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Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE | William Otero Regino, MD, FAGA
Equipo proyecto Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia
Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero Regino, MD, FAGA
Expresidente Expresidente
Asociación Colombiana de Gastroenterología Asociación Colombiana de Gastroenterología
Autores Guías
Guía de práctica clínica para la prevención, Líder: Martin Alonso Gómez Zuleta, MD
diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico Javier Humberto Riveros Vega, MD
temprano-2015
Oscar Ruiz, MD
Alejandro Concha, MD
Diana María Ángel Betancur, MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Reinaldo Andrés Rincón S., MD
y tratamiento del estreñimiento crónico Carlos Fernando Grillo A., MD
funcional en población adulta
Alberto Rodríguez V., MD
Alejandro Concha M., MD
Valeria Costa B., MD
Álvaro Andrés Gómez, MD
Edilberto Núñez, MD
Yudy Andrea Medina T., MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para la tamización de Líder: Fabio Leonel Gil Parada, MD
cáncer colorrectal-2015 Marcela Torres Amaya, QF
Sandra Viviana Riveros Santoya, MD
Rodrigo Castaño Llano, MD
Heinz Ibáñez, MD
Margarita María Huertas Quintero, MD
Rafael Carmona, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD
ISBN: 978-958-8813-64-6
Directores:
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
William Otero Regino,, MD, FAGA
Producción editorial:
Grupo Distribuna
Bogotá, Colombia
2016-2017
Editorial
Editorial
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia
La práctica de nuestra especialidad se hace cada vez más Este proyecto conformó un equipo de expertos referen-
compleja debido al desarrollo de nuevas tecnologías de tes en sus campos que aportó la experticia clínica; por su
diagnóstico y tratamiento además de la incorporación de parte, Cochrane aportó la asesoría metodológica, las bús-
nuevos medicamentos para las diferentes enfermedades, quedas sistemáticas de la literatura, la coordinación y verifi-
lo que nos obliga a tomar decisiones basadas en la eviden- cación de la calidad de cada uno de los pasos desarrollados.
cia disponible. De manera general cada equipo fue capacitado y apoyado
La Asociación Colombiana de Gastroenterología tomó en cada fase del proceso de desarrollo: conformación del
la decisión de liderar la creación de diez Guías de Práctica grupo desarrollador, definición de alcance y objetivos, for-
Clínica (GPC) basadas en la evidencia disponible con los mulación de las preguntas clínicas en formato PICO, eva-
más altos estándares de calidad, en alianza con el Grupo luación y síntesis de la evidencia, construcción de perfiles
Cochrane STI de la Universidad Nacional de Colombia, de evidencia GRADE, formulación y socialización de las
con el fin de transmitir recomendaciones para brindar a recomendaciones ante entes gubernamentales, expertos
nuestros pacientes el mejor enfoque diagnóstico y tera- clínicos y pacientes.
péutico con la más alta calidad. Nos hemos basado en la Este trabajo conjunto entre la Asociación y Cochrane
mejor evidencia disponible producto de la investigación y STI produjo diez GPC de alta calidad y confiabilidad que
la innovación tecnológica para lograr los 4 objetivos funda- se espera se conviertan en herramientas de toma de deci-
mentales de una GPC, que son: siones a nivel individual en la práctica clínica diaria.
• Disminuir la variabilidad no justificada en la práctica de En la construcción de las recomendaciones fue necesario
nuestra especialidad. recuperar y estudiar toda la información disponible sobre
• Racionalizar el uso de los recursos del sistema. cada patología, revisar críticamente su validez, calificar su
• Proteger la seguridad de los pacientes observando las calidad, generar resultados secundarios a partir de estudios
buenas prácticas. primarios, revisiones sistemáticas o metaanálisis, estable-
• Generar una nueva cultura de atención acorde con los cer comunicación directa con los autores originales de las
más exigentes estándares. piezas de información más importantes para obtener datos
no publicados o su autorización para utilizar sus resultados
Estas recomendaciones están dirigidas a los especialistas y, de manera complementaria, adelantar mesas de discu-
en gastroenterología, medicina interna, cirugía general, sión y grupos focales para resolver las controversias de una
especialistas en imágenes, oncólogos, médicos generales y manera trasparente y metodológicamente reproducible.
a todos los profesionales de la salud, incluidos los estudian- Contó con la revisión experta de pares académicos y meto-
tes de medicina en pre y posgrado. También tienen como dólogos que avalan su calidad y pertinencia.
objetivo orientar a los profesionales no médicos tomadores Los fondos para su desarrollo fueron aportados en
de decisiones, a los responsables del aseguramiento y ges- su totalidad por la Junta Directiva de la Sociedad, lo que
tión en salud, así como al paciente y su familia. otorgó mayor valor y transparencia a este proceso; por
Fabián Juliao Baños, MD,1 Carlos Fernando Grillo A., MD,2 María Teresa Galiano de Sánchez, MD,3 Rafael García Duperly, MD,4
Diego Alberto Bonilla G., MD5 Diego Mauricio Guerrero P., MD,6 Diana María Ángel B., MD,7 Rocío del Pilar López P., MD,8
Luz Ángela Angarita F., MD,9 Rodrigo Pardo, MD,10 William Otero, MD,11 Luis Sabbagh, MD.12
Médico internista, especialista en Gastroenterología
Resumen
1
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 3
ALCANCE ÁMBITO ASISTENCIAL
Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesiona- La presente guía pretende apoyar al personal clínico asisten-
les de la salud que atienden directamente a los pacientes cial que brinda cuidado a los pacientes mayores de 16 años
con CU, pero también indirectamente a quienes toman con diagnóstico de CU en los diferentes niveles de atención
decisiones en salud tanto en el medio asistencial como en salud. El manejo de condiciones muy específicas por parte
en las aseguradoras, a los pagadores del gasto en salud y de los profesionales de la salud involucrados en la atención
a quienes generan políticas en salud. Esta GPC pretende de estos pacientes amerita recomendaciones también espe-
establecer los criterios diagnósticos y lograr el manejo cíficas que exceden el alcance de la presente guía.
escalonado y racional de la CU. La guía está limitada a la Esta GPC brinda recomendaciones para todos los nive-
población objetivo. les de
atención que prestan asistencia a los pacientes con
CU; también suministra a los profesionales de la salud la
OBJETIVOS información necesaria para dar pautas para el diagnóstico
y manejo adecuado de la entidad. La guía está dirigida a la
Esta guía de práctica cínica se desarrolló con los siguientes población colombiana mayor de 16 años, sin importar el
objetivos: régimen de aseguramiento al que pertenezca el paciente, o
• Orientar el diagnóstico de los pacientes con CU a través si se encuentra asegurado o no.
del uso adecuado de los criterios clínicos, endoscópicos
e histopatológicos. ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
• Disminuir la variabilidad injustificada en el uso de crite-
rios diagnósticos y en el tratamiento, contribuyendo al Aspectos clínicos abordados por la guía
uso racional y pertinente de los recursos destinados al
cuidado de los pacientes con CU. • La GPC hará referencia al diagnóstico y tratamiento
• Direccionar el manejo de los pacientes con CU en las medicoquirúrgico de la CU.
diferentes etapas de la enfermedad y en los diferentes • No se abordan los aspectos relacionados con el pronós-
niveles de atención, favoreciendo la formación de gru- tico o la rehabilitación de los pacientes con CU.
pos multidisciplinarios en centros especializados para
el manejo de esta entidad.
SOPORTE PARA AUDITORÍA EN LA GUÍA
• Establecer recomendaciones con respecto del uso de
intervenciones para el tratamiento de la CU en pobla- La guía de práctica clínica incorpora criterios de revisión e
ción adulta indicadores de evaluación.
Grupo de pacientes considerados en la guía Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse en los
próximos tres (3) años o previamente en caso de disponer
Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CU inde- de nuevas evidencias que modifiquen las recomendaciones
pendiente del tiempo de evolución y del estado clínico de aquí anotadas. Se espera que este proceso se lleve a cabo
la enfermedad. mediante la construcción de un panel de expertos que rea-
lice los cambios requeridos.
Pacientes que no serán considerados en esta guía
PREGUNTAS DESARROLLADAS
• Pacientes con enfermedad de Crohn
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, no • Pregunta 1: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de la
clasificable colonoscopia para confirmar la presencia de CU en
• Pacientes con complicaciones extraintestinales de CU pacientes adultos con signos y síntomas sugestivos de
• Pacientes con efectos secundarios y/o adversos del tra- enfermedad inflamatoria intestinal?
tamiento para CU • Pregunta 2: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los
• Pacientes con CU en gestación o lactancia hallazgos histológicos para confirmar la presencia de
• Pacientes con colitis infecciosa CU en pacientes adultos con signos y síntomas sugesti-
• Pacientes sin diagnóstico definitivo o dudoso de CU vos de enfermedad inflamatoria intestinal?
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 5
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa aguda Fuerte en contra 11 No se recomienda el uso de anticuerpos
práctica severa, según los criterios de Truelove y ANCA o ASCA para establecer el diagnóstico
Witts, deben ser hospitalizados. de colitis ulcerativa
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Cuarta pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de las
diferentes pruebas de laboratorio al momento de estable- Quinta pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efec-
cer un diagnóstico diferencial, confirmar el diagnóstico o tivas y seguras para inducir remisión en pacientes con CU
establecer el pronóstico de los pacientes con CU? de leve a moderada?
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 7
Fuerte a favor 34 Se recomienda terapia con aminosalicilatos Fuerte a favor 44 Se recomienda el uso de vedolizumab en pacien-
orales para mantener en remisión a los tes con colitis ulcerativa moderada a severa
pacientes con la colitis ulcerativa de con falla terapéutica al manejo con esteroides,
cualquier extensión más allá del recto. tiopurinas y/o terapia anti-FNT para inducir y
Calidad de evidencia muy baja ⊕ mantener la remisión y la respuesta clínica.
