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Capítulo

2

Amplitud del movimiento (movilidad)

E l movimiento de un segmento corporal se produ- ce cuando los músculos o bien fuerzas externas mueven los huesos. Los huesos se mueven unos

respecto a otros mediante las articulaciones que los co- nectan. La estructura de las articulaciones, así como la integridad y flexibilidad de los tejidos blandos que las rodean, afecta al grado de movimiento que se produce entre dos huesos cualesquiera. El máximo movimiento posible se denomina amplitud del movimiento (ROM = range of motion) (movilidad). Cuando se mueve un seg- mento en toda su amplitud, todas las estructuras de la región resultan afectadas: músculos, superficies articu- lares, cápsulas, ligamentos, fascias, vasos y nervios. Las actividades de la amplitud del movimiento se describen con mayor facilidad haciendo referencia a la movilidad articular y la extensibilidad muscular. Para describir la movilidad articular se emplean términos como flexión, extensión, abducción, aducción y rotación. La amplitud del movimiento articular suele medirse con un gonióme- tro y se registra en grados. 2,15,16 La extensibilidad muscu- lar se vincula a la excursión funcional de los músculos.

La excursión funcional es la distancia que un músculo es capaz de acortarse después de haberse elongado al máximo. 13 En algunos casos, en la excursión funcional o extensibilidad de un músculo influye directamente la ar- ticulación que cruza. Por ejemplo, la extensibilidad del músculo braquial está limitada por la amplitud disponi- ble de la articulación del codo. Esto es cierto en el caso de los músculos uniarticulares (músculos con sus inser- ciones proximales y distales en los huesos dispuestos a ambos lados de una articulación). En el caso de los mús- culos biarticulares y poliarticulares (músculos que cru- zan dos o más articulaciones), su extensibilidad supera los límites de cualquiera de las articulaciones que cru- zan. El músculo bíceps braquial es un ejemplo de mús-

culo biarticular que opera en el codo. Si contrae y mueve el codo en flexión y el antebrazo en supinación al tiempo que mueve el hombro en flexión, se acortará hasta un punto conocido como insuficiencia activa, pasado el cual no podrá acortarse más. Éste es un extremo de su extensibilidad. El músculo se elonga por completo si se extiende el codo, se mueve el antebrazo en pronación, al tiempo que extiende el hombro. Cuando se elonga por completo, es una posición conocida como insuficiencia pasiva. Los músculos biarticulares o multiarticulares funcionan normalmente en la porción media de su ex- cursión funcional, donde existen relaciones ideales de tensión y longitud. 13

Para mantener la amplitud del movimiento normal, los segmentos deben moverse periódicamente en toda su amplitud, sea la amplitud articular o la amplitud muscu- lar. Se reconoce que muchos factores pueden reducir la movilidad, como enfermedades sistémicas, articulares, neurológicas o musculares; lesiones traumáticas o quirúr- gicas; o simplemente la inactividad o inmovilización por cualquier motivo. Desde el punto de vista terapéutico, las actividades de la amplitud del movimiento tienen como fin el mantenimiento de la articulación existente y la movili- dad de los tejidos blandos, lo cual reduce al mínimo los efectos de la formación de contracturas. 3

OBJETIVOS

los efectos de la formación de contracturas. 3 OBJETIVOS Después de estudiar este capítulo, el lector

Después de estudiar este capítulo, el lector podrá:

1. Describir la amplitud del movimiento y lo que la afecta.

2. Definir la amplitud del movimiento pasiva, activa y ac-

tiva-asistida.

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36 Ejercicio terapéutico

3. Identificar indicaciones y objetivos para las activida-

des de la amplitud del movimiento activa o pasiva.

4. Identificar las limitaciones de las actividades de la

amplitud del movimiento activa y pasiva.

5. Identificar contraindicaciones para la amplitud del

movimiento.

6. Describir procedimientos para aplicar las técnicas de

la amplitud del movimiento.

7. Aplicar técnicas para la amplitud del movimiento arti-

cular y muscular empleando los planos anatómicos de movimiento.

8. Aplicar técnicas para la amplitud combinada del mo-

vimiento.

9. Aplicar técnicas de la amplitud del movimiento em-

pleando autoasistencia y asistencia mecánica, como son una vara, un pasamanos, poleas, tablas deslizantes y aparatos de suspensión.

10. Describir los beneficios y procedimientos para el em- pleo del equipo de movimiento pasivo continuado (MPC).

I. Definiciones de los ejercicios de la amplitud del movimiento (movilidad)

A. Cinesiterapia pasiva

Movimiento dentro de los límites de la movilidad articu- lar (ROM) sin restricción de un segmento que se produ- ce por completo por acción de una fuerza externa; no hay contracción muscular voluntaria. La fuerza externa pue- de proceder de la gravedad, de una máquina o de otra persona u otra parte del propio cuerpo de la persona. 5 Movilidad pasiva y estiramiento pasivo no son sinóni- mos; véanse en el capítulo 5 las definiciones y descrip- ciones de estiramiento pasivo.

B. Cinesiterapia activa

Movimiento dentro de los límites de la movilidad sin restricción de un segmento, que se produce por acción de una contracción activa de los músculos que cruzan esa articulación.

C. Cinesiterapia activa-asistida

Un tipo de movilidad activa donde una fuerza externa proporciona ayuda, mecánica o manual, dado que el músculo principal requiere asistencia para completar el movimiento.

II. Indicaciones y objetivos de los ejercicios de movilidad

A. Movilidad pasiva

1. Cuando un paciente no puede o se supone que no

puede mover activamente un segmento o segmentos del cuerpo, como en estado de coma, parálisis o reposo completo en cama, o cuando hay una reacción inflama- toria y la movilidad activa es dolorosa, se emplea movili- dad pasiva controlada para reducir las complicaciones de la inmovilización con el fin de: 5

a. Mantener la integridad de la articulación y los tejidos

blandos.

b. Reducir al mínimo los efectos de la formación de con-

tracturas.

c. Mantener la elasticidad mecánica de los músculos.

d. Ayudar a la circulación y la dinámica vascular.

e. Mejorar el movimiento sinovial para la nutrición de

los cartílagos y la difusión de materiales en la articula-

ción.

f. Reducir o inhibir el dolor.

g. Ayudar al proceso de curación después de una lesión

o cirugía.

h. Ayudar a mantener la conciencia de movimiento del

paciente.

2. Cuando un terapeuta evalúa las estructuras inertes

(ver capítulo 1), la movilidad pasiva se emplea para de- terminar las limitaciones del movimiento, determinar la

estabilidad articular y determinar la elasticidad de los músculos y otras partes blandas.

3. Cuando un terapeuta está enseñando un programa de

ejercicio activo, la movilidad pasiva se emplea para de- mostrar el movimiento deseado.

4. Cuando un terapeuta está preparando un paciente pa-

ra los estiramientos, la movilidad pasiva se emplea con frecuencia antes de las técnicas de estiramiento pasivo. Las técnicas para aumentar la amplitud del movimiento cuando el movimiento está restringido se describen en los capítulos 5 y 6.

B. Movilidad activa y activa-asistida

1. Cuando un paciente pueda contraer activamente los

músculos y mover un segmento con o sin ayuda, y no haya contraindicaciones, se empleará la movilidad activa para:

a. Cumplir los mismos objetivos de la movilidad pasiva

con los beneficios añadidos producto de la contracción

muscular.

b. Mantener la elasticidad y contractilidad fisiológicas

de los músculos participantes.

c. Proporcionar retroalimentación sensorial procedente de los músculos que se contraen.

d. Proporcionar un estímulo para la integridad de los

huesos y tejidos articulares.

e. Aumentar la circulación y prevenir la formación de

trombos.

f. Desarrollar la coordinación y las destrezas motoras pa- ra actividades funcionales.

2. Cuando un paciente presenta una musculatura débil

(grado malo a regular en la prueba muscular), se emplea la movilización activo-asistida con el fin de ofrecer ayu- da suficiente a los músculos de modo cuidadosamente

controlado para que puedan funcionar al máximo nivel y fortalecerse de modo progresivo.

3. Cuando un paciente entra en un programa de prepara-

ción física aeróbica, se usa la movilización activa-asisti- da o activa para mejorar las respuestas cardiovascular y respiratoria si se hace con múltiples repeticiones y se controlan los resultados (ver capítulo 4).

