UNIVERSITATEA OVIDIUS

FACULTATEA DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

KINETOTERAPIE ,RECUPERARE MEDICALA SI
RECUPERARE

LUCRARE DE DISERTATIE

Evaluarea și recuperarea în paralizia cerebrală infantilă

Coordonator ştiinţific:
Prof. Lector Musat George

Student:
MANTALAU ELENA

CONSTANTA

2017
 CUPRINS

CAPITOLUL 1
IMPORTANTA LUCRARII

CAPITOLUL 2
ACTUALITATI IN RECUPERAREA FUNCTIONALA A COPILULUI CU
PARAPAREZA SPASTICA

CAPITOLUL 3
.MATERIALE SI METODE DE CERCETARE

CAPITOLUL 4
PROGRAMUL DE RECUPERARE APLICAT

CAPITOLUL 5
REZULTATE SI CONCLUZII IN FUNCTIE DE PARAMETRII URMARITI

DISCUŢII

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

2
 CAPITOLUL 1

1.1. IMPORTANTA LUCRARII

Mersul la om este una dintre cele mai complexe activitati, fascinante si dinamice activitati
umane. Dezvoltarea sa, a patternu-lui normal de mers este partea componenta a procesului de
crestere si dezvoltare al organismului. Mersul este o miscare automatizata prin deprindere. La copil
se dezvolta progresiv, in concordanta cuetapele dezvoltarii neuromotorii, devenind destul de rapid o
activitate automata, fiind relativ constient controlata. Orice element exteroceptiv sau interoceptiv, in
functie de intensitatea sa, de brutalitatea actiunii sale, de noutatea sa, de solicitarea scoartei
cerebrale determina participarea etajelor superioare, constiente in controlul mersului. Automatismul
este suprimat in conditii deosebite si anume : mersul pe suprafete nesigure, pe teren accidentat sau
necunoscut, cand se doreste a nu se face ; toate aceste circumstante presupun un mers puternic
controlat de functiile cerebrale superioare, care asigura o contractie corespunzatoare a muschilor
agonisti si antagonisti, la nivelul tuturor lanturilor cinematice implicate in mers.
Dintre afectiunile pe care le poate prezenta un copil, cele neurologice sunt destul de
frecvente, cu implicatii evidente asupra mersului- initiere si derulare. In cadrul acestora, paraliziile
cerebrale determina o perturbare evidenta a mersului, ceea ce necesita o asistenta medicala precoce,
complexa astfel incat copilul sa deprinda o schema de mers cat mai aproape de cea normala.
Programele de recuperare la copilul cu paralizie cerebrala se vor organiza in functie de leziunea
cauzatoare, de topografia si gravitatea leziunilor neurologice, fara a omite statusul prezent, clinico-
functional. Locul central in programul de recuperare al copilului cu acest gen de de patologie, ii
revine kinetoterapiei, ale carei metode si mijloace trebuie alese si aplicate cu mult discernamant
pentru fiecare dintre obiectivele asistentei medicale complexe, de recuperare.
La orice copil care urmează un program de recuperare, indiferent de tipul de patologie, este
absolut obligatorie evaluarea clinico-funcţională a spasticităţii în vederea învăţării/reluării mersului,
realizată cu multă atenţie şi răbdare. Această etapă din cadrul programului recuperator este
respectată în practica medicală-kinetică.
Recuperarea copiilor cu deficienţe neuro-motorii constituie unul dintre domeniile asistenţei
medicale pediatrice şi de recuperare în cadrul căruia s-au făcut remarcabile progrese în ultimii ani
atît în ceea ce priveşte tratamentul medicamentos al spasticităţii (prin administrarea toxinei
botulinice de tip A, injecţiile intratecale cu baclofen) cât şi al tehnicilor ortotice complexe (ortezele
dinamice pentru diferitele segmente ale aparatului locomotor interesate în cadrul patologiei neuro-
motorii).
Indiferent de noile modalităţi terapeutice şi de recuperare introduse în asistenţa medicală a copiilor
cu P.C. terapia fizicala - kinetoterapia rămâne fundamentul oricărui program de reabilitare. De fapt,
kinetoterapia constituie modalitatea de reabilitare prin intermediul căreia este coordonată
dezvoltarea neuro-motorie, în limite cât mai aproape de cele fiziologice.
Kinetoterapeutul reprezintă unul din membrii de bază ai echipei medicale multidisciplinare
care asigură asistenţa medicală a copilului cu I.M.C. , echipă care:
evaluează complet copilul; în cadrul evaluării, examenul clinico-funcţional al membrului inferior
(tonus muscular – spasticitate, amplitudinea de mişcare în diverse articulaţii, abilităţile în echilibru)
făcut cu multă atenţie şi răbdare, constituie o etapă obligatorie, indiferent de forma clinică şi chiar
de tipul de patologie,
stabileşte obiectivele şi metodologia terapeutică si recuperatorie,
fundamentează complexitatea programului, cu precizarea rolului fiecăruia din componentele
programului,
apreciază periodic statusul clinico-funcţional al copilului, cu adaptarea ulterioară a programului de
recuperare.
Studiul desfăşurat în perioada 1 iulie 2017-1iunie 2018 pe un lot de 14 copii diagnosticaţi cu
paralizie cerebrala infantilă, forma parapareză spastică de la Centrul de recuperare neuromotorie
pentru copii B2B Special,Constanta si Life Rehab.Constanta unde a pornit de la rolul esenţial pe
care îl are terapia fizicală – electroterapia şi kinetoterapia în combaterea spasticităţii şi recuperarea
funcţională a membrului inferior şi apoi a echilibrului şi mersului pentru îmbunătăţirea calităţii
vieţii unui copil cu handicap neuromotor.
Rezultatele pe care le-am obţinut confirmă datele din literatură cu privire la efectul pozitiv al
precocităţii şi oportunităţii kinetoterapiei în deprinderea unei scheme de mers cât mai aproape de
cea fiziologică, în complexitatea aspectelor pe care le ridică recuperarea copiilor cu handicap
neuromotor.
Adaptarea programului de recuperare la perioada de creştere şi dezvoltare a copilului este
obligatorie, având totdeauna un efect benefic nu doar asupra mersului ci şi pentru organism ca
întreg.
Reeducarea funcţională a membrului inferior şi a mersului paraparetic constituie unul din
obiectivele fundamentale ale recuperării neuromotorii la copilul cu paralizie cerebrală; la această
categorie de copii reabilitarea mersului este un proces îndelungat, complicat, care poate fi marcat şi
de obstacole imprevizibile.

4
 Reeducarea schemelor normale de mişcare, combaterea spasticităţii şi tonifierea
musculaturii antagoniste în scopul reeducării funcţionale a membrului inferior la copilul cu PC în
vederea achiziţiei ortostatismului şi apoi a mersului constituie scopul fundamental al acestui
studiu.
1. Pentru kinetoterapeutul care lucrează în domeniul recuperării pediatrice activitatea de
evaluare corectă şi completă etiopatogenică, clinică şi funcţională a copilului cu parapareză
spastică constituie o componentă metodologică, teoretică şi aplicativă cu implicaţii importante în
programul de recuperare, cât mai precoce posibil, program ce trebuie aplicat pe tot parcursul
creşterii şi dezvoltării copilului, adaptat, etapizat.
Independenţa fizică, integrarea socială - şcolară, cu creşterea indicelui de calitate a vieţii sale
constituie scopul final al programului de recuperare şi educare din cadrul asistenţei medicale,
multidisciplinare, a copilului cu forma spastică a paraliziei cerebrale infantile tetra şi paraparetic.
Mersul este definit ca o deprindere motorie prin care se realizează în mod normal deplasările
corpului uman. Mecanismul principal pe care se fundamentează mersul este mişcarea alternativă şi
constantă a celor două membre inferioare, care îşi asumă pe rând funcţia de suport şi de propulsor.
În tot timpul mersului participă:
 musculatura trunchiului – asigură balansul necesar şi menţine echilibru
 musculatura membrelor superioare – participă la menţinerea echilibrului (prin pendularea
reciprocă) şi ajută ritmul de înainte
Pentru examinarea mersului la copilul paraplegic se iau în considerare următoarele aspecte
fundamentale:
 reflexul de păşire, prezent la naştere şi care persistă patologic la copilul cu IMC nu are nimic
comun cu mersul normal; de aceea copilul nu trebuie pus să execute acest act motor primar în idea
total greşită de a educa mersul;
 copilul care la încercarea de poziţionare în ortostatism refuză sprijinul pe membrele
inferioare, cu flectarea acestora, se află în faza de astazie – fenomen normal pentru un copil de 5 – 8
luni, având semnificaţia insuficienţei dezvoltări evolutive a copilului pentru poziţionarea în
ortostarism;
 în absenţa tonusului extensor normal al coloanei vertebrale, copilul nu se poate menţine în
ortostatism;
 dacă copilul nu are reflexul “pregătirea pentru săritură“, cel puţin până la 5 ani nu va putea
merge independent, indifferent de inteligenţa şi curajul de care dă dovadă;
 mersul altern necesită o minimă relaxare a muşchilor adductori ai coapsei; dacă forfecarea
membrelor inferioare este prezentă, copilul nu poate merge; trebuie avut mare discernământ în a

5
respecta etapele de dezvoltare a ortostatismului şi mersul la copil; a sări o etapă pentru poziţionare
precoce a copilului în ortostatism generează exagerarea spasticităţii extensiei la respectivele grupuri
musculare, cu întârzierea marcantă a evoluţiei;
 mişcarea alternă a membrelor inferioare pe care o presupune schema de mers trebuie
desprinsă iniţial în “patru labe” şi în genunchi;
 reacţiile statice locale şi segmentarea sunt deosebit de puternice; sprijinirea acestor copii în
picioare determină contracţia în extensie a membrelor inferioare, amplificarea spasmelor musculare,
cu forfecarea în adducţie a coapsei, sprijinirea doar la nivelul vârfului degetelor, piciorul fiind
echin.
La nivelul coapsei, spasticitatea - hipertonia piramidală la nivelul muşchilor adductori şi rotatori
interni generează, compensator, genum valgum cu rotaţia externă a gambelor, pentru a menţine
posibilitatea de ortostatism şi statică. Grupul muscular flexor prezintă deseori hipertonie piramidală,
ceea ce determină în cazuri severe flexumul de şold. Muşchiul drept anterior se retracturează uneori
la copii cu parapareza spastica, determineând o redoare a genunchilului (descrisă ca fibroza
progresivă a cvadricepsului) vizibilă la mers; în pasul posterior, flexia genunchiului cu şoldul extins
este imposibilă; copilul fiind obligat să ducă membrul inferior posterior în afara (“coseşte”), se
înalţă pe vârful celuilalt picior, iar coborârea alternă a scărilor este imposibililă.
Hipertonia musculară cu retracţia muşchiului triceps sural are efecte asupra staticii la nivelul
genunchiului. Când retracţia nu este prea mare, se pot produce genul flexum - în apariţia căruia este
implicată şi hipertonia / contractura muşchiilor ischiogambieri:
 căderea copilului pe spate;
 genu recurvatum – deosebit de invalidantă pentru copilul spastic; când modificarea este
moderată, copilul cu parapareza spastica se deplasează mai uşor comparativ situaţia în care
genunchiul este recurvat, mai ales dacă modificarea este bilaterală; adesea genu recurvatum se
constituie ca o reacţie compensatori la un picior echin, de tip uşor 10º; mai poate apărea la copii cu
IMC ai căror muşchi ischiogambieri sunt alungiţi / transplanţi incorrect pe rotulă.
Se descriu cazuri cu spasticitate gravă a membrelor inferioare, în totalitate sau forme cu localizarea
predominant periferică, cu limitarea la segmentele distale ale membrelor inferioare. La copii cu
spasticitate intensă, gravă, trebuie examinată contractura muşchilor adductori ai coapsei (generează
forfecare, dacă apare şi în decubit dorsal sau dacă împiedică păşirea alternă în patrupedie), flexori ai
şoldului (determină flexum de şold, cu dezechilibrarea bazinului).
Trebuie luate în considerare o serie de diformităţi previzibile care perturbă mersul copilului
paraparetic: cifolordoza, subluxaţia unui sau ambele şolduri, adducţia şi rotaţia internă a membrelor
inferioare cu flexia genunchilor, piciorul echin, var-echin sau valg.

6
 2. Kinetoterapeutul trebuie să precizeze exerciţiile optime din cadrul programului kinetic
aplicat în conformitate cu statusul neuromotor al copilului, să stabilească durata optimă şi ritmul
şedinţelor kinetice, având în vedere că obiectivele fundamentale ale programului de recuperare
la copilul cu PC, formă spastică paraparetică, includ combaterea/reducerea/controlul spasticităţii
muşchilor membrului inferior, menţinerea/ameliorarea amplitudinii de mişcare şi redobândirea
controlului motor – acea abilitate de a realiza ajustări ale posturii dinamice şi de a regla mişcările
trunchiului şi membrelor în scopul deprinderii unui mers cât mai corect.
Trebuie depuse toate eforturile în programul kinetic, în măsura posibilităţilor, de reabilitare globală
a copilului, în strânsă corelaţie cu mediul său familial şi social.
Pentru iniţierea şi educarea mersului, copilul cu PC – parapareză spastică trebuie să
dobândească:
 mobilitatea (abilitatea de a iniţia şi executa o mişcare pe toată amplitudinea ei fiziologică ).
 stabilitatea ( capacitatea de a menţine postura antigravitaţională, precum şi poziţiile mediane
ale corpului ),
 mobilitatea controlată (capacitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de
încărcare prin greutatea corporală cu segmentele distale fixate - în lanţ cinematic închis),
 abilitatea (capacitatea de a manipula şi explora mediul înconjurător, cu segmentele distale
ale membrelor libere - în lanţ cinematic deschis), dacă este posibil.
Precocitatea programului kinetic aplicat pentru deprinderea unei scheme de mers cât mai
normale se justifică prin faptul cunoscut în neurofiziologia mişcarii conform căruia corectarea
ulterioară a unei scheme motorii greşit dobândite este mult mai dificilă decât învăţarea, deprinderea
unui model corect de mişcare.
3. Kinetoterapeutul trebuie să utilizeze toate metodele terapiei fizicale care cuprind şi
electroterapia (terapia cu diferite forme de curenţi electrici) şi hidrokinetoterapia ale caror efecte
sunt extrem de utile atât în combaterea spasticităţii, tonifierea antagonistilor muşchilor spastici,
refacerea flexibilităţii tisulare (date fiind contracturile/retracturile ce se instalează) cu consecinţe
benefice funcţionale pe aceleaşi verigi neuropatogenice.
Obiectivele cercetării sunt:
 să precizeze metodele complexe de recuperare fucţionala a copilului cu parapareză spastică :
electroterapia, kinetoterapia şi hidroterapia,
 să precizeze exerciţiile şi metodele fizicale optime cu efect de combatere a spasticităţii din
cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul neuromotor al copilului,
 să stabilească durata optimă şi ritmul şedinţelor de recuperare pentru a se obţine ameliorarea
statusului neuromotor, cu educarea echilibrului şi a mersului,

7
 să stabilească numărul optim al şedinţelor de program recuperator, în cadrul programului
instituţionalizat pe care îl desfăşoară copilul,
 să precizeze care sunt rezultatele programului recuperator complex aplicat în reeducarea
funcţională a membrului inferior la copilul cu PC forma parapareză spastică .
Ipotezele cercetării, desprinse din cele precizate anterior, sunt:
 terapia fizicală este o componentă esenţială a programului de recuperare, este complexă şi
cuprinde toate mijloacele şi metodele electroterapiei, hidroterapiei şi kinetoterapiei;
 alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere medical şi educaţional,
care să motiveze copilul în participarea la programul kinetic;
 rolul kinetoterapeutului şi implicit al kinetoterapiei în paraliziile cerebrale constă în analiza,
evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de mişcare din punct de vedere funcţional, efectele
asupra posturii şi asimetriilor, controlul şi distribuţia anomaliilor de tonus muscular, mişcările
asociate, reacţiile posturale şi reflexele primitive;
 ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului se realizează prin promovarea pattern-urilor normale de
miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante: controlul miscarilor capului, rostogolirea
de pe o parte pe cealaltă, târârea, statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru labe, ortostatismul si
reactiile de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
 combaterea/reducerea/controlul spasticităţii muşchilor membrului inferior,
menţinerea/ameliorarea amplitudinii de mişcare şi redobândirea controlului motor sunt obiective de
bază în cadrul reeducării funcţionale a membrului inferior la copilul cu PC în vederea achiziţiei
echilibrului dinamic şi apoi a mersului;
 asistenţa medicală complexă, instituită cât mai precoce posibil ameliorează semnificativ
iniţierea şi educarea mersului;
 alegerea şi modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate vârstei şi particularităţilor
clinico-funcţionale ale copilului;

1.2 ASPECTE ETIOPATOLOGICE SI CLINICE ALE PARAPAREZEI SPASTICE

1.2.1. Evaluarea etiopatogenică

Etiologic, paraliziei cerebrale la copil îi sunt descrise cauze primare, care pot fi genetice sau apărute
în cursul sarcinii, cauze intra partum şi cauze secundare, sau prin factori prenatali, peri natali şi post
natali.

