Garuti et al.

Medicina Respiratoria multidisciplinar 2014, 9: 36

http://www.mrmjournal.com/content/9/1/36

REVISIÓN Acceso abierto

Trastornos de la deglución en pacientes traqueostomizados: un

enfoque multidisciplinario / multiprofesional en los protocolos
Decanulación
Giancarlo Garuti 1 *, Cristina Reverberi 2, Angelo Briganti 2, Mónica Massobrio 1, Francesco Lombardi 1
y Mirco Lusuardi 1

Resumen

extracción segura de la cánula traqueal es un objetivo importante en la rehabilitación de pacientes traqueostomizados para lograr la independencia progresiva
del soporte mecánico y reducir el riesgo de complicaciones respiratorias. Una cánula traqueal también puede causar malestar significativo para el paciente,
haciendo difícil la comunicación verbal. En particular, cuando con puño, cánula traqueal reduce el movimiento normal de la laringe que puede comprometer aún
más el defecto básico deglución. Una estrecha relación entre respiratoria, fonación, deglución y la alimentación de habilidades para ser recuperados, implica
una integración estricta entre los diferentes profesionales del equipo de rehabilitación. Una gestión adecuada de la cánula de traqueotomía está estrechamente
relacionada con la evaluación y el tratamiento de los trastornos de la deglución con el fin de limitar el desarrollo de las complicaciones pulmonares y
nutricionales graves, pero en la actualidad no existen protocolos uniformes en la literatura científica. Por otra parte, varios estudios reportan como un criterio
esencial para decanulación la presencia de buena consciencia del paciente, que a menudo se altera en pacientes con traqueotomía, sino un acuerdo general es
deficiente.

palabras clave: La disfagia, la deglución, la cánula de traqueotomía

Introducción 4) en caso de un resultado negativo de la rehabilitación, el momento del alta o

La colocación de una cánula de traqueotomía después de un episodio agudo de traslado a instalaciones de cuidado a largo plazo son más difíciles de

insuficiencia respiratoria puede ayudar a la gestión de los pacientes que implementar en presencia de una traqueotomía.

necesitan a largo plazo ventilación mecánica invasiva, lo que facilita la aspiración

de las secreciones traqueales, enfermería y la retirada del soporte mecánico [1-3].
Una vez que el sujeto es capaz de sostener la respiración espontánea, los pasos
principales del programa de rehabilitación incluyen la eliminación segura de la
cánula de traqueotomía. Un momento apropiado para la eliminación debe tener
en cuenta que:
1) la respiración espontánea ha sido re-logrado indefinidamente
Desafortunadamente, en un porcentaje significativo de pacientes con
lesiones cerebrales adquiridas graves (23% en la población pediátrica, 20% en
adultos) cánula traqueal no se puede quitar o debe ser colocado de nuevo
después de un intento de eliminación [4-9]. La conciencia es necesaria de los
riesgos para el paciente cuando la cánula de traqueotomía se ha eliminado
[10], tres aspectos en particular, deben ser evaluados antes de decanulación:

2) el riesgo de infección del tracto respiratorio se reduce después de la

restauración de la barrera orofaríngea 1) la permeabilidad anatómica de las vías respiratorias,

3) una tos eficaz se restaura, el restablecimiento de la función del 2) la eficacia de los mecanismos de defensa
plano de la glotis (particularmente tos),
3) la gestión del paciente ' s orofaríngea
* Correspondencia: garutigi@ausl.re.it secreciones y habilidades para tragar.
1 Rehabilitación Respiratoria, Hospital de San Sebastián, AUSL Reggio Emilia, I-42015 Correggio,