C. Consideraciones especiales

1. Cuando se inmoviliza un segmento del cuerpo duran-

te un período de tiempo, se emplea la movilización en

regiones por encima y por debajo del segmento inmovi- lizado con el fin de:

a. Mantener las áreas en un estado todo lo normal que sea posible.

b. Prepararlo para nuevas actividades, como caminar

con muletas.

2. Cuando un paciente está encamado, se emplea la mo-

vilización para evitar las complicaciones debidas a la re- ducción de la circulación, la desmineralización ósea y la reducción de la función cardíaca y respiratoria.

III. Limitaciones de la amplitud del movimiento

A. Limitaciones del movimiento pasivo

1. Tal vez sea difícil conseguir una verdadera amplitud

del movimiento pasiva cuando el músculo está inervado y el paciente está consciente.

2. El movimiento pasivo no :

a. Impedirá la atrofia muscular.

Conceptos y técnicas generales

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b. Aumentará la fuerza o resistencia física

c. Ayudará a mejorar la circulación en el grado en que lo hace la contracción activa de un músculo voluntario.

B. Limitaciones de la movilidad activa

1.

En los músculos fuertes, no mantendrá ni aumentará

la

fuerza (ver capítulo 3).

2.

No desarrollará la destreza ni la coordinación excepto

en los patrones de movimiento utilizados.

IV. Precauciones y contraindicaciones para los ejercicios de movilidad

A. Aunque la movilización activa y la pasiva están con-

traindicadas en cualquier circunstancia cuando el mo- vimiento de una porción podría interrumpir el proceso de curación, la inmovilidad completa provoca la forma- ción de adherencias y contracturas, la circulación se enlentece y se prolonga el tiempo de recuperación. A la luz arrojada por la investigación de Salter 21 y otros, 14 se

ha demostrado que iniciar pronto la cinesiterapia pasi- va y continuada dentro de la amplitud indolora es be- neficioso para la curación y temprana recuperación de muchas lesiones articulares y de tejidos blandos (ver sección IX.A). Históricamente, la movilización estaba contraindicada justo después de desgarros agudos, fracturas e intervenciones quirúrgicas, pero, dados los beneficios del movimiento controlado –que se ha de- mostrado que reducen el dolor y aumentan el ritmo de recuperación–, se recurre al movimiento controlado desde el principio siempre y cuando se vigile la toleran- cia del paciente. Es obligatorio que el terapeuta reco- nozca el valor y el abuso potencial del movimiento y se limite a la amplitud, velocidad y tolerancia del paciente durante la fase aguda de la recuperación. 5 Está con- traindicado provocar traumatismos adicionales en la parte lesionada. Son signos de un movimiento excesivo

o erróneo el aumento del dolor y de la inflamación

(mayor hinchazón, calor y enrojecimiento) (véanse en

el capítulo 7 los principios del uso de los distintos ti-

pos de movimiento activo y pasivo terapéutico).

B. Por lo general la movilización activa de las extremida-

des superiores y la deambulación limitada cerca de la ca- ma se toleran como ejercicios tempranos después de un

infarto agudo de miocardio, una operación de derivación aortocoronaria o una angioplastia coronaria transluminal percutánea. 4,7 Es necesario una monitorización cuidadosa

de los síntomas, el esfuerzo percibido y la tensión arterial.

Si la respuesta del paciente o la enfermedad es potencial-

38 Ejercicio terapéutico

mente mortal, la movilización pasiva se iniciará con mu- cho cuidado en las articulaciones principales junto con al- go de movilización activa en los tobillos y pies para evitar la estasis venosa y la formación de trombos. Las activida- des individualizadas se inician y avanzan gradualmente a medida que aumenta la tolerancia del paciente. 4,7

C. La movilización no es sinónimo de estiramiento. Vé-

anse en los capítulos 5 y 6 las precauciones y contraindi-

caciones para las técnicas de estiramientos activos y pa-

sivos.

V. Procedimientos para aplicar las técnicas de la amplitud del movimiento

A. Basándose en la evaluación de las deficiencias y el ni-

vel funcional del paciente, se determinará cuándo se cumplirán los objetivos de las movilizaciones, pasiva, activa-asistida y activa.

B. Se coloca al paciente en una posición cómoda que

permita al terapeuta mover el segmento en toda la am- plitud disponible. Nos aseguraremos de que el paciente presente una alineación correcta del cuerpo.

C. Se liberará la región de cualquier, ropa, férula y venda-

je que restrinja el movimiento. Se cubrirá con tallas si

fuera necesario.

D. El terapeuta se coloca de modo que haga un empleo

correcto de la mecánica de su cuerpo.

E. Para controlar el movimiento, se sujeta la extremidad

por las articulaciones. Si las articulaciones duelen, se

modifica la prensión, pero siempre aportando el apoyo necesario para el control.

F. Se sostendrán las áreas de poca integridad estructural como articulaciones hipermóviles, puntos de fractura re- ciente o segmentos paralizados de una extremidad.

G. Se moverá el segmento en toda su amplitud libre de

dolor. No se forzará más allá de la amplitud permitida. Si se fuerza el movimiento, se convertirá en una técnica de estiramiento (véanse en el capítulo 5 los principios y téc- nicas de los estiramientos).

H. Se realizarán los movimientos con fluidez y rítmica-

mente, de 5 a 10 repeticiones. El número de repeticiones

depende de los objetivos del programa y del estado del paciente y su respuesta al tratamiento.

I. Si el plan de asistencia incluye la utilización de la ROM pasiva:

1. La fuerza del movimiento es externa, a cargo del tera- peuta o de un aparato mecánico. Cuando sea apropiado, el paciente puede aportar la fuerza enseñándosele a mo- ver esa parte con una extremidad sana.

2. No se aplica ninguna resistencia activa ni ayuda por

parte de los músculos del paciente que cruzan la articu- lación. De ser así, se convierte en un ejercicio activo.

3. El movimiento se lleva a cabo dentro de la amplitud

del movimiento libre, es decir, la amplitud posible sin

que haya dolor ni el movimiento sea forzado.

J. Si el plan de asistencia consiste en el empleo de la mo- vilización activa-asistida o activa:

1. Se mostrará al paciente cuál es el movimiento deseado

empleando un movimiento pasivo, luego se le pedirá que ejecute el movimiento. El terapeuta coloca las manos en posición para ayudar o guiar al paciente si fuera necesario.

2. Sólo se presta ayuda cuando se necesite que el movi-

miento sea armonioso. Cuando haya debilidad, tal vez se requiera ayuda sólo al comienzo o al final de la ROM.

3. La movilización se ejecuta dentro de la amplitud posi-

ble del movimiento.

K. Las técnicas de la movilización pueden realizarse en:

1. Los planos anatómicos de la amplitud del movimien-

to (frontal, sagital, transverso).

2. Amplitud de la elongación muscular (antagonista a la

línea de tracción del músculo).

3. Patrones combinados (movimientos combinados que

incorporan varios planos de movimiento).

4. Patrones funcionales (movimientos empleados en ac-

tividades de la vida diaria).

L. Se monitorizará el estado general del paciente duran-

te y después del procedimiento. Repárese en cualquier cambio de los signos vitales, cualquier cambio del calor

y el color del segmento y cualquier cambio de la ampli- tud del movimiento, el dolor o la calidad del movimien-

to.

M. Se documentarán las reacciones observables y men- surables al tratamiento.

N. Se modifica o avanza el tratamiento cuando sea nece-

sario.

VI. Técnicas para la movilidad articular y muscular empleando los planos anatómicos de movimiento

Las descripciones siguientes son, en su mayor parte, propias para pacientes tumbados en decúbito supino. Son posibles posiciones alternativas para muchos movi- mientos y, en el caso de algunos movimientos, necesa- rias. En aras de la eficacia, se realizarán todos los movi- mientos posibles en una misma posición, cambiando

Conceptos y técnicas generales

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Conceptos y técnicas generales 39 Figura 2.1. Colocación y posiciones de las manos para (A) iniciar

Figura 2.1. Colocación y posiciones de las manos para (A) iniciar y (B) completar la flexión del hombro.

luego la posición del paciente para realizar todos los movimientos apropiados en esa nueva posición, progre- sando el tratamiento con la mínima alteración de la pos- tura del paciente. Los distintos somatotipos y las limita- ciones ambientales pueden precisar variaciones de la colocación sugerida para las manos. El terapeuta debe emplear una buena mecánica corporal mientras aplica estabilización y movimiento sobre el paciente para cum- plir los objetivos terapéuticos y evitar lesiones en es- tructuras debilitadas, que es la consideración primaria.

