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LE JOURNAL ORL

Revue d’information scientifique et technique


JUIN 2014 - n°21

> SOMMAIRE NUMÉRO SPÉCIAL FORMATION DU 15 FÉVRIER 2014

p. 1
Réflexions sur le handicap auditif Présidée par le Professeur Bruno Frachet
Pr Bruno Frachet

Appareillage auditif : Quand ?


Service d’ORL, Hôpital Rothschild, Paris

L’appareillage auditif - Chiffres,


p. 4
réalités, tendances
Richard Darmon
Comment ? Conseils, alternatives,
rééducation auditive
P.-d.g. Amplifon France

Une situation fréquente :


p. 7
la presbyacousie
Dr Didier Bouccara
Service d’ORL, Groupe Hospitalier Pitié
Salpêtrière, Paris
Le handicap auditif : « Je faisais, je ne fais plus… »
Mieux vieillir : Petite introduction au handicap auditif
p. 11
approche sensori-cognitive
Dr Arach Madjlessi
Professeur Bruno Frachet
Gériatre, président de la SOFRESC, Paris bruno.frachet@rth.aphp.fr
GHABP et test ANL Service d’ORL, Centre de Réglage des Implants Cochléaires,
p. 14
ou comment s’assurer du meilleur Hôpital Rothschild, Paris 12e
bénéfice patient
Hervé Cohen
Audioprothésiste - Directeur Régional
Amplifon Paris
Le « Handicap » est si proche et si lointain… Si proche car c’est une expérience
Appareillage auditif : universelle à laquelle toute personne et toute famille est susceptible d’être
p. 17
aspects administratifs confrontée au cours de la vie. Si lointain car ça n’arrive qu’aux autres…
Stéphane Deys
Audioprothésiste – Amplifon - Paris Mais aussi et bien plus, le handicap est un indicateur du fonctionnement de
La rééducation orthophonique, la société. Quelques éléments…
p. 20
ce que l'ORL et l'audioprothésiste
doivent savoir
Emilie Ernst L’origine du mot handicap
Orthophoniste, docteur en psychologie
cognitive, Hôpital Rothschild, Paris L’expression anglaise « hand in cap » est à l’origine du mot. Littéralement
« main dans le chapeau », elle fait référence à un jeu populaire en Grande-
Quoi de neuf en ORL ?
p. 24
Dr Isabelle de Gaudemar Bretagne au XVIe siècle qui consistait en un jeu d’échange d’objets personnels.
Service ORL, Hôpital Necker-Enfants malades, Un arbitre évaluait les objets et s’assurait de l’équivalence des lots afin
Paris
d’assurer l’égalité des chances des joueurs. Le handicap traduisait la situation
Un peu de divertissement : de celui qui avait tiré un mauvais lot. Il y a la notion de tirage au sort, de
p. 26
Les mots croisés d’otologie ! chance ou plutôt de malchance.
Pr Bruno Frachet
Service ORL, Hôpital Rothschild, Paris Plus tard, dans le milieu des courses hippiques, on utilisera ce terme, au contraire,
pour niveler les chances, en chargeant les chevaux ou en leur donnant plus de
Le Monde d’Amplifon
p. 30
Brèves par Bernard Jacquier
distance à parcourir pour les compétiteurs les plus performants.
Directeur du développement, Amplifon
Le handicap est en étroite relation avec « le tirage au sort » : malformations,
accidents… Et, dans une acception récente, avec le vieillissement.
La naissance du concept de handicap Il s’agit des personnes reconnues travailleurs handicapés
De tout temps et dans bon nombre de sociétés, par la Commission des droits et de l'autonomie des
le handicap joue un rôle important en tant personnes handicapées (CDAPH1, ex-Cotorep) et par la
que révélateur des relations humaines et du " commission des droits " de la Maison départementale
fonctionnement social. En France, les personnes les des personnes handicapées (MDPH). D’autres catégories
plus handicapées reçoivent des aides plus importantes : de personnes peuvent aussi prétendre à ce statut. Citons
citons les remboursements pour les personnes sourdes et simplement les titulaires de l'allocation aux adultes
aveugles, pour les surdités de plus de 70 dB, comme pour handicapés (AAH) et les titulaires de la carte d'invalidité.
les implants cochléaires, complètement pris en charge. Le médecin qui rédige les certificats est au cœur des
décisions. Contribuons, avec le plus grand soin, à cette
Plusieurs définitions, en fonction du rédacteur
action de solidarité.
Si le handicap est résumé fort simplement, la notion de
handicap a plusieurs définitions. Plus simplement pour nous : déficience, incapacité,
La définition légale du handicap en France handicap...
La loi « pour l’égalité des droits et des chances, Un handicap est une limitation des possibilités
la participation et la citoyenneté des personnes d’interaction d’un individu, limitation déclenchée par :
handicapées » du 11 février 2005 (loi no 2005-102, JO • une déficience qui cause…
n° 36 du 12 février 2005 page 2353), dite loi handicap, • une incapacité permanente, qui elle-même mène à…
définit le handicap dans sa pluralité. L’article 114 déclare
• un handicap physique.
ainsi que « constitue un handicap, au sens de la présente loi,
toute limitation d'activité ou restriction de participation à En d’autres termes :
la vie en société subie dans son environnement par une Le patient consulte, par exemple, pour un handicap très
personne en raison d'une altération substantielle, durable banal : celui de mal comprendre les dialogues des films
ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, quand existe une musique de fond. C’est le motif de la
sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un consultation. Mais ce handicap peut aussi empêcher
polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant ». l’accès à certaines professions. L’ambition sociale et
La définition du handicap selon l’OMS professionnelle ne peut pas être réalisée.
Elle comprend trois dimensions : L’incapacité, c’est la difficulté de comprendre la parole
• la déficience : « Dans le domaine de la santé, la déficience dans le bruit. L’audiométrie tonale simple révèle la
correspond à toute perte de substance ou altération déficience : la courbe en « pente de ski ».
d'une fonction ou d'une structure psychologique, La lésion à l’origine est la perte des cellules ciliées.
physiologique ou anatomique ».
• l’incapacité : « Dans le domaine de la santé, une La déficience est mesurable, avec des normes par sexe,
incapacité correspond à toute réduction (résultant d'une par tranches d’âge…
déficience) partielle ou totale de la capacité d'accomplir Le handicap, qui est subjectif, s’estime à l’aune du ressenti
une activité d'une façon normale ou dans les limites de la personne qui le vit. Il ne se dévoile que dans certaines
considérées comme normales, pour un être humain ». situations, ne se définit qu’en fonction des incapacités
• le désavantage ou handicap : « Dans le domaine de la qu’il génère.
santé, le désavantage social d'un individu est le préjudice
Le handicap est relatif et social. Si on insiste sur cette
qui résulte de sa déficience ou de son incapacité et qui
dimension subjective, on met en valeur la personne
limite ou interdit l'accomplissement d'un rôle considéré
handicapée, son entourage et les associations. Ils
comme normal, compte tenu de l'âge, du sexe et des
représentent la réalité du handicap, la tolérance à son
facteurs socioculturels ».
égard et la dimension collective qu’il revêt.
La définition du handicap par rapport au travail
Le Code du travail définit précisément par son article Le statut de la presbyacousie
L323-3, les catégories principales de personnes pouvant Cette surdité permet de bien illustrer le concept de
justifier du statut de personne handicapée. handicap : il est plus ou moins marqué, évolue avec le

1 - Les Commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées(CDAPH) ont été créées par la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des
chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
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temps mais aussi varie avec les moments de la journée, en Les Maisons départementales des personnes
fonction de l’environnement sonore. Il peut être compensé handicapées (MDPH).
plus ou moins facilement. Notoirement, c’est normal Créées par la loi du 11 février 2005, les Maisons
d’être dur d’oreille quand on est vieux… Mais il est souvent départementales des personnes handicapées (MDPH)
difficile de rendre accessible la correction nécessaire pour sont chargées de l’accueil et de l’accompagnement des
maintenir ou rétablir une communication socialement personnes handicapées et de leurs proches. Il existe une
utile et satisfaisante. Pourquoi la presbyacousie a-t-elle MDPH dans chaque département, fonctionnant comme
un statut plus défavorisé en termes de prise en charge que un guichet unique pour toutes les démarches liées aux
d’autres handicaps ? Ne hiérarchisons pas les handicaps diverses situations de handicap.
mais affirmons au quotidien que l’audition n’est pas du
luxe. La personne handicapée est au cœur de ce dispositif de
service public, grâce à une réelle prise en compte de
Réparer la déficience – adapter la Société son projet de vie et une évaluation fine de ses besoins
Selon la définition de l’OMS, le handicap est présenté par une équipe pluridisciplinaire, afin de reconnaître ses
comme un désavantage social. Si la déficience et droits à la compensation par la Commission des droits et
la défaillance ne peuvent pas être corrigées du fait de l’autonomie (CDAPH).
de l’insuffisance de réparation ou de compensation
En conclusion, l’équipement réglementaire et législatif
médicale, l’organisation sociale peut tenter d’atténuer
vis-à-vis du handicap est, en France, d’excellente qualité.
voire de gommer le désavantage, le handicap. La loi du
La mise en œuvre de l’accessibilité se fait obligatoirement
11 février 2005 prend bien en compte ces notions. Les
lentement, pour des raisons économiques. Le sous-titrage
ministères signataires sont nombreux, car la loi traite de
à la télévision en est un bon indicateur. Le handicap et
l’accessibilité pour tous les domaines de la vie sociale, de
sa prise en charge révèlent le fonctionnement social,
la chance sociale…
l’ambition de qualité dans les relations humaines.
Pour schématiser, il faut à la fois disposer d’un panier ▪
de soins permettant au mieux de réparer la déficience
et aussi préparer, modifier la société pour accueillir la
personne handicapée. Réparer relève du domaine médical ; > Un ouvrage à lire :
améliorer l’accessibilité du domaine social.
Introduction à la sociologie du handicap -
La générosité de cette loi a soulevé des critiques
Histoire, politiques et expérience.
concernant l’objectif d’intégration et de normalisation.
Isabelle Ville, Emmanuelle Fillion, Jean-François Ravaud.
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie De Boeck 2014 (www.deboeck.com).
(CNSA) ISSN 2030-8892, ISBN 978-2-8041- 8230-4
C’est un établissement public créé par la loi du 30 juin
2004. La loi sur l’égalité des droits et des chances des
personnes handicapées du 11 février 2005 a précisé et
renforcé ses missions. La CNSA est une « caisse » chargée
de répartir les moyens financiers :
• elle finance les aides en faveur des personnes âgées
dépendantes et des personnes handicapées ;
• elle garantit l’égalité de traitement sur tout le territoire
et pour l’ensemble des handicaps ;
• elle assure une mission d’expertise, d’information et
d’animation pour suivre la qualité du service rendu aux
personnes.
Le handicap regroupe les défaillances quelle que soit
leur origine : malformations, maladies, traumatismes…
et vieillissement.

