KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 – Kalimantan Tengah – telp/Fax (0536) 3221768, 3230730
Website : www.poltekkes-palangkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gmail.com

Format Asuhan Keperawatan

Pengkajian diambil : Tgl. 04 Oktober 2016 Pukul : 19.15 WIB

Nama Mahasiswa : Akhmadi

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN

Nama : Tn. S Tgl. Masuk RS : 21 Sept. 2016

Umur : 25 Tahun Diagnosa :Abses Submandibula
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R. : 23.75.84
Suku/ Bangsa : Dusun Manyan/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Alamat : Kab. Barito Selatan, Kalahien

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama :Ny.K
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Tani
Pendidikan : SD
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung
Alamat : Kab. Barito Selatan, Kalahien

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan Utama : Nyeri dan Susah tidur
........................................................................................................
........................................................................................................
2.2 RIWAYAT PENYAKIT
2.2.1 Riwayatpenyakitsebelumnya: Pasien mengtakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

2.2.2 RiwayatpenyakitSekarang : Pasien mengatakan awalnya sakit gigi, lalu pasien mengorek gigi yang sakit
dengan kayu. Kemudian secara perlahan terjadi pembengkakan pada area submandibula dan semakin parah.
Pasien sempat dirawat di RS. Buntok selama satu hari satu malam, baru kemudian pasien dirujuk ke RSUD
Dorys Sylvanus Palangka Raya.

2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga yang menderita
penyakitabses mandibula.

Genogram Keluarga 3 generasi:

Keterangan :
: LakiLaki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 KEADAAN UMUM : Lemah, kesadaran CM, terpasang infus RL 500 ml ditangan kiri 20 tpm,
berbaring telentang, diarea leher terpasang selang buat irigasi untuk membuang puss dari abses.
........................................................................................................

3.2 TANDA-TANDA VITAL

S : 34,3OC N : 72 x / mnt T : 90/70mmHg

√ Axilia √ Teratur Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur √ Lengan Kanan
Oral Kuat √ Berbaring
Lemah Duduk

RR : 24 x / mnt HR : 72 x / mnt

Normal √ Teratur

Cyanosis Tidak Teratur

Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan : Hiperpnea (peningkatan gerakan pernapasan) sebab melebihi 14-20x/menit

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
√ Lain-lain : Tidak ada gangguan pada pernafasan hidung
.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
√ Lain-lain : Normal, tidak ada gangguan
c. Bentuk Rongga Dada
Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
√ Lain-lain : Normal, tidak ada gangguan
d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul
e. Bunyi napas
√ Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi : Diseluruh lapang dada
Keluhan Lain: Tidak ada
Batuk, Sejak……………………..
 Berdarah, sejak ...........................
Sputum, sejak ............................

3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan: Baik
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata : Kekiri dan kekanan
Visus : VOD
VOS
Sklera : √ Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva : √ Merah Muda Pucat/Anemis
Kornea : √ Bening Keruh
Alat Bantu: Tidak ada
Nyeri: Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
b. Telinga
Pendengaran √ Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat : ..................
Otalgia, sejak/saat :
Otorhea, sejak ........ Warna: ................
Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........
Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................
Membran timpani : ................
c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : ..................
Patensi :
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum masal, warna ........................ Integritas: .......................
Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada : Tidak ada
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kai Letus Cordis - Cafilary Refill Time
Sakit kepala > 2 detik
√ < 2 detik
Suara jantung
√ Normal
Ada kelainan, sebutkan : ...........................
 Suara jantung
Palpebra Extremitas atas Aseitas
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade : Tidak ada
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E : 4 Spontan membuka mata
V : 5 Berorientasi dengan baik
M : 6 Mengikuti perintah dengan baik
Total Nilai : 15

