HIPERCALCIURIA IDIOPATICA

Dr. José C. Florín Yrabién

Concepto.-
La Hipercalciuria Idiopática (HI) se define como aquella situación clínica en la que se
comprueba un aumento mantenido en la excreción urinaria del calcio, esta se considera
Idiopática cuando no esta asociada con hipercalcemia o con otras causas conocidas de
hipercalciuria.
Es la causa mas frecuente de litiasis renal tanto en la edad pediátrica como en la adulta
(alrededor del 40 % en series de niños y de un 60 % en las de adultos) esta considerada
una de las anomalías metabólicas mas frecuentes en el ser humano con tasas de
prevalencia en la población sana, según algunos reportes, entre 2,9 y 6,5%.
Existe aun una controversia importante en relación a los valores del calcio urinario
aceptados como normales, posiblemente debido a la gran variabilidad de factores,
genéticos, fisiológicos, ambientales y alimenticios que intervienen en el metabolismo
del calcio y, por ende, en su excreción urinaria.

Historia.-
La asociación entre una excesiva excreción urinaria de calcio y la formación de cálculos
fue descrita por Flocks a finales de los años 30
En niños se comienza a publicar los primeros casos a fines de los años 50 y comienzo
de los 60, la mayoría de ellos asociados a alteraciones óseas.
En 1974, Pak y cols. Sentaron las bases para separar a los pacientes con HI en los
subtipos renal y absortivo.
En 1976, Alhava y cols. Observaron que algunos pacientes con HI y litiasis tenían
reducción de la densidad ósea.
En 1979, Coe y cols. Establecieron el carácter hereditario de la HI, que es trasmitida con
un rasgo autosomico dominantes
Y en 1981, se reconoció que la HI en los niños podía debutar con síntomas y signos
distintos a la expulsión de cálculos, como hematuria o clínica miccional, considerándose
la causa mas frecuente de hematuria no glomerular.

Trastornos genéticos que cursan con Hipercalciuria:

Hipercalciuria idiopática familiar
Acidosis tubular renal distal
Síndrome de Bartter
Enfermedad de Dent
Hipomagnesemia con hipercalciuria y Nefrocalcinosis
Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria
Síndrome de Fanconi

Metabolismo del calcio.

El Calcio es el mineral más abundante en el cuerpo humano.
El Contenido Corporal total es 15 – 20 g / kg, encontrándose el 99 % en el Hueso
Sólo el 1% (10g) disuelto o ligado a proteínas en el espacio extracelular
En el plasma:
50 % forma ionizado o libre (Ca²+) - Activo
35 – 40 % unido a proteínas (albúmina)
10 -15 % formando complejos con citrato, fosfato y oxalato
Mecanismos Patogénicos
La HI resulta de una anormalidad sistémica del calcio. Este catión debe ser absorbido en
el intestino para luego participar en el proceso de oposición y resorción ósea y,
finalmente, ser absorbido en casi su totalidad a nivel del tubulo renal. La HI, fue
clasificada inicialmente en absortiva (aumento de la absorción intestinal) o renal
(disminución de la reabsorción tubular), de acuerdo a la respuesta a una sobrecarga oral
de calcio. Sin embargo, en estudios recientes, se ha comunicado la ineficacia de la
prueba de la sobrecarga oral de calcio para distinguir los dos tipos de Hipercalciuria
Idiopática, ya que los niños diagnosticados como hipercalciuricos renales, resultaron ser
hipercalciuricos absortivos en estudios practicados 4 a 7 años después y viceversa. La
tendencia actual es considerar los dos subtipos como aspectos distintos del mismo
trastorno.

Mecanismos que pueden producir hipercalciuria

-Disminución primaria de la reabsorción tubular renal de calcio.
-Disminución de la reabsorción tubular de fosfato
-Aumento en la absorción intestinal de calcio
-Factores dietéticos
-Aumento de la producción de citocinas
-Aumento primario en la producción de prostaglandina E2
Alteraciones en el transporte tubular de calcio
Para mantener la homeostasis del calcio, su excreción urinaria debe ser equivalente a su
absorción intestinal.
El riñón filtra aproximadamente 270 mmoles de calcio, de los cuales, mas del 98 % deben
ser reabsorbido para mantener el balance de este catión. Cualquier trastorno en la
reabsorción tubular de calcio ocasiona hipercalciuria y el riesgo potencial de la formación
de cálculos renales.

Disminución en la reabsorción tubular de fosfato.

Perdida urinaria de Fosfatos→ Hipofosfatemia→ Aumentan los niveles de vitamina D 3→
Aumento de la absorción intestinal de Calcio→ Hipercalciuria.

Aumento en la absorción intestinal de calcio

El 90 % de la absorción intestinal de calcio sucede en el intestino delgado, mientras que el
10 % restante ocurre a nivel del ciego y del colon ascendente.
A consecuencia de un ↑ Produccion de calcitriol + la hipersensibilidad a la vitamina D 3→
Aumento de la absorción intestinal de Calcio→ Hipercalciurua.