3
L’appareillage auditif - Chiffres, réalités, tendances
Richard Darmon,
P.-d.g. AmplifonFrance

En France, 6 millions de personnes sont malentendantes*, soit plus de 9% de la population totale, et plus de 11% des
adultes. Ces taux augmentent bien sûr avec l’âge : ainsi, les troubles de l’audition concernent un tiers de la population
des plus de 70 ans.
Le vieillissement global de la population, et l’augmentation de la proportion des seniors, laissent augurer pour les années
à venir une hausse régulière du nombre de personnes malentendantes.
La population concernée devrait ainsi atteindre 7 millions en 2025, ce qui représente une augmentation de 80 000
personnes chaque année soit une croissance d’un peu plus de 1% par an. Grâce à l’étude EuroTrak, on estime aujourd'hui
que 30% des personnes malentendantes sont appareillées en France. Ce taux d’équipement place la France dans une
position moyenne par rapport aux autres pays et progresse d’année en année, d’environ 1 point par an. Ainsi en 15 ans, le
taux d’équipement a probablement doublé, et en 2013, près de 2 millions de Français sont appareillés.

Près de 7 millions de malentendants en France à l’horizon 2025

Popula-on  concernée  en  


France
7 millions
8  0 00  0 00
en 2025
6 millions + 80 000/an
7  0 00  0 00
en 2012
5 millions
6  0 00  0 00
en 1997

5  0 00  0 00

4  0 00  0 00

3  0 00  0 00

2  0 00  0 00

Source : INSEE + Eurotrak France 2012

* Estimation Amplifon / données INSEE et étude Eurotrak, 2012.

4
Qui sont les personnes appareillées ? commun, la baisse des fonctions cérébrales au cours de
Amplifon a mené une étude sur 8 310 patients issus de sa la surdité serait due à une surmobilisation de la réserve
base de données. Il s’agissait de personnes âgées de plus de cognitive et à l’isolement social. En effet, le risque de déclin
50 ans, présentant une déficience auditive neurosensorielle cognitif est plus faible chez les individus ayant des loisirs et
documentée par un bilan auprès d’un médecin ORL ayant des activités sociales.
motivé une première prescription d’appareillage auditif.
La mesure du bénéfice appareillage
Cette étude montre qu’en 2012, l’âge moyen au moment
La nécessité de maximiser le service rendu aux patients
du premier appareillage est de 74,5 ans, soit 72,6 ans pour
est au cœur des préoccupations chez Amplifon. Cette
les hommes, et 76,1 ans pour les femmes.Les comparaisons
philosophie nous a amenés à mesurer le bénéfice apporté
avec les années précédentes montrent que cette moyenne
par nos appareillages, dans l’optique de les améliorer. Nous
cache des évolutions différentes en fonction des tranches
avons ainsi intégré, et systématisé depuis mars 2012 dans
d’âge. Ainsi, entre 2002 et 2012, la tranche d’âge la plus
nos procédures, un outil basé sur le questionnaire GHABP
jeune (autour de 60 ans) a eu tendance à augmenter,
(Glasgow Hearing Aid Benefit Profile) permettant la mesure
traduisant l’évolution de la démographie. Mais c’est aussi
du bénéfice appareillage. Il représente un accélérateur de
le cas de la tranche d’âge située autour de 80-85 ans.
connaissance pour compléter l’empirisme par une démarche
Ceci tendrait à montrer que l’on n’hésite désormais plus à
méthodique. Si l’on veut réaliser un bon appareillage, il est
s’appareiller pour la première fois assez tard. En effet, les
nécessaire de redonner la parole au patient et mesurer
seniors vivent plus longtemps et en meilleure santé, ce
le niveau de bénéfice qu’il perçoit. À chaque nouvel
qui les incite à adopter tout dispositif qui leur permettra
appareillage, les audioprothésistes du réseau réalisent une
de profiter de la vie pour les années qui restent dans les
analyse solide des besoins de leur patient et mesurent
meilleures conditions possibles. Ils ont ainsi plus facilement
recours, même tardivement, à l’appareillage auditif pour ensuite si le service médical rendu est satisfaisant.
réhabiliter leur audition et maintenir une vie familiale et Le GHABP est un questionnaire auto-administré réalisé en
sociale active. deux étapes : avant et après appareillage. Le questionnaire
Cette étude a également permis de mieux cerner la perte pré-appareillage est remis par l’audioprothésiste à
auditive moyenne de cette population, calculée selon l’occasion de la première visite du patient. Il permet
les recommandations du BIAP (Bureau international d’évaluer les situations du quotidien dans lesquelles le
d’audiophonologie). Le niveau moyen de perte auditive au patient va se sentir gêné par sa perte d’audition. Il fait
moment du premier appareillage est de 49 dB (± 12,5 dB), appel à quatre situations d’écoute prédéfinies et quatre
autrement dit ce sont les personnes déjà atteintes de situations d’écoute propres au patient. Un questionnaire
surdités moyennes du 1er degré qui représentent plus de post-appareillage est ensuite envoyé au patient 1,5 mois
50 % de la population des primo-appareillés. Sur ce point, après son appareillage, et mesure, quant à lui, le résultat
l’étude ne révèle pas de différence significative entre les obtenu chez la personne appareillée, pour les deux types de
hommes et les femmes. Les malentendants s’appareillent situations. Les résultats sont digitalisés et intégrés dans les
donc tard au regard de leur perte auditive. systèmes d’information utilisés par les audioprothésistes.
Ceux-ci peuvent ainsi définir ce qui serait éventuellement
On observe également dans cette étude une évolution utile pour améliorer le bénéfice auditif. En l’occurrence, si
significative de la perte auditive moyenne avec l’âge, de 1,28 le second questionnaire met en exergue une insatisfaction
dB par an, avec une tendance à l’aggravation en fonction de résiduelle, l’audioprothésiste peut re-convoquer son
l’âge : par exemple entre 80 et 90 ans, c’est en moyenne patient. Outre son intérêt pour optimiser la prise en charge
1,32 dB qui sont perdus chaque année. individuelle, la mise en place et la systématisation de cet
Comme il n’existe pas à ce jour de recommandation de outil nous ont permis de constituerune base d’informations
seuil d’appareillage, il est difficile de mesurer un « retard à d’envergure sur les résultats des aides auditives « dans la
l’appareillage ». Néanmoins ces analyses confirment ce que vraie vie ». Des données qui pourront dans l’avenir être
bien des professionnels savent, c'est-à-dire un délai moyen confrontées à celles d’études européennes plus globales.
de plus de 7 ans pour passer à l’acte et se faire appareiller. Par exemple, rappelons que selon l’étude Eurotrak publiée
Et pourtant, chaque année de « non appareillage » entraîne en 2012, 80 % des personnes appareillées en France sont
une aggravation du déficit auditif et, potentiellement, un satisfaites de leur appareillage. Ce taux est l’un des deux
risque accru en termes de démence. Une perte d’audition meilleurs observés en Europe, juste après la Suisse, et
de 25 décibels correspondrait à un déclin cognitif de sept devant l’Allemagne, et le Royaume-Uni, entre autres. Cette
ans, selon les résultats d’une étude menée par l’équipe du satisfaction est plus importante non seulement lorsque
Dr Frank Lin. Plutôt qu’un processus neuropathologique la personne a été équipée avec les dernières technologies

5
(87 % de satisfaction quand les aides auditives ont été 8 heures par jour (86 % de satisfaction). À noter justement
achetées depuis moins de deux ans), mais également qu’en moyenne, les aides auditives sont portées 9,2 heures
lorsque la durée de port des aides auditives dépasse par jour.

Le questionnaire pré-appareillage évalue, pour plusieurs situations, le degré de difficulté éprouvé par le patient
ainsi que l’inquiétude ou la contrariété générées par ces difficultés.

Bénéfice  appareillage  :  
le  ques-onnaire  pré-­‐appareillage
4 situations prédéfinies

4 situations libres

Niveau de Retentissement psycho Niveau de Retentissement psycho


difficulté émotionnel difficulté émotionnel

Un nouveau centre auditif ouvre chaque jour en France !