RE, Italia
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Mientras que los dos primeros puntos son bastante simples para evaluar
con broncoscopia, PCF (pico de flujo de tos) y MEP (presión espiratoria
máxima) mediciones de [11], el tercer elemento es más complejo en
términos de diagnóstico y tratamiento.
revisión
Objetivo de esta revisión es discutir los métodos para la evaluación de la
disfagia en el contexto de protocolos Decanulación. Los métodos para la
identificacion de la mayoría de los estudios relevantes incluyen la búsqueda
sistemática de bancos de datos MEDLINE y EMBASE mediante los siguientes
términos: disfagia, traqueostomía, de decannulation, tragar prueba de
evaluación.
Existe una gran variabilidad en la práctica clínica, la falta de normas de
comportamiento y de referencia uniformes que se derivan de un número
limitado de estudios en la literatura y la difusión limitada de conocimientos
técnicos entre personal cualificado [12]. Como consecuencia, la disfagia a
menudo se subestima y cribado en la población de riesgo no es una práctica
habitual [11].
La presencia de un tubo endotraqueal o de traqueotomía,
independientemente de la enfermedad básica, las influencias per se la
laringe, la fonación y funciones de deglución [13-15], aunque estudios
recientes no siempre confirman una estrecha relación tal [16,17]. La
experiencia clínica ha demostrado repetidamente que la eliminación de
un endotraqueal o un tubo de traqueotomía no restaura automáticamente
la función laríngea. Ronquera y la aspiración transglóticos con frecuencia
siguen intubación traqueal y la traqueotomía [18,19]. Un avión de la glotis
sin protección es vulnerable a la aspiración de secreciones, la comida y
el contenido gástrico, ya que es a la colonización de la flora bucal. La
frecuencia de los trastornos de la deglución en pacientes
traqueostomizados varía del 50 al 83% dependiendo de los métodos de
evaluación, que no están estandarizados y tienen diferentes sensibilidad
diagnóstica [20].
Tragar en situaciones normales y patológicas
Fisiología de la deglución
La deglución es un proceso neuromuscular complejo que permite la
progresión y el transporte del bolo, ya sea líquido o sólido, de la cavidad
oral hacia los tractos digestivo inferior. Esta acción puede ser volitivo, al
comer, o reflexiva después de la estimulación por la saliva. Se ha
calculado que, en promedio 590 acciones de la deglución se llevan a
cabo en un solo día (145 durante las comidas, 395 entre las comidas
cuando está despierto, 50 durante el sueño) [21]. La deglución se
clasifica en cuatro fases sucesivas y distintas, de acuerdo con la región
anatómica donde se encuentra el bolo alimenticio:
1. Preparación oral
2. Fase Oral
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la fase 3. faríngea
4. Fase de esófago
Las dos primeras fases, durante las cuales se contraen los músculos
milohioideo rápidamente, la inducción de la deglución para empezar, están
bajo control voluntario. En la fase faríngea posterior, el superior y medio
constrictor faríngeo músculos se contraen involuntariamente. La última
fase, involuntaria, concluye el esófago con la contracción del músculo
constrictor faríngeo inferior. Con el fin de desencadenar este componente
por la ingestión, las señales aferentes de la cavidad oral convergen en el
sistema espinal del trigémino del fascículo solitario y conducen a la centro
de la deglución en el núcleo del tracto solitario y en la sustancia reticular.
Durante la fase de preparación oral de la comida se le da una consistencia
adecuada para la deglución. En el “ fase bucal ”
la lengua opera hacia arriba y atrás movimientos, en una compresión
secuencial y la acción de desenrollado hacia el paladar, por lo tanto
empujando el bolo en la faringe, a través de la acción coordinada,
sinérgico y progresivo de la lingual, intrínseca y músculos extrínsecos. La
acción de la lengüeta también tiene un papel predominante en el
desencadenamiento de la siguiente fase faríngea. los “ fase faríngea ” tiene
lugar entre el istmo de las fauces, y la parte en frente del esfínter
esofágico superior. Este es un momento crítico en el proceso de
deglución cuando el bolo se mueve a través del cruce aerodigestivo [21].
estimulación refleja de la faringe conduce a la liberación del esfínter
esofágico superior, que permite el bolo para entrar en el esófago, a partir
de la etapa de esófago. Inmediatamente después, esta contratos del
esfínter y se cierra de nuevo la prevención de reflujo
oesophagopharyngeal.
Fisiopatología de trastornos de la deglución
Durante el “ preparación oral ” del bolo, alteraciones significativas pueden
ocurrir de diferentes causas (ver Tabla 1). En el “ fase bucal ” puede haber
un reducido movimiento vertical o anteroposterior de la lengua o alterado
Tabla 1 Las alteraciones que se pueden encontrar en la preparación oral de
la deglución
Modificación Consecuencia
cierre de los labios reducida Sialorrea y la comida se salga de la boca
movimientos de la mandíbula limitados disfunción total o parcial de mascar
Labio, mejilla y 2/3 anteriores rd de los alimentos agrupados entre las mejillas y las
trastornos de la sensibilidad lengua encías y la dificultad en el manejo del bolo
Las alteraciones en anteroposterior, lateral y Dificultad en la formación del bolo con una
movimientos de la lengua verticales posible caída y la consiguiente aspiración
Reducido rango de movimiento hacia delante Posible escape de los alimentos en la faringe
del velo del paladar y la introducción en las vías respiratorias
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coordinación con propulsión reducida y un aumento en el tiempo de tránsito
oral. Se requerirá aumento de acciones para tragar para liberar a la
cavidad oral desde el bolo con un alto riesgo de aspiración, siendo el tracto
respiratorio sigue abierto. En cuanto a “ fase faríngea ”, un retraso en
golondrina activación conduce a la pérdida de control del bolo, antes de la
actividad muscular preparación de su entrada en la faringe. La viscosidad,
densidad y uniformidad del bolo afectan a la probabilidad de su penetración
en el tracto respiratorio. Los alimentos líquidos y no homogéneas facilitan
frecuencia aspiración, ya que la posición en la vallecula gloso-epiglottic o
en los senos piriformes o recta en la laringe. Una vez que la fase faríngea
Evaluación de los reflejos protectores
Esto significa, en particular, para evaluar la eficacia del reflejo de la tos,
mediante la evaluación de la intensidad de la tos, ya sea espontáneo o
inducido por aspiración traqueal. La ausencia de una tos eficaz es una
contraindicación para Decanulación. A PCF más de 160 L / min, con el
tiempo con las técnicas de adyuvantes tales como tos asistida manualmente
o mecánicamente, es favorable para decanulación [23].
Radiografía de pecho

