ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO SESAREA HARI I DENGAN HIPERTENSI

PADA NY. “N” DI RSU SAWERIGADING PALOPO

TANGGAL 30 JANUARI 2017

No.Register : xx xx xx
Tanggal/Jam Masuk : 30 Januari 2017 / 13.05 WITA
Tanggal/Jam pengkajian : 30 Januari 2017 / 15.15
Yang Mengkaji : Hardianti Sri Wahyuni

I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subyektif
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “H” / Tn.”A”
Umur : 36 tahun / 51 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : BTN Hartaco / BTN Hartaco
Status pernikahan : Menikah / Menikah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Ibu mengatakan baru saja menjalani operasi SC hari pertama dengan keluhan
pusing, nyeri pada luka operasi, badan lemas dan khawatir tentang keadaan
bayinya.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan baru saja menjalani operasi SC tanggal 29/01/2017, keadaan ibu
tampak lemah karena pengaruh obat bius, ibu mengatakan operasi dilakukan
karena tekanan darah tinggi.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, Jantung, Asma dan TBC.
Ibu mengatakan mengalami hipertensi sejak kehamilan ke 7 hingga sekarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
3. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menarche pada usia 13 tahun, siklus 28 hari teratur, lamanya 6-
7 hari
 b. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
Anak Tahun Usia Jenis Penolong Keadaan Jenis Tempat
ke lahir kehamilan persalinan Bayi kelamin bersalin
1 1999 aterm normal bidan hidup P RS
2 2002 aterm normal bidan hidup L rumah
3 2004 aterm SC dokter meninggal L RS
4 2007 aterm normal bidan hidup P rumah
5 2010 aterm normal bidan hidup L rumah
6 2013 aterm normal bidan hidup L rumah
7 2015 aterm normal bidan hidup P rumah

4. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang

G VIII P VII A 0
HPHT : Lupa
ANC : 3 kali, di Posyandu
ANC pertama saat usia kehamilan 28 minggu
Suntik TT : 2 kali
Komplikasi selama hamil : hipertensi
Selama hamil ibu mengkonsumsi vitamin, tidak mengkonsumsi jamu-jamuan dzn
tidak merokok.
Ibu bersalin dengan cara operasi SC dengan indikasi Hipertensi dan dianjurkan oleh
dokter untuk tubektomi karena jumlah anak sudah 7 dan berisiko tinggi jika akan
hamil lagi.
Ibu melahirkan bayi laki-laki, BB : 2500 gram, PB : 49 cm, LK : 31 cm, LD : 29 cm,
APGAR Skor : 7/9
5. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan.
Ibu dianjurkan untuk tubektomi karena jumlah anak sudah 7 dan berisiko tinggi jika
akan hamil lagi.
6. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola kebutuhan nutrisi
- Sebelum melahirkan
Pola makan teratur, jenis makanan nasi, lauk pauk, ibu dianjurkan untuk
mengkonsumsi makanan yang rendah garam, nafsu makan baik, frekuensi 3
kali sehari, minum ± 7-8 gelas per hari.
- Setelah melahirkan
Setelah menjalani operasi ibu belum diperbolehkan mengkonsumsi makanan
dan hanya diperbolehkan minum sedikit demi sedikit.
b. Pola kebutuhan eliminasi
 - Sebelum melahirkan
BAB : frekuensi 1x/hari, konsistensi padat, warna kekuningan
BAK : frekuensi 3-4x/hari, warna kuning
- Setelah melahirkan
BAB : ibu belum BAB
BAK : terpasang kateter dengan volume 620cc
c. Pola kebutuhan istirahat
- Sebelum melahirkan
Tidur siang : 1-2 jam / hari
Tidur malam : 6-7 jam / hari
- Setelah melahirkan
Ibu sering terbangun karena merasa nyeri
d. Pola kebutuhan personal hygiene
- Sebelum melahirkan
Mandi : 2 kali / hari
Sikat gigi : 3 kali / hari
Mencuci rambut : 3 kali / minggu
Ganti pakaian : tiap selesai mandi dan bila basah/kotor
- Setelah melahirkan
Ibu belum mandi dan lebih sering mengganti pakaian dalam

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 22 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut dan kulit kepala bersih
Tidak ada pembengkakan dan benjolan
b. Wajah
Meringis saat nyeri timbul
Tidak ada pembengkakan dan benjolan
c. Mata
 Bentuk mata : simetris
Sklera : putih
Pupil mata : normal
Konjungtiva : merah muda
d. Telinga
Simetris kiri dan kanan
Lubang telinga tampak bersih
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada sekret
f. Mulut
Bibir merah muda dan lembab
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
h. Payudara
Simetris kiri dan kanan
Puting susu menonjol
Kolostrum ada jika areola ditekan
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i. Perut
Simetris kiri dan kanan
Tampak balutan operasi
TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik dan teraba keras
j. Genitalia
Nampak pengeluaran darah (lochia rubra)
Terpasang kateter
Tidak ada luka perineum
Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
k. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada varises
Tidak terdapat edema dan nyeri tekan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Post Sectio Sesarea hari I dengan Hipertensi
 Data subyektif :
1. Ibu mengatakan baru saja menjalani operasi SC hari pertama dengan keluhan pusing,
nyeri pada luka operasi, badan lemas dan khawatir tentang keadaan bayinya.
2. Ibu bersalin dengan cara operasi SC dengan indikasi Hipertensi
Data obyektif :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 22 x/menit
4. Perut : Tampak balutan operasi
5. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik dan teraba keras
Analisa dan interpretasi data :
Masa nifas (peurperium) adalah pulihnya kembali mulai dari partus atau persalinan selesai
sampai alat – alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya 6 – 8 minggu
(Sinopsis Obstetri).
Hipertensi Post partum adalah tekanan darah secara tipikal meningkat setelah kehamilan
lewat lima hari pertama. Maka wanita yang telah mengalami hipertensi selama kehamilan
dapat menjadi normotensive dengan cepat setelah kelahiran, tetapi kemudian menjadi
hipertensi lagi dalam minggu pertama post natal.
(Sylvia, Patofisiologi ed.6 )

