
LEVE 15 – 25 % > 100 < 100
H. MODERADA 1250 – 1750 Palidez
ml 90 - 100 100 - 120 Sudoración
25 . 35 % Inquietud
H. SEVERA > 2500 ml Palidez cérea
> 50 % < 90 >120 Estupor
Coma
- Sugerencias para arribar al diagnóstico de las hemorragias digestivas

En primera instancia deberemos realizar un breve examen clínico a los fines de
descartar la veracidad, urgencia y magnitud del sangrado.
Examen clínico
Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoración, taquicardia,
hipotensión, astenia, alteración del sensorio, soplo sistólico y hematocrito de
menos 30, o con oliguria y o hipoxia. El shock hipovolémico se presenta cuando el
paciente pierde entre 35-50% de su volumen de sangre.
El examen de cavidad oral, nos dará signos directos del estado de las encías,
amígdalas, dientes.
Criterio de internación
Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnóstico
presuntivo de patología con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo según
lo descripto anteriormente.
Terapéutica de las hemorragias digestivas

Se debe siempre colocar sonda naso gástrica a los fines diagnósticos. Dicha sonda
nos guiará sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de hematemesis o la
magnitud del mismo en caso de localización alta de la lesión.
Se debe colocar vía venosa central para suministro de substitutos de volemia y
extracción de muestras para análisis clínicos de laboratorio de urgencia y
programados.
Se deberá monitorear en forma continua en lo posible, la tensión arterial, presión
venosa, pulso, oxigeno en sangre. Se solicitarán estudios de medio interno,
glucemia, hemograma, plaquetas, grupo y factor sanguíneo, uremia.
Frente a una caso de gran volumen de pérdida, masiva o continua, con sospecha de
hipertensión portal o várices de esófago, se aconseja tratar al paciente por vía
endovenosa con somatostatina, o algunos de sus derivados. En el caso de contar
con somatostatina ( hormona proteica de 14 aminoácidos producida por las células delta
del páncreas. Interviene indirectamente en la regulación de la glucemia, e inhibe la
secreción de insulina y glucagón) se aplicará la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de
peso por hora durante 24 horas.
Frente a antecedentes o sospecha clínica de procesos erosivos o ulcerosos de
mucosa digestiva se debe medicar con dosis máximas de medicación inhibidora de
la bomba de protones como los omeprazoles por vía endovenosa ya que han
demostrado suma utilidad en el caso de hemorragia digestiva alta de esta causa.
Conceptos sobre métodos diagnósticos según el nivel topográfico de la

hemorragia
A menudo no es fácil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar

casos con diagnóstico incierto, aún manejados por profesionales con reconocida
experiencia. En muchos de estos casos la exploración quirúrgica aparece como la
última chance diagnóstica aclaratoria.
De todos modos con fines orientativos para el diagnóstico se presenta el siguiente

esquema:
En el caso de hemorragia digestiva alta
a) Radiología tóracoabdominal de frente para la pesquisa de opacidades

intrínsecas o extrínsecas del tubo digestivo o respiratorio.
b) Colocación de sonda nasogástrica
c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del

paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48
horas del cese del sangrado.
e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado

estudio radiológico seriado de tubo digestivo de marco duodenal y de tubo
digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de duplicaciones o
alteraciones de la rotación del intestino.
f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del

tronco celíaco y ambas mesentéricas a los fines de localizar el sangrado y
observar anomalías vasculares.
Endoscopia peroperatoria
Se realizará cuando persista la HD y las exploraciones previamente reseñadas no
hayan logrado detectar el origen de la hemorragia.
c) De no encontrar hallazgos, se pedirá centello grama con azul coloidal o

glóbulos rojos marcados.
d) Arteriografía selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de

tronco celíaco, arterias mesentérica superior e inferior.
La indicación de la arteriografía se halla limitada a aquellos pacientes con HDA

que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por
endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un
diagnóstico de la lesión.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Las dos causas más frecuentes de HDA son la úlcera péptica (duodenal o gástrica)
y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos,
respectivamente.
Clasificación de la hemorragia digestiva alta en relación con la gravedad
Se describen a continuación aquellos factores pronósticos clínicos y endoscópicos

que tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.
I. PRIMERA FASE: VALORACIÓN
 INFORMACIÓN GENERAL:
1.1) DATOS DE FILIACIÓN :
 Nombre y Apellidos : Jesús María Palomino Pacherrez.
 Sexo : Femenino
 Edad : 82 Años
 Historia Clínica : 1116083

