3/1/2019 Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH - Artículos - IntraMed

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Pro laxis postexposición al VIH (PPE) | 26 DIC 18 con el uso de PrEP

Cómo actuar ante un caso de exposición al

 Actualización de las Guías de Tratamiento
del VIH

virus VIH  Personas HIV positivas con supresión viral

no transmiten el virus
La pro laxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es
 Test para detectar mutación genética en
segura y e caz para prevenir la infección. Es una modalidad pacientes infectados con HIV
preventiva para personas con exposición reciente (dentro de
las 72 horas) al virus

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Autor: Siedner M, Tumarkin E, Bogoch I Fuente: BMJ 2018;363 HIV post-exposure prophylaxis (PEP)

INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográ cas

Página 1 Los más...

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Resumen Comentados

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• La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para
prevenir la infección. Se efectúa con antiretrovirales (tenofovir disoproxil
fumarato y emtricitabina y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir. Se la
1. Nueva Guía 2019 sobre Diabetes
(ADA)
debe iniciar antes de las 72 horas de la exposición y continuar durante 28 días.
2. Monitoreo del control glucémico
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=93484 1/7
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• La mayor utilidad de la PPE es para las personas con una sola exposición o con
3. Cómo actuar ante un caso de
exposiciones infrecuentes de riesgo de moderado a alto de VIH. La profilaxis exposición al virus VIH
preexposición puede ser más adecuada para aquellos con riesgo continuo.
4. Dolor anorectal funcional
• Se debe investigar también el riesgo de otras enfermedades transmisibles, como
la hepatitisB y C y las infecciones de transmisión sexual y efectuar la profilaxis
5. Schwartz y Schwitzer
correspondiente
1. ¡Feliz Año Nuevo!
Caso clínico 2. Nueva Guía 2019 sobre Diabetes
(ADA)
Un joven de 22 años consultó al servicio de urgencias para profilaxis
3. La soledad de los datos (conferencia
postexposición (PPE) al VIH. Veintiseis horas antes había tenido una relación IntraMed)
sexual anal pasiva sin preservativo con un hombre cuyo estado serológico
desconocía. Se le efectuaron inmediatamente análisis para VIH (se empleó un
4. ¿Cree usted que los dispositivos de
inteligencia artificial podrán reemplazar
análisis anticuerpos/antígeno de cuarta generación, según las a los médicos?
recomendaciones, serología para hepatitis B y C, para sífilis, y examen urinario
de amplificación de ácido nucleico para gonorroea y clamidia. En el servicio de 5. Ciclo 2018 IntraMed Campus Virtual
urgencias recibió una provisión para tres días de emtricitabina/tenofovir
disoproxil fumarato (TDF/FTC) (un comprimido diario) más raltegravir (400
1. Nueva Guía 2019 sobre Diabetes
(ADA)
mg dos veces al día). Se lo derivó con urgencia para concurrir dentro de los
siguientes tres días al consultorio externo a fin de continuar su tratamiento. 2. Síndrome ACV-Corazón
La PPE es una modalidad preventiva contra el VIH segura y eficaz para personas 3. La soledad de los datos (conferencia
con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virus. Las personas con IntraMed)

exposición al VIH a menudo acuden a consultorios de atención primaria y 4. Hipo persistente

servicios de urgencias, así que es útil que los profesionales que no son
especialistas sepan indicar la PPE. 5. Tos crónica refractaria
Los médicos que atienden a personas con exposición reciente al VIH deben saber
qué pruebas diagnósticas se recomiendan tras la exposición sexual y la exposición
por vía sanguínea, los tratamientos para PPE, el seguimiento a corto y a largo
plazo y la posibilidad de trauma físico y psicológico (por ej. en el caso de una
violación).

Lo que se debe prevenir

> El riesgo de exposición

Interrogue a su paciente sobre los detalles de la exposición, incluidos la hora

precisa y la naturaleza de la misma. El cuadro muestra la estimación del riesgo de
VIH según el tipo de exposición.

Pregunte al paciente si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual o

hepatitis viral para evaluar su riesgo inicial. Si la exposición al VIH fue a través de
actividad sexual, pregunte si la persona sabe si su compañero sexual (el “paciente
fuente”) padece alguna infección de transmisión sexual. Interrogue sobre otras
posibles exposiciones recientes y sobre el empleo previo de PPE.

