PUERPÉRIO PATOLÓGICO

Complicações mais comuns: hemorragia pós-parto, infecções, doenças tromboembólicas, alterações mamárias e alterações do
humor pós-parto. Hemorragia pós-parto. Definição. Perda sanguínea > ou igual 500 ml (partos vaginais) e > ou igual 1000 ml no
parto cesariano (difícil definição). Queda de 10% do hematócrito. Sangramento com necessidade de transfusão. Sangramento
com ameaça à estabilidade hemodinâmica (essas 3 últimas são as principais definições). Classificação. Primária ou precoce: 24 h
pós-parto. Secundária ou tardia: 24 h até 12 semanas pós-parto. Essa classificação serve para facilitar o pensamento de possíveis
etiologias. Fisiopatologia. Precoce: atonia uterina (principal), lacerações do trajeto, inversão uterina, retenção placentária.
Tardia: retenção de restos ovulares, infecção intra-uterina (são as principais), lacerações, inversão. Complicações do sangramento
para a paciente. Agudas: choque hipovolêmico, CID (consumo excessivo dos fatores de coagulação), insuficiência renal,
insuficiência hepática, insuficiência respiratória, necrose hipofisária. Crônicas: anemia, fadiga crônica. Atonia Uterina. Principal
causa de hemorragia no pós-parto imediato. Carência do útero em contrair e formar o tampão placentário. O áudio já começa
com ela falando de distúrbios da contração uterina no puerpério, que acontece em situações onde existe uma dificuldade de
acomodação da fibra miometrial no pós-parto. Ocorre (fatores de risco), por exemplo, no miométrio mal perfundido (choque
séptico, poliomiosite, infecção), anestesia geral com halogenados (reduzem a contração, bloqueios são de escolha),
corioamnionite, superdistensão uterina (na gemelidade, polihidrâmnio, macrossomia, ou outras situações onde se tem uma
distensão uterina muito grande, causando uma dificuldade de contratilidade no pós-parto imediato), resultando em atonia uterina.
Tanto o trabalho de parto prolongado, onde o miométrio se contrai muitas vezes, como o de evolução rápida, onde o miométrio
se contrai de maneira muito forte e rápida podem resultar em dificuldade de acomodação da fibra miometrial no pós-parto
(paciente não consegue uma contração eficiente) (atonia uterina), atonia prévia (aumenta risco em gestações futuras). Fala de
uma paciente que teve atonia uterina prévia e diz que isso por si só já é um fator de risco, porque a grande maioria das patologias
obstétricas tende a se repetir. E como fazemos o diagnóstico de atonia uterina? É aquela paciente que sangra na dequitação ou
logo após a ela, geralmente é na primeira hora após a dequitação, que é no quarto período. Além disso, o útero é palpado acima da
cicatriz umbilical e a loquiação é abundante (sangramento profuso), que é o quadro clínico que denota um útero amolecido. Aí
você pode ter também, taquicardia, hipotensão, queda de saturação, dependendo do grau do sangramento, toda instabilidade
hemodinâmica e o acometimento até mesmo de outros sistemas. Qual a conduta na paciente que tem atonia uterina? Você tem
que verificar o geral (acho que ela fala ABC inicial, via aérea, etc, falou muito rápido). Faz aceso venoso calibroso bilateral, com
infusão rápida de soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato, já pede exames de imediato, condição sanguínea (tempo de sangramento,
HMG), prova de coagulação, Hb, Ht (reserva de sangue), e proceder as manobras pra estimular a contratilidade uterina
(uterotônicos, massagem uterina). Eu faço tudo isso de forma rápida e ao mesmo tempo. Mostra a imagem de como faz a manobra
de Hamilton (massagem uterina bimanual, com uma mão pressionando por dentro o corpo anterior do útero e a outra pressionando
o fundo por fora). Tem que massagear o útero pra estimular a contração, ao mesmo tempo em que já peço pra enfermagem
administrar os uterotônicos. Tratamento farmacológico. Ocitocina: 10 UI IM ou 10 a 40 UI em 1L de soro (numa velocidade de 250
ml/hora ou 80 mUI/minuto), a ocitocina todo mundo sabe que estimula a contratilidade uterina. Ela diz que geralmente faz a dose
EV, porque já tem que colocar o soro na paciente hipovolêmica então já aproveita e administra junto. E já faço junto o misoprostol,
400 mg VO ou via retal, geralmente ela faz a via retal, porque a paciente já tá com náusea, instabilidade hemodinâmica, pode
vomitar e está com pior absorção intestinal, então via retal é melhor (via retal é a de escolha pois possui menos efeitos adversos).