 Religión : Católico
 PESO : 41 Kg
 TALLA : 1.58 m
 Estado Civil : casada
 Nº de hijos : 10 hijos
 Instrucción : analfabeta
 Ocupación : ama de casa
 Dirección : santa cruz - Sullana
 Servicio : medicina
 Numero de cama : 10
 Condición : Asegurado SIS
 Procedencia : Sullana
 Diagnostico medico : Hemorragia Digestiva Alta.
 Información brindada por : Paciente (fuente confiable)
 FECHA DE VALORACIÓN : 16/12/11

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

 Paciente refiere que el día 14 de Diciembre del presente año presento
deposiciones negras en regular cantidad en 02 oportunidades asociado a
dolor abdominal moderado y regurgitación porracea por lo cual es
llevado a la posta de su comunidad seguidamente trasladado al hospital
de Sullana y finalmente fue llevado de emergencia al Hospital III José
Cayetano Heredia.
2.1.- DIAGNOSTICO MEDICO.

Hemorragia Digestiva Alta
3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

 Enfermedad Actual : Hemorragia Digestiva Alta
 Problemas activos :
Melena
Anemia severa
Regurgitación porracea
 Antecedentes:
o Hipertensión arterial : desde hace 5 años
 Intervenciones quirúrgicas :
o Colecistectomía: hace 20 años

o Hernioplastia inguinal: hace 25 años
o Politransfundida: hace 2 días
 Alergia a Fármacos : Niega
 Signos y Síntomas : Dolor abdominal, deposiciones

negras, regurgitación porracea
 Alimentación Variada 3 veces diaria.

 Cuenta con Servicio de Agua Potable y con Alcantarillado.
 Orina: normal
5.- MEDICACIÓN
Medicamento Dosis Vía Frecuencia
Omeprazol 40mg E.V. Cada 12 horas.
Sucralfato 5cc V.O Cada 8 horas
Losartan 50mg V.O Cada 24 horas.
Arcoxia 50mg V.O Cada 24 horas.
6) INFORMACIÓN ACERCA DE INGESTA DE ALCOHOL, DROGAS,

CONSUMO DE TABACO:
Niega, pero su esposo era un fumador activo hace 5 años.
7) Exámenes Auxiliares:
Bilirrubina total 1.79 0.2- 1.0 Mg/Dl

Bilirrubina directa 0.61 0.0-0.2 Mg/l
Bilirrubina indirecta 0.18 -
Deshidrogenasa láctica 714.7 210 - 420 U/l
Glucosa 96 70-105 Mg/Dl
Creatinina 1.68 0.7-1.2 mg/Dl
Urea 36 10-50 Mg/Dl
Hemograma completo
Leucositos 8.56
Eritositos 2.98
Hemoglobina 8.9
hematocrito 27%
7) VALORACIÓN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD (Marjory Gordon)
Nombre y Apellidos: Jesús María Palomino Pacherres
Nº HC: 1116083
Fecha: 16 de Diciembre del 2011
Patrón de Percepción – Control de la Salud
Paciente refiere que desde hace 5 años sufre de hipertensión arterial, con
tratamiento de losartan 50mg c/12 h. No presenta alergias u otras reacciones ante
fármacos, alimentos u otros, no consume tabaco, alcohol, drogas; pero su esposo
fue un fumador activo hasta hace 5 años.
Patrón Nutricional y Metabólico
Paciente presenta piel seca, Palidez ++/ +++, mucosa oral deshidratada, libre de
lesiones, a la palpación abdomen blando deprecible, sin presencia de ruidos
hidroaéreos .
Se encuentra con dieta blanda y recibe Hidratación parenteral (ClNa 9% , XXXV
gts).
Paciente refiere que en las últimas semanas ha perdido un aproximado de 4 kg de
peso. Hb = 8.9 g/dl (12.1 a 15.1 g/dL), Htc = 27% (36-46% ).
Patrón Eliminación
Paciente refiere que hace dos días presentó deposiciones negras en regular
cantidad (02 oportunidades), asociado a dolor abdominal moderado y
regurgitación porracea. Menciona que estas deposiciones negruscas han
disminuido, siendo su última deposición hace 7 horas aproximadamente.
En cuanto a la eliminación de orina, ha eliminado 220 cc en 5 horas.
Ruidos hidroaeros disminuidos
Patrón de Actividad y Ejercicio
Paciente encamado, presenta una frecuencia respiratoria de 18 resp. x min., ventila