Le nombre de centres d’audioprothèse augmente de façon Quant aux audioprothésistes, ils étaient plus de 2 700 en
constante depuis plus de dix ans : il s’ouvre en effet en France, 2013, selon les statistiques de la Drees (Direction de la
chaque année, environ un centre auditif par jour ouvré ! recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques).
Aujourd’hui, on en compte plus de 4 000. Un chiffre qui a La profession augmente régulièrement avec près de 150
doublé en dix ans. Mais la densité de centres sur le territoire nouveaux impétrants chaque année. Elle a vu ses effectifs
n’est pas homogène, et certaines régions françaises, le augmenter de 67,4 % par rapport à 2003 ; la France ne
Centre par exemple, possèdent relativement peu de centres comptait alors que… 1 636 audioprothésistes !
par rapport à d’autres régions qui se taillent la part du lion
telles que la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. ▪

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L’appareillage de l’adulte bilan et suivi ORL
Une situation fréquente : la presbyacousie
Dr Didier Bouccara
Service d’ORL, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, AP-HP et Paris 15e

Lors de la journée consacrée à l’appareillage et organisée par le groupe Amplifon le 15 février


2014, le rôle de l’ORL a été abordé, avec ses différentes implications : diagnostic, pronostic et suivi
évolutif avec l’audioprothésiste.
© Andrejs Pidjass – Fotoliacom

Les progrès de la technologie permettent été dépistée dans le cadre d’un bilan de santé, un test dans
de proposer une réhabilitation pour le cadre de la médecine du travail, ou un test de dépistage
un grand nombre d’atteintes auditives. téléphonique (Test « HEIN ? » - 0892 790 791)
Cela repose sur un appareillage adapté
L’évaluation réalisée par l’ORL comporte un examen
au niveau de l’atteinte auditive, voire une
clinique et un bilan audiométrique tonal et vocal, ainsi
implantation cochléaire pour les formes les plus sévères.
qu’une impédancemétrie. Celle-ci permet de confirmer la
Deux éléments contribuent à anticiper cette réhabilitation
presbyacousie, surdité de perception bilatérale et symétrique
auditive, en particulier dans le cas de la presbyacousie.
prédominant sur les fréquences aiguës, d’en préciser
Le premier est l’augmentation régulière de l’espérance
l’importance et de décider des modalités thérapeutiques
de vie, avec la possibilité de conserver une qualité de
adaptées. Il s’agira dans la majorité des cas d’un appareillage
vie satisfaisante. En corollaire, cela s’accompagne d’une
bilatéral, associé, au cours des atteintes auditives les plus
augmentation de la prévalence de la surdité liée à l’âge,
marquées, à une rééducation orthophonique.
et de ce fait d’atteintes auditives plus sévères à un âge
plus avancé [Tableau N°1, p.10]. Le second est la mise en Si les acouphènes sont le motif de consultation un
évidence, grâce à des suivis de cohortes à long terme, des complément de bilan est parfois nécessaire : recherche
liens qui existent entre la sévérité de l’atteinte auditive liée de trouble métabolique, de lésion évolutive (PEA, IRM).
à la presbyacousie, et les troubles cognitifs, y compris les Une atteinte audiométrique « atypique » vis-à-vis du
plus sévères : démences de type maladie d’Alzheimer [1,2]. diagnostic de presbyacousie fera compléter, nous le
De ce fait le rôle de l’ORL est renforcé dans le repérage verrons, les investigations. Les motivations du patient,
des atteintes auditives débutantes, l’orientation vers une son attente vis-à-vis de l’appareillage, en particulier selon
réhabilitation audioprothétique la plus précoce possible et ses activités professionnelles, de loisirs et familiales; vont
l’instauration d’un suivi régulier. conditionner l’information qui doit lui être fournie par
Les différents professionnels impliqués, médecin traitant, l’ORL. Celle-ci aborde les principes de l’appareillage, tel
gériatre, audioprothésiste, ORL, psychologue, orthophoniste que va le réaliser l’audioprothésiste, ses différentes étapes
et équipes soignantes dans le cadre des structures pour avec une période d’adaptation nécessaire, ses avantages,
personnes âgées, constituent un réseau, formalisé ou non, ses limites, mais aussi son intérêt à moyen et long termes
dont l’objectif est de réaliser l’évaluation, l’appareillage, pour la préservation d’un niveau de communication élevé et
le suivi, l’information et l’accompagnement lors de potentiellement une limitation de la dégradation cognitive.
l’appareillage. Les intervenants peuvent aussi orienter la Un nombre important de « seniors » conservent ou
personne malentendante et son entourage en matière reprennent des activités professionnelles, associatives, ainsi
d’aides médico-sociales, voire de prise en charge financière. que des interactions familiales multiples, d’où la nécessité
du maintien d’un niveau de communication satisfaisant.
Des symptômes à la prescription d’aides auditives
La consultation ORL permet d’évaluer la demande du Indications audiologiques de l’appareillage
patient… et de ses proches. Ce rendez-vous peut être motivé En « théorie », un appareillage est proposé en cas de
par une gêne auditive en situation bruyante, voire dans déficit en audiométrie tonale supérieur à 30 dB sur le
le calme, par des acouphènes, ou par une sollicitation de 2 000 Hz et les fréquences plus aiguës. En pratique, il
l’entourage, motivée par les difficultés de communication est nécessaire de prendre en compte le retentissement
rencontrées avec la personne. Parfois l’atteinte auditive a individuel de la perte auditive sur le plan social, familial… ;

7
et la demande indiquée par le patient et/ou ses proches. La •
Une autre situation, plus rare, caractérisée par une
formalisation de l’indication, par une prescription de l’ORL, altération importante de l’intelligibilité avec des seuils
va être accompagnée d’explications. Il s’agit de présenter au peu altérés en audiométrie vocale, est la présence d’une
patient la période d’essai comme un début d’appareillage et neuropathie auditive. Son diagnostic est basé sur la
d’insister sur l’intérêt d’un port régulier des aides auditives. réalisation d’un bilan audiologique complémentaire en
Au cours de cette période, des réglages seront possibles et le raison d’une discordance entre les résultats de la tonale et
patient aura ainsi une idée plus précise du bénéfice attendu. ceux de la vocale. La conservation des réponses à l’étude
des otoémissions acoustiques provoquées alors que les
Situations particulières potentiels évoqués auditifs précoces (PEA) sont altérés
L’examen ORL et l’audiométrie tonale et vocale identifient constituera alors un argument supplémentaire pour le
des situations qui justifient soit de poursuivre les diagnostic de neuropathie auditive. Des publications ont
investigations, soit d’envisager des modalités d’appareillage montré que l’incidence de la neuropathie auditive, qui
spécifiques ou des traitements associés : rééducation reste globalement faible dans le cadre de l’ensemble des
orthophonique principalement. Parmi les situations surdités, inférieure à 1 %, augmente avec l’âge [5].
rencontrées en pratique clinique quotidienne, on peut citer
Enfin le bilan audiométrique est aussi en effet une occasion
les suivantes :
d’évaluer les suppléances du patient ce qui peut conduire
• Une asymétrie en audiométrie tonale avec dégradation à réaliser un bilan orthophonique. Celui-ci permettra
importante de l’intelligibilité de l’un des côtés en d’apprécier le niveau de communication du patient, et
audiométrie vocale justifie de poursuivre l’enquête servira de base à une rééducation, associée à l’appareillage
étiologique à la recherche d’une autre cause, en particulier audioprothétique.
évolutive comme un schwannome vestibulaire ou autre
tumeur des voies audio-vestibulaires. Le suivi
• Une altération importante de l’intelligibilité en audiométrie Le suivi est effectué conjointement par le médecin traitant,
vocale doit faire remettre en cause le diagnostic de l’ORL et l’audioprothésiste, et a plusieurs objectifs : évaluer
« presbyacousie simple ». Il faut rechercher une altération l’évolution de la perte auditive en audiométrie, apprécier
des processus du système nerveux central impliqués dans le port des aides auditives, les difficultés rencontrées,
l’audition, en particulier la mémoire et l’attention, par un rechercher des obstacles à cette utilisation en particulier
bilan audiologique comprenant des tests auditifs centraux en raison de problèmes locaux au niveau du conduit
[Encadré sur le Bilan auditif central p.9] [3,4]. La présence de auditif externe (allergie cutanée, infections récidivantes...),
troubles cognitifs débutant fait suspecter une pathologie mais aussi des difficultés de manipulation, décider d’une
dégénérative, le plus souvent la maladie d’Alzheimer. Ceci éventuelle rééducation orthophonique en fonction de
justifie un bilan cognitif orienté par le médecin traitant et l’évolution du déficit auditif et de son amélioration avec
le gériatre. Les différents intervenants peuvent repérer les les aides auditives, et/ou d’un éventuel bilan en cas de
troubles cognitifs grâce à des tests dont la passation et troubles cognitifs. Ce suivi permet d’informer régulièrement
simple : par exemple le CODEX [voir ci-dessous]. l’entourage proche du fonctionnement des appareils et de

Le CODEX : test rapide de repérage des démences chez les personnes âgées

Pour réaliser un repérage des démences, il est possible, pour tout praticien, d'utiliser le CODEX (COgnitive
Disorders EXamination).
Celui-ci a été développé à partir du MMSE (Mini Mental aiguilles représentant une heure précise. En l'absence
Status Examination de Folstein) et validé (voir référence d'anomalie, le risque de démence est très faible. Si les
ci-dessous). La passation, qui dure moins de trois minutes, deux tests sont anormaux, le risque de démence est élevé
nécessite un niveau minimum de compréhension des et justifie un bilan spécialisé.
consignes par la personne ainsi que des capacités
Dans les autres cas, avec anomalie d'un des deux items un
sensorielles et motrices suffisantes.
questionnaire d'orientation spatiale avec cinq questions
La première étape comporte d'une part la répétition est effectué.
et la mémorisation de trois mots simples énoncés
Référence :
par l'examinateur, et d'autre part le test de l'horloge :
Belmin J, Pariel-Madjlessi S, Surun P et al. The cognitive disorders examination
inscription par le patient sur un cercle dessiné qui lui est (Codex) is a reliable 3-minute test for detection of dementia in elderly
présenté, des chiffres correspondant aux heures, puis des (validation study on 323 subjects). Presse Méd 2007;36:1183-90.