Então, paciente com atonia eu vou pedir pra enfermagem pegar o acesso, já colocar ocitocina no soro, posso colocar até 4 ampolas
em cada soro porque cada ampola tem 5 UI (ela disse que dá mais ou menos 40 UI mas acho que ela errou da conta, enfim, o certo
é 80 mUI por minuto). Já vou colocar dois comprimidos de misoprostol via anal e já vou fazer a massagem uterina, tudo ao mesmo
tempo, e vou monitorando os sinais vitais da paciente. Existem também outros uterotônicos, como a metilergonovina (0,2 mg –
IM/ ou 0,4mg para a DM) ou a ergometrina (0,25mg IM). Mas ela diz que realmente faz aquele esquema ocitocina e misoprostol,
pois essas outras drogas tem repercussão hemodinâmica e causam hipertensão, podendo gerar uma crise e até mesmo um AVC,
mas se não tiver tem que usar as outras mesmo (último caso pois há risco de AVC, principalmente em pacientes portadores de
HAS). Os agentes hemostáticos, como o ácido mexâmico (acho que é isso), são menos usados na obstetrícia, porque o estancamento
do sangramento obstétrico é feito mais pela contratilidade uterina e ação de prostaglandinas do que pela cascata de coagulação.
Tratamento cirúrgico. Quando eu não tenho uma resposta com essas manobras iniciais (falha de outras medida), eu vou recorrer
a condutas cirúrgicas, como a ligadura das artérias uterinas com as hipogástricas (conservadoras: primgesta). Para mulheres com
prole definida já vai direto pra histerectomia (radical: prole definida), nas outras, que tem o desejo ainda de engravidar, tenta
salvar o útero. Embolizações, dependendo de onde eu estiver, se tiver um centro de hemodinâmica bom eu posso fazer. O objetivo
é parar logo o sangramento, porque as hemorragias obstétricas complicam rapidamente com CIVD, que é uma patologia que ocorre
quando se tem um sangramento abundante, com uma grande liberação de tromboplastina na circulação, com grande consumo dos
fatores de coagulação e a paciente vai fazer fenômenos hemorrágicos por causa desse consumo, então tem lesão tecidual difusa,
afetando vários órgãos, situação bem grave, por isso a ação tem que ser rápida. Lembrando que as medidas mais conservadoras são
para as mulheres sem prole definida, só que no caso de não conseguir de jeito nenhum parar o sangramento, também parte para a
histerectomia (ela explicou uma sutura que faz lá no útero, chamada histerorrafia, uma medida conservadora, mas falou muito
rápido e teve barulho, não deu pra entender direito, mas parece que foi mais a título de curiosidade mesmo, o que ela ressalta
muito que é importante parar rápido o sangramento, com histerectomia para prole definida e tentativa de medidas mais
conservadoras pras outras, isso no caso das manobras iniciais falharem). Agora vamos passar para outra causa importante de
hemorragia no pós-parto que é a retenção placentária (não eliminação da placenta em 30 min), a atonia uterina é a principal causa
de hemorragia precoce, já a retenção é mais tardia. Eu tenho duas situações, uma que a placenta não sai (que ocorre geralmente
no terceiro período imediato, foi o que ela disse), e outra que a placenta sai, mas ficam restos e eu vou ter o sangramento persistente
tardio. Têm os fatores de risco, que são todos aqueles que levam à placentação inadequada, como: cicatrizes uterinas, que tornam
o leito uterino ruim, cesáreas anteriores, placenta prévia anterior, que é uma placenta localizada no segmento inferior do útero,
que não é o local normal dela, ocorre aumento da invasão anormal do miométrio; curetagens (deixam cicatriz) e dilatações de colo
uterino anteriores, maior idade da paciente (idade materna avançada), porque quanto maior a idade maior a chance de ela ter
passado por essas agressões ao útero, alta paridade e retenção placentária prévia. Então, a placenta nesses casos fica aderida