se ha disparado, puede haber diversas alteraciones a los eventos La presencia de anormalidades en la radiografía de tórax, como la
neuromusculares, como se indica en la Tabla 2. neumonía o derrame pleural, puede contraindicar decanulación.

fibrobroncoscopia
defectos de deglución difieren de acuerdo con el mecanismo que se ha Esencial para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales y la permeabilidad traqueal.

comprometido y puede provocar diversos síntomas (Tabla 3). parálisis de las cuerdas vocales en la aducción no permite que el paciente sea

decanulado.

Capsula la cánula sin manguito con SaO 2 vigilancia

protocolo decanulación
Para un proceso decanulación éxito, la evaluación tragar debe
combinarse con un estudio fisiopatológico de la función respiratoria. El
protocolo debe incluir varias evaluaciones:
Línea de base nivel de saturación de oxígeno (SaO 2)
SaO 2 debe ser mayor de aire de la sala de respiración 92% o con suplemento
de oxígeno en pacientes con trastornos pulmonares anteriores, tales como
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con el fin de asegurar una
oxigenación tisular adecuada.
Necesidad de aspiración mecánica
Se puede evaluarse como el número de aspiraciones traqueales de más de 24
horas; una línea de corte no se ha establecido. broncorrea abundantes, y
necesidad de aspiración frecuente se consideran una contraindicación relativa a
decanulación [22].
Tabla 2 Las alteraciones que se pueden encontrar en la fase
faríngea de la deglución
Modificación Consecuencia
Este procedimiento tiene como objetivo evaluar el paciente ' capacidad de respirar
a través de su / su propio plano glótico s; sino que también proporciona
información indirecta sobre la permeabilidad traqueal. Pocos estudios evaluaron
la relación entre los cambios en SaO 2 ( medido de forma no invasiva con un
pulsioxímetro) y la aspiración. Los resultados son contradictorios, pero los
episodios de desaturación notables están asociados con la alimentación en
pacientes con accidente cerebrovascular [23-29]. Un estudio pone de relieve la
SaO 2 gotas de 2% y 4% en el 52% y el 14% respectivamente de las personas
mayores que no presentaron disfagia [30]. Por lo tanto, arterial SaO 2 variación
puede ser atribuida a varias causas y en la actualidad existe evidencia
insuficiente para correlación directa con disfagia o aspiración. En algunos casos
las dimensiones de la cánula son excesivos para la luz traqueal y cuando la
cánula se cierra el paciente puede experimentar dificultad para respirar.
Después de comprobar la permeabilidad de la luz de la tráquea con
fibrobroncoscopía, la cánula puede ser sustituida por una más pequeña y el
ensayo tapado repetido. La siguiente declaración se hizo en la conferencia de
consenso III en las lesiones cerebrales adquiridas graves: ' Se recomienda
proceder con decanulación en sujetos con un nivel adecuado de la conciencia,
después de la evaluación clínica de la tolerancia a la progresivamente más largo
tapado de la cánula (hasta al menos 48 horas consecutivas) y cuando se
cumplan los siguientes criterios:

paladar blando no poder cerrar Bolo se escape de las vías nasales

contracción faríngea asimétrica Si el daño es bilateral el bolo no progresará en

ambos lados y no habrá alimentos agrupada

- SaO 2> 92% en aire de la habitación de respiración (FiO 2 0,21),

gama reducida de laringe
cierre laríngeo incompleta
Reducido rango de subida de laringe
La disfunción del esfínter esofágico
superior
alimentos agrupados alrededor de la abertura de la
laringe y la aspiración post-deglución
La aspiración y la puesta en común de bolo
puesta en común y la aspiración de bolo
bloqueo en bolo y posible regresar en el
tracto respiratorio
- tos eficaz con la reducción y / o la capacidad de autogestionar
secreciones,
- ausencia de infecciones,
- sin alteraciones significativas en la radiografía de tórax,
- al menos eficacia deglución parcial,
- ausencia de obstrucción de las vías respiratorias superiores,
- condiciones nutricionales satisfactorios '[ 31 ].
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Tabla 3 clasificación La disfagia, la descripción de los trastornos y síntomas