8
la nécessité d’un port régulier. Une consultation annuelle
avec audiogramme tonal et vocal semble souhaitable afin Le bilan auditif central : quand ? Comment ?
de répondre à ces différents objectifs. Elle permet de vérifier Quels résultats ?
que l’évolution de la perte auditive observée, correspond
bien à ce qui est attendu en fonction de l’âge [Tableau N°2].
Dans quelles circonstances réaliser un bilan
auditif central ?
Au cours des surdités sévères et profondes • Mauvaise compréhension dans le bruit ou le silence,
Les adultes présentant une atteinte auditive bilatérale, ou alors que l’audiométrie tonale et vocale est peu ou
brutale, chez lesquels l’appareillage audioprothétique atteint pas altérée.
ses limites sont des candidats potentiels à l’implantation •
Efficacité insuffisante de l’appareillage auditif ou
cochléaire. Les données de la littérature à ce sujet montrent appareillage unilatéral plus efficace qu’un appareillage
qu’en l’absence de contre-indication d’ordre général pour bilatéral.
une anesthésie ou de type cognitif, faisant récuser la
procédure, les résultats obtenus avec l’implant cochléaire • Chez l’enfant et l’adolescent : retard d’apprentissage
sont comparables quel que soit l’âge. Certaines équipes ou dyslexie.
réalisent le cas échéant l’intervention sous anesthésie locale. •
Pathologie neurologique et/ou troubles cognitifs
Le suivi régulier par l’ORL et l’audioprothésiste permet associés à l’hypoacousie.
d’identifier, d’anticiper, l’évaluation par l’équipe
multidisciplinaire du centre d’implantation cochléaire. Comment réaliser le bilan auditif central ?
Celle-ci comporte une information du patient, de ses 1. Matériel, niveau auditif
proches et la rencontre de personnes déjà implantées. Le
• La passation des tests nécessite de disposer d’un
bénéfice attendu, en l’absence de pathologies neurologique
audiomètre avec deux canaux. Le support est
ou cognitive importantes, peut tout à fait être équivalent à
enregistré sur des CD, en particulier celui réalisé au
celui obtenu dans des groupes d’adultes plus jeunes, sans
CHU de Liège (Professeurs Jean-Pierre et Laurent
augmentation du nombre de complications [6].
DEMANEZ).
Conclusions • La réalisation du bilan nécessite que l’atteinte auditive
La presbyacousie est une situation fréquente et soit symétrique et avec un niveau d’intelligibilité
caractéristique qui peut être réhabilité par l’appareillage conservé.
audioprothétique. La prise en charge interdisciplinaire,
en particulier par les audioprothésistes, ORL, gériatres, 2. Les différents tests possibles
orthophonistes et médecins traitants, permet de répondre • Test de Lafon 60 : répétition de mots à partir des listes
à une évaluation précise et un suivi régulier. de Lafon présentés avec et sans bruit : score calculé
sur 60. Ce score est analysé en fonction de l’âge.

• Tests dichotiques : ils permettent d’évaluer les
capacités d’intégration binaurale : répétition des
mots présentés à droite et à gauche, puis séparation
Références : binaurale : répétition des items pour une oreille
1. Roth TN, Hanebuth D, Probst R. Prevalence of age-related hearing loss in Europe: a
désignée puis l’autre. Le matériel employé comporte
review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(8):1101-7. des mots et des chiffres.
2. Lin FR, Metter EJ, O’Brien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferruci L. Hearing loss in
• Tests de configuration : en tonalité, en durée.
incident dementia. Arch Neuro. 2011 ; 68 :214-20
3. Demanez L, Demanez JP. Central auditory processing assessment. Acta oto-rhino- • Test de démasquage.
laryngologica belg. 2003, 57: 243-252.
4. Bouccara D, Collette JL. Exploration auditive centrale. Les Cahiers de l’audition, Résultats et implications
2005,18, N°5 : 30-35.
5. Rosenhall U, Hederstierna C, Idrizbegovic E. Otological diagnoses and probable La mise en évidence d’anomalies de ces tests va, d’une
age-related auditory neuropathy in "younger" and "older" elderly persons.Int J part, orienter vers la réalisation d’un complément de
Audiol 2011; 50: 578-81 bilan (neurologique, psychologique…) et d’autre part
6. Mosnier I, Bouccara D, Ambert Dahan E, Herelle Dupuy E, Bozorg-Grayeli A, Ferrary
décider de thérapeutiques ciblées en fonction du type
E, Sterkers O. Bénéfice de l’implant cochléaire chez le sujet âgé. Ann Otolaryngol
de trouble identifié : rééducation orthophonique en
Chir Cervicofac, 2004 ; 121 : 41-46.
particulier.

9
Tableau 1 : Prévalence de la presbyacousie, avec déficit en Tableau 2  : Évolution habituelle de la presbyacousie en fonction
audiométrie tonale supérieur ou égal à 30 dB, observée dans un de l’âge (perte moyenne sur les fréquences 500, 1 000, 2 000
ensemble de pays européens (d’après référence 1). et 4 000 Hz).

▪ 0,5 dB par année entre 60 et 70 ans,


Age / sexe Femmes Hommes
▪ 1 dB par année entre 70 et 75 ans,
70 ans 20 % 30 % ▪ 1,5 dB par année entre 75 et 80 ans,
▪ 2 dB par année à partir de 85 ans.
80 ans 45 % 55 % Avec une variabilité interindividuelle

Situation clinique

Une patiente âgée de 88 ans consulte pour des acouphènes bilatéraux, évoluant depuis 6 ans, majorés au cours des
derniers mois. Ancienne enseignante, elle a longtemps gardé, après son départ à la retraite, des activités associatives.
Depuis deux ans, celles-ci sont limitées du fait de douleurs articulaires, limitant ses déplacements. Elle mentionne une
gêne auditive lors des activités quotidiennes. Son examen ORL est sans particularité. Son audiogramme objective une
atteinte bilatérale de perception, caractéristique d’une presbyacousie. Elle ne présente pas de trouble cognitif, et le test
de dépistage CODEX est normal.
Après le bilan auditif, il lui est proposé d’envisager un appareillage bilatéral avec un double objectif : réduire l’intensité
des acouphènes et améliorer sa communication. Les modalités de l’appareillage lui sont présentés tout comme l’effet
attendu sur les acouphènes, en lui précisant la nécessité d’un certain délai avant de pouvoir apprécier l’efficacité.
Cette observation illustre plusieurs points :
• Les données démographiques : avec une
espérance de vie accrue, il est fréquent de
rencontrer des personnes âgées de plus 85 ans,
en relative bonne santé, mais avec une atteinte
auditive telle qu’attendue pour leur âge.
• Le motif de consultation : acouphènes. Ceci
oblige l’ORL à expliquer les liens : acouphènes
et presbyacousie, et l’impact de la réhabilitation
auditive.
• La mise en place de cette réhabilitation
repose initialement sur l’information détaillée
par l’ORL, afin que le bilan et l’adaptation
prothétiques réalisés par l’audioprothésiste
s’inscrivent en continuité avec un message
identique.

10
Mieux vieillir : approche sensori-cognitive
Dr Arach Madjlessi
Président de la SOFRESC (Société Française de Réflexion Sensori-Cognitive),
Gériatre clinique Alleray-Labrouste, Paris 15e et Centre Luxembourg, Paris 5e

Les idées qui circulent sur le vieillissement en général sont souvent chargées négativement. Il faut d’abord savoir que
chacun vieillit différemment et l’âge chronologique en soit n’a pas d’intérêt, ce qui compte c’est l’âge physiologique
(« l’âge de nos artères » dans le langage courant). Par ailleurs, chaque organe du corps vieillit différemment, et de
manière hétérogène. Pendant trop longtemps, les effets de certaines maladies fréquentes chez les personnes âgées ont
été confondus avec le vieillissement et ont participé à cette image négative que nous avons.

Le vieillissement doit être considéré comme un phénomène


naturel, physiologique.
Il est absolument nécessaire de changer notre regard, car
dans les faits, les personnes « âgées » sont de plus en
plus nombreuses et vivent de mieux en mieux. Il faut que
chacun mène cette réflexion sur le vieillir, le non vieillir, le
bien vieillir ou plutôt le mieux vivre tout simplement. Nous
devons nous garder de tout préjugé et faire évoluer nos
idées préconçues, qui nous sont imposées inconsciemment
par notre environnement et notre société.

TV© Yuri Arcurs - Fotolia.com


Depuis la nuit des temps, le fantasme de tous les peuples
et de toutes les générations est de rester jeune et de vivre
éternellement. Les exemples dans la mythologie et la
littérature sont légion.
Plus que de la vie éternelle, nous sommes en quête de la
jeunesse éternelle. Est-ce la vieillesse qui fait peur ou la D’aucuns peuvent le croire, car les chiffres d’espérance de
mort ? Pourquoi n’espère-t-on pas une vieillesse éternelle ? vie sont souvent livrés de manière lapidaire dans la presse
Depuis toujours l’objectif est de reculer le vieillissement grand public et ce sont les chiffres d’EV à la naissance qui
plus que de rester en vie, comme si vieillir était entrer sont communiqués : 78 ans pour les hommes et 82 pour les
dans l’antichambre de la mort. Les images négatives de la femmes.
vieillesse d’un point de vue physique ont toujours existé, et
… et plus touchés par des troubles cognitifs
tout ceci contribue inconsciemment à pousser chacun de
nous à tout mettre en œuvre pour reculer l’échéance et à En 2000, la population française comptait environ un million
ne pas l’accepter. de personnes âgées de plus de 85 ans ; en 2040, le nombre
attendu sera de 4 millions. Parallèlement à l’augmentation
Des octogénaires de plus en plus nombreux… de l’espérance de vie il existe une amélioration de la
L’Espérance de Vie (EV) à la naissance est calculée, en qualité de vie à un âge plus avancé. Le vieillissement est
déterminant la date à laquelle 50 % des personnes sont un phénomène naturel entraînant dans son sillage une
décédées. Par exemple, pour les hommes nés en 1920, on perte de fonctions mais celle-ci ne doit pas être considérée
détermine la date où la moitié de ces hommes sont décédés, comme une pathologie. Cependant, il induit une plus grande
par exemple 1997, soit 77 ans. vulnérabilité à la maladie. L’âge à prendre en compte n’est
pas l’âge chronologique mais l’âge physiologique, car c’est
Ce qui est encore plus intéressant et important à faire lui qui va influencer l’état de santé qui, schématiquement,
connaître, c’est le fait que l’EV aux âges avancés évolue de est réparti en quatre situations : vieillissement réussi,
manière significative. À titre d’exemple pour les plus de 60 vieillissement usuel, fragilité et vieillissement pathologique.
ans, en 60 ans l’EV a augmenté de 7 ans pour les hommes L’objectif principal de la prise en charge gériatrique va donc
et de 10 ans pour les femmes. être de repérer les fragilités et dépister tous les éléments
A 85 ans, l’EV actuellement est de 5 à 6 ans. Ainsi, à 85 qui risqueraient de faire passer de l’état de vieillissement
ans on n’est pas forcément proche d’une fin imminente. usuel ou fragile vers celui de vieillissement pathologique.