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa potensial : potensial terjadinya kejang
Data subyektif :
1. Ibu mengatakan baru saja menjalani operasi SC hari pertama dengan keluhan pusing,
nyeri pada luka operasi, badan lemas dan khawatir tentang keadaan bayinya.
2. Ibu bersalin dengan cara operasi SC dengan indikasi Hipertensi
Data obyektif :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 22 x/menit
 4. Perut : Tampak balutan operasi
5. TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik dan teraba keras
Analisa dan interpretasi data :
Ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh dapat menyebabkan hipotermi.
Bayi kurang bulan cenderung terkena infeksi karena sistem imum yang masih immature.
(Ilmu Kesehatan Anak, Ratna G, Hal.105)

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian terapi

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal 25/01/2017 jam 16.00
1. Jelaskan pada ibu/keluarga tentang kondisi bayi saat ini
Rasional : informed consent agar ibu/keluarga memahami kondisi bayi
2. Pertahankan suhu tubuh bayi dengan rawat dalam inkubator
Rasional : pada bayi BBLR untuk mempertahankan suhu tubuh salah satunya dengan
merawat bayi dalam inkubator
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Rasional : penanganan yang tepat mempercepat proses penyembuhan
4. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional : membantu menegakkan diagnosa dan menentukan tindakan selanjutnya
5. Berikan nutrisi yang adekuat
Rasional : bayi yang kurang nutrisi dapat menyebabkan ikterus
6. Rawat tali pusat
Rasional : mencegah infeksi
7. Ganti pakaian dan popok jika basah (BAK/BAB)
8. Rasional : menjaga popok tetap kering dan bersih
9. Berikan terapi sinar
Rasional : mengurangi warna kuning pada kulit

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25/01/2017
1. Menjelaskan pada ibu/keluarga tentang kondisi bayi saat ini
Respon : ibu/keluarga memahami kondisi bayi
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan merawat dalam inkubator
Hasil : bayi berada dalam inkubator dengan suhu 34
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Instruksi : IVFD Dextrose 10% 12 tpm
 4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : keadaan umum lemah
TTV : Nadi 143 x/menit, Suhu 36,8C, Pernapasan 48 x/menit
5. Memberikan nutrisi yang adekuat
Hasil : ASI telah diberikan melalui OGT 8 cc / 2 jam
6. Merawat tali pusat
Hasil : tali pusat mulai kering
7. Mengganti popok bayi
Hasil : popok telah diganti dengan yang baru, BAK (+), BAB (+)

8. Memberikan terapi sinar

Hasil : terapi telah diberikan

VII. EVALUASI
Tanggal 25 Januari 2017 jam 20.30
Bayi masih tampak kekuningan
KU : lemah
BAK (+), BAB (+)
TTV : Nadi 143 x/menit, Suhu 36,8C, Pernapasan 48 x/menit
Tali pusat mulai kering
Pemberian terapi dilanjutkan
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR DENGAN BBLR
MASALAH HIPERBILIRUBIN DI RSU SAWERIGADING
PALOPO TANGGAL 25 JANUARI 2017

No.Register : xx xx xx
Tanggal/Jam Masuk : 18 Januari 2017 / 11.05 WITA
Tanggal/Jam pengkajian : 25 Januari 2017 / 18.00
Yang Mengkaji : Hardianti Sri Wahyuni

Identitas Bayi
Nama : By. “L”
Umur : 7 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :3

Subyektif (S)
Bayi tampak kekuningan pada bagian kepala, leher, dan badan

Obyektif (O)
Berat badan lahir : 1865 gram
Panjang badan : 43 cm
Tanda-tanda vital :
- Nadi : 140 x/menit
- Suhu : 36,4C
- Pernapasan : 48 x/ menit
Sklera : ikterus
Warna kulit : kekuningan

Assesment (A)
Diagnosa aktual : BBLR dengan masalah Hiperbilirubin
Diagnosa potensial : Infeksi

Planning (P)
1. Menjelaskan pada ibu/keluarga tentang kondisi bayi saat ini
Respon : ibu/keluarga memahami kondisi bayi
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi dengan merawat dalam inkubator
Hasil : bayi berada dalam inkubator dengan suhu 34
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
Instruksi : IVFD Dextrose 10% 12 tpm
4. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : keadaan umum lemah
TTV : Nadi 143 x/menit, Suhu 36,4C, Pernapasan 48 x/menit
5. Memberikan nutrisi yang adekuat
Hasil : ASI telah diberikan melalui OGT 8 cc / 2 jam
6. Merawat tali pusat
Hasil : tali pusat mulai kering
7. Mengganti popok bayi
Hasil : popok telah diganti dengan yang baru, BAK (+), BAB (+)
8. Memberikan terapi sinar
Hasil : terapi telah diberikan