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Jr./Av./Calle/Pasaje N° Dpto./Int
Urb./Complejo/Zona/Grupo: Distrito:
Provincia: Departamento:
2.- Que tengo vínculo laboral/contractual con:
Indique nombres y apellidos del empleador (sujeto obligado persona natural) o la denominación o razón social del empleador (sujeto obligado
persona jurídica)
3.- Que, a la firma del presente documento he tomado conocimiento del Manual para la Prevención del Lavado de Activos y
del Financiamiento del Terrorismo aplicable a mi empleador/contratante (en adelante el MANUAL), quien tiene la calidad
de sujeto obligado a informar a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP a través de la UIF-Perú, de conformidad
con lo dispuesto en la Ley N° 27693, sus normas modificatorias y reglamentarias.
4.- Conocer que el MANUAL es de obligatorio cumplimiento.
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el lugar y fecha que se
indica:
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DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)
FIRMA