Tipo de disfagia Trastorno Síntoma

disfagia neurógena en el estado vegetativo Típico de los pacientes que presentan un estado vegetativo
permanente

disfagia neurógena del déficit cognitivo / Los pacientes cuyos déficits cognitivos / conductuales tienen un
conductual efecto decisivo en su capacidad de alimentarse por la boca

disfagia neurogénica para fluidos Los pacientes son capaces de comer por la boca con una dieta libre Estos pacientes presentan disfagia para líquidos y es
esencial para introducir líquidos espesos, con Aquagel, a
través de la terapia parenteral o enteral (NG-tubo o
PEG).

disfagia neurógena mixta Los pacientes no son capaces de tomar con seguridad más de una Los pacientes que se alimentan con una dieta semisólida y
consistencia toman líquidos espesados, con Aquagel o a través de
terapia parenteral o enteral (NG-tubo o PEG) entran en esta
categoría.

disfagia neurogénica para sólidos Los pacientes son alimentados con una dieta semisólidos y líquidos se El sujeto no puede comer alimentos con una consistencia
administran por vía oral sólida debido a la incapacidad para masticar, dificultad en la
formación del bolo o inhalación. La disfagia debe ser
determinado por un déficit neurológico y no mecánica.

Evaluación de la disfagia en pacientes traqueostomizados
Un protocolo de evaluación de la disfagia debe incluir: 1. una historia
detallada caso, 2. Análisis de factor de riesgo, 3. lengua, ejercicios de boca y
la cara, 4. Evaluación de la gestión de la secreción oral nasalpharyngeal, 5.
Pruebas de tragar, y 6. indicaciones de funcionamiento.
Historia del caso
“ Información personal ” y el diagnóstico clínico tiene que ser registrado.
“ Los datos sobre las modalidades de alimentación ” deben ser recogidos especificando si
el paciente es alimentado por la boca con una cánula con manguito o no. Al ingreso, el
paciente debe continuar con el sistema de alimentación utilizado durante la etapa
anterior hospitalización hasta que una evaluación exhaustiva es hecha por el equipo de
retención de secreciones con un mayor riesgo de infección y la fatiga
respiratoria. La tos es una señal de alarma importante para la inhalación;
cuando la información indirecta elicitable, se puede obtener importante
en el riesgo de aspiración. La presencia de reflejo de la tos debe ser
evaluado durante broncoaspiración en diferentes momentos del día y en
diferentes posturas. Cuando la tos no puede ser obtenido, puede
producirse la inhalación en silencio, con un riesgo potencial de
desaturación arterial severa e inferior infección del tracto respiratorio [34].
inhalación silenciosa puede demostrarse fácilmente en un paciente con
una cánula de traqueotomía, coloreando las secreciones o alimentos con
azul de metileno (Figura 1). Las deficiencias cognitivas, comunicativas y
de comportamiento también deben ser evaluados: se pueden observar
inadecuada atención enfocada y dividida, con fácil distracción y agotable.

expertos de la disfagia.

“ episodios de aspiración ” ya sea real o supuesta debe estar registrado. “ episodios

de desaturación arterial ” son circunstancias muy importantes y precisas
cuando podrían haber ocurrido debe ser documentado, por ejemplo, durante Los pacientes con trastornos neurológicos o disfagia post-traumáticos
o después de la administración de las comidas, o durante el decuffing de la no son conscientes de su propia condición y son incapaces de controlar el
cánula. consumo de alimentos y / o adoptar medidas compensatorias.

