Vous êtes sur la page 1sur 53

· www.gastrocol.com · www.scielo.org.

co ·

Guías de práctica clínica


basadas en la evidencia
8
Guía de práctica clínica para el diagnóstico
y tratamiento de la colitis ulcerativa en
población adulta

Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE | William Otero Regino, MD, FAGA
Equipo proyecto Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
Asociación Colombiana de Gastroenterología
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia

Directores
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero Regino, MD, FAGA
Expresidente Expresidente
Asociación Colombiana de Gastroenterología Asociación Colombiana de Gastroenterología

Autores Guías

Guía de práctica clínica para enfermedad por Líder: Albis C. Hani, MD


reflujo gastroesofágico Andrés Galindo, MD
Ana Leguizamo, MD
Catalina Maldonado, MD
David Páramo H., MD
Valeria Costa, MD
Fernando Sierra A., MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y Líder: Luis Fernando Pineda, MD


tratamiento de la dispepsia en adultos Martha C. Rosas, MD
Marcela Torres Amaya, QF
Álvaro Rodríguez, MD
Adán Luque, MD
Fabián Agudelo, MD
Óscar Angarita, MD
Roberto Rodríguez, MD
Marcelo Hurtado, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y Líder: William Otero R, MD
tratamiento de la infección por Alba Alicia Trespalacios R., Bact MSc, Phd
Helicobacter pylori en adultos
Lina Otero P., MD
Maria Teresa Vallejo O., MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
Luis Sabbagh, MD.

Guía de práctica clínica para la prevención, Líder: Martin Alonso Gómez Zuleta, MD
diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico Javier Humberto Riveros Vega, MD
temprano-2015
Oscar Ruiz, MD
Alejandro Concha, MD
Diana María Ángel Betancur, MD
Marcela Torres Amaya, QF
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Jaime Alvarado B., MD


y tratamiento del síndrome de intestino William Otero R., MD
irritable en población adulta
Mario Andrés Jaramillo Santos, MD
Paola Andrea Roa B., MD
Gerardo Andrés Puentes L., MD
Ana María Jimenez F., MD
Carlos Fernando Grillo A., MD
Rodrigo Pardo, MD
Luis Sabbagh, MD

Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Reinaldo Andrés Rincón S., MD
y tratamiento del estreñimiento crónico Carlos Fernando Grillo A., MD
funcional en población adulta
Alberto Rodríguez V., MD
Alejandro Concha M., MD
Valeria Costa B., MD
Álvaro Andrés Gómez, MD
Edilberto Núñez, MD
Yudy Andrea Medina T., MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD
Guía de práctica clínica para la tamización de Líder: Fabio Leonel Gil Parada, MD
cáncer colorrectal-2015 Marcela Torres Amaya, QF
Sandra Viviana Riveros Santoya, MD
Rodrigo Castaño Llano, MD
Heinz Ibáñez, MD
Margarita María Huertas Quintero, MD
Rafael Carmona, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD

Guía de práctica clínica para el diagnóstico Líder: Fabián Juliao Baños, MD


y tratamiento de la colitis ulcerativa en Carlos Fernando Grillo A., MD
población adulta
María Teresa Galiano de Sánchez, MD
Rafael García Duperly, MD
Diego Alberto Bonilla G., MD
Diego Mauricio Guerrero P., MD
Diana María Angel B., MD
Rocio del Pilar López P., MD
Luz Ángela Angarita F., MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero, MD
Luis Sabbagh, MD.
Guía de práctica clínica para la enfermedad Líder: Oscar A. Beltrán Galvis, MD
hepática grasa no alcohólica Andrés Galindo, MD
Yuly Mendoza, MD
Geovanny Hernández, MD
Adriana Varón P., MD
Martín A. Garzón, MD
Jhon Edison Prieto, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD
Luis Sabbagh, MD

Guía de práctica clínica para el uso Líder: Luis Sabbagh, MD


de ultrasonido endoscópico en Diego Aponte, MD
pancreatitis crónica, lesiones quísticas
Raúl Cañadas, MD
y sólidas del páncreas en adultos
Marcela Torres Amaya, QF
Eligio Alvarez, MD
Robin G. Prieto, MD
Viviana Parra, MD
Fanny Acero, MD
Rodrigo Pardo, MD
William Otero R., MD

Vías clínicas Líder: Luis Sabbagh, MD


Guías de práctica clínica basadas en la evidencia
© Asociación Colombiana de Gastroenterología

ISBN: 978-958-8813-64-6

Directores:
Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
William Otero Regino,, MD, FAGA

Producción editorial:
Grupo Distribuna

Bogotá, Colombia
2016-2017
Editorial

Editorial
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia

La práctica de nuestra especialidad se hace cada vez más Este proyecto conformó un equipo de expertos referen-
compleja debido al desarrollo de nuevas tecnologías de tes en sus campos que aportó la experticia clínica; por su
diagnóstico y tratamiento además de la incorporación de parte, Cochrane aportó la asesoría metodológica, las bús-
nuevos medicamentos para las diferentes enfermedades, quedas sistemáticas de la literatura, la coordinación y verifi-
lo que nos obliga a tomar decisiones basadas en la eviden- cación de la calidad de cada uno de los pasos desarrollados.
cia disponible. De manera general cada equipo fue capacitado y apoyado
La Asociación Colombiana de Gastroenterología tomó en cada fase del proceso de desarrollo: conformación del
la decisión de liderar la creación de diez Guías de Práctica grupo desarrollador, definición de alcance y objetivos, for-
Clínica (GPC) basadas en la evidencia disponible con los mulación de las preguntas clínicas en formato PICO, eva-
más altos estándares de calidad, en alianza con el Grupo luación y síntesis de la evidencia, construcción de perfiles
Cochrane STI de la Universidad Nacional de Colombia, de evidencia GRADE, formulación y socialización de las
con el fin de transmitir recomendaciones para brindar a recomendaciones ante entes gubernamentales, expertos
nuestros pacientes el mejor enfoque diagnóstico y tera- clínicos y pacientes.
péutico con la más alta calidad. Nos hemos basado en la Este trabajo conjunto entre la Asociación y Cochrane
mejor evidencia disponible producto de la investigación y STI produjo diez GPC de alta calidad y confiabilidad que
la innovación tecnológica para lograr los 4 objetivos funda- se espera se conviertan en herramientas de toma de deci-
mentales de una GPC, que son: siones a nivel individual en la práctica clínica diaria.
• Disminuir la variabilidad no justificada en la práctica de En la construcción de las recomendaciones fue necesario
nuestra especialidad. recuperar y estudiar toda la información disponible sobre
• Racionalizar el uso de los recursos del sistema. cada patología, revisar críticamente su validez, calificar su
• Proteger la seguridad de los pacientes observando las calidad, generar resultados secundarios a partir de estudios
buenas prácticas. primarios, revisiones sistemáticas o metaanálisis, estable-
• Generar una nueva cultura de atención acorde con los cer comunicación directa con los autores originales de las
más exigentes estándares. piezas de información más importantes para obtener datos
no publicados o su autorización para utilizar sus resultados
Estas recomendaciones están dirigidas a los especialistas y, de manera complementaria, adelantar mesas de discu-
en gastroenterología, medicina interna, cirugía general, sión y grupos focales para resolver las controversias de una
especialistas en imágenes, oncólogos, médicos generales y manera trasparente y metodológicamente reproducible.
a todos los profesionales de la salud, incluidos los estudian- Contó con la revisión experta de pares académicos y meto-
tes de medicina en pre y posgrado. También tienen como dólogos que avalan su calidad y pertinencia.
objetivo orientar a los profesionales no médicos tomadores Los fondos para su desarrollo fueron aportados en
de decisiones, a los responsables del aseguramiento y ges- su totalidad por la Junta Directiva de la Sociedad, lo que
tión en salud, así como al paciente y su familia. otorgó mayor valor y transparencia a este proceso; por

© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología V


tanto, los derechos intelectuales y morales son propiedad nuestros asociados, motivo por el cual le di la máxima prio-
de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, que los ridad como actividad académica.
contabiliza como parte de su patrimonio cultural y social. No tengo la menor duda de que las próximas generacio-
De esta manera, honrando su tradición académica y de nes de directivos de nuestra asociación complementarán
servicio, la Asociación Colombiana de Gastroenterología este trabajo y actualizarán las recomendaciones de acuerdo
reafirma su compromiso fiel y leal a sus principios misio- con la evidencia disponible en su momento.
nales de brindar la mejor atención a los pacientes, contri- Cicerón dijo: El médico competente, antes de dar una medi-
buir al desarrollo de la especialidad y propiciar espacios cina a su paciente, se familiariza no solo con la enfermedad
de formación y discusión que nos permitan continuar a que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución
la vanguardia. del enfermo; lo cual sigue vigente ya que el mayor conoci-
Quiero agradecer a todos los profesionales que entrega- miento de la enfermedad y la posibilidad de validar la mejor
ron su esfuerzo durante muchas horas de trabajo desinte- información disponible hace que tomemos las mejores
resado así como a la junta directiva de la Asociación, que decisiones con nuestros pacientes.
me dio todo el apoyo para desarrollar las diez GPC. Debo
resaltar el liderazgo del doctor William Otero, expresidente Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
de la Asociación y quien tuvo la idea inicial de desarrollar Presidente
este proyecto que me pareció de vital importancia para Asociación Colombiana de Gastroenterología

VI Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y


tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta
Clinical practice guideline for the diagnosis and management of adult patients
with Ulcerative Colitis

Fabián Juliao Baños, MD,1 Carlos Fernando Grillo A., MD,2 María Teresa Galiano de Sánchez, MD,3 Rafael García Duperly, MD,4
Diego Alberto Bonilla G., MD5 Diego Mauricio Guerrero P., MD,6 Diana María Ángel B., MD,7 Rocío del Pilar López P., MD,8
Luz Ángela Angarita F., MD,9 Rodrigo Pardo, MD,10 William Otero, MD,11 Luis Sabbagh, MD.12
Médico internista, especialista en Gastroenterología
Resumen
1

y Endoscopia Digestiva. Coordinador Clínica de


Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Pablo Objetivo: desarrollar una guía de práctica clínica que permita orientar el diagnóstico de los pacientes con
Tobón Uribe. Profesor Universidad de Antioquia. colitis ulcerativa mediante el uso adecuado de criterios clínicos y direccionar la conducta terapéutica en las
Medellín-Colombia. diferentes etapas de la enfermedad y en los diferentes niveles de atención.
2
Médico cirujano, especialista en Obstetricia y
Ginecología, magíster en Epidemiología Clínica. Materiales y métodos: esta guía fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la
Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia, Asociación Colombiana de Gastroenterología, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones
Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clínicas relevantes a la entidad
Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.
3
Doctora en medicina, doctora en cirugía general,
y se realizó la búsqueda de guías nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guías
gastroenteróloga-endoscopista digestiva. existentes fueron evaluadas en términos de calidad y aplicabilidad; una de las guías cumplió con los criterios
Gastroenteróloga y Endoscopista Gastrointestinal, de adaptación y el grupo decidió actualizar la búsqueda, desarrollando de novo las preguntas adicionales
unidad de gastroenterología SERVIMED S.A.S
y Clínica de Marly, Asociación Colombiana de
contempladas. El Grupo Cochrane realizó la búsqueda sistemática de la literatura. Las tablas de evidencia y
Gastroenterología. Bogotá-Colombia. recomendaciones fueron realizadas usando la metodología GRADE.
4
Cirujano general, especialista en Coloproctología. Jefe Resultados: se desarrolló una guía de práctica clínica, basada en la evidencia, para el diagnóstico y
servicio de cirugía colorrectal, Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá-Colombia.
tratamiento de la colitis ulcerativa en adultos en Colombia.
5
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, Conclusiones: se estableció la importancia para el diagnóstico de la evaluación clínica, endoscópica
Fellow de Gastroenterología, Pontificia Universidad e histológica y se especificaron las indicaciones para el adecuado tratamiento de los pacientes con colitis
Javeriana. Bogotá-Colombia.
ulcerativa, de acuerdo con su severidad y estado de remisión.
6
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna,
Fellow de Gastroenterología, Pontificia Universidad
Javeriana. Bogotá-Colombia. Palabras clave
Médica cirujana, especialista en Pediatría, estudiante
Colitis, colitis ulcerosa, diagnóstico, terapéutica, guía de práctica clínica (DeCS).
7

de Maestría en Epidemiología Clínica, Universidad


Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.
8
Médica cirujana, especialista en Patología, profesora Abstract
Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
Bogotá-Colombia. Objective: To provide an evidence-based clinical practice guideline for the diagnostic and treatment of ulce-
9
Médica cirujana, magíster en Epidemiología, Clínica rative colitis for patients, caregivers, administrative, and government bodies at all levels of care in Colombia.
Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia. Materials and Methods: This guide was developed by a multidisciplinary team with the support of the
10
Médico internista, Epidemiólogo Director del Instituto
de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de
Colombian Association of Gastroenterology, Cochrane STI Group and Clinical Research Institute of the
Colombia. Bogotá-Colombia. Universidad Nacional de Colombia. Relevant clinical questions were developed and the search for national
11
Profesor titular de medicina, Coordinador de and international guidelines in databases was performed. Existing guidelines were evaluated for quality and
Gastroenterología, Universidad Nacional de
Colombia. Ex-presidente Asociación Colombiana
applicability. One of the guidelines met the criteria for adaptation, so the group decided to update the search
de Gastroenterología, Ex-presidente Asociación and develop de novo the additional questions. Systematic literature searches were conducted. The tables of
Colombiana de Endoscopia Digestiva. evidence and recommendations were made based on the GRADE methodology.
Miembro honorario Sociedad Dominicana
de Gastroenterología. Miembro Honorario
Results: An evidence-based Clinical Practice Guidelines for the management of ulcerative colitis was de-
Sociedad Venezolana de Endoscopia Digestiva, veloped for the Colombian context.
Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Conclusions: The opportune management of ulcerative colitis would have an impact of the disease in
Presidente de la Organización Panamericana de
Colombia.
12

Gastroenterología. Presidente de la Asociación


Colombiana de Gastroenterología. Expresidente de
la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Keywords
Director del Posgrado en Gastroenterología,
Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá-Colombia.
Ulcerative colitis, clinical practice guideline.

Contacto: Fabián Juliao Baños fabianjuliao@hotmail.com

© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 1


Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y


tratamiento de la colitis ulcerativa en población
adulta

JUSTIFICACIÓN IC95% 0,25–0,38) (17). Existen otros factores de riesgo con


evidencia epidemiológica más débil, como episodios ante-
La colitis ulcerativa (CU) es una enfermedad crónica mul- riores de infecciones gastrointestinales, exposición previa a
tifactorial de etiología desconocida (1) caracterizada por la antiinflamatorios no esteroideos y el uso de anticonceptivos
presencia de inflamación difusa en la mucosa colónica en orales, los cuales se han asociado con el inicio de la enfer-
ausencia de granulomas (1); afecta el recto y se extiende en medad, mientras que la lactancia por más de 3 meses parece
sentido proximal con forma variable, simétrica y circunferen- tener efecto protector en el desarrollo de la misma (3).
cial a lo largo del colon (1). Su curso clínico es intermitente, La CU impacta de forma negativa la calidad de vida de
se caracteriza por la presencia de periodos de remisión y su los pacientes que la padecen, afectando seriamente el des-
síntoma cardinal es diarrea sanguinolenta asociada frecuen- empeño laboral y las condiciones de salud (4); gran parte
temente con urgencia y tenesmo rectal (1). de los individuos que la presentan son diagnosticados tar-
Desde que fue descrita por primera vez a finales del siglo díamente y hasta en la mitad de los casos, el diagnóstico
XIX, su frecuencia ha cambiado en paralelo con otras enfer- se realiza después de 1 año del inicio de los síntomas (4).
medades inmunológicas (2). La CU es la forma más común En un estudio observacional realizado en la ciudad de
de enfermedad inflamatoria intestinal en el mundo, siendo Medellín (Colombia) se documentó que en promedio,
más frecuente en áreas urbanas de Norteamérica y del norte el diagnóstico de colitis ulcerativa se estableció a los 9,2
de Europa; su incidencia oscila entre 1,2 a 20,3 casos por cada meses desde el inicio de los síntomas (5). El diagnóstico
100 000 personas año, y la prevalencia se encuentra entre de CU se construye con base en la presencia de los signos
156 a 291 casos por 100 000 habitantes (2). En Colombia no y síntomas exhibidos por el paciente y se confirma con el
se tienen cifras de incidencia ni prevalencia. hallazgo de criterios endoscópicos e histológicos objetivos,
Esta entidad exhibe un patrón bimodal de presentación una vez se ha descartado la presencia de causas infecciosas
constituido por un primer pico de aparición entre los 15 y (bacterias, virus, parásitos y hongos) y no infecciosas de
30 años, para luego mostrar un segundo pico entre los 50 y diarrea (colitis microscópica, malabsorción de ácidos bilia-
70 años; una historia familiar de enfermedad inflamatoria res, sobrecrecimiento bacteriano, neoplásicas o inducida
intestinal es el factor de riesgo independiente más impor- por medicamentos, entre otros) (6).
tante, 5,7%–15,5% de los pacientes con CU tienen un fami- El tratamiento de los pacientes con CU varía acorde con
liar en primer grado afectado con esta enfermedad (3). De su extensión y actividad (7); para establecer su grado de
otro lado, los factores ambientales, como el tabaquismo, extensión se cuenta con la clasificación de Montreal, la cual
han mostrado ser un elemento protector (OR 0,58; IC 95% la cataloga en proctitis, colitis izquierda y extensa (7). Por
0,45–0,75), como se demostró en un metaanálisis (16): los otra parte, existen muchos criterios para definir la actividad
pacientes que fuman tienen un curso más leve de la enferme- de la enfermedad siendo el más sencillo, práctico y validado
dad comparado con los no fumadores. La apendicectomía actualmente el de Truelove y Witts (recomendado recien-
también es protectora para el desarrollo de CU, un metaaná- temente en el consenso de la Organización Europea de
lisis mostró una reducción de riesgo del 69% (OR 0,31; Colitis Ulcerativa y enfermedad de Crohn –ECCO–), que

2 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología


agrupa la actividad en remisión, leve, moderada y severa liares, médicos generales, pacientes y otros profesionales
(8, 9). Además, los criterios sugeridos por la Clínica Mayo de la salud interesados en el manejo de los pacientes con
también son frecuentemente utilizados, en especial al inte- colitis ulcerativa.
rior de los estudios clínicos (10).
Con respecto de su abordaje terapéutico, en la actualidad Pacientes
se cuenta con intervenciones farmacológicas y quirúrgicas
(11) para el manejo de la enfermedad; sin embargo y pese De igual manera, el GDG contó con la participación de
a la existencia de múltiples estudios aleatorizados, algunas pacientes con la condición de interés pertenecientes a gru-
de las situaciones clínicas relacionadas con la entidad conti- pos organizados.
núan siendo respondidas mediante el juicio clínico y la opi-
nión de expertos, lo que se ha visto reflejado en diferencias DERECHOS DE AUTOR
conceptuales tanto como para el diagnóstico como para el
tratamiento de estos pacientes (12-17). De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los dere-
Por lo anterior, y tratándose de una enfermedad crónica que chos patrimoniales de esta obra pertenecen a la Asociación
afecta en su mayoría a población joven con las consecuentes Colombiana de Gastroenterología (institución que otorgó
implicaciones sociales y económicas, es necesario desarrollar el apoyo económico y realizó la supervisión de su ejecu-
una guía de práctica clínica (GPC) nacional que reúna la ción), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya
mejor y más actual evidencia disponible, con el ánimo de uni- lugar de acuerdo con el artículo 30 de la misma ley.
ficar criterios para el diagnóstico oportuno de la CU y lograr
el manejo acertado de la entidad, contando para ello con la DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
participación de grupos multidisciplinarios. La amplia varie-
dad de escenarios clínicos con circunstancias individuales y Los responsables y participantes en la generación de las
sociales tan diversas hace difícil el ejercicio médico en esta recomendaciones de esta guía declararon por escrito y de
población de pacientes, lo cual es una de las justificaciones antemano sus conflictos de interés frente a las mismas.
para elaborar esta guía, con el objetivo de disminuir la variabi- También declaran no estar involucrados como investiga-
lidad injustificada de criterios tanto para el diagnóstico como dores en ensayos clínicos en curso sobre el tema, no haber
para el tratamiento de los pacientes con CU. recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos
interesados en las recomendaciones y no hacer parte de
COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR DE LA grupos profesionales con conflictos de interés. La elabora-
GUÍA (GDG) ción, desarrollo y publicación de las recomendaciones con-
taron con el soporte financiero exclusivo de la Asociación
Expertos temáticos y asesores metodológicos Colombiana de Gastroenterología. Los derechos de autor
son propiedad de la misma.
El equipo desarrollador estuvo compuesto por profesiona-
les de primera línea con experiencia y reconocimiento en FINANCIACIÓN DE LA GUÍA
el tema objeto de la guía. Se contó con la participación de
gastroenterólogos, coloproctólogos, patólogos, cirujanos El desarrollo de la presente guía fue financiado por la
gastrointestinales, médicos internistas, médicos familiares Asociación Colombiana de Gastroenterología.
y médicos generales; asimismo, también hicieron parte de
este proceso expertos pertenecientes a otras áreas del cono- DECLARACIÓN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL
cimiento como epidemiología clínica, estadística, investiga-
ción cualitativa y búsquedas de la literatura médica, quienes La entidad financiadora brindó acompañamiento durante
contribuyeron con la identificación, evaluación y síntesis de la elaboración del presente documento garantizando con
la evidencia que servirá de sustrato para la formulación de las ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al
recomendaciones de esta guía de práctica clínica. contexto colombiano. El trabajo científico de investigación,
así como la elaboración de las recomendaciones incluidas
Usuarios de la guía en el presente documento, fue realizado de manera inde-
pendiente por el GDG; la entidad financiadora no influyó
El equipo desarrollador contó con la participación de los en el contenido de la guía.
usuarios, es decir, trabajadores del área de la salud tales Todos los miembros del GDG, así como las personas que
como gastroenterólogos, coloproctólogos, patólogos, ciru- participaron tanto en la colaboración experta y en la revisión
janos gastrointestinales, médicos internistas, médicos fami- externa, realizaron la declaración de conflictos de interés.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 3
ALCANCE ÁMBITO ASISTENCIAL

Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesiona- La presente guía pretende apoyar al personal clínico asisten-
les de la salud que atienden directamente a los pacientes cial que brinda cuidado a los pacientes mayores de 16 años
con CU, pero también indirectamente a quienes toman con diagnóstico de CU en los diferentes niveles de atención
decisiones en salud tanto en el medio asistencial como en salud. El manejo de condiciones muy específicas por parte
en las aseguradoras, a los pagadores del gasto en salud y de los profesionales de la salud involucrados en la atención
a quienes generan políticas en salud. Esta GPC pretende de estos pacientes amerita recomendaciones también espe-
establecer los criterios diagnósticos y lograr el manejo cíficas que exceden el alcance de la presente guía.
escalonado y racional de la CU. La guía está limitada a la Esta GPC brinda recomendaciones para todos los nive-
población objetivo. les de
 atención que prestan asistencia a los pacientes con
CU; también suministra a los profesionales de la salud la
OBJETIVOS información necesaria para dar pautas para el diagnóstico
y manejo adecuado de la entidad. La guía está dirigida a la
Esta guía de práctica cínica se desarrolló con los siguientes población colombiana mayor de 16 años, sin importar el
objetivos: régimen de aseguramiento al que pertenezca el paciente, o
• Orientar el diagnóstico de los pacientes con CU a través si se encuentra asegurado o no.
del uso adecuado de los criterios clínicos, endoscópicos
e histopatológicos. ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES
• Disminuir la variabilidad injustificada en el uso de crite-
rios diagnósticos y en el tratamiento, contribuyendo al Aspectos clínicos abordados por la guía
uso racional y pertinente de los recursos destinados al
cuidado de los pacientes con CU. • La GPC hará referencia al diagnóstico y tratamiento
• Direccionar el manejo de los pacientes con CU en las medicoquirúrgico de la CU.
diferentes etapas de la enfermedad y en los diferentes • No se abordan los aspectos relacionados con el pronós-
niveles de atención, favoreciendo la formación de gru- tico o la rehabilitación de los pacientes con CU.
pos multidisciplinarios en centros especializados para
el manejo de esta entidad.
 SOPORTE PARA AUDITORÍA EN LA GUÍA
• Establecer recomendaciones con respecto del uso de
intervenciones para el tratamiento de la CU en pobla- La guía de práctica clínica incorpora criterios de revisión e
ción adulta indicadores de evaluación.

