S Fecha: ' Factura: Ie Socio: Fecha de Agremiacién:___ FOTO A p Fecha de Actualizacion; Camara Artesanal de Pichincha | Fecha de Caducidad: J _____ trabajo excelencia competitividad | Céd.Prod. Tienda Virtual: DATOS DEL ARTESANO Nombre del Artesano! Disciplina o actividad artesanal: Cl. | RUC | RISE: Numero de Afiliacién del Artesano’ Sector: Fecha de nacimiento: Estado Civil: Direccién Domiciliaria: Nivel de Educacién: Teléfonos: E-mail Patente Municipal: SI No Acuerdo Interministerial SI No Razén Social Actividad del Negocio. RESENA HISTORICA DE LA MARCA LOGO DE LAMARCA DATOS DEL PRODUCTO NOMBRE COMERCIAL DEL PRODUCTO: FOTOGRAFIA DEL PRODUCTO DESCRIPCION DEL PRODUCTO Declaro ademas, bajo prevenciones de la ley que la informacién aqul consignada es veridica y de mi entera responsabilidad; por lo cual, la Camara Artesanal de Pichincha podra verificar esta informacién en cualquier momento, en caso de comprobarse falsedad de la misma, podrén iniciarse las aciones administrativas, civiles y penales que ampara la legislacién Firma del Socio(a) ecuatoriana vigente, ciLUGAR DE ELABORACION DEL PRODUCTO: CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO REFERENCIA DEL LUGAR InsuMos cotoR, PESO ‘LR o7ras TELEFONOS PARA PEDIDOS: CANTIDAD DE PRODUCCION MENSUAL: PRECIOS REFERENCIALES: VENTAJAS Y BENEFICIOS DEL PRODUCTO: Quito, de del 20. Sefiora Verénica Vivanco Orellana PRESIDENTE EJECUTIVA CAMARA ARTESANAL DE PICHINCHA Presente De mis consideraciones: Por medio de la presente reciba un cordial saludo. Yo, artesano en la actividad de de la instituciéon, Atentamente, cL Por Ia favorable atencién que se dé a la presente, anticipo mis debidos agradecimientos. con cédula de ciudadania No. solicito ser considerado como socio de la Cémara Artesanal de Pichincha y asi cumplir con la Ley de Fomento Artesanal, Estatutos y Reglamentos Intemos S We CAP