BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Februari 2019, Pukul:
09:00 WIB pada Tn. I, jenis kelamin Laki-laki, dengan tanggal lahir 25/09/1970,
suku Dayak, beragama Islam, pekerjaan swasta, pendidikan SMP, status
perkawinan menikah. Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
pada tanggal 18 Februari 2019 dengan diagnosa medis CKD dan HD.

2.1.2 Riwayat Kesehatan

2.1.2.1 Keluhan utama
Tn. I mengatakan: “sesak nafas ”
2.1.2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa Tn. I baru di diagnosa menderita
penyakit Gagal ginjal kronis pada tanggal 19 Januari 2019 dan di jadwalkan
melakukan HD rutin 1x1 minggu.
2.1.2.3 Riwayat penyakit sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan penyakitnya disebabkan tidak teratur dalam menjaga
pola makan pasien juga ada riwayat penyakit Diabetes Miletus sejak tahun 2014.
Pasien masuk rumah sakit dan di di diagnosa menderita Gagal ginjal Stadium V
dan menjalani hemodialisa sejak senin, 19 Januari 2019, pasien mendapat jadwal
HD setiap hari 1x1 minggu.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga dari Ibu maupun
ayah.

.
 GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:
= Meninggal
= Laki-laki
= Perempuan
= Tinggal serumah
= Hubungan Keluarga
= Pasien

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Pasien tampak berbaring semifowler, kesadaran pasien compos
mentis,Klien tampak sesak nafas kaki pasien tampak sedikit bengkak, terpasang
jarum fistula di vena brakialis Dekstra dan di vena femoralis yang tersambung
dengan selang AVBL dan terhubung ke mesin dialiser.
2.1.3.2 Kepala
Tidak ada edema, bentuk kepala normal, wajah tidak tampak bengkak,
edema palpebra (-).
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.3 Mata
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata bergerak normal, sklera
normal putih, kornea bening, konjungtiva merah muda, tidak ada memakai alat
bantu penglihatan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2.1.3.4 Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid tidak teraba, massa
tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba, mobilitas leher bebas.
2.1.3.5 Paru
Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, menggunakan otot
bantu pernafasan, tipe pernafasan menggunakan dada dan perut, RR: 28x/menit.
Masalah keperawatan: pola nafas tidak efektif
2.1.3.6 Abdomen
Tidak ada terdapat asites di abdomen, tidak ada jaringan parut.
2.1.3.7 Ekstremitas
Pasien mampu menggerakkan anggota tubuhnya secara 5 5
spontan, tidak ada kelemahan anggota gerak, kekuatan tonus otot 5 5
normal.

Kemampuan pergerakan sendi bebas, terdapat edema pada ekstremitas

bawah pitting edema derajat I dengan kedalaman 2 mm dan waktu kembali > 2
detik, tidak ada kekakuan.

2.1.3.8 Integumen
Tidak tampak kemerahan pada area wajah, suhu kulit teraba hangat, kulit
tampak kering, turgor kurang, S:36 oC, CRT <2 detik.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar
2.1.4.1 Pola makan dan minum
Keluarga mengatakan nafsu makan baik dari 1 porsi pasien
menghabiskannya, tidak ada nyeri tenggorokan, pasien minum air putih ± 500
cc/24 jam , BB pasien sekarang pre HD 62,5 Kg.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.2 Pola istirahat
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kualitas tidur, pasien mampu
tidur dengan baik dan tenang.
2.1.4.3 Pola aktivitas
Pasien tidak melakukan aktivitas, hanya berbaring di tempat tidur saja
selama sakit.
2.1.4.4 Pola eliminasi urin/Bowel
Pasien tidak menggunakan kateter, produksi urine selama ±250 cc/24 jam,
warna kuning pekat.
Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan.
2.1.4.5 Personal Hygiene
Personal hygiene di bantu oleh keluarga dan perawat ruangan.
2.1.4.6 Tanda-tanda Vital
Suhu/T : 36 oC
Nadi/HR : 95 x/menit
Pernapasan/RR : 24 x/menit
Tekanan Darah/BP : 192/123 mmHg
BB pre HD : 66,5 kg
2.1.4.7 Persiapan mesin HD
Time : 4.00 hour
UF Goal : 3.50 L
Uf rate : 0.87 L/h
Blood Pump : 210 ml/ menit
2.1.5 Intra HD
1. Suhu/T : 36,8oC
2. Nadi/HR : 89x/menit
3. Pernapasan/RR : 24 x/menit
4. Tekanan Darah/BP : 192/123 mmHg
5. Keluhan selama HD : klien mengeluh sesak nafas
6. Nutrisi : Selama HD pasien ada makan siang dan snack ada
minum sedikit.
7. Catatan :-
Catatan Observasi selama proses hemodialisa
Jam UF removed QB Vital Sign Setting mesin
07:30 WIB 0.87 210 192/123 mmHg Time : 4.00 hour
UF Goal : 3.50 L
11:30 WIB 0.87 210 198/100 mmHg Uf rate : 0.87 L/h
Heparin : 5000 ui
12:00 WIB 0.87 210 230/130 mmHg sirkulasi