NOTA: El término “mano superior” alude a la mano del terapeuta más cercana a la cabeza del paciente; “mano inferior” es la que está más cerca del pie del paciente. Las movilizaciones de los antagonistas se agrupan para facilitar la aplicación.

A. Extremidad superior

1. Hombro: flexión y extensión (fig. 2.1 A y B)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se sujeta el brazo del paciente por debajo del codo con la mano inferior. Con la mano superior, se cruza por enci- ma y se sujeta la muñeca y la palma de la mano del pa- ciente. Se levanta el brazo en toda su amplitud posible y se vuelve a la posición inicial.

NOTA: Para que el movimiento sea normal, la escápula debe ser libre para girar hacia arriba mientras se flexiona el hombro. Si sólo se quiere que haya movimiento en la articulación glenohumeral, la escápula se estabiliza tal y como se describe en la sección sobre estiramientos (ca- pítulo 5).

describe en la sección sobre estiramientos (ca- pítulo 5). Figura 2.2. Hiperextensión del hombro con el

Figura 2.2. Hiperextensión del hombro con el paciente en decúbito lateral.

2. Hombro: extensión (hiperextensión) (fig. 2.2)

POSICIONES ALTERNANTES

Es posible la extensión pasado el punto cero si el hom- bro del paciente en decúbito supino se halla en el borde de la cama, o si el paciente se coloca en decúbito lateral o prono.

3. Hombro: abducción y aducción (fig. 2.3)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se colocan las manos igual que para la flexión, pero el brazo se aleja del costado. El costado puede estar flexio- nado.

NOTA: Para conseguir abducción completa, debe haber rotación externa del húmero y rotación ascendente de la escápula.

40 Ejercicio terapéutico

40 Ejercicio terapéutico Figura 2.3. Abducción del hombro con el codo flexionado. 4. Hombro: rotación interna

Figura 2.3. Abducción del hombro con el codo flexionado.

4. Hombro: rotación interna (medial) y externa (lateral) (fig. 2.4)

POSICIÓN INICIAL DEL BRAZO

Si es posible, el brazo se mueve 90 grados en abducción, el codo se flexiona 90 grados, y el antebrazo se mantiene en una posición neutra. También puede girarse con el brazo del paciente al lado del tórax, si bien no será posi- ble que haya rotación interna total.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se coge la mano y la muñeca con el dedo índice entre el pulgar y el índice del paciente. El terapeuta coloca el pulgar y los dedos a ambos lados de la muñeca del pa- ciente para estabilizarla. Con la otra mano estabiliza el codo. Se gira el húmero moviendo el antebrazo como si fuera el radio de una rueda.

moviendo el antebrazo como si fuera el radio de una rueda. Figura 2.4. Posición para iniciar

Figura 2.4. Posición para iniciar la rotación (a) interna y (b) externa del hom- bro.

5. Hombro: abducción (extensión) y aducción (flexión) horizontales (fig. 2.5 A y B)

POSICIÓN DEL BRAZO

Para conseguir abducción horizontal completa, el hom- bro debe situarse sobre el borde de la cama. Se empieza con el brazo flexionado o en 90 grados de abducción.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

La colocación de las manos es la misma que para la fle- xión, si bien el terapeuta gira el cuerpo y mira la cabeza del paciente mientras el brazo del paciente se aleja del costado y cruza el cuerpo.

brazo del paciente se aleja del costado y cruza el cuerpo. Figura 2.5. (A) Abducción y

Figura 2.5. (A) Abducción y (B) aducción horizontales del hombro.

6. Escápula: elevación/depresión,

protracción/retracción y rotación

ascendente/descendente

POSICIONES ALTERNANTES

En decúbito prono, con el brazo del paciente junto al costado (fig. 2.6), o en decúbito lateral, con el paciente mirando al terapeuta y el brazo del paciente sujeto bajo el brazo inferior del terapeuta.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se ahueca la mano sobre el acromion y se coloca la otra rodeando el ángulo inferior de la escápula. Para los mo- vimientos de elevación, depresión, protracción y retrac- ción, también se mueve la clavícula cuando los movi- mientos escapulares se producen desde el acromion. En la rotación se dirigen los movimientos escapulares des- de el ángulo inferior.

7. Codo: flexión y extensión (fig. 2.7)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

La colocación de las manos es la misma que para la fle- xión del hombro, excepto en que el movimiento se pro- duce en el codo al flexionarse y extenderse.

NOTA : Se controla la supinación y pronación del ante- brazo con los dedos rodeando la muñeca. La flexión y extensión del codo se realizan con el antebrazo en pro- nación y supinación. El hombro no debe abducirse cuando se extienda el codo; esto enmascara la verdadera amplitud.

8. Elongación de los músculos biarticulares que

cruzan el hombro y el codo

a. Músculo bíceps braquial (fig. 2.8).

POSICIÓN DEL PACIENTE

En decúbito supino, con el hombro sobre el borde de la camilla, para que pueda extenderse más allá de la posi- ción neutra.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Primero se mueve el antebrazo del paciente en prona- ción cogiéndolo por la muñeca, y luego se extiende el codo sosteniéndolo por debajo. A continuación se ex- tiende el hombro (hiperextensión) hasta que el paciente sienta malestar en la región anterior del brazo. En este punto se alcanza la elongación disponible completa del músculo bíceps (biarticular).

Conceptos y técnicas generales

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bíceps (biarticular). Conceptos y técnicas generales 41 Figura 2.6. Movimientos escapulares con el paciente en

Figura 2.6. Movimientos escapulares con el paciente en decúbito prono.

Movimientos escapulares con el paciente en decúbito prono. Figura 2.7. Movimientos del codo con el antebrazo

Figura 2.7. Movimientos del codo con el antebrazo en supinación.

2.7. Movimientos del codo con el antebrazo en supinación. Figura 2.8. Amplitud final del movimiento del

Figura 2.8. Amplitud final del movimiento del músculo bíceps braquial.

42 Ejercicio terapéutico

b. Cabeza larga del músculo tríceps braquial (fig. 2.9).

POSICIONES ALTERNANTES

Cuando la amplitud de este músculo sea casi normal, el paciente permanecerá sentado o de pie para conseguir la amplitud completa. Cuando la limitación de la elon- gación del músculo sea acusada, la maniobra puede rea- lizarse en decúbito supino.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Primero, se flexiona el codo del paciente en toda su ex- tensión con una mano sobre la porción distal del ante- brazo; luego se flexiona el hombro elevándolo sobre el húmero con la otra mano debajo del codo. Se alcanza la amplitud completa cuando el paciente experimenta ma- lestar en la región posterior del brazo.

9. Antebrazo: pronación y supinación (fig. 2.10)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se sujeta la muñeca del paciente, sosteniendo la mano con el índice y colocando el pulgar y el resto de los de- dos a ambos lados de la porción distal del antebrazo. El movimiento es un rodamiento del radio sobre el cúbito por la porción distal del radio. Se estabiliza el codo con la otra mano.

COLOCACIÓN ALTERNATIVA DE LAS MANOS

Se sujeta la porción distal del antebrazo del paciente en- tre las palmas de las manos.

NOTA: La pronación y supinación deben realizarse con el codo flexionado y extendido.

Cuidado : No debe someterse la muñeca a tensión giran- do la mano; se controla el movimiento de pronación y supinación moviendo el radio sobre el cúbito.

10. Muñeca: flexión (flexión palmar) y extensión (dorsiflexión), desviación radial y cubital (fig. 2.11)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Para todos estos movimientos de la muñeca, se sujeta la mano del paciente justo distal a la articulación y se esta- biliza el antebrazo con la otra mano.

NOTA: La elongación de los músculos extrínsecos de los dedos afectará a la amplitud del movimiento de la mu- ñeca si aquéllos se someten a tensión. Para conseguir la amplitud completa de la articulación de la muñeca, hay que dejar que los dedos se muevan con libertad mien- tras el terapeuta mueve la muñeca.

con libertad mien- tras el terapeuta mueve la muñeca. Figura 2.9. Amplitud final del movimiento de

Figura 2.9. Amplitud final del movimiento de la cabeza larga del músculo tríceps braquial.

de la cabeza larga del músculo tríceps braquial. Figura 2.10. Pronación del antebrazo. Figura 2.11.