Factores dietéticos
a) Ingesta de Sodio se ha comprobado una relación directa entre la excreción urinaria de
sodio y la de calcio, posiblemente por la disminución en la reabsorción tubular de
calcio, que ocasiona el aumento de la carga de sodio al tubulo renal.
↑ De la carga tubular de sodio ↓ la reabsorción tubular de Calcio→ Hipercalciuria.

b) Ingesta de proteínas.
El exceso de proteínas en la dieta ocasiona hipercalciuria por varios mecanismos:
-Aumento de la filtración glomerular
-Aumento en la producción de calcitriol secundario a un aumento de la masa renal
-Aumento de la carga acida, la cual estimularía la acción amortiguadora del hueso para
movilizar el calcio en intercambio por el exceso de hidrogeniones circulantes
-Estimulo de la actividad osteoclastica e inhibición de la actividad osteoblastica que ejerce
la acidosis metabólica sobre el hueso.

c) Ingesta de potasio.
Se ha demostrado que la excreción urinaria de calcio y potasio, guardan una relación
inversa. Un aumento en la ingesta de potasio disminuye la excreción urinaria de calcio,
aparentemente mediante la estimulación de la reabsorcion tubular de fosfato, la cual inhibe
la síntesis de calcitriol y la absorción intestinal de calcio.
Adicionalmente, los alimentos ricos en potasio son en su mayoría de origen vegetal, por lo
que disminuyen la carga acida y en consecuencia la excreción urinaria de calcio y aumentan
la excreción de citrato con el consiguiente aumento de la solubilidad de las sales de calcio
en orina

Aumento en la producción de citocinas

Es la teoría propuesta recientemente por varios autores, quienes sugieren un origen
primariamente óseo de la Hipercalciuria a través del incremento de la producción de
citocinas de origen monocitario, con un aumento secundario de la producción de calcitriol.
Es posible especular que este aumento de producción de citocinas a nivel óseo pudiese ser
producido por una acidosis subclínica originada por una excesiva ingesta de proteínas.

Aumento primario en la producción de prostaglandina E 2

Esta aumentaría la síntesis de calcitriol y adicionalmente estimula directamente la resorción
ósea.

Hipercalciuria Secundaria
La carga filtrada de calcio puede aumentar por el incremento en la resorción ósea que
ocurre en:
La acidosis metabólica, el Hipertiroidismo, en el Hiperparatiroidismo, durante el
tratamiento prolongado con esteroides, en la inmovilización prolongada y en las metástasis
osteoliticas, por el estimulo de la absorción intestinal de calcio que se presenta en la
Sarcoidosis y en la hipervitaminosis D, también los factores dietéticos tales como un exceso
de sodio y proteínas animales en la dieta aumentan también la excreción urinaria de calcio.
Otro factor son las dietas cetogenicas como factor de riesgo en la producción de
Hipercalciuria y urolitiasis, debido a la carga acida por su alto contenido proteico.

Perdida de la masa ósea

Muchos pacientes hipercalciuricos, especialmente, si están consumiendo una dieta
deficitaria en calcio, excretan más calcio del que absorben. La fuente de este calcio urinario
adicional debe ser necesariamente el hueso, el cual constituye el mayor depósito de calcio
del organismo.
Varios estudios han demostrado que pacientes litiasicos e hipercalciuricos, tanto adultos
como niños, tienen una reducción de su masa ósea.
Manifestaciones Clínicas.-
Es conocido que la HI puede debutar en niños con síntomas muy diversos, en ausencia
de formación de cálculos. Esta situación, propia de la edad pediátrica, se denomina
“Prelitiasis”
Inicialmente, la HI se asoció con la producción de cálculos o el padecimiento de cólicos
nefríticos
En 1981, se describió que la hematuria macroscópica indolora podía ser una forma de
presentación de la HI en niños, ese año Moore menciono otros nuevos síntomas y signos
de inicio de este trastorno, como disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis
nocturna, incontinencia urinaria y leucocituria estéril.
Para algunos grupos el 25 al 42 % de los niños remitidos a centros de referencia por
hematuria tienen HI.
La hematuria no es específica de la HI, puesto que otras cristalurias pueden provocarlas.
El dolor abdominal recurrente no típico de cólico renal se ha asociado, así mismo, con
HI.
Valverde observo que algunos niños hipercalciuricos tenían también ITU. Por el
contrario, algunos autores han propuesto que la propia infección por E. Coli favorece un
aumento en la eliminación urinaria de calcio por disminución de su reabsorción tubular,
al comprobar que se reducía la calciuria una vez instaurado el tratamiento.
Queda por determinar si existe relación entre HI y baja talla.
Desmineralización ósea.

Diagnostico.-
 Determinación de la excreción urinaria de
calcio en orina de 24 horas Se considera patológica una eliminación de Ca
urinario mayor de 4 mg/kg/día en 2 o más muestras de orina consecutivas, para
que la muestra sea válida, la eliminación urinaria de creatinina, en ausencia de
Insuficiencia renal debe estar comprendida entre 13 y 22 mg/Kg/día.