espontaneamente y P. A : 150/ 80
Según la actividad circulatoria presenta un pulso palpable y regular de 83 x´, con
cateter periférico en MSD perfundiendo NaCl 9%.
Según la capacidad de autocuidado es un paciente parcialmente dependiente, con
fuerza muscular disminuida.
Patrón de Reposo y sueño
Paciente refiere “ayer no pude dormir muy bien, pues la enfermera me despertaba a cada
momento.”
Patrón Perceptivo - Cognitivo
Ansiosa, , confusa, con fascie somnolienta
Patrón Autopercepción - Autoconcepto
El paciente no presenta alteraciones en este patrón.
Patrón de Relaciones – Rol
El paciente con agudeza auditiva alterada, pero sin dificultad de interactuar y

relacionarse con su entorno; se dedica a su hogar, según su estado civil ella es
casada, refiere que solo la visita sus hijas (6 hijas)
Patrón de Sexualidad - Reproducción
Vida sexual inactiva, debido a edad de la paciente (82 años).

Patrón Afrontamiento- tolerancia al estrés

Paciente se encuentra en estado ansioso, manifiesta: “quiero recuperarme lo mas
pronto posible, no me gusta estar hospitalizada, tengo miedo de que pueda llegar a
empeorar mi situación”
Patrón de Valores y creencias
El paciente es de religión católica; manifiesta “aunque tengo miedo de empeorar,

yo oro por las enfermeras y por los doctores y le pido a Dios que me recupere
pronto.
8) EXAMEN FISICO:
Presión Arterial 100/50 ( Sistólica 90 a 140 mmHg; Diastólica 60-

mmHg 90
Temperatura 36.8 ºC 36,5°C a 37,2°C
Frecuencia Cardiaca 84 puls x 60 y 100 latidos x min
min
Frecuencia 18 res x min. 12 a 20 respiraciones x min
Respiratoria:
EXPLORACIÓN CEFALOCAUDAL:
 PIEL:
De color trigueña, seca, con palidez ++/+++ de piel y mucosas
 CABELLO:
Distribución uniforme del cabello de color blanco. presencia de caspa en cuero
cabelludo
 CABEZA:
Normoencéfala
 CARA :
Cara alargada, simétrica
 OJOS :
Cejas poco pobladas; ojos paralelos libres de legañas; pupilas negras,
redondas, pupila isocórica, fotorreactivas, no se observa lagrimeo.
 OIDOS:
Estructura y agudeza auditiva alterado, sin dolor, picor, secreción, presencia
de cerumen en ambos pabellones auditivos..
 NARIZ :
Nariz áspera pequeña y simétrica del mismo color del rostro; En las
cavidades nasales se encuentra escasa pilosidad nasal. Presenta sonda
nasogátrica en narina izquierda, permeable.
 BOCA:
Simétrica; sin halitosis; labios secos, simétricos, un poco ásperos sin lesiones
en su superficie; perfectamente ajustadas alrededor de cada diente,
dentadura completa y sin prótesis; presenta sarro dental; además lengua de
color rosa apagado.
 CUELLO:
Cilíndrico y simétrico.
 TORAX:
TÓRAX ANTERIOR
Simétrico, sin lesiones ni tumoraciones, con dolor moderado a la palpación
y con frecuencia cardiaca de 83 latidos por minuto.
TÓRAX POSTERIOR
Columna vertebral recta y alineada con frecuencia respiratoria de 18
respiraciones por minuto.
 ABDOMEN:
Blando depresivo, con dolor (en escala del 1 al 10: 4 pts )
 EXTREMIDADES :
MIEMBROS SUPERIORES
Simétricos; con movilización limitada secundario a debilidad muscular; con
presencia de cateter en MSD, con uñas cortas y limpias. Hematomas en brazo
izquierdo secundario a punciones
MIEMBROS INFERIORES:
Simétricos; uñas limpias y cortas en los pies.
SITUACIÓN PROBLEMA
16/12/2011 1:00 pm.