POBLACIÓN ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA

Grupo de pacientes considerados en la guía Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse en los
próximos tres (3) años o previamente en caso de disponer
Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CU inde- de nuevas evidencias que modifiquen las recomendaciones
pendiente del tiempo de evolución y del estado clínico de aquí anotadas. Se espera que este proceso se lleve a cabo
la enfermedad. mediante la construcción de un panel de expertos que rea-
lice los cambios requeridos.
Pacientes que no serán considerados en esta guía
PREGUNTAS DESARROLLADAS
• Pacientes con enfermedad de Crohn
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, no • Pregunta 1: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de la
clasificable colonoscopia para confirmar la presencia de CU en
• Pacientes con complicaciones extraintestinales de CU pacientes adultos con signos y síntomas sugestivos de
• Pacientes con efectos secundarios y/o adversos del tra- enfermedad inflamatoria intestinal?
tamiento para CU • Pregunta 2: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los
• Pacientes con CU en gestación o lactancia hallazgos histológicos para confirmar la presencia de
• Pacientes con colitis infecciosa CU en pacientes adultos con signos y síntomas sugesti-
• Pacientes sin diagnóstico definitivo o dudoso de CU vos de enfermedad inflamatoria intestinal?

4 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


• Pregunta 3: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los Punto de buena ✓ Todo paciente con sospecha diagnóstica
diferentes índices clínicos utilizados para determinar la práctica de colitis ulcerativa debe llevarse a
severidad de la CU? ileocolonoscopia con biopsias en el íleon,
• Pregunta 4: ¿cuál es la exactitud de la utilización de colon ascendente, transverso, descendente,
diferentes biomarcadores al momento de establecer sigmoides y recto
un diagnóstico diferencial, confirmar el diagnóstico, Punto de buena ✓ La extensión de la colitis ulcerativa debe
práctica determinarse por la clasificación de
determinar severidad o establecer el pronóstico de los
Montreal en proctitis, colitis izquierda y
pacientes adultos con CU? colitis extensa
• Pregunta 5: ¿cuáles son las intervenciones más efecti- Punto de buena ✓ La rectosigmoidoscopia es el procedimiento
vas y seguras para inducir remisión en pacientes adultos práctica endoscópico de elección en el paciente con
con CU leve a moderada? enfermedad severa
• Pregunta 6: ¿cuáles son las intervenciones más efecti-
vas y seguras para inducir remisión en pacientes adultos Segunda pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los
con CU severa? hallazgos histológicos para confirmar la presencia de CU
• Pregunta 7: ¿cuáles son las intervenciones más efecti- en pacientes adultos con signos y síntomas sugestivos de
vas y seguras para mantener en remisión a los pacientes enfermedad inflamatoria intestinal?
adultos con CU?
• Pregunta 8: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la Recomendación No. Resumen
terapia biológica para el tratamiento de los pacientes Fuerte a favor 2 Se recomienda el uso de histología como uno
adultos con CU moderada a severa? de los criterios para establecer el diagnóstico
• Pregunta 9: ¿cuál es la seguridad y la efectividad del de colitis ulcerativa, determinar la actividad
abordaje quirúrgico para el tratamiento de los pacientes y descartar infección asociada en pacientes
adultos con CU? con manifestaciones clínicas y hallazgos
endoscópicos sugestivos de colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Punto de buena ✓ El diagnóstico microscópico de colitis
práctica ulcerativa se basa en los hallazgos de
En la presente guía, los niveles de evidencia y la fuerza de distorsión de la arquitectura de las criptas,
las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el acompañado de un infiltrado inflamatorio
sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, difuso con plasmocitosis basal, depleción
Development and Evaluation). de mucina, y eventualmente asociado con
un componente activo, causando criptitis y
abscesos crípticos
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Punto de buena ✓ A pesar de que existen múltiples índices de
práctica actividad histológica en colitis ulcerativa,
Primera pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de la ninguno de ellos fue desarrollado usando un
colonoscopia para confirmar la presencia de CU en pacien- proceso de validación formal
tes adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad Punto de buena ✓ No existe una prueba de oro para el
inflamatoria intestinal? práctica diagnóstico definitivo de colitis ulcerativa,
por lo tanto, este debe basarse en la
combinación de historia médica, evaluación
Recomendación No. Resumen clínica, criterios endoscópicos e histológicos.
Fuerte a favor 1 Se recomienda el uso de ileocolonoscopia Siempre debe excluirse una causa infecciosa
para establecer el diagnóstico, la
extensión y la actividad endoscópica de Tercera pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los
la enfermedad en pacientes con signos y diferentes índices clínicos utilizados para determinar la
síntomas sugestivos de colitis ulcerativa.
actividad de la CU?
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Punto de buena ✓ Se debe descartar colitis ulcerativa en todo
práctica paciente que consulte por deposiciones Recomendación No. Resumen
diarreicas (durante más de 4 semanas) Débil a favor 3 Se sugiere el uso del índice de Truelove
acompañadas de sangrado y tenesmo y Witts para establecer la severidad de la
rectal con o sin la presencia de síntomas enfermedad en pacientes con diagnóstico de
sistémicos (fiebre, anorexia, taquicardia, colitis ulcerativa.
dolor abdominal o malestar general) Calidad de evidencia muy baja ⊕

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 5
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa aguda Fuerte en contra 11 No se recomienda el uso de anticuerpos
práctica severa, según los criterios de Truelove y ANCA o ASCA para establecer el diagnóstico
Witts, deben ser hospitalizados. de colitis ulcerativa
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Cuarta pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de las
diferentes pruebas de laboratorio al momento de estable- Quinta pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efec-
cer un diagnóstico diferencial, confirmar el diagnóstico o tivas y seguras para inducir remisión en pacientes con CU
establecer el pronóstico de los pacientes con CU? de leve a moderada?

Recomendación No. Resumen Recomendación No. Resumen


Débil a favor 4 Se sugiere el uso de proteína C reactiva Fuerte a favor 12 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
como biomarcador de severidad de la tópicos para inducir remisión en pacientes
enfermedad en pacientes con colitis con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve
ulcerativa. a moderada.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
Débil a favor 5 Se sugiere el uso de proteína C reactiva para Fuerte a favor 13 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
sospechar reactivación de la enfermedad en en supositorios para inducir remisión en
pacientes con colitis ulcerativa. pacientes con proctitis ulcerativa leve a
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ moderada.
Débil en contra 6 No se sugiere el uso de la velocidad de Calidad de evidencia muy baja ⊕
sedimentación globular para establecer el Fuerte a favor 14 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
diagnóstico de colitis ulcerativa. tópicos 1 vez al día para inducir remisión
Calidad de evidencia muy baja ⊕ en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa
Punto de buena ✓ Se debe realizar la velocidad de izquierda leve a moderada.
práctica sedimentación globular en pacientes Calidad de evidencia muy baja ⊕
con diagnóstico de colitis ulcerativa para Fuerte a favor 15 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
establecer actividad orales para inducir remisión en pacientes
Punto de buena ✓ Hace parte de la investigación inicial con colitis ulcerativa leve a moderada de
práctica de los pacientes con signos y síntomas cualquier extensión más allá del recto.
sugestivos de colitis ulcerativa la realización Calidad de evidencia baja ⊕⊕
de hemograma, pruebas de función renal Débil a favor 16 Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales
y hepáticas, evaluación de depósitos de en dosis >2,0 g/día para inducir remisión en
hierro y electrolitos séricos para descartar pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada
complicaciones asociadas con la enfermedad de cualquier extensión más allá del recto.
Débil en contra 7 No se sugiere el uso de procalcitonina para Calidad de evidencia muy baja ⊕
establecer actividad de la enfermedad en Punto de buena ✓ En caso de no presentar respuesta inicial a
pacientes con colitis ulcerativa. práctica 5-asa oral se puede incrementar la dosis de
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ aminosalicilatos hasta 4,0 gramos al día
Fuerte a favor 8 Se recomienda el uso de calprotectina fecal Fuerte a favor 17 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
para diferenciar patologías funcionales de orales 1 o 2 veces al día para inducir
enfermedades inflamatorias intestinales. remisión en pacientes con colitis ulcerativa
Calidad de evidencia muy baja ⊕ leve a moderada de cualquier extensión más
Fuerte a favor 9 Se recomienda el uso de calprotectina allá del recto.
fecal para predecir el riesgo de recaída en Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
pacientes con colitis ulcerativa. Débil a favor 18 Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ en tabletas para inducir remisión en pacientes
Débil a favor 10 Se sugiere el uso de lactoferrina fecal para con colitis ulcerativa activa leve a moderada
establecer la presencia de enfermedad con cualquier extensión más allá del recto.
inflamatoria intestinal en pacientes con Calidad de evidencia muy baja ⊕
síntomas gastrointestinales crónicos Fuerte a favor 19 Se recomienda el tratamiento con
persistentes de aparente origen funcional. aminosalicilatos tópicos como primera
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ elección para inducir remisión en pacientes
Punto de buena ✓ Se deben realizar pruebas microbiológicas con proctitis y proctosigmoiditis ulcerativa
práctica para infecciones, incluyendo toxina de activa leve a moderada, comparado con
Clostridium difficile, en pacientes con aminosalicilatos orales.
sospecha diagnóstica de colitis ulcerativa Calidad de evidencia muy baja ⊕

6 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Punto de buena ✓ La dosis de aminosalicilatos tópicos para Fuerte en contra 26 No se recomienda el uso de azatioprina
práctica inducir remisión debe ser de 1 g/día para inducir remisión en pacientes con colitis
Fuerte a favor 20 Se recomienda el uso de terapia combinada ulcerativa leve a moderada.
con aminosalicilatos orales y tópicos como Calidad de evidencia muy baja ⊕
primera alternativa para inducir remisión en Débil a favor 27 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
pacientes con colitis ulcerativa activa leve a para inducir remisión en pacientes con colitis
moderada con cualquier extensión más allá ulcerativa.
del recto. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Fuerte en contra 28 No se recomienda el uso de nicotina
Punto de buena ✓ Debe evaluarse la respuesta al tratamiento transdérmica para inducir remisión en pacientes
práctica con aminosalicilatos luego de 4 a 8 semanas con colitis ulcerativa leve a moderada.
de tratamiento. En caso de falla terapéutica, Calidad de evidencia baja ⊕⊕
debe definirse la necesidad de modificar el
tratamiento Sexta pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efectivas
Punto de buena ✓ En caso de falla terapéutica a un tipo de y seguras para inducir remisión en pacientes con CU severa?
práctica aminosalicilato oral, no se debe cambiar a
otra clase de aminosalicilato oral
Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor 21 Se recomienda el uso de glucocorticoides
como terapia de primera línea para inducir Débil a favor 29 Se sugiere el uso de ciclosporina intravenosa
remisión en pacientes con colitis ulcerativa junto con esteroides para inducir remisión en
activa moderada a severa de cualquier pacientes con colitis ulcerativa severa.
extensión. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Punto de buena ✓ La ciclosporina intravenosa debe
Fuerte a favor 22 Se recomienda el uso de corticoides práctica administrarse en dosis de 2 mg/kg en
orales para inducir remisión en pacientes pacientes con colitis ulcerativa activa severa
con colitis ulcerativa leve a moderada en refractaria a esteroides sistémicos
cualquier extensión que no responda a Punto de buena ✓ La ciclosporina intravenosa solamente debe
aminosalicilatos. práctica administrarse en centros de alta complejidad
Calidad de evidencia muy baja ⊕ por profesionales con suficiente experiencia
Punto de buena ✓ Preferiblemente, el corticoide oral debe ser en el uso de este medicamento
práctica prednisolona en dosis de 40 mg/día Débil a favor 30 Se sugiere la administración de corticoides
Punto de buena ✓ La respuesta al tratamiento con esteroides en bolo para inducir remisión en pacientes
práctica debe evaluarse luego de 2-4 semanas de con colitis ulcerativa severa.
tratamiento. En caso de falla terapéutica, Calidad de evidencia muy baja ⊕
debe definirse la necesidad de modificar el Punto de buena ✓ La dosis de corticoides en bolo debe ser
tratamiento práctica hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o
Débil a favor 23 Se sugiere el uso de aminosalicilatos tópicos metilprednisolona 60 mg/día
para inducir remisión en pacientes con Fuerte en contra 31 No se recomienda el uso de ciclosporina
proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a en altas dosis para inducir remisión en
moderada comparado con los esteroides pacientes con colitis ulcerativa severa.
tópicos. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Débil a favor 32 Se sugiere terapia con aféresis por
Punto de buena ✓ Se deben utilizar esteroides tópicos como absorción de granulocitos y monocitos
práctica terapia de segunda línea para inducir (GMAA) para inducir remisión en pacientes
remisión en pacientes con proctitis ulcerativa con colitis ulcerativa de moderada a severa.
leva a moderada con falla terapéutica a la Calidad de evidencia muy baja ⊕
administración de aminosalicilatos tópicos
Débil en contra 24 No se sugiere el uso de dipropionato de
beclometasona para inducir remisión en
Séptima pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efectivas
pacientes con colitis ulcerativa leve a y seguras para mantener en remisión a los pacientes con CU?
moderada.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Recomendación No. Resumen
Fuerte en contra 25 No se recomienda el uso del metotrexato Fuerte a favor 33 Se recomienda terapia con aminosalicilatos
para inducir remisión en pacientes con colitis tópicos para mantener en remisión a los
ulcerativa leve a moderada. pacientes con proctitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 7
Fuerte a favor 34 Se recomienda terapia con aminosalicilatos Fuerte a favor 44 Se recomienda el uso de vedolizumab en pacien-
orales para mantener en remisión a los tes con colitis ulcerativa moderada a severa
pacientes con la colitis ulcerativa de con falla terapéutica al manejo con esteroides,
cualquier extensión más allá del recto. tiopurinas y/o terapia anti-FNT para inducir y
Calidad de evidencia muy baja ⊕ mantener la remisión y la respuesta clínica.
Débil a favor 35 Se sugiere el uso de sulfasalazina en dosis Calidad de evidencia muy baja ⊕
de al menos 2,0 g/día como terapia de Punto de buena ✓ Previo al inicio de terapia con medicamentos
mantenimiento de remisión en pacientes con práctica anti-FNT, debe indagarse por la presencia
colitis ulcerativa. de síntomas respiratorios y debe realizarse
Calidad de evidencia muy baja ⊕ una radiografía de tórax y una prueba de
Fuerte a favor 36 Se recomienda el uso de aminosalicilatos vía tuberculina, dado el riesgo de reactivación
oral 1 vez al día para mantener en remisión de tuberculosis latente
a los pacientes con colitis ulcerativa con Punto de buena ✓ En caso de diagnóstico de tuberculosis
extensión más allá del recto. práctica latente, debe proporcionarse el tratamiento
Calidad de evidencia muy baja ⊕ adecuado y debe posponerse el inicio de
Fuerte a favor 37 Se recomienda el uso de inmunosupresores anti-FNT por al menos 3 semanas
tiopurínicos para mantener en remisión a los
Punto de buena ✓ Previo al inicio de anti-FNT también debe
pacientes con colitis ulcerativa.
práctica solicitarse serología para hepatitis B, C y
Calidad de evidencia muy baja ⊕
prueba de VIH
Punto de buena ✓ No se deben usar corticoesteroides orales
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa deben
práctica como terapia de mantenimiento de remisión
práctica vacunarse contra influenza, neumococo,
en pacientes con colitis ulcerativa
hepatitis B, varicela (al menos 3 semanas
Fuerte a favor 38 Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina antes del inicio del inmunosupresor) y
para mantener en remisión a los pacientes virus del papiloma humano previo al inicio
con colitis ulcerativa que presentan de medicamentos inmunosupresores
intolerancia a la administración de azatioprina. (esteroides, tiopurinas y anti-FNT)
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte a favor 45 Se recomienda el uso de infliximab o
Fuerte en contra 39 No se recomienda el uso de metotrexato adalimumab en pacientes que reciben
como terapia de mantenimiento de remisión por primera vez terapia anti-FNT para el
en pacientes con colitis ulcerativa. tratamiento de colitis ulcerativa moderada
Calidad de evidencia muy baja ⊕ a severa para inducción de remisión,
Débil a favor 40 Se sugiere el uso de mesalazina oral para respuesta clínica y cicatrización mucosa.
mantener en remisión a los pacientes con colitis Calidad de evidencia muy baja ⊕
ulcerativa, al comparar con sulfasalazina oral.
Fuerte a favor 46 Se recomienda el uso de infliximab como
Calidad de evidencia muy baja ⊕
primera alternativa para el tratamiento de los
Fuerte a favor 41 Se recomienda el uso de mesalazina en pacientes con colitis ulcerativa aguda severa
dosis de al menos 1,5 g/día para mantener en refractaria al tratamiento con esteroides
remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. intravenosos.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte en contra 42 No se recomienda el uso de probióticos Fuerte a favor 47 Se recomienda el uso de ciclosporina para el
como terapia de mantenimiento de remisión tratamiento de los pacientes con colitis ulce-
en pacientes con colitis ulcerativa. rativa aguda severa refractaria al tratamiento
Calidad de evidencia muy baja ⊕ con esteroides intravenosos, en caso que no
sea factible la administración de infliximab.
Octava pregunta: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la Calidad de evidencia muy baja ⊕
terapia biológica para el tratamiento de los pacientes con Fuerte a favor 48 Se recomienda el uso de terapia combinada
colitis ulcerativa moderada a severa? (infliximab más inmunosupresor) para el
tratamiento de los pacientes con colitis
Recomendación No. Resumen ulcerativa activa moderada a severa para
Fuerte a favor 43 Se recomienda el uso de antagonistas del inducir remisión clínica.
factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) Calidad de evidencia muy baja ⊕
(adalimumab, golimumab e infliximab) en Fuerte a favor 49 Se recomienda el uso de agentes antagonistas
pacientes con colitis ulcerativa moderada del FNT para el tratamiento de los pacientes
a severa con falla terapéutica al manejo con colitis ulcerativa activa moderada a
con esteroides y tiopurinas, para inducir y severa para reducir los requerimientos de
mantener remisión y respuesta clínica. hospitalización y cirugía mayor.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ Calidad de evidencia muy baja ⊕

8 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa deben Débil a favor 53 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
práctica evaluarse en 8-12 semanas luego del inicio para la prevención de los episodios de
de la terapia de inducción con anti-FNT inflamación de la bolsa ileoanal en los
para determinar la respuesta clínica y la pacientes con colitis ulcerativa.
necesidad de modificación del tratamiento. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Asimismo, debe evaluarse en 8-14 semanas Fuerte a favor 54 Se recomienda el uso de ciprofloxacina
a los pacientes con colitis ulcerativa después como primera opción para el tratamiento
del inicio de la terapia de inducción con de los episodios de inflamación aguda de
vedolizumab para evaluar la respuesta la bolsa ileoanal en pacientes con colitis
clínica y determinar la necesidad de ulcerativa. En caso de no disponer de
modificación del tratamiento ciprofloxacina o haber contraindicaciones
Punto de buena ✓ En todo paciente con colitis ulcerativa para su uso, se recomienda como segunda
práctica debe establecerse si es de alto riesgo para alternativa el metronidazol. En caso de
colectomía y debe considerarse una terapia no tener respuesta a la monoterapia, se
más agresiva. Los factores de riesgo que se recomienda el uso de terapia combinada con
han establecido según diferentes estudios ciprofloxacina y metronidazol.
son: colitis extensa, edad <40 años, úlcera Calidad de evidencia muy baja ⊕
colónica profunda, uso de esteroides desde Débil a favor 55 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
el inicio, historia de hospitalización, y niveles para la prevención de recaídas de
elevados de proteína C reactiva y velocidad inflamación de la bolsa ileoanal en los
de sedimentación globular (14). pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Novena pregunta: ¿cuál es la seguridad y la efectividad del Fuerte a favor 56 Se recomienda la vigilancia endoscópica
abordaje quirúrgico para el tratamiento de los pacientes rutinaria en pacientes con colitis ulcerativa
con CU? para la detección temprana de lesiones
malignas o premalignas.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Recomendación No. Resumen
Punto de buena ✓ Debe realizarse colonoscopia después de
Fuerte a favor 50 Se recomienda proctocolectomía
práctica 10 años del diagnóstico de colitis ulcerativa,
reconstructiva con anastomosis ileoanal para
con cromoendoscopia y biopsias dirigidas
el tratamiento de los pacientes que cursen
de áreas anormales y preferiblemente
con colitis ulcerativa refractaria al tratamiento
estando el paciente en remisión. En
médico, fulminante, o ante la presencia de
pacientes de bajo riesgo, con colitis extensa
displasia o lesiones malignas en la mucosa
sin inflamación endoscópica o con colitis
intestinal, con el ánimo de mejorar la calidad
izquierda, el seguimiento se realiza cada 5
de vida.
años. En pacientes en riesgo moderado, con
Calidad de evidencia muy baja ⊕
colitis extensa con actividad endoscópica
Fuerte a favor 51 Se recomienda proctocolectomía reparativa leve, o con pólipos inflamatorios o con
con anastomosis ileoanal por laparoscopia antecedente de cáncer de colon en familiar
para el tratamiento de los pacientes que de primer grado >50 años, debe realizarse
cursen con colitis ulcerativa para disminuir cada 3 años. En pacientes de alto riesgo con
el uso de pañal y el número de deposiciones colitis extensa, con actividad endoscópica
nocturnas. moderada o severa, o con antecedente de
Calidad de evidencia muy baja ⊕ estenosis o displasia en los 5 años previos,
Punto de buena ✓ La cirugía laparoscópica debe realizarse o historia familiar de cáncer de colon en
práctica en centros especializados con familiares de primer grado >50 años, o con
adecuados volúmenes de procedimientos antecedente de colangitis esclerosante
laparoscópicos de colon y por parte de un primaria, debe realizarse anualmente (7)
profesional adecuadamente entrenado
Fuerte a favor 52 Se recomienda la técnica de doble grapa
al momento de realizar la proctocolectomía
reconstructiva con anastomosis ileoanal en GLOSARIO
pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Algoritmo: diagrama de flujo sobre la toma de decisiones
Punto de buena ✓ La mucosectomía con sutura manual debe clínicas descritas en la guía, donde los puntos de decisión
práctica utilizarse en pacientes con displasia de alto están representados con las cajas y conectados entre sí con
grado en recto flechas.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 9
Aplicabilidad: grado en que los resultados de una obser- 5. Juliao F, Ruiz M, Florez JF, et al. Fenotipo e historia natu-
vación o estudio tienen probabilidad de ser ciertos en un ral de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro
entorno de práctica clínica. de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastro
2010;23(3):240-251.
Gastroenterólogo: médico especialista en enfermedades 6. Danese S, Fiochi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med.
2011;365:1713-25.
digestivas.
7. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an inte-
grated clinical, molecular and serological classification of
Internista: médico especializado en la atención integral inflammatory bowel disease: Report of a working party of
del adulto. the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology.
Can J Gastroenterol. 2005;19(Suppl. A):5-36.
Esteroide: medicamento utilizado para inducir remisión 8. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final
cuando hay actividad de colitis ulcerativa. report on a therapeutic trial. Br Med J. 1955;2:1041–8.
9. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, et al. Second European evi-
Mesalazina: un tipo de aminosalicilato (5 ASA), también dence-based consensus on the diagnosis and management
conocido como mesalamina. of ulcerative colitis Part 2: Current management. J Crohn’s
Colitis. 2012;6:991–1030.
10. D’Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, Geboes K, Hanauer
Sulfasalazina: medicamento derivado de las sulfas, utili-
SB, Irvine EJ, et al. A review of activity indices and efficacy
zado en el tratamiento de la colitis ulcerativa. end points for clinical trials of medical therapy in adults with
ulcerative colitis. Gastroenterology. 2007;132:763–86.
Aminosalicilatos: el ácido 5-aminosalicílico tiene como 11. Mowat C, Cole A, Windsor A, et al. Guidelines for the
mecanismo de acción inhibir la ciclooxigenasa, que es la management of inflammatory bowel disease in adults. Gut.
enzima que cataliza la conversión de ácido araquidónico en 2011 May;60(5):571-607.
prostaglandina; también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del 12. Gomollón F, García-López S, Sicilia B, Gisbert JP, Hinojosa
leucotrieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico. J, et al. Guía clínica GETECCU del tratamiento de la
colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE.
Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU): son antime- Gastroenterol Hepatol. 2013 Oct;36(8):1-47.
tabolitos inmunomoduladores cuyo mecanismo de acción 13. Kornbluth A, Sachar DB, and The Practice Parameters
es través de los 6-guanidina-nucleótidos. La azatioprina es Committee of the American College of Gastroenterology
Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American
transformada en 6-MPU en el hígado y luego en ácido ino-
College of Gastroenterology, Practice Parameters
sínico; este último interfiere con la biosíntesis de purinas Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–523.
inhibiendo, en consecuencia, la proliferación celular. 14. Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH, Cohen H, Eliakim
R, Fedall S, et al. World Gastroenterology Organization
REFERENCIAS Practice Guidelines for the diagnosis and management of
IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis. 2010;16:112-24.
1. Dignass A, Eliakim R, Magro F, et al. Second European 15. Ooi CJ, Fock KM, Makharia GK, Goh KL, Ling KL, Hilmi
evidence-based consensus on the diagnosis and manage- I, et al. The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis. J
ment of ulcerative colitis Part 1: Definitions and diagnosis. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:453-68.
Crohn’s Colitis. 2012;6:965–990. 16. Beaugerie L, Massot N, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP,
2. Loftus EV Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel Cosnes J. Impact of cessation of smoking on the course of
disease: Incidence, prevalence, and environmental influen- ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2001;96:2113–16.
ces. Gastroenterology. 2004;126:1504-17. 17. Koutroubakis IE, Vlachonikolis IG. Appendectomy and the
3. Ordas I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart D, Sandborn development of ulcerative colitis: Results of a metaanaly-
WJ. Ulcerative Colitis. Lancet. 2012;380(9853):1606-19. sis of published case-control studies. Am J Gastroenterol.
4. Lönnfors S, Vermeire S, Greco M, et al. IBD and health- 2000;95:171–76.
related quality of life Discovering the true impact. J Crohn’s
Colitis. 2014;8,1281–1286.