Factores de riesgo Lengua, boca y ejercicios de la cara

La identificación temprana de factores de riesgo para la disfagia es particularmente
importante, lo que implica la evaluación de: 1) la vigilancia, 2) los reflejos patológicos
(por ejemplo, mordedura, de succión, trismo, hocico reflejo, bruxismo, lo que podría
dificultar o en algunos casos prevenir la administración de la protocolo); 3) la
presencia de la deglución espontánea; 4) la presencia de reflejos irritación;
5) la posibilidad de mantener una postura adecuada, 6) déficits de los nervios
craneales, y 7) la presencia de tos voluntaria y reflejo [31-33].
Antes de decannulation, una evaluación precisa de la eficacia del
reflejo de la tos es obligatoria para evitar
Se le pide al paciente que abra la boca, se adhieren los labios y sonreír;
defectos de movimiento se indican, junto con alteraciones morfológicas debido
a esquisis o operaciones quirúrgicas. Se le pide al paciente que realice
algunos ejercicios de lengua para evaluar movilidad o de fuerza limitaciones.
Para seguir, se evalúa el esfínter velofaríngeo, pidiendo al paciente a hinchar
su / sus mejillas; cualquier fuga de aire a través de la nariz puede ser
comprobado para mediante la colocación de un pequeño espejo debajo del
paciente ' s nariz. Por último, se evalúa la función de velar en reposo y durante
la fonación, registrando cualquier déficit elevando o sello inadecuado. Los
ejercicios
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Figura 1 evaluación de la deglución azul de metileno. A. La administración oral de azul de
metileno. SEGUNDO. Aspecto de las secreciones de color azul de la traqueotomía en un
paciente disfagia.
se llevan a cabo siguiendo las instrucciones verbales y / o por imitación; si el
paciente tiene problemas con la actuación voluntaria de los movimientos que
por el contrario se llevan a cabo correctamente de forma automática o como un
reflejo, la presencia de apraxia bucofacial se puede suponer.
Después de factor de riesgo y evaluación objetiva dos consideraciones generales
se pueden derivar:
- es razonable para comenzar la nutrición por vía oral sólo en pacientes
conscientes y de cooperación.
- alimento debe administrarse con gran precaución en pacientes que no
pueden abrir la boca, sobresalen su lengua o la falta de control voluntario
de los reflejos que protegen las vías respiratorias tales como tos y
carraspera. En algunos casos, sin embargo, una evaluación cuidadosa
puede permitir que el terapeuta del habla para iniciar la administración de
pequeñas cantidades de alimentos con fines de rehabilitación
(estimulaciones sabor).
Evaluación de la gestión de la secreción nasal, la faringe oral,
Una cánula de traqueotomía con manguito debe desinflarse, para evaluar la gestión
espontánea de las secreciones; SaO 2 variaciones o síntomas respiratorios deben
ser registrados.
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Un procedimiento bastante común en esta etapa es colorear las
secreciones con azul de metileno. Unas pocas gotas se ponen en la boca y
se pide al paciente que trague; después de unas pocas acciones de deglución
del reflejo de la tos se comprueba con azul de metileno que sale de la cánula
de traqueotomía (inhalación inmediata). Broncoaspiración se realiza para
verificar para cualquier azul de metileno en la tráquea (aspiración). La prueba
se lleva a cabo normalmente al menos dos veces en el mismo día, pidiendo el
personal sanitario para informar de cualquier presencia de azul de metileno
en las secreciones eliminadas de manera espontánea por el paciente o
durante la aspiración mecánica (finales de inhalación). SaO 2 Se recomienda
la monitorización durante toda la prueba. En presencia de signos de
inhalación, la relevancia clínica debe ser definida por datos instrumentales
(por ejemplo, la gravedad y la duración de desaturación); Si la inhalación es
leve, no hay desaturación arterial y no hay otros signos de complicaciones
respiratorias (tos, chocking etc), la evaluación se puede continuar; al mismo
tiempo, es posible empezar a llevar la cánula desinflado para aumentar los
períodos (por primera vez durante el día, a continuación, por la noche) la
comprobación de episodios de desaturación arterial y las infecciones del
tracto respiratorio inferior ocasionales o recurrentes. Si la inhalación de la
saliva se lleva a cabo en ausencia de tales dos complicaciones, el protocolo
de evaluación de la deglución puede llevar a cabo para su posible
decanulación. Evidencia de inhalación saliva es per se significativo, lo que
implica un riesgo específico para el paciente, pero no siempre de relevancia
clínica, ya que los pacientes con disfagia se pueden observar con la
inhalación de saliva demostrado con azul de metileno pero sin episodios de
desaturación arterial o complicaciones pulmonares [35]. Por lo general son
pacientes que mantienen significativa la eficacia de la tos y puede protegerse
de la inhalación. En estos casos, después de un período adecuado de
observación clínica con la cánula decuffed, es posible proceder con el
protocolo decanulación. Por el contrario, si la inhalación de secreciones se
produce con frecuentes episodios de desaturación o infecciones recurrentes
de las vías respiratorias, es necesario para mantener la cánula con manguito
y en algunos casos a abandonar el protocolo de destete.
tragar pruebas
La evaluación de la deglución con azul de metileno es un método importante
para detectar cualquier forma de disfagia antes decanulación [31,35].
La presencia de la cánula hace la evaluación más fácil de hacerse
(particularmente para identificar inhalación silenciosa) y la disfagia a ser
tratado (con o sin comida) con relevante para la seguridad para el paciente.
Capacidad de tragar líquidos
10 ml de agua con azul de metileno se administran, a continuación, 50 ml.
Esta prueba evalúa, en particular:
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1) La fase de preparación oral, que, en el caso de los fluidos de la Los mismos procedimientos también deben ser seguidos: la prueba se
deglución, comprende la capacidad de prensión de los labios y su realiza en dos momentos diferentes del día y se pide el personal para informar
fuerza, la presencia de la continencia labio, lengua ranurado y el de cualquier presencia de azul de metileno eliminado espontáneamente por el
control oral del fluido. paciente o durante la aspiración (inhalación subsiguiente).