Paciente adulto mayor de sexo femenino P.P.J. con 82 años de edad en su 2º día de
hospitalización en la cama #10 del Servicio de Medicina del HOSPITAL III JOSÉ
CAYETANO HEREDIA.
Paciente se encuentra en posición supina con un peso de 41 Kg. y 1.68 cm de estatura; con
un IMC DE 16.4.
Ansiosa, , confusa, con fascie somnolienta, en reposo obligado. Presentando, palidez
++/+++ de piel y mucosas, en cuero cabelludo presencia de caspa ,y sarro dental, cerumen
en ambos pabellones auditivo.
Presenta, cateter en MSD, y Hematomas en brazo izquierdo secundario a punciones, a la
palpación abdomen Blando depresivo, con dolor (en escala del 1 al 10: 4 pts ), timpánico sin
presencia de ruidos hidroaereos , se evidencia disminución del tono muscular con
movimientos leves en miembros inferiores..
Paciente manifiesta “ayer no pude dormir muy bien, pues la enfermera me despertaba a
cada momento.” “quiero recuperarme lo mas pronto posible, no me gusta estar
hospitalizada, tengo miedo de que pueda llegar a empeorar mi situación” “aunque tengo
miedo de empeorar, yo oro por las enfermeras y por los doctores y le pido a Dios que me
recupere pronto.
Al control de signos vitales:
 Temperatura : 36.8 º C
 Presión arterial: 100/50
 Frecuencia cardiaca: 84
 Frecuencia Respiratoria: 18
 IMC: 16.4
II.-SEGUNDA FASE: DIAGNOSTICO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
1.-FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
Patrón Nutricional - metabólico
Este patrón se ve alterado, ya que la paciente presenta un bajo índice de masa corporal
(16.4) que no va de acuerdo con su talla presentando un problema de desnutrición.
Patrón de Actividad y Ejercicio
Este patrón se ve alterado, ya que la paciente presenta la movilidad disminuida de los

miembros inferiores, encontrándose en riesgo de adquirir una ulcera por decúbito, asi
necesita del profesional de enfermería para su movilización.

Este patrón se ve alterado, ya que la paciente se encuentra con fascia decaída, pero no lo
logra conciliar el sueño en su totalidad, ya que es interrumpido por los ruidos o las
intervenciones que se le hacen.
Patrón Autopercepción - Autoconcepto
En cuanto al estado emocional de la paciente se encuentra ansiosa, por su estadía en el

hospital.
2.- PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
1. Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas excesivas a través de vías normales (vía
digestiva) e/p sequedad de la piel y mucosa, Hipotensión (PA: 100/50 mmhg)
hb=8.9 mg/dl y hcto=27 %
2. Desequilibrio nutricional por defecto r/a incapacidad del organismo para

metabolizar y utilizar correctamente los nutrientes e/ p IMC inferior al ideal mal
tono muscular, palidez en las mucosas.
3. Alteración del patrón de sueño r/c alteraciones medioambientales, ruidos. e/p

verbalización del paciente ayer no e podido descansar , la enfermera me despertaba a
cada momento.
4. Déficit autocuidado baño/WC r/c Debilidad ó cansancio e/p presencia de caspa en

cuero cabelludo, cerumen en ambos pabellones auditivos y sarro dental.
5. Temor r/c Amenaza de cambio en el estado de salud e/p paciente se

encuentra en estado ansioso, manifiesta: “quiero recuperarme lo más pronto
posible, no me gusta estar hospitalizada, tengo miedo de que pueda llegar a
empeorar mi situación”
6. Afrontamiento individual ineficaz R/C proceso de la enfermedad