8
Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul
uterin, deci intrapartum.Dat fiind faptul că anoxia şi efectele sale apar după expulzie, alţi autori
consideră aceste leziuni postnatale.
Cauzele primare
Tot mai mult este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderat al
traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice
preexistente.
Leziunile cerebrale îmbracă două caracteristici majore:
 hemoragia internă - şi periventriculară, consecinţă a hipoxiei fetale,
 leziunea (traumatică sau hypoxică) corticală - infarctul; are loc de obicei acolo unde
organogeneaza este mai puternică, deci în regiunea periventriculară către luna a 7- şi cortical către
luna a 9-a.
Traumatismul obstetrical nu este în fond decât consecinţa unor leziuni anterioare: metroragii de
mică importanţă sunt frecvent întâlnite în istoricul sarcinii acestor mame, sau mici dezlipiri de
placentă pot fi cauza unor stări de hipoxie fetală.
Boli ale sarcinii care pot produce leziuni cerebrale ale fătului: sarcina toxică, disgravitatea,
metrotragia, oligoamniosul.
Boli infectocontagioase cauzatoare sunt: gripa, rubeola, rujeola, infecţia urinară, bustul,
toxoplasmoza.
Alte afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene sau ovariene, insuficienţa
suprarenală), nevroza astenică.
De analizat este şi intervenţia factorilor de izoimunizare Rhesus, deoarece majoritatea părinţilor
unor copii cu sindrom, caracreristicacestei leziuni, nici nu ştiu de această incompatibilitate şi nici nu
au fost investigaţi ca atare.
Alţi factori prenatali care pot produce fetopatii: carenţe alimentare şi vitaminice şi factori toxici
(cobalt, mercur, plumb, alcool, acetonă, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente:
thalidomida, sulfamidele hipoglicemiate, hormonii steroizi, chinina, ricina, medicaţia psihotropă).
Cauzele primare reprezintă 10 – 40% din etiologia paraliziei spastice (după Deuhoff şi Robinauit). În
ceea ce priveşte agresiunea propriu – zisă suferită de către copil ea este catalogată astfel:
Cauzele intra partum:
 travaliul prelungit, dificil, cu eventuală aplicare a unor manevre obstetricale nefericite sau
obligat incriminate, cu asfixie;
 asfixie prin răsucirea cordonului ombilical (circulara de cordon).

9
Cauzele post partum:
 icter prelungit cu hiperbilirubinemie liberă (icter nuclear);
 encefalita primelor luni.
Etiopatologia intrapartum reprezintă 33% după Deuhoff şi Robinault. Leziunii posticterice îi
corespund în mod preponderant formele extrapiramidale, în timpul ce asfixia prin travaliu prelungit
sau prin cordonul ombilical produce mai ales leziuni de tip piramidal.
Encefalitele apărute în primele luni de viaţă sunt în majoritate de etiologie gripală, dar se cunosc şi
encefalite postrujeolă sau varicelă sau prin alţi viruşi.
Encefalitele postvaccinale reprezintă o proporţie sub 20% din cazuri, dar prin aceasta nu este
neglijabilă. Atât vaccinul antivaloric, cât şi vaccinul antidifteric şi antirujeolic pot produce
encefalopatii.
Deuhoff şi Robinault apreciază etiologia postnatală (câştigă) – la 16% pentru IMC, pe care le
clasifică astfel:
 leziuni cerebrale traumatice;
 encefalite prin factori infecţioşi;
 encefalite prin factori inflamatori;
 encefalite prin factori toxici;
 tulburări prin tromboze sau hemoragii cerebrale;
1.2.2.Evaluarea fiziopatologică.
Tipul de manifestare neurologică are un preponderant bine definit de localizare lezională. În afara
acestor aspecte însă, există un fond comun care constă în interferarea mecanismelor inhibitorii. Fie
că leziunea este pe cortex, fie că ea se găseşte la nivel inferior, acesta determină o întrerupere a
funcţiei inhibitorii, pe care cortexul cerebral şi structurile subcorticale o au asupra tonusului
muscular şi a activităţii posturale reflexe superioare.

Spasticitatea
Hipertonia musculară constituie semnul principal al paraliziei spastice cerebrale.
La început spasticitatea a fost considerată exprimarea clinică a manifestărilor caracteristice
leziunilor tractului piramidal, producând o exagerare a tonusului reglator al musculaturii, tonus
fundamental al menţinerii posturale.
Achiziţiile de neurofiziologie au venit însă mai tîrziu decât descrierea clinică a acestui sindrom.
Reflexele proprioceptive au fost identificate de Westphal şi Erle abia în anul 1875, iar Babinski îşi
descrie semnul sau în 1898.
Cercetările lui Sherigton pe animalul decerebrat datează din acelaşi an.

10
Se cunosc astăzi leziuni piramidale care nu se însoţesc de spasticitate, astfel încât unii autori au
căutat şi au găsit niveluri ale sistemului nervos, care trebuie să participe - în sens negativ pentru
exagerarea fondului tonic muscular.
Tonusul muscular este reglat de mecanisme situate la niveluri diferite.
Etajul medular constituie baza refluxului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la întinderea bruscă
a muşchiului).
Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată - activată sau inhibită de:
 impulsurile aferente din periferie;
 impulsurile descendente din structurile superioare.
Impulsurile aferente provin din proprioceptorii musculari – corpusculii Golgi din tendoane şi
terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare – dar şi din proprioceptorii periarticulari şi
din extrareceptorii cutanaţi.
Din punctual de vedere al spascitităţii însă, aceste elemente joacă un rol mai puţin important în
cadrul PC, leziunea centrală fiind determinată în aceste cazuri. Celula motorie suportă deci
influenţe supramedulare transmise pe căi corticale sau subcorticale.
Descărcările tonice de acest tip sunt relativ lente în comparaţie cu influxurile aferente.
Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism de feed – back de inhibiţie recurentă,
prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.
În cazul spasticităţii de origine cerebrală se pune mare preţ pe lipsa acestui mecanism inhibitor.
Deci, în afara calităţii impulsurilor tonice, activitatea eferenţială gama determină frecvenţa
impulsurilor aferenţelor fusurilor musculare.
Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare:
 un tip gama dinamic – care intensifică reacţia dinamică a fibrelor primare;
 un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi secundare.
Activitatea dinamică este dependetă în mare parte de activitatea medulară, în timp ce activitatea
statică necesită mai ales un control central.
Importanţa “buclei ” a fost exagerat în ultimele cercetări neurofiziologice – controlul cortical şi
subcortical fiind mult mai important. Sistemul trebuie privit ca un modular al mişcării. Lezarea sa
reprezintă totuşi un punct nodal de înţelegere a fiziopatologiei spasticităţii şi de aplicarea practică a
măsurilor terapeutice.

1.3 ACTUALITATI IN EVALUAREA CLINICA SI FUNCTIONALA A COPILULUI CU

PARAPAREZA SPASTICA
.

11
Diplegia / paraplegia spastică - tabloul clinic se caracterizează prin spasticitatea predominantă a
membrelor inferioare. Spunem predominantă, deoarece rareori întâlnim cazuri în care membrele
superioare să fie total neafectate de leziune. Chiar după 4 – 5 ani se mai pot observa deficienţe ale
membrelor superioare. La un examen vom nota neîndemânări pentru mişcările fine, adiadockinezie,
sau măcar sincinezii mai vii decât acelea explicate de vârstă cronologică.
În prima copilărie afectarea membrelor superioare este prezentă la nivel la care uneori nu este greu
să deosebim paraplegia de diplegie spastică. Posibilitaţile de autoservire, scris sunt mult întârziate.
Uneori, prin evoluţia mai lentă a reacţiilor normale ale MS şi ortostatismul şi mersul sunt mult
întârziate.
Membrele inferioare prezintă spasticitatea clasic descrisă: adducţia coapselor cu forfecarea
caracteristică, picioare echine, în grade diferite; la nivelul genunchilor poate exista o extensie
exagerată, în cazuri mai grave, sau flexum caracteristic, care alături de adducţie şi rotaţia internă va
determina cu timpul o rotaţie externă a gambelor. Piciorul echin se poate însoţi mai rar şi de deviere
în varus, dar mai ales în ortostatism, deci prin presiune gravitaţională, se poate exprima prin plat şi
valg. Mersul este caracteristic “în forfecare” prin încrucişarea în mers a membrelor inferioare, care
ating solul cu vârful picioarelor (mers digitigrad).
Este frecvent întâlnită cifoză lombară determinată de scurtarea ischiogambierilor şi bascularea
consecutivă a bazinului.
Reflexele primitive se sting greu, către 2 – 5 ani, existănd o relaţie de prognostic între această etapă
şi evoluţia motorie ulterioară. Dezvoltarea intelectuală este variabilă de la normal la afectări grave.
Uneori copiii, vioi, vorbăreţi, par inteligenţi la o vârstă fragedă, dar se pot constata deficienţe grave
în momentul care, la şcoală, sunt puşi în faţa unor probleme de asociaţie, fie ele elementare. În
aceste cazuri tulburările de vorbire nu sunt rare, în special dislalii.
În evaluarea clinică a copilului cu parapareza spastica trebuie apreciate:
1. Reacţiile primare – prezente până la 2 luni, cu dispariţia lor până în luna a patra, la copilul
normal. Principalele reacţii sunt.
 reacţia de ortostatism – dacă nou-născutul este susţinut de torace sub axile în poziţie
ortostatică, se produce o extensie progresivă a segmentelor membrelor
 mersul automatic – nou-născutul, susţinut în ortostatism, cu picioarele pe sol, dacă este
propulsat va face paşi, cu ritmul regulat şi un bun rulaj al piciorului;
 reflexul de “păşire peste obstacole”. Dacă sugarul mic este pus la marginea mesei, ortostatism şi
faţa dorsală a unui picior întâlneşte obstacolul marginii mesei, el va flecta segmentele membrului
inferior respective şi va sui piciorul pe masă;

12
 reflexul Moro – este o reacţie caracteristică a nou-născuţilor provocată de mişcarea suprafeţei de
susţinere, tapotamentul abdomenului, suflarea asupra feţei.
Reacţia constă într-o abducţie şi extensie a membrelor superioare la piept.
Membrele inferioare urmează o mişcare asemănătoare.
Prezenţa reacţiilor primitive, dincolo de o anumită vârstă biologică, constituie semnele esenţiale de
diagnostic precoce în IMC.
2. Reactiile de postura – păstrează o anumită orientare a capului şi corpului în spaţiu:
 reflexul de redresare labirintică cu acţiunea asupra capului – serveşte menţinerii capului în
spaţiu în poziţie normală;
 reflexul de redresare a corpului cu acţiune asupra capului – datorată exteroceptorilor
corpului stimulaţi asimetric, de o singură parte a corpului;
 reflexe de redresare a gâtului – datorate excitării proprioceptorilor musculaturii gâtului (la
fiecare mişcare a capului, gâtul se roteşte şi provoacă un reflex în urma căruia toracele urmează
mişcarile capului, iar restul corpului păstrează poziţia iniţială;
 reflexe de redresare a corpului cu acţiunea asupra corpului – asigură menţinerea corpului în
poziţie corectă, indiferen de poziţia capului;
 reflexe optice de redresare.
Întârzierea în apariţia şi dezvoltarea reflexelor de redresare este direct proporţională cu prezenţa
unui tonus crescut şi cu întârzierea procesului de inhibare a reflexelor tonice primitive.
În general copilul spastic nu reprezintă aceste reflexede redresare, ceea ce explică imposibilitatea
copilului de a se rostogoli, de a roti capul, de a adopta poziţia şezând sau de a merge în patru labe
Examinarea posturii este de mare importanţă, dar nu sub aspectele “bazale” cât ale examinării
posibilităţilor de relaxare şi mai ales al dezorganizării posturii în cazul când mobilizăm capul sau
unul dintre membre. Dacă întoarcem capul spre dreapta vom vedea uneori cum membrul superior
stâng se abduce şi se flectează (“purtător de secure”).
Examinarea posturii se poate face sub reacţia anumitor excitanţi.
De exemplu, se foloseşte strigătul, o bataie din palme neaşteptată, o ciupitură, sau o uşoară înţepare
a lobului urechii. Se va lua în seamă nu simpla trăsărire normală pentru orice individ, ci schmbarea
poziţiei membrelor şi chiar a trunchiului care durează câteva secunde.
Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară - starea de spasticitate a muşchiului
(exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de întindere). Această hipertonie este, în general,
deosebită în două mari forme:

13
 descreşterea progresivă a rezistenţei hipertoniei musculare – la mişcarea pasivă, efectuată cu
blândeţe, se constată o descreştere progresivă a rezistenţei întâmpinate prin spasmul muscular al
antagonistului mişcării;
 descreşterea neregulată a rezistenţei musculare – se face cu mari neregularităţi, când cedând
câteva grade, când revenind înapoi. Uneori cedarea foarte bruscă, de unde şi expresia “în lamă de
briceag”.
Reflectivitatea
Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, notându-se chiar clonus.
Semnul Babinski – un semn de mare importanţă pentru determinarea leziunii piramidale. Reflexele
cutanate abdominale şi cremasteriene sunt frecvent absente la copilui mic.
Mişcarea activă nu poate fi interpretată decât la copii mai mari capabili să înţeleagă şi să execute
după ce i se comandă o anumită mişcare. Mişcarea activă nu se poate executa prin:
 neînţelegerea comandei, a gestului pe care trebuie să-l execute, el trebuie exemplificat;
 insuficienţă de comandă.
Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de reprezentare (apraxie), de
selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie (sincinezii).
Pentru examinarea coordonării mişcările membrelor inferioare, copilul trebuie să se menţină timp
de 10 sec. pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi, braţele lipite de-a lungul corpului, gambele şi
picioarele apropiate şi să sară într-un picior, pe rând cu ambele picioare.
Mersul se face – când este posibil – cu flexia genunchilor, adducţia şi rotaţia internă a
coapselor.Picioarele pot fi echine, dar la o vârstă mai mare, ele sunt de obicei rezolvate kinetic sau
chirurgical şi atunci sprijinul se face pe toată, chiar în uşor talus, fără rulaj al piciorului (nu calcă pe
vârf-călcâi, ci pe toată planta odată).
Tensiunea din tricepsul sural poate provoca şi rotaţia internă a coapselor.
Flexia şoldului poate fi o contractură a flexorilor coapselor, în special, a psoasului iliac, dar mai
frecvent este secundar staticii defectoase.
Un al doilea aspect care poate împiedica staţiuna în picioare este imposibilitatea de echilibrare a
bazinului.
A treia condiţie este aceea a unei hipertonii marcate, cu diskinezia, co-contracţia musculaturii.
Aceştii copii merg sprijniţi, cu paşi mici, nesiguri, inegali, iar efortul de deplasare creşte hipertonia
până la anularea mişcării.
Evaluarea funcţională
Totdeauna copilul trebuie testat din punctual de vedere al capacităţii funcţionale globale bazale, şi
anume:

14
 mobilitatea în pat şi postura, capacitatea de a se ghemui din decubit dorsal;
 menţinerea poziţiei şezânde şi capacitatea de a se ridica din şezând;
 menţinerea poziţiei ortostatice;
 mersul
 ADL – urile, (activitaţile uzuale zilnice, adaptate).
În cadrul evaluării funcţionale copilul trebuie încadrat conform clasificării internaţionale IDH (I =
impaiment = infirmitate; D = disability = incapacitate; H = handicap).
. In cadrul evalurii funcţionale a copilului trebuie luate în considerare şi mediul de viaţă, condiţile
sociale, resursele sale exterioare (aparatura ajutătoare – orteze, persoanele care pot să-i acorde
sprijinul necesar, sursele materiale).
Pentru obţinerea unei imagini cât mai reale asupra profilului funcţional, fizic şi psihic al
pacientului – copil s-au imaginat o serie de teste, scale, fişe de urmărire sau să cuantifice într-un fel
capacitatea neuromotorie a bolnavului şi să permită o oarecare obiectivizare a rezultatelor
terapeutice şi recuperatorii.
Fiecare scală reprezintă o cotaţie pe care terapeutul o acordă, în partea fiecărui element
component, urmând ca în final să însumeze toate calităţile cu obţinerea unui scor final. Acesta
permite încadrarea copilului din punct de vedere funcţional între normal, independent sau complet
dependent.
Bilanţul funcţional este important deoarece furnizeaza informaţii complexe, copilul fiind pus să
îndeplinească acţiuni care necesită oarecare abilităţi (n), raport cu mediul de execuţie, terapeutul,
după aprecierea deficienţelor funcţionale, îşi alcătuieşte corespunzător programul de recuperare.
Cele mai importante pentru bilanţul funcţional în patologia neurologică sunt:
 scala echilibrului Berg – reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să le
execute, codificate cu 0-1-2-3-4 (o – incapabil să execute; 4 – execută fără nici o dificultate);
 testul “ ridică-te şi mergi” – se cuantifică pe scala 0-1-2-3. Copilul stă pe scaun, i se
recomandă sa se ridice în picioare (fără sprijin), să meargă 6 – 10 m, să se întoarcă şi să se aşeze.
Durata acestei acţiuni se poate cronometra.
 testul de echilibru Tinetti cu două sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2), şi testul de
mers Tinetti este o analiză a cătorva elemente importante ale mersului, care se poate face la viteza
obişnuită a pacientului şi / sau viteză crescută. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2.
 scala abilităţilor de mişcare are 10 liste de mobilizare, cuantificările fiind 0-1-2 (0 –
incapabil, 1 – performează cu dificultatea, 2 – performează fără dificultate);

15
 scala evaluării mersului este mai complexă deoarece se introduce o serie de mişcări automate din
mers ale articulaţilor membrelor inferioare şi a celor superioare. Scala de grade de apreciere este 0-
1-2-3 în care 0 – normalitate şi 3 – aspectul cel mai grav.
Copilul cu handicap neuromotor este totdeauna raport de dezvoltare psihomotorie a copilului
normal. Întârzierea în dezvoltarea pshiomotorie se reflectă ulterior prin semnele clinice ale
infirmităţii motorize centrale. Dezvoltarea normală cuprinde 5 stadii:
- stadiul 1- al mişcării neorganizate (stadiul primului model de flexie), la 0 – 3 luni;
- stadiul 2 – al mişcărilor incoordonate sau primul stadiu de extensie la 4 luni;
- stadiul 3 – de debut al cordonării sau al doilea stadiul de extensie la 10 - 12 luni;
- stadiul 4 – al cordonării parţiale;
- stadiul 5 – al controlului complet al corpului peste 36 luni.
În cadrul evaluării copilului cu parapareza spastica, cel mai important element de diagnostic
schema de dezvoltare motorie. Trebuie urmărite următoarele elemente ( orice alterare de la normal
constituie întârzierea în dezvoltare datorate unui fond lezional sechelar;
 inhibarea reflexelor primitive;
 apariţia reflexelor de redresare;
 integrarea reflexelor de redresare în reacţii posturale normale de echilibru corespunzător
vârstei.
Pentru aprecierea tonusului muscular se foloseşte scala Ashworth, de la 0 la 4, iar spasmul
ocazional se cuantifică de la 0 – 4 (studiul spasmelor se face în cursul mobilizării voluntare a
copilului).