Débil a favor 35 Se sugiere el uso de sulfasalazina en dosis Calidad de evidencia muy baja ⊕
de al menos 2,0 g/día como terapia de Punto de buena ✓ Previo al inicio de terapia con medicamentos
mantenimiento de remisión en pacientes con práctica anti-FNT, debe indagarse por la presencia
colitis ulcerativa. de síntomas respiratorios y debe realizarse
Calidad de evidencia muy baja ⊕ una radiografía de tórax y una prueba de
Fuerte a favor 36 Se recomienda el uso de aminosalicilatos vía tuberculina, dado el riesgo de reactivación
oral 1 vez al día para mantener en remisión de tuberculosis latente
a los pacientes con colitis ulcerativa con Punto de buena ✓ En caso de diagnóstico de tuberculosis
extensión más allá del recto. práctica latente, debe proporcionarse el tratamiento
Calidad de evidencia muy baja ⊕ adecuado y debe posponerse el inicio de
Fuerte a favor 37 Se recomienda el uso de inmunosupresores anti-FNT por al menos 3 semanas
tiopurínicos para mantener en remisión a los
Punto de buena ✓ Previo al inicio de anti-FNT también debe
pacientes con colitis ulcerativa.
práctica solicitarse serología para hepatitis B, C y
Calidad de evidencia muy baja ⊕
prueba de VIH
Punto de buena ✓ No se deben usar corticoesteroides orales
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa deben
práctica como terapia de mantenimiento de remisión
práctica vacunarse contra influenza, neumococo,
en pacientes con colitis ulcerativa
hepatitis B, varicela (al menos 3 semanas
Fuerte a favor 38 Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina antes del inicio del inmunosupresor) y
para mantener en remisión a los pacientes virus del papiloma humano previo al inicio
con colitis ulcerativa que presentan de medicamentos inmunosupresores
intolerancia a la administración de azatioprina. (esteroides, tiopurinas y anti-FNT)
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte a favor 45 Se recomienda el uso de infliximab o
Fuerte en contra 39 No se recomienda el uso de metotrexato adalimumab en pacientes que reciben
como terapia de mantenimiento de remisión por primera vez terapia anti-FNT para el
en pacientes con colitis ulcerativa. tratamiento de colitis ulcerativa moderada
Calidad de evidencia muy baja ⊕ a severa para inducción de remisión,
Débil a favor 40 Se sugiere el uso de mesalazina oral para respuesta clínica y cicatrización mucosa.
mantener en remisión a los pacientes con colitis Calidad de evidencia muy baja ⊕
ulcerativa, al comparar con sulfasalazina oral.
Fuerte a favor 46 Se recomienda el uso de infliximab como
Calidad de evidencia muy baja ⊕
primera alternativa para el tratamiento de los
Fuerte a favor 41 Se recomienda el uso de mesalazina en pacientes con colitis ulcerativa aguda severa
dosis de al menos 1,5 g/día para mantener en refractaria al tratamiento con esteroides
remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. intravenosos.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte en contra 42 No se recomienda el uso de probióticos Fuerte a favor 47 Se recomienda el uso de ciclosporina para el
como terapia de mantenimiento de remisión tratamiento de los pacientes con colitis ulce-
en pacientes con colitis ulcerativa. rativa aguda severa refractaria al tratamiento
Calidad de evidencia muy baja ⊕ con esteroides intravenosos, en caso que no
sea factible la administración de infliximab.
Octava pregunta: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la Calidad de evidencia muy baja ⊕
terapia biológica para el tratamiento de los pacientes con Fuerte a favor 48 Se recomienda el uso de terapia combinada
colitis ulcerativa moderada a severa? (infliximab más inmunosupresor) para el
tratamiento de los pacientes con colitis
Recomendación No. Resumen ulcerativa activa moderada a severa para
Fuerte a favor 43 Se recomienda el uso de antagonistas del inducir remisión clínica.
factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) Calidad de evidencia muy baja ⊕
(adalimumab, golimumab e infliximab) en Fuerte a favor 49 Se recomienda el uso de agentes antagonistas
pacientes con colitis ulcerativa moderada del FNT para el tratamiento de los pacientes
a severa con falla terapéutica al manejo con colitis ulcerativa activa moderada a
con esteroides y tiopurinas, para inducir y severa para reducir los requerimientos de
mantener remisión y respuesta clínica. hospitalización y cirugía mayor.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 9
Aplicabilidad: grado en que los resultados de una obser- 5. Juliao F, Ruiz M, Florez JF, et al. Fenotipo e historia natu-
vación o estudio tienen probabilidad de ser ciertos en un ral de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro
entorno de práctica clínica. de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastro
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Gastroenterólogo: médico especialista en enfermedades 6. Danese S, Fiochi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med.
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enzima que cataliza la conversión de ácido araquidónico en 2011 May;60(5):571-607.
prostaglandina; también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del 12. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa
leucotrieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico. J, et al. Guía clínica GETECCU del tratamiento de la
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Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU): son antime- Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct;36(8):1-47.
tabolitos inmunomoduladores cuyo mecanismo de acción 13. Kornbluth A, Sachar DB, and The Practice Parameters
es través de los 6-guanidina-nucleótidos. La azatioprina es Committee of the American College of Gastroenterology
Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American
transformada en 6-MPU en el hígado y luego en ácido ino-
College of Gastroenterology, Practice Parameters
sínico; este último interfiere con la biosíntesis de purinas Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–523.
inhibiendo, en consecuencia, la proliferación celular. 14. Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH, Cohen H, Eliakim
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INTRODUCCIÓN CLÍNICA: DIAGNÓSTICO DE COLITIS fecales no invasivos como calprotectina y lactoferrina fecal
ULCERATIVA (6, 7); estas son proteínas derivadas del neutrófilo que se
asocian con inflamación colónica y son útiles al momento
La CU es una condición inflamatoria crónica que afecta al de realizar el diagnóstico de CU porque se correlacionan
colon y el recto, con extensión variable (1) y que se carac- con la severidad de la enfermedad (6, 7). De igual forma,
teriza por un curso de recaída y remisión; se presenta con marcadores serológicos como pANCAs (anticuerpos peri-
mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de la nucleares contra citoplasma del neutrófilo), encontrados
vida y afecta por igual a ambos sexos (2). La clasificación en el 65% de pacientes con CU y en el 10% de pacientes con
de Montreal (3) es útil para definir la extensión macroscó- enfermedad de Crohn, podrían también jugar un papel,
pica de la CU en la colonoscopia, y la actividad se deter- aunque limitado, durante el abordaje diagnóstico (8).
mina con la clasificación de Truelove y Witts (4). Por otra parte, la colonoscopia con intubación ileal, con
En la gran mayoría de las veces, los síntomas de CU son toma de por lo menos 2 biopsias separadas de cada seg-
de comienzo insidioso y varían acorde con la extensión y mento (incluyendo íleon y recto), es el procedimiento de
la severidad de la enfermedad; no obstante (3, 4), aquellos elección para el diagnóstico y para determinar la extensión
descritos con mayor frecuencia son la presencia de depo- en pacientes con CU (5-9). Los hallazgos endoscópicos
siciones diarreicas de larga evolución (más de 6 semanas), dependen de la severidad, y van desde la presencia de
acompañadas de sangrado y tenesmo rectal (5). El examen granularidad y pérdida del patrón vascular (leve), hasta
físico de los pacientes con CU que cursan con un ataque friabilidad, erosiones y, finalmente, formación de úlceras
leve o moderado habitualmente es normal, en tanto que asociadas con sangrado espontáneo (severo), con clara
aquellos con episodios severos (15%) pueden presentar demarcación del compromiso inflamatorio, continuo y
síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia y dolor abdo- confluente, y casi siempre afectando el recto (5-7). En el
minal, con disminución de ruidos intestinales (4, 5). 20% de pacientes con pancolitis ulcerativa puede haber
En la actualidad no existe una prueba de oro para hacer compromiso del íleon distal (backwash ileitis) (5, 9).
el diagnóstico de CU, por lo tanto, la combinación de los
hallazgos a partir de la historia clínica, el examen físico, PRIMERA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD
la colonoscopia y la histología (en ausencia de una causa DIAGNÓSTICA DE LA COLONOSCOPIA PARA
infecciosa) son los pilares sobre los que este se fundamenta CONFIRMAR LA PRESENCIA DE COLITIS ULCERATIVA
(5). Al momento de realizar el diagnóstico, cada paciente EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS
debe realizarse un cuadro hemático para descartar la pre- DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?
sencia de anemia, trombocitosis o leucocitosis, al igual
que biomarcadores de inflamación como velocidad de Evidencia clínica: colonoscopia (puntaje endoscópico)
sedimentación globular y proteína C reactiva, los cuales
resultan útiles al momento de establecer la severidad (5, 6). Un estudio evaluó la exactitud diagnóstica de la colonos-
Adicionalmente, se pueden realizar algunos biomarcadores copia (10) al momento de confirmar la presencia de CU
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 13
participantes). Las pruebas empleadas fueron el índice de A partir de este estudio se pudo establecer que la PCR
Truelove, el índice de Saverymuttu y el índice de Geboes, posee un discreto desempeño (ROC 69%, sensibilidad
y la concordancia diagnóstica se estimó mediante el coefi- 100%, especificidad 39%; VPP 64% y VPN 100%) al
ciente de Kappa y Kendall, en tanto que la correlación se momento de confirmar la presencia de colitis ulcerativa
evaluó mediante el coeficiente de Pearson. severa y utilizando como punto de corte la presencia de
Cuando se evaluó la concordancia diagnóstica entre los valores mayores de 5 mg/L; sin embargo, la PCR mostró
hallazgos endoscópicos (utilizando el puntaje de Baron) y una buena capacidad discriminatoria cuando se utilizó para
el índice de Truelove, se pudo documentar que el uso de detectar colitis ulcerativa activa (ROC 87%, sensibilidad
este índice posee un moderado acuerdo (kappa 0,58 en 96%, especificidad 80%; VPP 96% y VPN 80%). La calidad
histología y endoscopia); la concordancia diagnóstica se de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de
mantuvo cuando se confrontaron los hallazgos histológicos sesgos y en la precisión.
frente a los clínicos (kappa 0,47). Por otra parte, cuando
se evaluó la correlación entre el índice de Saverymuttu y la Recomendación No. Resumen
presencia de granulocitos marcados con indio 111, se pudo Débil a favor 4 Se sugiere el uso de proteína C reactiva
documentar que la presencia de este marcador posee una como biomarcador de severidad de la
excelente correlación tanto para la evaluación histológica enfermedad en pacientes con colitis
(r 0,90) como para los hallazgos endoscópicos sugestivos ulcerativa.
de inflamación (r 0,90). Finalmente, cuando se evaluó la Calidad de evidencia baja ⊕⊕
concordancia entre el índice de Geboes y los hallazgos Débil a favor 5 Se sugiere el uso de proteína C reactiva
para sospechar reactivación de la
histológicos, se encontró que un resultado positivo para
enfermedad en pacientes con colitis
este índice posee un moderado acuerdo (Kendall 0,482, p ulcerativa.
0,0001 para la concordancia histológica y endoscópica). La Calidad de evidencia baja ⊕⊕
calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el
riesgo de sesgos y en la precisión de los resultados. Evidencia clínica: velocidad de sedimentación globular
(VSG)
Recomendación No. Resumen
Débil a favor 3 Se sugiere el uso del índice de Truelove Una revisión sistemática de la literatura (17) (puntaje
y Witts para establecer la severidad de la AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la VSG
enfermedad en pacientes con diagnóstico de
colitis ulcerativa.
al momento de discriminar la presencia de enfermedad
Calidad de evidencia muy baja ⊕ inflamatoria intestinal del síndrome de intestino irritable
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa aguda en adultos con síntomas gastrointestinales menores cró-
práctica severa, según los criterios de Truelove y nicos persistentes (4 estudios de cohorte, 616 pacientes).
