4-30-8/83

NÚMERO DE AFILIACIÓN - NOMBRE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

INTERCONSULTA A ESPECIALIDAD

ORDINARIO URGENTE
CURP

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNÓSTICO DE ENVÍO:

INTERCONSULTA

DIAGNÓSTICO
UNIDAD CONSULTADA DELEGACIÓN FECHA EN QUE SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO EN EL IMSS
HGR251 16 TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA DELEGACIÓN FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA:

MFYR 16
FACTORES DE RIESGO

1. DIABETES MELLITUS 8. EDAD AÑOS

HEREDITARIOS

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9. SEXO MASCULINO FEMENINO

3. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O EVC 10. OCUPACIÓN CON AMBIENTE ADVERSO

PERSONALES NO PATOLÓGICOS
4. CÁNCER 11. ESTRATO SOCIOECONÓMICO BAJO
5. ALERGIA 12. HACINAMIENTO
6. OTROS __________________________________________ 13. SANEAMIENTO BÁSICO DEFICIENTE
14. HÁBITOS ALIMENTARIOS
1. DIABETES MELLITUS BAJO PESO SOBREPESO
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15. PRÁCTICA REGULAR DE EJERCICIO
PERSONALES PATOLÓGICOS

3. TUBERCULOSIS 16. ESTADO TENSIONAL PROLONGADO

4. OTRA ENFERMEDAD CRÓNICA 17. TABAQUISMO
.
___________________________________________________ 18. ALCOHOLISMO
5. ALÉRGICOS 19. EMBARAZO ACTUAL
6. INGESTIÓN CRÓNICA DE MEDICAMENTOS 20. AUTOMEDICACIÓN
7. OTROS 21. PRÓXIMA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
______________________________________________________ MÉDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ESTADO ACTUAL
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS:

.
INTERPRETACIÓN DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:

TRATAMIENTO UTILIZADO:

MOTIVO DEL ENVÍO

1. SIN RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 4. RIESGO DE SECUELA

2. COMPLICACIÓN 5. COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA
3. AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 6. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
INCAPACIDAD FOLIO EG AT EP MÉDICO RESPONSABLE (FIRMA Y MATRÍCULA)
INICIO DÍAS AMPARADOS

DÍA MES AÑO