Figura 2.10. Pronación del antebrazo.

músculo tríceps braquial. Figura 2.10. Pronación del antebrazo. Figura 2.11. Amplitud del movimiento de la muñeca.

Figura 2.11. Amplitud del movimiento de la muñeca.

11. Mano: convexidad y concavidad del arco de la mano en las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas (fig. 2.12)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

El terapeuta mira hacia la mano del paciente; coloca los dedos en la palma de la mano del paciente y los pulga- res sobre la cara posterior. Se hacen rodar los metacar- pianos para aumentar el arco y luego se aplana.

COLOCACIÓN ALTERNANTE DE LAS MANOS

Se pone una mano sobre la cara posterior de la mano del paciente con los dedos y el pulgar ahuecados y cubrien- do los metacarpianos.

NOTA: Son importantes la extensión y abducción del pulgar en la articulación carpometacarpiana para man- tener el espacio interdigital y el movimiento funcional de la mano. La movilización aislada de flexión-extensión y abducción-aducción de esta articulación se realiza co- mo se describe en el punto 12.

12. Articulaciones del pulgar y los dedos: flexión y extensión y abducción y aducción (de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos) (fig. 2.13 A y B)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Cada articulación de la mano del paciente puede mo- verse por separado estabilizando el hueso proximal con el índice y el pulgar de una mano, y moviendo el hueso distal con el índice y el pulgar de la otra. Dependiendo de la posición del paciente, el antebrazo y la mano se estabilizan sobre la camilla o contra el cuerpo del tera- peuta.

Conceptos y técnicas generales

43

cuerpo del tera- peuta. Conceptos y técnicas generales 43 Figura 2.12. Movilización en convexidad y concavidad

Figura 2.12. Movilización en convexidad y concavidad de la mano.

MÉTODO ALTERNATIVO

Se pueden mover varias articulaciones simultáneamente si se proporciona la estabilización adecuada. Ejemplo:

para mover las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos 2 a 5, se estabilizan los metacarpianos con una mano y se mueven todas las falanges proximales con la otra.

NOTA: Para conseguir la máxima amplitud del movi- miento articular, no se ejerce tensión sobre los múscu- los extrínsecos que van a los dedos. La tensión sobre los músculos puede aliviarse alterando la posición de la muñeca a medida que se mueven los dedos.

la posición de la muñeca a medida que se mueven los dedos. Figura 2.13. Movilización de

Figura 2.13. Movilización de (A) la articulación metacarpofalángica del pulgar y (B) de la articulación interfalángica de un dedo.

44 Ejercicio terapéutico

13. Estiramiento de los músculos extrínsecos de la muñeca y la mano

TÉCNICA GENERAL

Los músculos de una articulación se estiran al mismo tiempo, se estabiliza esa articulación y luego se estira el músculo sobre la siguiente articulación hasta que los músculos poliarticulares alcancen la máxima longitud. Para reducir al mínimo la compresión de las pequeñas articulaciones de los dedos, se empieza el movimiento con la articulación más distal.

a. Músculos flexores profundo y superficial de los dedos (fig. 2.-14A)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Primero se extienden las articulaciones interfalángicas distales, se estabilizan y se extienden las articulaciones

interfalángicas proximales. Se sostienen estas articula- ciones; luego se extienden las articulaciones metacarpo- falángicas.

Se estabilizan todas las articulaciones de los dedos y se empieza a extender la muñeca. Cuando el paciente sien- te malestar en el antebrazo, es porque los músculos es- tán completamente estirados.

b. Músculos extensores de los dedos (fig. 2.14B)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Primero se flexionan las articulaciones interfalángicas distales del paciente y se mantienen. A continuación se flexionan las articulaciones interfalángicas proximales y luego las articulaciones metacarpofalángicas. Al tiempo que se estabilizan todas estas articulaciones en posición flexionada, se empieza a flexionar la muñeca hasta que el paciente sienta malestar en el dorso de la mano.

que el paciente sienta malestar en el dorso de la mano. Figura 2.14. Recorrido externo de

Figura 2.14. Recorrido externo de (A) los músculos flexores y (B) extensores extrínsecos de los dedos.

B. Extremidad inferior

1. Cadera y rodilla: flexión y extensión simultáneas (fig. 2.15 A y B)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se sostiene la pierna del paciente con los dedos de la mano superior debajo de la rodilla del paciente y la ma- no inferior debajo del talón. A medida que la rodilla se flexiona en toda su amplitud, se desplazan los dedos al lado del muslo.

NOTA: Para conseguir la amplitud completa de la fle- xión de cadera, la rodilla también debe flexionarse para liberar la tensión de los isquiotibiales. Para alcanzar la

amplitud completa de la flexión de la rodilla, la cadera debe flexionarse para liberar la tensión del músculo rec- to femoral (ver punto 3).

2. Cadera: extensión (hiperextensión) (fig. 2-16)

POSICIONES ALTERNATIVAS

El paciente debe estar en decúbito prono o lateral si su movimiento es normal o casi normal.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Si el paciente está en decúbito prono, se levanta la mano inferior debajo de la rodilla del paciente; se estabiliza la

Figura 2.15. (A) Inicio y (B) conclusión de la flexión combinada de cadera y rodilla.

Figura 2.15. (A) Inicio y (B) conclusión de la flexión combinada de cadera y rodilla.

pelvis con la mano o el brazo superiores. Si el paciente está en decúbito lateral, se desplaza la mano inferior de- bajo del muslo y se coloca sobre la superficie anterior; se estabiliza la pelvis con la mano superior.

NOTA: Si la rodilla se extiende por completo, el músculo recto femoral se estira, y la amplitud completa de exten- sión de la cadera queda limitada por la tensión sobre el músculo (ver punto 3, parte b).

3. Estiramiento de los músculos biarticulares que cruzan la cadera y la rodilla

a. Grupo de músculos isquiotibiales (fig. 2.17)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se coloca la mano inferior bajo el talón del paciente y la otra sobre la cara anterior de la rodilla del paciente. Se mantiene la rodilla en extensión mientras se flexiona la cadera.

Conceptos y técnicas generales

45

se flexiona la cadera. Conceptos y técnicas generales 45 Figura 2.16. Colocación de las manos para

Figura 2.16. Colocación de las manos para completar la amplitud total de la extensión de la cadera con el paciente en decúbito lateral.

de la cadera con el paciente en decúbito lateral. Figura 2.17. Movilización con participación del grupo

Figura 2.17. Movilización con participación del grupo de músculos isquioti- biales.

VARIACIÓN

Si los isquiotibiales están tan tensos que limitan la ex- tensión de la rodilla, la amplitud disponible del músculo se consigue extendiendo la rodilla lo que deje el múscu- lo sin mover la cadera.

COLOCACIÓN ALTERNATIVA DE LAS MANOS

Si la rodilla requiere apoyo, se apoyará la pierna del pa- ciente en el brazo inferior con el codo flexionado debajo de la pantorrilla y la mano cruzando la cara anterior de la rodilla del paciente. La otra mano sostiene o estabiliza cuando se requiere.

b. Músculo recto femoral

POSICIÓN Y MOVIMIENTO DEL PACIENTE

En decúbito supino con las rodillas flexionadas sobre el borde de la camilla. Se continúa flexionando la rodilla

46 Ejercicio terapéutico

del paciente hasta que sienta malestar en la cara ante- rior del muslo, lo que significa que se ha alcanzado la amplitud completa disponible.

POSICIÓN Y MOVIMIENTO ALTERNATIVOS

En decúbito prono; se flexiona la rodilla del paciente hasta que sienta malestar en la cara anterior del muslo (ver fig. 5.18). Si el paciente tiene mucha flexibilidad, la cadera tal vez tenga que extenderse después de que la rodilla esté completamente flexionada (parecido a las figs. 2.16 y 5.9, excepto porque la rodilla está completa- mente flexionada antes de extender la cadera).

4. Cadera: abducción y aducción (fig. 2.18)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTO DE LAS MANOS

Se sostiene la pierna del paciente con la mano superior debajo de la rodilla y la mano inferior debajo del tobillo. Para conseguir la amplitud completa en aducción, la pierna contraria necesita estar en una posición de ab- ducción parcial. Se mantienen la cadera y rodilla del pa- ciente en extensión y neutras respecto a la rotación cuando se realiza la abducción y aducción.