CAPITOLUL 2

ACTUALITATI IN RECUPERAREA FUNCTIONALA A COPILULUI CU PARAPAREZA

SPASTICA

16
1. OBIECTIVE
Eficienţa funcţională a recuperării copilului cu IMC pare desprinsă de o interacţiune complexă între
factori fiziologici, biologici şi psihosociali, ceea ce are drept consecinţă corelarea conţinutul
programului de recuperare (durata, componenţa – procedurile şi tehnicile kinetice folosite) cu
rezultatul cercetărilor neurobiologice şi funcţionale. Dacă plasticitatea sistemului nervos central este
o realitate neurofiziologică, posibilitatea creării unor alte engrame motorii la copii spastici în
contextul PC, al caror bagaj motric este aferent, rămâne încă o problemă neelucidată.
Indiferent de obiectivele urmărite în cadrul asistenţei medicale a copilului cu IMC acesta trebuie să
întrunească o serie de caracteristici pentru a se obţine rezultatele optime:
 instituită precoce – dacă este posibil înaintea vârstei de 10 – 12 luni
 adecvată, corespunzătoare fiecărui copil – realizată prin mijloace ajutătoare justificabile
fiziopatologice şi simptopatologiei respective;
 perseverentă - executată zilnic, una – două şedinţe;
 complexă - presupune examinarea multidisciplinară, cu tratarea tuturor deficienţelor. Un
deficient sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adăugat importanţei funcţionale motorii,
funcţia motorie depinzând integral de o bună extero - şi propriocepţie.
Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de activităţi, la un altul mai
complex, conform legiilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale; de exemplu, chiar dacă
la un copil normal exerciţiul mersului pe genunchi nu este necesar înainte de a trece la poziţia
bipedă, la copilul encefalopat se va insista asupra tuturor acestor etape, ele fiind deosebit de
importante în câştigarea unor deprinderi noi, corecte.
Mijloacele terapeutice folosite în secvenţialitatea optimă trebuie stabilite pentru fiecare copil –
pacient în parte. Elementele fundamentale care orientează alegerea şi aplicarea mijloacelor şi
metodelor de recuperare sunt schema corporală (ce trebuie revalidată, mai ales în perioada subcută,
când legătura ideomotorie este deficitară), tonusul motor şi spasticitatea.
Deci individualizarea tratamentului este condiţia esenţială a reuşitei recuperării, trebuie cunoscute o
serie de principii generale şi respectate pe toată durata programului de recuperare neuromotorie,
astfel copilul să fie angrenat “ într-un program bine stabilit care să-i permită redobăndirea şi
învăţarea performanţelor motorii pierdute, precum şi un nivel funcţional şi intelectual corespunzător
gradului de disfuncţie cerebrală prezentă“.

2. PĂRŢILE COMPONENTE

17
.2.1. Tratamentul medicamentos nu are decât un rol cu totul secundar, în controlul fenomenelor şi
ale spasticităţii, efectele sale fiind observate la copii cu forme uşoare ale suferinţei. Medicaţia
cuprinde:
 medicaţia anticonvulsivantă obligatore atunci când este cazul; fenobarbitalul (din grupa
barbituricelor) îşi păstrează rolul major şi eficace;
 medicaţia tranchilizantă - diazepamul este un medicament de o deosebită valoare cu influenţe
relaxatoare asupra spasmului, fiind în acelaşi timp anticonvulsionat; se poate asocial cu napotonul,
cu efecte anxiolitic şi sedative, în primele zile;
 medicaţia neuroleptică - clordelazina, levomepromazina sunt folosite pentru controlul
manifestările psihotice, de acomodare la mediu;
 medicaţia decontraturantă - diazepamul, clorzoxazona, midocalmul, lioresalul,
clorpromazina reduce spasticitatea; întreruperea bruscă a acestor medicamente poate determina
efecte dezastruoase, datorită efectului de rebound care agravează spasticitatea;
 medicaţia antialgică - ameliorarea sindromului algic este o condiţie esenţială pentru
iniţierea şi desfăşurarea programului kinetic, preparatele fiind adaptate copilului;
 medicamentele neurotrofice – vitamine din grupa B, acidul adenozintrifosforic (fosfobion),
glicolul, lecitina;
 tratamentul trofic general – vitaminoterapie, preparatele cu calciu sau produse
calcifosforice, au rolul de prevenire a rahitismului şi al sechelelor sale (vitamina D2), administrarea
fiind îndelungată, deoarece copiii cu paralizie spastică cerebrală, nu pot beneficia de prescripţia
helioterapiei, decât în condiţii limitate;
 medicaţia administrată local “blocurile chimice” – se folosesc agenţi chimici (fenol, etanol,
anestezice, toxină botulinică serotipul A) injecţia la nivelul punctelor motorii ale musculaturii intens
spastice, pentru diminuarea hipertonicităţii musculare şi spasmelor.

2.2. Mijloace fizioterapeutice, ale căror indicaţii şi contraindicaţii trebuie avute permanent în
vedere, cu evitarea aplicării lor eronate sunt reprezentate de:

 Electroterapie:
Ocupă un loc important în cadrul terapiei moderne, cuprinzând metode care folosesec în mod
terapeutic:
- forme de curent electric: c.continuu, curenţi de joasă frecvenţă, de medie frecvenţă
- forme ale energiei electromagnetice de înaltă frecvenţă-undele scurte
- vibraţiile mecanice- ultrasunetul
- câmpuri electromagnetice.
18
CURENTUL GALVANIC (CONTINUU)
Este curentul în care sensul de deplasare al electronilor este acelaşi, menţinut la o intensitate
constantă (c.c.constant), crescătoare (c.c. ascendent) sau descrescătoare (c.c. descendent).
Efectele fiziologice ale c.galvanic:
- asupra fibrelor nervoase senzitive: senzaţia înregistrată este în funcţie de creşterea
intensităţii curentului aplicat: furnicături – înţepături – arsură – durere. La polul pozitiv se induce
fenomen de analgezie datorat hiperpolarizării celulei şi scăderii excitabilităţii acesteia (fenomen de
anelectrotonus). La polul negativ se induce un fenomen de stimulare prin depolarizarea celulei şi
creşterea excitabilităţii acesteia (catelectrotonus).
- asupra fibrelor nervoase motorii : polul negativ utilizat ca electrod activ produce o
scădere a pragului de excitaţie a fibrelor motorii, cu creşterea excitabilităţii şi efect de stimulare. O
creştere mai bruscă a intensităţii curentului ca şi o scădere bruscă a ei determină o contracţie
musculară promptă.
- asupra SNC: polul (+) aplicat cranial are efect analgetic polul
(-) aplicat cranial are efect stimulant
- asupra fibrelor vegetative vasomotorii: acţiune hiperemizantă, de activare a
vascularizaţiei (vasodilataţie atât la nivelul vaselor superficiale, cutanate, cât şi profunde); efect
biotrofic prin îmbunătăţirea nutriţiei tisulare şi o resorbţie crescută a exudatelor şi edemelor locale.

Efectele terapeutice ale c.galvanic:

- analgetic la nivelul polului pozitiv
- stimulare neuro-musculară la nivelul electrodului negativ
- vasodilatator prin hiperemie la nivelul circulaţiei superficiale şi profunde
- biotrofic prin îmbunătăţirea loco-regională a irigaţiei sanguine şi creşterea difuziunii
intratisulare
- efect sedativ şi hipotensor în cazul aplicării descendente a electrozilor (polul pozitiv aplicat cranial
şi cel negativ caudal)
IONIZAREA GALVANICĂ – Iontoforeza – Ionoterapia – Ionogalvanizarea
Reprezintă procedeul prin care se introduc în organism diferite substanţe medicamentoase cu
ajutorul curentului electric, care le transportă prin tegument şi mucoase.
Principiu: substanţele medicamentoase suferă un proces de disociere electrolitică sub acţiunea
curentului galvanic, cu deplasarea consecutivă a ionilor spre polii de semn contrar.
La efectul farmacodinamic al substanţelor medicamentoase se adaugă şi efectul analgezic al
curentului galvcanic, care scade pragul dureros.

19
Avantaje:
- au efect local demonstrat, recunoscut
- efect de depozitare realizat de acumularea substanţelor medicamentoase introduse la
nivelul electrozilor
- efect de pătrundere până la stratul cutanat profund
- este posibilă dozarea precisă a substanţei medicamentoase aplicate
- se obţin efecte certe cu cantităţi foarte mici de substanţe, cu evitarea tractului
gastrointestinal.
- ioinizari transcerebrale calcice sau iodate pentru redresarea pshio-motorie,
- ionizarea longitudinală este folosită în prevenirea atrofiei unui membru, mai ales a celui superior,
la copilul hemiplegic, cu IMC,
- galvanizările sunt folosite pentru efectul decontracturat la nivelul muşchilor ischiogambieri,
flexorii şoldului, adductorii coapsei (curentul continuu folosit are efect multiplu - decontracturat,
antalgic, sedative),
CURENŢII DE JOASĂ FRECVENŢĂ TERAPIA PRIN CURENŢI DE JOASĂ FRECVENŢĂ
Întreruperea curentului continuu realizează impulsuri electrice succedate ritmic cu efect
excitator.
Curenţii cu impulsuri se caracterizează prin forma şi amplitudinea impulsurilor, frecvenţa
lor, durata impulsului şi a pauzei, modulaţia lor.
Din punct de vedere al formei, impulsurile pot fi dreptunghiulare, triunghiulare,
trapezoidale, sinusoidale şi forma derivate.
Curentul faradic se obţine din curentul continuu sub forma unei curbe neregulate în care
unde pozitive cu valori crescute alternează cu unde negative. Datorită imposibilităţii dozării
intensităţii curentului, neregularităţii impulsurilor şi manevrării rudimentare a frecvenţei a fost
înlocuit cu curentul neofaradic care se aplică cu frecvenţe optime de 50 Hz.
Pornind de la curentul sinusoidal redresat s-au obţinut curenţii diadinamici.

Terapia musculaturii spastice

Metoda se bazează pe aplicarea a 2 circuite de excitaţie separate, dar sincronizate, fiecare cu câte 2
electrozi – aparatul BTL 5000. Stimulul se realizează prin impulsuri de formă dreptunghiulară,
având durata de 0,2-0,5 ms şi frecvenţa de 0,7-1 Hz; între I şi al II-lea circuit de excitaţie se
realizează un decalaj de timp de 100-300 ms. Astfel, se stimulează mai multe grupe musculare, de

20
obicei antagoniste, cu intensitate crescândă, până la apariţia unor contracţii (secuse) musculare
puternice.
Principiu de acţiune:
Printr-un efect de inhibiţie a motoneuronilor muşchilor spastici, se induce un efect de relaxare
vizând musculatura spastică tratată. Impulsurile aferente ce sosesc la măduva spinării de la
proprioceptorii excitaţi, declanşează efecte de inhibiţie a musculaturii spastice, respectiv efecte de
stimulare a antagoniştilor corespunzători. Concomitent, antagoniştii musculaturii spastice, de obicei
hipotoni, îşi îmbunătăţesc tonusul.
Ambele efecte contribuie la obţinerea unei coordonări a mişcărilor, evidenţiată printr-o mai bună
corelare funcţională a antagoniştilor şi agoniştilor.
Efectul de relaxare a muşchilor spastici se menţine la început, de obicei numai 24-48 ore, dar prin
repetarea aplicaţiilor se pot obţine relaxări de durată mai lungă: 3-4 săptămâni. S-au menţionat şi
obţinerea unor efecte analgetice.
Indicaţiile metodei:
- spasticitatea în pareze-paralizii de origine cerebrală, în special infantilă, spasticităţi consecutive
traumatismelor la naştere
- leziuni traumatice cerebrale şi medulare, cu excepţia paraplegiilor spastice
- pareze spastice din cadrul sclerozei în plăci
- hemipareze spastice după accidente vasculocerebrale cu redori articulare dureroase persistente
- boala Parkinson
Contraindicaţii: scleroza laterală amiotrofică şi scleroza difuză avansată.
- faradizarea sau terapia cu impulsuri excitatorii pentru controlul capacitătii de contracţie
musculară (muşchii gambier anterior, cvadriceps, peronieri, extensorii degetelor şi pumnului) în
condiţiile relaxării muşchilor antagonişti,
- câmpurile electromagnetice de regim continuu, cu bobinele self, aşezate în jurul gâtului, au o
acţiune depresoare asupra sistemului nervos, efecte sedative asupra sistemului nervos central, cu
atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului şi a tonusului vascular,
- razele ultraviolete necesare uneori pentru tratamentul carenţelor de vitamină D2; iradierea se face
cu mare prudenţă, prin expuneri gradate şi cu protejarea capului (sub o pălărie sau umbrelă),
- sonoterapia se bazează pe utilizarea vibraţiilor mecanice cu frecvenţa largă, în scop terapeutic. La
copil se folosesc din cadrul sonoterapiei:
- infrasonoterapia (frecvenţa< 16 vibraţii/sec) - manevre ale masajului normal;
- sonoterapia - meloterapia (frecvenţa între 16 - 20000 vibraţii/sec) care asigură tonifierea
psihică a copilului.

21
 Termoterapie:
Grupează o serie de proceduri care folosesc în scop profilactic sau terapeutic factorul termic cald
sau rece, vehiculat de apă, aer, nămol, parafină, lumină, nisip.
HIDROTERMOTERAPIA este o metodă de tratament fizical ce utilizează în scop profilactic,
terapeutic şi de recuperare efectele apei simple (de robinet). Cuprinde şi proceduri cu adausuri de
diverse substanţe chimice sau gaze.
BALNEOTERAPIA este o metodologie de tratament care utilizează în scop profilactic, terapeutic şi
de recuperare factorii terapeutici naturali din staţiuni balneare: climatul (climatologie), apele
minerale, nămolurile şi gazele terapeutice.
CRIOTERAPIA este o metodă de tratament ce constă în expuneri scurte ale tegumentului la
temperaturi de îngheţ sau apropiate, având ca efecte: creşterea performanţei musculaturii striate,
efect antispastic, antialgic, antiinflamator.
Spre deosebire de scăderea temperaturii întregului corp (hipotermie), crioterapia se referă la
scăderea temperaturii pe o regiune localizată.
- Crioterapia – combate contracture musculară, fiind asociată programului maso-kinetic
(masajul cu gheaţă anterior prezentat) la copilul mai mare, cooperant,
- baia caldă generală face posibilă asocierea kinetoterapiei segmentarea cu reeducarea motorie
globală (hidrokinetoterapia); temperature apei trebuie să fie între 25º - 32º, pentro relaxare
psihosomatică apreciabilă, copiii devenind vioi, bine dispuşi, exteriorizând posibilităţi psihice
nebănuite. Dacă temperature depăseşte 35º, baia este tolerată greu de copilul spastic, care prezintă
fenomene de oboseală rapidă şi o stare de nelinişte.
- hidrokinetoterapia:
Metoda exerciilor kinetice în apă se aplică în programele de recuperare funcţională destinate
bolilor neurologice centrale şi periferice, bolilor reumatismale şi sechelelor posttraumatice ca şi
afecţiunilor cardio-respiratorii: stări post-infarct miocardic, astm bronşic de efort.
Există 2 modalităţi distincte de hidrokinetoterapie:
- parţială: imersia doar a unui membru sau segment de membru
- generală: imersia întregului corp
1. H. parţială este utilizată aproape exclusiv pentru creşterea mobilităţii articulare prin mişcări
pasive, pasivo-active sau active. Se bazează pe efectele apei calde: sedarea durerilor, relaxarea
musculară, creşterea complianţei ţesuturilor moi, a distensibilităţii acestora. Se execută în băile
parţiale de mâini sau şi de picioare.
2. H. generală se realizează prin imersia întregului corp în bazine individuale, colective sau în
piscine. Se bazează pe 2 fenomene: plutirea corpului şi rezistenţa opusă de masa lichidiană pe