Pupil √ Isokor Anisokor

Refleks cahaya Midriasis Miosis
Kanan √ Positif Negatif
√ Kiri Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysanhria Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : Normal, penciuman baik
Syaraf cranial II : Normal, penglihatan baik
Syaraf cranial III : Normal, pasien dapat menggerakkan bola mata keatas kebawah
Syaraf cranial IV : Normal, pasien dapat menggerakkan bola mata kesamping kiri dan kanan
Syaraf cranial V : Terganggu, pasien kesulitan mengunyah makanan
Syaraf cranial VI : Terganggu, pasien kesulitan melihat kearah samping
Syaraf cranial VII :Normal, pasien dapat tersenyum dan mengangkat alis
Syaraf cranial VIII : Normal, pasien dapat mendengar denag baik
Syaraf cranial IX : Normal, pasien dapat membedakan rasa
Syaraf cranial X : Terganggu, pasien tidak dapat berbicara dengan jelas
Syaraf cranial XI : Terganggu, pasien kesulitan memalingkan kepala
Syaraf cranial XII :Normal, pergerakan lidah pasien baik

d. PEMERIKSAAN SENSORIK DAN MOTORIK

Fungsi Sensorik : Klien sadar penuh
Fungsi Motorik : Klien dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah dengan baik

Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : Tidak dikaji
Refleks patologis : Tidak dikaji
3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : 4-5 x sehari (± 500 cc)
2. Warna : Kuning
3. Bau : KHAS/Amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh :Tidak ada
Olguria
Poliuria Menetes Cyostotomi
Disuria Nyeri Inkontinensia
Terpasang keteter Panas Nokturia
Retensio Sering Hematuria

3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : Ada peradangan dibagian mulut dan gigi yang menyebabkan abses pada
submandibula
2. Tenggorokan : Pasien agak susah menelan karena terpsang selang irigasi dibagian leher
3. Abdomen ; Pasien mengatakan perutnya kembung
4. Rectum / Anus : Tidak dikaji
5. BAB : 1 x sehari
6. Konsistensi : Lembek
7. Masalah / keluhan :Tidak ada keluhan
Muntah, sejak ...... Malabsorbsi Konstipasi
Mual, sejak ......... Diare Obstipasi
Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir
Melena Haus Lendir
Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : √ Tidak Ya ...................

Lavement : √ Tidak Ya ...................
3.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : Tulang dan otot baik

b. Pergerakan : Pergerakan tulang dan otot baik

c. Bentuk tulang : Susunan tulng terlihat baik

d. Masalah / keluhan :Tidak ada keluhan

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan √ √ √
 Patah tulang x x x
 Peradangan x x x
 Perlukaan x x x
 Parese x x x
 Paralise x x x
 Hemiparese x x x

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku
1. Warna SawoMatang Hitam Bening

2. Turgor Baik Baik Baik

3. Kebersihan Baik Baik Baik

4. Masalah/Keluhan Tidakada Tidakada Tidakada

3.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis : Tidak dikaji
b. Scrotom : Tidak dikaji
c. Testes : Tidak dikaji
d. Lainnya, sebutkan : Tidak dikaji

2. Perempuan
a. Vagina : ..........................................................................................................
b. Urethra :...........................................................................................................
c. Payudara : ..........................................................................................................
d. Axilia : ..........................................................................................................
e. Siklus haid : …………….......................................................................................
f. Lainnya, sebutkan : …………….......................................................................................

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien
mengatakan sangat menderita dengan penyakit yang diderita sekarang, pasien ingin segera
sembuh.
 3.3.9.2 Fungsi Kesehatan
No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
1. Nutrisi – Metabolisme .
a. Frekuensi Normal Normal
b. Nafsu makan baik Menurun
c. Jenis makanan Nasi, Sayur, lauk Nasilembek,sayur,lauk
d. Jenis minuman Air putih, the, kopi Air putih, teh
e. Jumlah makanan 3 x sehari 3 x sehari
f. Jumlah minuman ± 8 x sehari ± 5 x sehari
g. Kebiasaan minum ± 8 gelas ± 2 gelas
h. Kebiasaan makan Pagi,siang,malam Pagi,siang,malam
i. Berat badan 44 kg Belum ditimbang
j. Tinggi badan 145 cm 145 cm
k. Diit khusus Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dan istirahat

a. Makan 21.00 WIB 21.00 WIB
b. Siang 13.00 WIB Susah tidur
c. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Keluhan : Pasien mengatakan kalau nyeri susah tidur.
3.3.9.3 Kognitif : Kondisi mental pasie baik, orientasi terhadap lingkungan
baik, dapat mendengar dengan baik, penciuman baik, berbicara agak terganggu karena
dileher terpasang selang untuk irigasi puss, pasien kooperatif