11
Quatre éléments principaux contribuent à caractériser ou le devient, la mémoire n’a plus accès à une partie de
l’âge physiologique, avec d’importantes variations cette matière nécessaire à ses fonctions d’archivage et
interindividuelles à âge égal : de traitement, favorisant peut-être le développement de
troubles cognitifs. Les premières études s’intéressant au
• le niveau d’autonomie de la personne,
rapport audition/cognition ont ainsi observé l’incidence de
• sa qualité de vie, la perception auditive sur la mémoire, tentant de distinguer
• la présence de polypathologies, en particulier sensorielles, ce qui relevait de la presbyacousie de ce qui était dû à un
tumorales, neurologiques, cardio-vasculaires, et cognitives. trouble de la cognition.
• la qualité de son environnement médico-socio-psycho- Il s’agissait dans un premier temps de mieux comprendre
comportemental. les mécanismes neurosensoriels : de la perception auditive
La Maladie d’Alzheimer est une des pathologies les plus de notre environnement à la codification des informations
fréquentes apparaissant avec l’âge. Il existe 225 000 collectées ; du traitement de l’influx nerveux à l’extraction
nouveaux cas par an en France. La prévalence devrait être des indices les plus utiles au processus de cognition. Un
multipliée par deux d’ici 2050. Les facteurs influençant processus réalisé en synergie avec les autres sens, en
l’évolution des troubles cognitifs vers la Maladie d’Alzheimer particulier la vue, qui permet de fournir à notre cerveau la
sont à prendre en compte car leur prise en charge peut reculer synthèse des éléments sensoriels essentiels à stocker et à
significativement la date d’apparition des troubles cognitifs exploiter pour une cognition efficiente.
majeurs. Il s’agit des activités de loisirs, des liens sociaux L’effet potentiel de la perte auditive sur la cognition a
et interactions sociales, de la sédentarité, de pathologies ainsi été suggéré lorsque les conditions de perception
générales parmi lesquelles le diabète, l’hypertension étaient complexes et nécessitaient une surexploitation des
artérielle, l’état nutritionnel, et pour certains la surdité avec ressources dédiées à la transformation des stimuli auditifs.
diminution des stimulations et interactions sociales. Cette réaffectation des ressources au traitement auditif
épuiserait la réserve cognitive, au détriment des autres
Lien entre privation sensorielle et déclin cognitif processus.
Le nombre de pathologies neurodégénératives croît de
manière exponentielle avec l’avancée en âge. Il est par De surcroît, en privant le système nerveux central de repères
conséquent fondamental de réfléchir aux axes de prévention sensoriels fondamentaux, la presbyacousie concourrait
de celles-ci. La « piste » sensorielle est un de ces axes, et en également à un manque de stimulation intellectuelle
particulier, la perte auditive. Retentissant sur les relations responsable de la dégradation rapide des capacités
sociales et/ou professionnelles comme sur les activités cognitives et mnésiques.
les plus courantes de la vie quotidienne (téléphoner, Presbyacousie et maladie d’Alzheimer
regarder la télévision…), la presbyacousie influe sur le
Ces résultats démontrent une corrélation entre la perte
sentiment de sécurité, favorise le repli sur soi et augmente
auditive et la diminution de la fonction cognitive. Ces
le risque de dépression. Par l’incapacité à se concentrer, à
liens ainsi mis en lumière méritent d'être étudiés de
mémoriser, à suivre une conversation dans le bruit ou à
manière plus globale par un travail pluridisciplinaire. Des
plusieurs, communiquer avec autrui devient très vite source
recherches complémentaires sont en effet nécessaires afin
d’embarras… autant de situations inconfortables, vecteurs
de déterminer si la perte auditive est un facteur de risque
d’anxiété, qui participent, peu à peu, à un isolement social
réversible ou un marqueur précoce du déclin cognitif et
et plus encore à celui de personnes plus âgées, souvent
si une réhabilitation peut avoir un impact favorable sur la
fragilisées par d’autres pathologies, d’ordre physique ou
cognition.
psychologique.
L’étude longitudinale menée par Frank R. Lin et son équipe
Si depuis quelques années déjà, certains devinaient le lien
sur une cohorte pendant plus de 11 ans (Frank R. Lin et al,
de causalité entre perte auditive et déclin cognitif, plusieurs
Hearing Loss and Incident Dementia, Arch Neurol - Vol. 68,
études démontrent aujourd’hui leur corrélation et le rôle
n° 2, Février 2011) a été plus loin dans l’exploration de la
majeur de ces fonctions dans le maintien de l’autonomie.
relation entre presbyacousie et démence, se concentrant
Les derniers travaux de recherche confirment aujourd’hui
plus particulièrement sur la maladie d’Alzheimer, véritable
l’intérêt de préserver le plus longtemps possible ces
problème de santé publique. Selon l’analyse de l’équipe de
fonctions pour mieux prévenir la perte d’autonomie, un des
recherche, le risque de développer une maladie neurodégé-
enjeux clés de notre société « vieillissante ».
nérative apparentée à la maladie d’Alzheimer serait corrélé
La mémoire se construit à partir des informations transmises au degré de surdité. Plus précisément, elle démontre que
par nos sens, dont l’ouïe. Si l’un des sens est défaillant, pour chaque dizaine de décibels perdue, l’individu aurait

12
20 % de risques supplémentaires de développer la maladie L’appareillage est aujourd’hui le seul moyen permettant de
d’Alzheimer. suppléer une perte auditive mais il ne peut être efficace et
L’épuisement des réserves cognitives, le manque de satisfaisant que s’il est préventif ou mis en place dès les
stimulation intellectuelle, l’isolement social, la pathologie premiers signes de gêne auditive, soit avant l’apparition
elle-même ou bien encore la combinaison de ces facteurs des troubles, notamment cognitifs. En permettant au
pourraient, en effet, expliquer la corrélation. S’il est encore patient de s’habituer à une écoute nouvelle avec un
besoin d’engager d’autres travaux pour confirmer la nature système nerveux encore efficient, la précocité de la prise
de ce rapport, ces résultats encouragent la réflexion sur la en charge optimiserait les chances de réhabilitation. Un
prévention des troubles cognitifs en dépistant et en traitant, accompagnement orthophonique peut également être
au plus tôt, les privations sensorielles. bénéfique, notamment pour apprendre à utiliser les aides
auditives.
La réhabilitation des déficiences auditives : un enjeu
de santé publique Pour finir, il faut insister sur le fait que l’appareillage auditif
La perte auditive est très répandue alors qu’elle peut être précoce est peut-être un des moyens de prévention des
évitable et traitable avec des appareils et des stratégies qui maladies neurodégénératives. Il est essentiel d’axer les
restent aujourd’hui sous-utilisés (réadaptation…). Au regard recherches futures avec des études longitudinales sur ce
de la littérature, il apparait nécessaire de pallier, le plus tôt sujet essentiel. Notre devoir est d’améliorer la proportion
possible, les déficiences auditives. de presbyacousiques correctement pris en charge. Pour
cela il est nécessaire de bien présenter au patient les
La démarche va donc comporter trois étapes : retentissements des troubles auditifs : baisse de la qualité
•
Prévention : réduire les facteurs de majoration de la de vie et de l’autonomie fonctionnelle, isolement social,
presbyacousie comme l’exposition au bruit, la prise de voire dépression, et les troubles cognitifs probablement.
médicaments ototoxiques… Un accompagnement sérieux et pluridisciplinaire des
• Repérer, dépister le plus précocement possible les atteintes troubles auditifs doit être mis en place impliquant autour
auditives pour les réhabiliter ; mais aussi les troubles du patient et de sa famille le médecin traitant et l’ORL, le
cognitifs par des tests simples à réaliser (CODEX). gériatre, mais aussi les infirmières et aides à domicile, les
orthophonistes, psychologues et assistantes sociales, et
• Enfin accompagner tant sur le plan sensoriel que cognitif :
bien sûr les audioprothésistes qui ont un rôle primordial
rééducation orthophonique, information des proches
qu’il faut valoriser.
et aidants, suivi régulier de la réhabilitation auditive
(audioprothèses, implant cochléaire…) avec un soutien Mieux vieillir suppose le maintien des capacités sensorielles
psychologique. Le but est de maintenir les capacités et cognitives.
sensorielles et cognitives restantes. ▪

13
GHABP et test ANL ou comment s’assurer du meilleur bénéfice patient
Hervé Cohen
Audioprothésiste - Directeur Régional Amplifon Paris

Avec l’évolution technologique des aides auditives ces dernières années, la satisfaction des personnes appareillées s’est
améliorée. Pour permettre aux professionnels de s’assurer du meilleur bénéfice patient possible, un certain nombre
d’outils existent pour évaluer, de manière subjective, l’amélioration apportée par l’appareillage mais également pour
prédire son succès. Autant d’indicateurs qui doivent trouver leur place dans un suivi audioprothétique approprié.