22
anumite direcţii de mişcare. Plutirea este consecinţa principiului lui Arhimede (diminuarea greutăţii
proporţional cu volumul de apă dislocuit). Descărcarea de greutate a corpului este determinată de
raportul dintre greutatea specifică (sau densitatea) apei, care este 1 şi greutatea specifică sau
densitatea relativă a corpului care este de 0,974. Diferenţa de 0,026 este suficientă pentru a asigura
plutirea şi a anihila aproape forţele gravitaţionale.
Datorită acestui fenomen H. permite utilizarea de forţe musculare reduse pentru mobilizarea
articulară, creşterea capacităţii de relaxare musculară pentru postura ortostatică şi mers – în leziuni
musculare sau articulare severe ale membrelor inferioare – pentru scăderea durerii articulare prin
diminuarea presiunii intraarticulare.
Hidro - şi kinetoterapia sunt contraindicate în formele atetozice şi ataxice, în apa mărindu-se
încordarea mişcărilor acestor copii.
Balneoterapie - factorii balneari sunt utilizaţi sub formă de băi calde, cu ape acratoterme slab
radioactive, sărate slab concentrate şi ape sulfuroase. Indicat este climatul sedativ, de coline. La
copiii cu crize comiţiale este contraindicat climatul de litoral, helioterapia şi talazoterapia, toţi fiind
factori excitanţi.
2.3. Mijloace ortopedice
- ortezele adaptate pentru diferitele segmente ale membrului inferior, chiar pentru întreg membru
sau atele – gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu), când nu sunt disponibile ortezele,
pentru corectarea deformaţiilor articulare,
- aparate ortopedice pentru staţiune şi mers sunt adaptate vârstei şi formei bolii copilului – “şarete”
cu ajutorul căroar copii se pot deplasa, mai ales cei tetraplegici, cadrul pentru ortostatism) aparatele
Hessing (de obicei cu articulaţii blocate, cu rolul de a împedica diformităţile secundare
contracturilor şi de a menţine axul corect al segmentelor, favorizănd ortostatismul), cadrul de
menţinere în ortostatism (pentru copii mici – 8 – 15 luni), parapodiumul (la copii cu vârsta între 2,5
– 5 ani), orteza pentru mers izocentrice reciproc (la copii cu IMC şi vârsta cuprinsă între 3 – 6 ani);
benzi corectoare pentru controlul rotaţiei la nivelul membrului inferior (se corectează rotaţia internă
excesivă)
- alte mijloace de transport: cârje, cârje canadiene, triciclu, triciclu cu motor, fotolii rulante,
vehiculate de o altă persoană,
- adaptări ale mobilierului – să fie acdevat pentru menţinerea posturilor corecte.
2.4. Mijloace chirurgicale
Chirurgia ortopedică este uneori indispensabilă în educarea mersului la copii cu IMC; aplicarea este
facută cu mult discernământ, nu trebuie intervenit “ oricând, oricum, şi cu orice preţ, în speranţa
unor minuni”. Atitudinile terapeutice chirurgicale (tenotomiile, neurotomiile) trebuie să fie

23
cunoscute de kinetoterapeut deoarece influenţează programul kinetic, de recuperare. La nivelul
membrului inferior se intervine pentru corectarea deformaţiilor existente la nivelul diferitelor
segmente.
2.5. Masajul
Masajul în parapareza spastica este controversat. Masarea maselor musculare care se găsesc în
spasm, în hipertonie nu se va face decât ca acesta să devină mai spastice, mai greu de mobilizat
pasiv şi cu atât mai puţin active.
Chiar şi în aşa zisele forme hipotone masajul nu va ajuta decât instalarea mai rapidă a unei
hipertonii nedorite, înaintea organizării unei propriocepţii mai corecte, prin mişcare.
Dintre tehnicile / etapele masajului classic este permis doar efleurajul (netezirea) în “deschiderea”
şedinţei kinetice, având rol de facilitare a mişcării.
La copilul mai mare compliant, se poate aplica criomasajul la nivelul tendoanelor mari, cu tendinţa
la retractură. Se recomandă iniţial la nivelul segmentelor sănătoase. Are un maxim de eficienţă de
30 – 40 minute, după aplicare.

2.6. Kinetoterapia
Kinetoterapia constituie partea fundamentală a programului de reeducare. Alegerea metodelor şi
tehnicilor kinetice, parametrii exerciţiilor fizice, componenţa sunt raportate la stadiul evolutiv şi la
capacitatea de efort a copilului. Programul kinetic aplicat încearcă să corecteze schema corporală
(subordonată la rândul ei unor corelaţii ideo-motorii, senzitivo-motorii, perceptive) pentru
recuperarea funcţională maxim posibilă. La alegerea şi alcătuirea programului kinetic pentru
iniţierea şi educarea mersului, terapeutul trebuie să ţină seama de următoarele aspecte:
 existenţa schemelor anormale şi stereotipe de mişcare;
 refacerea schemelor normale de mişcare se poate realiza după suprimarea întii a celor
patologice, apoi se pot introduce altele noi;
 respectarea succesiunii nivelurilor de dezvoltare motorie ale copilului;
 educarea reflexelor de îndreptare şi utilizarea lor pentru relaxare şi mişcare activă;
 mişcările copilului, cu sau fără ajutor, nu trebuie executate cu efort, căci efortul muscular
conduce la creşterea spasticităţii prin creşterea reflexelor tonice;
 combaterea spasticităţii se face prin utilizarea unor scheme de mişcare reflex inhibitorii care,
pe lângă faptul că vor inhiba posturile anormale, vor facilita mişcările active automate şi voluntare;
nu sunt indicate posturile statice reflex-inhibitorii, deoarece acestea, chiar dacă eventual reduce
spasticitatea, fac mişcarea activă şi normală imposibilă, deci nu permit copilului să-şi câştige
propriul control;

24
 posibilitatea copilului de a performa selectiv mişcări active (pe fiecare articulaţie separată)
costituie dovada dispariţiei spastcităţii;
 pentru reducerea spasticităţii membrelor este suficient doar abordarea în schemă a aşa-
ziselor “puncte cheie de control”, adică ceafa, coloana, umărul, şoldul; există şi “puncte cheie
distale” (degetele de la picioare şi gleznele, degetele mâinilor şi articulaţia pumnului), care pot fi
folosite in acelaşi scop.Astfel:
- principala schemă reflex-inhibitorie a ambelor spasticităţi pe extensori şi flexori in membrul
inferior este: abducţia + rotaţia externă + extensia şoldului şi genunchiului; in continuare, reducerea
spsticităţii extensorilor se face adăugând dorsiflexia degetelor şi piciorului + abducţia halucelui;
- principala schemă reflex-inhibitorie a spasticităţii flexorilor trunchiului şi braţelor este: extensie
gât şi coloană + rotaţia externă a braţului + cot extins; reducerea in continuare a spasticităţii pe
flexie se face adăugând : extensie a pumnului sau supinaţie + abducţie a policelui.
 Copilul cu parapareza spastica nu “învaţă“ mişcări, ci “senzaţia mişcărilor; datorită spasticităţii,
simte mişcarea percepută ca fiind făcută cu un efort excesiv, motiv pentru care copilul pare
incapabil de a o executa; de aceea, kinetoterapia trebuie să-l facă să “simtă“ tonusul muscular
normal, mişcarea şi postura ca fiind posibile.
Mijloacele şi metodele kinetice performate pentru educarea mersului sunt:
 Relaxarea – pentru inhibiţia spasticităţii.
Se descrie o relaxare generală şi locală. Cea generală este intrinsică şi extrinsecă (acesta din
urmă presupune posturarea copilului cât mai funcţional, fără apariţia senzaţiilor algice). Relaxarea
locală se obţine prin: posturarea segmentului de membru în sprijin absolut pe un plan orizontal;
conştientizarea stătrii de relaxare musculară ca o stare inversă celei de contracţie musculară;
scuturări ritmice a segmentului respective de către terapeut asociat efortului copilului de relaxa
maximă musculară; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.
Relaxarea copilului spastic se obţine prin impunerea unor poziţii “reflexe inhibitorii”, cu
precizarea că poziţia capului şi a corpului sunt foarte importante (importanţa reflexelor tonice
cervicale şi labirintice a fost precizată anterior). În general, aceste posturi pleacă de la poziţionarea
capului şi a marilor articulaţii care sunt folosite ca “puncte cheie”.
Copilul mic spastic, cu tendinţă de ghemuire, se relaxează prin încercarea de extensie a
extremitaţilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu
capul în jos şi legănarea de câteva ori. La copilul mai mare, dacă există reflexul tonic cervical care
determineă o spasticitate mai mare de o parte este importantă rotarea capului de partea opusă pentru
relaxarea din timpul programului kinetic. Durata menţineri acestor posturi se măreşte progresiv, în

25
funcţie de toleranţa copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, când spasticitatea sau
spasmul redevin supărătoare pentru executarea convenabilă, fără o opoziţie evidentă a mişcărilor.
 Posturarea, pentru corectarea şi prevenirea poziţiilor vicioase ale segmentelor afectate.
Posturile în care vafi aşezat copilul trebuie să ţină seama de mai multe aspecte:
- respectarea cerinţelor corrective, sedative şi mai ales a principiului indolarităţii,
- luarea în considerare a reflexelor tonice cervicale şi labrintice,
- prezenţa tulburărilor cognitive, de orientare în spaţiu.
Durata de aplicare a imobilizărilor (indirect numărul şi durata pauzelor) este variabilă, iniţial
câteva minute ajungându-se la câteva ore zilnic, în funcţie de starea generală a copilului (de
exemplu, 2 – 3 ore în cursul zilei, la 4 ore noaptea).
Postura “păpuşii” (după Bobath) constă din posibilitatea copilului normal aflat în decubit ventral
să se sprijine pe antrebraţ, cu palmele şi degetele extinse şi capul ridicat, urmarind obiectele din
jurul său. La copilul spastic, cu parapareza sapastica, aceasta postură nu poate fi adoptată sau
menţinută complet, de aceea kinetoterapeutul trebuie să ajute menţinerea capului (prin uşor
tapotament sub bărbie), deschiderea palmelor, extensia şoldurilor (fiind permisă o uşoară rotaţie
externă a coapselor şi flexie genunchi). Această postură asociată sau nu mobilizarea pasivă
antrenează dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit
de important pentru iniţierea şi educarea mersului.
O altă postură fundamentală este cea de patrupedie (presentă după ce copilul poate menţine
relaxat postura “păpuşii”). Se poate solicita ca din această postură copilul să ridice un membru
superior şi pe ce opus inferior, cu menţinerea noii posturi.
Se vor menţine apoi poziţiile:
 “în genunchi” – important pentru realizarea verticalităţii copilului cu parapareza spastica,
care este defavorizată de spasticitatea muşchilor triceps şi ischiogambieri,
 “de cavaler” – din poziţia în genunchi, copilul flectează un membru inferior, cu fandare,
menţinând această poziţie, alternative, poziţie importantă pentru pregătirea ortostatismului Foarte
important sunt posturile pe care le adoptă copilul când stă, pentru promovarea abducţiei coapselor,
extensia genunchilor şi flexia dorsală a piciorului
 Mobilizarea pasivă şi autopasivă
Mişcarea pasivă are rol de al deprinde pe copil cu mişcarea normală, să mobilizeze articulaţiile
cu menţinerea troficităţii articulare, prevenind contracturile şi retracţiile pe cale de instalare.Are rol
principal în conversarea suppleţei articulare şi a elasticităţii musculare. Mişcările pasive se
efectuează în amplitudinea completă. Uneori apariţia durerii la mobilizare limitează cursa mişcării.
Se va respecta întodeauna pragul durerii preferând o mobilizare articulară mai limitată, dar totuşi

26
eficientă, unei mobilizări brutale ce declanşează stimuli nociceptivi cu apărarea musculară reflexă.
Este introdus, pentru a nu accentua spasticitatea, la finalul fiecărei sens de mobilizare o scurtă
pauză, ajutând relaxarea grupelor musculare respective.
Fiecare mişcare se repetă de 10 – 20 ori, în condiţii de relaxare. Astfel, la mobilizarea
articulaţiilor membrelor inferioare, se poziţionează capul în flexie, cu sau fără fixarea membrelor
superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt iniţial flectate / extinse simultan, cu
verificarea gradului de rezistenţă opusă mişcării (adică gradului de spasticitate). Ulterior, membrele
inferioare sunt mobilizate alternative, flectare unui membru inferior fiind derulată concomitant cu
extensia celuilanlt, în ritm lent, cu respectarea riguroasă a axului fiziologic al mişcării, apoi asociind
rotaţii şi abducţii. La membrul inferior, kinetoterapia va contracara, tendinţa la rotaţie externă, flexie
şi adducţie a şoldului, flexia genunchilui şi flexia plantară a piciorului.
Se va insista pe mişcări pasive de abducţie, extensie şi rotaţei internă a şoldului, extensia
genunchiului (chiar dacă accentuează spasticitatea cvadricepsului, previne instalare retracţiei ischio-
gambierilor) şi dorsiflexia piciorului pentru a preveni retracţia tendonului achilian.

ASISTENTA MEDICALA A COPILULUI CU PARAPAREZA SPASTICA

Parapareza spastica nu poate fi vindecata, dar tratamentul imbunatateste abilitatile copilului. Nu
exista terapie standard pentru toti pacientii, terapia fiind realizata de o echipa de profesionisti din
care fac parte:
-un medic pediatru/de recuperare/
neurolog -ortopedul/neurochirurgul
-kinetoterapeutul
-psihologul
-logopedul
-asistentul social, parintii copilului.
Asistenta copilului cu parapareza spastica intruneste urmatoarele conditii:
-este instituita precoce, daca este posibil inainte de 10-12 luni
-sa fie adecvata, individualizata corespunzator fiecarui
caz. -sa fie perseverenta, executata zilnic, 1-2 sedinte/zi
-sa fie complexa, examinarea multidisciplinara si tratamentul tuturor deficientelor (in echipa).
Obiectivele asistentei medicale in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei
(componenta fundamentala a programului de asistenta medicala) sunt:

27
1.Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate neutilizarii (atrofie de
imobilizare)
2. Prevenirea / reducerea hipertoniei, spasticitatii, contractiilor musculare la copiii spastici
(contractura-retractura duce la fixarea segmentelor in pozitii rigide, anormale)
3.Reducerea pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale.
4.Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor normale de miscare cu
dezvoltarea miscarilor segmentare importante:
-controlul miscarilor capului
-rostogolirea de pe o parte pe
cealalta -tararea
-statul in sezut si pe genunchi
-mersul in patru labe
-ortostatismul si reactiile de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
1. Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele (ADLin functie de varsta copilului)
2. Reeducarea proprioceptiei si stimularea senzoriala
3. Corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficitelor motorii orale
4. Corectarea tulburarilor de vorbire si limbaj prin logopedie
5. Supravegherea relatiilor parinti-copil
6. Imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti (alimentatie, imbaiere, jocul,
posturarea in somn, transportul).
Metodele si mijloacele kinetice folosite sunt:
1. relaxarea
2. masajul
3. miscarile pasive si stretching-ul pasiv
4. miscarile active:
-initial ca miscari ce pot fi promovate reflex
-intinderea membrelor superioare in reflexul “pregatire pentru saritura” (“parasuta”)
-extensia coloanei vertebrale in reflexul
Landau -reactiile de echilibru
-apoi ca miscari segmentare, voluntare.
5. tehnici FNP
6. tehnici speciale (analitice/globale) de reeducare neuro-motorie
7. terapia ocupationala – activitati recreative si sportul (la copiii mai mari inot si dans).
Alte mijloace:

28
1. Mijloace fizioterapeutice :
-hidroterapia/ hidrokinetoterapia
-balneoterapia
-termoterapia -
cald - rece
-electroterapia
2. Ortezarea:
–de prevenire a contracturilor
-de corectare a diformitatilor
-incaltaminte ortopedica
-aparate de mers (bare paralele, cadru de mers).
Obiectivele majore sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire
Etapele sunt:
-relaxarea – miscari alternative ale membrelor – rostogolirea – poastura papusii – tararea – ridicarea
in pozitia sezand – echilibru in pozitia asezat – reflexul de saritura – cvadrupedia – ortostatismul –
mersul.
1. Relaxarea.
Pozitiile “ reflex inhibitoare”propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin extensia
extremitatilor(utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior(eventual asociata cu
cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor superioare.

2. Miscarile alterne ale membrelor.

Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare
incrucisate pe piept( cu ajutorul mamei); din aceasta pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori
flexii/extensii de membre inferioare(pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor
agonisti/ antagonisti).
3. Rostogolirea.

29
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de partea spre care se
roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul superior de partea spre care se roteste
capul se extinde; contunuand miscarea, trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in
decubit ventral (DV).
Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, articulatiile CF
in extensie.
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu ajutorul membrelor
inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final
a trunchiului.
4. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele si degetele extinse,
soldurile in extensie .
Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si flexia la nivelul
genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol; treptat kinetoterapeutul
il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara extensie.
5. Tararea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost mentionata cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul
efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru fiind asociata
cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat
copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior.
A etapa pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera posibilitatea tararii cu ajutorul
bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile, kinetoterapeutul inclinand
trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o mana, alternativ, flectarea membrului inferior.
Daca membrul inferior nu raspunde la intentia de flectare( din cauza spasticitatii) se recurge la
gadilatul in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat(in jos, in sensul miscarii).
6. Stimularea reflexului “ pregatire pentru saritura”
Sta la baza actelor matrice complexe( sprijin in patru labe, ortostatismul, locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana extensia genunchilor iar cu
cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il
lasa sa cada in fata(miscarea se executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu parapareza

30
spastica executa greu aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este
mai simplu daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la 90. Daca
poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral, prizele pe umerii copilului pe care il
ridica.
Din sezand se stimuleaza si reactiile de echilibru(impingeri inainte, laterale, inapoi).
7. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.
Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care flectand puternic
soldurile si genunchii copilului nu se arunca imediat pe burta; din pozitia de flexie se incearca
ridicarea in genunchi si se poate trece in nivelul soldurilor); ridicarea se face activ/ajutat de
kinetoterapeut.
Copilul in DV, sustinut pe palmele kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare
inaltime; copilul este proiectat in fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu
cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap(numai daca are dezvoltat tonusul
extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).
8. Pozitia asezat (sezand).
Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia centurii pelvine si
deprinderea de a-si controla capul.
Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si pozitia de patrupedie(“in patru
labe”).
9. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.
Se realizeaza dupa consolidarea reflexului “pregatire pentru saritura”.
La inceput copiluleste sustinut sub torace.
Deplasarea va fi identica cu tararea(dar trunchiul este ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu
amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui alternant stanga/dreapta( la rotatie spre
stanga se flecteaza membrului inferior drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza
membrul inferior stang) kinetoterapeutului.
Din patrupedie se stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului cu 3 si apoi 2 puncte de
sprijin(brat, picior opus).
10. Pozitia si mersul in genunchi – initierea mersului altern.
Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul kinoterapeutului. Kinoterapeutul
ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi, cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din
spate spre inainte bazinul copilului.
11. Transferul din sezand in decubit si invers.