2) La fase oral de propulsión que incluye el movimiento anteroposterior

de la lengua y el mantenimiento del tono muscular boca adecuados
Capacidad de tragar sólidos
para evitar que el fluido que cae en el vallecula gloso-epiglottic.
Esto se realiza sólo si el paciente no presenta inhalación para líquidos y
alimentos semisólidos. Si el paciente sólo presenta disfagia para líquidos,
3) Evaluación del reflejo faríngeo de activación. La respiración-deglución
se recomienda una dieta semisólida durante unos días y luego la capacidad
coordinación debe ser evaluado; si hay signos de defectos de
de deglución se evalúa para sólidos. La evaluación de los sólidos sólo se
coordinación, la activación de mecanismos de defensa debe ser
realiza después de comprobar que el paciente es capaz de comer una
verificada. También es necesario observar si hay un movimiento de
comida completa sin ninguna dificultad particular.
laringe normal teniendo en cuenta que la presencia de la cánula de
traqueotomía representa

En general se utiliza el mismo protocolo de evaluación, la administración

per se un obstáculo mecánico para cría de laringe. En esta prueba
de un alimento con una consistencia sólida (por ejemplo, pasta, pan,
observacional, una escala semi-cuantitativa se debe utilizar que mide
galletas, etc.). Durante y al final de la administración, broncoaspiración se
el deterioro de estas etapas.
realiza para verificar para la inhalación.

4) debe ser observó la presencia de la caída prematura de los signos de

Después de la exclusión de la disfagia, es posible proceder con el
fluidos e indirectos de penetración (gorgoteo voz) o por inhalación
protocolo decanulación; si el paciente es disfagia, hay dos posibilidades:
en los tractos nasales (regurgitación nasal).

5) La presencia de reflejo de la tos se debe verificar con azul de

- Si la disfagia puede ser resuelta en un plazo razonable (4-6 meses), de
metileno que sale de la cánula de traqueotomía (inhalación
decannulation puede posponerse si se cree que el mantenimiento de la
inmediata). Es importante evaluar si reflejo de la tos presenta
cánula para ser útil para fines de rehabilitación
antes (tos pre-golondrina), durante (tos intra-golondrina) o
después de tragar (tos post-golondrina). los
- Si la disfagia es severa y no es probable que se resuelva en uno y dos meses,
el paciente puede ser decanulado todos modos, el aplazamiento de la nutrición
“ calidad ” del reflejo de la tos también debe apreciarse, es decir, si es
por vía oral hasta que el paciente ha mejorado neurológicamente.
eficaz, débil o gorgoteo. La ausencia de reflejo de la tos se puede
interpretar tanto como un signo positivo (si en la broncoaspiración
posterior no hay trazas de azul de metileno) o como un signo de
Figura 2 informa de un diagrama de flujo para decanulación paciente en referencia
pronóstico negativo de inhalación silenciosa (si en la
a trastornos de la deglución.
broncoaspiración posterior hay rastros de azul de metileno). Figura 1 A
y B.
indicaciones de operación