La Haute autorité de santé indiquait dans son rapport du Centre médical sur la recherche auditive de Glasgow en
"Évaluation des appareils électroniques correcteurs de Écosse. Cette initiative inédite, désormais inscrite dans le
surdité", publié en avril 2008 : "L’évaluation subjective utilisant protocole de prise en charge d’Amplifon, donne la parole
un questionnaire de satisfaction ou de qualité de vie semble un au patient et permet à l’audioprothésiste d’intervenir en
outil incontournable pour étudier l’effet audioprothétique. Il fonction des résultats observés, d’ajuster ses réglages et ses
doit être croisé avec les données audiométriques". La mesure conseils au ressenti du patient, améliorant ainsi la qualité de
personnalisée du bénéfice de l’appareillage ainsi que le son suivi. Elle vise à apporter plus de transparence quant aux
pronostic du succès d’un appareillage par l’évaluation du solutions apportées au patient afin de fournir un état des
niveau de bruit acceptable pour une personne semblent lieux détaillé au médecin ORL.
bien être des garanties de l’amélioration continue de la prise Ce protocole comprend deux phases. La première, au tout
en charge des patients malentendants. début du parcours patient chez Amplifon et avant toute
proposition d’appareillage, consiste pour l’audioprothésiste
Le GHABP ou comment mesurer le bénéfice patient à remettre un questionnaire au patient afin d’évaluer les
Amplifon a ainsi déployé sur tout le territoire national situations dans lesquelles ce dernier peut ressentir une gêne
une démarche unique en France testée dans 60 centres auditive. Le questionnaire passe en revue des situations
pilotes puis généralisée à l’ensemble de ses centres : un prédéfinies (TV, conversations en groupe…) et lui propose
questionnaire de mesure personnalisée du bénéfice de aussi d’ajouter les situations qui lui sont personnelles et qui
l’appareillage basé sur le questionnaire Glasgow Hearing Aid lui posent difficulté (discussions avec les petits-enfants par
Benefit Profile (GHABP), créé en 1999 par Stuart Gatehouse exemple…).

Ques4onnaire  pré-­‐appareillage
4 situations libres
4 situations prédéfinies

14
Deux mois après l'appareillage, le second volet, personnalisé auditive. Ses réponses à cette deuxième partie permettent
à partir des réponses du premier, est envoyé au domicile du d’évaluer le bénéfice de la solution proposée par Amplifon,
malentendant. Ce faisant sont mesurés le temps d’utilisation, la satisfaction du patient et permettent à l’audioprothésiste
le bénéfice patient, les difficultés résiduelles et sa d’ajuster ses réglages et son conseil le cas échéant.
satisfaction. Les réponses recueillies à ce niveau permettent
d'évaluer le bénéfice de l'appareillage, notamment dans les L’ensemble des données recueillies fait l’objet d’une analyse
situations dans lesquelles celui-ci avait indiqué une gêne garantie par une société tierce.

Test ANL : compréhension et bruit d’appareillage sont liés à l’incapacité des patients à accepter
En 1991, le docteur Anna K. Nabelek et son équipe de le bruit de fond. Partant du principe qu’un appareil auditif
l’université du Tennessee aux États-Unis, développent une est efficace s’il est porté de façon continue et permanente,
procédure pour déterminer les niveaux de bruit acceptables le test ANL permet de dépister les patients susceptibles
pendant l’écoute d’un signal de parole dans le but de prédire de rencontrer de la difficulté à accepter leur appareillage
l’utilisation ou non des aides auditives. Cette procédure et de proposer à ces patients un suivi dédié si nécessaire
connue aujourd’hui sous le nom de test ANL (Acceptable pour, in fine, réduire le nombre d’échecs d’appareillage et
Noise Level) est basée sur le postulat que certains échecs augmenter la satisfaction des patients.

Acceptable Noise Level

15
Ce test se réalise en plaçant le patient à 1,5 mètre
du haut-parleur à 0° azimut. Le test se déroule en
champ libre avec deux types de signaux, émis par
le même haut-parleur : un signal de parole (texte lu Test prédictif du port de l‘appareillage
sur le canal 1) et un signal de bruit masquant (bruit
d’ambiance compressé sur le canal 2).
Nombre d’heure d’utilisation/ ANL

Le signal « parole » va permettre de déterminer


le niveau confortable d’écoute du patient ou MCL
(Most Confortable Level), tandis que le niveau de
bruit permettra d’établir le BNL (Background Noise
Level), qui est le niveau maximum que peut tolérer le
patient pour écouter l’histoire de façon confortable.
L’ANL, constitué par la différence entre le MCL et
le BNL (ANL (dB) = MCL - BNL), sera d’autant plus Faible  =  Bon  ANL Haut  =  Mauvais  ANL
élevé que le patient sera sensible au bruit, et sera à
Résultat mémoire Alexis Barraud
l’inverse plus faible dans le cas d’une moindre gêne
en présence de bruit de fond.
Le résultat de l’ANL n’est pas lié au sexe, ni à l’âge
ni même à la perte auditive. Le port régulier de l’appareillage permet une augmentation significative de la valeur de l’ANL.

Ainsi, on peut directement relier le résultat de


l’ANL à la probabilité de succès. Pour un ANL
Les valeurs clés de l’ANL < 7 dB, il y a de grandes chances de succès de
l’appareillage, pour un ANL compris entre 7 et
13 dB, les chances de succès ou d’échec sont
égales et pour un ANL > 13 dB, il y a seulement
10 % de chance de succès.
Le Docteur Nabelek indique plusieurs
stratégies pour augmenter le taux de succès de
l’appareillage parmi lesquelles l’activation de
ANL< 7 7<ANL< 13 ANL>13 système tel que les débruiteurs et l’utilisation de
Grande chance Chance de succès Appareillage peu porté
de succès
de l’appareillage
=
Chance échec
la directivité des microphones qui réduiraient de
4,2 dB le résultat de l’ANL. Une prise en charge
orthophonique peut aussi être la bienvenue.
L’attention particulière portée au suivi de
l’appareillage reste le facteur clé du succès de
l’adaptation.

Références
- GATEHOUSE, S (1999). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile: Derivation and - NABELEK A. K., FREYALDENHOVEN M. C., TAMPAS J. W., BURCHFIELD S. B. &
validation of a client-centered outcome measure for hearing-aid services, Journal MUENCHEN R. A. (2006). Acceptable noise level as a predictor of hearing aid use.
of the American Academy of Audiology, 10:80-103. Journal of the American Academy of Audiology, 17 (9) : 626-639.

- GATEHOUSE, S (1999). A self-report outcome measure for the evaluation of - FREYALDENHOVEN M.C., NABELEK A.K., BURCHFIELD S.B. & THELIN J.W. Acceptable
hearing-aid fittings and services", Health Bulletin, 57:424-436 noise level (ANL) as a measure of directional hearing aid benefit. Journal of the
American Academy of Audiology; 16(4) : 228-36.
- NABELEK A. K. (2005). Acceptance of background noise may be key to successful
fittings. The Hearing Journal, 58 (4), 10-15 - BARRAUD A. (2011). De l’intérêt du test ANL en audioprothèse. Mémoire soutenu
en vue de l’obtention du diplôme d’État d’audioprothèse. Université de Rennes I –
- NABELEK A.K., TAMPAS J.W. & BURCHFIELD S.B. (2004). Comparison of speech
Faculté de médecine – École d’audioprothèse de Fougères.
perception in background noise with acceptance of background in aided and
unaided conditions. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 47 :
1001-1011

16
Appareillage auditif : aspects administratifs
Stéphane Deys,
Audioprothésiste, Paris 14e

La prise en charge d’un appareillage auditif par l’Assurance maladie dépend de plusieurs facteurs : l’âge, le type de
handicap et le modèle de l’aide auditive. Deux conditions sont requises pour que soient remboursés l’appareillage, ses
accessoires, son entretien. La première, prérequis obligatoire, est la prescription par un médecin : « La prescription d’une
prothèse auditive requiert d’un point de vue légal la réalisation préalable d’un examen otologique et d’une audiométrie
tonale et vocale » stipule l’article 510/1 de la loi N°67-4 du 3 janvier 167. La seconde est l’inscription de l’appareil auditif
sur la Liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Les tarifs de ces produits, appelés « tarifs de responsabilité »,
servent de base au remboursement par l'Assurance maladie.

Le devis normalisé
Avant l’achat d'un appareil auditif, l'audioprothésiste
est tenu de procéder à l’anamnèse, entretien
préalable avec son client permettant notamment
d'évaluer sa gène, ses besoins, sa motivation,
d'examiner ses conduits auditifs, de procéder à un
certain nombre de mesures et d’informer son client
des différents produits disponibles. Il doit également
lui remettre un devis normalisé. Ce devis doit faire
apparaître de façon distincte le prix de l'appareil
électronique correcteur de surdité proposé et le prix
global des prestations d'adaptation, indissociables
de celui de l’appareil (Art. D. 165-1. − Le devis
normalisé d’appareillage auditif - article L. 165-9 du
Code de la sécurité sociale).
Il doit notamment mentionner :
• la marque, le modèle, la référence commerciale et
la classe de l'appareil proposé, sa durée de garantie
et son prix incluant tous les accessoires nécessaires
à son fonctionnement, et ce pour chaque appareil
en cas d'appareillage des deux oreilles ;
•
la nature des prestations d'adaptation
indissociables de l'appareil proposé, nécessaires à
son adaptation initiale et à son suivi périodique,
et leurs prix ;
• le prix total à payer et le tarif de prise en charge
par l'Assurance maladie.
À noter : le devis doit obligatoirement être
accompagné d'une fiche technique présentant les
principales caractéristiques de l'appareil proposé et
d'une annexe détaillant le contenu de la prestation
d'adaptation.