anormalmente ao miométrio, na verdade, essa placentação anormal leva a uma ausência da decídua basal (esponjosa), que é onde
ocorre a clivagem placentária no momento da dequitação, então não tem a formação desse plano de clivagem, a placenta invade o
miométrio, o que chamamos de acretismo placentário, é como se ela grudasse no útero. Dependendo do grau de aderência ela fica
retida ou totalmente ou parcialmente. Quando é total a placenta não descola, que é a retenção do terceiro período (toda a placenta
aderida), quando é parcial tem a retenção de restos, que a paciente fica sangrando tardiamente (focos placentários aderidos).
Nessa placentação anormal nós temos algumas classificações, a placenta acreta, que é quando a placenta atinge o miométrio, a
placenta increta é a que invade o miométrio, e a placenta percreta, quando atravessa o miométrio. Mostra imagens no slide 15,
desses tipos de placenta, normal versus anormais. Na placentação normal existe o plano de clivagem e nas anormais não, além de
ocorrer invasão miometrial. Na percreta ela chega até a subserosa, e pode invadir estruturas adjacentes, como o trato urinário, TGI,
é uma situação mais dramática. O diagnóstico também depende da forma dessa aderência, se for total, a dequitação não ocorre,
nem com a massagem, se for parcial, fica resto de placenta e a paciente sangrando posteriormente. O diagnóstico diferencial é feita
principalmente com a placenta encarcerada, que é aquela que descola, mas fica retida dentro do útero, o orifício ou o anel cervical
contrai e não conseguimos a liberação da placenta. Muitas vezes a gente tem que fazer anestesia geral e o diagnóstico diferencial a
gente faz com a manobra de Freund, faço uma pequena tração no ângulo cérvico corporal e faço uma tração controlada do cordão
e vejo que a placenta sai. Nesse caso aqui eu faço aquelas manobrinhas de descolamento placentário e vejo que a placenta está
descolada e eu posso fazer a manobra de Freund porque eu sei que na verdade a placenta está encarcerada, mas ela já está
descolada. Quando aqueles sinais são negativos eu não posso fazer essa manobra de Freund porque corre o risco de uma inversão
uterina, o útero literalmente emborca (sinal do pescador para confirmar descolamento, manobra de Brandt/Freund para puxar a
placenta). O tratamento. Então, como a gente falou, como é que ocorre a dequitação e o descolamento placentário? Devido à
contratilidade uterina e à retração do leito placentário depois da eliminação do concepto. Então, quando eu tenho uma retenção
placentária, eu devo estimular a contratilidade uterina para ver se a placenta descola. A principal atitude inicial no tratamento é a
administração de ocitocina, tão tal que atualmente a gente recomenda a conduta ativa no terceiro período, justamente para evitar
esse tipo de situação (retenção placentária). Quando eu tenho insucesso com a administração de uterotônicos eu vou partir para as
manobras de remoção manual da placenta, remoção cirúrgica da placenta, posso fazer também a curetagem ou eu vou partir para
uma histerectomia em situações mais dramáticas, como por exemplo, nos acretismos totais. Em acretismos totais eu tenho que
partir para medidas heroicas, como embolismo da artéria uterina ou fechar o útero com a placenta dentro e fazer o metotrexate
(conservadora) que é uma substância antitrofoblástica que mata a placenta, porque o que a gente tem na verdade é uma grande
má-formação arteriovenosa ali dentro da cavidade pélvica, então quando ela adere intestino e útero, quando a gente tenta retirar
é um sangramento vultuoso, ocorre em casos de precretismo com invasão do trato urinário e intestinal. Mas nos casos de acretismos
parciais, ou quando não existe acretismo, apenas uma retenção placentária, e a ocitocina falhou, eu posso partir para a retirada