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Pasien akan melalui semua proses pengobatan dan perawatan
dirumah sakit agar bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas lagi

3.3.9.5 Peran / berhubungan : Pasien adalah anak yang baik, ikut membanti mencari nafkah
untuk keluarga, namun karena sakit pasien tidak bisa ikut membantu mencari nafkah

3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : Pasien tetap semangat menghadai penyakit yang diderita,
karena ada keluarga yang selalu mendorong memberikan semangat agar pasien cepat
sembuh

3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : Pasien berkeyakinan bahwa sakit yang ia alami adalah salah
satu cobaan dari Tuhan YME, maka dari itu pasien selalu berdoa dan memohon kesembuhan
dan kesabaran

3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan dapat menyampaikan
keluhan dengan baik ( pasien bisa menggunakan bahasa Dayak Maanyan dan Indonesia)

Berbicara
√ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah
 Hubungan dengan keluarga : Sangat baik, tampak banyak keluarga terutama ayah dan ibu yang
menunggu diruangan pasien

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik, tidak ada masalah

Expresi efek dan emosi

Senang √ Sedih Gelisah

Takut Mudah tersinggung Marah

Menjalankan ibadah : Selama sakit pasien tidak menjalani ibadah, namun pasien tetap berdoa
meminta petunjuk dari Tuhan YME

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Tanggal 21 September 2016
 GDS 121 mg/dl, nilai normal < 200
 Creatinin 1,2 mg/dl, nilai normal 0,17-1,5
 HbsAg (-) negatif
 CT 580 menit, nilai normal 4-10 menit
 BT 230 menit, nilai normal 1-3 menit

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

 Cairan NacL 0,9% 20 tpm, indikasi pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, pengganti
cairan pada kondisi alkalosif hipokloremia.
 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr, indikasi untuk mencegah terjadinya infeksi oleh bakteri setelah
pasien dioperasi (antibiotik).
 Inj. Ranitidine 2x1 amp, indikasi untuksakit maag, didalam lambung ranitidine akan
menurunkan produksi asam lambung.
 Ketorolac 3x1 amp, indikasi untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat jangka pendek (< 5
hari).
 Inf. Sanmol, 3x1 gr, indikasi digunakan sebagai penurun demam dan pereda nyeri seperti
sakit kepala, sakit gigi, dan nyeri ringan lainnya.
 Inf. Metronidazole, 3x500 mg, indikasi untuk mengatasi penyakit infeksi yang disebabkan
bakteri anaerob.

Palangka Raya, Oktober 2016

Tanda Tangan Mahasiswa

Akhmadi
 Inisial Pasien :Tn. S
No. Reg :23.75.84

ANALISA DATA

Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
DS : Pasien mengatakan nyeri di area leher Gangguan rasa nyaman (nyeri) Adanya pergerakan yang menyebabkan terjadi nyeri
diarea leher dan diarea tersebut tespasang selang
DO : - Pasien terlihat meringis kesakita irirgasi untuk membuang puss dari abses.
- Skala nyeri 6 (nyeri saat ada
pergerakan diarea leher
- TTV : - TD : 90/70 mmHg
- N : 72 x/menit
- S : 34,3oC
- RR : 25 x/menit

Gangguan pola tidur Ada rasa nyeri diarea leher dan luka
DS : Pasien mengatakan susah tidur