5. Cadera: rotación interna (medial) y externa

(lateral)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS CON LA CADERA Y LA RODILLA EXTENDIDAS

Se sujeta con la mano superior la pierna del paciente proximal a la rodilla, y proximal al tobillo con la mano inferior. Se hace rodar el muslo hacia dentro y afuera.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS CON LA CADERA Y LA RODILLA EXTENDIDAS (fig. 2.19)

Se flexionan 90 grados la cadera y la rodilla del paciente; se sostiene la rodilla con la mano superior. Se aguanta el muslo con el brazo inferior, y también la porción proxi- mal de la pantorrilla con la mano inferior. Se gira el fé- mur moviendo la pierna como un péndulo. Esta coloca- ción de las manos proporciona cierto apoyo a la rodilla, aunque debe hacerse con precaución si la rodilla pre- senta inestabilidad.

6. Tobillo: dorsiflexión (fig. 2.20)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Con la mano superior se estabiliza la pierna en torno a los maléolos. Se coge el talón del paciente con la mano inferior y se coloca el antebrazo a lo largo de la planta del pie. Se mueve el calcáneo en dirección distal con el

pulgar y los dedos empujan hacia arriba con el antebra- zo.

NOTA: Si la rodilla está flexionada, puede obtenerse la amplitud completa de la articulación tibioastragalina. Si la rodilla está extendida, puede conseguirse el estira- miento del músculo gastrocnemio (biarticular), si bien el gastrocnemio limitará la amplitud completa en dorsi- flexión. La dorsiflexión debe realizarse en ambas posi- ciones de la rodilla para dar amplitud a la articulación y al músculo.

rodilla para dar amplitud a la articulación y al músculo. Figura 2.18. Abducción de la cadera,

Figura 2.18. Abducción de la cadera, manteniéndola en extensión y neutra a la rotación.

manteniéndola en extensión y neutra a la rotación. Figura 2.19. Rotación de la cadera en 90

Figura 2.19. Rotación de la cadera en 90 grados de flexión.

a la rotación. Figura 2.19. Rotación de la cadera en 90 grados de flexión. Figura 2.20.

Figura 2.20. Dorsiflexión del tobillo.

7. Tobillo: flexión plantar

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Se coloca la mano superior en el dorso del pie y se em- puja para que adopte flexión plantar; la otra mano sos- tiene el talón.

NOTA: En el caso de pacientes encamados, el tobillo tiende a asumir una posición de flexión plantar por el peso de las mantas y la tracción de la gravedad, por lo que tal vez no sea necesario practicar este movimiento.

Conceptos y técnicas generales

47

8. Articulación subastragalina: inversión y eversión (fig. 2.21 A y B)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Se coloca el pulgar medial y los dedos laterales a la arti- culación a ambos lados del talón; se gira el talón hacia dentro y afuera.

NOTA: La supinación del antepié puede combinarse con inversión, y la pronación puede combinarse con ever- sión.

y la pronación puede combinarse con ever- sión. Figura 2.21. Posición final para (A) la inversión

Figura 2.21. Posición final para (A) la inversión y (B) eversión de la articulación subastragalina.

9. Articulación transversa del tarso: supinación y pronación (fig. 2.22)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Se estabilizan el astrágalo y el calcáneo del paciente con la mano superior. Con la mano inferior se sujetan los huesos navicular y cuboides. Se eleva y hace descender suavemente el arco plantar.

10. Articulaciones de los dedos del pie: flexión y extensión, y abducción y aducción (articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas) (fig. 2.23)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Con una mano se estabiliza el hueso proximal a la arti- culación que se va a mover, y se mueve el hueso distal con la otra mano. La técnica es la misma que para la mo- vilización de los dedos de la mano.

MÉTODO ALTERNATIVO

Pueden moverse simultáneamente varias articulaciones de los dedos del pie si se tiene cuidado de no oprimir ninguna estructura.

pie si se tiene cuidado de no oprimir ninguna estructura. Figura 2.22. Posición final para la

Figura 2.22. Posición final para la supinación de la articulación transversa del tarso.

la supinación de la articulación transversa del tarso. Figura 2.23. Extensión de la articulación

Figura 2.23. Extensión de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.

48 Ejercicio terapéutico

C. Columna cervical

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Y COLOCACIÓN DE LAS MANOS

De pie en el extremo de la camilla, el terapeuta sujeta con firmeza la cabeza del paciente colocando ambas ma- nos debajo de la región occipital (fig. 2.24).

1. Flexión (inclinación hacia delante)

MOVIMIENTO

Se eleva la cabeza como si el paciente estuviera asintien- do.

2. Extensión (inclinación hacia atrás o

hiperextensión)

MOVIMIENTO

Se echa la cabeza hacia atrás.

NOTA: Si el paciente está en decúbito supino, la cabeza debe sobresalir del extremo de la camilla. El paciente también puede estar en decúbito prono o sentado.

3. Flexión lateral (inclinación hacia los lados)

MOVIMIENTO

Se mantiene la columna cervical neutra a la flexión y ex- tensión mientras el terapeuta la dirige inclinándola ha- cia un lado y aproximando la oreja hacia el hombro.

4. Rotación (fig. 2.25)

MOVIMIENTO

Gira la cabeza hacia uno y otro lado.

D. Columna lumbar

1. Flexión (fig. 2.26)

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Se dirigen las rodillas del paciente hacia el pecho levan- tando las piernas por debajo de las rodillas (flexión de la cadera y la rodilla). La flexión de la columna se produce cuando se flexionan las caderas en toda su amplitud y la pelvis comienza a rotar en sentido posterior. Puede ob- tenerse mayor amplitud de flexión levantándolas por de- bajo del sacro del paciente con la mano inferior.

2. Extensión

POSICIÓN DEL PACIENTE

En decúbito prono.

2. Extensión POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito prono. Figura 2.24. Colocación de las manos para movimientos

Figura 2.24. Colocación de las manos para movimientos cervicales; en el dibujo se muestra el movimiento de flexión.

en el dibujo se muestra el movimiento de flexión. Figura 2.25. Colocación de las manos y

Figura 2.25. Colocación de las manos y amplitud final de la rotación cervi- cal hacia la izquierda.

final de la rotación cervi- cal hacia la izquierda. Figura 2.26. Se consigue la flexión lumbar

Figura 2.26. Se consigue la flexión lumbar flexionando la cadera del pacien- te hasta que la pelvis rote en sentido posterior.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Con las manos debajo de los muslos, se levantan éstos hasta que la pelvis rote en sentido anterior y se extienda la columna lumbar.

3. Rotación (fig. 2.27)

POSICIÓN DEL PACIENTE

En decúbito supino con las rodillas flexionadas.

COLOCACIÓN Y MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

Se empujan lateralmente las rodillas del paciente en una dirección hasta que la pelvis del lado contrario se eleve de la camilla. Se estabiliza el tórax del paciente con la mano superior. Se repite el ejercicio en sentido contrario.

VII. Técnicas para la movilidad empleando los patrones combinados de movimiento

Puede practicarse una movilización eficaz y eficiente combinando varios movimientos articulares que se cru- zan en varios planos. Los ejemplos siguientes constitu- yen partes de patrones parecidos a los patrones de mo- vimiento de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). Al emplear estos patrones de movilidad activa o pasiva, los objetivos y el programa pueden pasar con fa- cilidad a las técnicas de facilitación. Remitimos al lector a la bibliografía 24,25 si quiere una explicación y progresión de las técnicas de FNP. El terapeuta también puede de- sarrollar otros patrones basándose en el resultado fun- cional deseado.

A. Extremidad superior

1. El paciente permanece en decúbito supino o posición sedente. Se empieza con el hombro del paciente exten- dido, en abducción y rotación interna, y el antebrazo en pronación. Mientras se flexiona el hombro del paciente, simultáneamente se mueve en aducción y gira externa- mente, y se mueve el antebrazo en supinación. Luego se devuelve el brazo a la posición inicial.

2. Se empieza igual que en el punto 1, excepto porque el hombro se desplaza en aducción y no en abducción. Mientras se flexiona el hombro del paciente, se mueve simultáneamente en abducción y rotación externa, y el antebrazo se mueve en supinación. A continuación el brazo vuelve a la posición inicial.

Conceptos y técnicas generales

49

a la posición inicial. Conceptos y técnicas generales 49 Figura 2.27. La rotación de la columna

Figura 2.27. La rotación de la columna lumbar se consigue cuando el tórax está estabilizado y la pelvis se levanta todo lo posible de la camilla.