31
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe masa kinetica ; initial cu
asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ cu rezistenta.
12. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:
-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile kinetoterapeutuluicare il ajuta sa
se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adaptarea posturii cavalerului(greu de
realizat la copiii spastici)
-reeducarea echilibrului in ortostatism:
-din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
-este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
-inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul
unipodal. 14. Initierea mersului:
-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia
coapselor -se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea kinetoterapeutului pe maini.
Tot programul trebuie sa aiba o durata de 15-20 de minute, cu repetare de 2-3 ori / zi, pe
principiul progresivitatii; cu introducerea treptat a exercitiilor pe masura realizarii treptelor
superioare in dezvoltarea copilului. Miscarile nu se fac cu rezistenta (sunt inutile si daunatoare).

CAPITOLUL 3

.MATERIALE SI METODE DE CERCETARE

32
 Lotul studiat a fost alcătuit din copii diagnosticaţi cu parapareza spastica (PC). Aceşti copii
au fost evaluaţi complex clinic şi funcţional de o echipă multidisciplinară alcătuită din: medic
specialist neurolog, medic specialist de recuperare medicală, medic specialist ortoped,
kinetoterapeut, fizioterapeut, psiholog şi logoped. Copiii au fost urmăriţi o perioadă de 8 luni ,
evaluarea complexă având loc la un interval de 4 luni pentru fiecare caz în parte. În această perioadă
au efectuat un program de reabilitare complex şi intens care a inclus: fizioterapie (electroterapie cu
curent continuu, de joasă şi medie frecvenţă, magnetoterapie, laserterapie), kinetoterapie şi
hidrokinetoterapie.
Selecţia cazurilor
Studiul s-a desfăşurat în perioada 1 octombrie 2016 – 1 iunie 2017 şi a cuprins 14 copii
diagnosticaţi cu PC, forma parapareză spastică, cu vârste cuprinse între 7 - 12 ani la intrarea în
studiu, pentru care s-au colectat toate datele ce vor fi amintite în continuare şi au fost selectaţi pe
baza următoarelor criterii:
-criterii de includere: copii diagnosticaţi cu paralizie cerebrală, forma parapareză spastică;
copii la care au fost disponibile şi s-au putut obţine în momentul studiului date clinico-funcţionale
complete conform obiectivelor de studiu; copii care au urmat programul complex de evaluare şi
recuperare pe o perioadă de 1 an;
-criterii de exludere: copii diagnosticaţi cu PC, dar alte forme (hemi/tetrapareze, forme
atetozice sau mixte), cei care au prezentat episoade de convulsii şi nu au putut efectua toate formele
terapiei complexe; copii care au absentat pe parcursul studiului sau nu au urmat programul pe o
perioadă de 1 an, pentru care nu au fost disponibile datele clinico-funcţionale complete; copii care
din diferite motive şi-au schimbat domiciliul, nu s-au mai prezentat la controale sau au fost pierduţi
din evidenţă până la încheierea studiului.
Prezentarea lotului de copii luaţi în studiu
Varsta la intrare
Nr. crt. Numele Sex
în studiu (in ani)
1 PM 7 B

2 ZI 9 F

3 PA 12 B
4 DA 10 F

5 VL 10 B

6 DR 8 F
7 NA 12 F

33
 8 BI 8 F
9 CT 9 F

10 MS 9 B

11 CI 10 F
12 PF 11 F

13 BA 9 B

14 VA 8 F

Media 9,4 ani

(min 7-max 12)
(CI 95% 8,6-10,2)
n =14

Cei 14 copii cercetaţi au avut vârste cuprinde între 7-12 ani la intrare în studiu, vârsta medie fiind de
9,4 ani.
 BAIETI
. – Repartiţia pe sexe în lotul de subiecţi 36%

SEX Număr (procent) subiecţi FETE

64%
fete 9 (64%) Fig.1. - Componenţa pe sexe
a l o t u l u i s t u d i a t .

băieţi 5 (36%)

TOTAL 14 (100%)
Din cei 14 subiecţi studiaţi 9 (64%) au fost fete şi 5 (36%) băieţi.

METODELE DE CERCETARE UTILIZATE

Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost:

1. metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referinţelor bibliografice
(reviste, cărţi, tratate) existente în biblioteca facultăţii, a Universităţii, biblioteca UMF – Craiova,
date informaţionale computerizate;

34
 2. metoda observării şi înregistrării datelor – care a constat din măsurarea parametrilor
stabiliţi, obţinuţi în cadrul evaluării complete a pacienţilor, conform unei metodologii cunoscute,
care au respectat normele internaţionale, aplicate şi la noi în ţară; datele au fost înregistrate pe o
perioadă de 1 an (12 luni) pentru fiecare caz în parte, evaluarea având loc la un interval de 4 luni:
la intrarea în studiu – momentul I, la 4 luni – momentul II, la 8 luni – momentul III, la 12 luni, 1 an
– momentul IV;
3. metoda prelucrării statistico-matematice a datelor obţinute – care a constat din:
prelucrarea rezultatelor obţinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici măsuraţi,
conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor
rezultatelor pe baza normelor standard existente;
S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea şi descrierea datelor
şi metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrări.
Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetaţi prin calcularea:
- medianei (valoare mediană) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în două
părţi egale – cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% - ½ caracteristici din
mijlocul seriei).
- mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuţiei, utilă la comparaţia statistică.
- CI („confidence interval”, interval de siguranţă, prag de semnificaţie) – indică probabilitatea ca
unitatea statistică cercetată, luată la întâmplare dintr-o populaţie cu media Ma şi deviaţia standard σ,
să prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96
σ). În scop analitic s-au apreciat:
- procente, probabilităţi în producerea unui fenomen – raportul dintre numărul cazurilor favorabile
fenomenului şi totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0,x);
4. metoda grafică - reprezentarea grafică a variaţiilor parametrilor urmăriţi şi a indicilor
măsuraţi pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentări grafice se obţine o mai bună vizualizare a
efectelor experimentului precum şi o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetării;
5. metoda de evaluare – pentru copii luaţi în studiu (studiile descriptive), folosind scale
standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existenţa unor relaţii speciale
între acestea) şi scale ordinare (care măsoară amplitudinea unei proprietăţi folosind o clasificare,
predeterminată a unor răspunsuri posibil a fi obţinute) descrise în continuare aşa cum au fost
utilizate la copiii cercetaţi.

METODE DE EVALUARE FOLOSITE

Evaluarea clinico-funcţională a copilului cu paralizie cerebrală, parapareza spastica.

35
Anamneza de la aparţinători sau de la copil dacă acesta este mai mare
 Examenul fizic iniţial, de scurtă durată, cu pauze în care copilul va fi urmarit din punct de
vedere al controlului motor al capului, trunchiului, mersului în patrupedie, mersului, balansului
etc.

 Evaluarea (aprecierea) dezvoltării neuromotorii în raport cu vârsta cronologică a copilului prin

evaluarea abilităţilor de referinţă (puncte de referinţă în dezvoltarea copilului, normal
developmental milestones) motorii şi adaptative.
 Evaluarea fiziopatologică – a tipul de manifestare neurologică (spasticitate, atetoză,
diskinezie, distonie, ataxie)

 Se examinează reflexele primitive şi pattern-urile acestora (proprioceptive, vestibulare, cutanate,

kinestezice).
 Examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor –măsurarea amplitudinii de mişcare
AM, apeciind-o ca reflex al funcţiilor motorii şi nu ca analiză musculară.
 Evaluarea funcţională
– prin teste funcţionale adaptate vârstei copilului – metode globale care iau în calcul dezvoltarea
motorie a copilului, coordonarea musculară, funcţiile senzoriale, gradul şi calitatea mişcării,
utilitatea ei funcţională, comportamentul intelectual şi social. Cele mai importante, aplicabile la
copil sunt: evaluarea motorie funcţională globală (The Gross Motor Function Measure) care duce
la încadrarea copilului intr-un sistem de clasificare în 5 nivele, de la I la V; indicele Barthel –
scorul Barthel – evaluarea independenţei copilului mai mare de 6 ani în independenţă şi
autoservire; indicele abilităţilor copilului cu dizabilităţi Bailey and Simeonsson; scala echilibrului
Berg– reprezintă o listă de 14 acţiuni pe care pacientul trebuie să le execute, codificate cu 0-1-2-3-
4 (o – incapabil să execute; 4 – execută fără nici o dificultate); scala echilibrului Tinetti cu două
sau cu trei grade de apreciere (0-1 sau 0-1-2), şi testul de mers Tinetti este o analiză a cătorva
elemente importante ale mersului, care se poate face la viteza obişnuită a pacientului şi / sau viteză
crescută. Gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2; evaluarea ADL – urilor (activitaţile uzuale
zilnice, adaptate);
- prin teste analitice: bilanţul articular, evaluarea funcţională a muşchiului (bilanţ muscular),
examenul reflectivităţii osteotendinoase, examenul reacţiilor primitive şi al reflexelor posturale;
- testarea psihologică şi evaluarea inteligenţei conform vârstei şi gradului de cultură;
- examenul vorbirii, auzului, vederii (examen senzorial), simţului tactil.

36
 Date fiind obiectivele cercetării (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corectă
şi completă etiopatogenică, clinică şi funcţională a copilului cu hemi, tetra şi parapareză spastică,
reeducarea funcţională a membrului inferior la copilul cu IMC în vederea achiziţiei mersului prin
combaterea spasticităţii musculaturii şi ameliorarea amplitudinii de mişcare la nivelul articulaţiilor
membrului inferior, precizarea exerciţiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în
conformitate cu statusul neuromotor al copilului, stabilirea duratei optime şi ritmului şedinţelor
kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului următorii parametrii:

 Amplitudinea de mişcare AM (goniometria) în articulaţiile membrului inferior: abducţia

şoldului (articulaţia coxofemurală, dată fiind hipertonia, spasticitatea adductorilor la toţi copiii
evaluaţi), extensia genunchiului (afectată prin spasticitatea ischiogambierilor), flexia dorsală a
piciorului (diminuată sau chiar absentă datorită spasticităţii-retracturii muşchiului triceps sural).
 Evaluarea-cuantificarea spasticităţii muşchilor afectaţi cu ajutorul Scalei Ashworth
modificată (Ashworth Modified Scale) pentru copilul cu paralizie cerebrală, la nivelul muşchilor
spastici – adductorii coapsei, flexorii genunchiului (ischiogambieri), flexorii plantari (triceps
sural).
Evaluarea funcţională complexă a echilibrului cu ajutorul Scalei funcţionale a echilibrului
Berg.

Scala Ashworth modificată (evaluarea spasticitatii):

DR./ SCORUL* / DATA EXAMINARII
MUSCHI SPASTICI
STG. I II III IV

* Scala Ashworth modificata:

0. Tonus muscular normal.
1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare (ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
5. Segment afectat rigid.

37
Amplitudinea de miscare – AM**- (goniometrie), activa si pasiva:
flexie AM - DATA EXAMINARII
DR.
extensie I II III IV
/ ARTICULATIA
adductie
ST TESTATA pasi pasi pasi
abductie activ activ activ activ pasiv
G v v v
rotatii

**AM = unghiul realizat pe o anumita directie de miscare intr-o articulatie, masurat in grade, vizual
sau cu ajutorul goniometrului.

Scala funcţională a echilibrului BERG:

Nr. scor* / Data examinarii

activitate
crt. I II III IV

1 Sezand nesprijinit

2 Ridicare din sezand

3 Stand in ortostatism nesprijinit

4 Stand in ortostatism cu ochii inchisi

5 Stand in ortostatism cu picioarele lipite

6 Intinderea inainte din stand in orto

7 Culegerea unui obiect de pe sol

8 Rotatia trunchiului din stand

0
9 Intoarcere la 360
Ridicare alternativa a picioarelor pe
10
scaunel

11 Stand cu un picior in fata celuilalt

12 Stand in unipodal

38
13 Asezare din ortostatism

14 Transferuri

SCOR TOTAL (maxim 56):

*Scor – codificare 0-1-2-3-4:

1. Sezand nesprijinit
4 Sezand sigur 2 minute
3 Sezand 2 minute sub supraveghere
2 Sezand 30 secunde
1 Sezand 10 secunde
0 Incapabil sa stea in sezand nesprijinit

2. Ridicare din sezand

4 Capabil sa se ridice, fara maini, stabilizare independenta
3 Capabil sa se ridice cu ajutorul mainilor
2 Capabil sa se ridice cu ajutorul mainilor la mai mult de o incercare
1 Minima asistenta la ridicare sau stabilizare
0 Asistenta moderata sau maxima la ridicare

3. Stand in ortostatism nesprijinit

4 Capabil sa stea singur 2 minute
3 Capabil sa stea 2 minute sub supraveghere
2 Capabil sa stea 30 secunde nesprijinit
1 Capabil sa stea 30 secunde dupa cateva incercari
0 Incapabil sa stea 30 secunde neasistat

4. Stand in ortostatism cu ochii inchisi

4 Capabil sa stea singur 10 secunde
3 Capabil sa stea 10 secunde sub supraveghere
2 Capabil sa stea 3 secunde
1 Capabil sa stea mai putin de 3 secunde

39
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea

5. Stand in ortostatism cu picioarele lipite

4 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea singur 1 minut
3 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea 1 minut sub supraveghere
2 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea 30 secunde
1 Necesita ajutor pentru a realiza postura, dar o poate mentine cateva secunde
0 Nu poate realiza postura

0
6. Intinderea inainte din stand in ortostatism (bratele la 90 ) ( __nr. centimetri)
4 Intidere inainte, sigura, > 25,5 cm
3 Intidere inainte, sigura, > 12,7 cm
2 Intidere inainte, sigura, > 5 cm
1 Se poate intinde inainte sub supraveghere
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea

7. Culegerea unui obiect de pe sol

4 Capabil sa culeaga un obiect de pe sol, sa revina in orto, sigur si usor
3 Culege obiectul dar sub supraveghere
2 Incapabil sa realizeze dar isi mentine echilibrul 1-2"
1 Incapabil sa realizeze, necesita supraveghere cand incearca
0 Nu poate realiza culegerea de obiecte

8. Rotatia trunchiului din stand (intoarcere)

4 Rotatie bilaterala fara dezechilibrare
3 Rotatie unilaterala fara dezechilibrare
2 Rotatia partiala de o parte, dar pastreaza echilibrul
1 Necesita supraveghere la rotatie
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea

0
9. Intoarcere la 360
0
4 Capabil sa se intoarca la 360 sigur in <4 secunde, in orice directie
0
3 Capabil sa se intoarca la 360 in <4 secunde, pe o singura directie

40
 0
2 Capabil sa se intoarca la 360 dar in >4 secunde
1 Necesita supraveghere atenta sau ghidare verbala
0 Nu poate realiza

10. Ridicare alternativa a picioarelor pe scaunel

4 Ridica alternativ de 8 ori in <20 secunde
3 Ridica alternativ de 8 ori in >20 secunde
2 Ridica alternativ, sigur, de 4 ori
1 Ridica alternativ de 2 ori, sub supraveghere sau cu minima asistenta
0 Nu poate realiza

11. Stand cu un picior in fata celuilalt

4 Capabil sa deplaseze alternativ picioarele si sa mentina pozitia 30 secunde
3 Capabil sa duca un picior in fata celuilalt si sa mentina 30 secunde
2 Capabil sa faca pasi mici independent si sa mentina 30 secunde
1 Necesita ajutor la deplasarea piciorului, mentine 15 secunde
0 Nu poate realiza

12. Stand in unipodal

4 Capabil sa stea in unipodal >10 secunde
3 Capabil sa stea in unipodal 5-10 secunde
2 Capabil sa stea in unipodal 3-5 secunde
1 Capabil sa ridice un picior dar nu poate mentine 3 secunde
0 Nu poate realiza

13. Asezare din ortostatism

4 Se aseaza singur, fara/cu ajutor minim al mainilor
3 Se aseaza cu ajutorul mainilor la coborare
2 Se ajuta si de membrele inferioare (posterior) pentru asezare
1 Poate sta in sezut independent dar nu controleaza coborarea la asezare
0 Necesita asistenta in sezand

14. Transferuri

41
 4 Capabil de transfer cu ajutor minim al membrelor superioare
3 Capabil de transfer sigur numai cu ajutor al membrelor superioare
2 Capabil de transfer sub supraveghere si ghidare verbala
1 Necesita o persoana pentru asistenta
0 Necesita doua persoane pentru asistenta

**Scala echilibrului Berg nu apreciaza cantitativ riscul căderilor, dar este in general acceptat ca un
scor >45/56 indica un risc foarte scăzut de cădere si se corelează cu un bun echilibru.