10 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Primera, segunda, tercera y cuarta preguntas,


evidencia y recomendaciones

INTRODUCCIÓN CLÍNICA: DIAGNÓSTICO DE COLITIS fecales no invasivos como calprotectina y lactoferrina fecal
ULCERATIVA (6, 7); estas son proteínas derivadas del neutrófilo que se
asocian con inflamación colónica y son útiles al momento
La CU es una condición inflamatoria crónica que afecta al de realizar el diagnóstico de CU porque se correlacionan
colon y el recto, con extensión variable (1) y que se carac- con la severidad de la enfermedad (6, 7). De igual forma,
teriza por un curso de recaída y remisión; se presenta con marcadores serológicos como pANCAs (anticuerpos peri-
mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de la nucleares contra citoplasma del neutrófilo), encontrados
vida y afecta por igual a ambos sexos (2). La clasificación en el 65% de pacientes con CU y en el 10% de pacientes con
de Montreal (3) es útil para definir la extensión macroscó- enfermedad de Crohn, podrían también jugar un papel,
pica de la CU en la colonoscopia, y la actividad se deter- aunque limitado, durante el abordaje diagnóstico (8).
mina con la clasificación de Truelove y Witts (4). Por otra parte, la colonoscopia con intubación ileal, con
En la gran mayoría de las veces, los síntomas de CU son toma de por lo menos 2 biopsias separadas de cada seg-
de comienzo insidioso y varían acorde con la extensión y mento (incluyendo íleon y recto), es el procedimiento de
la severidad de la enfermedad; no obstante (3, 4), aquellos elección para el diagnóstico y para determinar la extensión
descritos con mayor frecuencia son la presencia de depo- en pacientes con CU (5-9). Los hallazgos endoscópicos
siciones diarreicas de larga evolución (más de 6 semanas), dependen de la severidad, y van desde la presencia de
acompañadas de sangrado y tenesmo rectal (5). El examen granularidad y pérdida del patrón vascular (leve), hasta
físico de los pacientes con CU que cursan con un ataque friabilidad, erosiones y, finalmente, formación de úlceras
leve o moderado habitualmente es normal, en tanto que asociadas con sangrado espontáneo (severo), con clara
aquellos con episodios severos (15%) pueden presentar demarcación del compromiso inflamatorio, continuo y
síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia y dolor abdo- confluente, y casi siempre afectando el recto (5-7). En el
minal, con disminución de ruidos intestinales (4, 5). 20% de pacientes con pancolitis ulcerativa puede haber
En la actualidad no existe una prueba de oro para hacer compromiso del íleon distal (backwash ileitis) (5, 9).
el diagnóstico de CU, por lo tanto, la combinación de los
hallazgos a partir de la historia clínica, el examen físico, PRIMERA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD
la colonoscopia y la histología (en ausencia de una causa DIAGNÓSTICA DE LA COLONOSCOPIA PARA
infecciosa) son los pilares sobre los que este se fundamenta CONFIRMAR LA PRESENCIA DE COLITIS ULCERATIVA
(5). Al momento de realizar el diagnóstico, cada paciente EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS
debe realizarse un cuadro hemático para descartar la pre- DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?
sencia de anemia, trombocitosis o leucocitosis, al igual
que biomarcadores de inflamación como velocidad de Evidencia clínica: colonoscopia (puntaje endoscópico)
sedimentación globular y proteína C reactiva, los cuales
resultan útiles al momento de establecer la severidad (5, 6). Un estudio evaluó la exactitud diagnóstica de la colonos-
Adicionalmente, se pueden realizar algunos biomarcadores copia (10) al momento de confirmar la presencia de CU

© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 11


en adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad SEGUNDA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD
inflamatoria intestinal (357 pacientes). El patrón de oro DIAGNÓSTICA DE LOS HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
utilizado fue la combinación de datos radiológicos e histo- PARA CONFIRMAR LA PRESENCIA DE COLITIS
lógicos junto con el seguimiento clínico, y la exactitud diag- ULCERATIVA EN PACIENTES CON SIGNOS Y
nóstica fue estimada mediante el cálculo de la sensibilidad, SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD
la especificidad y los valores predictivos para cada signo INFLAMATORIA INTESTINAL?
endoscópico.
A partir de este estudio se pudo documentar que la visua- Evidencia clínica: histología
lización del compromiso continuo de mucosa posee un acep-
table desempeño al momento de confirmar el diagnóstico No se encontraron revisiones sistemáticas o estudios pri-
de CU (sensibilidad 99%, especificidad 55%; valor predic- marios que evaluaran la exactitud diagnóstica de los hallaz-
tivo positivo [VPP] 80% y valor predictivo negativo [VPN] gos histológicos para hacer el diagnóstico de colitis ulcera-
98%). Por otra parte, el hallazgo de los signos de patrón vas- tiva; no obstante, el GDG, mediante consenso no formal de
cular no visible (sensibilidad 91%, especificidad 51%; VPP expertos, reconoce que el estudio histológico en pacientes
76% y VPN 77%), úlceras: erosiones o microúlceras (sen- con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal es una
sibilidad 67%, especificidad 87%; VPP 90% y VPN 61%) herramienta útil a la hora de diferenciar entre colitis ulcera-
y compromiso rectal (sensibilidad 92%, especificidad 43%; tiva y enfermedad de Crohn u otras formas de colitis (11).
VPP 73% y VPN 76%) también mostraron un discreto des- La histología también contribuye al momento de evaluar
empeño, siendo superados por el hallazgo de una mucosa la respuesta al tratamiento y aporta durante el seguimiento
de aspecto granular, hallazgo endoscópico que brindó de estos pacientes, en especial cuando se desea detectar
una mayor capacidad discriminatoria (sensibilidad 88%, la presencia de displasia o de neoplasia intraepitelial; sin
especificidad 72%; VPP 84% y VPN 79%) al momento de embargo, la adecuada interpretación de los hallazgos histo-
confirmar la presencia de la condición. La calidad de la evi- lógicos siempre debe correlacionarse a la luz de la historia
dencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos clínica y los hallazgos endoscópicos (11, 12).
y en la precisión de los resultados. No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios
de exactitud diagnóstica que evaluaran el desempeño de la
Recomendación No. Resumen histología al momento de confirmar la presencia de CU; no
Fuerte a favor 1 Se recomienda el uso de ileocolonoscopia obstante, el GDG considera de suma utilidad resaltar los
para establecer el diagnóstico, la extensión siguientes aspectos en relación con el estudio histológico:
y la actividad endoscópica de la enfermedad
en pacientes con signos y síntomas Durante el procesamiento
sugestivos de colitis ulcerativa.
Fijación: se debe utilizar formol neutro al 10%, prestando
Calidad de evidencia muy baja ⊕
especial atención de colocar la biopsia sobre papel filtro
Punto de buena ✓ Se debe descartar colitis ulcerativa en todo
práctica paciente que consulte por deposiciones
con la mucosa hacia arriba, fijando la muestra a la mayor
diarreicas (durante más de 4 semanas) brevedad posible (10). Es primordial proporcionar la infor-
acompañadas de sangrado y tenesmo mación clínica relevante para la adecuada interpretación de
rectal, con o sin la presencia de síntomas la muestra y dicha información debe incluir al menos la
sistémicos (fiebre, anorexia, taquicardia, edad, el tiempo de evolución, el resumen de los hallazgos
dolor abdominal o malestar general) endoscópicos y el tratamiento recibido (11).
Punto de buena ✓ Todo paciente con sospecha diagnóstica
práctica de colitis ulcerativa debe llevarse a
Número de biopsias: se recomienda tomar múltiples biop-
ileocolonoscopia con biopsias en el íleon,
colon ascendente, transverso, descendente, sias (idealmente entre 4 y 10) de cada uno de los segmen-
sigmoides y recto tos colónicos, incluyendo recto e íleon terminal (11); se
Punto de buena La extensión de la colitis ulcerativa debe debe tomar muestra de las zonas afectadas o con lesiones
práctica determinarse por la clasificación de Montreal macroscópicas, al igual que de aquellas áreas de aspecto
en proctitis, colitis izquierda y colitis extensa sano (al menos 5 segmentos diferentes). Las muestras
Punto de buena ✓ En el paciente con enfermedad severa, la deben enviarse en recipientes separados (12), y cuando se
práctica rectosigmoidoscopia es el procedimiento trate de biopsias de seguimiento, estas deben ser al menos
endoscópico de elección 4, siendo tomadas cada 10 centímetros (11).

12 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Cada conjunto de biopsias debe procesarse de forma En la enfermedad en remisión, la mucosa puede refle-
independiente, realizando su inclusión en parafina, con jar daño previo con discretas anomalías arquitecturales,
cortes seriados de al menos 5 secciones para cada biop- reducción de la densidad criptica y de la inflamación (11,
sia; se debe tener presente este aspecto con el ánimo de 12). Durante la regeneración, el contenido de mucina de
incrementar la precisión diagnóstica, puesto que algunas las células se restaura y el infiltrado inflamatorio puede
lesiones pueden ser focales (11, 12). El uso de la colora- ser de variable densidad (11-14), la plasmocitosis dis-
ción hematoxilina y eosina suele ser suficiente, y solo en minuye y la lámina propia luce normal (11, 12). Cuando
contados casos es necesario realizar histoquímica o inmu- persiste la plasmocitosis basal o aumentan los eosinófilos
nohistoquímica (11, 12). se puede sospechar la presencia de recaída clínica (11-14).
Finalmente, el informe de anatomía patológica en todos los
Aspectos morfológicos casos de enfermedad inflamatoria intestinal debe incluir la
Los cambios histopatológicos deben enfocarse en estable- actividad de la enfermedad y la graduación de la misma,
cer la presencia de cronicidad y de actividad, siendo las diferenciando entre enfermedad quiescente o inactiva.
características arquitectónicas, anomalías las epiteliales y
el tipo de inflamación los 3 aspectos fundamentales (11, Recomendación No. Resumen
12). Las características arquitectónicas para evaluar inclu- Fuerte a favor 2 Se recomienda el uso de histología como
yen distorsión arquitectural con irregularidad en su forma, uno de los criterios para establecer el
tamaño y orientación, ramificación de las criptas, atrofia diagnóstico de colitis ulcerativa, determinar
críptica y destrucción glandular (11-14). Las anomalías la actividad y descartar infección asociada
epiteliales para documentar estarán dadas por la deple- en pacientes con signos y síntomas
sugestivos de colitis ulcerativa.
ción de la producción de moco, fenómenos metaplásicos Calidad de evidencia muy baja ⊕
con presencia de células de Paneth en el colon izquierdo
Punto de buena El diagnóstico microscópico de colitis
o metaplasia pilórica (11-14); además, son características práctica ulcerativa se basa en los hallazgos de
adicionales de la cronicidad la presencia de pólipos infla- distorsión de la arquitectura de las criptas,
matorios, hipertrofia muscular de la mucosa, y lo observado acompañado de un infiltrado inflamatorio
con mucha menos frecuencia, fibrosis submucosa (11-14). difuso con plasmocitosis basal, depleción
El infiltrado inflamatorio debe evaluarse mediante la de mucina, y eventualmente asociado con
un componente activo, causando criptitis y
alteración de la densidad y la distribución de las células
abscesos crípticos
encontradas en la mucosa colorrectal (13, 14). Es fre-
Punto de buena A pesar de que existen múltiples índices de
cuente el hallazgo de plasmocitosis basal (incluso en etapas práctica actividad histológica en la colitis ulcerativa,
muy tempranas de la enfermedad) dado por la presencia ninguno de ellos fue desarrollado usando un
de acúmulos de plasmocitos en la base de las criptas, con proceso de validación formal
extensión bajo la muscular de la mucosa de forma focal o Punto de buena No existe una prueba de oro para el
difusa (14); dichos infiltrados suelen acompañarse de lin- práctica diagnóstico definitivo de colitis ulcerativa,
focitos, eosinófilos y polimorfonucleares neutrófilos junto por lo tanto, este debe basarse en la
con ensanchamiento de la lámina propia y separación de las combinación de historia médica, evaluación
criptas, con presencia de agregados linfoides basales (13, clínica, criterios endoscópicos e histológicos.
Siempre debe excluirse una causa
14). No hay que olvidar que los neutrófilos son las células infecciosa
que definen la actividad de la enfermedad intestinal infla-
matoria, y a pesar que el número normal de neutrófilos en TERCERA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD
la lámina propia no ha sido claramente definido, se consi- DIAGNÓSTICA DE LOS DIFERENTES ÍNDICES CLÍNICOS
dera anormal la presencia de más de 3 (13, 14). UTILIZADOS PARA DETERMINAR LA ACTIVIDAD DE LA
Con respecto de la criptitis, esta es el producto de la COLITIS ULCERATIVA?
migración intraglandular de los neutrófilos, y los abscesos
crípticos son el resultado del acúmulo de numerosos neu- Evidencia clínica: índice de Truelove, índice de
trófilos, ocupando las luces glandulares que lesionan el epi- Saverymuttu e índice de Geboes
telio superficial con la subsecuente ulceración de la mucosa
y destrucción glandular (13, 14). La distribución de la Una revisión sistemática de la literatura (15) (puntaje
inflamación puede ser focal, irregular o difusa, intramucosa AMSTAR 6/11) evaluó la concordancia y la correlación
o transmural; cuando la enfermedad está quiescente o se ha diagnóstica de índices clínicos endoscópicos e histológicos
resuelto puede ser normal o focal y de muy poca o mínima para establecer la actividad o severidad de los pacientes
densidad, al igual que en la enfermedad temprana (13). mayores de 16 años con CU (3 estudios de cohorte con 91

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 13
participantes). Las pruebas empleadas fueron el índice de A partir de este estudio se pudo establecer que la PCR
Truelove, el índice de Saverymuttu y el índice de Geboes, posee un discreto desempeño (ROC 69%, sensibilidad
y la concordancia diagnóstica se estimó mediante el coefi- 100%, especificidad 39%; VPP 64% y VPN 100%) al
ciente de Kappa y Kendall, en tanto que la correlación se momento de confirmar la presencia de colitis ulcerativa
evaluó mediante el coeficiente de Pearson. severa y utilizando como punto de corte la presencia de
Cuando se evaluó la concordancia diagnóstica entre los valores mayores de 5 mg/L; sin embargo, la PCR mostró
hallazgos endoscópicos (utilizando el puntaje de Baron) y una buena capacidad discriminatoria cuando se utilizó para
el índice de Truelove, se pudo documentar que el uso de detectar colitis ulcerativa activa (ROC 87%, sensibilidad
este índice posee un moderado acuerdo (kappa 0,58 en 96%, especificidad 80%; VPP 96% y VPN 80%). La calidad
histología y endoscopia); la concordancia diagnóstica se de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de
mantuvo cuando se confrontaron los hallazgos histológicos sesgos y en la precisión.
frente a los clínicos (kappa 0,47). Por otra parte, cuando
se evaluó la correlación entre el índice de Saverymuttu y la Recomendación No. Resumen
presencia de granulocitos marcados con indio 111, se pudo Débil a favor 4 Se sugiere el uso de proteína C reactiva
documentar que la presencia de este marcador posee una como biomarcador de severidad de la
excelente correlación tanto para la evaluación histológica enfermedad en pacientes con colitis
(r 0,90) como para los hallazgos endoscópicos sugestivos ulcerativa.
de inflamación (r 0,90). Finalmente, cuando se evaluó la Calidad de evidencia baja ⊕⊕
concordancia entre el índice de Geboes y los hallazgos Débil a favor 5 Se sugiere el uso de proteína C reactiva
para sospechar reactivación de la
histológicos, se encontró que un resultado positivo para
enfermedad en pacientes con colitis
este índice posee un moderado acuerdo (Kendall 0,482, p ulcerativa.
0,0001 para la concordancia histológica y endoscópica). La Calidad de evidencia baja ⊕⊕
calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el
riesgo de sesgos y en la precisión de los resultados. Evidencia clínica: velocidad de sedimentación globular
(VSG)
Recomendación No. Resumen
Débil a favor 3 Se sugiere el uso del índice de Truelove Una revisión sistemática de la literatura (17) (puntaje
y Witts para establecer la severidad de la AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la VSG
enfermedad en pacientes con diagnóstico de
colitis ulcerativa.
al momento de discriminar la presencia de enfermedad
Calidad de evidencia muy baja ⊕ inflamatoria intestinal del síndrome de intestino irritable
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa aguda en adultos con síntomas gastrointestinales menores cró-
práctica severa, según los criterios de Truelove y nicos persistentes (4 estudios de cohorte, 616 pacientes).
Witts, deben ser hospitalizados El patrón de oro utilizado para diagnóstico de síndrome de
intestino irritable fue la combinación de criterios clínicos
CUARTA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD y paraclínicos (Roma II o III, Manning junto a colonosco-
DIAGNÓSTICA DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE pia y colonografía negativa), en tanto que para enferme-
LABORATORIO AL MOMENTO DE ESTABLECER dad inflamatoria intestinal fue el uso de criterios clínicos,
UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, CONFIRMAR EL endoscópicos, radiológicos e histológicos. La exactitud
DIAGNÓSTICO O ESTABLECER EL PRONÓSTICO DE diagnóstica se estimó mediante el cálculo de los VPP o pro-
LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA? babilidad postest.
Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la VSG a
Evidencia clínica: proteína C reactiva (PCR) partir de los estudios incluidos, se pudo establecer que su
uso posee un pobre desempeño al momento de diferenciar
Un estudio de cohorte (16) evaluó el desempeño de la PCR entre los pacientes que cursan con enfermedad inflamatoria
al momento de establecer la presencia de colitis ulcerativa intestinal de aquellos que presentan síndrome de intestino
severa y para detectar reactivación de la enfermedad en la irritable, desempeño que no se modificó incluso en diferen-
población adulta (57 pacientes). El patrón de oro utilizado tes puntos de corte. De esta forma, cuando se utilizó como
fue la combinación de criterios clínicos, endoscópicos y punto de corte la presencia de una VSG mayor o igual a 10
radiológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante mm/h, la probabilidad de ser un control sano fue del 89,3%
la curva operador receptor (ROC) para la prueba en cada (VPP), en tanto que esta fue de un 0,3% para un paciente
escenario clínico. con enfermedad inflamatoria intestinal (10,4% de proba-

14 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


bilidad de ser catalogado como paciente con síndrome de A la hora de detectar enfermedad activa en pacientes con
intestino irritable). colitis ulcerativa, el uso de la procalcitonina no demostró
Para un punto de corte de 100 mm/h, la probabilidad de una adecuada capacidad discriminatoria sola (ROC 54%,
ser un control sano fue de 98,8% y del 0,4% de tener enfer- sensibilidad 9%, especificidad 100%; VPP 100% y VPN
medad inflamatoria intestinal, cerrando con un discreto 20%) o en combinación con los niveles de PCR (ROC
0,8% de probabilidad a posteriori de padecer síndrome de 85%, sensibilidad 91%, especificidad 80%; VPP 95% y
intestino irritable. Finalmente, cuando se utilizó 200 mm/h VPN 67% para la combinación procalcitonina y PCR frente
como criterio para considerar el resultado de la prueba a ROC 87%, sensibilidad 96%, especificidad 80%; VPP
como positivo, la probabilidad de ser un control sano con- 96% y VPN 80% para el uso de PCR sola). La calidad de
tinuó siendo mayoritaria (98,5%), seguida por un discreto la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de
1,4% para enfermedad inflamatoria intestinal y 0,1% para sesgos y en la precisión de los resultados.
síndrome de intestino irritable. La calidad de la evidencia
fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la con- Recomendación No. Resumen
sistencia y la precisión de los resultados. Débil en contra 7 No se sugiere el uso de procalcitonina para
establecer la actividad de la enfermedad en
Recomendación No. Resumen pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Débil en contra 6 No se sugiere el uso de velocidad de
sedimentación globular para establecer el
diagnóstico de colitis ulcerativa. Evidencia clínica: calprotectina fecal
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Punto de buena ✓ Se debe realizar la velocidad de Una revisión sistemática de la literatura (18) (puntaje
práctica sedimentación globular en pacientes AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de los
con diagnóstico de colitis ulcerativa para niveles de calprotectina fecal a la hora de establecer un
establecer actividad diagnóstico diferencial entre la presencia de enfermedad
Punto de buena ✓ Hace parte de la investigación inicial inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable en
práctica de los pacientes con signos y síntomas
población adulta con síntomas gastrointestinales menores
sugestivos de colitis ulcerativa la realización
de hemograma, pruebas de función renal y crónicos persistentes (durante al menos 6-8 semanas) (5
hepáticas, así como evaluar depósitos de estudios de cohorte, 596 pacientes). El patrón de oro utili-
hierro y electrolitos séricos para descartar zado fue la combinación de colonoscopia, histología, ultra-
complicaciones asociadas con la enfermedad sonido y endoscopia, y la exactitud diagnóstica se estimó
mediante curva ROC.
Evidencia clínica: procalcitonina Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de los niveles
de calprotectina a partir de los estudios incluidos, se pudo
Un estudio de cohorte (16) evaluó el desempeño de la pro- establecer que la presencia de un resultado positivo en
calcitonina sola o en combinación con la PCR al momento estos niveles (punto de corte 50 μg/g) posee un excelente
de establecer la presencia de colitis ulcerativa severa o para desempeño al momento de establecer el diagnóstico dife-
detectar reactivación de la enfermedad en población adulta rencial entre enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome
(57 pacientes). El patrón de oro utilizado fue la combina- de intestino irritable (ROC 97%, sensibilidad 93% y espe-
ción de criterios clínicos, endoscópicos y radiológicos, y la cificidad 94%). La calidad de la evidencia para este desen-
exactitud diagnóstica se estimó mediante la ROC para la lace fue moderada por limitaciones en el riesgo de sesgos.
prueba en cada escenario clínico. Esta misma revisión sistemática también evaluó la exacti-
Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de los nive- tud diagnóstica de los niveles de calprotectina para diferen-
les de procalcitonina sérica a partir de estudio, se pudo ciar entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la presen-
documentar que un resultado positivo en estos niveles (uti- cia de enfermedad intestinal no inflamatoria diferente del
lizando como punto de corte niveles séricos >0,05 μg/L) síndrome de intestino irritable en pacientes con síntomas
posee un muy bajo desempeño al momento de establecer la gastrointestinales menores crónicos persistentes (6 estu-
presencia de colitis ulcerativa severa (ROC 50%, sensibili- dios, 1284 participantes). En esta ocasión, el patrón de oro
dad 93%, especificidad 8%; VPP 52% y VPN 50%), desem- empleado fue la combinación de endoscopia, histología,
peño que no se modificó sustancialmente cuando se utilizó criterios clínicos y radiográficos, y la exactitud diagnóstica
en combinación con los niveles de PCR (procalcitonina se estimó mediante curva ROC. Al igual que en el escenario
>0,05 μg/L y niveles de PCR >5 mg/L) (ROC 65%, sen- clínico anterior, los niveles elevados de calprotectina fecal
sibilidad 93%, especificidad 39%; VPP 62% y VPN 83%). (>50 μg/g) mostraron un óptimo desempeño a la hora