(hemorragia digestiva alta ) E/P verbalización del paciente manifiesta
“tengo miedo de empeorar, yo oro por las enfermeras y por los doctores y le
pido a Dios que me recupere pronto”
Déficit de volumen de líquidos r/c perdidas excesivas a través de vías normales

(vía digestiva) e/p sequedad de la piel y mucosa, Hipotensión (PA: 100/50 mmhg),
Hb=8.9 mg/dl y Hcto=27%
Objetivos Intervenciones Fundamento Criterio de

resultado
« Administración de Soluciones más

líquidos según frecuentes:
Paciente prescripción medica. Paciente recupera
recuperara la • Dextrosa al 5 % volumen de
hipovolemia « Control de diuresis. (isotónica en relación con líquidos.
el plasma).
« Valoración continua
de piel y mucosas. • Cloruro sódico al 0,9 %
(isotónica en relación con
el plasma).
El agua es el componente
más abundante del
cuerpo; se distribuye a
través de las células,
líquidos extracelulares y
las estructuras de sostén
Desequilibrio nutricional por defecto r/a incapacidad del organismo para metabolizar y
utilizar correctamente los nutrientes e/ p IMC inferior al ideal mal tono muscular, palidez
en las mucosas.

resultado
La nutrición: es el proceso
El paciente sera biológico en el que los
capaz de consumir Planear las dietas las dietas organismos asimilan los
e ingerir para alcanzar y obtener los alimentos y los líquidos El paciente recuperara
cantidades objetivos y el peso necesarios para el el IMC dentro de sus
promedios de adecuado. funcionamiento, el valores normales
calorías para crecimiento y el
recuperar su peso -Coordinar con nutrición mantenimiento de sus
durante una para equilibrio el régimen funciones vitales.
semana. dietético según sus
requerimientos. El índice de masa
corporal (IMC): es una
medida de asociación entre
el peso y la talla de un
individuo.
Alteración del patrón de sueño r/c alteraciones medioambientales, ruidos. e/p

verbalización del paciente ayer no e podido descansar , la enfermera me
despertaba a cada momento.

resultado
Reducir el ruido .El ambiente para dormir debe
La paciente logrará ser confortable y cómodo para
quedarse dormida Organizar los lograr una mejor recuperación
y permanecer en procedimientos para de la energía utilizada durante La paciente
ese estado sin provocar en menor número el día en la actividad física comunicará un
dificultad en un de molestias durante el equilibrio óptimo
periodo de dos días Las intervenciones deben ser entre reposo y
periodo de sueño.
realizadas en los lapsos que la actividad.
paciente se encuentre
despierta, pues la alteración de
Valorar con la persona la su sueño provoca irritabilidad
rutina habitual para e incomodidad.
acostarse
Es necesario tener establecidas
las actividades y rituales que
se realizan entes de ir a
dormir, pues estas ayudan a
relajarse a al paciente
Déficit autocuidado baño/WC r/c Debilidad ó cansancio e/p presencia de caspa

en cuero cabelludo, cerumen en ambos pabellones auditivos y sarro dental.