Después de evaluar la gestión por vía oral-nasal-faríngea de las secreciones y

La prueba de tragar líquido se lleva a cabo normalmente al menos dos veces en
el mismo día, pidiendo el personal sanitario para informar de cualquier presencia
de azul de metileno eliminado espontáneamente por el paciente o durante la
aspiración (inhalación subsiguiente). Durante la prueba es útil para monitorear la
SaO 2.
Capacidad para tragar alimentos semisólidos
Esta prueba debe llevarse a cabo en un día diferente de la prueba anterior con el fin
de no confundir los síntomas iniciales con posibles consecuencias finales de los años
debido a la inhalación de líquidos. Un alimento semisólida con azul de metileno es
administrado por el terapeuta del habla utilizando una cuchara.
Los mismos datos que para la evaluación líquido se recogen, con la
adición de la presencia de residuos dentro de la cavidad oral.
las pruebas de golondrina, las indicaciones sobre el paciente se registran en
un informe escrito accesible para el médico, la enfermera y cuidadores. El
informe indica si: 1. Se propone la terapia del habla o es necesario hacer una
observación sistemática; 2. El paciente puede ser alimentado por la boca y las
consistencias permitido (dieta libre, semisólido o dieta semi-líquido); 3. fluidos
se pueden administrar por vía oral; 4. El paciente debe ser alimentado bajo la
supervisión y quién debe supervisar (terapeuta del habla, profesional de
enfermería o el operador técnico, etc. relativa); 5. Para iniciar la administración
de estímulos del gusto por el terapeuta del habla, en caso de que el paciente
no se alimenta por vía oral; 6. Por último, se requiere el asesoramiento del
médico que habla y se recomienda una evaluación golondrina
videofluoroscópica.
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evalution disfagia en pacientes con traqueostomía
globo de la cánula de traqueotomía
deflación
prueba de azul de metileno
inhalación 1. Secreción
2. Los episodios de desaturación
3. Las complicaciones respiratorias
PARADA protocolo decanulación Mantenimiento
de la cánula con manguito
Prueba de deglución (líquidos, semisólidos y alimentos sólidos)
sin decanulación
PACIENTE con disfagia Posponer
decanulación al potencial
resolución disfagia
Figura 2 Diagrama de flujo para decanulación de pacientes traqueostomizados en referencia a trastornos de la deglución.
evaluación instrumental
La evaluación instrumentales clínico debe establecer la integridad de las
estructuras implicadas en la deglución, así como el funcionamiento
fisiológico de la efectores oral, faringe, laringe, esófago cervical durante
el paso del bolo.
La indicación clínica para una evaluación instrumental es necesario si los
procedimientos de selección (particularmente de noche Swallowing de
evaluación, la EEB) no son exhaustivos [36] especialmente si hay cualquier
habilidades neuropsicológicas comprometidas y el paciente está en alto riesgo
de disfagia. Evaluación Instrumental puede posponerse en caso de
condiciones clínicas inestables (tales como el intercambio de gas respiratorio
comprometido), falta de cooperación o si el plan de tratamiento no se puede
cambiar [37,38]. La evaluación instrumentales permite una definición de
diagnóstico de los síntomas [28] y una estratificación gravedad clínica
mediante la documentación de la progresión de secreciones o bolo en el tracto
respiratorio inferior o penetración (progresión a las cuerdas vocales) y la
inhalación (progresión debajo de las cuerdas vocales) [ 39-41].
Por el momento, no existe un estándar de oro decisivo para predecir
complicaciones en pacientes con disfagia [42]. Endoscópica y las
evaluaciones radiológicas con una grabación en estudio y video dinámico
pueden considerarse equivalentes en la evaluación de la deglución [43,44].
Ambos tienen una sensibilidad similar, la especificidad y el valor
predictivo en la identificación de aspiración anterógrada [45]. El estudio
videofluoroscópica deglución (VFSS) u otras investigaciones digitales, con
el método de la
“ trago de bario modificado ”( MBS) [36-38] permiten la
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1. No inhalación secreción
2. No hay episodios de desaturación
3. No se presentaron complicaciones respiratorias
PACIENTE NO disfagia
decanulación
acción tragar entero a estudiar, de la cavidad oral al estómago, sin
ninguna información sobre la sensibilidad de los distritos individuales.
Fiberoptic evaluación endoscópica de la deglución (FEES) [46-48] utiliza
un nasofaringoscopio introducido en la cavidad faríngea través de la fosa
nasal. Permite la fase faríngea de la deglución solo para ser estudiado,
la obtención de información indirecta sobre las fases orales y esofágicas.
Los honorarios permite un estudio electiva del esfínter de laringe, la
sensibilidad y la pantalla y la gestión de la retención de la secreción a
realizar. Es menos invasiva que la broncoscopia y se puede llevar a cabo
en la cama, incluso en pacientes con condiciones inestables [49]. Debe
realizarse preferentemente por un otorrinolaringólogo el personal de [50]
o de salud debidamente capacitado al tragar fisiopatología y la
rehabilitación. Otros métodos dinámicos son menos comunes. Incluyen:
- FEESST (Fiberoptic evaluación endoscópica de la deglución con la prueba
sensorial), la combinación de la evaluación endoscópica con un estudio de la
sensibilidad mediante la entrega de estímulos de pulso de aire [ 51 ]
- Manofluorography, combinando evaluación radiológica con la
detección de los cambios de presión de la faringe cuando el bolo
pasa [ 52 , 53 ]