Witts, deben ser hospitalizados El patrón de oro utilizado para diagnóstico de síndrome de
intestino irritable fue la combinación de criterios clínicos
CUARTA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD y paraclínicos (Roma II o III, Manning junto a colonosco-
DIAGNÓSTICA DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE pia y colonografía negativa), en tanto que para enferme-
LABORATORIO AL MOMENTO DE ESTABLECER dad inflamatoria intestinal fue el uso de criterios clínicos,
UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, CONFIRMAR EL endoscópicos, radiológicos e histológicos. La exactitud
DIAGNÓSTICO O ESTABLECER EL PRONÓSTICO DE diagnóstica se estimó mediante el cálculo de los VPP o pro-
LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA? babilidad postest.
Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la VSG a
Evidencia clínica: proteína C reactiva (PCR) partir de los estudios incluidos, se pudo establecer que su
uso posee un pobre desempeño al momento de diferenciar
Un estudio de cohorte (16) evaluó el desempeño de la PCR entre los pacientes que cursan con enfermedad inflamatoria
al momento de establecer la presencia de colitis ulcerativa intestinal de aquellos que presentan síndrome de intestino
severa y para detectar reactivación de la enfermedad en la irritable, desempeño que no se modificó incluso en diferen-
población adulta (57 pacientes). El patrón de oro utilizado tes puntos de corte. De esta forma, cuando se utilizó como
fue la combinación de criterios clínicos, endoscópicos y punto de corte la presencia de una VSG mayor o igual a 10
radiológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante mm/h, la probabilidad de ser un control sano fue del 89,3%
la curva operador receptor (ROC) para la prueba en cada (VPP), en tanto que esta fue de un 0,3% para un paciente
escenario clínico. con enfermedad inflamatoria intestinal (10,4% de proba-
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 15
de diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y aquellos que padecen síndrome de intestino irritable (ROC
enfermedad intestinal no inflamatoria (ROC 99%, sensi- 94%, sensibilidad 78% [IC 95% 75-82], especificidad 94%
bilidad 99% [IC 95% 0,95-1,00] y especificidad 74% [IC [IC 95% 91-96] con un LR+ de 12,31 y un LR- de 0,23). La
95% 0,59–0,86]). La calidad de la evidencia fue muy baja calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo
por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consistencia y la de sesgos y la aplicabilidad de los resultados.
aplicabilidad de los resultados.
Finalmente, otra revisión sistemática de la literatura (19) Recomendación No. Resumen
(puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la exactitud diagnóstica Débil a favor 10 Se sugiere el uso de lactoferrina fecal para
de la calprotectina fecal al momento de predecir el riesgo de establecer la presencia de enfermedad
recaída en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal; inflamatoria intestinal en pacientes con
se incluyeron 6 estudios de cohorte, para un total de 336 par- síntomas gastrointestinales crónicos
ticipantes, en donde la prueba índice fue la presencia de nive- persistentes de aparente origen funcional.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
les séricos iguales o mayores de 120 μg/g, y el patrón de oro
Punto de buena ✓ Se deben realizar pruebas microbiológicas
fue la combinación de criterios clínicos y endoscópicos para
práctica para infecciones, incluyendo toxina de
el diagnóstico de colitis ulcerativa activa. Con base en esta Clostridium difficile, en pacientes con
revisión sistemática, se pudo establecer que los niveles de sospecha diagnostica de colitis ulcerativa
calprotectina fecal poseen un aceptable desempeño a la hora
de predecir el riesgo de recaída en los pacientes con enfer-
Evidencia clínica: anticuerpos ANCA y ASCA
medad inflamatoria intestinal (ROC 78%, sensibilidad 0,77
[IC 95% 0,67-0,85], especificidad 0,71 [IC 95% 0,64-0,77].
Una revisión sistemática de la literatura (21) (puntaje
LR+ 2,47 [1,92–3,19], LR- 0,36 [0,24–0,53]). La calidad de
AMSTAR 7/11) evaluó la exactitud diagnóstica de los dife-
la evidencia fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de
rentes anticuerpos ANCA (CatG+, LT+, MPO+, pANCA+)
sesgos y la consistencia de los resultados.
para el diagnóstico de CU en población adulta con signos y
síntomas sugestivos de la enfermedad (31 estudios observa-
Recomendación No. Resumen
cionales con 4052 participantes). El patrón de oro utilizado
Fuerte a favor 8 Se recomienda el uso de calprotectina fecal fue la combinación de criterios clínicos, radiológicos, endos-
para diferenciar patologías funcionales de
enfermedades inflamatorias intestinales.
cópicos e histológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó
Calidad de evidencia muy baja ⊕ mediante curva ROC para cada prueba.
Fuerte a favor 9 Se recomienda el uso de calprotectina Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica del anti-
fecal para predecir el riesgo de recaída en cuerpo ANCA a partir de los estudios incluidos, la revi-
pacientes con colitis ulcerativa. sión sistemática encontró que el hallazgo positivo de estos
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ posee un moderado desempeño al momento de confirmar
el diagnóstico de colitis ulcerativa (ROC 81%, sensibilidad
Evidencia clínica: lactoferrina fecal de 9% a 82% y especificidad de 28% a 96%) en pacientes
con signos y síntomas sugestivos de la entidad.
Una revisión sistemática de la literatura (20) (puntaje Al evaluar la exactitud diagnóstica del anticuerpo ANCA
AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la lac- para el diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria
toferrina fecal al momento de diferenciar entre enfermedad intestinal versus enfermedad no inflamatoria intestinal en
inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable en población adulta (27 estudios, 6117 pacientes), se encon-
población adulta con síntomas gastrointestinales (7 estu- tró que el hallazgo de un resultado positivo en esta prueba
dios, 6 de cohorte y 1 de casos y controles, para un total posee un moderado desempeño al momento de identificar
de 1012 participantes). El patrón de oro utilizado fue la correctamente a los pacientes que padecen enfermedad
endoscopia junto con la histología, y la exactitud diagnós- inflamatoria intestinal (ROC 87%, sensibilidad 32% [IC
tica se estimó mediante curva ROC. 95% 31-34], especificidad 97% [IC 95% 96-97]), desem-
Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la lactofe- peño discretamente menor cuando se implementó el uso
rrina fecal a partir de los estudios incluidos, se pudo docu- de los anticuerpos ASCA (ASCAlgA+, ASCAlgG+) en 13
mentar que la presencia de un resultado positivo de lactofe- estudios con 4097 participantes para este mismo propósito
rrina, utilizando como punto de corte 4 a 7,3 μg/mL, posee (ROC 78%, sensibilidad 39% [IC 95% 37-41], especifici-
un óptimo desempeño al momento de diferenciar entre los dad 92% [IC 95% 91-93]). La calidad de la evidencia fue
pacientes que presentan síntomas intestinales atribuibles muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consis-
a la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal de tencia y la aplicabilidad de los resultados.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 17
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
QUINTA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS compuesto 5-ácido aminosalicílico permanece en el colon
INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA y entra en contacto con la mucosa. Su mecanismo de acción
INDUCIR REMISIÓN EN PACIENTES CON COLITIS parece ser inhibir la ciclooxigenasa, que es la enzima que
ULCERATIVA DE LEVE A MODERADA? cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglan-
dina, también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del leuco-
Introducción clínica trieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico.
Los efectos adversos varían desde náuseas, vómitos, ano-
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas (dia- rexia, cefalea, fiebre, malestar abdominal, erupción, fiebre,
rrea sanguinolenta, urgencia fecal, tenesmo, dolor abdomi- hasta anemia aplásica, pancreatitis, nefrotoxicidad, hepati-
nal, fiebre y pérdida de peso dependiendo de la extensión tis, alveolitis fibrosante, eosinofilia pulmonar, infertilidad
de la enfermedad), mejorar la calidad de vida y mantener en hombres, agranulocitosis y hemólisis autoinmune (4).
la remisión clínica de la enfermedad, dado que la cicatri-
zación mucosa a veces no es posible (1); el tratamiento Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU)
depende de la severidad clínica, la extensión de la enferme- Son antimetabolitos inmunomoduladores cuyo meca-
dad y la preferencia del paciente (1-2). Las medidas genera- nismo de acción es a través de los 6-guanidina-nucleótidos.
les deben individualizarse según el estado del paciente; en La azatioprina se transforma en 6-MPU en el hígado y
la colitis ulcerativa leve a moderada se incluye la terapia con luego en ácido tioinosínico; este último interfiere con la
esteroides y la terapia inmunomoduladora. A continuación biosíntesis de purinas inhibiendo, en consecuencia, la pro-
se mencionan brevemente aspectos de la farmacodinamia liferación celular. Los efectos adversos más frecuentes son
y farmacovigilancia de los medicamentos utilizados más náuseas, fiebre, artralgias, erupción, diarrea, pancreatitis,
frecuentemente en colitis ulcerativa. disfunción hepática, infección, linfoma, supresión medular,
leucopenia y trombocitopenia (5).