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 15
de diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y aquellos que padecen síndrome de intestino irritable (ROC
enfermedad intestinal no inflamatoria (ROC 99%, sensi- 94%, sensibilidad 78% [IC 95% 75-82], especificidad 94%
bilidad 99% [IC 95% 0,95-1,00] y especificidad 74% [IC [IC 95% 91-96] con un LR+ de 12,31 y un LR- de 0,23). La
95% 0,59–0,86]). La calidad de la evidencia fue muy baja calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo
por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consistencia y la de sesgos y la aplicabilidad de los resultados.
aplicabilidad de los resultados.
Finalmente, otra revisión sistemática de la literatura (19) Recomendación No. Resumen
(puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la exactitud diagnóstica Débil a favor 10 Se sugiere el uso de lactoferrina fecal para
de la calprotectina fecal al momento de predecir el riesgo de establecer la presencia de enfermedad
recaída en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal; inflamatoria intestinal en pacientes con
se incluyeron 6 estudios de cohorte, para un total de 336 par- síntomas gastrointestinales crónicos
ticipantes, en donde la prueba índice fue la presencia de nive- persistentes de aparente origen funcional.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
les séricos iguales o mayores de 120 μg/g, y el patrón de oro
Punto de buena ✓ Se deben realizar pruebas microbiológicas
fue la combinación de criterios clínicos y endoscópicos para
práctica para infecciones, incluyendo toxina de
el diagnóstico de colitis ulcerativa activa. Con base en esta Clostridium difficile, en pacientes con
revisión sistemática, se pudo establecer que los niveles de sospecha diagnostica de colitis ulcerativa
calprotectina fecal poseen un aceptable desempeño a la hora
de predecir el riesgo de recaída en los pacientes con enfer-
Evidencia clínica: anticuerpos ANCA y ASCA
medad inflamatoria intestinal (ROC 78%, sensibilidad 0,77
[IC 95% 0,67-0,85], especificidad 0,71 [IC 95% 0,64-0,77].
Una revisión sistemática de la literatura (21) (puntaje
LR+ 2,47 [1,92–3,19], LR- 0,36 [0,24–0,53]). La calidad de
AMSTAR 7/11) evaluó la exactitud diagnóstica de los dife-
la evidencia fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de
rentes anticuerpos ANCA (CatG+, LT+, MPO+, pANCA+)
sesgos y la consistencia de los resultados.
para el diagnóstico de CU en población adulta con signos y
síntomas sugestivos de la enfermedad (31 estudios observa-
Recomendación No. Resumen
cionales con 4052 participantes). El patrón de oro utilizado
Fuerte a favor 8 Se recomienda el uso de calprotectina fecal fue la combinación de criterios clínicos, radiológicos, endos-
para diferenciar patologías funcionales de
enfermedades inflamatorias intestinales.
cópicos e histológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó
Calidad de evidencia muy baja ⊕ mediante curva ROC para cada prueba.
Fuerte a favor 9 Se recomienda el uso de calprotectina Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica del anti-
fecal para predecir el riesgo de recaída en cuerpo ANCA a partir de los estudios incluidos, la revi-
pacientes con colitis ulcerativa. sión sistemática encontró que el hallazgo positivo de estos
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ posee un moderado desempeño al momento de confirmar
el diagnóstico de colitis ulcerativa (ROC 81%, sensibilidad
Evidencia clínica: lactoferrina fecal de 9% a 82% y especificidad de 28% a 96%) en pacientes
con signos y síntomas sugestivos de la entidad.
Una revisión sistemática de la literatura (20) (puntaje Al evaluar la exactitud diagnóstica del anticuerpo ANCA
AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la lac- para el diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria
toferrina fecal al momento de diferenciar entre enfermedad intestinal versus enfermedad no inflamatoria intestinal en
inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable en población adulta (27 estudios, 6117 pacientes), se encon-
población adulta con síntomas gastrointestinales (7 estu- tró que el hallazgo de un resultado positivo en esta prueba
dios, 6 de cohorte y 1 de casos y controles, para un total posee un moderado desempeño al momento de identificar
de 1012 participantes). El patrón de oro utilizado fue la correctamente a los pacientes que padecen enfermedad
endoscopia junto con la histología, y la exactitud diagnós- inflamatoria intestinal (ROC 87%, sensibilidad 32% [IC
tica se estimó mediante curva ROC. 95% 31-34], especificidad 97% [IC 95% 96-97]), desem-
Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la lactofe- peño discretamente menor cuando se implementó el uso
rrina fecal a partir de los estudios incluidos, se pudo docu- de los anticuerpos ASCA (ASCAlgA+, ASCAlgG+) en 13
mentar que la presencia de un resultado positivo de lactofe- estudios con 4097 participantes para este mismo propósito
rrina, utilizando como punto de corte 4 a 7,3 μg/mL, posee (ROC 78%, sensibilidad 39% [IC 95% 37-41], especifici-
un óptimo desempeño al momento de diferenciar entre los dad 92% [IC 95% 91-93]). La calidad de la evidencia fue
pacientes que presentan síntomas intestinales atribuibles muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consis-
a la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal de tencia y la aplicabilidad de los resultados.

16 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Recomendación No. Resumen Pathology (ESP) and the European Crohn’s and Colitis
Organisation (ECCO). European consensus on the histo-
Fuerte en contra 11 No se recomienda el uso de anticuerpos
ANCA o ASCA para establecer el diagnóstico pathology of inflammatory bowel disease. J Crohn’s Colitis.
de colitis ulcerativa 2013;7,827–851.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕ 12. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y, Geboes
K, et al. Second European evidence-based Consensus on the
REFERENCIAS diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions
and diagnosis. J Crohn’s Colitis. 2012;6(10):965-90.
13. Langner C, Magro F, Driessen A, Ensari A, Gerassimos A,
1. Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel
Mantzaris J, et al. The histopathological approach to inflam-
disease: Indications, surveillance, and use in clinical prac-
matory bowel disease: A practice guide. Virchows Arch.
tice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:11–24.
2014 May; 464(5):511-27.
2. Loftus Jr EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel
14. Rosimeri K, Baldin S. Do standardization and quantifi-
disease: Incidence, prevalence, and environmental influen-
cation of histopathological criteria improve the diagnosis
ces. Gastroenterology. 2004;126:1504–17.
of inflammatory bowel disease? J Bras Patol Med Lab.
3. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein
2014;50(3):221-28.
CN, Brant SR, et al. Toward an integrated clinical, mole-
15. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. The utility of diagnos-
cular and serological classification of inflammatory bowel
tic tests in irritable bowel syndrome patients: A systematic
disease: Report of a working party of the 2005 Montreal
review. Am J Gastroenterol. 2002 Nov;97(11):2812-9.
World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol.
16. Oussalah A, Laurent V, Bruot O, Guéant JL, Régent D,
2005;19 (Suppl A):5–36.
Bigard MA, Peyrin-Biroulet L. Additional benefit of procal-
4. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: Final
citonin to C-reactive protein to assess disease activity and
report on a therapeutic trial. Br Med J. 1955;2:1041–8.
severity in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2010
5. Dignass A, Eliakim R, Magro F, Maaser C, Chowers Y,
Nov; 32(9):1135-44.
Geboes K, et al. Second European evidence-based consensus
17. Menees SB, Powell C, Kurlander J, Goel A, Chey WD. A
on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 1:
meta-analysis of the utility of C-reactive protein, erythro-
Definitions and diagnosis. J Crohn’s Colitis. 2012;6:965–990.
cyte sedimentation rate, fecal calprotectin, and fecal lacto-
6. Konikoff MR, Denson LA. Role of fecal calprotectin as a
ferrin to exclude inflammatory bowel disease in adults with
biomarker of intestinal inflammation in inflammatory bowel
IBS. Am J Gastroenterol. 2015 Mar; 110(3):444-54.
disease. Inflamm Bowel Dis. 2006;12:524–34.
18. Waugh N, Cummins E, Royle P, Kandala N-B, Shyangdan
7. Schoepfer AM, Trummler M, Seeholzer P, et al. Calprotectin
D, Arasaradnam R, et al. Faecal calprotectin testing for diffe-
helps to distinguish between an acute IBD episode and symp-
rentiating amongst inflammatory and non-inflammatory
toms related to IBS. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:1432–9.
bowel diseases: Systematic review and economic evaluation.
8. Riis L, Vind I, Vermeire S, Wolters F, Katsanos K, Politi P,
Health Technol Assess 2013;17(55):1-211.
et al. The prevalence of genetic and serologic markers in
19. Mao R, Xiao YL, Gao X, Chen BL, He Y, Yang L, Hu PJ,
an unselected European population-based cohort of IBD
Chen MH. Fecal calprotectin in predicting relapse of inflam-
patients. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:24–32.
matory bowel diseases: A meta-analysis of prospective stu-
9. Annesea V, Daperno M, Rutter MD, Amiote A, Bossuyt P,
dies. Inflamm Bowel Dis. 2012 Oct;18(10):1894-9.
East J, Ferrante M, et al. European evidence based consen-
20. Zhou XL, Xu W, Tang XX, Luo LS, Tu JF, Zhang CJ, et al.
sus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohn’s
Fecal lactoferrin in discriminating inflammatory bowel
Colitis. 2013;7:982–1018.
disease from irritable bowel syndrome: A diagnostic meta-
10. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti
analysis. BMC Gastroenterol. 2014 Jul 7;14:121.
C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease.
21. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, Darzi AW,
Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic score.
Orchard TR, Fazio VW, et al. Diagnostic precision of anti-
Gastroenterology. 1987 Jan;92(1):181-5.
Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear anti-
11. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, Geboes K,
neutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel
Mantzaris G.J. et al on behalf of the European Society of
disease. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2410-22.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 17
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Quinta, sexta y séptima preguntas, evidencia y


recomendaciones

QUINTA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS compuesto 5-ácido aminosalicílico permanece en el colon
INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA y entra en contacto con la mucosa. Su mecanismo de acción
INDUCIR REMISIÓN EN PACIENTES CON COLITIS parece ser inhibir la ciclooxigenasa, que es la enzima que
ULCERATIVA DE LEVE A MODERADA? cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglan-
dina, también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del leuco-
Introducción clínica trieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico.
Los efectos adversos varían desde náuseas, vómitos, ano-
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas (dia- rexia, cefalea, fiebre, malestar abdominal, erupción, fiebre,
rrea sanguinolenta, urgencia fecal, tenesmo, dolor abdomi- hasta anemia aplásica, pancreatitis, nefrotoxicidad, hepati-
nal, fiebre y pérdida de peso dependiendo de la extensión tis, alveolitis fibrosante, eosinofilia pulmonar, infertilidad
de la enfermedad), mejorar la calidad de vida y mantener en hombres, agranulocitosis y hemólisis autoinmune (4).
la remisión clínica de la enfermedad, dado que la cicatri-
zación mucosa a veces no es posible (1); el tratamiento Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU)
depende de la severidad clínica, la extensión de la enferme- Son antimetabolitos inmunomoduladores cuyo meca-
dad y la preferencia del paciente (1-2). Las medidas genera- nismo de acción es a través de los 6-guanidina-nucleótidos.
les deben individualizarse según el estado del paciente; en La azatioprina se transforma en 6-MPU en el hígado y
la colitis ulcerativa leve a moderada se incluye la terapia con luego en ácido tioinosínico; este último interfiere con la
esteroides y la terapia inmunomoduladora. A continuación biosíntesis de purinas inhibiendo, en consecuencia, la pro-
se mencionan brevemente aspectos de la farmacodinamia liferación celular. Los efectos adversos más frecuentes son
y farmacovigilancia de los medicamentos utilizados más náuseas, fiebre, artralgias, erupción, diarrea, pancreatitis,
frecuentemente en colitis ulcerativa. disfunción hepática, infección, linfoma, supresión medular,
leucopenia y trombocitopenia (5).
Esteroides
Tienen efecto antiinflamatorio e inmunomodulador Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos
mediante la inhibición de las citocinas proinflamatorias
FNT1 e IL1. Sus efectos colaterales más frecuentes son Aminosalicilatos tópicos versus placebo
acné, infecciones, equimosis, hipertensión, hiperglucemia, Una revisión sistemática de la literatura identificada por
hirsutismo, estrías cutáneas, trastornos del sueño, miopatía el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la
proximal, retardo de la cicatrización, necrosis aséptica, des- seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos tópicos
calcificación, edema y la clásica cara de luna llena (3). versus el placebo para la inducción de la remisión en los
pacientes con proctitis y colitis ulcerativa de leve a mode-
Aminosalicilato rada con extensión a recto hasta los 20 cm del reborde anal,
La sulfasalazina, por acción bacteriana en el íleon distal y y en colon hasta el ángulo esplénico. Los desenlaces evalua-
colon, rompe el enlace liberando ambos componentes; el dos fueron la frecuencia de mejoría sintomática, la propor-

18 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología


ción de pacientes con mejoría endoscópica (con criterio supositorios. La calidad de la evidencia fue muy baja por
Baron), la frecuencia de mejoría endoscópica y clínica, y la limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.
aparición de eventos adversos serios y no serios derivados
de la terapia (eritema facial o fiebre leve entre otros). Recomendación No. Resumen
Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un Fuerte a favor 13 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
total de 476 participantes, en donde se evaluó la interven- en presentación de supositorios para inducir
ción de interés con un seguimiento de 0 a 6 semanas; com- remisión en pacientes con proctitis ulcerativa
parado con el grupo de placebo, los pacientes asignados al leve a moderada.
grupo de aminosalicilatos tópicos alcanzaron una mayor Calidad de evidencia muy baja ⊕
frecuencia de inducción de la remisión clínica de 0 a 2
semanas (RR 3,84; IC 95% 2,05-7,19), remisión endoscó- Aminosalicilatos tópicos una vez versus dos veces al día
pica de 0 a 2 semanas (RR 7,54; IC 95% 2,08-27,36), remi- Una revisión sistemática de la literatura identificada por
sión clínica y endoscópica de 2 a 4 semanas (RR 10,27; IC el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó
95% 0,62-169,16) y de remisión clínica y endoscópica de 4 la seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos
a 6 semanas (RR 10,21; IC 95%1,52-68,49). tópicos 1 vez versus 2 veces al día para el tratamiento de
El uso de esta intervención tampoco incrementó la fre- los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada con
cuencia de eventos adversos (RR 0,29; IC 95% 0,04-2,14) extensión desde los 20 cm del reborde anal hasta el ángulo
o de eventos adversos serios (RR 0,26; IC 95% 0,03-2,29) esplénico del colon. Los desenlaces evaluados fueron la
durante la terapia ni redujo la frecuencia de cuidado frecuencia de remisión clínica (definida como DAI <3) y
intrahospitalario durante el tratamiento por deterioro clí- la proporción de eventos adversos durante el seguimiento.
nico (RR 0,26; IC 95% 0,03-2,29). La calidad de la eviden- Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un
cia fue moderada por limitaciones en la precisión y el riesgo total de 2143 pacientes, en donde se evaluó la intervención
de sesgo. de interés con un rango de seguimiento de 2 a 8 semanas. La
administración de aminosalicilatos tópicos 2 veces al día no
incrementó la frecuencia de pacientes que experimentaron
Recomendación No. Resumen
remisión clínica de 2 a 4 semanas (RR 0,94; IC 95% 0,62-
Fuerte a favor 12 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
1,41) ni de 4 a 6 semanas (RR 1,08; IC 95% 0,85-1,36),
tópicos para inducir remisión en pacientes
con proctitis y colitis ulcerativa izquierda pero tampoco se asoció con una mayor o menor frecuencia
leve a moderada. de eventos adversos derivados de la terapia (RR 0,96; IC
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ 95% 0,67-1,38). La calidad de la evidencia fue muy baja por
limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.
Aminosalicilatos supositorios versus enema líquido
Recomendación No. Resumen
Una revisión sistemática de la literatura identificada por
Fuerte a favor 14 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la tópicos 1 vez al día para inducir remisión
seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos en en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa
supositorios versus enema líquido para la inducción de izquierda leve a moderada.
remisión en pacientes con proctitis ulcerativa de leve a Calidad de evidencia muy baja ⊕
moderada con extensión hasta los 20 cm del reborde anal.
Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión Evidencia clínica: aminosalicilatos orales
clínica y endoscópica de 0 a 2 y de 2 a 4 semanas.
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total Aminosalicilatos orales versus placebo
de 39 participantes, en donde se evaluó la intervención de Una revisión sistemática de la literatura identificada por
interés con un seguimiento de 0 a 4 semanas; comparado el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la
con el enema líquido, el tratamiento con supositorios de seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos orales ver-
aminosalicilatos no se asoció con una mayor o menor fre- sus placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis
cuencia de remisión clínica de 0 a 2 semanas (RR 1,18; IC ulcerativa de leve a moderada con extensión desde proctitis
95% 0,58-2,42) o de 2 a 4 semanas (RR 0,99; IC 95% 0,72- hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la remisión
1,36). El uso de enemas tampoco incrementó la frecuen- clínica y/o endoscópica, la frecuencia de eventos adversos
cia de remisión endoscópica de 0 a 2 semanas (RR 1,58; (síntomas gastrointestinales, cefalea y progresión de la colitis
IC 95% 0,7-3,59) ni de 2 a 4 semanas (RR 1,13; IC 95% ulcerativa) y de eventos adversos serios (pancreatitis e hiper-
0,75-1,72) cuando se comparó frente a la presentación en sensibilidad) relacionados con el medicamento.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 19
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un 0,01-3,89 para 2,25 g); finalmente, el grupo de pacientes
total de 2143 participantes, en donde se evaluó la interven- asignados con dosis altas tampoco experimentó una menor
ción de interés con un seguimiento de más de 2 a 8 semanas. frecuencia de hospitalización durante el tratamiento (RR
Cuando se comparó frente al grupo de control, la administra- 0,13; IC 95% 0,0-6,5). La calidad de la evidencia fue baja
ción de aminosalicilatos orales no incrementó la frecuencia por limitación en la precisión y el riesgo de sesgos.
de pacientes que experimentaron remisión clínica a corto
plazo (de 2 a 4 semanas) (RR 0,98; IC 95% 0,09-10,57) pero Recomendación No. Resumen
sí a mediano (RR 3,37; IC 95% 1,2-9,43 de 4 a 6 semanas) y Débil a favor 16 Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales
largo plazo (RR 1,89; IC 95% 1,53-2,33 de 6 a 8 semanas). en dosis >2,0 g/día para inducir remisión
Asimismo, el grupo de sujetos asignados a la intervención en pacientes con colitis ulcerativa leve a
presentaron una mayor probabilidad de alcanzar remisión moderada de cualquier extensión más allá
endoscópica (RR 1,53; IC 95% 1,29-1,82), y endoscópica del recto.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
y clínica (RR 1,83; IC 95% 1,38-2,43) a la sexta semana
Punto de buena ✓ En caso de no tener respuesta inicial a
cuando se compararon frente al grupo de control y sin que
práctica 5-ASA oral se puede incrementar la dosis de
esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de eventos aminosalicilatos hasta 4,0 gramos al día
adversos serios (RR 1,09; IC 95% 0,58-2,06) y no serios (RR
1,0; IC 95% 0,9-1,11) durante el seguimiento. La calidad de Comparación de régimen de aminosalicilatos orales
la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión y el Una revisión sistemática de la literatura identificada por
riesgo de sesgos en los estudios incluidos. el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó
la seguridad y la efectividad de diferentes regímenes de
Recomendación No. Resumen administración para los aminosalicilatos orales (1 o 2 veces
Fuerte a favor 15 Se recomienda el uso de aminosalicilatos versus más de 2 veces al día) en el tratamiento de los pacien-
orales para inducir remisión en pacientes tes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión
con colitis ulcerativa leve a moderada de desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados
cualquier extensión más allá del recto.
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
fueron remisión clínica, remisión endoscópica, eventos
adversos y eventos adversos serios derivados de la terapia.
Comparación de mesalazina en dosis bajas versus dosis Se recuperaron 2 ensayos clínicos controlados para un
altas (4 g) total de 612 participantes, en donde se evaluó la inter-
Una revisión sistemática de la literatura realizada por el vención de interés con un seguimiento no mayor de 12
GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- semanas. Comparado con la administración en una menor
ridad y la efectividad de la mesalazina oral administrada frecuencia, el tratamiento con aminosalicilatos orales varias
en diferentes dosis para inducir remisión en los pacientes veces al día no incrementó la frecuencia de remisión clínica
con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión (RR 1,04; IC 95% 0,94-1,17 para 1 vez al día y RR 1,06;
desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados IC 95% 0,7-1,6 para 2 veces al día) o endoscópica (RR
fueron la frecuencia de remisión clínica y endoscópica, el 1,01; IC 95% 0,89 a 1,15 para 1 vez al día), pero tampoco
número de eventos adversos serios y no serios durante el aumentó la frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,98;
tratamiento y finalmente, la necesidad de hospitalización IC 95% 0,37-10,68) y no serios (RR 0,89; IC 95% 0,66-
durante el seguimiento. 1,21) durante el tratamiento. La calidad de la evidencia fue
Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un moderada por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y
total de 476 participantes, en donde se evaluó la interven- en la precisión de los resultados.
ción de interés con un seguimiento de 8 semanas; compa-
rado con el grupo de mesalazina en dosis bajas (2 o 2,25 g), Recomendación No. Resumen
la administración de altas dosis (4 g) no incrementó la pro- Fuerte a favor 17 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
babilidad de experimentar remisión clínica (RR 0,98; IC orales 1 o 2 veces al día para inducir
remisión en pacientes con colitis ulcerativa
95% 0,63-1,52 para 2 g y RR 0,69; IC 95% 0,32-1,49 para
leve a moderada de cualquier extensión
2,25 g) ni endoscópica (RR 0,92; IC 95% 0,68-1,24 para 2 más allá del recto.
g). No obstante, la administración en altas dosis tampoco Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR 0,77; IC
95% 0,42-1,43 para 2 g y RR 1,08; IC 95% 0,9-1,29 para Aminosalicilatos orales: tabletas versus gránulos
2,25 g) o eventos adversos serios derivados de la interven- Una revisión sistemática de la literatura identificada por
ción (RR 2,45; IC 95% 0,8-7,54 para 2 g y RR 0,19; IC 95% el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la

20 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


seguridad y la efectividad de diferentes formas farmacéu- menor frecuencia de recaídas con la terapia tópica sobre la
ticas utilizadas para la administración de aminosalicilatos oral (RR 0,64; IC 95% 0,43-0,95 de 6 a 24 meses). No hubo
orales (tabletas versus gránulos) en la inducción de remi- diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de
sión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a mode- eventos adversos (RR 0,61; IC 95% 0,24-1,52) entre los
rada con extensión desde los 12 cm del reborde anal hasta grupos. La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas
pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia limitaciones en el riesgo de sesgo, la aplicabilidad, la preci-
de remisión clínica y/o endoscópica y la proporción de sión y la consistencia de los resultados.
eventos adversos serios y no serios después del tratamiento.
Se recuperaron 3 ensayos clínicos controlados para un Recomendación No. Resumen
total de 823 participantes, en donde se evaluó la interven- Fuerte a favor 19 Se recomienda el tratamiento con
ción de interés con un seguimiento de 2 a 8 semanas; com- aminosalicilatos tópicos como primera
parado con la presentación en tabletas, la administración de elección para inducir remisión en pacientes
aminosalicilatos en gránulos no incrementó la frecuencia de con proctitis y proctosigmoiditis ulcerativa
remisión clínica a mediano (RR 1,13; IC 95% 0,85-1,52 de activa leve a moderada, comparado con
aminosalicilatos orales.
2 a 4 semanas) o a largo plazo (RR 1,05; IC 95% 0,93-1,18 Calidad de evidencia muy baja ⊕
de 6 a 8 semanas). Asimismo, la administración en gránulos
Punto de buena ✓ La dosis de aminosalicilatos tópicos para
no se asoció con una mayor o menor frecuencia de remi- práctica inducir remisión debe ser de 1 g/día
sión endoscópica (RR 0,94; IC 95% 0,72-1,22), remisión
clínica y endoscópica (RR 1,03; IC 95% 0,77-1,38) o de Evidencia clínica: aminosalicilatos orales versus
eventos adversos menores (RR 1,08; IC 95% 0,74-1,57) o aminosalicilatos orales y tópicos
serios (RR 0,41; IC 95% 0,12-1,43) durante el tratamiento.
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en Una revisión sistemática de la literatura (8) (puntaje
la precisión, la inconsistencia y el riesgo de sesgos. AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de
la administración de aminosalicilatos orales frente al uso
Recomendación No. Resumen de aminosalicilatos orales y tópicos para el tratamiento de
Débil a favor 18 Se sugiere el uso de aminosalicilatos los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada, con
orales en tabletas para inducir remisión en extensión desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces
pacientes con colitis ulcerativa activa leve a evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica (definida
moderada con cualquier extensión más allá
del recto.
por la resolución de la rectorragia, EAI [endoscopic activity
Calidad de evidencia muy baja ⊕ index] menor de 4) y de recaídas.
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un
total de 322 participantes, en donde se evaluó la interven-
Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos versus ción de interés con un rango de seguimiento de 3 semanas
orales a 24 meses. Comparado frente a la monoterapia, el trata-
miento con aminosalicilatos en terapia combinada se aso-
Una revisión sistemática de la literatura (8) (puntaje ció con aumento en la frecuencia de remisión clínica (RR
AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de 0,65; IC 95% 0,47-0,91) sin que esto se viera reflejado en
los aminosalicilatos tópicos y orales para el tratamiento una menor frecuencia de recaídas (RR 0,48; IC 95% 0,17-
de los pacientes con proctitis y colitis ulcerativa de leve a 1,38) o de eventos adversos derivados de la intervención
moderada con extensión al recto hasta los 15 cm del reborde (RR 0,77; IC 95% 0,55-1,19). La calidad de la evidencia
anal, y en colon sigmoides hasta 50 cm del reborde anal. fue muy baja por algunas limitaciones en la precisión, la
Los desenlaces evaluados fueron remisión, prevención de consistencia y el riesgo de sesgos.
recaídas y eventos adversos relacionados con la terapia.
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un Recomendación No. Resumen
total de 322 participantes, en donde se evaluó la interven-
Fuerte a favor 20 Se recomienda el uso de terapia combinada
ción de interés con un rango de seguimiento de 3 semanas con aminosalicilatos orales y tópicos como
a 24 meses. Cuando se comparó la administración de ami- primera alternativa para inducir remisión en
nosalicilatos tópicos frente a la terapia oral, los pacientes pacientes con colitis ulcerativa activa leve a
asignados al brazo de tratamiento tópico no experimen- moderada con cualquier extensión más allá
taron una mayor o menor frecuencia de remisión clínica del recto.
(RR 0,82; IC 95% 0,52-1,28 de 4 a 8 semanas) pero sí una Calidad de evidencia muy baja ⊕