- Gammagrafía, la evaluación de la progresión del bolo marcada con
un trazador radiactivo (evaluación cuantitativa) [ 54 ]
- auscultación cervical, llevado a cabo mediante un fonendoscopio para
escuchar gorgoteo. La técnica está aún por ser re-evaluado en términos de
ensayos clínicos [ 55 , 56 ].
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etiquetas de diagnóstico de la disfagia
Desde la disfagia puede derivar de múltiples causas su definición varía según el
estado clínico del paciente. etiquetas de diagnóstico se pueden clasificar de la
siguiente manera [57]:
1) disfagia neurógena en el estado vegetativo: típico
de los pacientes en un estado vegetativo permanente o de respuesta
mínima.
2) disfagia neurógena del cognitiva / conductual
déficit: los pacientes no pueden comer por la boca de los problemas
cognitivos / conductuales.
3) disfagia neurogénica para fluidos: los pacientes son capaces de
comer por la boca con una dieta libre, pero la disfagia para líquidos evita
que beban. En estos pacientes es esencial para introducir líquidos
espesos, con gel acuoso mediante administración oral o a través de
terapia parenteral o enteral por sonda nasogástrica (NG) o tubos de
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG).
4) Mixta disfagia neurógena: los pacientes no son capaces de
de manera segura tomar más de una consistencia; por ejemplo, los pacientes
que son alimentados con una dieta semisólida y tomar líquidos espesos, con
Aquagel.
5) disfagia neurogénica para sólidos: los pacientes son alimentados con
una dieta semisólidos y líquidos se administran por vía oral; el sujeto no
puede comer alimentos con una consistencia sólida debido a la incapacidad
de mascar, o dificultad en la formación del bolo o inhalación.
La disfagia debe ser causado por un neurológica y no un déficit
mecánica: es decir, pacientes que no pueden comer alimentos sólidos
sólo porque no están usando una prótesis dental no caen en esta
categoría. En otras palabras, debe quedar claro que la aparición del
déficit neurológico ha llevado a la pérdida de una función que era normal
antes. En algunos casos, los pacientes pueden ser clasificados de
acuerdo a más de un tipo de disfagia (por ejemplo mezclan y disfagia
cognitivo / conductual); en estos casos el tipo de disfagia está etiquetado
de acuerdo con el trastorno frecuente.
Así como la definición de la disfagia, la clasificación de gravedad debe también
ser informado, es decir, el DOSS (Resultado La disfagia y la Escala de
Gravedad) [58].
conclusiones
La retirada de la cánula de traqueotomía es un importante objetivo de la
rehabilitación, pero no siempre puede realizarse [59,60]. Como cuestión de
hecho, decanulación es un proceso complejo y multidisciplinar, que considera
varios aspectos de cognitivo a cuestiones críticas tales como la protección de las
vías respiratorias. La ingestión representa un aspecto fundamental en este
proceso. En este momento hay pocos documentos que indican los protocolos
comunes para la evaluación de la deglución en el proceso de decannulation. El
documento final de la reciente Conferencia de Consenso sobre las lesiones
cerebrales adquiridas graves
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promovido por el SIMFER (Sociedad Italiana de Medicina Física y
Rehabilitación) [31] es un resumen de las diversas experiencias adquiridas
en Italia que podrían aplicarse no sólo a las lesiones cerebrales graves, sino
también otros trastornos. Los estudios sobre este aspecto también se
carece. Un ensayo fue presentado recientemente en la que por 54 pacientes
que habían concluido el protocolo como se indica en las recomendaciones
Simfer, de decannulation fue posible en 42 de los 54 casos (77,9%).
Incapacidad para gestionar la saliva y disfagia representan las principales
razones que ralentizan o no permiten la puesta en práctica del proyecto de
decannulation, aunque no representan una contraindicación absoluta para
Decanulación. Otro estudio retrospectivo muestra cómo un enfoque
multidisciplinario con una evaluación de la deglución puede conducir a un
alto porcentaje de decannulation (99,5%), aún más rápidamente (48 días
después de la inserción) en comparación con un enfoque sin un protocolo
multidisciplinar (88% con 94 días de intervalo de la inserción a decanulación)
[61]. Sin embargo, la gravedad del estado clínico y neurológico parece tener
una influencia significativa en el fracaso de decannulation [62].
Decanulación también es posible en casos seleccionados de pacientes en
un vegetativo o en un estado de conciencia mínima después de la
verificación de una eficacia razonable de la tos y la deglución espontánea. En
cualquier caso, la rehabilitación de pacientes con una cánula de traqueotomía
requiere una estrecha integración entre las diferentes figuras profesionales
con un sentido particular a la evaluación de la disfagia.
Interés en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
datos del autor
1 Rehabilitación Respiratoria, Hospital de San Sebastián, AUSL Reggio Emilia, I-42015 Correggio,
RE, Italia. 2 Rehabilitación Neurológica, Hospital de San Sebastián, AUSL Reggio Emilia,
Correggio, RE, Italia.
Recibido: 25 Marzo 2014 Aceptado: 2 de Junio ​2014 Publicado:
20 Junio ​2014
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doi: 10.1186 / 2049-6958-9-36

Citar este artículo como: Garuti et al .: trastornos de la deglución en pacientes traqueostomizados: un
enfoque multidisciplinario / multiprofesional en los protocolos Decanulación. Medicina Respiratoria
multidisciplinar
2014 9: 36.

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