2.1.6 Post HD
2.1.6.1 Keadaan Umum
Pasien nampak sesak nafas, lemah dan kaki pasien tampak masih bengkak,
konjungtiva merah muda, akral teraba hangat.
2.1.6.2 Tanda-tanda vital
Suhu/T : 37oC
Nadi/HR : 100x/menit
Pernapasan/RR : 20x/menit
Tekanan Darah/BP : 192/123 mmHg
BB post HD : 64,5 kg
Jumlah cairan yang dikeluarkan : 2.00 liter.
IDWG = 64,5 kg x 100 = 1,290
5%
2.1.7 Perencanaan pulang (Discharge Planning)
2.1.7.1 Obat-obatan yang disarankan/ di bawa pulang/obat rutin
Tidak ada obat-obatan yang untuk dibawa pulang.
2.1.7.2 Makanan dan minuman yang di anjurkan
Pasien di sarankan untuk mengurangi mengkonsumsi cairannya sesuai
dengan banyaknya produksi urine saja.
2.1.7.3 Rencana HD/kontrol selanjutnya
Pasien menjalani hemodialisa setiap hari Senin, jadi pasien akan kembali
datang pada hari Senin.
2.1.7.4 Data Penunjang
No Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 10.1 g/dL 11.0 – 16.0
2 Glukosa 198 < 200

Palangka Raya, 19 Februari 2019

Satriadi Kertiasa
2.2 ANALISA DATA

Obyektif dan Data Subyektif

(Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
DS: payah jantung kiri Pola nafas