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 21
Punto de buena ✓ La respuesta al tratamiento con sión, edema) y la frecuencia de hospitalización (ingresos
práctica aminosalicilatos debe evaluarse luego de hospitalarios) durante el seguimiento.
4 a 8 semanas de tratamiento. En caso de Se recuperó 1 ensayo clínico controlado con un total de
falla terapéutica, debe definirse la necesidad 58 participantes, en donde se evaluó la intervención de
de modificar el tratamiento interés con un seguimiento de 0 a 6 semanas. Al comparar
Punto de buena ✓ En caso de falla terapéutica a un tipo de diferentes dosis, se pudo documentar que la administración
práctica aminosalicilato oral, no se debe cambiar a
de corticoides en dosis mayores incrementó la frecuencia
otra clase de aminosalicilato oral
de remisión clínica (RR 2,0; IC 95% 1,21-3,32 para 40 o 60
Evidencia clínica: corticoides orales mg versus 20 mg) sin que existiera una diferencia estadísti-
camente significativa entre 40 y 60 mg para este desenlace
Glucocorticoides versus placebo
(RR 1,0; IC 95% 0,81-1,23).
Una revisión sistemática de la literatura (9) (puntaje Asimismo, el uso de dosis mayores incrementó la fre-
AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad del uso de glucocor- cuencia de remisión clínica y endoscópica (RR 2,17; IC
ticoides administrados por vía oral o parenteral (hidrocor- 95% 1,03 a 4,55 para 40 o 60 mg versus 20 mg) de nuevo
tisona, cortisona, prednisolona, metilprednisolona, predni- sin poderse documentar diferencia entre ambas dosis (RR
sona, betametasona, beclometasona o fluticasona) para la 1,0; IC 95% 0,63-1,58 para 40 mg versus 60 mg). Ninguna
inducción de remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de las dosis evaluadas demostró ser superior a la otra al
activa con diferentes rangos de extensión de la enfermedad. momento de disminuir la frecuencia de hospitalización
Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de no remi- durante el seguimiento (RR 7,79; IC 95% 0,47-372,38 para
sión clínica y endoscópica (definida como la presencia de 2 40 o 60 mg versus 20 mg y RR 0,50; IC 95% 0,05-5,06 para
o menos deposiciones al día sin sangre), la ausencia de fiebre 40 mg versus 60 mg) o al momento de reducir la frecuencia
o taquicardia, el reporte de valores de hemoglobina y VSG de eventos adversos (RR 1,0; IC 95% 0,29-3,45 para 40 o
normal (o en mejoría), y la ganancia de peso. 60 mg versus 20 mg y RR 1,5; IC 95% 0,5-4,52 para la com-
Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un paración 40 mg versus 60 mg). La calidad de la evidencia
total de 445 participantes, en donde se evaluó la interven- fue muy baja por limitaciones en la precisión y en el riesgo
ción de interés con rango de seguimiento de 3 a 8 semanas. de sesgos.
Cuando se comparó frente al placebo, la administración
de glucocorticoides disminuyó la proporción de pacientes Recomendación No. Resumen
que no alcanzaron remisión clínica (RR 0,65; IC 95% 0,45- Fuerte a favor 22 Se recomienda el uso de corticoides
orales para inducir remisión en pacientes
0,93). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitacio-
con colitis ulcerativa leve a moderada, en
nes en la consistencia y en la precisión. cualquier extensión, que no responda a
aminosalicilatos.
Recomendación No. Resumen Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte a favor 21 Se recomienda el uso de glucocorticoides Punto de buena ✓ El corticoide oral debe ser preferiblemente
como terapia de primera línea para inducir práctica prednisolona en dosis de 40 mg día
remisión en pacientes con colitis ulcerativa Punto de buena ✓ La respuesta al tratamiento con esteroides
activa moderada a severa de cualquier práctica debe evaluarse luego de 2-4 semanas de
extensión. tratamiento. En caso de falla terapéutica,
Calidad de evidencia muy baja ⊕ debe definirse la necesidad de modificar el
tratamiento
Corticoides orales: comparación de dosis
Una revisión sistemática de la literatura realizada por Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos versus
el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la esteroides tópicos
seguridad y la efectividad del uso de corticoides orales en
diferentes dosis como parte del tratamiento de los pacien- Una revisión sistemática de la literatura identificada por el
tes con colitis ulcerativa de leve a moderada, en cualquier GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la
extensión. Los desenlaces evaluados fueron remisión clí- seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos frente
nica (ausencia de moco o sangrado con la deposición, y a la administración de esteroides tópicos para el tratamiento
sensación de mejoría) y/o endoscópica (mucosa inactiva o de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada,
normal de acuerdo con Lennard-Jones), eventos adversos con extensión desde proctitis hasta colitis izquierda del
serios y no serios (facies en luna llena, dispepsia, hiperten- ángulo esplénico. Se realizó seguimiento durante un periodo

22 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


en 0 a 4 semanas y los desenlaces evaluados fueron la fre- dipropionato de beclometasona frente al uso de 5-amino-
cuencia de remisión clínica (índice de actividad clínica con salicilato para el tratamiento de los pacientes con colitis
puntuación <4), la proporción de pacientes que experimen- ulcerativa de leve a moderada con proctitis, proctosigmoi-
taron mejoría clínica (disminución de ≥2 puntos en la escala ditis o colitis del lado izquierdo; el desenlace evaluado fue
de Van der Heide), la calidad de vida (cuestionario IBDQ - la frecuencia de mejoría o resolución de los síntomas.
Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), la frecuencia de Se recuperaron 4 ensayos clínicos controlados para un
remisión clínica y endoscópica (sangrado en materia fecal total de 428 participantes, en donde se evaluó la inter-
junto con la Escala de severidad de Binder) y la proporción vención de interés con un seguimiento de 4 a 8 semanas.
de eventos adversos serios (sangrado rectal después de biop- Cuando se comparó la administración de dipropionato de
sias rectales o cólico renal) y no serios (nauseas, distensión beclometasona frente al uso de 5-aminosalicilato para el
abdominal, cólicos) derivados de la terapia. tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa, no se
Se recuperaron 8 ensayos clínicos controlados para un documentó una mayor o menor frecuencia de mejoría o
total de 1030 participantes, en donde se evaluó la inter- resolución de los síntomas (OR 1,23; IC 95% 0,82-1,85).
vención de interés. Cuando se comparó frente al grupo La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en
asignado a esteroides tópicos, los participantes que reci- la precisión y el riesgo de sesgo.
bieron aminosalicilatos tópicos experimentaron una mayor
frecuencia de remisión clínica en el corto plazo (RR 1,59; Recomendación No. Resumen
IC 95% 1,05-2,4 de 0 a 2 semanas) sin que esto se viera Débil en contra 24 No se sugiere el uso de dipropionato de
reflejado en una mayor o menor frecuencia de remisión beclometasona para inducir remisión en
clínica en el largo plazo (RR 1,3; IC 95% 1,0-1,69 de 2 a pacientes con colitis ulcerativa leve a
4 semanas), o de mejoría clínica a corto (RR 1,06; IC 95% moderada.
0,76-1,46 de 0 a 2 semanas) o largo plazo (RR 1,62; IC 95% Calidad de evidencia muy baja ⊕
0,37-7,6 de 2 a 4 semanas). La administración de aminosa-
licilatos tópicos disminuyó la probabilidad de experimen- Evidencia clínica: inmunomoduladores
tar remisión clínica o endoscópica (RR 0,32, IC 95% 0,11-
0,91) pero no se observaron diferencias estadísticamente Metotrexato versus placebo
significativas en términos de calidad de vida (diferencia de Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
medias [DM] -7,2; IC 95% -3,27-17,67) y en la frecuencia GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguri-
de eventos adversos serios (RR 1,47; IC 95% 0,25-8,63) o dad y la efectividad del uso de metotrexato frente al placebo
no serios (RR 1,16; IC 95% 0,92-1,48). La calidad de la evi- para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de
dencia fue muy baja debido a limitaciones en la precisión, leve a moderada; el desenlace evaluado fue la proporción
la consistencia y el riesgo de sesgos. de pacientes que experimentaron remisión clínica.
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
67 participantes, en donde se evaluó la intervención de inte-
Recomendación No. Resumen
rés con un seguimiento de 2 a 8 semanas. Cuando se com-
Débil a favor 23 Se sugiere el uso de aminosalicilatos
paró frente al placebo, la administración de metotrexato no
tópicos para inducir remisión en pacientes
con proctitis y colitis ulcerativa izquierda incrementó la frecuencia de remisión clínica a corto (RR
leve a moderada, comparado con los 0,82; IC 95% 0,15-4,61 de 2 a 4 semanas), mediano (RR
esteroides tópicos. 0,41; IC 95% 0,09-1,89 de 6 a 8 semanas) o largo plazo (RR
Calidad de evidencia muy baja ⊕ 0,93; IC 95% 0,36-2,37 mayor de 8 semanas). La calidad de
Punto de buena ✓ Se deben utilizar los esteroides tópicos la evidencia fue muy baja por limitaciones en la consisten-
práctica como terapia de segunda línea para cia y en el riesgo de sesgo.
inducir remisión en pacientes con
proctitis ulcerativa leva a moderada y con
falla terapéutica a la administración de Recomendación No. Resumen
aminosalicilatos tópicos Fuerte en contra 25 No se recomienda el uso de metotrexato
para inducir remisión en pacientes con
colitis ulcerativa leve a moderada.
Evidencia clínica: dipropionato de beclometasona en Calidad de evidencia muy baja ⊕
enema o espuma versus 5-aminosalicilato en enema o
espuma Azatioprina versus placebo
Una revisión sistemática de la literatura identificada por
Una revisión sistemática de la literatura (10) (puntaje el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del seguridad y la efectividad de la azatioprina para inducir

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 23
remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para
moderada. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter-
de remisión clínica definida con la escala de Truelove y vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12
Witts y la proporción de pacientes que alcanzaron remisión meses; comparado con el grupo de placebo, el tratamiento
endoscópica. con probióticos aumentó la proporción de pacientes con
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total colitis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clí-
de 80 participantes, en donde se evaluó la intervención de nica, endoscópica e histológica (RR 1,80; IC 95% 1,36-
interés con un seguimiento de 2 a 4 semanas. Cuando se 2,39) sin que la frecuencia de eventos adversos fuese dife-
comparó frente al grupo asignado para recibir placebo, el rente entre los grupos (RR 0,99; IC 95% 0,67-1,44). La
tratamiento con azatioprina no incrementó la frecuencia de calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo
remisión clínica (RR 1,15; IC 95% 0,87-1,51) o endoscó- de sesgos y en la precisión.
pica (RR 1,67; IC 95% 0,83-3,36), ambos evaluados de 2
a 4 semanas. La calidad de la evidencia fue muy baja por Recomendación No. Resumen
algunas limitaciones en la precisión, la consistencia y el Débil a favor 27 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
riesgo de sesgo. para inducir remisión en pacientes con colitis
ulcerativa.
Recomendación No. Resumen Calidad de evidencia muy baja ⊕
Fuerte en contra 26 No se recomienda el uso de azatioprina
para inducir remisión en pacientes con Evidencia clínica: nicotina
colitis ulcerativa leve a moderada
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Nicotina transdérmica versus placebo
Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
Evidencia clínica: probióticos AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del
uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los
Probióticos versus control para la inducción de la pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Los des-
remisión enlaces evaluados fueron remisión clínica y/o sigmoidos-
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje cópica, remisión y/o mejoría clínica, mejoría clínica y/o
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del remisión de lado izquierdo, mejoría clínica en fumadores y
uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al mejoría clínica en exfumadores.
control (tratamiento habitual) para el tratamiento de los Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un
pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados total de 270 participantes, en donde se evaluó la inter-
fueron la tasa de remisión y de respuesta clínica, endoscó- vención de interés con un seguimiento de 2 a 24 semanas.
pica e histológica. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para nicotina incrementó la proporción de pacientes que experi-
un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter- mentaron remisión clínica y/o sigmoidoscópica (OR 2,56;
vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 IC 95% 1,02-6,45), remisión y/o mejoría clínica (OR 2,72;
meses; comparado con el grupo control, el tratamiento con IC 95% 1,28-5,81), y mejoría clínica y/o remisión de lado
probióticos aumentó la proporción de pacientes con coli- izquierdo (OR 2,31; IC 95% 1,05-5,1). No obstante, dicho
tis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clínica, beneficio no se observó cuando el análisis de subgrupos se
endoscópica e histológica (RR 1,51; IC 95% 1,10-2,06). La realizó entre participantes fumadores (OR 4,45; IC 95%
calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la 0,77-25,86) y exfumadores (OR 10; IC 95% 0,99-100,61).
consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo. La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en la
precisión y el riesgo de sesgo.
Probióticos versus placebo para la inducción de la
remisión Nicotina transdérmica versus tratamiento habitual
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del
uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los
al placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada; los desen-
ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de remi- laces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y/o
sión y de respuesta clínica, endoscópica e histológica. endoscópica y de efectos secundarios derivados de la terapia.

24 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un 1,40; IC 95% 0,07-25,14) y tromboflebitis. La calidad de la
total de 270 participantes, en donde se evaluó la interven- evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el
ción de interés con un seguimiento de 6 a 24 semanas; riesgo de sesgos.
comparado con el grupo que recibió tratamiento habitual,
los pacientes asignados al brazo de nicotina no presentaron Recomendación No. Resumen
una mayor frecuencia de remisión clínica y/o endoscópica Débil a favor 29 Se sugiere el uso de ciclosporina
(OR 0,90; IC 95% 0,12-6,94) pero sí de abandonos por intravenosa junto con esteroides para
eventos adversos (OR 5,82; IC 95% 1,66-20,47) y eventos inducir remisión en pacientes con colitis
adversos no serios (OR 3,54; IC 95% 2,07-6,08). La cali- ulcerativa severa.
dad de la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión Calidad de evidencia muy baja ⊕
y en la consistencia. Punto de buena ✓ La ciclosporina intravenosa debe
práctica administrarse en dosis de 2 mg/kg en el
paciente con colitis ulcerativa activa severa
Recomendación No. Resumen refractaria a esteroides sistémicos
Fuerte en contra 28 No se recomienda el uso de nicotina Punto de buena ✓ La ciclosporina intravenosa solamente debe
transdérmica para inducir remisión en práctica administrarse en centros de alta complejidad
pacientes con colitis ulcerativa leve a por profesionales con suficiente experiencia
moderada. en el uso de este medicamento
Calidad de evidencia baja ⊕⊕
Evidencia clínica: infusión de corticoides intravenosos
SEXTA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS versus bolos de corticoides intravenosos
INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA
INDUCIR REMISIÓN EN PACIENTES CON COLITIS Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
ULCERATIVA SEVERA? GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la
seguridad y la efectividad de la administración de corticoi-
Evidencia clínica: ciclosporina intravenosa más des intravenosos en infusión o en bolo para el tratamiento
corticoides versus corticoides de los pacientes con colitis ulcerativa aguda a severa. Los
desenlaces evaluados fueron el requerimiento de colecto-
Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG mía durante las primeras 4 semanas de tratamiento, la fre-
NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la cuencia de mejoría clínica (definiendo respuesta completa
efectividad del uso combinado de ciclosporina intravenosa como frecuencia de deposiciones <3/día en el día 7, sin
más corticoides versus la administración de esteroides para la sangre visible en las heces. Puntaje Truelove y Witts <4)
inducción de la remisión en los pacientes con colitis ulcera- y la proporción de efectos adversos reportados durante el
tiva aguda severa. Los desenlaces evaluados fueron la propor- seguimiento.
ción de pacientes que requirieron colectomía, la frecuencia Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total
de mejoría clínica (definiendo respuesta como un puntaje de 66 participantes, en donde se evaluó la intervención de
menos de 10 [en una escala no especificada] en los días 7 y interés con un seguimiento de 2 semanas. A partir de este
8, con un caída en el puntaje desde el día 1 hasta el día 8 de al estudio, se pudo documentar que el uso de esteroides en
menos 3 puntos y la posibilidad de dar de alta al paciente) y infusión no incrementó la frecuencia de mejoría clínica
el número de eventos adversos derivados de la terapia (trom- (RR 1,0; IC 95% 0,62-1,62) ni redujo el requerimiento de
boflebitis superficial). colectomía (RR 0,94; IC 95% 0,3-2,95). No obstante, no se
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total documentaron diferencias estadísticamente significativas
de 30 participantes, en donde se evaluó la intervención entre los grupos en cuanto la frecuencia de eventos adver-
de interés con un seguimiento de 2 semanas. Cuando se sos (RR 0,82; IC 95% 0,46-1,43). La calidad de la evidencia
comparó el tratamiento con corticoides frente a la terapia fue muy baja por algunas limitaciones en la precisión y el
combinada, el uso simultáneo de ciclosporina intravenosa riesgo de sesgos.
más corticoides no redujo la proporción de pacientes que
requirieron colectomía (OR 0,61; IC 95% 0,18-2,06) pero Recomendación No. Resumen
sí incrementó la frecuencia de mejoría clínica (OR 23,12; Débil a favor 30 Se sugiere la administración de
IC 95% 4,11-129,85). Finalmente, no se documentaron corticoesteroides en bolo para inducir remisión
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en pacientes con colitis ulcerativa severa.
con respecto de la frecuencia de eventos adversos (OR Calidad de evidencia muy baja ⊕

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 25
Punto de buena ✓ La dosis de corticoides en bolo debe ser eventos adversos fue menor al interior del grupo asignado
práctica hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o a la intervención GMAA (OR 0,21; IC 95% 0,13-0,35). La
metilprednisolona 60 mg/día calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones
en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo.
Evidencia clínica: ciclosporina en dosis de 4 mg/kg
versus 2 mg/kg Recomendación No. Resumen
Débil a favor 32 Se sugiere la terapia con aféresis por
Una revisión sistemática de la literatura identificada por el absorción de granulocitos y monocitos
GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la (GMAA) para inducir remisión en pacientes
efectividad del uso de la ciclosporina en diferentes dosis con colitis ulcerativa de moderada a severa.
para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa Calidad de evidencia muy baja ⊕
aguda a severa. El desenlace evaluado fue la frecuencia de
mejoría clínica, con un seguimiento de 2 semanas. SÉPTIMA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA
73 participantes, en donde se evaluó el uso de ciclosporina MANTENER EN REMISIÓN A LOS PACIENTES CON
en dosis de 4 mg/kg frente a dosis de 2 mg/kg día. A partir COLITIS ULCERATIVA?
de este estudio, se pudo documentar que la administración
de ciclosporina en altas dosis no incrementó la frecuencia Evidencia clínica: aminosalicilatos
de remisión clínica (RR 0,98; IC 95% 0,81-1,19). La cali-
dad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en la Aminosalicilatos tópicos versus placebo
precisión, la consistencia y el riesgo de sesgos. Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu-
Recomendación No. Resumen
ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos tópicos
para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulce-
Fuerte en contra 31 No se recomienda el uso de ciclosporina
en altas dosis para inducir remisión en rativa. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de
pacientes con colitis ulcerativa severa. recaída (desarrollo de síntomas junto con evidencia de acti-
Calidad de evidencia muy baja ⊕ vidad endoscópica grado >1 de la clasificación de Baron) y
los efectos adversos de la intervención (dolor abdominal,
constipación y edema).
Evidencia clínica: aféresis por absorción de
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
granulocitos y monocitos (GMAA) versus corticoides
111 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la
administración de aminosalicilatos tópicos disminuyó la
Una revisión sistemática de la literatura (13) (puntaje
frecuencia de recaídas durante el seguimiento (HR [razón
AMSTAR 11/11) comparó la seguridad y la efectividad del
de peligro] 0,18; IC 95% 0,05-0,63) sin que se asociara con
tratamiento con aféresis por absorción de granulocitos y
una mayor frecuencia de eventos adversos (RR 1,81; IC
monocitos (GMAA) frente a la administración de corticoi-
95% 0,17-18,95). La calidad de la evidencia fue muy baja
des para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcera-
por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y en la preci-
tiva. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remi-
sión de los resultados.
sión clínica (escala CAI <4), la proporción de respuesta
clínica (combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos
Recomendación No. Resumen
y cambio de los niveles séricos de PCR), la efectividad en
Fuerte a favor 33 Se recomienda la terapia con
pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa definida
aminosalicilatos tópicos para mantener
con remisión y la frecuencia de eventos adversos durante el en remisión a los pacientes con proctitis
seguimiento (cefalea y enrojecimiento). ulcerativa.
Se recuperaron 9 ensayos clínicos controlados para un Calidad de evidencia muy baja ⊕
total de 614 participantes, en donde se evaluó la interven-
ción de interés con seguimiento de 6 a 17 semanas. Cuando Aminosalicilatos orales versus placebo
se comparó frente a la administración de corticoides, el tra- Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
tamiento con GMAA incrementó la frecuencia de remisión GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu-
clínica (OR 2,23; IC 95% 1,38-3,6), la tasa de respuesta ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos orales para
clínica (OR 1,94; IC 95% 1,32-2,85), incluso en el grupo mantener la remisión en los pacientes con colitis ulcerativa.
de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa (OR Los desenlaces evaluados fueron el tiempo a la primera
2,82; IC 95% 1,39-5,73). Finalmente, la frecuencia de recaída (establecida como aumento en la frecuencia de

26 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


deposiciones con sangre o moco y evidencia de enferme- Evidencia clínica: comparación de régimen (5-asa oral
dad activa en sigmoidoscopia), la frecuencia de eventos 1 vez al día versus más de 1 vez al día)
serios (dolor torácico, hipertensión y disnea) y no serios y
el requerimiento de hospitalización durante el seguimiento. Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
Se recuperaron 6 ensayos clínicos controlados para un GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la
total de 1046 participantes. Cuando se comparó frente al seguridad y la efectividad de la administración de 2 poso-
placebo, la administración de aminosalicilatos orales dis- logías diferentes de aminosalicilatos, 1 vez frente a 2 o más
minuyó la frecuencia de recaídas durante el seguimiento veces por día, como terapia de mantenimiento en pacientes
(HR 0,53; IC 95% 0,41-0,7) sin incrementar la frecuencia con colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados
de eventos adversos serios (RR 1,00; IC 95% 0,06-16,12) fueron el tiempo transcurrido a la primera recaída (esta-
y no serios (RR 1,42; IC 95% 1,0-2,01) durante la terapia. blecida con puntaje UCDAI de 3-8 como recaída leve/
Finalmente, el uso de aminosalicilatos orales no redujo el moderada y >8 severa; o síntomas de enfermedad activa),
requerimiento de hospitalización (RR 6,73; IC 95% 0,82- la proporción de pacientes con recaída a los 6 y 12 meses,
54,91). La calidad de la evidencia fue muy baja por limita- y la frecuencia de eventos adversos serios (cáncer, enferme-
ciones en la consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo. dad arterial coronaria, sangrado de úlcera gastrointestinal y
sangrado cerebral que resulte en muerte) y no serios (alte-
Recomendación No. Resumen ración gastrointestinal e infecciones) durante la adminis-
Fuerte a favor 34 Se recomienda la terapia con tración del tratamiento.
aminosalicilatos orales para mantener Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un
en remisión a los pacientes con la colitis total de 2645 participantes, en donde se evaluó la interven-
ulcerativa de cualquier extensión más allá ción de interés con rango de seguimiento de 6 a 12 meses.
del recto.
Cuando se comparó la administración de aminosalicilatos
Calidad de evidencia muy baja ⊕
1 vez al día frente a 2 o más veces al día, los pacientes asig-
Evidencia clínica: comparación de dosis con nados a menor frecuencia diaria no experimentaron una
sulfasalazina mayor o menor frecuencia de recaída en los 6 meses (RR
0,83; IC 95% 0,06-11,7) o un menor tiempo al evento (HR
Una revisión sistemática de la literatura realizada por el 0,80; IC 95% 0,63-1,01). No obstante, los pacientes del
GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la brazo de dosis única al día tuvieron una discreta mayor pro-
efectividad de 2 dosis de sulfasalazina (2 g versus 4 g) como babilidad de presentar recaída a los 12 meses (RR 1,45; IC
terapia de mantenimiento de los pacientes en remisión con 95% 1,04-2,03) de seguimiento, sin que esto se viera refle-
colitis ulcerativa. El desenlace evaluado fue la proporción jado en una mayor o menor frecuencia de eventos adversos
de pacientes con recaída a los 6 meses (establecida como (RR 112; IC 95% 1,0-1,26) relacionados con la terapia. La
recaída clínica + sigmoidoscópica + histológica o sigmoi- calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la
doscópica + histológica o histológica). precisión y en el riesgo de sesgos.
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total
de 30 participantes, en donde se evaluó la intervención de Recomendación No. Resumen
interés con un seguimiento de 6 meses. Comparado con Fuerte a favor 36 Se recomienda el uso de aminosalicilatos
el grupo asignado para recibir dosis mayores, los partici- vía oral 1 vez al día para mantener
en remisión a los pacientes con colitis
pantes tratados con sulfasalazina en dosis bajas (2 g) no ulcerativa con extensión más allá del recto.
experimentaron una mayor o menor frecuencia de recaídas Calidad de evidencia muy baja ⊕
(RR 1,57; IC 95% 0,55-4,51). La calidad de la evidencia
fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la Evidencia clínica: azatioprina versus placebo
precisión de los resultados.
Una revisión sistemática de la literatura realizada por el
Recomendación No. Resumen GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu-
Débil a favor 35 Se sugiere el uso de sulfasalazina en dosis ridad y la efectividad del uso de azatioprina como terapia
de al menos 2,0 g/día como terapia de de mantenimiento en los pacientes con colitis ulcerativa
mantenimiento de remisión en pacientes en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el tiempo
con colitis ulcerativa.
a la primera recaída (establecida como empeoramiento
Calidad de evidencia muy baja ⊕
de síntomas junto con la apariencia endoscópica de coli-