Esteroides
Tienen efecto antiinflamatorio e inmunomodulador Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos
mediante la inhibición de las citocinas proinflamatorias
FNT1 e IL1. Sus efectos colaterales más frecuentes son Aminosalicilatos tópicos versus placebo
acné, infecciones, equimosis, hipertensión, hiperglucemia, Una revisión sistemática de la literatura identificada por
hirsutismo, estrías cutáneas, trastornos del sueño, miopatía el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la
proximal, retardo de la cicatrización, necrosis aséptica, des- seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos tópicos
calcificación, edema y la clásica cara de luna llena (3). versus el placebo para la inducción de la remisión en los
pacientes con proctitis y colitis ulcerativa de leve a mode-
Aminosalicilato rada con extensión a recto hasta los 20 cm del reborde anal,
La sulfasalazina, por acción bacteriana en el íleon distal y y en colon hasta el ángulo esplénico. Los desenlaces evalua-
colon, rompe el enlace liberando ambos componentes; el dos fueron la frecuencia de mejoría sintomática, la propor-
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 19
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un 0,01-3,89 para 2,25 g); finalmente, el grupo de pacientes
total de 2143 participantes, en donde se evaluó la interven- asignados con dosis altas tampoco experimentó una menor
ción de interés con un seguimiento de más de 2 a 8 semanas. frecuencia de hospitalización durante el tratamiento (RR
Cuando se comparó frente al grupo de control, la administra- 0,13; IC 95% 0,0-6,5). La calidad de la evidencia fue baja
ción de aminosalicilatos orales no incrementó la frecuencia por limitación en la precisión y el riesgo de sesgos.
de pacientes que experimentaron remisión clínica a corto
plazo (de 2 a 4 semanas) (RR 0,98; IC 95% 0,09-10,57) pero Recomendación No. Resumen
sí a mediano (RR 3,37; IC 95% 1,2-9,43 de 4 a 6 semanas) y Débil a favor 16 Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales
largo plazo (RR 1,89; IC 95% 1,53-2,33 de 6 a 8 semanas). en dosis >2,0 g/día para inducir remisión
Asimismo, el grupo de sujetos asignados a la intervención en pacientes con colitis ulcerativa leve a
presentaron una mayor probabilidad de alcanzar remisión moderada de cualquier extensión más allá
endoscópica (RR 1,53; IC 95% 1,29-1,82), y endoscópica del recto.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
y clínica (RR 1,83; IC 95% 1,38-2,43) a la sexta semana
Punto de buena ✓ En caso de no tener respuesta inicial a
cuando se compararon frente al grupo de control y sin que
práctica 5-ASA oral se puede incrementar la dosis de
esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de eventos aminosalicilatos hasta 4,0 gramos al día
adversos serios (RR 1,09; IC 95% 0,58-2,06) y no serios (RR
1,0; IC 95% 0,9-1,11) durante el seguimiento. La calidad de Comparación de régimen de aminosalicilatos orales
la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión y el Una revisión sistemática de la literatura identificada por
riesgo de sesgos en los estudios incluidos. el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó
la seguridad y la efectividad de diferentes regímenes de
Recomendación No. Resumen administración para los aminosalicilatos orales (1 o 2 veces
Fuerte a favor 15 Se recomienda el uso de aminosalicilatos versus más de 2 veces al día) en el tratamiento de los pacien-
orales para inducir remisión en pacientes tes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión
con colitis ulcerativa leve a moderada de desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados
cualquier extensión más allá del recto.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
fueron remisión clínica, remisión endoscópica, eventos
adversos y eventos adversos serios derivados de la terapia.
Comparación de mesalazina en dosis bajas versus dosis Se recuperaron 2 ensayos clínicos controlados para un
altas (4 g) total de 612 participantes, en donde se evaluó la inter-
Una revisión sistemática de la literatura realizada por el vención de interés con un seguimiento no mayor de 12
GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- semanas. Comparado con la administración en una menor
ridad y la efectividad de la mesalazina oral administrada frecuencia, el tratamiento con aminosalicilatos orales varias
en diferentes dosis para inducir remisión en los pacientes veces al día no incrementó la frecuencia de remisión clínica
con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión (RR 1,04; IC 95% 0,94-1,17 para 1 vez al día y RR 1,06;
desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados IC 95% 0,7-1,6 para 2 veces al día) o endoscópica (RR
fueron la frecuencia de remisión clínica y endoscópica, el 1,01; IC 95% 0,89 a 1,15 para 1 vez al día), pero tampoco
número de eventos adversos serios y no serios durante el aumentó la frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,98;
tratamiento y finalmente, la necesidad de hospitalización IC 95% 0,37-10,68) y no serios (RR 0,89; IC 95% 0,66-
durante el seguimiento. 1,21) durante el tratamiento. La calidad de la evidencia fue
Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un moderada por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y
total de 476 participantes, en donde se evaluó la interven- en la precisión de los resultados.
ción de interés con un seguimiento de 8 semanas; compa-
rado con el grupo de mesalazina en dosis bajas (2 o 2,25 g), Recomendación No. Resumen
la administración de altas dosis (4 g) no incrementó la pro- Fuerte a favor 17 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
babilidad de experimentar remisión clínica (RR 0,98; IC orales 1 o 2 veces al día para inducir
remisión en pacientes con colitis ulcerativa
95% 0,63-1,52 para 2 g y RR 0,69; IC 95% 0,32-1,49 para
leve a moderada de cualquier extensión
2,25 g) ni endoscópica (RR 0,92; IC 95% 0,68-1,24 para 2 más allá del recto.
g). No obstante, la administración en altas dosis tampoco Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR 0,77; IC
95% 0,42-1,43 para 2 g y RR 1,08; IC 95% 0,9-1,29 para Aminosalicilatos orales: tabletas versus gránulos
2,25 g) o eventos adversos serios derivados de la interven- Una revisión sistemática de la literatura identificada por
ción (RR 2,45; IC 95% 0,8-7,54 para 2 g y RR 0,19; IC 95% el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 21
Punto de buena ✓ La respuesta al tratamiento con sión, edema) y la frecuencia de hospitalización (ingresos
práctica aminosalicilatos debe evaluarse luego de hospitalarios) durante el seguimiento.
4 a 8 semanas de tratamiento. En caso de Se recuperó 1 ensayo clínico controlado con un total de
falla terapéutica, debe definirse la necesidad 58 participantes, en donde se evaluó la intervención de
de modificar el tratamiento interés con un seguimiento de 0 a 6 semanas. Al comparar
Punto de buena ✓ En caso de falla terapéutica a un tipo de diferentes dosis, se pudo documentar que la administración
práctica aminosalicilato oral, no se debe cambiar a
de corticoides en dosis mayores incrementó la frecuencia
otra clase de aminosalicilato oral
de remisión clínica (RR 2,0; IC 95% 1,21-3,32 para 40 o 60
Evidencia clínica: corticoides orales mg versus 20 mg) sin que existiera una diferencia estadísti-
camente significativa entre 40 y 60 mg para este desenlace
Glucocorticoides versus placebo
(RR 1,0; IC 95% 0,81-1,23).
Una revisión sistemática de la literatura (9) (puntaje Asimismo, el uso de dosis mayores incrementó la fre-
AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad del uso de glucocor- cuencia de remisión clínica y endoscópica (RR 2,17; IC
ticoides administrados por vía oral o parenteral (hidrocor- 95% 1,03 a 4,55 para 40 o 60 mg versus 20 mg) de nuevo
tisona, cortisona, prednisolona, metilprednisolona, predni- sin poderse documentar diferencia entre ambas dosis (RR
sona, betametasona, beclometasona o fluticasona) para la 1,0; IC 95% 0,63-1,58 para 40 mg versus 60 mg). Ninguna
inducción de remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de las dosis evaluadas demostró ser superior a la otra al
activa con diferentes rangos de extensión de la enfermedad. momento de disminuir la frecuencia de hospitalización
Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de no remi- durante el seguimiento (RR 7,79; IC 95% 0,47-372,38 para
sión clínica y endoscópica (definida como la presencia de 2 40 o 60 mg versus 20 mg y RR 0,50; IC 95% 0,05-5,06 para
o menos deposiciones al día sin sangre), la ausencia de fiebre 40 mg versus 60 mg) o al momento de reducir la frecuencia
o taquicardia, el reporte de valores de hemoglobina y VSG de eventos adversos (RR 1,0; IC 95% 0,29-3,45 para 40 o
normal (o en mejoría), y la ganancia de peso. 60 mg versus 20 mg y RR 1,5; IC 95% 0,5-4,52 para la com-
Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un paración 40 mg versus 60 mg). La calidad de la evidencia
total de 445 participantes, en donde se evaluó la interven- fue muy baja por limitaciones en la precisión y en el riesgo
ción de interés con rango de seguimiento de 3 a 8 semanas. de sesgos.
Cuando se comparó frente al placebo, la administración
de glucocorticoides disminuyó la proporción de pacientes Recomendación No. Resumen
que no alcanzaron remisión clínica (RR 0,65; IC 95% 0,45- Fuerte a favor 22 Se recomienda el uso de corticoides
orales para inducir remisión en pacientes
0,93). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitacio-
con colitis ulcerativa leve a moderada, en
nes en la consistencia y en la precisión. cualquier extensión, que no responda a
aminosalicilatos.
Recomendación No. Resumen Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte a favor 21 Se recomienda el uso de glucocorticoides Punto de buena ✓ El corticoide oral debe ser preferiblemente
como terapia de primera línea para inducir práctica prednisolona en dosis de 40 mg día
remisión en pacientes con colitis ulcerativa Punto de buena ✓ La respuesta al tratamiento con esteroides
activa moderada a severa de cualquier práctica debe evaluarse luego de 2-4 semanas de
extensión. tratamiento. En caso de falla terapéutica,
Calidad de evidencia muy baja ⊕ debe definirse la necesidad de modificar el
tratamiento
Corticoides orales: comparación de dosis
Una revisión sistemática de la literatura realizada por Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos versus
el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la esteroides tópicos
seguridad y la efectividad del uso de corticoides orales en
diferentes dosis como parte del tratamiento de los pacien- Una revisión sistemática de la literatura identificada por el
tes con colitis ulcerativa de leve a moderada, en cualquier GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la
extensión. Los desenlaces evaluados fueron remisión clí- seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos frente
nica (ausencia de moco o sangrado con la deposición, y a la administración de esteroides tópicos para el tratamiento
sensación de mejoría) y/o endoscópica (mucosa inactiva o de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada,
normal de acuerdo con Lennard-Jones), eventos adversos con extensión desde proctitis hasta colitis izquierda del
serios y no serios (facies en luna llena, dispepsia, hiperten- ángulo esplénico. Se realizó seguimiento durante un periodo
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 23
remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para
moderada. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter-
de remisión clínica definida con la escala de Truelove y vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12
Witts y la proporción de pacientes que alcanzaron remisión meses; comparado con el grupo de placebo, el tratamiento
endoscópica. con probióticos aumentó la proporción de pacientes con
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total colitis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clí-
de 80 participantes, en donde se evaluó la intervención de nica, endoscópica e histológica (RR 1,80; IC 95% 1,36-
interés con un seguimiento de 2 a 4 semanas. Cuando se 2,39) sin que la frecuencia de eventos adversos fuese dife-
comparó frente al grupo asignado para recibir placebo, el rente entre los grupos (RR 0,99; IC 95% 0,67-1,44). La
tratamiento con azatioprina no incrementó la frecuencia de calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo
remisión clínica (RR 1,15; IC 95% 0,87-1,51) o endoscó- de sesgos y en la precisión.
pica (RR 1,67; IC 95% 0,83-3,36), ambos evaluados de 2
a 4 semanas. La calidad de la evidencia fue muy baja por Recomendación No. Resumen
algunas limitaciones en la precisión, la consistencia y el Débil a favor 27 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
riesgo de sesgo. para inducir remisión en pacientes con colitis
ulcerativa.