DO : Pasien sering terbangun saat malam hari

 Inisial Pasien : Tn. S
No. Reg : 23.75.84

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWANAN SESUAI PRIORITAS

1) Nyeri berhubungan dengan adanya proses peradangan, luka, insisi pembedahan

2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri pada area luka
 RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
Tujuan / kriteria
No. Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
Hasil
Keperawatan
1 O5-10- DX 1 Setelah dilakukan - Kaji tingkat nyeri yang dialami - Untuk mengetahui tingkat skala nyeri yang dialami
2016 tindakan 1x24 jam, pasien menggunakan skala nyeri pasien
diharapkan nyeri mulai - Kaji TTV - Dapat mengindikasi rasa nyeri akut dan
berkurang dengan - Ajarkan teknik relaksasi nafas ketidaknyamanan
kriteria hasil : dalam - Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
- Melaporkan - Atur posisi berbaring telentang - Mengurangi rasa nyeri, menghindari pergerakan yang
bahwa nyeri (supine) dapat menyebabkan nyeri pada area leher
berkurang
dengan
menggunaan
manajemen
nyeri.
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang.

2 05-10- DX 2 Setelah dilakkukan - Kaji kebiasaan sebelum dan - Untuk mengetahui kebiasaan pasien sebelum dan
2016 tindakan keperawatan sesudah tidur sesudah tidur untuk menentukan tindakan selanjutnya
selama 1x24 jam - Ciptakan lingkungan yang - Agar pasien dapat beristirahat dengan tenang
diharapkan nyeri tenang - Agar pasien merasa nyaman saat tidur
berkurang dengan - Rapikan tempat tidur pasien - Agar pasien merasa nyaman saat beristirahat
kriteria hasil : - Atur posisi yang nyaman saat
- Pasien dapat beristirahat
tidur dengan
nyenyak
 Inisial Pasien :Tn. S
No. Reg :23.75.84

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Paraf / Nama
No. Tanggal/jam No DX Pelaksanaan / Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan / Respon Klien
Perawat mahasiswa
1 05-10-2016 DX 1 - Mengkaji tingkat nyeri yang dialami S : Pasienmengatakan masih nyeri, skala nyeri 5
pasien menggunakan skala nyeri O :TTV :
- Mengkaji/mengobservasi TTV TD : 90/60 mmHg
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas N : 71x/Menit
dalam RR: 19x/Menit
- Mengatur posisi berbaring telentang S : 35,60C
(supine)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Akhmadi

2 05-10-2016 DX 2 - Mengkaji kebiasaan sebelum dan
sesudah tidur
- Menciptakan lingkungan yang tenang
- Merapikan tempat tidur pasien
- Mengatur posisi yang nyaman saat
beristirahat
S : pasien mengatakan masih sulit tidur
O : pasien terlihat kurang tidur, mata pasien terlihat sayu,
pasien sering menguap
A : Masalah belum teratasi
P : Pertahankan inyervensi
 Inisial Pasien :Tn. S
No. Reg :23.75.84

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (S.O.A.P/S.O.A.P.I.E.R) Paraf/ Nama Perawat Mahasiswa
06-10-2016 S : Pasien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5
DX 1 O : TTV :- TD : 90/60 mm/Hg
- N : 71x/menit
- S : 35,6oC
- RR : 19x/menit

A : Pasien terlihat meringis, nyeri pasien terlihat berkurang

setelah posisinya diatur senyaman mungkin

P : Lanjutkan intervensi :
1. Melakukan relaksasi nafas dalam
2. Mengukur TTV
3. Mengatur posisi senyaman mungkin

06-10-2016 DX 2 Akhmadi
S : Pasien mengatakan masih sulit tidur

O : - Pasien terlihat kurang tidur

- Mata pasien terlihat sayu
- Pasien sering menguap
A : Pola tidur pasien terganggu, pasien tampak tenang
setelah posisinya diatur senyaman mungkin
P : Lanjutkan intervensi :
1. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
2. Menciptakan lingkungan yang tenang