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 27
tis activa), el tiempo a la primera recaída en pacientes con Recomendación No. Resumen
enfermedad inactiva en el ingreso al estudio, el tiempo al Fuerte a favor 38 Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina
evento para la presencia de recaída en pacientes con enfer- para mantener en remisión a los pacientes
medad activa en el ingreso al estudio, la tasa de recaídas al con colitis ulcerativa que presentan
año de seguimiento y finalmente, la frecuencia de eventos intolerancia a la administración de
adversos (náusea, dolor abdominal y diarrea) durante la azatioprina
Calidad de evidencia muy baja ⊕
intervención.
Se recuperaron 3 ensayos clínicos controlados para un total
de 263 participantes, en donde se evaluó la intervención de
interés con seguimiento promedio de 1 año; comparado con Evidencia clínica: metotrexato versus placebo
placebo, el tratamiento con azatioprina mostró favorabilidad
al momento de disminuir la frecuencia de recaídas durante el Una revisión sistemática de la literatura identificada por
seguimiento (HR 0,42; IC 95% 0,23-0,77) y durante la remi- el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó
sión (HR 0,47; IC 95% 0,23-0,96), mas no para recaída en la efectividad del uso de metotrexato con el propósito de
pacientes con enfermedad activa (HR 0,31; IC 95% 0,1-1,0). mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa;
La administración de azatioprina no redujo la tasa de recaída el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes que
a 1 año de seguimiento (RR 0,73; IC 95% 0,51-1,04), pero experimentaron recaída durante el periodo de seguimiento
tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR de 9 meses.
2,14; IC 95% 0,63-7,3) derivados de la terapia. La calidad Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total
de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de de 32 participantes, en donde se evaluó la intervención de
sesgo y en la precisión de los resultados. interés. Con base en este estudio se pudo establecer que la
administración de metotrexato no redujo la frecuencia de
recaídas cuando se comparó frente al placebo (RR 1,45; IC
Recomendación No. Resumen
95% 0,76-2,76). La calidad de la evidencia fue baja debido
Fuerte a favor 37 Se recomienda el uso de inmunosupresores
a limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.
tiopurínicos para mantener en remisión a
los pacientes con colitis ulcerativa.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ Evidencia clínica: metotrexato versus sulfasalazina
Punto de buena ✓ No deben usarse corticoides orales como
práctica terapia de mantenimiento de remisión en Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG
pacientes con colitis ulcerativa NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad
y la efectividad del uso de metotrexato frente a sulfasalazina
Evidencia clínica: mercaptopurina para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en
remisión. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de
Una revisión sistemática de la literatura (14) (puntaje recaída a las 24 semanas (definida por puntaje de la Clínica
AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad y seguridad de la Mayo ≥7) y la proporción de recaídas a las semanas 56 y 76
administración de mercaptopurina en los pacientes con (definida por puntaje de la Clínica Mayo ≥7).
colitis ulcerativa intolerantes al tratamiento con azatio- Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
prina; el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes 34 participantes, con rango de seguimiento de 24 semanas a
que reportaron adecuada tolerancia a la administración de 76 meses; comparado con la administración de sulfasalazina,
la mercaptopurina (ausencia de efectos adversos en tér- la administración de metotrexato no demostró ser superior a
minos de hepatotoxicidad, síntomas gastrointestinales o la hora de disminuir la frecuencia de recaídas a las 24 sema-
similares al resfriado). Esta revisión sistemática no evaluó nas (RR 0,82; IC 95% 0,41-1,64) ni a las 56 (RR 0,97; IC
desenlaces de efectividad. 95% 0,53-1,79) o 76 semanas (RR 0,97; IC 95% 0,53-1,79)
Se recuperaron 11 estudios (entre ensayos clínicos con- de seguimiento. La calidad de la evidencia fue muy baja por
trolados y estudios observacionales) para un total de 455 limitaciones en la precisión y en el riesgo de sesgo.
participantes, en donde se administró la intervención de
interés con rango de seguimiento de 3 a 175 meses. El 67% Recomendación No. Resumen
de los pacientes que recibieron mercaptopurina (IC 95% Fuerte en contra 39 No se recomienda el uso de metotrexato
58-76) reportaron adecuada tolerancia a la medicación. La como terapia de mantenimiento de remisión
calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en pacientes con colitis ulcerativa.
en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo. Calidad de evidencia muy baja ⊕

28 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Evidencia clínica: mesalazina versus sulfasalazina diferentes para el tratamiento de los pacientes con colitis ulce-
rativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el riesgo
Una revisión sistemática de la literatura identificada por de recaída durante el seguimiento (CAI >4) y la frecuencia de
el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la eventos adversos (dolor abdominal, distensión, edema y estre-
efectividad del uso de mesalazina oral (dosis de 800 a 1600 ñimiento) asociados con el uso de la medicación.
mg) frente a la administración de sulfasalazina (dosis de Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de
2 a 4 g), con el propósito de mantener en remisión a los 429 participantes, en donde se comparó el uso de mesa-
pacientes con colitis ulcerativa. El desenlace evaluado fue la lazina en dosis de 1500 mg frente a su administración en
frecuencia de recaída medida por la presencia de deterioro dosis mayores (3000 mg), con seguimiento promedio de 1
clínico acompañado de confirmación por sigmoidoscopia. año. A partir de este estudio se pudo establecer que el uso
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de mesalazina en dosis de 1500 mg incrementó la frecuen-
de 92 participantes, en donde se evaluó la intervención de cia de recaídas (RR 2,65; IC 95% 1,56-4,49) y de eventos
interés. Con base en este estudio se pudo demostrar que la adversos menores (RR 1,35; IC 95% 1,1-1,64) pero no
administración de mesalazina no se asoció con una mayor serios (RR 0,9; IC 95% 0,33-2,43). La calidad de la eviden-
o menor frecuencia de recaídas cuando se comparó frente cia fue moderada por limitaciones en la precisión.
a la administración de sulfasalazina oral (RR 0,97; IC 95%
0,58-1,64). La calidad de la evidencia fue baja debido a Recomendación No. Resumen
limitaciones en la precisión de los resultados. Fuerte a favor 41 Se recomienda el uso de mesalazina en
dosis de al menos 1,5 g/día para mantener
Recomendación No. Resumen en remisión a los pacientes con colitis
ulcerativa.
Débil a favor 40 Se sugiere el uso de mesalazina oral para
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕
mantener en remisión a los pacientes
con colitis ulcerativa, al comparar con
sulfasalazina oral. Evidencia clínica: probióticos
Calidad de evidencia muy baja ⊕
Probióticos versus control para el mantenimiento de remisión
Mesalazina de 500 mg versus 1000 mg Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje
Una revisión sistemática de la literatura identificada por AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del
el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al
la seguridad y la efectividad del uso de la mesalazina en 2 control (placebo) como terapia de mantenimiento para el
dosis diferentes para el tratamiento de los pacientes con tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en remi-
colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados sión. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de recaídas y
fueron el riesgo de recaída durante el seguimiento (desarro- la frecuencia de eventos adversos.
llo de síntomas con actividad endoscópica) y la frecuencia Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para
de eventos adversos (dolor abdominal, distensión, edema y un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter-
estreñimiento) asociados con el uso de la medicación. vención de interés con un rango de seguimiento de 3 a 12
Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de meses; comparado con el grupo de control, el tratamiento
76 participantes, en donde se comparó el uso de mesala- con probióticos no disminuyó la frecuencia de recaídas (RR
zina en bajas dosis (500 mg) frente a su administración 0,89; IC 95% 0,66-1,21), sin que la frecuencia de eventos
en dosis mayores (1000 mg), con seguimiento promedio adversos fuese diferente entre los grupos (RR 0,99; IC 95%
de 1 año. A partir de este estudio se pudo establecer que 0,67-1,44). La calidad de la evidencia fue muy baja por limi-
el uso de mesalazina en dosis menores se asocia con una taciones en la consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo.
mayor frecuencia de recaídas (RR 4,0; IC 95% 1,12-14,33)
durante el seguimiento, sin que esto se vea reflejado en una Probióticos versus tratamiento habitual para el
menor frecuencia de eventos adversos (RR 0,91; IC 95% mantenimiento de remisión
0,14-6,12). La calidad de la evidencia fue baja por algunas Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje
limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos. AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del
uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al
Mesalazina de 1500 mg versus 3000 mg control (tratamiento habitual) como terapia de manteni-
Una revisión sistemática de la literatura identificada por el miento para el tratamiento de los pacientes con colitis ulce-
GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la rativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron la tasa
seguridad y la efectividad del uso de mesalazina en 2 dosis de recaídas y la frecuencia de eventos adversos.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 29
Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un 6. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, Newman JR,
total de 723 participantes, en donde se evaluó la interven- Anand A, Irvine EJ. Rectal 5-aminosalicylic acid for
ción de interés con un seguimiento de 3 meses a 12 meses; induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane
comparado con el grupo de tratamiento habitual, el uso de Database of Systematic Reviews. 2010; Issue 1:CD004115.
probióticos no disminuyó la tasa de recaídas en los pacien- DOI:10.1002/14651858. CD004115. pub2.
7. Feagan BG, MacDonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid
tes con colitis ulcerativa cuando se comparó probióticos
for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane
frente 5-ASA (RR 0,96; IC 95% 0,76-1,19), probióticos Database of Systematic Reviews. 2012; Issue 10:CD000543.
más 5-ASA versus 5-ASA (RR 0,81; IC 95% 0,32-2,01) ni DOI:10.1002/14651858.CD000543.pub3.
al comparar probióticos más 5-ASA versus placebo más 8. Ford AC, Khan KJ, Achkar JP, Moayyedi P. Efficacy
5-ASA (RR 0,67; IC 95% 0,33-1,38). La calidad de la evi- of Oral versusTopical, or Combined Oral and Topical
dencia fue muy baja por limitaciones en la precisión, la con- 5-Aminosalicylates, in Ulcerative Colitis: Systematic Review
sistencia y el riesgo de sesgo. and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol. 2012;107:167–176.
9. Ford, A. Glucocorticosteroid Therapy in Inflammatory
Recomendación No. Resumen Bowel Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J
Gastroenterol. Advance online publication, 15 March 2011.
Fuerte en contra 42 No se recomienda el uso de probióticos
como terapia de mantenimiento de remisión
10. Manguso F, Balzano A. Meta-analysis: The efficacy of rec-
en pacientes con colitis ulcerativa. tal beclomethasone dipropionate versus 5-aminosalicylic
Calidad de evidencia muy baja ⊕ acid in mild to moderate distal ulcerative colitis. Aliment
Pharmacol Ther. 2007;(26):21–29.
11. Shen J, Zou ZX, Mao AP. Effect of Probiotics on Inducing
REFERENCIAS
Remission and Maintaining Therapy in Ulcerative
Colitis, Crohn’s Disease, and Pouchitis: Meta-analysis
1. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med. 2011
of Randomized Controlled Trials. Inflamm Bowel Dis.
Nov 3;365(18):1713-25.
2014;20(1).22-35.
2. National Clinical Guideline Centre (UK). Ulcerative
12. McGrath J, McDonald JWD, MacDonald JK. Transdermal
Colitis: Management in Adults, Children and Young People
nicotine for induction of remission in ulcerative colitis.
[Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 4. Art.
Jun. Acceso: 4 diciembre de 2014. Available from http://
No.: CD004722. DOI: 10.1002/14651858.CD004722.pub2.
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK247597/PubMed
13. Yoshino T, Nakase H, Minami N, Yamada S, Matsuura M,
3. Faubion WA Jr, Harmsen WS, Zinsmeiter AR, Sandborn
Yazumi S, Chiba T. Efficacy and safety of granulocyte and
WJ. The natural history of corticosteroid theraphy for
monocyte adsorption apheresis for ulcerative colitis: A
inflammatory bowel disease: A population-based study.
meta-analysis. Dig Liver Dis. 2014 Mar;46(3):219-26.
Gastroenterology. 2001;121:225-230.
14. Kennedy NA, Rhatigan E, Arnott ID, Noble CL, Shand AG,
4. Carvajal S. 5-ASA: ¿Qué debemos saber? y ¿cómo indicar-
Satsangi J, Lees CW. A trial of mercaptopurine is a safe stra-
los? Gastr Latinoam. 2007;18,(2):242-246.
tegy in patients with inflammatory bowel disease intolerant
5. Sood A, Midha VB, Sood N, Kaushal V. Role of azathioprine
to azathioprine: An observational study, systematic review
in severe ulcerative colitis. J Gastroenterol. 2000;19:14-16.
and meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Nov;
38(10):1255-66.

30 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Octava pregunta, evidencia y recomendaciones

OCTAVA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD Y ha demostrado recientemente ser eficaz en el tratamiento


LA SEGURIDAD DE LA TERAPIA BIOLÓGICA PARA de CU. Se pretende evaluar la evidencia disponible para
EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COLITIS determinar la eficacia y la seguridad de estos medicamentos
ULCERATIVA MODERADA A SEVERA? en pacientes con CU.

Introducción clínica Evidencia clínica: efectividad de agentes antagonistas


del FNT-α para el tratamiento de colitis ulcerativa
La colitis ulcerativa es una enfermedad crónica inflama- moderada a severa
toria que afecta la mucosa colónica, caracterizada por un
curso de remisión y recaídas, y el objetivo del tratamiento Una revisión sistemática de la literatura (4) (puntaje
es inducir y mantener la remisión clínica y endoscópica de AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad de los agentes antago-
la enfermedad (1). Su actividad ocasiona una disminución nistas del FNT-α (IFX, ADA y GOL) para el tratamiento de
de la calidad de vida de los pacientes, con alteración en la pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa. Los 4 des-
actividad laboral (1) y un incremento en la utilización de enlaces clínicos evaluados fueron inducción de la remisión
los servicios de salud (2); por lo anterior, es importante clínica, inducción de la respuesta clínica, mantenimiento de
el control de la actividad de la enfermedad para reducir su la remisión y mantenimiento de la respuesta clínica.
impacto económico (2). El manejo estándar de la CU se Se incluyeron 7 ensayos clínicos controlados con un total
realiza con medicamentos 5-ASA, esteroides y azatioprina, de 1823 pacientes para el periodo de inducción (8 sema-
sin embargo, algunos pacientes con actividad moderada a nas) y 1070 pacientes para el periodo de mantenimiento
severa no responden a estos tratamientos. La ciclosporina, (52 semanas). Cuando se comparó frente al placebo, los
un inhibidor de calcineurina, es un inmunosupresor efi- pacientes asignados para recibir antagonistas del FNT-α
caz en el manejo de pacientes con CU severa refractaria a experimentaron una mayor probabilidad de alcanzar remi-
esteroides; el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) pro- sión (RR 2,45; IC 95% 1,72-3,47) o respuesta clínica (RR
mueve la respuesta inflamatoria en pacientes con CU (3), 1,65; IC 95% 1,37-1,99). Asimismo, una mayor propor-
por lo tanto, los inhibidores del FNT-α cumplen un papel ción de pacientes que recibieron antagonistas del FNT-α
importante en el tratamiento. Dentro de ellos están inflixi- permanecieron en remisión (RR 2,0; IC 95% 1,52-2,62) o
mab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (GOL), en respuesta clínica (RR 2,0; IC 95% 1,52-2,62) durante el
el primero de ellos con una región Fc murina y los otros seguimiento. La calidad de la evidencia fue moderada por
2 completamente humanizados; en estudios preliminares algunas limitaciones en la consistencia.
todos ellos han demostrado ser efectivos para el trata- Esta misma revisión sistemática (4) realizó comparacio-
miento de CU. Otro grupo de medicamentos denomina- nes indirectas entre los diferentes agentes antagonistas del
dos inhibidores de integrinas, dentro de los cuales está el FNT-α (IFX versus ADA versus GOL) para el tratamiento de
vedolizumab (VDZ), que inhibe la integrina α4β7, también los pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa. No

© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 31


se encontraron diferencias estadísticamente significativas Evidencia clínica: riesgo de infecciones oportunistas
entre los grupos para los desenlaces inducción de remisión en pacientes con colitis ulcerativa tratados con
(IFX versus ADA RR 2,08; IC 95% 0,32-12,03, IFX versus antagonistas del FNT-α
GOL RR 1,18; IC 95% 0,13-10,63 y ADA versus GOL RR
1,75; IC 95% 0,17-16,86), inducción de respuesta clínica Una revisión sistemática de la literatura (6) (puntaje
(IFX versus ADA RR 2,15; IC 95% 0,73-5,8, IFX versus AMSTAR 10/11) evaluó la frecuencia de infecciones
GOL RR 1,48; IC 95% 0,38-4,69, y GOL versus ADA RR oportunistas en pacientes mayores de 16 años de edad
1,46; IC 95% 0,42-5,38), mantenimiento de remisión (IFX que recibían antagonistas del FNT-α para el tratamiento
versus ADA RR 1,18; IC 95% 0,19-8,02, IFX versus GOL de la colitis ulcerativa activa o inactiva por 2 o más sema-
RR 1,22; IC 95% 0,18-8,43 y ADA versus GOL RR 1,04; nas. El desenlace principal fue la ocurrencia de cualquier
IC 95% 0,16-6,96) o de respuesta clínica (IFX versus ADA infección oportunista (infecciones por Mycobacterium
RR 1,70; IC 95% 0,17-16,59, IFX versus GOL RR 1,47; tuberculosis, candidiasis oral o esofágica, virus de varicela-
IC 95% 0,15-14,43 y ADA versus GOL RR 1,14; IC 95% zóster, herpes zóster, citomegalovirus o Epstein-Barr,
0,11-10,92). La calidad de la evidencia fue muy baja por nocardia, Pneumocistis jirovecii, Histoplasma capsulatum,
limitaciones en la aplicabilidad, la precisión y la presencia Mycobacterium avium complex, herpes simple), en tanto que
de riesgo de sesgos. el desenlace secundario fue la frecuencia de otras infeccio-
nes oportunistas más serias (excluyendo la candidiasis oral
Evidencia clínica: efectividad de diferentes agentes o esofágica y la infección por herpes zóster).
biológicos para alcanzar y mantener la curación de la Se incluyeron 22 ensayos clínicos controlados para un total
mucosa en pacientes con colitis ulcerativa moderada de 7054 pacientes, en donde se evaluó la seguridad de la tera-
a severa pia anti-TNF-α en sujetos con colitis ulcerativa y enfermedad
de Crohn, con un rango de seguimiento de 2 a 56 semanas.
Una revisión sistemática de la literatura (5) (puntaje Cuando se comparó frente al placebo, el tratamiento con
AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del uso de agentes medicamentos biológicos incrementó la frecuencia de
biológicos para el tratamiento de los pacientes con colitis infecciones oportunistas (RR 2,05; IC 95% 1,10-3,85) en
ulcerativa activa moderada a severa. Los desenlaces evalua- pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal; no obs-
dos fueron la proporción de pacientes que lograron alcan- tante, cuando se realizó un análisis de subgrupos, la adminis-
zar y mantener la curación de la mucosa. tración de esta intervención no incrementó la frecuencia de
Se incluyeron 8 ensayos clínicos controlados para un total infecciones en pacientes con colitis ulcerativa (RR 1,77; IC
de 3354 pacientes, en donde se evaluó la efectividad de la 95% 0,69-4,57). Cuando se trató la proporción de infeccio-
intervención de interés, con un rango de seguimiento de 8 nes oportunistas serias, la administración de antagonistas del
a 54 semanas. Cuando se compararon frente al uso de pla- FNT-α no se asoció con una mayor o menor frecuencia tanto
cebo, la administración de agentes biológicos incrementó en pacientes con enfermedad inflamatoria (RR 1,95; IC 95%
la frecuencia de pacientes que lograron alcanzar (ADA OR 0,97-3,90) como para el subgrupo con colitis ulcerativa (RR
1,64; IC 95% 1,18-2,31, GOL OR 1,84; IC 95% 1,18-2,81, 1,58; IC 95% 0,58-4,35). La calidad de la evidencia fue baja
IFX OR 3,31; IC 95% 2,07-5,32) y mantener curación de por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos en los
la mucosa (ADA OR 1,99; IC 95% 1,3-3,06, IFX OR 2,65; estudios incluidos.
IC 95% 1,79-3,92).
Esta misma revisión sistemática evaluó la efectividad del Evidencia clínica: riesgo de malignidad en pacientes
tratamiento con vedolizumab (inhibidor de α4β7 integri- adultos con colitis ulcerativa tratados con antagonistas
nas) para el manejo de los pacientes con colitis ulcerativa del FNT-α
moderada a severa. Cuando se comparó frente al placebo,
el uso de vedolizumab también incrementó la frecuencia Una revisión sistemática de la literatura (7) (puntaje
de remisión y respuesta clínica tanto a corto (remisión: OR AMSTAR 10/11) evaluó el riesgo de presentar malignidad
4,51; IC 95% 1,13-20,76, y respuesta clínica: OR 3,23; IC en pacientes mayores de 16 años de edad con enfermedad
95% 1,42-7,42 de 6 a 8 semanas) como a largo plazo (remi- inflamatoria intestinal activa o inactiva que recibieron
sión: OR 3,93; IC 95% 1,90-8,12, y respuesta clínica: OR tratamiento con terapia anti-FNT-α (adalimumab, certoli-
5,19; IC 95% 2,59-10,42 en la semana 52). La calidad de la zumab, golimumab e infliximab) por 2 semanas o más; el
evidencia fue muy baja por limitaciones en la aplicabilidad, desenlace evaluado fue la frecuencia de cualquier tipo de
la precisión y la presencia de riesgo de sesgos. malignidad.