Cuadro| Riesgo estimado de adquirir VIH de una fuente infectada

según tipo de exposición*

Adquisición cada 10 000

Tipo de exposición
exposiciones
Compartir agujas durante la inyección de
63
drogas

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Percutánea (pinchazo de aguja) 23

Coito anal receptivo 138
Coito pene-vagina receptivo 8
Coito anal insertivo 11
Coito pene-vagina insertivo 4
Relación sexual oral receptiva Baja
Relación oral Insertiva Baja

* De las guías para la profilaxis antiretroviral postexposición al VIH

> VIH y otros riesgos de enfermedades transmisibles del paciente

fuente

Si no se conocen los antecedentes del paciente fuente, pregunte si hay posibilidad

de contactarlo para efectuar pruebas diagnósticas (para HIV, hepatitis B y C).
Suele ser difícil confirmar el estado serológico del VIH del paciente fuente, pero
conseguir estos antecedentes puede facilitar las decisiones sobre la necesidad o
no de PPE.

Los pacientes fuente que se sabe que son VIH positivos, pero tienen una carga
viral indetectable comprobada recientemente (<200 copias/ml durante más de
seis meses) tienen riesgo de cero a insignificante de transmisión sexual del VIH y
es improbable que la PPE sea útil.

Se la puede considerar en estas situaciones si el cumplimiento terapéutico con los

medicamentos antiretrovirales del paciente fuente es cuestionable, se sabe que su
carga viral es detectable o si no se puede determinar cuándo fue su carga viral
indetectable más reciente.

> Equilibrando riesgos y ventajas de la PPE

La PPE se inicia cuando el riesgo de exposición es de moderado a alto (véase

cuadro) y cuando la fuente tiene un riesgo no insignificante de VIH, como una
relación sexual insertiva o receptiva sin preservativo o el compartir elementos
para la inyección intravenosa de drogas.

Cuando se ignora el cumplimiento terapéutico o la carga viral reciente, se ofrece

la PPE y ulteriormente se suspende durante el seguimiento si nuevos datos
revelan que la fuente no fue infecciosa.

> Cuestiones psicológicas, sociales y de protección

La consulta de un paciente para PPE tras la exposición confirmada o posible al

VIH es una importante oportunidad para la promoción de la salud y la pesquisa
de abuso sexual. Se debe efectuar una anamnesis cuidadosa para explorar la
posibilidad de una violación, la exposición habitual al riesgo y el abuso de alcohol
o drogas. Asegúrese que el paciente tenga acceso a servicios de atención primaria
y servicios sociales, si es necesario

Qué se debe hacer

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> Indicando PPE

La PEP habitualmente comprende tres antiretrovirales que

se comienzan a administrar dentro de las 72 horas
posteriores a la exposición posible o confirmada al VIH y se
continúan durante 28 días.

Los medicamentos son un comprimido de tenofovir disoproxil fumarato y

emtricitabina (TDF/FTC 300 mg/200 mg una vez al día) y un inhibidor de la
integrasa, como el raltegravir (400 mg dos veces al día). Hasta hace poco se
empleaba dolutegravir (50 mg diarios) como tratamiento junto con TDF/FTC.

Sin embargo, datos recientes que relacionaron este fármaco con defectos del
cierre del tubo neural ocasionaron que la OMS y otras importantes instituciones
recomendaran no emplearlo en mujeres en edad fértil que no estuvieran
recibiendo anticonceptivos eficaces. Por lo tanto, se debe recomendar
raltegravir en la mayoría de los casos de PPE en mujeres.

Los centros de salud que ven pacientes que consultan para PPE, pero que no
tratan casos de VIH, pueden preparar envases con provisión para tres días de los
fármacos necesarios para PPE, hasta que los pacientes acudan a un centro que
proporciona estos tratamientos.

Cuando no se dispone de inhibidores de la integrasa, se recomienda un inhibidor

potenciado de la proteasa además de la combinación TDF/FTC, con
consideración cuidadosa de las posibles interacciones entre éste y los
medicamentos que toma el paciente.

Por último, se recomienda la combinación de zidovudina y lamivudina en lugar de

TDF/FTC para personas con insuficiencia renal considerable (depuración de
creatinina <60 ml/minuto).

Se recomienda la interconsulta con servicios de infectología cuando se sabe que la

fuente tiene resistencia a los medicamentos antiVIH o si el paciente está en
tratamiento por tuberculosis.

No hay datos de estudios clínicos o de estudios de observación rigurosos sobre el

tema. No obstante, décadas de experiencia con PPE mostraron que ésta se asocia
con disminución considerable del riesgo de adquirir VIH tras la exposición a un
pinchazo de aguja y una relación sexual sin preservativo.