resultado
Ayuda con las El auto-cuidado es la
Paciente logre actividades práctica de actividades
mantener un baño/WC que los individuos
buen aseo realizan en favor de sí Paciente con ayuda
personal durante mismos para mantener de sus familiares y
su estancia Educar al paciente y a la la vida, la salud y el el personal de salud
hospitalaria. familia sobre los bienestar. logró mantener un
beneficios del baño. buen aseo personal.
El baño tiene una serie
de funciones como
eliminar la secreción
sebácea, la
transpiración, células
muertas y algunas
bacterias que se han
acumulado. También
estimula la
circulación: un baño
caliente o templado
dilata los vasos
superficiales, trayendo
más sangre y más
nutrientes a la piel.
Temor r/c Amenaza de cambio en el estado de salud e/p paciente se encuentra en

estado ansioso, manifiesta: “quiero recuperarme lo más pronto posible, no me
gusta estar hospitalizada, tengo miedo de que pueda llegar a empeorar mi
situación”

resultado
« Establecer una relación Es importante establecer

empática enfermera- una relación de confianza
Paciente paciente. y de ayuda, en la que Paciente manifiesta
disminuirá su haya disposición del sentirse más
estado de « Proporcionar dialogo y la escucha, tranquilo y conocer
ansiedad. información objetiva utilizando una sobre su situación
respecto al diagnostico terminología clara y de salud
tratamiento. compresible que facilite
la comunicación y que
« Escuchar las permita identificar y
preocupaciones de la satisfacer las necesidades
paciente. del paciente de forma
asertiva y oportuna.
« Permanecer con la
paciente para fomentar
seguridad y disminuir
los miedos.
Afrontamiento individual ineficaz R/C proceso de la enfermedad (hemorragia

digestiva alta ) E/P verbalización del paciente manifiesta “tengo miedo de
empeorar, yo oro por las enfermeras y por los doctores y le pido a Dios que me
recupere pronto”

resultado
« Brindar apoyo La empatía es una actitud

psicológico al paciente. de la enfermera, un estilo
Paciente personal, una habilidad
mostrara « Educar al paciente de comunicación que
capacidad para acerca de su favorece en su totalidad Paciente afronta su
afrontar su enfermedad. el desarrollo de las situación de salud
situación de relaciones con eficacia
salud « No ofrecer falsas interpersonales positivas.
esperanzas relacionadas Por eso cuanto más
a su salud. abundemos en su
conocimiento y práctica
« Resaltar su capacidad más avanzaremos en el
para afrontar su establecimiento de una
situación con eficacia. buena relación de ayuda
con el paciente.
CUARTA FASE: EJECUCIÓN

 Se realizaron la mayoría de las intervenciones planificadas con la colaboración
con su hijas y con el paciente, con quien se estableció una relación respetuosa y
de apoyo mutuo.
 Se realizo todas las acciones y técnicas estudiadas que estaban a nuestro alcance
contribuyendo así en el bienestar del paciente y recuperación de su estado de salud.
 Brindamos apoyo emocional al paciente y a la familia.
 Brindamos comodidad y confort.
 Valoramos de signos vitales.
 Brindamos cuidados de aseo: baño en cama, corte de uñas, lavado bucal, peinado y
ampliación de loción capilar y rasurado.
 Hidratamos la piel del paciente con cremas corporales.
 Realizamos cambios posturales según la tolerancia del paciente.
 Se administraron los medicamentos al paciente a la hora adecuada.
 Se colaboró con el personal de enfermería comunicando los hechos transcurridos

durante la realización del Proceso de Atención de Enfermería.
 Los cuidados se realizaron por medio de una atención integral al paciente,

estableciendo con él una relación de calidez, para que de este modo el paciente se
sienta valorado y atendido en sus necesidades.
 En todo momento de la ejecución se debe inspeccionar los cambios que se genera en

el paciente, para comprobar que están siendo eficientes o hay que realizar algunos
cambios en la planeación, teniendo siempre en cuenta los principios éticos como el
respeto a la persona, autonomía, no maleficencia, beneficencia, privacidad y justicia.
V.-QUINTA FASE: EVALUACIÓN
El desarrollo de proceso de atención en enfermería y sus actividades se llevo a cabo en el