3. Los patrones de los puntos 1 y 2 pueden practicarse

con el codo flexionado o extendido, o el codo puede pa- sar de una posición a otra mientras el hombro recorre

toda la amplitud del movimiento.

B. Extremidad inferior

1. El paciente permanece en decúbito supino. Se empie-

za con la cadera del paciente extendida, en abducción y rotación interna. Al tiempo que se flexiona la cadera del paciente, se mueve simultáneamente en aducción y ro-

tación externa. A continuación, la extremidad inferior vuelve a la posición inicial.

2. Se empieza con la cadera extendida, en aducción y ro-

tación externa. A medida que se flexiona la cadera del paciente, se mueve simultáneamente en abducción y ro- tación interna. A continuación, la extremidad inferior vuelve a la posición inicial.

3. Los patrones de los puntos 1 y 2 pueden realizarse con

la rodilla flexionada o extendida, o bien puede pasar de

una posición a otra mientras la cadera recorre toda la amplitud del movimiento.

VIII. Técnicas para la movilidad empleando autoasistencia y asistencia mecánica (movilización autoasistida y movilización pasiva instrumental)

A. Autoasistencia

Cuando existen debilidad o parálisis unilateral, puede enseñarse al paciente a usar la extremidad sana para mover la extremidad afecta en la amplitud del movi- miento. 23

50 Ejercicio terapéutico

1. Brazo y antebrazo

Se enseña al paciente a cruzar sobre el cuerpo la extre- midad normal y asir la extremidad afecta por la muñeca, sosteniendo la mano y la muñeca.

a. Flexión y extensión del hombro

El paciente levanta la extremidad afecta por encima de la cabeza y la devuelve de nuevo junto al costado (fig.

2.28a).

b. Abducción y aducción horizontales del hombro

Se empieza con el brazo en 90 grados de abducción; el paciente cruza la extremidad sobre el pecho y la devuel- ve junto al costado (fig. 2.28b).

c. Rotación del hombro

Se comienza con el brazo en 90 grados de abducción y el codo flexionado 90 grados; el paciente gira el antebrazo (fig. 2.29).

d. Flexión y extensión del codo

El paciente flexiona el codo hasta que la mano está cer- ca del hombro y luego baja la mano hacia el lado de la pierna.

e. Pronación y supinación del antebrazo

Empezando con el antebrazo cruzado y apoyado sobre el cuerpo, el paciente gira el radio en torno al cúbito. Debe recalcarse al paciente que no tuerza la mano en la articu- lación de la muñeca.

2. Muñeca y mano

El pulgar de la extremidad normal del paciente se mueve hacia la mano afecta y los dedos sanos se extienden a lo largo del dorso de la mano.

a. Flexión y extensión de la muñeca, y desviación radial y

cubital

El paciente mueve la muñeca en todas direcciones sin aplicar presión sobre los dedos (fig. 2.30).

b. Flexión y extensión de los dedos de la mano

El paciente utiliza el pulgar de la extremidad sana para extender los dedos de la mano afecta y ahueca los dedos sanos sobre el dorso de los dedos afectos para flexionar- los (fig. 2.31).

dorso de los dedos afectos para flexionar- los (fig. 2.31). Figura 2.28. El paciente realiza la

Figura 2.28. El paciente realiza la movilización autoasistida para (a ) la fle- xión y extensión del hombro, o ( b ) la abducción y aducción horizontales.

hombro, o ( b ) la abducción y aducción horizontales. Figura 2.29. Posición de los brazos

Figura 2.29. Posición de los brazos del paciente para la movilización auto- asistida durante la rotación interna y externa del hombro.

asistida durante la rotación interna y externa del hombro. Figura 2.30. El paciente realiza varios movimientos

Figura 2.30. El paciente realiza varios movimientos de muñeca autoasisti- dos.

Figura 2.31. El paciente realiza la flexión y extensión autoasistidas de los dedos de la

Figura 2.31. El paciente realiza la flexión y extensión autoasistidas de los dedos de la mano.

c. Flexión del pulgar con oposición y extensión con

reposición

El paciente ahueca los dedos de la extremidad sana so- bre el borde radial de la eminencia tenar del pulgar afec- to y coloca el pulgar sano sobre la superficie palmar del pulgar afecto para extenderlo (fig. 2.32). Para flexionar y oponer el pulgar, el paciente ahueca la mano sana sobre la superficie dorsal de la mano afecta y empuja el primer metacarpiano hacia el dedo meñique.

3. Cadera y rodilla

El paciente se halla en decúbito supino y se le enseña a deslizar el pie sano debajo de la rodilla de la extremidad afecta (fig. 2.33).

a. Flexión de cadera y rodilla

Se enseña al paciente a iniciar el movimiento elevando la rodilla afecta con el pie sano. A continuación, el pa- ciente puede sujetar la rodilla con la mano sana y acer- carla hacia el pecho.

b. Abducción y aducción de la cadera

Se enseña al paciente a deslizar el pie sano rodilla abajo hasta el tobillo de la extremidad afecta para mover la pierna de un lado a otro.

4. Tobillo y dedos del pie

El paciente se sienta con la extremidad afecta cruzada sobre la sana de modo que la porción distal de la pierna descanse sobre la rodilla sana. Con la mano sana se mueve el tobillo afecto para que adopte posiciones de dorsiflexión y flexión plantar, inversión y eversión, y fle- xión y extensión de los dedos del pie (fig. 2.34).

Conceptos y técnicas generales

51

del pie (fig. 2.34). Conceptos y técnicas generales 51 Figura 2.32. El paciente realiza la extensión

Figura 2.32. El paciente realiza la extensión autoasistida del pulgar.

El paciente realiza la extensión autoasistida del pulgar. Figura 2.33. Posición del pie del paciente para

Figura 2.33. Posición del pie del paciente para iniciar la movilización auto- asistida de la cadera.

para iniciar la movilización auto- asistida de la cadera. Figura 2.34. Posición del paciente y colocación

Figura 2.34. Posición del paciente y colocación de las manos para los movi- mientos autoasistidos del tobillo.

52 Ejercicio terapéutico

B. Ejercicios con bastón

Cuando el paciente tiene control sobre los músculos vo- luntarios de una extremidad superior afecta, pero requie- re dirección o coordinación para completar la amplitud del movimiento del hombro o el codo, se utiliza un bastón (una vara, barra en T o un objeto parecido) como ayuda.

POSICIÓN DEL PACIENTE

La elección de la postura se basa en el nivel funcional del paciente. La mayoría de las técnicas se realizan en decúbito supino si se necesita protección máxima. Ha- cerlo sentados o de pie requiere más control.

PROCEDIMIENTO

Inicialmente, se guía al paciente enseñándole el movi- miento correcto de cada actividad para asegurarse que no emplea movimientos sustitutivos. El paciente sujeta el bastón con las dos manos; la extremidad sana guía a la extremidad afecta. El paciente puede estar sentado, de pie o en decúbito supino.

1. Flexión del hombro y vuelta a la normalidad

(fig. 2.35)

Se sujeta el bastón con las manos y los brazos extendi- dos. Se eleva el bastón hacia delante y hacia arriba en toda la amplitud disponible, con los codos extendidos todo lo posible. El movimiento escapulohumeral debe ser armonioso; no debe haber elevación escapular ni movimiento del tronco.

2. Abducción y aducción horizontal de los hombros

Se levanta el bastón 90 grados de flexión (al igual que en la fig. 2.35). Se mantienen los codos extendidos, el paciente mueve el bastón adelante y atrás sobre el pecho en toda la amplitud disponible. No debe haber rotación del tronco.

3. Rotación interna y externa de los hombros

(fig. 2.36)

Los hombros del paciente se mueven 90 grados en ab- ducción y los codos se flexionan 90 grados. Para la rota- ción externa, el bastón se dirige hacia la cabeza del pa- ciente; para la rotación interna, el bastón se mueve hacia la línea de la cintura.

POSICIÓN ALTERNATIVA (ver fig. 8.8)

Los brazos del paciente penden a los lados y se flexio- nan los codos 90 grados. La rotación de los brazos se

nan los codos 90 grados. La rotación de los brazos se Figura 2.35. El paciente utiliza

Figura 2.35. El paciente utiliza un bastón para la flexión autoasistida del hombro.

utiliza un bastón para la flexión autoasistida del hombro. Figura 2.36. El paciente utiliza un bastón

Figura 2.36. El paciente utiliza un bastón para la rotación autoasistida del hombro.

consigue moviendo el bastón de un lado a otro sobre el tronco mientras se mantienen los codos a los lados. La rotación debe producirse en el húmero; no debe haber flexión ni extensión de los codos.

4. Flexión y extensión de los codos

Los antebrazos del paciente pueden estar en pronación o supinación; las manos sujetan el bastón, con los bra- zos extendidos. Se enseña al paciente a flexionar y ex- tender los codos.

5. Hiperextensión de los hombros

El paciente puede estar sentado o en decúbito prono. El paciente coloca el bastón detrás de las nalgas, lo sujeta con las manos y extiende los brazos, y luego lo levanta hacia atrás alejándolo del tronco. El paciente debe evitar mover el tronco.

6. Variaciones y combinaciones de movimientos

Por ejemplo, el paciente empieza con el bastón detrás de las nalgas (como en el punto 5) y luego lo sube por detrás de la espalda para mover las escápulas hacia fue- ra, y conseguir la rotación interna de los hombros y la flexión de los codos.

C. Escalera de dedos

La escalera de dedos es un aparato que puede aportar al paciente un refuerzo objetivo y, por tanto, motivación para conseguir la amplitud del movimiento del hombro.

Precaución: Hay que enseñar al paciente los movimien- tos correctos para que no los sustituya inclinando late- ralmente el tronco, poniéndose de puntillas o encogién- dose de hombros.

1. Flexión de hombros

El paciente permanece de pie mirando la escalera de de- dos a un brazo de distancia, y coloca el dedo índice o el corazón en un peldaño de la escalera. El brazo se flexio- na subiendo la escalera con los dedos. El paciente se acerca a ésta a medida que vaya elevando el brazo.

2. Abducción de hombros (fig. 2.37)

El paciente permanece de pie y al costado de la escale- ra, con el hombro afecto mirando la escalera y a un brazo de distancia. El paciente necesita girar externa- mente el hombro mientras mueve el brazo en abduc- ción.

D. Poleoterapia

Si se enseña correctamente, la poleoterapia puede utili- zarse con eficacia para que la extremidad afecta se mue- va en toda la amplitud del movimiento.

UBICACIÓN DE LAS POLEAS

Se sujetan dos poleas de una barra elevada por encima del paciente o sitas en el techo separadas aproximada-

Conceptos y técnicas generales

53

separadas aproximada- Conceptos y técnicas generales 53 Figura 2.37. Abducción del hombro empleando una escalera

Figura 2.37. Abducción del hombro empleando una escalera de dedos.

mente la anchura de los hombros del paciente. Se pasa una cuerda por encima de ambas poleas y se rematan los extremos de la cuerda con dos asas. El paciente pue- de estar sentado, de pie o en decúbito supino, con los hombros alineados bajo las poleas.

1. Flexión (fig. 2.38 A) y abducción (fig. 2.38 B) del hombro

Se enseña al paciente a sujetar un agarradero con cada mano y, con la mano sana, a tirar de la cuerda y levantar la extremidad afecta bien hacia delante (flexión) bien hacia el costado (abducción). El codo debe mantenerse en extensión si es posible. El paciente no debe encoger- se de hombros (elevación escapular) ni inclinar el tron- co. Se guiará y enseñará al paciente para que el movi- miento sea suave y armonioso.

Precaución: Es fácil realizar incorrectamente las activida- des con ayuda de poleas para los hombros, y ello provoca la compresión del húmero contra el acromion. La com- presión continuada producirá dolor y deterioro funcio- nal. La selección correcta del paciente y una buena for- mación evitan este problema. Si el paciente no aprende a usar la polea con técnicas correctas, no se realizarán es- tos ejercicios. Si aumenta el dolor o se reduce la movili- dad, se interrumpirá esta actividad (ver capítulo 8).

2. Rotación interna y externa del hombro (fig. 2.39)

El paciente se sitúa con el brazo en 90 grados de abduc- ción y el codo flexionado 90 grados. El brazo se apoya en

54 Ejercicio terapéutico

54 Ejercicio terapéutico Figura 2.38. (A) Flexión y (B) abducción del hombro empleando poleas altas para

Figura 2.38. (A) Flexión y (B) abducción del hombro empleando poleas altas para ayudar al movimiento.

del hombro empleando poleas altas para ayudar al movimiento. Figura 2.39. Posición para la rotación del

Figura 2.39. Posición para la rotación del hombro con poleas altas que ayu- dan a realizar el movimiento.

el respaldo de la silla si el paciente está sentado, o en la camilla si está en decúbito supino. A continuación, el paciente eleva el antebrazo con la polea, generando ro- tación del brazo.

3. Flexión del codo

Con el brazo estabilizado a lo largo del costado del tron- co, el paciente eleva el antebrazo y flexiona el codo.

E. Tabla deslizante

Estos aparatos suelen emplearse después de interven- ciones quirúrgicas en la cadera para favorecer la movili- dad (véase el capítulo 11). Con instrucciones correctas son útiles, aunque el decir al paciente que sólo mueva la pierna suele dar lugar a un movimiento erróneo o a la falta de interés.

PROCEDIMIENTO

Se coloca la tabla debajo de la extremidad afectada. En el caso de que se tuviera, se ceñirá un patín al pie. Si no se cuenta con él, se pondrá talco o una toalla debajo de la extremidad para reducir la fricción de la pierna que se desplaza por la tabla.

1. Abducción y aducción de la cadera

POSICIÓN DEL PACIENTE

El paciente se halla en decúbito supino. El pie debe apuntar hacia arriba para que la cadera esté en posición neutra a la rotación. La pierna no debe rodar hacia fuera mientras el paciente la mueve de un lado a otro.

2. Flexión y extensión de la cadera

POSICIÓN DEL PACIENTE

El paciente se halla en decúbito supino. Desliza el pie arriba y abajo por la tabla, dejando que la rodilla tam- bién se flexione y extienda. La cadera no debe girar ni moverse en abducción o aducción.

POSICIÓN ALTERNATIVA

El paciente yace en decúbito lateral, con la cadera afecta en el lado superior. La tabla se sitúa entre las piernas y se apoya en almohadas si es necesario. La tabla desli- zante también puede colocarse sobre una plataforma elevada.

Precaución: Si se recurre al decúbito lateral después de cirugía de cadera, la cadera afecta no debe moverse en aducción.

F. Suspensión

Esta técnica se emplea para liberar una parte del cuerpo de la resistencia de la gravedad mientras se mueve. Esa parte se suspende de un cabestrillo atado a una cuerda que permanece fija en un punto apropiado por encima del segmento corporal. 8,9

1. Dos tipos de suspensión

a. Suspensión vertical

El punto de fijación (anclaje) de la cuerda se halla por encima del centro de gravedad del segmento móvil. Ese segmento puede moverse como un péndulo describien- do un arco (fig. 2.40). Por lo general, la amplitud del mo- vimiento es pequeña, por lo que este tipo de suspensión se usa sobre todo como sostén.

b. Suspensión axial

El punto de fijación de todas las cuerdas que sostienen el segmento se halla en el eje de la articulación que se va a mover (fig. 2.41). El segmento se moverá sobre un pla- no horizontal, paralelo al suelo. Este tipo de fijación per- mite el máximo movimiento de la articulación.

2. Beneficios de la suspensión para los ejercicios de la movilidad 9

a. Se requiere participación activa; por tanto, el paciente aprende a utilizar los músculos adecuados para generar el movimiento deseado.

b. Se favorece la relajación gracias a un sostén seguro y

un movimiento rítmico y armónico.

c. Se requiere poco trabajo de los músculos estabiliza- dores, porque el segmento móvil está en suspensión.

d. Pueden introducirse modificaciones en el sistema pa-

ra aumentar el grado de resistencia del ejercicio. 8-12

Conceptos y técnicas generales

55

ejercicio. 8 - 1 2 Conceptos y técnicas generales 55 Figura 2.40. Suspensión vertical: (A) El

Figura 2.40. Suspensión vertical: (A) El movimiento de un péndulo y la inser- ción de la cuerda sobre el centro de gravedad de la extremidad hacen que (B) el pie se mueva como un péndulo. (Dibujo de Hollis, 8 pág. 71, reprodu- cido con autorización).

de Hollis, 8 pág. 71, reprodu- cido con autorización). Figura 2.41. Suspensión axial: (A) Con un

Figura 2.41. Suspensión axial: (A) Con un lápiz que atraviesa un círculo de papel se muestra que el papel se mueve en paralelo al suelo cuando se hace pivo- tar el lápiz. (B) La inserción de todas las cuerdas por encima de la articulación hace que la extremidad se mueva en paralelo al suelo. (Dibujo de Hollis, 8 pág. 71, reproducido con autorización).