Recomendación No. Resumen Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte en contra 26 No se recomienda el uso de azatioprina
para inducir remisión en pacientes con Evidencia clínica: nicotina
colitis ulcerativa leve a moderada
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Nicotina transdérmica versus placebo
Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
Evidencia clínica: probióticos AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del
uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los
Probióticos versus control para la inducción de la pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Los des-
remisión enlaces evaluados fueron remisión clínica y/o sigmoidos-
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje cópica, remisión y/o mejoría clínica, mejoría clínica y/o
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del remisión de lado izquierdo, mejoría clínica en fumadores y
uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al mejoría clínica en exfumadores.
control (tratamiento habitual) para el tratamiento de los Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un
pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados total de 270 participantes, en donde se evaluó la inter-
fueron la tasa de remisión y de respuesta clínica, endoscó- vención de interés con un seguimiento de 2 a 24 semanas.
pica e histológica. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para nicotina incrementó la proporción de pacientes que experi-
un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter- mentaron remisión clínica y/o sigmoidoscópica (OR 2,56;
vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 IC 95% 1,02-6,45), remisión y/o mejoría clínica (OR 2,72;
meses; comparado con el grupo control, el tratamiento con IC 95% 1,28-5,81), y mejoría clínica y/o remisión de lado
probióticos aumentó la proporción de pacientes con coli- izquierdo (OR 2,31; IC 95% 1,05-5,1). No obstante, dicho
tis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clínica, beneficio no se observó cuando el análisis de subgrupos se
endoscópica e histológica (RR 1,51; IC 95% 1,10-2,06). La realizó entre participantes fumadores (OR 4,45; IC 95%
calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la 0,77-25,86) y exfumadores (OR 10; IC 95% 0,99-100,61).
consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en la
precisión y el riesgo de sesgo.
Probióticos versus placebo para la inducción de la
remisión Nicotina transdérmica versus tratamiento habitual
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del
uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los
al placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada; los desen-
ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de remi- laces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y/o
sión y de respuesta clínica, endoscópica e histológica. endoscópica y de efectos secundarios derivados de la terapia.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 25
Punto de buena ✓ La dosis de corticoides en bolo debe ser eventos adversos fue menor al interior del grupo asignado
práctica hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o a la intervención GMAA (OR 0,21; IC 95% 0,13-0,35). La
metilprednisolona 60 mg/día calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones
en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo.
Evidencia clínica: ciclosporina en dosis de 4 mg/kg
versus 2 mg/kg Recomendación No. Resumen
Débil a favor 32 Se sugiere la terapia con aféresis por
Una revisión sistemática de la literatura identificada por el absorción de granulocitos y monocitos
GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la (GMAA) para inducir remisión en pacientes
efectividad del uso de la ciclosporina en diferentes dosis con colitis ulcerativa de moderada a severa.
para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa Calidad de evidencia muy baja ⊕
aguda a severa. El desenlace evaluado fue la frecuencia de
mejoría clínica, con un seguimiento de 2 semanas. SÉPTIMA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA
73 participantes, en donde se evaluó el uso de ciclosporina MANTENER EN REMISIÓN A LOS PACIENTES CON
en dosis de 4 mg/kg frente a dosis de 2 mg/kg día. A partir COLITIS ULCERATIVA?
de este estudio, se pudo documentar que la administración
de ciclosporina en altas dosis no incrementó la frecuencia Evidencia clínica: aminosalicilatos
de remisión clínica (RR 0,98; IC 95% 0,81-1,19). La cali-
dad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en la Aminosalicilatos tópicos versus placebo
precisión, la consistencia y el riesgo de sesgos. Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu-
Recomendación No. Resumen
ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos tópicos
para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulce-
Fuerte en contra 31 No se recomienda el uso de ciclosporina
en altas dosis para inducir remisión en rativa. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de
pacientes con colitis ulcerativa severa. recaída (desarrollo de síntomas junto con evidencia de acti-
Calidad de evidencia muy baja ⊕ vidad endoscópica grado >1 de la clasificación de Baron) y
los efectos adversos de la intervención (dolor abdominal,
constipación y edema).
Evidencia clínica: aféresis por absorción de
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
granulocitos y monocitos (GMAA) versus corticoides
111 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la
administración de aminosalicilatos tópicos disminuyó la
Una revisión sistemática de la literatura (13) (puntaje
frecuencia de recaídas durante el seguimiento (HR [razón
AMSTAR 11/11) comparó la seguridad y la efectividad del
de peligro] 0,18; IC 95% 0,05-0,63) sin que se asociara con
tratamiento con aféresis por absorción de granulocitos y
una mayor frecuencia de eventos adversos (RR 1,81; IC
monocitos (GMAA) frente a la administración de corticoi-
95% 0,17-18,95). La calidad de la evidencia fue muy baja
des para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcera-
por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y en la preci-
tiva. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remi-
sión de los resultados.
sión clínica (escala CAI <4), la proporción de respuesta
clínica (combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos
Recomendación No. Resumen
y cambio de los niveles séricos de PCR), la efectividad en
Fuerte a favor 33 Se recomienda la terapia con
pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa definida
aminosalicilatos tópicos para mantener
con remisión y la frecuencia de eventos adversos durante el en remisión a los pacientes con proctitis
seguimiento (cefalea y enrojecimiento). ulcerativa.
Se recuperaron 9 ensayos clínicos controlados para un Calidad de evidencia muy baja ⊕
total de 614 participantes, en donde se evaluó la interven-
ción de interés con seguimiento de 6 a 17 semanas. Cuando Aminosalicilatos orales versus placebo
se comparó frente a la administración de corticoides, el tra- Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
tamiento con GMAA incrementó la frecuencia de remisión GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu-
clínica (OR 2,23; IC 95% 1,38-3,6), la tasa de respuesta ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos orales para
clínica (OR 1,94; IC 95% 1,32-2,85), incluso en el grupo mantener la remisión en los pacientes con colitis ulcerativa.
de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa (OR Los desenlaces evaluados fueron el tiempo a la primera
2,82; IC 95% 1,39-5,73). Finalmente, la frecuencia de recaída (establecida como aumento en la frecuencia de
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 27
tis activa), el tiempo a la primera recaída en pacientes con Recomendación No. Resumen
enfermedad inactiva en el ingreso al estudio, el tiempo al Fuerte a favor 38 Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina
evento para la presencia de recaída en pacientes con enfer- para mantener en remisión a los pacientes
medad activa en el ingreso al estudio, la tasa de recaídas al con colitis ulcerativa que presentan
año de seguimiento y finalmente, la frecuencia de eventos intolerancia a la administración de
adversos (náusea, dolor abdominal y diarrea) durante la azatioprina
Calidad de evidencia muy baja ⊕
intervención.
Se recuperaron 3 ensayos clínicos controlados para un total
de 263 participantes, en donde se evaluó la intervención de
interés con seguimiento promedio de 1 año; comparado con Evidencia clínica: metotrexato versus placebo
placebo, el tratamiento con azatioprina mostró favorabilidad
al momento de disminuir la frecuencia de recaídas durante el Una revisión sistemática de la literatura identificada por
seguimiento (HR 0,42; IC 95% 0,23-0,77) y durante la remi- el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó
sión (HR 0,47; IC 95% 0,23-0,96), mas no para recaída en la efectividad del uso de metotrexato con el propósito de
pacientes con enfermedad activa (HR 0,31; IC 95% 0,1-1,0). mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa;
La administración de azatioprina no redujo la tasa de recaída el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes que
a 1 año de seguimiento (RR 0,73; IC 95% 0,51-1,04), pero experimentaron recaída durante el periodo de seguimiento
tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR de 9 meses.
2,14; IC 95% 0,63-7,3) derivados de la terapia. La calidad Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total
de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de de 32 participantes, en donde se evaluó la intervención de
sesgo y en la precisión de los resultados. interés. Con base en este estudio se pudo establecer que la
administración de metotrexato no redujo la frecuencia de
recaídas cuando se comparó frente al placebo (RR 1,45; IC
Recomendación No. Resumen
95% 0,76-2,76). La calidad de la evidencia fue baja debido
Fuerte a favor 37 Se recomienda el uso de inmunosupresores
a limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.
tiopurínicos para mantener en remisión a
los pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Evidencia clínica: metotrexato versus sulfasalazina
Punto de buena ✓ No deben usarse corticoides orales como
práctica terapia de mantenimiento de remisión en Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG
pacientes con colitis ulcerativa NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad
y la efectividad del uso de metotrexato frente a sulfasalazina
Evidencia clínica: mercaptopurina para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en
remisión. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de
Una revisión sistemática de la literatura (14) (puntaje recaída a las 24 semanas (definida por puntaje de la Clínica
AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad y seguridad de la Mayo ≥7) y la proporción de recaídas a las semanas 56 y 76
administración de mercaptopurina en los pacientes con (definida por puntaje de la Clínica Mayo ≥7).
colitis ulcerativa intolerantes al tratamiento con azatio- Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
prina; el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes 34 participantes, con rango de seguimiento de 24 semanas a
que reportaron adecuada tolerancia a la administración de 76 meses; comparado con la administración de sulfasalazina,
la mercaptopurina (ausencia de efectos adversos en tér- la administración de metotrexato no demostró ser superior a
minos de hepatotoxicidad, síntomas gastrointestinales o la hora de disminuir la frecuencia de recaídas a las 24 sema-
similares al resfriado). Esta revisión sistemática no evaluó nas (RR 0,82; IC 95% 0,41-1,64) ni a las 56 (RR 0,97; IC
desenlaces de efectividad. 95% 0,53-1,79) o 76 semanas (RR 0,97; IC 95% 0,53-1,79)
Se recuperaron 11 estudios (entre ensayos clínicos con- de seguimiento. La calidad de la evidencia fue muy baja por
trolados y estudios observacionales) para un total de 455 limitaciones en la precisión y en el riesgo de sesgo.
participantes, en donde se administró la intervención de
interés con rango de seguimiento de 3 a 175 meses. El 67% Recomendación No. Resumen
de los pacientes que recibieron mercaptopurina (IC 95% Fuerte en contra 39 No se recomienda el uso de metotrexato
58-76) reportaron adecuada tolerancia a la medicación. La como terapia de mantenimiento de remisión
calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en pacientes con colitis ulcerativa.
en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 29
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un 6. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, Newman JR,
total de 723 participantes, en donde se evaluó la interven- Anand A, Irvine EJ. Rectal 5-aminosalicylic acid for
ción de interés con un seguimiento de 3 meses a 12 meses; induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane
comparado con el grupo de tratamiento habitual, el uso de Database of Systematic Reviews. 2010; Issue 1:CD004115.
probióticos no disminuyó la tasa de recaídas en los pacien- DOI:10.1002/14651858. CD004115. pub2.