CAPITOLUL 4

PROGRAMUL DE RECUPERARE APLICAT

42
Obiectivele majore ale recuperării copilului cu paralizie cerebrală infantilă, forma parapareza
spastica sunt autonomia de deplasare si capacitatea de autoservire.
Rolul kinetoterapeutului şi implicit al kinetoterapiei în parapareza spastica poate fi
descris în următoarele 10 principii:
1. Analiza, evaluarea, combaterea pattern-urilor anormale de mişcare din punct de vedere
funcţional, efectele asupra posturii şi asimetriilor, controlul şi distribuţia anomaliilor de tonus
muscular, mişcările asociate, reacţiile posturale şi reflexele primitive. Această evaluare permite
informarea celor ce îngrijesc copilul în legătură cu tehnicile de manevrare a copilului, cu
posturarea funcţională şi mijloacele şi echipamentele adaptative ortopedice ca orteze, cârje,
cadre, scaune, cărucioare.
2. Menţinerea amplitudinii de mişcare articulară.
3. Menţinerea aliniamentului scheletic şi articular în scopul prevenirii dislocărilor şi
deformărilor dar şi pentru prevenirea osteoporozei.
4. Promovarea aliniamentului postural prin posturi neutre, inhibitoare, care să nu exacerbeze
spasticitatea sau să nu declanşeze activarea reflexelor primitive.
5. Ameliorarea dezvoltarii motorii a copilului prin promovarea pattern-urilor normale de
miscare cu dezvoltarea miscarilor segmentare importante: controlul miscarilor capului,
rostogolirea de pe o parte pe cealaltă, târârea, statul in sezut si pe genunchi, mersul in patru
labe, ortostatismul si reactiile de echilibru (balansul) in toate pozitiile si activitatile desfasurate.
6. Alegerea celor mai inspirate metode terapeutice din punct de vedere educaţional, care să
motiveze copilul în participarea la programul kinetic.
7. Colaborarea stânsă cu alţi terapeuţi în vederea corectării tulburarilor de alimentatie si a
deficitelor motorii orale, corectării tulburarilor de vorbire si limbaj prin logopedie,
supravegherii relatiilor parinti-copil.
8. Postura şi miscarea trebuiesc integrate în dezvoltarea cognitivă, comunicativă şi socială în
scopul deprinderii miscarilor obisnuite vietii de toate zilele (ADL-uri in functie de varsta
copilului).
9. Costurile energetice ale mişcării trebuie reduse prin utilizarea echipamentelor ortopedice iar
atunci când este cazul prin inervenţii chirurgicale ortopedice.
10. Promovarea fitness-ului prin combaterea imobilizării şi participarea la sporturi adaptate,
terapeutice
Aceste principii generale trebuiesc cunoscute şi împărtăşite tuturor celor care îngrijesc pacientul
cu PC, acasă, la şcoală, la locul de muncă.
Factori ce au contribuit la alegerea tipului de terapie au fost::

43
 Tipul anomaliei motorii (spsticitate/distonie)
Nivelul spasticităţii şi cauzele sale
Starea fizică generală şi nivelul de dezvoltare al copilului
Alte dezordini motorii ce afectează mobilitatea
Forţa şi controlul muscular
Echilibrul şi balansul
Abilităţile funcţionale
Vârsta copilului.
Echipa de recuperare a luat în considerare preferinţele familiei în alegerea terapiei precum şi
implicarea acesteia în tratament. Tratamentul s-a adaptat nevoilor specifice fiecărui copil. După
stabilirea obiectivelor terapeutice, s-au recomandat opţiunile (metodele) terapeutice:
-Fizioterapie şi kinetoterapie
-Terapie ocupaţională
-Logopedie
-Ortezare
-Toxina botulinică sau injecţii cu fenol
-Pompe cu baclofen implantate intratecal
-Chirurgie ortopedică
-Medicaţie orală.
Obiectivele kinetoterapiei includ:
-Prevenirea deformărilor osoase
-Ameliorarea mobilităţii
-Menţinerea supleţei musculare şi a amplitudinii de mişcare
-Reducerea durerii
-Reducerea spasticităţii
-Prevenirea hipotoniei (slabirii) si deteriorarii musculare datorate
neutilizarii -Creşterea amplitudinii de mişcare
-Reeducarea propriocepţiei şi stimularea senzorială
-Reducerea pattern-urilor de miscare anormală
-Combaterea posturilor anormale -Promovarea
pattern-urilor normale de mişcare
-Întârzierea sau prevenirea, prin terapie, a intervenţiilor ghirurgicale
-Amelioarea funcţională globală
-Ameliorarea abilitatilor de autoingrijire a pacientului total dependent.

44
Modalităţi terapeutice
În decizia terapeutică se utilizeză gradat metode de la cele conservative până la cele radicale
chirugicale, uneori combinându-le în funcţie de nivelul funcţional şi gradul de severitate al
spasticităţii. Progresia terapeutică este următoarea:
1.Metode de prevenire a spasticităţii
2.Intervenţii terapeutice – fizio şi kinetoterapie
3.Posturarea/ortezarea
Metode de terapie fizicală folosite - fizioterapia şi kinetoterapia:
 Stretching-ul prelungit, susţinut
 Mobilizările articulare
 Electroterapia, ultrasunetul, laserul şi magnetoterapia
 Electrostimularea funcţională/ biofeedback-ul
 Creşterea forţei musculare a antagoniştilor muşchiului spastic
 Hidrokinetoterapia
 Terapia neuromotorie – metoda Bobath
Tipurile de exerciţii în funcţie de obiectivul terapeutic la copilul cu parapareza spastica:

Scopul exerciţiului Tipul exerciţiului

Menţinerea sau creşterea 1. Mobilizări articulare - range-of-motion exercises (ROM)

mobilităţii articulare 2. Stretching

Menţinerea sau creşterea forţei 3. Exerciţii izotone cu rezistenţă,

musculare 4. Exerciţii izometrice, fără mişcare.

5. Posturări funcţionale în care copilul efectuează diverse

Ameliorarea posturii
activităţi

6. Exerciţii repetitive, sub control vizual sau specifice pentru

Ameliorarea controlului motor
balans, echilibru, fără încărcare.

Stretching-ul
Orice manevră care alungeşte ţesutul moale patologic scurtat crescând amplitudinea de mobilitate
articulară este numită stretching (întindere). Este metodă folosită pentru creşterea flexibilităţii,
favorizând totodată şi creşterea abilităţii, relaxarea fizică şi psihică, reduce riscul producerii

45
traumatismelor, reduce durerea musculară şi tensiunea musculară, creşte condiţia fizică şi supleţea
tisulară.
Mobilizările articulare - range-of-motion exercises (ROM)
Exerciţiile de mobilizare articulară sunt exerciţii repetate în mod regulat în scopul ameliorării
amplitudinii de miscare în una sau mai multe articulaţii. Sunt exerciţii cu importanţă deosebită în
prevenirea contracturilor/retracturilor structurilor articulare şi periarticulare.

MOBILIZĂRILE ARTICULARE POT FI:

1. Mobilizarea pasivă.
2. Mobilizarea asistată – exerciţiul asistat.
3. Mobilizarea activă – exerciţiul activ.

Principii respectate la executarea mobilizarilor articulare:

1. La efectuarea exerciţiului se ia în considerare poziţionarea copilului, nu numai articulaţia de
mobilizat. Posturile în care vafi aşezat copilul trebuie să ţină seama de mai multe aspecte:
respectarea cerinţelor corrective, sedative şi mai ales a principiului indolarităţii, luarea în considerare
a reflexelor tonice cervicale şi labrintice, prezenţa tulburărilor cognitive, de orientare în spaţiu.
2. Dacă tesuturile sunt rigide, spastice, dureroase, mobilizarea este precedată de aplicarea unei
proceduri calde pe articulaţie sau muşchi; căldura reduce durerea şi relaxează muşchiul. Poate fi
aplicată sub formă de compresă caldă, apă caldă, parafină.
3. Articulaţia se mobilizează lent, pe întreaga amplitudine de mişcare. Dacă amplitudinea nu este
completă, se intind ţesuturile lent, ceva mai mult cu fiecare repetiţie. Nu se forţează şi se opreşte
stretching-ul atunci cînd apare durerea. Se menţine articulaţia în poziţia întinsă cca 20-30 sec..
4. Copilul trebuie motivat să efectueze cât mai mult activ exerciţiul; se ajută la mişcare, pe cât
posibil, pe zona de amplitudine pe care nu poate realiza mişcarea (exerciţiu asistat).

Stretching pentru tendonul ahilean.

46
 Stretching pentru ischiogambieri.

Stretching iliopsoas.

Mobilizările articulare ale membrului inferior

FLEXIA ŞI EXTENSIA GENUNCHIULUI:

47
ROTAŢIA ŞOLDULUI: genunchiul flectat

FLEXIA PLANTARĂ ŞI DORSALĂ A PICIORULUI: stretching-ul tendonului ahilean

DEGETE PICIOR: extensia, flexia.

48
 TERAPIA NEUROMOTORIE - METODA BOBATH
”Mijloacele” terapeutice ale metodei Bobath sunt:
 inhibarea sau suprimarea activitătii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri şi reglării tonusului
muscular;
 facilitarea integrării reactiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa lor de dezvoltare
adecvată, urmată de un progres în activităţile elementare.
Tratamentul se bazează pe o reeducare a “modalităţilor de mişcare”.

Etapele sunt:
-relaxarea – miscari alternative ale membrelor – rostogolirea – postura papusii – tararea – ridicarea
in pozitia sezand – echilibru in pozitia asezat – reflexul de saritura – cvadrupedia – ortostatismul –
mersul.
13. Relaxarea.
Pozitiile “ reflex inhibitoare” propuse de Bobath.
Copilul spastic avand tendinta de ghemuire, relaxarea se poate obtine prin extensia extremitatilor
(utilizand reflexul Moro, copilul va intinde bratele si picioarele).
Leganarea cu capul in jos (la inceput nu este prea agreata).
Pozitia fetala in care copilul este leganat de cateva ori/zi.
Pozitia fetala asociata cu incrucisarea bratelor la nivelul toracelui anterior (eventual asociata cu
cateva leganari).
Pozitia fetala asociata cu intoarcerea capului de partea opusa (in spasticitati asimetrice – hemipareze
spastice) (RTCA)
Flectarea puternica a membrelor inferioare favorizeaza relaxarea membrelor superioare.

14. Miscarile alterne ale membrelor.

49
Se efectueaza in cursul pozitiilor de relaxare; se pozitioneaza capul in flexie si membrele superioare
incrucisate pe piept (cu ajutorul mamei); din aceasta pozitie se repeta, alternativ de 20-30 de ori
flexii/extensii de membre inferioare (pentru coordonarea contractiei/relaxarii reciproce a muschilor
agonisti/ antagonisti).

15. Rostogolirea.
Se realizeaza prin intoarcerea capului spre directia dorita; membrul inferior de partea spre care se
roteste capul se extinde iar cel opus se flecteaza; membrul superior de partea spre care se roteste
capul se extinde; continuand miscarea, trunchiul va urma rotatia capului si astfel copilul ajunge in
decubit ventral (DV).

Din DV copilul trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, articulatiile CF

in extensie.

50
Daca copilul are un control acceptabil al capului, rostogolirea se poate face cu ajutorul membrelor
inferioare: se flecteaza membrele inferioare, se rotesc, apoi se antreneaza rotatia bazinului si in final
a trunchiului.
16. Postura papusii.
Din DV copilul trebuie sa-si mentina capul ridicat, sprijin pe antebrate, palmele si degetele extinse,
soldurile in extensie .
Daca soldurile nu se extind se executa o usoara rotatie externa a coapselor si flexia la nivelul
genunchilor iar palmele deschise vor fi asezate pasiv pa sol.
Se poate utiliza si mingea mare: copilul in DV pe minge cu palmele pe sol; treptat kinetoterapeutul
il conduce pentru a-si mentine trunchiul in usoara extensie.

17. Târârea
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată cateva secunde postura papusii; kinetoterapeutul
efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru fiind asociata
cu rotatia externa a unui membru inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat
copilul inainteaza tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru inferior.
Ca etapă pregatitoare se pot utiliza sustinatoarele pe rotile care ofera posibilitatea tararii cu ajutorul
bratelor, apoi cu ajutorul membrelor inferioare.
Daca copilul nu se poate sprijini pe brate, va fi sustinut sub axile, kinetoterapeutul inclinand
trunchiul cand intr-o parte cand in alta, ajutand cu o mana, alternativ, flectarea membrului inferior.
Daca membrul inferior nu raspunde la intentia de flectare (din cauza spasticitatii) se recurge la
gâdilatul in talpa sau se executa un tratament usor pe talpa.
Se poate executa pe un plan inclinat (in jos, in sensul miscarii).

18. Stimularea prehensiunii.

Din postura papusii se stimuleaza copilul sa prinda un obiect cu o mană, aceasta favorizand si
sprijinul pe cealalta mana si mai apoi miscarea de târâre.

19. Stimularea reflexului “ pregatire pentru saritura”

Sta la baza actelor motrice complexe (sprijin in patru labe, ortostatismul, locomotia independenta)
Copilul in picioare, kinetoterapeutul in spatele sau ii mentine cu o mana extensia genunchilor iar cu
cealalta il sustine la nivelul toracelui; la un moment dat kinetoterapeutul ia mana de pe torace si il
lasa sa cda in fata(miscarea se executa la tragandu-l pana ajunge in asezat; copilul cu PC executa

51
greu aceasta actiune din cauza spasmului ischiogambierilor; pentru acesti copii este mai simplu
daca sunt asezati pe scaun sau la marginea mesei unde au genunchii flectati la 90.
Daca poate extinde gambele: copilul in DD, kinetoterapeutul lateral, prizele pe umerii copilului pe
care il ridica.
Pe mingea de reeducare, copilul aşezat ventral, se imprimă mişcări înainte ale mingii.
Din sezand sau şezând pe minge se stimuleaza si reactiile de echilibru (impingeri inainte, laterale,
inapoi).
20. Posturarea pe genunchi pe calcaie sezand.
Se realizeaza cand hipertonia membrelor inferioare cedeaza la limita la care flectand puternic
soldurile si genunchii copilul nu se arunca imediat pe burta. Din această poziţie de flexie se încearcă
ridicarea în genunchi cu sprijin şi se trece în poziţia “patru – labe”. Copilul in DV, sustinut pe
palmele kinetoterapeutului sub torace si bazin, ridicat la oarecare inaltime; copilul este proiectat in
fata si in jos obligandu-l sa se apuce cu sprijin pe maini spre a nu cadea.
Se poate face si rostogolirea (rasturnarea) copilului peste cap (numai daca are dezvoltat tonusul
extensor al musculaturii capului si coloanei vertebrale).
21. Pozitia asezat (sezand).
Se realizeaza numai dupa ce se obtine rotatia umerilor independent de rotatia centurii pelvine si
deprinderea de a-si controla capul.
Se incepe prin ridicarea copilului din DD, prinzandu-l de maini si pozitia de patrupedie (“in patru
labe”).
22. Pozitia in patrupedie si mersul in patrupedie.
Se realizeaza dupa consolidarea reflexului “pregatire pentru saritura”.
La inceput copilul este sustinut sub torace. Deplasarea va fi identica cu tararea (dar trunchiul este
ridicat de la sol); se realizeaza alternativ cu amandoua picioarele; este stimulat prin rotirea toracelui
alternant, stanga/ dreapta kinetoterapeutului (la rotatia spre stanga se flecteaza membrului inferior
drept cu avansare, la rotirea spre dreapta se flecteaza membrul inferior stang). Din patrupedie se
stimuleaza echilibrul, se incearca mentiunea echilibrului cu 3 si apoi 2 puncte de sprijin (brat, picior
opus).

23. Pozitia si mersul in genunchi – initierea mersului altern.

Din patrupedie se cere copilului sa-si sprijine mainile de antebratul kinoterapeutului. Kinoterapeutul
ridica antebratul pana ce copilul ajunge pe genunchi, cealalta mana a kinetoterapeutului apasa din
spate spre inainte bazinul copilului.

52
24. Transferul din sezand in decubit si invers.
Ridicare in sezand la marginea mesei si adaptarea pozitiei culcat pe masa kinetica; initial cu
asistenta din partea kinetoterapeutului, apoi activ si activ cu rezistenta.

25. Ridicarea in ortostatism si echilibrul in ortostatism:

-se poate realiza din sezand pe banca sau din pozitia pe genunchi.
-din sezand copilul ridica membrele superioare pe umerii /mainile kinetoterapeutuluicare il ajuta sa
se ridice.
-din genunchi copilul flecteaza in fata un membru inferior, cu adoptarea posturii cavalerului (greu
de realizat la copiii spastici)

-reeducarea echilibrului in ortostatism:

53
 -din asezat este ridicat de maini cu picioarele departate
-este inclinat stanga-dreapta (cu sprijin axilar)
-inainte-inapoi
-apoi se educa echilibrul unipodal.

14. Initierea mersului:

-se efectueaza cu ridicarea membrului superior care inhiba abductia
coapselor -se efectueaza exercitii de mers intre bare paralele
-se pot efectua exercitiile de mers cu sprijin axilar, cu ajutor din partea kinetoterapeutului pe maini.
Pentru o corectă deprindere a mersului, acesta trebuie sa fie inţiat după o schemă care trebuie să
parcurgă o “traiectorie” precisă: copilul este învăţat iniţial rostogolirea şi târârea, apoi mersul “de-a
buşilea” sau în patrupedie, în genunchi şi doar în final în picioare. Fiecare dintre aceste etape
trebuie parcurse cu multă răbdare, în fiecare poziţie insistându-se pe dezvoltarea reacţiilor de
echilibru. Pentru educarea echilibrului se utilizează cu rezultate bune planşeta basculantă, pe care se
aşează copilul în toate poziţiile (pe genunchi, şezând, în patrupedie, stând cu sprijin de un scaun).
Programul a avut o durata de 45-50 de minute / zi, 4 sedinţe/săptămână, pe principiul progresivitatii;
cu introducerea treptat a exercitiilor pe masura realizarii treptelor superioare in dezvoltarea
copilului.

HIDROKINETOTERAPIA

54
S-a realizat sub formă generală, prin imersia întregului corp în apă, la cada de hidroterapie cu formă
anatomică tip BTL 3000 kappa 30 care include un sistem de hidromasaj cu 6 duze de apa si 6
microduze cu jet de aer, masaj subacval cu reglarea presiunii, sistem de masaj cu 30 de duze cu jet
de aer cu reglarea intensitatii, termometru, set de dus.
Şedinţele de hidrokinetoterapie au avut o durată de 30 minute/zi, la temperatura de 36,5-37 grd., 4
sedinţe/săptămână.