manual da placenta. Se eu não conseguir eu parto para a curetagem, e aí se eu desconfiar que seja acretismo total eu tenho que
partir para a cirurgia. Isso é uma situação em obstetrícia que a gente nunca quer, a gente nunca quer pegar uma paciente sem
diagnóstico prévio de acretismo. O diagnóstico prévio hoje em dia é bem possível através de US bem feita no pré-natal. Então,
quando eu estou preparada e eu sei que é um acretismo, eu tenho como saber até em que nível essa placenta está invadindo,
intestino, bexiga, nesses casos de envolvimento de outros órgãos, eu vou para a cirurgia com uma equipe multidisciplinar, um
cirurgião vascular. Essas situações são raras, graves, situações nas quais não cabe um estudo randomizado, então o que existem são
relatos e séries de casos, desses casos. As hemorragias são catastróficas. Em sistemas que tem mais recursos eles fazem esse
cateterismo e embolização da artéria uterina, fecham o útero e fazem a histerectomia sem tentar descolar a placenta, com ela em
locu. Quando tá tudo muito infiltrado, no trato urinário, intestino, vasos importantes, é complicado retirar um pedaço do intestino
dessa paciente jovem e deixar uma colostomia, por exemplo, então se faz o metotrexate para reduzir e ter uma conduta mais
conservadora. A gente o usa em várias situações na obstetrícia porque ele é antitrofoblástico, por exemplo, na gravidez ectópica,
ou na neoplasia trofoblástica gestacional. Pergunta: a extração manual então é só quando não tem acretismo? Resposta: Quando
não tem acretismo ou quando esse acretismo não é total. Porque eu tenho acretismos totais e focais, geralmente eu só vou ter
muito sucesso na manobra quando esse acretismo não é muito importante ou quando não existe acretismo. Geralmente, quando
é acretismo total eu vou ter falha nessa manobra, maior chance de persistência de sangramento, pois vai ser deixado muito tecido
trofoblástico ainda infiltrado no miométrio, e terminar em uma curetagem. Pergunta: O metrotrexate é endovenoso? Quanto tempo
depois de administrar ele que faz a manobra para retirar a placenta? Ela responde algo sobre ele ser intramuscular, faz o
metrotrexate, ele vai degenerando o tecido trofoblástico e o beta HCG vai negativar. Ai você fica acompanhando a paciente, se ela
voltar a sangrar você faz a reabordagem cirúrgica, mas ai é mais fácil você retirar essa placenta que já está morta, sem circulação,
do que o tecido trofoblástico ativo. Falou de uma paciente que tinha gestação abdominal, ela internou com uma gravidez abdominal
a termo, foi levada para a indução, deu sofrimento fetal e a placenta estava invadindo todos os vasos pélvicos dela. Então, foi
deixada grande parte da placenta, foi fechada a paciente, colocada um monte de compressa e foi pra UTI. Ela usou o metotrexate e
ficou bem. Se a gente passa do período de risco de CIVD (porque aquele tecido trofoblástico fica liberando tromboplastina na
circulação, e se a gente passa do risco de infecção, a gente consegue sucesso com essa manobra). Ela ficou na UTI, fez antibioótico,
foi reabordada para retirada das compressas e fez o metotrexate. A placenta dela reduziu e até hoje ela é acompanhada
ambulatoriamente. Manobra de extração manual da placenta. Essa manobra que eu coloquei aqui é uma manobra antiga, manobra
de Credé, e não deve mais ser utilizada! Você coloca quatro dedos na região posterior do útero e um dedo na região anterior e você
espreme o útero para tentar tirar a placenta. O que você faz hoje mesmo é dar a ocitocina e no máximo fazer uma massagem no
fundo uterino para estimular a contratilidade. A manobra de Credé não é mais utilizada. A outra causa de hemorragia no pós-parto
são os traumas do trato genital. Temos: lacerações uterinas, do períneo, de vagina e colo do útero; episiotomias extensas, e temos