7. Feagan BG, MacDonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid
tes con colitis ulcerativa cuando se comparó probióticos
for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane
frente 5-ASA (RR 0,96; IC 95% 0,76-1,19), probióticos Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 10:CD000543.
más 5-ASA versus 5-ASA (RR 0,81; IC 95% 0,32-2,01) ni DOI:10.1002/14651858.CD000543.pub3.
al comparar probióticos más 5-ASA versus placebo más 8. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, Moayyedi P. Efficacy
5-ASA (RR 0,67; IC 95% 0,33-1,38). La calidad de la evi- of Oral versusTopical, or Combined Oral and Topical
dencia fue muy baja por limitaciones en la precisión, la con- 5-Aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: Systematic Review
sistencia y el riesgo de sesgo. and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2012;107:167–176.
9. Ford, A. Glucocorticosteroid Therapy in Inflammatory
Recomendación No. Resumen Bowel Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J
Gastroenterol. Advance online publication, 15 March 2011.
Fuerte en contra 42 No se recomienda el uso de probióticos
como terapia de mantenimiento de remisión
10. Manguso F, Balzano A. Meta-analysis: The efficacy of rec-
en pacientes con colitis ulcerativa. tal beclomethasone dipropionate versus 5-aminosalicylic
Calidad de evidencia muy baja ⊕ acid in mild to moderate distal ulcerative colitis. Aliment
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Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 33
por limitaciones en la aplicabilidad y en la precisión de los Evidencia clínica: infliximab más tratamiento
resultados. inmunosupresor versus infliximab en monoterapia
para el tratamiento de los pacientes con colitis
Recomendación No. Resumen ulcerativa activa moderada a severa
Fuerte a favor 45 Se recomienda el uso de infliximab o
adalimumab en pacientes que reciben Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
por primera vez terapia anti-FNT para el AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del tratamiento com-
tratamiento de colitis ulcerativa moderada binado de infliximab más terapia inmunosupresora frente
a severa para inducción de remisión,
a la administración de infliximab en monoterapia para el
respuesta clínica y cicatrización de la
mucosa. tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa activa
Calidad de evidencia muy baja ⊕ moderada a severa. El desenlace primario fue la frecuencia
de remisión clínica a los 6 y 12 meses.
Evidencia clínica: infliximab versus ciclosporina como Se incluyeron 4 estudios, 3 de ellos ensayos clínicos
terapia de rescate para el manejo de pacientes con controlados y 1 estudio de cohorte, para un total de 765
colitis ulcerativa aguda severa refractaria a esteroides pacientes. Cuando se comparó frente a la administración
de terapia combinada, el uso de infliximab en monoterapia
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje se asoció con una menor frecuencia de remisión clínica a
AMSTAR 8/11) comparó la efectividad y la seguridad del los 6 (OR 0,50; IC 95% 0,34-0,73) más no a los 12 meses
tratamiento con infliximab frente a ciclosporina para el (OR 0,60; IC 95% 0,17-2,06) de seguimiento. Los efectos
manejo de los pacientes hospitalizados con colitis ulcera- adversos de la intervención no fueron evaluados. La calidad
tiva aguda severa refractaria al tratamiento con esteroides. de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo
El desenlace primario fue la tasa de colectomía a los 3 y de sesgos, la precisión y la inconsistencia de los resultados.
12 meses, y los desenlaces secundarios fueron reacciones
adversas al tratamiento y la frecuencia de complicaciones Recomendación No. Resumen
posoperatorias. Fuerte a favor 48 Se recomienda el uso de terapia combinada
Se recuperaron 6 estudios de cohorte retrospectiva para (infliximab más inmunosupresor) para el
un total de 321 participantes, en donde se evaluó la inter- tratamiento de los pacientes con colitis
vención de interés. Cuando se comparó frente a la admi- ulcerativa activa moderada a severa para
inducir remisión clínica.
nistración de ciclosporina, el tratamiento con infliximab Calidad de evidencia muy baja ⊕
no se asoció con una mayor o menor frecuencia en la tasa
de colectomía a los 3 (OR 0,86; IC 95% 0,31-2,41) o a los Evidencia clínica: agentes antagonistas del FNT
12 meses (OR 0,60; IC 95% 0,19-1,89). Por otra parte, la en pacientes con colitis ulcerativa para reducir
administración de infliximab tampoco incrementó la fre- hospitalización y necesidad de cirugía
cuencia de reacciones adversas (OR 0,76; IC 95% 0,34-
1,7) o complicaciones posoperatorias (OR 1,66; IC 95% Una revisión sistemática de la literatura (13) (puntaje
0,26-10,5). La calidad de la evidencia fue muy baja por la AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del infliximab en
presencia de inconsistencia, riesgo de sesgos e imprecisión. pacientes con colitis ulcerativa. El desenlace primario fue la
frecuencia de hospitalización por causa de la enfermedad y
Recomendación No. Resumen el requerimiento de cirugía mayor.
Fuerte a favor 46 Se recomienda el uso de infliximab como Se incluyeron 9 ensayos clínicos controlados y 18 estu-
primera alternativa para el tratamiento de dios observacionales para un total de 1912 pacientes, en
los pacientes con colitis ulcerativa aguda
donde se evaluó la intervención de interés con un segui-
severa refractaria al tratamiento con
esteroides intravenosos. miento de 30 a 156 semanas. Cuando se comparó la admi-
Calidad de evidencia muy baja ⊕ nistración de infliximab frente al placebo, el uso de este
Fuerte a favor 47 Se recomienda el uso de ciclosporina para agente antagonista del FNT-α redujo el requerimiento de
el tratamiento de pacientes con colitis hospitalización y de cirugía; este efecto benéfico permane-
ulcerativa aguda severa refractaria al ció cuando se realizó el análisis de subgrupos acorde con el
tratamiento con esteroides intravenosos, en diseño de investigación, excepto para el desenlace quirúr-
caso que no sea factible la administración gico. En ensayos clínicos fue OR 0,54 (IC 95% 0,35-0,84)
de infliximab.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
para hospitalización y OR 0,55 (IC 95% 0,40-0,76) para
requerimiento de cirugía, en estudios observacionales fue
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 35
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
NOVENA PREGUNTA: ¿CUÁLES ES LA SEGURIDAD Y salud y el estado de salud reportado por los pacientes luego
LA EFECTIVIDAD DEL ABORDAJE QUIRÚRGICO PARA de la intervención.
EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COLITIS Se recuperaron 33 estudios para un total de 4790 partici-
ULCERATIVA? pantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un
rango de seguimiento de 12 a 24 meses. Cuando el análisis
Introducción clínica se restringió a los estudios de alta calidad (3 estudios, 174
participantes) se pudo documentar de forma consistente un
Una proporción significativa de pacientes con colitis ulce- incremento en los índices de utilidad luego de la cirugía. El
rativa eventualmente requerirá la realización de una proc- primer estudio incluido implementó un diseño observacio-
tocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal dada nal tipo antes y después con 113 participantes, donde se eva-
la naturaleza fulminante e intratable de su condición, en luó el cambio en los índices de calidad de vida de los pacien-
algunos casos, o bien ante la presencia de displasia o lesio- tes que recibieron la intervención; la medición se realizó
nes malignas en la mucosa intestinal previamente compro- antes y al año del procedimiento. Con el uso de la estrategia
metida (1). Dado el alto nivel de complejidad que implica Time trade-off se pudo evidenciar que los pacientes llevados
el abordaje terapéutico de estos pacientes, se requiere que a cirugía reportaron un incremento en su calidad de vida
toda intervención que se realice se encuentre dirigida a independientemente del tipo de procedimiento (ileostomía
mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida al convencional, bolsa de Kock o reservorio ileal).
tiempo que se reducen los riesgos relacionados con la El segundo estudio incluido en esta revisión sistemática
enfermedad (2), es por ello que se requiere evaluar la mejor fue un ensayo clínico controlado con 53 participantes, en
evidencia disponible con respecto del abordaje quirúrgico donde se comparó la proctocolectomía abierta frente a la
de los pacientes con colitis ulcerativa, con el ánimo de brin- asistida por laparoscopia. No se encontraron diferencias
dar las intervenciones más seguras y efectivas (2, 3). estadísticamente significativas para el desenlace primario
de calidad de vida evaluado con el instrumento GIQLI
Evidencia clínica: proctocolectomía reconstructiva (índice de calidad de vida gastrointestinal, por sus siglas en
con anastomosis ileoanal para el tratamiento de los inglés); sin embargo, los pacientes asignados a cirugía por
pacientes con colitis ulcerativa laparoscopia experimentaron mejores puntajes de imagen
corporal y cosmética luego de 2,7 años de seguimiento utili-
Una revisión sistemática de la literatura (2) (puntaje zando este mismo instrumento. Finalmente, un tercer estu-
AMSTAR 6/11) evaluó el impacto sobre la calidad de vida dio observacional tipo antes y después, con 8 participantes,
de la proctocolectomía reconstructiva con anastomosis evaluó el impacto del procedimiento quirúrgico sobre el
ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa. Los desenla- índice de estado de salud en pacientes con enfermedad
ces evaluados fueron el cambio en los índices de calidad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa o enfermedad de
de vida, los puntajes de calidad de vida relacionada con la Crohn). Los resultados sugieren que los puntajes del índice
Una revisión sistemática de la literatura (3) (puntaje Una revisión sistemática de la literatura (4) (puntaje
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad de la AMSTAR 6/11) evaluó la seguridad y la efectividad de los
proctocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal diferentes tipos de sutura para la proctocolectomía recons-
por laparoscopia versus abierta para el tratamiento de los tructiva con anastomosis ileoanal en pacientes con colitis
pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la proporción
fueron el tiempo transcurrido hasta la primera defecación, de pacientes que reportaron continencia normal, la posibi-
el lapso en días hasta el inicio de dieta líquida y sólida, el lidad de experimentar episodios de incontinencia menor,
número de deposiciones diarias, el número de evacuacio- la frecuencia de pacientes con evacuaciones nocturnas, la
nes nocturnas, el uso de pañal durante el día y la noche, la discriminación de flatulencias de heces y el uso de medica-
frecuencia de episodios de incontinencia y el uso de medi- mento antidiarreicos.
camentos antidiarreicos. Se recuperaron 4 ensayos clínicos controlados para un
Se recuperaron 27 estudios observacionales para un total total de 180 participantes, en donde se evaluó la interven-
de 2428 participantes, en donde se evaluó la intervención ción de interés con un rango de seguimiento de 3 a 12 meses.