Hospital Cayetano Heredia.
En la primera etapa del proceso de atención en enfermería empieza con la valoración a

través de la exploración físico y exploración de los signos vitales para desarrollar el proceso,
se analizo el estado de salud del paciente recolectando datos, ordenándolos, priorizando los
mas alterados mediante los patrones y respuestas humanas y utilizando una base científica.
En la segunda etapa del proceso de atención en enfermería es el análisis e interpretación de

datos del paciente identificando los problemas de salud, para lo cual debemos tener el
objetivo de priorizar los diagnósticos tomando como puntos de referencia los patrones
alterados siendo el más importante el patrón respiratorio.
En la tercera parte hay que especificar objetivo y toma de decisiones, para prevenir, reducir
o resolver problemas; relacionándolos con las acciones o intervenciones de enfermería
planteadas en el siguiente proceso de atención en enfermería.
En la cuarta etapa llevaremos acabo el plan de cuidados para lograr los objetivos los cuales
deben ser medidles tratando de prevenir nuevas recaídas, restaurar su salud y facilitar el
auto cuidado en el paciente, la cual presenta..
Este P.A.E me base de acuerdo a tres modelos de enfermería, el de Florence Nightingale. El

cual tiene como objetivo, evitar que se interrumpa el proceso reparador y proporcionar las
condiciones óptimas para el desarrollo del paciente.
La teoría de Virginia Henderson que se basa en las catorce necesidades, la cual permite
desarrollar independencia lo más rápido posible.
FARMACOS:
OMEPRAZOL
FARMACOCINÉTICA.- Es un profármaco que se absorbe rápidamente en el intestino

delgado, presentando alguna variabilidad en su absorción.
Su volumen de distribución es bajo: de 0,3 L/kg. La biodisponibilidad (dependiendo de la
dosis administrada y del pH gástrico), puede llegar hasta un 70%.
Se liga a las proteínas plasmáticas en un 95%.
Su biotransformación es por metabolización a nivel hepático. Tiene una vida media de 30 a
90 minutos y se excreta principalmente por vía renal llegando a un 80% en 6 horas.(1,2)
Su actividad antisecretora se prolonga hasta por 72 horas, y la secreción de HCl va en
aumento hasta alcanzar valores normales de 3 a 5 días después de haber suspendida la
administración.(1,3) En pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal se
aumenta el tiempo de vida media plasmática.(4)
INDICACIONES. El omeprazol está indicado para:
 Promover la cicatrización de las úlceras esofágicas, gástricas y duodenales, en

pacientes en los cuales el tratamiento con antagonistas de los receptores H2 ha
fallado o no reaccionan de manera adecuada.
 Erradicación del Helicobacter pylori en combinación con antimicrobianos como
amoxicilina y claritromicina.
 Síndrome de Zollinger – Ellison.
 Reflujo gastroesofágico.
SUCRALFATO
Pertenece al grupo de fármacos protectores de la mucosa gástrica.
FARMACOCINÉTICA.- El sucralfato se absorbe en un 2% al 5%, manteniéndose en un

95% en el tracto gastrointestinal.
Tras la ingestión de 1 gr de sucralfato, y debido a su mínima absorción, la excreción
urinaria es de sólo 0,5% a 2,2%, en un periodo de 4 días. El resto se elimina por las heces.
La droga no se acumula en los tejidos, excepto a nivel del tracto gastrointestinal.
La poca cantidad de aluminio que se absorbe con la terapia crónica con sucralfato no ha
demostrado, hasta ahora, algún tipo de intoxicación por el producto.
INDICACIONES
 Ulcera activa duodenal

 Prevención de las úlceras de estrés.
 Ulcera gástrica.
ARCOXIA
ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo

(AINE) que tiene actividades antiinflamatoria, analgésica y antipirética en los modelos en
animales. ARCOXIA® es un potente inhibidor selectivo de la ciclooxi-genasa-2 (COX-2)
dentro del rango de las dosis clínicas y a dosis mayores que ésas, activo por vía oral. Se han
identificado dos isoformas de la ci-clo-oxigenasa: La ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la
ciclo-oxi--genasa-2 (COX-2). La COX-1 interviene en funciones normales mediadas por
prostaglandinas, como la citoprotección gástrica y la agregación plaquetaria. La inhibición
de la COX-1 por antiin-flamatorios no esteroideos no selectivos se ha asociado con daño
gástrico e inhibición plaquetaria. Se ha mostrado que la COX-2 causa principalmente
síntesis de prostanoides mediadores del dolor, la inflamación y la fiebre. La inhibición
selectiva de la COX-2 por etoricoxib disminuye esos signos y síntomas clínicos, con menor
toxicidad gastrointestinal y sin efectos sobre la función plaquetaria.
INDICACIONES: Está indicado para el dolor y la inflamación en la osteoartritis (OA) y