ainda a inversão e rotura uterina. A episiotomia extensa, que é aquele corte na bacia mole que é feito para ampliar o trajeto do
parto vaginal, hoje em dia é feito de forma seletiva (episiotomia seletiva: deve ser feita seletivamente, após avaliação do períneo),
não é feita para todas as pacientes, pois estudos já mostram que realizando a episiotomia não reduz a incidência de distopias
genitais, infecções e incontinência urinária (não protege o assoalho pélvico em termos de distopias e incontinência); você reduz
um pouco a incidência de lacerações anteriores que normalmente são lacerações de mucosa que não trazem tantas repercussões
para a paciente (proteção relacionada à incidência de lacerações do períneo anterior (mucosa), que não são muito graves -
conduta expectante), mas a episiotomia é uma grande fonte de perdas sanguíneas para a paciente. Lacerações, diagnóstico.
Quando a paciente tá no terceiro/quarto período, ela tá sangrando e você palpa o útero e ele tá contraído, ela continua sangrando,
eu tenho que revisar o canal sempre. Na verdade, a revisão do canal faz parte da conduta do 3º período (revisão da placenta e do
canal). Principalmente, nos partos instrumentalizados, onde eu tenho que olhar até o colo do útero. O tratamento vai depender do
tipo de laceração. Geralmente, a conduta é expectante quando eu não tenho grandes repercussões, quando aquela laceração é
pequena, não aumenta o risco de infecção. Eu vou abordar cirurgicamente essas lacerações (conduta ativa) quando ela traz
instabilidade hemodinâmica para a paciente, quando é um hematoma que eu vejo que está em expansão, ou quando eu tenho
sangramento ativo. Então, aqui são as lacerações de mucosa, que pode ser a clitoridiana, para-uretrais, de pequenos lábios,
vulvovaginal e rotura da fúrcula. Geralmente, são simples e são tratadas com fios de sutura simples de pontos absorvíveis. Dúvida:
professora, quando termina o parto tá tudo edemaciado né? Então, naquele momento, às vezes você não faz a sutura porque pode
contrair né, aquela região. Professora: mas se tiver sangramento ativo, formar um hematoma que está expandido ou uma laceração
intensa que deixe aquilo ali aberto, há um risco de infecção, portanto tem que fazer a rafia sim, independente do edema. Então, a
gente tem aqui a classificação das lacerações, podem ser de primeiro grau quando acomete apenas pele e mucosas (vaginal), de
segundo grau quando ela acomete a mucosa e musculatura (atingem músculos perineais - m. elevador do ânus), laceração de
terceiro grau quando atingem mucosa, musculatura e até o esfíncter anal. Grau IV: atingem toda a parede anal. Lacerações de
colo. Aqui é uma revisão do colo do útero, a gente faz principalmente nos partos instrumentalizados (acontecem, geralmente, em
partos instrumentalizados por fórcipes). A auxiliar coloca uma válvula de Doyan no fundo de saco e eu com duas pinças de coração
vou pinçar o anterior e posterior (não entendi o que) e olhar no colo pra ver se não tem um sangramento ativo ali. Isso faz parte
dos partos instrumentalizados, essa manobra, ela pode causar sangramento no terceiro e quarto períodos. Revisão do colo com
rafia dos dois lados. A inversão uterina é rara e é caracterizada por essa inversão do corpo uterino em relação à cavidade. O corpo
desce para dentro da cavidade uterina. Etiologia. Geralmente acontece quando faz tração excessiva do cordão, quando a placenta
tem dificuldade de descolamento, placentas fúndicas/acretas. Então, os fatores de risco: atonia uterina (causa dificuldade de
descolamento placentário), placentas fúndicas e acretas, fraquezas congênitas do útero, pressões excessivas no fundo uterino
(manobra de Creveu, que está em desuso, porque se fizer num útero em atonia facilita a inversão) e trações excessivas no cordão.