55
 CAPITOLUL 5

REZULTATE SI CONCLUZII IN FUNCTIE DE PARAMETRII URMARITI

Au fost studiaţi 14 copii diagnosticaţi cu PC / parapareză spastică, cu vârste cuprinse între 7

- 12 ani la intrarea în studiu (vârsta medie fiind de 9,4 ani), urmăriţi o perioadă de un an (12 luni), 9
(64%) fete şi 5 (34%) băieţi, evaluarea complexă având loc la un interval de 4 luni pentru fiecare
caz în parte. În această perioadă au efectuat un program de reabilitare complex care a inclus:
fizioterapia (electroterapie, laserterapie, magnetoterapie, hidrotermoterapie), kinetoterapia,
hidrokinetoterapia şi terapia ocupaţională.
La examenul funcţional neuromotor periodic toţi copiii au prezentat reflexul cutanat plantar
patologic (semnul) Babinski.
La examenul funcţional neuromotor periodic toţi copiii au testaţi din punct de vedere al
reflectivităţii osteotendinoase, având în vedere hiperreflectivitatea ROT (reflexe osteotendinoase),
uneori până la apariţia clonusului, caracteristică afecţiunii studiate.
Evaluarea spasticităţii adductorilor coapsei (utilizând scala Ashworth modificată pentru
copilul cu paralizie cerebrală) a demonstrat o scădere importantă a scorului (de la 1 punct până la 2
puncte valorice) comparând momentele evaluărilor, o reducere semnificativă producându-se în
general după 8-12 luni de tratament.

Evaluarea spasticităţii adductorilor coapsei la subiecţii cercetaţi

Scala Ashworth* modificata (evaluarea spasticităţii) –

adductori articulaţie coxo-femurală (CF):
Nr. crt. Numele
Scorul** Scorul**
Scorul**I Scorul** IV
II III
1 PM 4 4 3 3
2 ZI 3 3 2 2

3 PA 4 4 3 3

4 DA 5 4 3 3

5 VL 5 4 4 3
6 DR 4 3 3 2

7 NA 4 3 3 3

56
8 BI 5 4 4 3

9 CT 5 4 4 4

10 MS 5 4 4 4
11 CI 3 3 2 2

12 PF 3 2 2 1

13 BA 4 4 3 3
14 VA 5 4 4 3

Media 4,2 3,6 3,1 2,8

(CI 95%) (3,8-4,6) (3,2-3,9) (2,7-3,5) (2,4-3,2)
n =14

* Scala Ashworth modificata:

0. Tonus muscular normal.
1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare (ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
5. Segment afectat rigid.
**Scorul:
I: momentul intrarii în studiu. II: la 4 luni. III: la 8 luni. IV: la 12 luni (1 an).

Fig. 4.1. Scor spasticitate - scala Ashworth modificata

(evaluarea spasticităţii) – adductori articulaţie coxo-
femurală (CF)
scorul

5 4,6
4,2 3,9
3,8
4 3,6 3,5
3,2 3,1 3,2
3 2,7 2,8
2,4

0
momentul testării
I II III IV
CI 95% media CI95% Linear (media)
57
6 din cei 14 copii cercetaţi au prezentat spasticitate extremă (scor 5) la nivelul adductorilor coapsei.
Aşa cum se observă din figura 3, există o tendinţă (mediana trendline) importantă de
reducere a spasticităţii adductorilor şoldului în timpul studiului.
Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că la nivelul coapsei,
hipertonia piramidală a muşchilor adductori şi rotatori interni generează, compensator, genu valgum
cu rotaţia externă a gambelor, pentru a menţine posibilitatea de ortostatism şi statică. La copii cu
spasticitate intensă, gravă, contractura muşchilor adductori ai coapsei generează forfecare, dacă
apare şi în decubit dorsal, sau împiedică păşirea alternă în patrupedie. Mersul altern necesită o
minimă relaxare a muşchilor adductori ai coapsei; dacă forfecarea membrelor inferioare este
prezentă, copilul nu poate merge.
Evaluarea spasticităţii flexorilor genunchiului, muşchii ischiogambieri (utilizând scala
Ashworth modificată pentru copilul cu paralizie cerebrală) a demonstrat o scădere importantă a
scorului (de la 1 punct până la 2 puncte valorice) comparând momentele evaluărilor, o reducere
semnificativă producându-se în general după 4 - 8 luni de tratament.

Evaluarea spasticităţii flexorilor genunchiului (muşchii ischiogambieri) la subiecţii

cercetaţi

Scala Ashworth* modificata (evaluarea spasticităţii) –

r. crt. Numele muşchi ischiogambieri (flexori genunchi):

Scorul**I Scorul**II Scorul**III Scorul** IV

1 PM 4 4 3 3

2 ZI 3 3 2 2

3 PA 5 4 4 3
4 DA 4 3 2 2

5 VL 4 3 2 2

6 DR 3 3 2 2

7 NA 3 3 2 2
8 BI 4 3 3 2

9 CT 4 3 2 2

10 MS 4 3 3 2

58
 11 CI 3 3 2 2
12 PF 3 2 2 1

13 BA 5 4 4 3

14 VA 4 3 3 2

Media 3,8 3,1 2,6 2,1

(CI 95%) n =14 (3,4-4,2) (2,9-3,4) (2,2-2,9) (1,9-2,4)

* Scala Ashworth modificata:

0. Tonus muscular normal.
1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare (ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
5. Segment afectat rigid.
**Scorul:
I: momentul intrarii în studiu. II: la 4 luni. III: la 8 luni. IV: la 12 luni (1 an).
 Fig. 4.2. Scor spasticitate - scala Ashworth modificata (evaluarea
spasticităţii) – muşchi ischiogambieri (flexori genunchi):
scorul

4,2

4 3,8
3,4 3,4
3,1
2,9 2,9
3
2,6 2,4
2,2
1,9 2,1
2

0 momentul testării
I II III IV
CI 95% media CI95% Linear (media)
59
2 din cei 14 copii cercetaţi au prezentat spasticitate extremă (scor 5) la nivelul muşchilor
ischiogambieri cu flexum de genunchi consecutiv. Aşa cum se observă din figura 4, există o tendinţă
(mediana trendline) importantă de reducere a spasticităţii flexorilor genunchiului în timpul
studiului. O reducere mai importantă a avut loc loc în după primele 4 – 8 luni de aplicare a
programului kinetic.
Evaluarea spasticităţii flexorilor plantari, muşchiul triceps sural (utilizând scala
Ashworth modificată pentru copilul cu paralizie cerebrală) a demonstrat o scădere importantă a
scorului (de la 1 punct până la 2 puncte valorice) comparând momentele evaluărilor, o reducere
semnificativă producându-se în general după 8-12 luni de tratament.
Tabel 2.4.3. Evaluarea spasticităţii flexorilor plantari (muşchiul triceps sural) la subiecţii cercetaţi

Scala Ashworth* modificata (evaluarea spasticităţii) –

Nr. crt. Numele muşchi triceps sural (flexor plantar):

Scorul**I Scorul**II Scorul**III Scorul** IV

1 PM 4 3 2 2

2 ZI 3 3 2 2

3 PA 4 4 3 3
4 DA 5 4 3 3

5 VL 5 4 4 3
6 DR 4 3 3 3

7 NA 3 3 3 2
8 BI 4 3 3 3

9 CT 5 4 3 3

10 MS 5 4 4 3
11 CI 3 3 2 2

12 PF 2 2 1 1

13 BA 4 4 3 3
14 VA 4 3 3 3

Media 3,9 3,4 2,8 2,6

60
 (CI 95%) n =14 (3,4-4,4) (3,1-3,7) (2,4-3,2) (2,2-2,9)

* Scala Ashworth modificata:

0. Tonus muscular normal.
1. Usoara crestere a tonusului cu minima rezistenta la sfarsitul amplitudinii de miscare (ROM).
2. Similar ca anterior dar minima rezistenta la intindere musculara pe parcursul ROM.
3. Rezistenta mai accentuata la intindere pe parcursul ROM.
4. Rezistenta considerabila la tonusul muscular crescut, miscare pasiva dificila.
5. Segment afectat rigid.
**Scorul: I: momentul intrarii în studiu. II: la 4 luni. III: la 8 luni. IV: la 12 luni (1 an).
 Fig. 4.3. Scor spasticitate - scala Ashworth modificata (evaluarea
spasticităţii) – muşchi triceps sural (flexor plantar):
scorul

5
4,4

4 3,9 3,7
3,4 3,4
3,1 3,2
2,9
3 2,8
2,6
2,4
2,2
2

0 momentul testării
I II III IV
CI 95% media CI95% Linear (media)
61
 4 din cei 14 copii cercetaţi au prezentat spasticitate extremă (scor 5) la nivelul flexorilor
plantari (muşchiul triceps sural) cu picior echin consecutiv. Aşa cum se observă din figura 4, există
o tendinţă (mediana trendline) importantă de reducere a spasticităţii flexorilor plantari în timpul
studiului. Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că hipertonia musculară cu
retracţia muşchiului triceps sural determină apariţia piciorului echin, caracteristic copiilor cu PC,
ceea ce determină determină un mers modificat. Copilul stepează, contactul cu solul se face prin
antepiciorul, călcâiul se apropie de sol dar de cele mai multe ori acest contact nu se face. Hipertonia
musculară cu retracţia muşchiului triceps sural are efecte asupra staticii la nivelul genunchiului.
Când retracţia nu este prea mare, se pot produce genul flexum - în apariţia căruia este implicată şi
hipertonia muşchiilor ischiogambieri.
Evaluarea amplitudinii de mişcare prin goniometrie la nivelul abducţiei coapsei a
demonstrat o creştere importantă a valorii acesteia (de la 15 grade până la 20 grade) comparând
momentele evaluărilor, o creştere semnificativă producându-se în general după 8-12 luni de
tratament.
Tabel 2.4.4 Evaluarea amplitudinii de mişcare AM – abducţia coapsei - la subiecţii cercetaţi

Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă:

Nr.
Numele Abducţie – articulaţia coxofemurală (CF)
crt.
I II III IV

1 PM 0 0 15 20
2 ZI 0 15 20 20

3 PA 0 0 10 15
4 DA 0 0 15 20

5 VL 0 10 15 20

6 DR 10 15 20 20
7 NA 15 20 20 30

8 BI 0 15 20 20
9 CT 0 0 15 20

10 MS 0 0 10 20

11 CI 10 20 20 30

62
 12 PF 10 20 30 30
13 BA 0 0 10 15

14 VA 0 15 20 20

Mediana 0 12,5 17,5 20

(cu percentili 25-75%) (0-7,5) (0-15) (15-20) (20-20)

*AM = unghiul realizat pe o anumita directie de miscare intr-o articulatie, masurat in grade cu
ajutorul goniometrului.
I: momentul intrarii în
studiu. II: la 4 luni.
III: la 8 luni.
IV: la 12 luni (1 an)

Fig. 4.4. Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă –

Abducţie – articulaţia coxofe murală (C F)
valoare in grade
25

20
20 20 20

17,5 20
15
15
 15
12,5

10
 7,5
5

0 0 0 momentul testării
I0 II III IV
75% 25% mediana mediana trendline

cercetaţi au prezentat AM = 0 la nivelul abducţiei coapsei (articulaţie coxofemurală). Aşa

cum se observă din figura 6, există o tendinţă (mediana trendline) importantă de creştere a AM la
63
nivelul abducţiei coapsei în timpul studiului. Am considerat semnificativ acest parametru datorită
faptului că hipertonia piramidală/contractura/retractura muşchilor adductori ai coapsei (mai ales la
copii cu spasticitate intensă, gravă) limitează intens mişcarea de abducţie şi generează forfecare,
dacă apare şi în decubit dorsal, sau împiedică păşirea alternă în patrupedie.
Măsurarea amplitudinii de mişcare AM – bilanţ articular – la copilul cu PC,
hemi/tetra/paraparetic spastic face parte din examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor,
apeciind-o ca rezultat al funcţiilor motorii şi nu ca analiză musculară sau articulară.
Evaluarea amplitudinii de mişcare prin goniometrie la nivelul extensiei genunchiului a
demonstrat o creştere importantă a valorii acesteia (de la 10 grade până la 20 grade) comparând
momentele evaluărilor, o creştere semnificativă producându-se la fiecare reevaluare.

Tabel 2.4.5. Evaluarea amplitudinii de mişcare AM – extensia genunchiului - la subiecţii cercetaţi

Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă:

Nr. crt. Numele Extensie – articulaţie genunchi (G)

I II III IV

1 PM -10 -10 0 0
2 ZI 0 0 0 0

3 PA -10 -10 0 0

4 DA -20 -15 -10 -5

5 VL -20 -15 -5 0
6 DR -15 -10 -10 -5

7 NA -20 -15 -15 0

8 BI -20 -10 -10 0

9 CT -15 -10 -10 -5

10 MS -15 -10 -10 -5

11 CI -10 -10 0 0
12 PF 0 0 0 0

13 BA -10 -10 0 0

14 VA -20 -10 -10 0

64
 Mediana -15 -10 -7,5 0
(cu percentili 25-75%) (-20- -10) (-10- -10) (-10-0) (-3,75-0)

*AM = unghiul realizat pe o anumita directie de miscare intr-o articulatie, masurat in grade cu
ajutorul goniometrului.
I: momentul intrarii în
studiu. II: la 4 luni.
III: la 8 luni.
IV: la 12 luni (1 an).

Fig. 4.5. Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă –

Exte nsie – articulaţie ge nunchi (G )
momentul testării
grade

0 0
0 0
I II III IV
valoare in

-5 -3,75

-10 -7,5
-10
-10 -10
-10 -10

-15
-15
-20
-20
 -25

75% 25% mediana mediana trendline

12 din cei 14 copii cercetaţi au prezentat deficite grave de extensie la nivelul genunchiului,
cu flexum de genunchi între 10 şi 20 grade la începutul studiului..
Aşa cum se observă din figura 6, există o tendinţă (mediana trendline) importantă de
creştere a AM la nivelul extensiei genunchiului (reducerea deficitului de extensie/flexum genunchi)
în timpul studiului.
Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că în apariţia flexumului de
genunchi (deficit de extensie) este implicată hipertonia / contractura / retractura muşchiilor
ischiogambieri (biceps femural, semitendinos, semimembranos).

65
 Măsurarea amplitudinii de mişcare AM – bilanţ articular – la copilul cu PC, paraparetic
spastic face parte din examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor, apeciind-o ca rezultat
al funcţiilor motorii şi nu ca analiză musculară sau articulară.

Evaluarea amplitudinii de mişcare prin goniometrie la nivelul flexiei dorsale a plantei

a demonstrat o creştere importantă a valorii acesteia (de la 20 grade până la 30 grade) comparând
momentele evaluărilor, o creştere semnificativă producându-se la fiecare reevaluare.
. Evaluarea amplitudinii de mişcare AM – flexie dorsală picior - la subiecţii cercetaţi

Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă:

Flexie dorsală picior –

Nr. crt. Numele
articulaţie tibiotarsiană (TT)

I II III IV

1 PM 0 0 0 10

2 ZI -20 -10 0 0
3 PA 0 0 0 5

4 DA -10 0 0 0
5 VL -20 -15 0 0

6 DR 0 0 0 10

7 NA -30 -25 -15 -10

8 BI -30 -20 -10 0

9 CT -10 0 0 0

10 MS -20 -10 0 0
11 CI 0 0 0 5

12 PF -30 -20 -20 -10

13 BA -30 -15 0 0
14 VA -30 -20 -15 -10

-20 -12,5 -0
Media 0
(-28,75 – (-20 – (-13,75 -
(CI 95%) n =14 (-3,75 – 3,75)
-2,5) 0) 0)

*AM = unghiul realizat pe o anumita directie de miscare intr-o articulatie, masurat in grade cu
ajutorul goniometrului.
66
I: momentul intrarii în studiu.
II: la 4 luni.
III: la 8 luni.
IV: la 12 luni (1 an).

Fig. 4.6. Amplitudinea de miscare – AM*- (goniometrie) pasivă –

Fle xie dorsală picior –
articulaţie tibiotarsian ă (T T )
 ingrade 10

momentul testării
5
valoare

0 3,75
0 -2,5 0 0
I
0
II III IV
-5
-3,75
-10
-12,5
-15
-13,75
-20
-20
-20
-25
-30 -28,75

75% 25% mediana mediana trendline

 10 din cei 14 copii cercetaţi au prezentat deficite grave ale flexiei dorsale la nivelul
articulaţiei tibiotarsiene, cu echin între 10 şi 30 grade la începutul studiului..
Aşa cum se observă din figura 6, există o tendinţă (mediana trendline) importantă de creştere
a AM la nivelul flexiei dorsale (reducerea deficitului de flexie dorsală/echin) în timpul studiului.
Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că hipertonia musculară cu
retracţia muşchiului triceps sural determină reducerea/deficitul de flexie dorsală plantară cu apariţia
piciorului echin, caracteristic copiilor cu IMC.

67
 Măsurarea amplitudinii de mişcare AM – bilanţ articular – la copilul cu PC,
hemi/tetra/paraparetic spastic face parte din examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor,
apeciind-o ca rezultat al funcţiilor motorii şi nu ca analiză musculară sau articulară.
Evaluarea echilibrului funcţional al copilului paraparetic spastic, calculând scorul
scalei funcţionale a echilibrului Berg, a demonstrat o creştere importantă a valorii acestuia,
comparând momentele evaluărilor, o creştere semnificativă a scorului producându-se după 8-12 luni
de reabilitare.