32 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Se incluyeron 22 ensayos clínicos controlados para un Punto de buena ✓ En caso de diagnóstico de tuberculosis
total de 7054 pacientes, en donde se evaluó la interven- práctica latente, debe proporcionarse el tratamiento
ción de interés con un seguimiento promedio de 205 días. adecuado y debe posponerse el inicio de
Cuando se comparó frente al placebo, la administración de anti-FNT por al menos 3 semanas (9)
esta intervención no incrementó la frecuencia de patología Punto de buena ✓ Previo al inicio de anti-FNT también debe
tumoral (RR 0,77; IC 95% 0,37-1,59) en los pacientes tra- práctica solicitarse serología para hepatitis B, C y
prueba de VIH (9)
tados, independientemente de si se utilizó el medicamento
biológico durante la fase de inducción de remisión (RR Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa deben
práctica vacunarse contra influenza, neumococo,
1,07; IC 95% 0,37-1,59) o de mantenimiento (RR 1,64; hepatitis B, varicela (al menos 3 semanas
IC 95% 0,42-6,36). La calidad de la evidencia fue baja por antes del inicio del inmunosupresor) y
limitaciones en la precisión y en la presencia de riesgo de virus del papiloma humano previo al inicio
sesgos en los estudios incluidos. de medicamentos inmunosupresores
(esteroides, tiopurinas y anti-FNT) (9)
Evidencia clínica: infliximab prequirúrgico en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal Evidencia clínica: comparación de infliximab versus
adalimumab para el tratamiento de pacientes con
Una revisión sistemática de la literatura (8) (puntaje colitis ulcerativa moderada a severa, sin exposición
AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad del uso prequirúrgico previa a antagonistas de FNT-α
del infliximab en pacientes con colitis ulcerativa, durante un
periodo promedio de 12 semanas. Los desenlaces evalua- Una revisión sistemática de la literatura (10) (puntaje
dos fueron el número de complicaciones posquirúrgicas, AMSTAR 6/11) comparó la seguridad y la efectividad de la
la frecuencia de infección posoperatoria y la proporción de administración de adalimumab o de infliximab para el tra-
complicaciones posquirúrgicas de origen no infeccioso. tamiento de los pacientes con colitis ulcerativa moderada
Se recuperaron 13 ensayos clínicos controlados para un total a severa, sin exposición previa a antagonistas del FNT-α
de 2933 participantes, en donde se evaluó la intervención de y con respuesta inadecuada al tratamiento convencional.
interés; comparado frente al placebo, el tratamiento con inflixi- Para ello, realizó un metaanálisis de comparaciones indirec-
mab no se asoció con una mayor frecuencia de complicaciones tas para los desenlaces remisión clínica, respuesta clínica,
(OR 1,09; IC 95% 0,87-1,37), de infección posquirúrgica (OR curación de la mucosa y el cuestionario de calidad de vida
1,1; IC 95% 0,51-2,38) o de complicaciones posquirúrgicas de en enfermedad inflamatoria intestinal (IBDQ); también
origen no infeccioso (OR 1,1; IC 95% 0,76-1,59). La calidad se compararon la frecuencia de eventos adversos serios y
de la evidencia fue baja debido a limitaciones en la precisión y la suspensión de los medicamentos por eventos adversos.
en la consistencia de los resultados. Se incluyeron 5 ensayos clínicos controlados para un
total de 1413 pacientes, con un rango de seguimiento de 8
Recomendación No. Resumen a 54 semanas luego de la intervención. Cuando se comparó
Fuerte a favor 43 Se recomienda el uso de antagonistas del adalimumab con infliximab, los pacientes asignados a reci-
FNT-α (adalimumab, golimumab e infliximab) bir adalimumab experimentaron una menor frecuencia de
en pacientes con colitis ulcerativa moderada
remisión (OR 0,42; IC 95% 0,17-0,97), respuesta clínica
a severa con falla terapéutica al manejo
con esteroides y tiopurinas, para inducir y (OR 0,45; IC 95% 0,23-0,89) y curación de la mucosa (OR
mantener remisión y respuesta clínica. 0,46; IC 95% 0,25-0,84) a la octava semana de seguimiento.
Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕ No obstante, esta diferencia no fue estadísticamente signi-
Fuerte a favor 44 Se recomienda el uso de vedolizumab en ficativa durante el seguimiento a largo plazo (54 semanas)
pacientes con colitis ulcerativa moderada a para estos mismos desenlaces (remisión: OR 0,72; IC 95%
severa con falla terapéutica al manejo con 0,31-1,76, respuesta clínica: OR 0,54; IC 95% 0,25-1,13 y
esteroides, tiopurinas y/o terapia anti-FNT, para curación de la mucosa: OR 0,50; IC 95% 0,23-1,11). No
inducir y mantener remisión y/o respuesta clínica.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos en términos de calidad de vida (OR 0,84;
Punto de buena ✓ Previo al inicio de la terapia con
práctica medicamentos anti-FNT, debe indagarse
IC 95% 0,48-1,5), frecuencia de eventos adversos serios o
por la presencia de síntomas respiratorios y necesidad de suspender la medicación tanto a corto (OR
debe realizarse radiografía de tórax y prueba 1,21; IC 95% 0,53-2,78 y OR 1,45; IC 95% 0,49-4,16)
de tuberculina dado el riesgo de reactivación como a largo plazo (OR 1,23; IC 95% 0,43-3,47 y OR 0,72;
de tuberculosis latente (9) IC 95% 0,20-2,53). La calidad de la evidencia fue muy baja

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 33
por limitaciones en la aplicabilidad y en la precisión de los Evidencia clínica: infliximab más tratamiento
resultados. inmunosupresor versus infliximab en monoterapia
para el tratamiento de los pacientes con colitis
Recomendación No. Resumen ulcerativa activa moderada a severa
Fuerte a favor 45 Se recomienda el uso de infliximab o
adalimumab en pacientes que reciben Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje
por primera vez terapia anti-FNT para el AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del tratamiento com-
tratamiento de colitis ulcerativa moderada binado de infliximab más terapia inmunosupresora frente
a severa para inducción de remisión,
a la administración de infliximab en monoterapia para el
respuesta clínica y cicatrización de la
mucosa. tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa activa
Calidad de evidencia muy baja ⊕ moderada a severa. El desenlace primario fue la frecuencia
de remisión clínica a los 6 y 12 meses.
Evidencia clínica: infliximab versus ciclosporina como Se incluyeron 4 estudios, 3 de ellos ensayos clínicos
terapia de rescate para el manejo de pacientes con controlados y 1 estudio de cohorte, para un total de 765
colitis ulcerativa aguda severa refractaria a esteroides pacientes. Cuando se comparó frente a la administración
de terapia combinada, el uso de infliximab en monoterapia
Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje se asoció con una menor frecuencia de remisión clínica a
AMSTAR 8/11) comparó la efectividad y la seguridad del los 6 (OR 0,50; IC 95% 0,34-0,73) más no a los 12 meses
tratamiento con infliximab frente a ciclosporina para el (OR 0,60; IC 95% 0,17-2,06) de seguimiento. Los efectos
manejo de los pacientes hospitalizados con colitis ulcera- adversos de la intervención no fueron evaluados. La calidad
tiva aguda severa refractaria al tratamiento con esteroides. de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo
El desenlace primario fue la tasa de colectomía a los 3 y de sesgos, la precisión y la inconsistencia de los resultados.
12 meses, y los desenlaces secundarios fueron reacciones
adversas al tratamiento y la frecuencia de complicaciones Recomendación No. Resumen
posoperatorias. Fuerte a favor 48 Se recomienda el uso de terapia combinada
Se recuperaron 6 estudios de cohorte retrospectiva para (infliximab más inmunosupresor) para el
un total de 321 participantes, en donde se evaluó la inter- tratamiento de los pacientes con colitis
vención de interés. Cuando se comparó frente a la admi- ulcerativa activa moderada a severa para
inducir remisión clínica.
nistración de ciclosporina, el tratamiento con infliximab Calidad de evidencia muy baja ⊕
no se asoció con una mayor o menor frecuencia en la tasa
de colectomía a los 3 (OR 0,86; IC 95% 0,31-2,41) o a los Evidencia clínica: agentes antagonistas del FNT
12 meses (OR 0,60; IC 95% 0,19-1,89). Por otra parte, la en pacientes con colitis ulcerativa para reducir
administración de infliximab tampoco incrementó la fre- hospitalización y necesidad de cirugía
cuencia de reacciones adversas (OR 0,76; IC 95% 0,34-
1,7) o complicaciones posoperatorias (OR 1,66; IC 95% Una revisión sistemática de la literatura (13) (puntaje
0,26-10,5). La calidad de la evidencia fue muy baja por la AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad del infliximab en
presencia de inconsistencia, riesgo de sesgos e imprecisión. pacientes con colitis ulcerativa. El desenlace primario fue la
frecuencia de hospitalización por causa de la enfermedad y
Recomendación No. Resumen el requerimiento de cirugía mayor.
Fuerte a favor 46 Se recomienda el uso de infliximab como Se incluyeron 9 ensayos clínicos controlados y 18 estu-
primera alternativa para el tratamiento de dios observacionales para un total de 1912 pacientes, en
los pacientes con colitis ulcerativa aguda
donde se evaluó la intervención de interés con un segui-
severa refractaria al tratamiento con
esteroides intravenosos. miento de 30 a 156 semanas. Cuando se comparó la admi-
Calidad de evidencia muy baja ⊕ nistración de infliximab frente al placebo, el uso de este
Fuerte a favor 47 Se recomienda el uso de ciclosporina para agente antagonista del FNT-α redujo el requerimiento de
el tratamiento de pacientes con colitis hospitalización y de cirugía; este efecto benéfico permane-
ulcerativa aguda severa refractaria al ció cuando se realizó el análisis de subgrupos acorde con el
tratamiento con esteroides intravenosos, en diseño de investigación, excepto para el desenlace quirúr-
caso que no sea factible la administración gico. En ensayos clínicos fue OR 0,54 (IC 95% 0,35-0,84)
de infliximab.
Calidad de evidencia muy baja ⊕
para hospitalización y OR 0,55 (IC 95% 0,40-0,76) para
requerimiento de cirugía, en estudios observacionales fue

34 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


OR 0,32 (IC 95% 0,18-0,57) para hospitalización y OR Waljee AK. Systematic review with network meta-analysis:
1,43 (IC 95% 0,65-3,13) para la necesidad de intervención The efficacy of anti-tumour necrosis factor-alpha agents for
quirúrgica. La calidad de la evidencia fue baja por presen- the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther.
cia de inconsistencia, imprecisión y riesgo de sesgos de los 2014;39:660-671.
estudios incluidos. 5. Danese S, Fiorino G, Peyrin-Biroulet L, Lucenteforte
E, Virgili G, Moja L, and Bonovas S. Biological Agents
for Moderately to Severely Active Ulcerative Colitis. A
Recomendación No. Resumen Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern
Fuerte a favor 49 Se recomienda el uso de agentes Med. 2014;160:704-711.
antagonistas del FNT para el tratamiento 6. Ford AC and Peyrin-Biroulet L. Opportunistic Infections
de pacientes con colitis ulcerativa activa With Anti-Tumor Necrosis Factor-α Therapy in
moderada a severa, para reducir los Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Randomized
requerimientos de hospitalización y cirugía Controlled Trial. Am J Gastroenterol. 2013;108:1268-1276.
mayor.
7. Williams CJM, Peyrin-Biroulet L and Ford AC. Systematic
Calidad de evidencia muy baja ⊕
review with meta-analysis: Malignancies with anti-tumour
Punto de buena ✓ Los pacientes con colitis ulcerativa deben necrosis factor-α therapy in inflammatory bowel disease.
práctica evaluarse en 8-12 semanas luego del inicio Aliment Pharmacol Ther. 2014;39:447–458.
de la terapia de inducción con anti-FNT
8. Z. Yang, Q.Wu, F. Wang, K. Wu & D. Fan. Meta-analysis:
para determinar la respuesta clínica y la
necesidad de modificación del tratamiento.
Effect of preoperative infliximab use on early postoperative
Asimismo, debe evaluarse en 8-14 semanas complications in patients with ulcerative colitis undergoing
a los pacientes con colitis ulcerativa luego abdominal surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:922–
del inicio de la terapia de inducción con 928.
vedolizumab para evaluar la respuesta 9. Rahier JF, Magro F, Abreu C, Armuzzi A, Ben-Horin S,
clínica y determinar la necesidad de Chowersh Y, et al. Second European evidence-based con-
modificación del tratamiento sensus on the prevention, diagnosis and management of
Punto de buena ✓ En todo paciente con colitis ulcerativa opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J
práctica debe establecerse si es de alto riesgo para Crohn’s Colitis. 2014;8,443–468.
colectomía y debe considerarse terapia más 10. Thorlund K, Druyts E, Mills EJ, Fedorakd RN, Marshall JK.
agresiva. Los factores de riesgo que se Adalimumab versus infliximab for the treatment of moderate
han establecido según diferentes estudios to severe ulcerative colitis in adult patients naïve to anti-TNF
son: colitis extensa, edad <40 años, úlceras therapy: An indirect treatment comparison meta-analysis. J
colónicas profundas, uso de esteroides Crohn’s Colitis. 2014;8:571-581.
desde el inicio, historia de hospitalización, 11. Chang KH, Burke JP and Coffey C. Infliximab versus cyclos-
y niveles elevados de proteína C reactiva y porine as rescue therapy in acute severe steroid-refractory
velocidad de sedimentación globular (14) ulcerative colitis: A systematic review and meta-analysis. Int
J Colorectal Dis. 2013;28:287–293.
REFERENCIAS 12. Christophorou D, Funakoshi N, Duny Y, Valats JC, Bismuth
M, Pineton De Chambrun G, Daures JP and Blanc P.
1. Rubin DT, Dubinsky MC, Pannaccione R, Siegel CA, Binion Systematic review with meta-analysis: Infliximab and immu-
DG, Kane SV, Hopper J. The Impact of Ulcerative Colitis on nosuppressant therapy versus infliximab alone for active
Patients’ Lives Compared to Other Chronic Diseases: A ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:603-
Patient Survey. Dig Dis Sci. 2010;55:1044–1052. 612.
2. Cohen RD, Yu AP, Wu EQ, Xie J, Mulani PM, Chao J. 13. Costa J, Magro F, Caldeira D, Alarcão J, Sousa R and Vaz-
Systematic review: the costs of ulcerative colitis in Western Carneiro A. Infliximab Reduces Hospitalizations and
countries. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:693–707. Surgery Interventions in Patients With Inflammatory Bowel
3. Nielsen OH, Gionchetti P, Ainsworth M, Vainer B, Campieri Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Inflamm
M, Borregaard N, Kjeldsen L. Rectal dialysate and fecal con- Bowel Dis. 2013;19:2098-2110.
centrations of neutrophil gelatinase-associated lipocalin, 14. Dassopoulos T, Cohen RD, Scherl EJ, Schwartz RM,
interleukin-8, and tumor necrosis factor-alpha in ulcerative Kosinski L, Regueiro M. Ulcerative Colitis Care Pathway.
colitis. Am J Gastroenterol. 1999;94(10):2923–8. Gastroenterology. 2015;149:238–245.
4. Stidham RW, Lee TCH, Higgins PDR, Deshpande AR,
Sussman DA, Singal AG, Elmunzer BJ, Saini SD, Vijan S and

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 35
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Novena pregunta, evidencia y recomendaciones

NOVENA PREGUNTA: ¿CUÁLES ES LA SEGURIDAD Y salud y el estado de salud reportado por los pacientes luego
LA EFECTIVIDAD DEL ABORDAJE QUIRÚRGICO PARA de la intervención.
EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COLITIS Se recuperaron 33 estudios para un total de 4790 partici-
ULCERATIVA? pantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un
rango de seguimiento de 12 a 24 meses. Cuando el análisis
Introducción clínica se restringió a los estudios de alta calidad (3 estudios, 174
participantes) se pudo documentar de forma consistente un
Una proporción significativa de pacientes con colitis ulce- incremento en los índices de utilidad luego de la cirugía. El
rativa eventualmente requerirá la realización de una proc- primer estudio incluido implementó un diseño observacio-
tocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal dada nal tipo antes y después con 113 participantes, donde se eva-
la naturaleza fulminante e intratable de su condición, en luó el cambio en los índices de calidad de vida de los pacien-
algunos casos, o bien ante la presencia de displasia o lesio- tes que recibieron la intervención; la medición se realizó
nes malignas en la mucosa intestinal previamente compro- antes y al año del procedimiento. Con el uso de la estrategia
metida (1). Dado el alto nivel de complejidad que implica Time trade-off se pudo evidenciar que los pacientes llevados
el abordaje terapéutico de estos pacientes, se requiere que a cirugía reportaron un incremento en su calidad de vida
toda intervención que se realice se encuentre dirigida a independientemente del tipo de procedimiento (ileostomía
mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida al convencional, bolsa de Kock o reservorio ileal).
tiempo que se reducen los riesgos relacionados con la El segundo estudio incluido en esta revisión sistemática
enfermedad (2), es por ello que se requiere evaluar la mejor fue un ensayo clínico controlado con 53 participantes, en
evidencia disponible con respecto del abordaje quirúrgico donde se comparó la proctocolectomía abierta frente a la
de los pacientes con colitis ulcerativa, con el ánimo de brin- asistida por laparoscopia. No se encontraron diferencias
dar las intervenciones más seguras y efectivas (2, 3). estadísticamente significativas para el desenlace primario
de calidad de vida evaluado con el instrumento GIQLI
Evidencia clínica: proctocolectomía reconstructiva (índice de calidad de vida gastrointestinal, por sus siglas en
con anastomosis ileoanal para el tratamiento de los inglés); sin embargo, los pacientes asignados a cirugía por
pacientes con colitis ulcerativa laparoscopia experimentaron mejores puntajes de imagen
corporal y cosmética luego de 2,7 años de seguimiento utili-
Una revisión sistemática de la literatura (2) (puntaje zando este mismo instrumento. Finalmente, un tercer estu-
AMSTAR 6/11) evaluó el impacto sobre la calidad de vida dio observacional tipo antes y después, con 8 participantes,
de la proctocolectomía reconstructiva con anastomosis evaluó el impacto del procedimiento quirúrgico sobre el
ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa. Los desenla- índice de estado de salud en pacientes con enfermedad
ces evaluados fueron el cambio en los índices de calidad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa o enfermedad de
de vida, los puntajes de calidad de vida relacionada con la Crohn). Los resultados sugieren que los puntajes del índice

36 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología


de estado de salud son bajos en los pacientes con enferme- 1,10), el número de deposiciones nocturnas (DM 0,04; IC
dad inflamatoria intestinal antes de la intervención y que 95% -1,24-1,33), el número de episodios de incontinencia
mejoran después de la cirugía, alcanzando valores simila- (OR 0,72; IC 95% 0,46-1,13) o el uso de antidiarreicos
res a los de la población general. El desenlace evaluado se (OR 0,82; IC 95% 0,52-1,29). La calidad de la evidencia
estimó utilizando el instrumento RAND SF-36 (encuesta fue muy baja por algunas limitaciones en la consistencia,
de 36 aspectos relacionados con la salud). La calidad de la la precisión y el riesgo de sesgos de los estudios incluidos.
evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de ses-
gos, la precisión y la aplicabilidad de los resultados. Recomendación No. Resumen
Fuerte a favor 51 Se recomienda la proctocolectomía
Recomendación No. Resumen reparativa con anastomosis ileoanal por
Fuerte a favor 50 Se recomienda la proctocolectomía laparoscopia para el tratamiento de los
reconstructiva con anastomosis ileoanal pacientes que cursen con colitis ulcerativa
para el tratamiento de los pacientes que para disminuir el uso de pañal y el número
cursen con colitis ulcerativa refractaria al de deposiciones nocturnas.
tratamiento médico, fulminante o ante la Calidad de evidencia muy baja ⊕
presencia de displasia o lesiones malignas Punto de buena ✓ La cirugía laparoscópica debe realizarse
en la mucosa intestinal, con el ánimo de práctica en centros especializados con
mejorar la calidad de vida. adecuados volúmenes de procedimientos
Calidad de evidencia muy baja ⊕ laparoscópicos de colon y por parte de un
profesional adecuadamente entrenado
Evidencia clínica: proctocolectomía reconstructiva con
anastomosis ileoanal por laparoscopia versus técnica
abierta para el tratamiento de los pacientes con colitis Evidencia clínica: tipo de sutura para la anastomosis
ulcerativa ileoanal

Una revisión sistemática de la literatura (3) (puntaje Una revisión sistemática de la literatura (4) (puntaje
AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad de la AMSTAR 6/11) evaluó la seguridad y la efectividad de los
proctocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal diferentes tipos de sutura para la proctocolectomía recons-
por laparoscopia versus abierta para el tratamiento de los tructiva con anastomosis ileoanal en pacientes con colitis
pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la proporción
fueron el tiempo transcurrido hasta la primera defecación, de pacientes que reportaron continencia normal, la posibi-
el lapso en días hasta el inicio de dieta líquida y sólida, el lidad de experimentar episodios de incontinencia menor,
número de deposiciones diarias, el número de evacuacio- la frecuencia de pacientes con evacuaciones nocturnas, la
nes nocturnas, el uso de pañal durante el día y la noche, la discriminación de flatulencias de heces y el uso de medica-
frecuencia de episodios de incontinencia y el uso de medi- mento antidiarreicos.
camentos antidiarreicos. Se recuperaron 4 ensayos clínicos controlados para un
Se recuperaron 27 estudios observacionales para un total total de 180 participantes, en donde se evaluó la interven-
de 2428 participantes, en donde se evaluó la intervención ción de interés con un rango de seguimiento de 3 a 12 meses.
de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 meses. Cuando se comparó la anastomosis con grapa doble frente
Cuando se comparó la proctocolectomía reconstructiva por a la mucosectomía con sutura manual, el uso de grapa doble
laparoscopia frente a la técnica abierta, el uso del abordaje no se asoció con una mayor proporción de pacientes que
laparoscópico se asoció con un menor tiempo a la primera reportaron niveles de continencia normal (OR 0,74; IC
defecación (diferencia de medias [DM] -0,76 días; IC 95% 95% 0,24-2,32) o de adecuada discriminación entre flatos y
-0,19 - -1,33), con un menor número de días hasta el inicio heces (OR 0,84; IC 95% 0,39-1,80). El uso de grapa doble
de la dieta sólida (DM -1,15; IC 95% -0,72-1,58), con un para la anastomosis ileoanal tampoco redujo el número de
menor número de deposiciones nocturnas (DM -1,14; IC episodios de incontinencia menor (OR 0,81; IC 95% 0,21-
95% -0,07 - -2,20) y con una menor frecuencia de uso de 4,16), de evacuación nocturna (OR 1,38; IC 95% 0,77-
pañal tanto en el día como en la noche (OR 0,22; IC 95% 2,49) o el requerimiento de medicamentos antidiarreicos
0,09-0,51 y OR 0,33; IC 95% 0,17-0,65, respectivamente). (OR 1,97; IC 95% 0,90-4,16). La calidad de la evidencia
No obstante, la laparoscopia no redujo el tiempo transcu- fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la
rrido al inicio de dieta líquida (DM -0,24; IC 95% -1,57- precisión de los resultados.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 37
Recomendación No. Resumen esta quinolona incrementó la probabilidad de experimentar
Fuerte a favor 52 Se recomienda la técnica de doble grapa mejoría sintomática (OR 14,39; IC 95% 2-103,76). La cali-
al momento de realizar la proctocolectomía dad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo
reconstructiva con anastomosis ileoanal en de sesgos y la precisión de los resultados.
pacientes con colitis ulcerativa. Finalmente, 3 estudios con 135 participantes evaluaron la
Calidad de evidencia muy baja ⊕ efectividad de la administración de probióticos (VSL#3) y
Punto de buena ✓ Debe utilizarse mucosectomía con sutura el uso de bismuto en espuma para el tratamiento de pacien-
práctica manual en pacientes con displasia de alto tes con inflamación crónica de la bolsa ileoanal. Cuando se
grado en recto
comparó frente al placebo, la administración de probióticos
(VSL#3) (OR 25,39; IC 95% 10,37-62,17) incrementó la
Evidencia clínica: intervenciones para la inflamación
frecuencia de experimentar menores índices de actividad de
de la bolsa ileoanal
la enfermedad, sin que este beneficio fuera evidente luego de
la administración de bismuto (OR 1,0; IC 95% 0,29-3,42).
Una revisión sistemática de la literatura (5) (puntaje
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el
AMSTAR 10/11) evaluó la seguridad y la efectividad de
riesgo de sesgos y la precisión de los resultados.
diferentes intervenciones para la prevención y el trata-
miento de la inflamación de la bolsa ileoanal. Las interven-
Recomendación No. Resumen
ciones evaluadas fueron el uso de probióticos (VSL#3),
alopurinol, enemas con budesonida o metronidazol, el Débil a favor 53 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
para la prevención de los episodios de
uso de rifaximina, ciprofloxacina o metronidazol y el uso inflamación de la bolsa ileoanal en los
de bismuto en espuma. Los desenlaces evaluados fueron pacientes con colitis ulcerativa.
el número de episodios con inflamación, la remisión de Calidad de evidencia muy baja ⊕
la inflamación aguda (PDAI <7), la frecuencia de mejoría Fuerte a favor 54 Se recomienda el uso de ciprofloxacina
sintomática en pacientes con inflamación aguda (PDAI como primera opción para el tratamiento
reducción >=3), la remisión de la inflamación crónica y el de los episodios de inflamación aguda de
número de recaídas (con el uso del índice PDAI). la bolsa ileoanal en pacientes con colitis
Dos ensayos clínicos controlados, para un total de 204 ulcerativa. En caso de no disponer de
ciprofloxacina o haber contraindicaciones
participantes, evaluaron la efectividad de la administración para su uso, se recomienda como segunda
profiláctica de probióticos o de alopurinol con el ánimo de alternativa el uso de metronidazol. En caso
prevenir el desarrollo de inflamación del reservorio ileoanal. de no recibir respuesta a la monoterapia, se
Cuando se comparó frente al placebo, la administración de recomienda el uso de terapia combinada con
probióticos redujo el número de episodios de inflamación ciprofloxacina y metronidazol.
(OR 4,76; IC 95% 1,16-19,56) sin que este beneficio fuera Calidad de evidencia muy baja ⊕
evidente con la administración de alopurinol (OR 1,10; IC Débil a favor 55 Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)
95% 0,62-1,97). La calidad de la evidencia fue muy baja por para la prevención de recaídas de
inflamación de la bolsa ileoanal en los
algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y la precisión de pacientes con colitis ulcerativa.
los resultados. Calidad de evidencia muy baja ⊕
Cuatro estudios, que incorporaron 80 participantes, eva-
luaron el uso de enemas con budesonida o metronidazol y Evidencia clínica: vigilancia endoscópica en pacientes
la administración de lactobacilos, rifaximina, ciprofloxacina con enfermedad inflamatoria intestinal
o metronidazol como parte del tratamiento para el episodio
agudo de inflamación del reservorio ileoanal. Cuando se Una revisión sistemática de la literatura (6) (puntaje
comparó frente al placebo, la administración de lactobacilos AMSTAR 8/11) evaluó la efectividad de la vigilancia endos-
(GG) (OR 7,39; IC 95% 0,15-372,38) y de rifaximina (OR cópica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
10,92; IC 95% 0,62-193,55) falló en demostrar un menor para la detección temprana de lesiones malignas o premalig-
índice de actividad de la enfermedad. Por otra parte, cuando nas. El desenlace evaluado fue la mortalidad por cáncer de
se comparó la administración de budesonida o ciprofloxa- colon o displasia con un seguimiento promedio de 3 años.
cina frente a metronidazol, el uso de budesonida demostró Se recuperaron 2 estudios observacionales tipo casos y
ser equivalente a la administración de metronidazol en el controles para un total de 227 participantes. Cuando se
momento de reducir los índices de actividad de la enferme- comparó la vigilancia endoscópica frente a la no vigilancia
dad (OR 1,32, IC 95% 0,29-6,01); no obstante, en la com- en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el uso
paración ciprofloxacina-metronidazol, la administración de de la intervención no se asoció con una menor mortalidad