Como evitar esse tipo de situação? Tracionando o cordão quando há sinais de descolamento, quando a manobra do pescador já
está negativa. A inversão é classificada em aguda (até 48h) e as crônicas ficam na ginecologia. Um exemplo de inversão crônica, por
exemplo, são miomas submucosos que pesam no útero e acabam invertendo. Eu posso classificar então em intrauterina,
intravaginal ou extravulvar. Intrauterina é quando o fundo do útero inverte, mas não sai do útero, intravaginal o fundo do útero
chega a cavidade vaginal, extravulvar ele exterioriza pela vulva. Diagnóstico: a paciente sente dor intensa, hemorragia geralmente
não muito vultosa e ela choca de uma forma desproporcional a hemorragia, porque o choque dela é muito mais por reflexo vagal
por conta da inversão uterina, dá uma instabilidade hemodinâmica desproporcional à hemorragia; fundo não palpável. O
tratamento é feito com a manobra de Taxe, coloca-se a mão pelas bordas do útero para tentar reverter essa inversão. Primeiro tem
que relaxar, fazer anestesia geral, pra relaxar esse orifício que está bem contraído depois da inversão. Depois eu coloco o útero
dentro da cavidade, eu tenho que estimular a contratilidade, tanto com misoprostol quanto ocitocina, pra ele não inverter
novamente dentro da cavidade. Então, quando temos a falências dessas manobras, eu vou tentar fazer um procedimento cirúrgico
chamado procedimento de Huntington (laparotomia: quando manobra de Taxe falhar). Laparotomia e tração do útero, ligamento
por ligamento, até colocar o útero na cavidade pélvica. Quando tudo isso falha, vou recorrer a histerectomia (quando laparotomia
falhar: histerectomia). Agora rotura uterina. Então, é o rompimento das camadas do útero. Serosa, miométrio, até cavidade
endometrial. Geralmente, é uma situação rara. Os principais fatores de risco são indução e cirurgias prévias. Com o advento do
misoprostol e da indução do parto vaginal com feto vivo e de cesáreas anteriores, a gente teve um aumento, um pouco, dessa rotura
uterina. Então, temos que ter muita prudência antes de usar o misoprostol pra induzir, porque ele estimula muito as contrações
uterinas e se a paciente tiver cicatrizes uterinas prévias pode fazer rotura uterina. Muito raro em parto vaginal, quando ocorre é
por administração de ocitocina de forma exagerada. O diagnóstico pode ser anteparto, o que é muito ruim para o feto, geralmente
ocorre óbito fetal, e pós-parto, quando a paciente cursa com instabilidade hemodinâmica, eu faço uma revisão e vejo que tem uma
rotura uterina. O tratamento é cirúrgico quase sempre por histerectomia, pois dificilmente se consegue suturar (laparotomia com
tentativa de correção de rotura e, se insucesso, histerectomia). Hemorragia pós-parto precoce: prevenção. Conduta ativa -
dequitação (categoria A): infusão de ocitocina após expulsão do polo cefálico, tração controlada do cordão. Vantagens: redução
do tempo, redução do sangramento, redução da atonia. A prevenção da hemorragia pós-parto, quando está ativo o 3° período,
realização seletiva da episiotomia, como eu já falei, não deve ser feita de forma sistemática. Vou sempre reavaliar o paciente no
4° período, em relação à atonia uterina, etc.