Evaluarea echilibrului – Scorul Scalei funcţionale a echilibrului BERG

- la subiecţii cercetaţi

Scala functionala a echilibrului BERG:

Nr. crt. Numele Scorul Scorul Scorul Scorul
I II III IV
1 PM 6 12 16 18

2 ZI 4 7 10 15
3 PA 1 2 4 10

4 DA 4 9 14 15

5 VL 9 12 24 34
6 DR 6 16 21 24

7 NA 5 11 16 19

8 BI 1 3 5 10
9 CT 6 10 15 19

10 MS 6 12 16 19

11 CI 1 2 5 10
12 PF 4 9 14 29

13 BA 1 2 4 10

14 VA 2 4 7 12

4 9 14 16,5
Mediana
1,25 3,25 5,5 10,5
(cu percentili 25-75%)
6 11,75 16 19

*Scor – codificare 0-1-2-3-4:

68
1. Sezand nesprijinit
4 Sezand sigur 2 minute
3 Sezand 2 minute sub supraveghere
2 Sezand 30 secunde
1 Sezand 10 secunde
0 Incapabil sa stea in sezand nesprijinit

2. Ridicare din sezand

4 Capabil sa se ridice, fara maini, stabilizare independenta
3 Capabil sa se ridice cu ajutorul mainilor
2 Capabil sa se ridice cu ajutorul mainilor la mai mult de o incercare
1 Minima asistenta la ridicare sau stabilizare
0 Asistenta moderata sau maxima la ridicare

3. Stand in ortostatism nesprijinit

4 Capabil sa stea singur 2 minute
3 Capabil sa stea 2 minute sub supraveghere
2 Capabil sa stea 30 secunde nesprijinit
1 Capabil sa stea 30 secunde dupa cateva incercari
0 Incapabil sa stea 30 secunde neasistat
4. Stand in ortostatism cu ochii inchisi
4 Capabil sa stea singur 10 secunde
3 Capabil sa stea 10 secunde sub supraveghere
2 Capabil sa stea 3 secunde
1 Capabil sa stea mai putin de 3 secunde
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea
5. Stand in ortostatism cu picioarele lipite
4 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea singur 1 minut
3 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea 1 minut sub supraveghere
2 Capabil sa lipeasca picioarele si sa stea 30 secunde
1 Necesita ajutor pentru a realiza postura, dar o poate mentine cateva secunde

69
0 Nu poate realiza postura
0
6. Intinderea inainte din stand in ortostatism (bratele la 90 ) ( __nr. centimetri)
4 Intidere inainte, sigura, > 25,5 cm
3 Intidere inainte, sigura, > 12,7 cm
2 Intidere inainte, sigura, > 5 cm
1 Se poate intinde inainte sub supraveghere
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea
7. Culegerea unui obiect de pe sol
4 Capabil sa culeaga un obiect de pe sol, sa revina in orto, sigur si usor
3 Culege obiectul dar sub supraveghere
2 Incapabil sa realizeze dar isi mentine echilibrul 1-2"
1 Incapabil sa realizeze, necesita supraveghere cand incearca
0 Nu poate realiza culegerea de obiecte
8. Rotatia trunchiului din stand (intoarcere)
4 Rotatie bilaterala fara dezechilibrare
3 Rotatie unilaterala fara dezechilibrare
2 Rotatia partiala de o parte, dar pastreaza echilibrul
1 Necesita supraveghere la rotatie
0 Necesita ajutor pentru a nu cadea
0
9. Intoarcere la 360
0
4 Capabil sa se intoarca la 360 sigur in <4 secunde, in orice directie
0
3 Capabil sa se intoarca la 360 in <4 secunde, pe o singura directie
0
2 Capabil sa se intoarca la 360 dar in >4 secunde
1 Necesita supraveghere atenta sau ghidare verbala
0 Nu poate realiza
10. Ridicare alternativa a picioarelor pe scaunel
4 Ridica alternativ de 8 ori in <20 secunde
3 Ridica alternativ de 8 ori in >20 secunde
2 Ridica alternativ, sigur, de 4 ori
1 Ridica alternativ de 2 ori, sub supraveghere sau cu minima asistenta
0 Nu poate realiza
11. Stand cu un picior in fata celuilalt
4 Capabil sa deplaseze alternativ picioarele si sa mentina pozitia 30 secunde

70
3 Capabil sa duca un picior in fata celuilalt si sa mentina 30 secunde
2 Capabil sa faca pasi mici independent si sa mentina 30 secunde
1 Necesita ajutor la deplasarea piciorului, mentine 15 secunde
0 Nu poate realiza
12. Stand in unipodal
4 Capabil sa stea in unipodal >10 secunde
3 Capabil sa stea in unipodal 5-10 secunde
2 Capabil sa stea in unipodal 3-5 secunde
1 Capabil sa ridice un picior dar nu poate mentine 3 secunde
0 Nu poate realiza
13. Asezare din ortostatism
4 Se aseaza singur, fara/cu ajutor minim al mainilor
3 Se aseaza cu ajutorul mainilor la coborare
2 Se ajuta si de membrele inferioare (posterior) pentru asezare
1 Poate sta in sezut independent dar nu controleaza coborarea la asezare
0 Necesita asistenta in sezand
14. Transferuri
4 Capabil de transfer cu ajutor minim al membrelor superioare
3 Capabil de transfer sigur numai cu ajutor al membrelor superioare
2 Capabil de transfer sub supraveghere si ghidare verbala
1 Necesita o persoana pentru asistenta
0 Necesita doua persoane pentru asistenta
oare in puncte
 Am considerat semnificativ acest parametru datorită faptului că echilibrul dinamic se poate
prezenta sub foma unui model care include execuţia motorie periferică, realizată de întreg aparatul
locomotor în termeni de postură şi amplitudine de mişcare, de forţă musculară, de anduranţă,
coordonare şi abilitate.

DISCUŢII
Iniţierea şi derularea studiului pe un lot de 14 copii diagnosticaţi cu PC, forma parapareză
spastică, cu vârste cuprinse între 7 - 18 ani la intrarea în studiu, în Centrul de recuperare pentru

72
copilul mare cu handicap sever Sf Apostol Andrei Craiova, a pornit de la aspectul esenţial pe care
îl reprezintă reeducarea schemelor normale de mişcare, combaterea spasticităţii şi tonifierea
musculaturii antagoniste în scopul reeducării funcţionale a membrului inferior la copilul cu PC în
vederea achiziţiei ortostatismului şi apoi a mersului. În acest scop s-au folosit toate metodele
terapiei fizicale care cuprind şi electroterapia (terapia cu diferite forme de curenţi electrici) şi
hidrokinetoterapia ale caror efecte sunt extrem de utile atât în combaterea spasticităţii, tonifierea
antagonistilor muşchilor spastici, refacerea flexibilităţii tisulare (date fiind contracturile/retracturile
ce se instalează) cu consecinţe benefice funcţionale pe aceleaşi verigi neuropatogenice.
Caracterisic formei spastice a paraliziei cerebrale infantile este sindromul spastic: muşchii
afectaţi (consecutiv lezării neuronului motor central) sunt spastici, cu hipertonie piramidală
(exprimată prin rezistenţă anormală la executatera mişcărilor pasive); semnul caracterisic este
,,fenomenul lamei de briceag’’. Starea de hipertonie, contactură musculară poate evolua în timp
către fixare, devenind permanentă cu apariţia retracturilor musculare. Retracturile pot genera
anomalii de postură şi deformări ale membrelor afectate (picior equin, varus equin), aspect frecvent
întâlnit la copiii lotului cercetat.
La toţi copiii care au urmat programul de recuperare, indiferent de tipul de patologie, a fost
realizată evaluarea clinico-funcţională a spasticităţii şi implicit a amplitudinii de mişcare periodic, la
un interval de 4 luni, pe o perioadă de 1 an pentru fiecare caz în parte. Activitatea de evaluare
corectă şi completă clinică şi funcţională a membrului inferior la copilului cu hemi, tetra şi
parapareză spastică constituie o componentă metodologică, teoretică şi aplicativă cu implicaţii
importante în programul de recuperare. În acest scop am utilizat metode de evaluare standardizate
pe plan mondial – scala Ashworth modificată pentru spasticitate, bilanţul articular, scala reflexelor
osteotendinoase.
Conform obiectivelor studiului, programul kinetic a fost aplicat zilnic, o şedinţă/zi a 45-50
de minute, de 4 ori pe săptămână, timp de 1 an (12 luni), kinetoterapeutul fiind cel care a precizat
exerciţiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul neuromotor al
copilului, a stabilit durata optimă şi ritmul şedinţelor kinetice, având în vedere că obiectivele
fundamentale ale programului de recuperare a mersului la copilul cu PC., formă spastică -
paraparetică, includ combaterea/reducerea/controlul spasticităţii muşchilor membrului inferior,
menţinerea/ameliorarea amplitudinii de mişcare şi redobândirea controlului motor.
Rezultatele studiului confirmă datele obţinute prin alte cercetări în acest domeniu, şi anume:
- la examenul funcţional neuromotor periodic toţi copiii au prezentat reflexul cutanat plantar
patologic (semnul) Babinski ;

73
 - toţi copiii au testaţi din punct de vedere al reflectivităţii osteotendinoase, având în vedere
hiperreflectivitatea ROT (reflexe osteotendinoase), uneori până la apariţia clonusului,
caracteristică afecţiunii studiate.
- evaluarea spasticităţii adductorilor coapsei, flexorilor genunchiului- ischiogambieri,
flexorilor plantari- triceps sural (utilizând scala Ashworth modificată pentru copilul cu
paralizie cerebrală) a demonstrat o scădere importantă a scorului (de la 1 punct până la 2
puncte valorice) comparând momentele evaluărilor, o reducere semnificativă producându-se
în general după 8-12 luni de tratament ;
- evaluarea amplitudinii de mişcare prin goniometrie la nivelul abducţiei coapsei, extensiei
genunchiului şi a flexiei dorsale a piciorului a demonstrat o creştere importantă a valorii
acesteia (de la 10 grade până la 30 grade) comparând momentele evaluărilor, o creştere
semificativă producându-se la fiecare reevaluare, în contextul reducerii spasticităţii
muşchilor antagonişti;
- evaluarea echilibrului funcţional al copilului tetra/paraparetic spastic, calculând scorul
scalei funcţionale a echilibrului Berg, a demonstrat o creştere importantă a valorii acestuia,
comparând momentele evaluărilor.

CONCLUZII

1. Obiectivul major al educarii mersului consta in obtinerea unor comenzi echilibrate pe

diferita grupe musculare antagoniste, si eliminarea sincineziilor pentru reeducarea unui mers cat mai
fiziologic ; pana cand un copil cu parapareza spastica nu este invatat sa-si tina echilibrul ,nu se va
incepe mersul
2. Combaterea spasticităţii reprezintă un aspect esenţial în recuperarea funcţională
membrului inferior în vederea promovări mersului pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii unui copil cu
handicap neuromotor ; în scopul cuantificării acesteia este necesară utilizarea unor scale
standardizate prin intermediul cărora se pot compara evolutiv progresele înregistrate.
3. Educatia mersului la copilul cu parapareza spastica este un proces indelungat, complicat,
anevoios, in cursul careia nu trebuie uitate urmatoarele aspecte kinetice-mersul se elaboreaza prin
invatare, cu participarea constiintei, pentru ca ulterior cu exceptia pornirii si opririi voluntare, sa se
desfasoare automat, redevenind voluntar in conditii speciale.
4. S-a evidenţiat rolul important al kinetoterapeutului în evaluarea funcţională a membrului
inferior în scopul fundamentării obiectivelor, metodelor şi mijloacelor kinetice din cadrul
programului complex de recuperare funcţională a membrului inferior.

74
 5. Rezultă din studiu importanţa kinetoterapeutului în stabilirea exerciţiilor optime din
cadrul programului kinetic, a duratei optime şi ritmului şedinţelor kinetice, iar ca parte integrantă a
echipei multidisciplinare ce asigură asistenţa copilului cu paralizie cerebrală, în stabilirea
indicaţiilor şi contraindicaţiilor kinetoterapiei.
6. Spasticitatea adductorilor coapsei, flexorilor genunchiului - ischiogambieri, flexorilor
plantari - triceps sural (utilizând scala Ashworth modificată pentru copilul cu paralizie cerebrală) a
demonstrat o scădere importantă a scorului (de la 1 punct până la 2 puncte valorice) comparând
momentele evaluărilor, o reducere semnificativă producându-se în general după 8-12 luni de
recuperare.
7. Amplitudinea de mişcare AM la nivelul abducţiei coapsei, extensiei genunchiului şi a
flexiei dorsale a piciorului a demonstrat o creştere importantă a valorii acesteia (de la 10 grade până
la 30 grade) cu reducerea/dispariţia genu flexumului şi piciorului echin la aproape toţi copii
cercetaţi ; comparând momentele evaluărilor, o creştere semificativă s-a produs la fiecare
reevaluare, în contextul reducerii spasticităţii muşchilor antagonişti.
8. Echilibrul funcţional al copilului paraparetic spastic, calculând scorul scalei funcţionale a
echilibrului Berg, a înregistrat o creştere importantă a valorii acestuia, comparând momentele
evaluărilor, o creştere semnificativă producându-se după 8-12 luni de reabilitare – mediana (cu
percentili 25-75%) la intrare în studiu : 4 (1,25-6), la sfîrşitul cercetării : 16,5 (10,5-19).
9. Complexele de exercitii aplicate activ copiilor cooperanti, cu coeficient de inteligenta
adecvat, trebuie sa asigure o dozare judicioasa a efortului fizic(forta, viteza, rezistenta, abilitate si
coordonare)
10. Colaborarea perfecta interdisciplinara si o complianta armonioasa intre terapeut si
copilul pacient, constituie aspecte esentiale pentru derularea procesului de initiere si educare a
mersului la copilul cu parapareza spastica. Desi rezultatele nu sunt totdeauna spectaculoase-
rezultatul ultim al tratamentului indiferent de succes va fi intotdeauna usor sub normal si minim de
abilitate functionala ; orice terapeut sau membru al echipei medicale care asigura asistenta copilului
cu parapareza spastica trebuie sa acorde copilului sansa de a beneficia de un tratament postural
corect si de kinetoterapie adecvata.
Credem că aceste rezultate ar putea fi utile atât clinicienilor (medici specialişti neurologi,
ortopezi şi de recuperare medicală) cât şi kinetoterapeuţilor în scopul diagnosticului funcţional la
copiii cu PC, parapareză spastică dar şi în monitorizarea clinico-funcţională în vederea aplicării
programului de recuperare cât mai precoce posibil, reducerii evoluţiei, apariţiei complicaţiilor
secundare (diminuarea prevalenţei incapacităţilor cronice prin reducerea deficitelor funcţionale

75
determinate de boală), duratei sale prin mijloace terapeutice ce vizează controlul, stabilizarea şi
eventual recuperarea funcţiilor afectate.

BIBLIOGRAFIE

76
1. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb
spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1):CD001408.
2. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Adults with cerebral
palsy: walking ability after progressive strength training. Dev Med Child Neurol
2003;45:220-8.
3. Assessment of spasticity, part 1. In: Cornerstone therapy education. Accessed online
October 5, 2005, at: http://www.cornerstoneceu.com/spasticityassessment.htm.
4. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski M, Carr
L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a
randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med Child
Neurol 2002;44:666-75.
5. Bass N. Cerebral palsy and neurodegenerative disease. Curr Opin Pediatr 1999;11:504-
7.
6. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle
spasticity. Phys Ther 1987;67:206.
7. Butler C, Campbell S, for the AACPDM Treatment Outcomes Committee Review
Panel. Evidence of the effects of intrathecal baclofen for spastic and dystonic cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42:634-45.
8. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy:
an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001;43:778-90.
9. Campbell WM, Ferrel A, McLaughlin JF, Grant GA, Loeser JD, Graubert C, et al.
Long-term safety and efficacy of continuous intrathecal baclofen. Dev Med Child
Neurol 2002;44:660-5.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Postnatal Causes of Developmental
Disabilities in Children Aged 3-10 Years -- Atlanta, Georgia, 1991. Morbidity and
Mortality Weekly Report. 45:130-134, 1996.
11. Cordun M., Kinetologie Medicală, Ed. Axa, Bucureşti, 1999.
12. Dabney KW, Lipton GE, Miller F: Cerebral Palsy. Current Opinions in Pediatrics , 9:
81-88,1997.
13. Dali C, Hansen FJ, Pedersen SA, Skov L, Hilden J, Bjornskov I, et al. Threshold
electrical stimulation (TES) in ambulant children with CP: a randomized double-blind
placebo-controlled clinical trial. Dev Med Child Neurol 2002;44:364-9.

77
14. Damiano DL, Quinlivan J, Owen BF, Shaffrey M, Abel MF (2001). Spasticity versus
strength in cerebral palsy: relationships among involuntary resistance, voluntary torque,
and motor function. Eur J Neurol 8(Suppl 5):40-9.
15. Damiano DL, Quinlivan JM, Owen BF, Payne P, Nelson KC, Abel MF. (2002) What
does the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and
precise? Dev Med Child Neurol 44: 112-8.
16. Darrah J, Watkins B, Chen L, Bonin C, for the AACPDM. Conductive education
intervention for children with a diagnosis of cerebral palsy: an AACPDM evidence
report. Dev Med Child Neurol 2004;46: 187-203. Accessed online September 8, 2005,
at: http://www.aacpdm.org/resources/ConEdOut.pdf.
17. Davis R. Cerebellar stimulation for cerebral palsy spasticity, function, and seizures.
Arch Med Res 2000;31:290-9.
18. Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of
strength-training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil
2002;83:1157-64.
19. Dumitru D., Ghid practic de kinetoterapie, Ed Medicală, Bucureşti, 1978.
20. Essex C. Hyperbaric oxygen and cerebral palsy: no proven benefit and potentially
harmful. Dev Med Child Neurol 2003;45:213-5.
21. FACES pain rating scale. Development of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale.
1991. Accessed online September 8, 2005, at:
http://www3.us.elsevierhealth.com/WOW/faces.html.
22. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, Dorey FJ. The effect of quadriceps femoris muscle
strengthening exercises on spasticity in children with cerebral palsy. Phys Ther
2001;81:1215-23.
23. Functional independence measure and functional assessment measure. Brain injury.
Accessed online September 14, 2005, at:
http://www.tbims.org/combi/FAM/famform.pdf.
24. Gajdosik CG, Cicirello N. Secondary conditions of the musculoskeletal system in
adolescents and adults with cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr 2001;21:49-68.
25. Geormăneanu M., Tratat de pediatrie, Ed Medicală, Bucureşti, 1984.

78