en la artritis reumatoidea (AR); gota aguda.
LOSARTÁN
El losartan, o losartán potásico, es un antihipertensivo tipo ARAII (antagonista de los

receptores de angiotensina II). Está indicado en el tratamiento de:
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardíaca, en combinación con diuréticos o digitálicos (aunque estos
últimos son cada vez menos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca).
• Enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 con proteinuria e hipertensión,
como parte del tratamiento antihipertensivo.
La dosis inicial es de 50mg una vez al día, alcanzándose el máximo efecto antihipertensivo a
los 3-6 semanas después de iniciarlo. En algunos pacientes se puede alcanzar un efecto
beneficioso adicional aumentando la dosis a 100mg una vez al día.

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Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTEGRANTES : Amaya Salazar Raúl

DOCENTES : Mg. Fanny Eche.

CURSO : Atención de Enfermería en el Adulto y

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

I PRIMERA FASE: VALORACION

II SEGUNDA FASE: DIAGNOSTICO

III TERCERA FASE: PLANIFICACIÓN

El proceso de atención de enfermería es la herramienta básica y fundamental que

potenciales del paciente, familia y comunidad. Lo que repercute en la satisfacción y

El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y

destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar,

sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su

de atención porque trata de mejorar la respuesta humana.

La importancia del proceso de atención de enfermería, como instrumento en la

individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el

medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención

recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La incidencia de la HDA es aproximadamente de 50-150 pacientes por 100.000

Uniformizar los criterios de enfermería para mejorar la calidad del cuidado de

Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria de nuestro paciente con Hemorragia

2- Localización del sangrado en tubo digestivo:

2.1. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aquélla cuyo lugar de

Síndrome de Mallory-Weiss (síndrome de laceración y hemorragia

2.2. Se denomina hemorragia digestiva media, a aquellos sangrados cuyo

2.3 Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la

3 - Diferentes presentaciones clínicas de las hemorragias digestivas:

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HEMORRAGIA

FACTORES CLÍNICOS CON CARÁCTER PRONÓSTICO

- Sugerencias para arribar al diagnóstico de las hemorragias digestivas

Terapéutica de las hemorragias digestivas

Conceptos sobre métodos diagnósticos según el nivel topográfico de la

A menudo no es fácil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro hallar

De todos modos con fines orientativos para el diagnóstico se presenta el siguiente

a) Radiología tóracoabdominal de frente para la pesquisa de opacidades

b) Colocación de sonda nasogástrica

c) Fibroendoscopia digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del

e) En caso de ser negativo se puede realizar con el paciente ya compensado

f) En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar arteriografia del

c) De no encontrar hallazgos, se pedirá centello grama con azul coloidal o

d) Arteriografía selectiva en lo posible digital, tiempos arteriales y venosos de

La indicación de la arteriografía se halla limitada a aquellos pacientes con HDA

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Clasificación de la hemorragia digestiva alta en relación con la gravedad

Se describen a continuación aquellos factores pronósticos clínicos y endoscópicos

I. PRIMERA FASE: VALORACIÓN

 Historia Clínica : 1116083

 Ocupación : ama de casa

 Dirección : santa cruz - Sullana

 Condición : Asegurado SIS

 Diagnostico medico : Hemorragia Digestiva Alta.

 Información brindada por : Paciente (fuente confiable)

 FECHA DE VALORACIÓN : 16/12/11

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

2.1.- DIAGNOSTICO MEDICO.

3.- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

o Colecistectomía: hace 20 años

 Alergia a Fármacos : Niega

 Signos y Síntomas : Dolor abdominal, deposiciones

 Alimentación Variada 3 veces diaria.