17
La prise en charge Ces tarifs couvrent l'achat de l'appareil fourni avec tous les
La prise en charge par l’Assurance maladie comprend : accessoires nécessaires à son fonctionnement (jeu de piles,
embout auriculaire, coque…) et le coût de son adaptation
• le prix de l’appareil et des accessoires nécessaires à son par l'audioprothésiste. Le remboursement de la sécurité
bon fonctionnement (piles, embouts auriculaires…) ; sociale sera donc dans ce cas de 119,82 euros par oreille
• les séances d’adaptation des aides auditives par (60 % de la base)
l’audioprothésiste ; Les frais d'entretien sont remboursés à 60 % sur la base
d'une allocation forfaitaire annuelle fixée à 36,59 euros par
• l’éducation prothétique (conseils, entretien) ; appareil sur présentation des justificatifs de dépense (piles,
• le suivi prothétique régulier (contrôle de l’efficacité de accus, pièces détachées), soit 21,95 euros par appareil. Divers
l’appareil aux 3e, 6e et 12e mois puis suivi biannuel) ; accessoires (écouteurs, microphones, potentiomètres…)
peuvent également être pris en charge à hauteur de 60 %
• les comptes rendus d’appareillage adressés au médecin sur la base des tarifs fixés.
prescripteur.
Dans le cas particulier d’une personne déficiente auditive et
La prise en charge varie en fonction de l’âge.Si l'appareillage atteinte de cécité, le remboursement est identique à celui
est destiné à une personne de moins de 20 ans, les prothèses accordé aux malentendants de moins de 20 ans, soit 60 %
auditives sont remboursées à 60 %, sur la base d'un tarif sur la base d'un tarif allant de 900 euros à 1 400 euros, selon
allant de 900 euros à 1 400 euros, selon la classe de l'appareil la classe de l'appareil prescrit.
prescrit (A, B, C ou D). Pour les patients bénéficiant de la Couverture médicale
Base  de  remboursement  des  Aides   universelle complémentaire (CMU-C) la loi permet,
depuis le 24 mai 2014, d’obtenir des prothèses auditives
audi.ves  
correspondant au minimum à des appareils de classe
Jeunes  –  20  ans C, bénéficiant d’une garantie de quatre ans, à un prix


n’excédant pas 700 euros par prothèse, contre 443,63 euros
Prise  en  charge  des  aides  audi.ves  sur  prescription médicale du médecin ORL
datant de moins d’ 1 an  (arrêté  du  6  mai  1997)    : auparavant. Ce dispositif est également applicable pour
•  Classe  A  :      100%    =          900,00  €                    60%    =      540,00  €
la deuxième oreille (en cas de prescription d’appareillage
•  Classe  B  :      100%    =    1  000,00  €                    60%    =      600.00  € stéréophonique) et s’accompagne d’un renouvellement
Classe  C  :      100%    =    1  250.00  €                    60%    =      750.00  €
• 
•  Classe  D  :      100%    =    1  400.00  €                    60%    =      840.00  €
tous les 4 ans, période pendant laquelle les appareils sont
sous garantie. Pour les patients de moins de vingt ans ou
•  La  prescrip.on  de  l’appareillage,  dans  le  cadre  d’un  enfant  pris  en  charge  à  100%,  doit  
être  établie  sur  ordonnancier  CERFA,  par  le  médecin  O.R.L  
atteints de cécité, le tarif proposé ne doit pas excéder le tarif
•  L’accord  d’A.L.D,  no.fié  par  le  Médecin  Conseil  de  la  CPAM,  est  renouvelable. de remboursement, soit, 1 250 euros pour un appareil de
classe C et 1 400 euros pour un appareil de classe D
ORL  93

Outre l'appareil et la prestation, le remboursement


comprend le premier embout ainsi que les premières piles.
Pour les personnes de plus de 20 ans, les prothèses auditives La prise en charge par période de quatre ans s'ouvrant à la
sont remboursées à 60 % sur la base d'un tarif forfaitaire date de la première prise en charge d'une de ces prothèses
fixé à 199,71 euros, quel que soit le type d'appareil. au titre de la CMU-C.
Pour les patients désirant être appareillés avec une aide
Base  de  remboursement  des  Aides  
auditive hors nomenclature CMU, la différence de prix
audi.ves   des appareils auditifs reste à leur charge, sans possibilité

Adultes  +  20  ans d’obtenir une aide financière complémentaire

Prise  en  charge  des  aides  audi.ves  sur  prescription médicale du médecin ORL
Par arrêté du 16 Mai 2014, la CMU-C est désormais étendue
datant de moins d’ 1 an  (arrêté  du  6  mai  1997)    : aux étudiants précaires et isolés quel que soit leur âge.

•  199.71  €  à  100%  par  aide  audi.ve Les étudiants concernés peuvent déposer une demande
•  119.82  €  à    60  %  par  aide  audi.ve

individuelle.
Le  remboursement  de  l’appareillage  stéréophonique  est  entré  en  vigueur  depuis  
l’arrêté  du  Journal  Officiel  du  04/05/2002.) Les mutuelles et les caisses d’assurances complémentaires
Ce  forfait  s’applique  quelque  soit  la  classe  de  l’appareillage. prennent en charge une partie du montant non remboursé
par la Sécurité sociale.
Des aides complémentaires peuvent également être
ORL  93
obtenues en se rapprochant des Maisons Départementales
des Personnes Handicapées (MDPH).
18
Salarié de plus de 20 ans en activité
Secteur Public (Fonctionnaires ou Assimilés)
Exemple :
LPP 60% Mutuelle
Salarié secteur public soit 119.82 €
M.N.H
Forfait UNEO
100% 199.71 € M.G.E.N
M.F.P…

Reconnaissance FIPHFP Employeur


Travailleur Handicapé
par la C.D.A.P.H Médecine
Agefiph du Travail

Mission
NON
Reconnaissance Handicap
Maladie professionnelle LPP 100% Travail
ou Accident du travail soit 199.71 €

FIPHFP Fonds pour l'Insertion des Personnes


ORL  93 Handicapées dans la Fonction Publique

Appareillage et déduction fiscale


L’article 83 alinéa 3 du Code général des impôts établit les interdirait à la personne qui en est atteinte l’exercice
modalités permettant aux contribuables de faire état de normal d’une activité professionnelle, il est admis que
leurs frais professionnels. la fraction des dépenses d’acquisition et d’entretien qui
Les dépenses d’appareillage et de prothèse ont, norma- reste définitivement à la charge du contribuable après
lement, le caractère de dépenses personnelles. Elles ne remboursement par la Sécurité sociale, par une mutuelle
peuvent donc, en principe, être admises en déduction des ou par tout autre organisme de prévoyance soit considérée
revenus taxables. comme une dépense professionnelle à concurrence de la
moitié de son montant.
Toutefois, lorsque le port d’un appareil est indispensable
pour remédier à un grave handicap qui, non corrigé, ▪
19
La rééducation orthophonique,
ce que l'ORL et l'audioprothésiste doivent savoir
Emilie Ernst,
Orthophoniste, Docteur en psychologie cognitive,
Centre de Réglage des Implants Cochléaires (CRIC) - Service ORL
du Pr Bruno Frachet - Hôpital Rothschild, AP-HP, Paris 12e et Paris 1er

Le travail d’équipe de diagnostic et de rééducation entre l’ORL, l’audioprothésiste


et l’orthophoniste est bien rôdé dans la prise en charge de l’adulte devenu sourd
porteur d’un implant cochléaire, puisque la présence d’un orthophoniste y est une
© Michaeldb'michaeldb

obligation légale. Si l’entraînement à la lecture labiale est en place depuis 1972, c’est
plus récemment que les entraînements auditifs élaborés pour la rééducation post-
implantation ont été appliqués avec succès aux porteurs de prothèses conventionnelles.

Quels sont les patients concernés ? En quoi consiste le suivi orthophonique ?