de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 meses. Cuando se comparó la anastomosis con grapa doble frente
Cuando se comparó la proctocolectomía reconstructiva por a la mucosectomía con sutura manual, el uso de grapa doble
laparoscopia frente a la técnica abierta, el uso del abordaje no se asoció con una mayor proporción de pacientes que
laparoscópico se asoció con un menor tiempo a la primera reportaron niveles de continencia normal (OR 0,74; IC
defecación (diferencia de medias [DM] -0,76 días; IC 95% 95% 0,24-2,32) o de adecuada discriminación entre flatos y
-0,19 - -1,33), con un menor número de días hasta el inicio heces (OR 0,84; IC 95% 0,39-1,80). El uso de grapa doble
de la dieta sólida (DM -1,15; IC 95% -0,72-1,58), con un para la anastomosis ileoanal tampoco redujo el número de
menor número de deposiciones nocturnas (DM -1,14; IC episodios de incontinencia menor (OR 0,81; IC 95% 0,21-
95% -0,07 - -2,20) y con una menor frecuencia de uso de 4,16), de evacuación nocturna (OR 1,38; IC 95% 0,77-
pañal tanto en el día como en la noche (OR 0,22; IC 95% 2,49) o el requerimiento de medicamentos antidiarreicos
0,09-0,51 y OR 0,33; IC 95% 0,17-0,65, respectivamente). (OR 1,97; IC 95% 0,90-4,16). La calidad de la evidencia
No obstante, la laparoscopia no redujo el tiempo transcu- fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la
rrido al inicio de dieta líquida (DM -0,24; IC 95% -1,57- precisión de los resultados.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 37
Recomendación No. Resumen esta quinolona incrementó la probabilidad de experimentar
Fuerte a favor 52 Se recomienda la técnica de doble grapa mejoría sintomática (OR 14,39; IC 95% 2-103,76). La cali-
al momento de realizar la proctocolectomía dad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo
reconstructiva con anastomosis ileoanal en de sesgos y la precisión de los resultados.
pacientes con colitis ulcerativa. Finalmente, 3 estudios con 135 participantes evaluaron la
Calidad de evidencia muy baja ⊕ efectividad de la administración de probióticos (VSL#3) y
Punto de buena ✓ Debe utilizarse mucosectomía con sutura el uso de bismuto en espuma para el tratamiento de pacien-
práctica manual en pacientes con displasia de alto tes con inflamación crónica de la bolsa ileoanal. Cuando se
grado en recto
comparó frente al placebo, la administración de probióticos
(VSL#3) (OR 25,39; IC 95% 10,37-62,17) incrementó la
Evidencia clínica: intervenciones para la inflamación
frecuencia de experimentar menores índices de actividad de
de la bolsa ileoanal
la enfermedad, sin que este beneficio fuera evidente luego de
la administración de bismuto (OR 1,0; IC 95% 0,29-3,42).
Una revisión sistemática de la literatura (5) (puntaje
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el
AMSTAR 10/11) evaluó la seguridad y la efectividad de
riesgo de sesgos y la precisión de los resultados.
diferentes intervenciones para la prevención y el trata-
miento de la inflamación de la bolsa ileoanal. Las interven-
Recomendación No. Resumen
ciones evaluadas fueron el uso de probióticos (VSL#3),
alopurinol, enemas con budesonida o metronidazol, el Débil a favor 53 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
para la prevención de los episodios de
uso de rifaximina, ciprofloxacina o metronidazol y el uso inflamación de la bolsa ileoanal en los
de bismuto en espuma. Los desenlaces evaluados fueron pacientes con colitis ulcerativa.
el número de episodios con inflamación, la remisión de Calidad de evidencia muy baja ⊕
la inflamación aguda (PDAI <7), la frecuencia de mejoría Fuerte a favor 54 Se recomienda el uso de ciprofloxacina
sintomática en pacientes con inflamación aguda (PDAI como primera opción para el tratamiento
reducción >=3), la remisión de la inflamación crónica y el de los episodios de inflamación aguda de
número de recaídas (con el uso del índice PDAI). la bolsa ileoanal en pacientes con colitis
Dos ensayos clínicos controlados, para un total de 204 ulcerativa. En caso de no disponer de
ciprofloxacina o haber contraindicaciones
participantes, evaluaron la efectividad de la administración para su uso, se recomienda como segunda
profiláctica de probióticos o de alopurinol con el ánimo de alternativa el uso de metronidazol. En caso
prevenir el desarrollo de inflamación del reservorio ileoanal. de no recibir respuesta a la monoterapia, se
Cuando se comparó frente al placebo, la administración de recomienda el uso de terapia combinada con
probióticos redujo el número de episodios de inflamación ciprofloxacina y metronidazol.
(OR 4,76; IC 95% 1,16-19,56) sin que este beneficio fuera Calidad de evidencia muy baja ⊕
evidente con la administración de alopurinol (OR 1,10; IC Débil a favor 55 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
95% 0,62-1,97). La calidad de la evidencia fue muy baja por para la prevención de recaídas de
inflamación de la bolsa ileoanal en los
algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y la precisión de pacientes con colitis ulcerativa.
los resultados. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Cuatro estudios, que incorporaron 80 participantes, eva-
luaron el uso de enemas con budesonida o metronidazol y Evidencia clínica: vigilancia endoscópica en pacientes
la administración de lactobacilos, rifaximina, ciprofloxacina con enfermedad inflamatoria intestinal
o metronidazol como parte del tratamiento para el episodio
agudo de inflamación del reservorio ileoanal. Cuando se Una revisión sistemática de la literatura (6) (puntaje
comparó frente al placebo, la administración de lactobacilos AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad de la vigilancia endos-
(GG) (OR 7,39; IC 95% 0,15-372,38) y de rifaximina (OR cópica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
10,92; IC 95% 0,62-193,55) falló en demostrar un menor para la detección temprana de lesiones malignas o premalig-
índice de actividad de la enfermedad. Por otra parte, cuando nas. El desenlace evaluado fue la mortalidad por cáncer de
se comparó la administración de budesonida o ciprofloxa- colon o displasia con un seguimiento promedio de 3 años.
cina frente a metronidazol, el uso de budesonida demostró Se recuperaron 2 estudios observacionales tipo casos y
ser equivalente a la administración de metronidazol en el controles para un total de 227 participantes. Cuando se
momento de reducir los índices de actividad de la enferme- comparó la vigilancia endoscópica frente a la no vigilancia
dad (OR 1,32, IC 95% 0,29-6,01); no obstante, en la com- en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el uso
paración ciprofloxacina-metronidazol, la administración de de la intervención no se asoció con una menor mortalidad
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 39
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Anexos clínicos
FLUJOGRAMAS DE TRATAMIENTO
Algoritmo 1.
+ -
Mantenimiento 5-ASA tópico Mantenimiento 5-ASA oral + 5-ASA oral altas dosis (4-4.8
c/48-72 h 2 g/día más 5-ASA tópico g/día) más 5-ASA tópico
-
Recaídas frecuentes: 5-ASA Esteroides tópicos
tópico diario (Budesonida espuma)
-
Tratar como CU moderada
a severa
5-ASA oral 2,0-4,8 g/día más 5-ASA tópico (1-4 g/día enema o espuma), 4 semanas
+ -
Mantenimiento 5-ASA oral
Suspensión gradual 8 sem.
Dependiente esteroides 3
+ Prednisona 40 mg
2 g/día (0,75 mg/kg), 2-4 semanas
meses → AZA (2-2,5 mg/kg)
- -
Inducción Anti-FNT (IFX, ADA o - Inducción VDZ 300 mg
GOLI) + Azatioprina 2-2,5 mg/
kg/día, 12 semanas - 0, 2 y 6 s, 14 sem
- -
+ Colectomía electiva +
Algoritmo 3.
+ - -
Prednisona 40 mg + AZA Ciclosporina 2 mg/kg IV/día IFX 5-10 mg/kg IV
- -
Disminución gradual de No respuesta 5-7 días:
prednisona 8 semanas colectomía urgente
+ +
+
Infliximab 2 y 6 semanas,
AZA 2-2,5 mg/kg CyS VO 3 m + AZA
luego c/8 semanas + AZA
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 41
DEFINICIONES pueda recordar en el momento. Entre 2006 participantes en
el Consenso, 31/59 consideraron los criterios de Truelove y
Distribución de la enfermedad Witts como útiles en la práctica clínica (Tabla 2) (7), además
de una sigmoidoscopia para confirmar colitis activa.
La clasificación de Montreal (Tabla 1) (1), para definir la Se prefiere el término colitis aguda grave a colitis fulmi-
distribución de la enfermedad, describe la extensión macros- nante, pues el término fulminante está mal definido. Se
cópica máxima de la colitis ulcerativa en la colonoscopia, ya acuñó en 1950 para referirse a un único episodio que ter-
que en el pasado la extensión de la enfermedad, tal como se minaba en la muerte del paciente al término de 1 año (8),
define por el enema de bario, se ha utilizado como un pre- lo cual no tiene relevancia en la actualidad. La colitis grave,
dictor para el pronóstico a largo plazo de la CU. Todavía no según los criterios de Truelove y Witts, es fácil de aplicar
se conocen las implicaciones de la enfermedad microscópica en pacientes ambulatorios: ordena la hospitalización para
más extensa, sin embargo, se reconoce una pobre correlación tratamiento intensivo y define una evolución clínica (solo
entre la medida macroscópica y microscópica de la enferme- el 70% de los pacientes responden a terapia intensiva). El
dad (kappa =0,39) (2). Esto también es válido para una cla- Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (9), la
sificación basada en la extensión, cuando la medida varía con Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda
el tiempo, lo que subraya el carácter dinámico de la enferme- (ACPGBI) (10), y la ECCO recomiendan estos criterios
dad inflamatoria intestinal (3). para identificar colitis grave.
Es necesario distinguir la colitis moderada de la enfer-
Tabla 1. Clasificación de Montreal para la distribución de la colitis medad ligeramente activa, pues la eficacia de algunos tra-
ulcerativa (1). tamientos puede diferir. La medida clínica para distinguir
la colitis moderada de la ligeramente activa es la presencia
Término Distribución Descripción de friabilidad de la mucosa (sangrado al contacto ligero
E1 Proctitis Compromiso limitado del recto (es decir, con la mucosa rectal en la sigmoidoscopia). La técnica de
la extensión proximal de la inflamación es evaluación de la friabilidad de la mucosa en sigmoidos-
distal a la unión rectosigmoidea)
copia flexible aún no se ha estandarizado; un enfoque es
E2 Colitis Compromiso limitado de la porción desde el
aplicar suficiente presión sobre la mucosa con pinzas de
izquierda colon distal hasta la flexura esplénica
biopsia cerradas para crear un hoyuelo, mantener la presión
E3 Extensa El compromiso se extiende hasta la flexura
esplénica, incluyendo pancolitis
durante 3 segundos, y luego definir friabilidad si se presenta
sangrado desde el punto de presión, pero esto aún no se ha
Aparición de la enfermedad validado. Para la revisión de los distintos índices de activi-
dad, ver D›Haens et al (11).