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3/1/2019 Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH - Artículos - IntraMed

La mayoría de los “fracasos” de la PPE publicados tienen como factor de

confusión la continuación del riesgo o el cumplimiento subóptimo de la PPE.

La mayor parte de los pacientes toleran la PPE sin ningún problema, aunque
algunos pueden sufrir náuseas, diarrea y cefalea, que con frecuencia se resuelven
dentro de las primeras 48 horas de iniciar la PPE. Raltegravir se asocia con un
riesgo pequeño de rabdomiolisis.

Se debe informar a los pacientes acerca de este riesgo, aconsejarles que se

comuniquen con su médico si experimentan mialgia y que eviten las estatinas
mientras toman raltegravir.

Aconseje también a los pacientes que tomen los medicamentos aproximadamente

a la misma hora todos los dias y que el cumplimiento terapéutico es importante
para asegurar la máxima eficacia.

> Estudios iniciales, pesquisa de infecciones de transmisión sexual y

prevención de transmisión a futuro

Las principales guías nacionales e internacionales sobre prevención del VIH

difieren según los estudios recomendados y los cronogramas de seguimiento.

En general, las investigaciones iniciales son un hemograma completo, creatinina,

aspartato aminotransferasa (o GOT), fosfatasa alcalina y bilirrubina para
determinar los valores iniciales y también para ayudar a elegir la PPE, ya que
ciertos componentes (por ej TDF) se metabolizan por vía renal.

Las investigaciones iniciales para otras enfermedades infecciosas comprenden la

pesquisa serológica para VIH, con preferencia un análisis de VIH en el lugar de la
atención médica.

También se deben efectuar las pruebas para detectar clamidia, gonorrhea (prueba
en orina de amplificación de ácido nucleico; cultivo rectal y faríngeo, pruebas de
amplificación de ácido nucleico, si está indicado por la exposición), serología para
sífilis y hepatitis C, pruebas inmunidad contra la hepatitis A (hepatitis A IgG),
inmunidad contra o infección por hepatitis B (anticuerpos de superficie, antígeno
de superficie, anticuerpos contra el antígeno central. Test de embarazo si es
apropiado.

El tratamiento empírico para infecciones de transmisión sexual (ITS) se aplica en

casos de violación y ocasionalmente en otros de alto riesgo.

Aconseje a los pacientes que empleen protección de barrera durante sus

relaciones sexuales hasta que su control de VIH a los cuatro meses se confirme
como negativo y que eviten compartir los elementos para uso de drogas
inyectables.

Las estrategias de promoción continua de la salud incluyen la consejería sobre

sexo seguro, sobre prácticas más seguras para inyección de drogas, la vacunación
contra hepatitis A y/o hepatitis B si los resultados de la serología indican que
corresponden y la derivación apropiada para aquellos con antecedentes de abuso
sexual, problemas de salud mental y abuso de drogas o alcohol.

> Controles posteriores

Tras los 28 días de tratamiento se controla a los pacientes dos semanas después
en el consultorio de atención primaria o de VIH, donde se evalúa si sufren efectos

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tóxicos de la medicación y si cumplen con la misma. Se los debe volver a ver 4-6
semanas después del inicio de la PPE para repetir la pesquisa para VIH e ITS y
para un test de embarazo, si es pertinente.

Los índices de deserción entre el servicio de urgencias y el control por consultorio

externo son altos. Es útil que los pacientes busquen un amigo o familiar en el
primer punto de contacto con el sistema de salud para asegurar que concurra a
los controles posteriores y ayudarlo al cumplimiento terapéutico.

También es útil confirmar la información de contacto del paciente, a fin de

intentar contactarlo si faltan a algún control para facilitar el seguimiento debido y
el cumplimiento de la medicación recomendada, así como los controles de
laboratorio.

Los análisis de VIH se repiten cuatro meses después de la exposición. Se debe

efectuar otra pesquisa para VIH a los seis meses si se adquirió hepatitis C por la
exposición causal, ya que la infección por hepatitis C aguda puede retrasar la
seroconversion del VIH.

La PPE se puede suspender si hay evidencia de una prueba para VIH negativa o
confirmación de una carga viral indetectable en el paciente fuente (y no hay
sospecha de que la fuente sufra infección aguda con VIH). Los pacientes con
factores de riesgo continuos para la adquisición de VIH se deben considerar para
la profilaxis preexposición.

Si se produce seroconversión, derive a los pacientes a un servicio especializado en

VIH para el inicio inmediato del tratamiento antiretroviral.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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