Pasien mengatakan nafasnya bendungan atrium kiri tidak efektif

sesak. naik

DO: kapiler paru naik

- Klien tampak sesak penekanan paru

- Suara pernapasan
vesikuler sesak nafas
- Sesak saat istirahat dan
beraktivitas
- Tipe pernapasan dada dan
perut
- Terpasang O2 knal 3 lpm
- Klien dalam posisi
semifowler
- Ada ronchi
- RR 24 x/menit
DS : “Kaki saya bengkak” Penurunan volume urine, Kelebihan
DO : retensi cairan dan volume cairan
- Terdapat Edema pada natrium.
ekstremitas Bawah Penurunan Laju Filtrasi
- Pitting edema berada pada Glomerolus
derajat I dengan kedalaman 5
mm dan waktu kembali > 2 Kegagalan
detik. mempertahankan
- BAK: 250 cc / 24 jam metabolisme dan
- BB pre HD 66,5 Kg keseimbangan cairan dan
- TTV, elektrolit
TD : 192/123 mmHg
HR : 100 x/menit Volume cairan
RR : 24 x/menit meningkat
T : 36oC
- IWL 15 x 66,5 kg = 41,56 Kelebihan volume cairan
24 jam
- Balance cairan
500 ml – ( 41,56 + 250 cc )
= - 208
2.3 PRIORITAS MASALAH
1) Pola nafas tidak efektif b.d edema paru dan ada penekanan paru
2) Kelebihan volume cairan b.d penurunan volume urine, retensi cairan dan
natrium, penurunan GFR.
2.4 RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum
b.d edema paru dan ada tindakan keperawatan
pasien
penekanan paru selama 1x4 jam
diharapkan pola napas 2. Observasi adanya suara nafas 2. Mengetahui adanya suara
klien kembali efektif
tambahan nafas tambahan
dengan kriteria hasil:
- Pasien mengatakan 3. Meningkatkan ekspansi paru
sesak berkurang/
3. Berikan posisi semi fowler 4. Memenuhi kebutuhan
hilang
- Irama nafas teraratur 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen pasien
- Tidak ada
oksigen 5. Untuk mengetahui keadaan
penggunaan otot
bantu pernafasan 5. Lakukan tindakan selama HD pasien
- Pasien mampu
bernafas tanpa
menggunakan O2
- TTV dalam batas
normal
TD. 90/70-140/90
RR.16-24, HR. 60-
100, S.36.5-37.5, SPO2
98-100%
NO DIAGNOSA TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL)
2. Kelebihan volume cairan Setelah di lakukan 1. Observasi adanya edema ekstremitas 1. Curiga gagal
berhubungan dengan tindakan keperawatan kongestif/kelebihan volume
penurunan volume urine, selama 1x4 jam, maka 2. Istirahatkan/anjurkan klien untuk tirah cairan.
retensi cairan dan natrium, diharapkan tidak terjadi baring pada saat edema masih terjadi. 2. Menjaga klien dalam
penurunan GFR. kelebihan volume cairan keadaan tirah baring selama
sistemik. Dengan kriteria 3. Observasi tanda-tanda vital beberapa hari mungkin
hasil: diperlukan untuk
1) Edema ekstremitas 4. Ukur intake dan output meningkatkan dieresis yang
berkurang. bertujuan mengurangi edema.
2) Piting edema. 5. Timbang berat badan. 3. Supaya kita mengetahui
3) Intake sesuai dengan keadaan klien.
produksi urine 6. Anjurkan pasien untuk membatasi 4. Penurunan curah jantung,
(Balance) mengkonsumsi cairannya. mengakibatkan gangguan
4) Intake cairan pasien perfusi ginjal, retensi
680/24 jam 7. Lakukan tindakan HD natrium/air, dan penurunan
urine output.
5. Perubahan tiba-tiba dari berat
badan menunjukkan
gangguan keseimbangan
cairan.
6. Menjaga agar keseimbangan
antara intake dan output
karena dapat mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal.
7. Untuk mengetahui keadaan
pasien
2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda tangan
Hari Evaluasi
Waktu Implementasi dan nama
Tanggal Jam 11.30 WIB
perawat
Senin, 18 09.00 WIB 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
februari S: Pasien mengatakan masih sesak.
09.05 WIB 2. Mengauskultasi suara nafas tambahan
2019 O:
Tidak ada suara nafas tambahan - Posisi pasien semi fowler.
09.10 WIB 3. Memberikan posisi semi fowler - Terpasang Oksigen nasal 3
lpm.
09.15 WIB 4. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
- Pasien tampak sesak
Satriadi
Pertahankan pemberian O2 sesuai indikasi, 3 - Ada ronchi
Kertiasa
- UF rate : 0,87 L/h, UF goal :
Lpm nasal Kanul
3.50 L
09.20 WIB 5. Melakukan dalam tindakan HD dengan - Time : 4 Jam
- TTV
- UF rate : 0,87 L/h
TD : 230/130 mmHg
- UF goal : 3.50 L RR : 24 x/menit
SPO2 : 98%
- Time : 4 jam
N : 108x/ menit
S : 36,5 oC
A: Masalah pola nafas tidak efektif
teratasi Sebagian
P: pertahankan intervensi
1–4
 Hari Waktu Implementasi Evaluasi Tanda tangan
Tanggal Jam 11.30 WIB dan nama
perawat
Senin, 18 09.00 WIB 1. Melakukan pemasangan alat HD S : Pasien mengatakan “kaki saya masih
februari dengan bengkak"
2019 Time : 4.00 hour O:
UF Goal : 3.50 L - Edema ekstremitas (+) pada
Uf rate : 0.87 L/h ekstremitas bawah dengan pitting
Blood Pump : 210 ml/menit edema derajat I dengan kedalaman 1
09.15 WIB 2. Menganjurkan minum dalam perhari mm dan waktu kembali > 2 detik.
urine 100 cc + 500 cc (dari - Hasil TTV
makan,minum dan iwl) = 550 cc/24 - Intra HD: Satriadi K
jam Suhu/T : 36oC
09.20 WIB 3. Memberikan penkes tentang Gagal Nadi/HR : 108 x/menit
ginjal kronis RR : 24 x/menit
- Pembatasan cairan BP : 192/123 mmHg
- Makanan yang di anjurkan Minum : 240 cc
- Post HD :
Suhu/T : 37 oC
Nadi/HR : 98 x/menit
RR : 21 x/menit
BP : 210/130 mmHg
BB post HD : 60 kg
UF removed : 3.50 L
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1 dan 2