Cierta evidencia sugiere que los pacientes con CU estratifi- Se reconoce una amplia variación en la interpretación
cados por edad (A1: <16; A2: 16-40 y A3: >40 años) tienen endoscópica de la actividad de la enfermedad (11).
diferentes evoluciones. Los pacientes diagnosticados antes
Tabla 2. Actividad de la enfermedad en colitis ulcerativa, adaptada de
de los 16 años tienen un curso inicial más agresivo, mien- Truelove y Witts (7).
tras que una mayor edad al momento del diagnóstico se
asocia con un menor riesgo de colectomía (4, 5). También Leve Moderada Grave
hay alguna evidencia de que la CU que se diagnostica en entre leve y
los más jóvenes tiene una etiología y un pronóstico diferen- grave
tes. La clasificación pediátrica de Montreal tiene en cuenta Heces con sangre/día <4 4 o más si ≥6 y
estos aspectos (6). Frecuencia cardíaca <90 lpm ≤90 lpm >90 lpm o
Temperatura <37,5 °C ≤ 37,8 °C >37,8 °C o
Enfermedad activa Hemoglobina >11,5 g/dL ≥ 10,5 g/dL <10,5 g/dL o
VSG <20 mm/h ≤30 mm/h >30 mm/h o
Según el Segundo Consenso Europeo de Diagnóstico y
PCR Normal ≤30 mg/L >30 mg/L
Manejo de Colitis Ulcerativa Basado en la Evidencia, la acti-
vidad clínica de la enfermedad se agrupa en remisión, leve,
moderada y severa; esto se refiere a la actividad biológica y no Remisión
a la respuesta al tratamiento. Es necesario definir más precisa-
mente la actividad de la enfermedad, ya que surge la confu- Es la resolución completa de los síntomas y la cicatrización
sión de si los términos se utilizan para referirse solo al tercio endoscópica de la mucosa. La combinación de índices clí-
menor, intermedio o más grave de los casos que el médico nicos y endoscópicos es apropiada para ensayos clínicos
Es la mejoría clínica y endoscópica, dependiendo (en los Colitis ulcerativa refractaria a esteroides
ensayos clínicos) del índice de actividad usado; por lo gene-
ral, esto significa una disminución en el índice de actividad Pacientes que presentan la enfermedad activa a pesar de
N30%, además de una disminución del sangrado rectal y de tomar una dosis de prednisolona de hasta 0,75 mg/kg/día
las subpuntuaciones de la endoscopia, sin embargo existen en un periodo de 4 semanas. Esta definición coincide con la
muchas variables (11). de la enfermedad de Crohn (16) refractaria a esteroides, sin
embargo, es poco probable que evolucione con una reduc-
Recaída ción en la duración de la terapia con esteroides a medida
que el umbral para la terapia biológica cambie.
Se refiere al aumento de los síntomas en un paciente con
CU diagnosticada que se encuentra en remisión clínica, ya Colitis ulcerativa dependiente de esteroides
sea espontáneamente o después del tratamiento médico.
En el Consenso europeo, 47/59 de los participantes con- Pacientes que:
sideraron el sangrado rectal como un componente esencial 1. Son incapaces de reducir la dosis de esteroides por
de la recaída, y 29/59 cree que para definirla es necesaria debajo del equivalente de 10 mg/día de prednisolona
una combinación de sangrado rectal con aumento en la en los primeros 3 meses, sin enfermedad activa recu-
frecuencia de deposiciones y mucosa anormal en la sig- rrente, o
moidoscopia. En los ensayos clínicos, los criterios para la 2. Tienen una recaída en los primeros 3 meses después de
recaída deben predefinirse con la puntuación que se use en haber suspendido la terapia con esteroides.
cada estudio individualmente (11).
Esto coincide con la definición para la enfermedad de
Recaída temprana Crohn (16) dependiente de esteroides, aunque se ha pro-
puesto una definición alternativa de recaída dentro de los
Un periodo arbitrario pero clínicamente relevante de más 30 días después de completar un ciclo de esteroides, o una
o menos 3 meses después de lograr la remisión con terapia dosis de 15-25 mg/día durante al menos 6 meses (7). De
previene la recaída temprana. Es necesario definir el signifi- igual manera a la refractariedad a los esteroides, es proba-
cado de su relevancia terapéutica. ble que la definición evolucione a medida que el umbral de
terapia biológica cambie.
Patrón de recaída La definición ECCO de dependencia de esteroides
requiere que la duración total de esta terapia no exceda de
La recaída puede ser infrecuente (≤1 año), frecuente (≥ recaí- 3 meses antes de que se alcance un umbral equivalente de
das por año) o continua (síntomas persistentes de CU activa 10 mg/día de prednisolona; los pacientes todavía se consi-
sin periodo de remisión) (15). Aunque los términos son deran dependientes de esteroides si recaen dentro de los 3
arbitrarios, se les otorga relevancia clínica. Se ha propuesto meses siguientes de la suspensión de estos. Aunque estos
un enfoque alternativo que define la actividad de la enferme- límites son arbitrarios, sirven como guía para la práctica
dad en un periodo de 5 años, pero parece más relevante para clínica y pueden usarse para la uniformidad de los ensayos
los estudios epidemiológicos, puesto que lo importante en la clínicos. El objetivo debe ser suspenderlos por completo.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 43
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN
DE LA COLITIS ULCERATIVA
Clasificación de acuerdo con la severidad
Características clínicas de la colitis ulcerativa
Esta clasificación es útil para la práctica clínica y dicta el
Los síntomas de la colitis ulcerativa dependen de la exten- manejo del paciente (Tabla 3); la severidad de la enfer-
sión y gravedad de la enfermedad, y comúnmente incluyen medad influencia la modalidad del tratamiento y deter-
diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal; mina si iniciar o no terapia oral, intravenosa o quirúrgica.
también se reporta frecuentemente defecación nocturna. Los índices de severidad no han sido adecuadamente vali-
Síntomas sistémicos como malestar general, anorexia o fie- dados, pero los parámetros clínicos, bioquímicos, de ima-
bre son característicos de un episodio grave. genología y endoscópicos, incluyendo la histopatología,
ayudan al médico a establecer el manejo de los pacientes.
Factores de riesgo para la colitis ulcerativa No hay una definición totalmente validada de remisión,
por lo que la mejor manera de definirla es una combina-
Se ha demostrado que la apendicectomía para histología de ción de parámetros clínicos (es decir, frecuencia de depo-
una apendicitis demostrada proporciona cierta protección sición ≤3 por día y sin sangrado) y una mucosa normal
contra el desarrollo de colitis ulcerativa y reduce su severidad si en la endoscopia. La ausencia de infiltrado inflamatorio
se practica por una apendicitis verdadera a una edad temprana. agudo en la histología es útil.
Una historia clínica completa debe incluir un cuestionario Hay varias razones de por qué los pacientes con CU
detallado sobre la aparición de síntomas, particularmente deben ser clasificados de acuerdo con la extensión de la
episodios recurrentes de sangrado rectal o diarrea con san- enfermedad. En primer lugar, el grado de inflamación
gre, urgencia, tenesmo, dolor abdominal, incontinencia, contribuye en el manejo del paciente y en la elección del
diarrea nocturna y otras características de manifestaciones sistema de administración para una determinada terapia;
extraintestinales. Deben explorarse viajes recientes, into- por ejemplo, la terapia tópica en forma de supositorios
lerancias alimenticias, contacto con enfermedades infec- (para proctitis) o enemas (para colitis distal o izquierda)
ciosas entéricas, medicamentos (incluyendo antibióticos es a menudo la primera elección, pero la terapia oral —
y antiinflamatorios no esteroideos), tabaquismo, prácticas combinada frecuentemente con la tópica— es apropiada
sexuales, antecedentes familiares de EII y cáncer colorrec- para colitis extensa. En segundo lugar, la extensión de la
tal, así como apendicectomías previas. colitis influye en el inicio y la frecuencia de vigilancia; en
estudios basados en la población de Suecia (17), la exten-
Examen físico sión de la enfermedad fue uno de los factores de riesgo
de desarrollo de cáncer colorrectal en 3117 pacientes
En pacientes con colitis ulcerativa, el examen físico debe con CU seguido de 1 a 60 años después del diagnóstico.
incluir bienestar general, frecuencia cardíaca, temperatura No se atribuyó un aumento del riesgo relativo (RR) a la
corporal, presión sanguínea, peso y estatura, examen abdo- enfermedad limitada al recto, mientras que el RR para la
minal para detectar distensión y dolor, inspección perianal, colitis distal y la extensa (anteriormente llamada panco-
tacto rectal, inspección oral, chequeo de ojos, piel y/o litis) fueron 2,8 (IC 95% 1,6-4,4) y 14,8 (IC 95% 11,4-
afectación articular. El examen físico puede ser normal en 18,9), respectivamente. Por lo tanto, a los pacientes con
pacientes con enfermedad leve o inclusive moderada. colitis distal y extensa se les aconseja generalmente prac-
ticarse una colonoscopia de vigilancia, mientras que los
Diagnóstico pacientes con proctitis no necesitan vigilancia. La contri-
bución de la extensión de la enfermedad en el momento
No existe aún una prueba de oro para la colitis ulcerativa. El del diagnóstico al riesgo de malignidad se confirmó más
diagnóstico debe establecerse a través de una combinación recientemente por el grupo de estudio EC-IBD (14).
entre historia clínica, evaluación clínica, y hallazgos endos- El grupo de Consenso europeo acordó que la clasificación
cópicos e histológicos; deben excluirse causas infecciosas. preferida se basa en la endoscopia y divide la enfermedad en
De haber duda en el diagnóstico, es necesaria una confir- proctitis, izquierda o distal, y colitis extensa (más allá de la
mación endoscópica e histológica después de un intervalo flexura esplénica), según lo definido por el grupo de trabajo de
de tiempo. Montreal sobre la clasificación molecular de la EII (Tabla 4).
Puntuación Mayo 0 1 2 3
Frecuencia de las deposiciones Normal 1-2/día > normal 3-4/día > normal 5/día > normal
Sangrado rectal Ninguno Manchas Obvio Mayormente sangre
Mucosa Normal Friabilidad leve Friabilidad moderada Sangrado espontáneo
Evaluación global del médico Normal Leve Moderada Grave
Puntuación S0 S1 S2 S3
Remisión Leve Moderada Severa
Deposiciones por día Asintomático ≤4 > 4 ≥6 y
Sangre Puede estar presente Presente mínimamente sin signos de toxicidad sistémica Presente
Frecuencia cardíaca Todo normal >90 lpm o
Temperatura >37,5 °C o
Hemoglobina <10,5 g/dL o
VSG >30 mm/h
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 45
17. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative coli- 18. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral
tis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J 5- aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately
Med. 1990;323:1228–33. active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med.
1987;317: 1625–9.