38 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


por lesiones malignas o premalignas al interior de la pobla- REFERENCIAS
ción estudiada (RR 0,81; IC 95% 0,17-3,83). La calidad de
la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de 1. Pardi DS, D’Haens G, Shen B, Campbell S, Gionchetti
sesgos, la consistencia y la precisión de los resultados. P. Clinical guidelines for the management of pouchitis.
Inflamm Bowel Dis. 2009 Sep;15(9):1424-31.
Recomendación No. Resumen
2. Heikens JT, de Vries J, van Laarhoven CJ. Quality of life,
health-related quality of life and health status in patients
Fuerte a favor 56 Se recomienda la vigilancia endoscópica
having restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal
rutinaria en pacientes con colitis ulcerativa
anastomosis for ulcerative colitis: A systematic review.
para la detección temprana de lesiones
malignas o premalignas. Colorectal Dis. 2012 May;14(5):536-44.
Calidad de evidencia muy baja ⊕ 3. Singh P, Bhangu A, Nicholls RJ, Tekkis P. A systematic review
and meta-analysis of laparoscopic versus open restorative
Punto de buena ✓ Se debe realizar colonoscopia después
práctica de 10 años del diagnóstico de colitis
proctocolectomy. Colorectal Dis. 2013 Jul;15(7):e340-51.
ulcerativa, con cromoendoscopia y 4. Schluender SJ, Mei L, Yang H, Fleshner PR. Can a meta-
biopsias dirigidas de áreas anormales y analysis answer the question: Is mucosectomy and hand-
preferiblemente estando el paciente en sewn or double-stapled anastomosis better in ileal pouch-
remisión. En pacientes de bajo riesgo, con anal anastomosis? Am Surg. 2006 Oct;72(10):912-6.
colitis extensa sin inflamación endoscópica 5. Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ, Pardi DS. Treatment
o con colitis izquierda, el seguimiento se and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal anasto-
realiza cada 5 años. En pacientes en riesgo mosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database of
moderado, con colitis extensa con actividad Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD001176.
endoscópica leve, con pólipos inflamatorios DOI: 10.1002/14651858.CD001176.pub2.
o con antecedente de cáncer de colon en 6. Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies
familiar de primer grado >50 años, debe for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients
realizarse cada 3 años. En pacientes de with inflammatory bowel disease. Cochrane Database of
alto riesgo, con colitis extensa con actividad Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD000279.
endoscópica moderada o severa, o con
DOI: 10.1002/14651858.CD000279.pub3.
antecedente de estenosis o displasia en los
7. Cairns SR, Scholefield JH, Steele RJ, Dunlop MG, Thomas
5 años previos, o historia familiar de cáncer
de colon en familiares de primer grado HJ, Evans GD, et al. Guidelines for colorectal cancer scree-
>50 años, o con antecedente de colangitis ning and surveillance in moderate and high risk groups. Gut.
esclerosante primaria, debe realizarse 2010;59:666-690.
anualmente (7)

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 39
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Anexos clínicos

FLUJOGRAMAS DE TRATAMIENTO

Algoritmo 1.

PROCTITIS ULCERATIVA ACTIVA

5-ASA tópico diario (supositorios 1g/día) 4 semanas

+ -
Mantenimiento 5-ASA tópico Mantenimiento 5-ASA oral + 5-ASA oral altas dosis (4-4.8
c/48-72 h 2 g/día más 5-ASA tópico g/día) más 5-ASA tópico

-
Recaídas frecuentes: 5-ASA Esteroides tópicos
tópico diario (Budesonida espuma)
-
Tratar como CU moderada
a severa

40 © 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología


Algoritmo 2.

COLITIS ULCERATIVA IZQUIERDA O EXTENSA ACTIVA LEVE A MODERADA

5-ASA oral 2,0-4,8 g/día más 5-ASA tópico (1-4 g/día enema o espuma), 4 semanas

+ -
Mantenimiento 5-ASA oral
Suspensión gradual 8 sem.
Dependiente esteroides 3
+ Prednisona 40 mg
2 g/día (0,75 mg/kg), 2-4 semanas
meses → AZA (2-2,5 mg/kg)
- -
Inducción Anti-FNT (IFX, ADA o - Inducción VDZ 300 mg
GOLI) + Azatioprina 2-2,5 mg/
kg/día, 12 semanas - 0, 2 y 6 s, 14 sem

- -
+ Colectomía electiva +

Mantenimiento Anti- Mantenimiento VDZ


FNT + AZA 300 mg c/8 sem

Algoritmo 3.

TRATAMIENTO COLITIS ULCERATIVA AGUDA SEVERA

Esteroides IV: hidrocortisona 100 mg c/6-8 h o MPD 60 mg/día

Medir respuesta: días 3-5

+ - -
Prednisona 40 mg + AZA Ciclosporina 2 mg/kg IV/día IFX 5-10 mg/kg IV

- -
Disminución gradual de No respuesta 5-7 días:
prednisona 8 semanas colectomía urgente
+ +
+
Infliximab 2 y 6 semanas,
AZA 2-2,5 mg/kg CyS VO 3 m + AZA
luego c/8 semanas + AZA

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 41
DEFINICIONES pueda recordar en el momento. Entre 2006 participantes en
el Consenso, 31/59 consideraron los criterios de Truelove y
Distribución de la enfermedad Witts como útiles en la práctica clínica (Tabla 2) (7), además
de una sigmoidoscopia para confirmar colitis activa.
La clasificación de Montreal (Tabla 1) (1), para definir la Se prefiere el término colitis aguda grave a colitis fulmi-
distribución de la enfermedad, describe la extensión macros- nante, pues el término fulminante está mal definido. Se
cópica máxima de la colitis ulcerativa en la colonoscopia, ya acuñó en 1950 para referirse a un único episodio que ter-
que en el pasado la extensión de la enfermedad, tal como se minaba en la muerte del paciente al término de 1 año (8),
define por el enema de bario, se ha utilizado como un pre- lo cual no tiene relevancia en la actualidad. La colitis grave,
dictor para el pronóstico a largo plazo de la CU. Todavía no según los criterios de Truelove y Witts, es fácil de aplicar
se conocen las implicaciones de la enfermedad microscópica en pacientes ambulatorios: ordena la hospitalización para
más extensa, sin embargo, se reconoce una pobre correlación tratamiento intensivo y define una evolución clínica (solo
entre la medida macroscópica y microscópica de la enferme- el 70% de los pacientes responden a terapia intensiva). El
dad (kappa =0,39) (2). Esto también es válido para una cla- Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) (9), la
sificación basada en la extensión, cuando la medida varía con Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda
el tiempo, lo que subraya el carácter dinámico de la enferme- (ACPGBI) (10), y la ECCO recomiendan estos criterios
dad inflamatoria intestinal (3). para identificar colitis grave.
Es necesario distinguir la colitis moderada de la enfer-
Tabla 1. Clasificación de Montreal para la distribución de la colitis medad ligeramente activa, pues la eficacia de algunos tra-
ulcerativa (1). tamientos puede diferir. La medida clínica para distinguir
la colitis moderada de la ligeramente activa es la presencia
Término Distribución Descripción de friabilidad de la mucosa (sangrado al contacto ligero
E1 Proctitis Compromiso limitado del recto (es decir, con la mucosa rectal en la sigmoidoscopia). La técnica de
la extensión proximal de la inflamación es evaluación de la friabilidad de la mucosa en sigmoidos-
distal a la unión rectosigmoidea)
copia flexible aún no se ha estandarizado; un enfoque es
E2 Colitis Compromiso limitado de la porción desde el
aplicar suficiente presión sobre la mucosa con pinzas de
izquierda colon distal hasta la flexura esplénica
biopsia cerradas para crear un hoyuelo, mantener la presión
E3 Extensa El compromiso se extiende hasta la flexura
esplénica, incluyendo pancolitis
durante 3 segundos, y luego definir friabilidad si se presenta
sangrado desde el punto de presión, pero esto aún no se ha
Aparición de la enfermedad validado. Para la revisión de los distintos índices de activi-
dad, ver D›Haens et al (11).
Cierta evidencia sugiere que los pacientes con CU estratifi- Se reconoce una amplia variación en la interpretación
cados por edad (A1: <16; A2: 16-40 y A3: >40 años) tienen endoscópica de la actividad de la enfermedad (11).
diferentes evoluciones. Los pacientes diagnosticados antes
Tabla 2. Actividad de la enfermedad en colitis ulcerativa, adaptada de
de los 16 años tienen un curso inicial más agresivo, mien- Truelove y Witts (7).
tras que una mayor edad al momento del diagnóstico se
asocia con un menor riesgo de colectomía (4, 5). También Leve Moderada Grave
hay alguna evidencia de que la CU que se diagnostica en entre leve y
los más jóvenes tiene una etiología y un pronóstico diferen- grave
tes. La clasificación pediátrica de Montreal tiene en cuenta Heces con sangre/día <4 4 o más si ≥6 y
estos aspectos (6). Frecuencia cardíaca <90 lpm ≤90 lpm >90 lpm o
Temperatura <37,5 °C ≤ 37,8 °C >37,8 °C o
Enfermedad activa Hemoglobina >11,5 g/dL ≥ 10,5 g/dL <10,5 g/dL o
VSG <20 mm/h ≤30 mm/h >30 mm/h o
Según el Segundo Consenso Europeo de Diagnóstico y
PCR Normal ≤30 mg/L >30 mg/L
Manejo de Colitis Ulcerativa Basado en la Evidencia, la acti-
vidad clínica de la enfermedad se agrupa en remisión, leve,
moderada y severa; esto se refiere a la actividad biológica y no Remisión
a la respuesta al tratamiento. Es necesario definir más precisa-
mente la actividad de la enfermedad, ya que surge la confu- Es la resolución completa de los síntomas y la cicatrización
sión de si los términos se utilizan para referirse solo al tercio endoscópica de la mucosa. La combinación de índices clí-
menor, intermedio o más grave de los casos que el médico nicos y endoscópicos es apropiada para ensayos clínicos

42 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


(11, 12) pero las tasas de remisión varían hasta 2 veces práctica clínica son los resultados del siguiente año. Es nece-
más, dependiendo de la definición de remisión utilizada sario definir el significado que tiene para el pronóstico, sin
en el ensayo (13). En la práctica clínica, remisión significa embargo, se debe tener cuidado entre distinguir los términos
una frecuencia de deposiciones ≤3 por día sin sangrado y que describen la actividad de la enfermedad en un momento
sin urgencia. La remisión definida por pacientes individua- en el tiempo y los que describen el patrón longitudinal o
les tiene una sensibilidad del 86%, y 76% de especificidad comportamiento de la enfermedad. El término enfermedad
para la remisión definida por las regulaciones (ausencia de crónica activa se utilizó en el pasado para definir un paciente
sangre visible y desaparición de friabilidad de la mucosa), dependiente, refractario o intolerante a los esteroides, o que
indicando que la realización de una sigmoidoscopia para presenta actividad de la enfermedad a pesar de la terapia con
confirmar la cicatrización de la mucosa es generalmente inmunomoduladores. Por su ambigüedad, es mejor evitar
innecesaria en la práctica (14). este término, y en cambio, usar las definiciones arbitrarias
pero más precisas, incluyendo refractario a esteroides o
Respuesta dependiente de esteroides.

Es la mejoría clínica y endoscópica, dependiendo (en los Colitis ulcerativa refractaria a esteroides
ensayos clínicos) del índice de actividad usado; por lo gene-
ral, esto significa una disminución en el índice de actividad Pacientes que presentan la enfermedad activa a pesar de
N30%, además de una disminución del sangrado rectal y de tomar una dosis de prednisolona de hasta 0,75 mg/kg/día
las subpuntuaciones de la endoscopia, sin embargo existen en un periodo de 4 semanas. Esta definición coincide con la
muchas variables (11). de la enfermedad de Crohn (16) refractaria a esteroides, sin
embargo, es poco probable que evolucione con una reduc-
Recaída ción en la duración de la terapia con esteroides a medida
que el umbral para la terapia biológica cambie.
Se refiere al aumento de los síntomas en un paciente con
CU diagnosticada que se encuentra en remisión clínica, ya Colitis ulcerativa dependiente de esteroides
sea espontáneamente o después del tratamiento médico.
En el Consenso europeo, 47/59 de los participantes con- Pacientes que:
sideraron el sangrado rectal como un componente esencial 1. Son incapaces de reducir la dosis de esteroides por
de la recaída, y 29/59 cree que para definirla es necesaria debajo del equivalente de 10 mg/día de prednisolona
una combinación de sangrado rectal con aumento en la en los primeros 3 meses, sin enfermedad activa recu-
frecuencia de deposiciones y mucosa anormal en la sig- rrente, o
moidoscopia. En los ensayos clínicos, los criterios para la 2. Tienen una recaída en los primeros 3 meses después de
recaída deben predefinirse con la puntuación que se use en haber suspendido la terapia con esteroides.
cada estudio individualmente (11).
Esto coincide con la definición para la enfermedad de
Recaída temprana Crohn (16) dependiente de esteroides, aunque se ha pro-
puesto una definición alternativa de recaída dentro de los
Un periodo arbitrario pero clínicamente relevante de más 30 días después de completar un ciclo de esteroides, o una
o menos 3 meses después de lograr la remisión con terapia dosis de 15-25 mg/día durante al menos 6 meses (7). De
previene la recaída temprana. Es necesario definir el signifi- igual manera a la refractariedad a los esteroides, es proba-
cado de su relevancia terapéutica. ble que la definición evolucione a medida que el umbral de
terapia biológica cambie.
Patrón de recaída La definición ECCO de dependencia de esteroides
requiere que la duración total de esta terapia no exceda de
La recaída puede ser infrecuente (≤1 año), frecuente (≥ recaí- 3 meses antes de que se alcance un umbral equivalente de
das por año) o continua (síntomas persistentes de CU activa 10 mg/día de prednisolona; los pacientes todavía se consi-
sin periodo de remisión) (15). Aunque los términos son deran dependientes de esteroides si recaen dentro de los 3
arbitrarios, se les otorga relevancia clínica. Se ha propuesto meses siguientes de la suspensión de estos. Aunque estos
un enfoque alternativo que define la actividad de la enferme- límites son arbitrarios, sirven como guía para la práctica
dad en un periodo de 5 años, pero parece más relevante para clínica y pueden usarse para la uniformidad de los ensayos
los estudios epidemiológicos, puesto que lo importante en la clínicos. El objetivo debe ser suspenderlos por completo.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 43
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN
DE LA COLITIS ULCERATIVA
Clasificación de acuerdo con la severidad
Características clínicas de la colitis ulcerativa
Esta clasificación es útil para la práctica clínica y dicta el
Los síntomas de la colitis ulcerativa dependen de la exten- manejo del paciente (Tabla 3); la severidad de la enfer-
sión y gravedad de la enfermedad, y comúnmente incluyen medad influencia la modalidad del tratamiento y deter-
diarrea con sangre, sangrado rectal y/o urgencia rectal; mina si iniciar o no terapia oral, intravenosa o quirúrgica.
también se reporta frecuentemente defecación nocturna. Los índices de severidad no han sido adecuadamente vali-
Síntomas sistémicos como malestar general, anorexia o fie- dados, pero los parámetros clínicos, bioquímicos, de ima-
bre son característicos de un episodio grave. genología y endoscópicos, incluyendo la histopatología,
ayudan al médico a establecer el manejo de los pacientes.
Factores de riesgo para la colitis ulcerativa No hay una definición totalmente validada de remisión,
por lo que la mejor manera de definirla es una combina-
Se ha demostrado que la apendicectomía para histología de ción de parámetros clínicos (es decir, frecuencia de depo-
una apendicitis demostrada proporciona cierta protección sición ≤3 por día y sin sangrado) y una mucosa normal
contra el desarrollo de colitis ulcerativa y reduce su severidad si en la endoscopia. La ausencia de infiltrado inflamatorio
se practica por una apendicitis verdadera a una edad temprana. agudo en la histología es útil.

Historia clínica Clasificación de acuerdo con la extensión

Una historia clínica completa debe incluir un cuestionario Hay varias razones de por qué los pacientes con CU
detallado sobre la aparición de síntomas, particularmente deben ser clasificados de acuerdo con la extensión de la
episodios recurrentes de sangrado rectal o diarrea con san- enfermedad. En primer lugar, el grado de inflamación
gre, urgencia, tenesmo, dolor abdominal, incontinencia, contribuye en el manejo del paciente y en la elección del
diarrea nocturna y otras características de manifestaciones sistema de administración para una determinada terapia;
extraintestinales. Deben explorarse viajes recientes, into- por ejemplo, la terapia tópica en forma de supositorios
lerancias alimenticias, contacto con enfermedades infec- (para proctitis) o enemas (para colitis distal o izquierda)
ciosas entéricas, medicamentos (incluyendo antibióticos es a menudo la primera elección, pero la terapia oral —
y antiinflamatorios no esteroideos), tabaquismo, prácticas combinada frecuentemente con la tópica— es apropiada
sexuales, antecedentes familiares de EII y cáncer colorrec- para colitis extensa. En segundo lugar, la extensión de la
tal, así como apendicectomías previas. colitis influye en el inicio y la frecuencia de vigilancia; en
estudios basados en la población de Suecia (17), la exten-
Examen físico sión de la enfermedad fue uno de los factores de riesgo
de desarrollo de cáncer colorrectal en 3117 pacientes
En pacientes con colitis ulcerativa, el examen físico debe con CU seguido de 1 a 60 años después del diagnóstico.
incluir bienestar general, frecuencia cardíaca, temperatura No se atribuyó un aumento del riesgo relativo (RR) a la
corporal, presión sanguínea, peso y estatura, examen abdo- enfermedad limitada al recto, mientras que el RR para la
minal para detectar distensión y dolor, inspección perianal, colitis distal y la extensa (anteriormente llamada panco-
tacto rectal, inspección oral, chequeo de ojos, piel y/o litis) fueron 2,8 (IC 95% 1,6-4,4) y 14,8 (IC 95% 11,4-
afectación articular. El examen físico puede ser normal en 18,9), respectivamente. Por lo tanto, a los pacientes con
pacientes con enfermedad leve o inclusive moderada. colitis distal y extensa se les aconseja generalmente prac-
ticarse una colonoscopia de vigilancia, mientras que los
Diagnóstico pacientes con proctitis no necesitan vigilancia. La contri-
bución de la extensión de la enfermedad en el momento
No existe aún una prueba de oro para la colitis ulcerativa. El del diagnóstico al riesgo de malignidad se confirmó más
diagnóstico debe establecerse a través de una combinación recientemente por el grupo de estudio EC-IBD (14).
entre historia clínica, evaluación clínica, y hallazgos endos- El grupo de Consenso europeo acordó que la clasificación
cópicos e histológicos; deben excluirse causas infecciosas. preferida se basa en la endoscopia y divide la enfermedad en
De haber duda en el diagnóstico, es necesaria una confir- proctitis, izquierda o distal, y colitis extensa (más allá de la
mación endoscópica e histológica después de un intervalo flexura esplénica), según lo definido por el grupo de trabajo de
de tiempo. Montreal sobre la clasificación molecular de la EII (Tabla 4).

44 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia


Tabla 3. Puntuación de la Clínica Mayo (11, 18)

Puntuación Mayo 0 1 2 3
Frecuencia de las deposiciones Normal 1-2/día > normal 3-4/día > normal 5/día > normal
Sangrado rectal Ninguno Manchas Obvio Mayormente sangre
Mucosa Normal Friabilidad leve Friabilidad moderada Sangrado espontáneo
Evaluación global del médico Normal Leve Moderada Grave

Para más información ver www.gastrojournal.org

Tabla 4. Clasificación de Montreal (1).

Puntuación S0 S1 S2 S3
Remisión Leve Moderada Severa
Deposiciones por día Asintomático ≤4 > 4 ≥6 y
Sangre   Puede estar presente Presente mínimamente sin signos de toxicidad sistémica Presente
Frecuencia cardíaca   Todo normal >90 lpm o
Temperatura   >37,5 °C o
Hemoglobina   <10,5 g/dL o
VSG >30 mm/h

REFERENCIAS 8. Rice-Oxley JM, Truelove SC. Ulcerative colitis course and


prognosis. Lancet. 1950;255:663–6.
1. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein 9. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice
CN, Brant SR, et al. Toward an integrated clinical, mole- guidelines in adults (update): American College of
cular and serological classification of inflammatory bowel Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J
disease: Report of a working party of the 2005 Montreal Gastroenterol. 2004;99:1371–85.
World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol. 10. Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SP. The
2005;19(Suppl A):5–36. management of acute severe colitis: ACPGBI position state-
2. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The ment. Colorectal Dis. 2008;10:8–29.
Montreal classification of inflammatory bowel disease: 11. D’Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG, Geboes K, Hanauer
Controversies, consensus, and implications. Gut. SB, Irvine EJ, et al. A review of activity indices and efficacy
2006;55:749–53. end points for clinical trials of medical therapy in adults with
3. Picco MF, Krishna M, Cangemi JR, Shelton D. Oral mesala- ulcerative colitis. Gastroenterology. 2007;132:763–86.
mine and clinical remission are associated with a decrease in 12. Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Mucosal healing in
the extent of long-standing ulcerative colitis. Inflamm Bowel inflammatory bowel disease: Impossible ideal or therapeutic
Dis. 2006;12:537–42. target? Gut. 2007;56:453–5.
4. Barreiro-de-Acosta M, Magro F, Carpio D, et al. Ulcerative 13. Travis SP, Dinesen L. Remission in trials of ulcerative colitis:
colitis in Northern Portugal and Galicia in Spain. Inflamm What does it mean? Pract Gastroenterol. 2010;30:17–20.
Bowel Dis. 2010;16:1227–38. 14. Katsanos KH, Vermeire S, Christodoulou DK, Riis L,
5. Solberg IC, Lygren I, Jahnsen J, Aadland E, Hoie O, Wolters F, Odes S, et al. Dysplasia and cancer in inflam-
Cvancarova M, et al. Clinical course during the first 10 matory bowel disease 10 years after diagnosis: Results of a
years of ulcerative colitis: Results from a population-based population-based European collaborative follow-up study.
inception cohort (IBSEN study). Scand J Gastroenterol. Digestion. 2007;75: 113–21.
2009;44:431–40. 15. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of
6. Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson DC, Turner D, ulcerative colitis. Gut. 1963;4:299–315.
Russell RK, et al. Pediatric modification of the Montreal 16. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis
classification for inflammatory bowel disease: The Paris clas- J, Allez M, et al. The second European evidence-based
sification. Inflamm Bowel Dis. 2011;17:1314–21. Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s
7. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: Final disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis.
report on a therapeutic trial. Br Med J. 1955;2:1041–8. 2010;4:7–27.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta 45
17. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative coli- 18. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral
tis and colorectal cancer. A population-based study. N Engl J 5- aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately
Med. 1990;323:1228–33. active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med.
1987;317: 1625–9.

46 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia