FORMULÁRIO ACONSELHAMENTO BÍBLICO

Ministério de Aconselhamento

Informações Pessoais

Nome: ___________________________________________________________________________

Idade: ______________ Sexo: ___________________________

Endereço: __________________________________________ Bairro:________________________

e-mail: _____________________________________________ Tel: _________________________

Informações Familiares

( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)

Nome do(a) Esposo(a) ___________________________________________________________

Data do Casamento ou anos de casados: _______________________________

Nome e idade dos Filhos:

_______________________________________________________ Idade: _____________

_______________________________________________________ Idade: _____________

_______________________________________________________ Idade: _____________

_______________________________________________________ Idade: _____________

Você está desempregado(a)? _________ Há quanto tempo? _________________________

Seu (sua) esposo(a) está desempregado(a)? _________ Há quanto tempo? _____________________

Informações Espirituais

Você acredita em Deus? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não Sei

Você ora para Deus? ( ) Regularmente ( ) Ocasionalmente ( ) Nunca

Você lê a Bíblia? ( ) Regularmente ( ) Ocasionalmente ( ) Nunca

Você é membro de uma igreja? ( ) Sim Há Quanto tempo? _____________ ( ) Não

Você frequenta outra igreja? ( ) Sim Qual? _________________________________ ( ) Não

Você é batizado(a)? ( ) Sim Há Quanto tempo? _____________ ( ) Não

Informações Sobre Sua Saúde

Como classificaria a sua saúde? ( ) Muito Boa ( ) Boa ( ) Debilitada ( ) Muito Má

Liste todas as doenças significativas, lesões ou deficiências:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Liste todos os medicamentos que você usa:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Você é consultado permanentemente por um médico? ( ) Sim ( ) Não

Você usa álcool ou drogas ilícitas? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, deseja colocar qual? __________________________________________________________

RESPONDA AS SEGUINTES PERGUNTAS

1. Qual é o seu problema?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2. O que você tem feito para resolver o(s) seu(s) problema(s)?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. Como você se descreve?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

4. O que posso fazer por você? Quais são suas expectativas?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

5. Existe outra informação sobre sua vida da qual você gostaria de comentar?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Data: ______/_______/___________.
Assinatura: ________________________________________________