 Índice Ca/Cr mayor 0,21 en una muestra de orina aislada, en dos muestras
consecutivas, tomada sin condiciones de ayuno.

 Descartar la presencia de hipercalcemia y de otras causas de hipercalciuria

normocalcémica Ej:
 Tubulopatías (especialmente la acidosis tubular renal),
 depleción de fosfatos, Diabetes Mellitus,
 empleo de furosemida, la inmovilización prolongada, etc.

Protocolo Diagnostico.
 Historia clínica: Hábitos de alimentación (Ingesta de Na, productos lácteos y
proteínas de origen animal)
Antecedentes familiares
Parámetros de crecimiento
 Determinar niveles plasmáticos de creatinina, electrolitos,
calcio, fósforo, magnesio y equilibrio acido básico
 Excreción urinaria de ácido úrico, citrato, oxalato, PH en
orina, sedimento e índice calcio/creatinina
 PTH intacta (elevada en HI de origen renal) rara en niños.

 Pruebas de acidificación y de concentración

 urinaria
 Estudios de imágenes (Ecografía renal)
 Estudio de densidad mineral ósea (Densitometría ósea)

Tratamiento
Medidas generales
La HI, como la mayoría de las anomalías metabólicas causantes de cálculos, tienen un
origen genético, por lo que la predisposición litiasica se mantiene, en general toda la
vida. Por tanto, debe intentarse un control dietético de la anomalía metabólica
subyacente y reservar el tratamiento farmacológico para los casos complicados.
Tratamiento dietético

Líquidos: 2-3 l /día /1.73 m2sc

Limitar ingesta de sodio y de las proteínas de origen animal sobre todo carnes,
ambas por su efecto hipercalciurico.
Ingesta de proteínas recomendadas:
2g / kg / día hasta el año de edad
1g / kg / día mayores de 1 año.
 Lácteos deben cubrir las necesidades de calcio según la edad, evitando
excesos. Una dieta pobre en Ca puede repercutir negativamente en la densidad
ósea. Ingesta de calcio entre 800 y 1000 mg diarios.
 Aumentar ingesta de alimentos ricos en K (verduras, hortalizas, frutas)
fundamentalmente cítricos por su alto contenido en citratos por su efecto
protector.
 Aumentar ingesta de cereales integrales dado por su contenido de fitatos que
reducen la absorción intestinal de calcio.
 Consumo de pescado azul y aceites de pescado a partir de su alto contenido en
ácidos grasos omega 3, que tienen un efecto protector en la formación de
cálculos, al sustituir los ácidos grasos Poli-insaturados omega 6 (precursores de
la PGE2) por los omega 3.
 Limitar ingesta de oxalato (Chocolate, Ruibarbo, Te, espinaca, etc.,)

Tratamiento Farmacológico
Se preconiza el uso del tratamiento farmacológico en los casos de dolor abdominal o
disuria frecuente, litiasis o cólicos nefríticos a repetición, osteopenia progresiva, litiasis
o nefrocalcinosis por ecografía.
Las tiazidas tienen un efecto positivo en el balance calcico y reducen la calciuria al
favorecer un aumento de la reabsorción tubular renal distal de calcio, además de
disminuir la excreción de oxalato. Inhiben la reabsorción ósea. Aumentan la excreción
de inhibidores de la cristalización (pirofosfato, Mg y Zn)
Un efecto negativo es que disminuyen la excreción urinaria de citrato por lo que debe
siempre asociarse al citrato de potasio. Otro efecto negativo de las tiazidas es la
producción de una perdida renal de potasio, catión que tiene particular relevancia
durante las etapas de crecimiento. Por ultimo las tiazidas producen un aumento del
colesterol total, de la fracción LDL y de la relación LDL/HDL.
La dosis es de 1 a 2 mg/kg/dia en una sola dosis, por las mañanas.
El Citrato de Potasio disminuye la excreción urinaria de calcio y aumenta la solubilidad
de las sales de calcio en orina.
La celulosa fosfato es una resina no absorbible que inhibe la absorción intestinal de
calcio, puede producir hiperoxaluria su empleo es muy limitado en niños.

No debe olvidarse que en los casos en los que existe hipercalciuria e hipocitraturia de
forma conjunta, sobre todo si el tratamiento con citrato normaliza la calciuria, debe
sospecharse la existencia de una acidosis tubular renal.

En la actualidad el uso de tratamiento farmacológico es controvertido.

Se reserva para cuando existen datos clínicos como son disuria mantenida, cólicos
nefríticos a repetición, y hematuria macroscópica frecuente y cuando hay evidencia de
cálculos o nefrocalcinosis en la ecografía.

En la Hipercalciuria el Pediatra y el Nefrólogo pediatra tienen la oportunidad de ejercer

un papel importante en la prevención de la Nefrolitiasis y la osteopenia del niño y del
adulto.

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Hipercalciuria Idiopática

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