56 Ejercicio terapéutico

56 Ejercicio terapéutico Figura 2.42. Abducción y aducción del hombro con suspensión axial ( línea axial)

Figura 2.42. Abducción y aducción del hombro con suspensión axial

( línea axial) (A) en decú-

bito supino y (B) en decúbito prono. Esta posición se emplea para la abducción y aducción de la escápula.

(Dibujo de Hollis, 8 pág. 76, reproduci-

do con autorización).

e. Después de instruir al paciente, con frecuencia éste

puede ejercitarse sin necesidad de que esté el terapeuta.

rapeuta. Siempre que se use equipamiento, las preocu- paciones primarias deben ser:

3. Ejemplos de movilidad activa empleando suspensión del tipo axial

Remitimos al lector a los números 8 a 12 de la bibliogra- fía donde aparecen descripciones exhaustivas de las ins- talaciones para la poleoterapia.

a. Abducción y aducción del hombro con suspensión axial (fig. 2.42).

b. Flexión y extensión de la cadera con suspensión axial

(fig. 2.43).

G. Unidad de ejercicio recíproco

Este aparato puede instalarse para permitir cierto grado de flexión y extensión de la rodilla y cadera de una extre- midad inferior afecta empleando la fuerza de una extre- midad inferior sana. El aparato es móvil en el sentido de que puede instalarse en la cama del paciente, en la silla de ruedas o en una silla normal. Puede ajustarse la cir- cunferencia de movimiento así como el recorrido de las extremidades inferiores. Una unidad de ejercicio recí- proco presenta beneficios adicionales para el ejercicio porque se emplea en la adquisición de patrones recípro- cos, en el entrenamiento de resistencia física y para ini- ciar un programa de fortalecimiento (ver capítulo 3, fig.

3.28).

H. Aplicaciones

La variedad de aplicaciones de los aparatos mecánicos para las movilizaciones asistidas es interminable, estan- do sólo limitada por la imaginación y los recursos del te-

1. Objetivos

¿Cumple el movimiento los objetivos?

2. Mecánica correcta del segmento en movimiento

¿Se proporciona suficiente estabilización y una instruc- ción adecuada para evitar movimientos sustitutivos?

3. Comodidad y seguridad del paciente

¿Se han eliminado todos los peligros posibles de un equi- pamiento defectuoso o de una instrucción incorrecta?

equi- pamiento defectuoso o de una instrucción incorrecta? Figura 2.43. Flexión y extensión de la articulación

Figura 2.43. Flexión y extensión de la articulación coxofemoral con suspen-

sión axial ( con autorización).

línea axial). (Dibujo de Hollis, 8 pág. 75, reproducido

IX. Movimiento pasivo continuado (movilización pasiva instrumental)

El movimiento pasivo continuado (MPC), en contraste con el movimiento pasivo intermitente, es un movimien- to ininterrumpido que se prolonga durante períodos lar- gos de tiempo. 5 Suele aplicarse con un aparato mecáni- co que mueve continuamente la articulación deseada dentro de una amplitud del movimiento controlada sin esfuerzo del paciente hasta 24 horas diarias durante 7 o más días sucesivos. El movimiento es pasivo para que el cansancio muscular no interfiera el movimiento. Se utili- za una máquina porque una persona no podría aplicar el movimiento controlado continuamente durante perío- dos extensos de tiempo. La técnica del tratamiento se basa en la investigación y los protocolos desarrollados por Robert Salter. 21

A. Beneficios del MPC 5,17-22

1. El MPC es eficaz porque reduce los efectos negativos de la inmovilización articular en afecciones como artri- tis, contracturas y fracturas intraarticulares; porque de- crece la frecuencia de complicaciones postoperatorias, y porque mejora la tasa de recuperación y la amplitud del movimiento después de muy variados procedimientos

quirúrgicos.

2. Se ha demostrado que el MPC:

a. Previene el desarrollo de adherencias y reduce la for- mación de contracturas.

b. Reduce el dolor postoperatorio.

c. Mejora el estado nutricional de la extremidad al po-

tenciar la circulación gracias a la acción continua de

bombeo.

d. Aumenta la lubricación sinovial en la articulación.

e. Reduce el derrame en la articulación y el edema de la herida, con lo cual mejora la curación de la herida.

f. Aumenta el ritmo de curación y regeneración del cartí- lago intraarticular.

g. Permite una recuperación más rápida de la amplitud

del movimiento.

B. Procedimiento 1,6,14,21

NOTA: Se ha creado variedad de protocolos basándose en la experiencia individual de los cirujanos. La respues- ta del paciente, el procedimiento quirúrgico o la enfer- medad tal vez requieran modificar la amplitud, el tiempo y la duración de la aplicación del MPC.

Conceptos y técnicas generales

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1. El aparato puede aplicarse a la extremidad afecta in-

mediatamente después de la operación mientras el paciente está todavía bajo los efectos de la anestesia o, al menos, en un plazo de 3 días después de la opera-

ción si los vendajes impiden una movilización tempra- na.

2. Se determina la amplitud y posición del arco de movi-

miento para la articulación. Un arco reducido de 20 a 30 grados tal vez sea el apropiado justo después de la ope- ración. Los grados se reajustan a diario o en un intervalo apropiado para avanzar con la amplitud a medida que el paciente lo tolere.

3. Se determina el ritmo de movimiento; por lo general

un ciclo por minuto o cada 2 minutos se tolera bien.

4. El tiempo de trabajo con la máquina de MPC varía se-

gún los distintos protocolos; desde 24 horas seguidas hasta 1 hora tres veces al día. 6,14,21 Cuanto más tiempo se

aplique al día, más corto será el período de hospitaliza- ción, menor será el número de complicaciones postope- ratorias y mayor será la amplitud del movimiento en el momento del alta, 6 aunque no se hayan encontrado dife- rencias significativas en un estudio que comparó 5 horas diarias de MPC con 20 horas diarias. 1

5. Los tratamientos de fisioterapia suelen iniciarse du-

rante períodos en los que no se trata al paciente con MPC e incluyen ejercicios activos asistidos o con cabes- trillo.

6. La duración mínima suele ser 1 semana o cuando se

consiga una amplitud del movimiento satisfactoria. Se prosigue con un programa de ejercicio terapéutico con- sistente en ejercicios activos hasta que el paciente logre unos objetivos funcionales apropiados.

C. Equipamiento (fig. 2.44)

Varias empresas fabrican en la actualidad máquinas de MPC. Están pensadas para ser ajustables, controladas con facilidad, versátiles y portátiles. Algunas funcionan con baterías para que el paciente lleve el aparato consi- go hasta 8 horas mientras realiza las actividades diarias. Las baterías se recargan mientras la persona duerme. Se han creado máquinas para casi todas las articulaciones periféricas del cuerpo.

X. Amplitud del movimiento mediante patrones funcionales

Para conseguir el movimiento mediante patrones fun- cionales, primero se determina qué patrón de movi-

58 Ejercicio terapéutico

58 Ejercicio terapéutico Figura 2.44. Aparato CM-100 Continuous Motion Device. (Por cortesía de Empi Inc., St.

Figura 2.44. Aparato CM-100 Continuous Motion Device. (Por cortesía de Empi Inc., St. Paul, MN.)

miento se desea, luego se mueve la extremidad siguien- do ese patrón mediante asistencia manual, asistencia mecánica si fuera apropiada, o autoasistencia del pa- ciente. El patrón funcional puede ser beneficioso al ini- ciar el aprendizaje de las actividades de la vida diaria, así como al enseñar actividades funcionales a pacientes con deficiencias visuales.

XI. Resumen

Se han descrito los beneficios, limitaciones, indicacio- nes, contraindicaciones y técnicas para ejercicios activos y pasivos de la amplitud del movimiento. Las técnicas consisten en movilización manual empleando planos anatómicos y patrones combinados, movilización autoa- sistida y movilización mecánica asistida.

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Conceptos y técnicas generales

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