23 % des personnes appareillées et 42 % de leur Les travaux récents sur l’implant cochléaire ont permis de
entourage déclarent ne pas remarquer d’amélioration mieux comprendre les phénomènes en jeu dans le réveil des
dans leur communication (étude Eurotrack 2012). Le aires auditives. En fait, le travail orthophonique qui s’adresse
suivi orthophonique va donc concerner toute personne aux patients implantés ou appareillés a pour but de stimuler
qui dit ‘entendre’ mais se plaint de mal ‘comprendre’ et la « plasticité de réhabilitation ».
de ‘communiquer’ difficilement, car la restauration de Le bilan orthophonique s’attache à comprendre ce que le
l’audibilité ne garantit pas à elle seule la communication. patient aimerait faire qu’il ne peut plus faire (converser en
L’audition n’est plus instinctive. Une perte neurosensorielle milieu bruyant, écouter la télévision, téléphoner, apprécier
n’atténue pas simplement les sons. Elle provoque aussi des la musique, etc.). En effet, la déficience auditive entraîne
distorsions de l’intensité, de la discrimination fréquentielle diverses incapacités qui induisent un handicap, ressenti
et de la résolution temporelle. 60 % de l’intelligibilité de de façon différente par chaque patient en fonction de son
la parole sont basés sur les 5 % de l’énergie située dans mode de vie. Le bilan investigue les fonctions altérées côté
les fréquences aiguës, qui sont souvent touchées les réception et expression du langage, les compensations mises
premières par la déficience auditive. Pour récupérer une en place et les troubles cognitivo-linguistiques associés.
compréhension satisfaisante, un travail de remobilisation En effet, mal entendre, c’est aussi perdre au fil du temps
neurologique est nécessaire. En effet, la personne reçoit la capacité de concentration et d’attention que requiert
des informations linguistiques qu’elle ne parvient plus à tout échange, entraînant des troubles de la mémoire et de
décoder, en particulier en environnement bruyant. l’agilité mentale.
L’indication de prescription est évidente pour un patient Au cours de la rééducation, l’orthophoniste intervient selon
dont la perte auditive tonale est importante ou qui est deux voies : [1] la voie analytique avec un processus bottom-
récemment implanté cochléaire. Elle doit aussi l’être pour up : l’accent est mis sur des traits spécifiques du langage
des patients : (segmentaux et suprasegmentaux) et [2] la voie globale avec
­• portant des prothèses classiques chez qui les audiométries un processus top-down : le patient est amené à s’appuyer
tonale et vocale sont discordantes ; sur les indices syntaxiques, sémantiques et contextuels.
­• a yant trop attendu pour se faire appareiller ou faire Le traitement linguistique relève des deux types de
renouveler leur prothèse ; phénomènes à des degrés relatifs qui changent selon la tâche
­• devenus sourds brutalement ; dans laquelle le patient est engagé. Ils interagissent pour
­• présentant une altération de la compréhension dans le bruit. permettre des compensations, un traitement s’imposant
quand l’autre pose problème.
La rééducation orthophonique s’effectue suivant cinq axes : Selon ce qui ressort du bilan, l’orthophoniste renforce l’un
• rééducation auditive ; ou l’autre axe de travail. Il veille à ce que la rééducation
• lecture labiale ; soit porteuse de sens, privilégie les thèmes appréciés du
• travail de la voix et de l’articulation ; patient et fait des passerelles vers la réalité extérieure. Il
• entraînement neurocognitif ; fixe un objectif personnalisé et propose des pistes pour un
• développement de stratégies de communication adaptées. entraînement complémentaire à domicile.
20
Premier axe : optimiser les résultats des prothèses américain mal doublé, un chanteur en play-back, une vidéo
auditives et des implants où son et image sont mal synchronisés. La lecture labiale
L’objectif de l’entraînement orthophonique est d’améliorer est fonctionnelle de façon très précoce, dès 4 mois chez les
les habiletés du patient appareillé ou implanté[1] en passant bébés. L’effet McGurk est une des preuves de l’utilisation de
du temps sur des tâches de perception de la parole sans la lecture labiale : si dans une situation expérimentale, un
la contrainte, les incertitudes et les risques associés à la sujet perçoit de façon synchronisée auditivement la syllabe
communication de tous les jours. Les premiers objectifs [ga] et visuellement la syllabe [ba], il restitue la syllabe [da],
sont de retrouver la capacité d’une attention soutenue sur montrant une intégration des données auditives (consonne
l’input auditif et de donner suffisamment d’intelligibilité postérieure) et visuelles (consonne antérieure) et donnant
pour déclencher le port de l’aide auditive le plus longtemps pour réponse une consonne intermédiaire en termes de
possible au cours de la journée. Le cercle vertueux s’active phonétique articulatoire. En situation d’écoute à intensité
alors : longue durée de port, gains d’intelligibilité, ‘réveil’ confortable, la technologie d’eye-tracking montre que des
des zones corticales ‘endormies’, affinement des réglages, sujets normo-entendants comme devenus sourds regardent
allongement de la durée de port. tous de façon privilégiée les lèvres de leur interlocuteur,
alors même qu’aucun n’en a conscience [4].
Il ne s’agit pas d’apprendre à reconnaître tous les sons ou
tous les mots mais de parvenir à extraire les régularités L’intérêt de l’entraînement à la lecture labiale n’est plus à
de la langue et de les appliquer à la parole perçue de la démontrer en complémentarité de l’entraînement auditif[5].
façon la plus automatique possible. Il s’agit du travail de Les sons confondus en audition ne le sont en effet pas en
« remobilisation » de la compréhension. Le but est de faire lecture labiale et vice-versa. La rééducation intègre :
coïncider les références auditives du patient antérieures ­• la prise de conscience du mouvement des articulateurs sur
à la surdité avec les nouvelles informations perçues car, autrui et sur soi ;
contrairement au sourd prélingual, le sourd postlingual
­• la reconnaissance des voyelles phonétiques[6] et des sept
possède une mémoire auditive. La rééducation est conçue
formes de base des consonnes ;
comme une « reprogrammation » adaptée aux besoins de
chaque patient : ­• la distinction des « sosies articulatoires » ;
­• stimulation de la curiosité auditive, perception des sons •­
la perception de mots sans puis avec groupes
de l’environnement comme porteurs de vie et non comme consonantiques, la perception de phrases de complexité et
des bruits qui agressent ; de longueur croissantes ;
•­
localisation spatiale : si elle nécessite une audition ­• l’entraînement aux situations difficiles : articulation rapide,
symétrique, il est néanmoins possible d’entraîner des éloignement du locuteur, vision de profil, etc.
patients devenus sourds appareillés à retrouver une
certaine aptitude à localiser une source sonore ; Troisième axe : la conservation de la voix et de
l’articulation
­• discrimination, identification puis interprétation de stimuli
Quand la surdité survient, la boucle audiophonatoire est
auditifs et langagiers[2] ;
rompue. Le premier retentissement, presque systématique
­• compréhension, accélération de la vitesse de décodage, en cas de surdité acquise, touche l’intensité de la voix.
entraînement aux situations difficiles et redoutées : milieu Le second, moins fréquent, induit que certains gestes
bruyant, radio, téléphone, musique… au besoin en utilisant articulatoires deviennent imprécis, aboutissant à une perte
des aides techniques[3]. de distinctivité entre deux phonèmes proches et souvent
L’orthophoniste explique l’objectif des exercices proposés, mal perçus auditivement.
montre les traits sur lesquels il veut diriger l’attention de La rééducation apprend au patient à contrôler l’intensité
son patient, fournit des feedbacks positifs, explique les de sa voix et à maintenir des gestes articulatoires exacts,
erreurs, travaille les confusions afin de permettre des prises à constituer des repères kinesthésiques venant compenser
d’indices de plus en plus fines et pertinentes. une boucle audio-phonatoire altérée.
Deuxième axe : le développement et la structuration Quatrième axe : un entraînement neurocognitif
de la lecture labiale Le rôle des facteurs cognitifs dans la perception du langage
Nous recourons tous à la lecture labiale au quotidien, en augmente au fur et à mesure que la qualité de l’input auditif
cas d’environnement sonore complexe (bruit ambiant, et visuel se détériore chez des adultes déficients auditifs
interlocuteurs multiples, mauvaises conditions acoustiques). ou implantés. Ils doivent alors recourir à la suppléance
Ainsi nous éprouvons une gêne face à un feuilleton mentale, stratégie top-down, « résultat d’un rapide travail

21
de l’esprit » qui fait appel à la connaissance de la langue, de la communication que ce soit dans le domaine familial,
de son vocabulaire et de sa syntaxe. Les anglo-saxons professionnel ou social. Inclure l’entourage dans le suivi
parlent de « restauration phonémique ». Elle montre ses orthophonique permet d’ajuster les conduites selon le
limites lorsque les mots employés ne peuvent être prédits mode de vie, d’augmenter l’utilisation des stratégies de
(chiffre, humour, etc.) ou bien n’appartiennent pas au stock communication et de diminuer le handicap auditif ressenti
lexical de la personne présentant une déficience auditive par le sujet et son entourage[8].
(nom propre, sigle, mot d’origine étrangère, vocabulaire de
spécialité, vocabulaire trop récent pour être passé à l’écrit
et dont la prononciation est souvent ignorée), mais aussi en
Encadré 1  :
cas de changements rapides de sujets de conversations ou
de digressions trop nombreuses.
Caractéristiques du « bilan orthophonique
Cette stratégie de compensation fait intervenir la mémoire et rééducation si nécessaire »
de travail. Une grande part des ressources est allouée aux
étapes acoustiques et phonologiques primaires au détriment La prescription d’un « bilan orthophonique et
des traitements sémantiques plus tardifs, de la mémorisation rééducation si nécessaire » se fait par un médecin,
ou du raisonnement, conduisant à une surcharge cognitive, ORL ou généraliste. L’orthophoniste réalise un bilan,
à des temps de latence allongés pour l’intégration du coté AMO 30 (Acte Médical Orthophonique) puis
message linguistique. La rééducation orthophonique vise établit une demande d’accord préalable auprès de la
à améliorer les prises d’indices labiaux et auditifs pour caisse de Sécurité Sociale pour : soit 30 séances de 30
soulager la mémoire de travail d’une part et à entraîner les minutes (renouvelables par 20), de réadaptation à la
mécanismes de plus haut niveau, les fonctions exécutives communication et apprentissage de la lecture labiale
d’autre part. D’où un entraînement des compétences lexico- (AMO 12), soit 50 séances de 45 minutes (renouvelables
sémantiques, mais aussi des représentations phonologiques par 50) visant à la rééducation ou au maintien du langage
(leur qualité est corrélée aux scores en lecture labiale et en oral et de la parole dans les surdités appareillées ou non,
audition avec prothèses), de la vitesse d’accès au lexique, y compris en cas d’implantation cochléaire (AMO 15,1).
de l’attention et de la concentration auditivo-visuelle, de
Chacune de ces prescriptions est renouvelable une
la mémoire de travail, des compétences d’anticipation et
fois par l’orthophoniste sans nécessité de faire appel
d’inhibition, du raisonnement.
à un médecin. L’orthophonie est intégralement
Les enjeux de cet entraînement chez la personne âgée remboursée : 60 % par la Sécurité Sociale et 40 % par
sont cruciaux dans la mesure où un lien est établi entre les complémentaires.
fonctionnement sensoriel et cognitif dans le vieillissement.
À la perte d’audition périphérique s’adjoignent des déficits
auditifs centraux. L’activation du cortex auditif décroît
avec l’âge, ce qui réduit les informations disponibles pour
un traitement cognitif de haut niveau et l’on observe une Encadré 2  :
atrophie du cortex auditif en cas de presbyacousie, sans
toutefois identifier ce qui est cause ou conséquence. Lin [7]
montre ainsi que la réduction des performances cognitives
Orthophoniste : fiche d’identité
associée à une perte d’audition de 25 dB est équivalente à la
L’orthophoniste est un professionnel paramédical
réduction associée à une différence d’âge de 7 ans.
ayant suivi 5 années d’études dans une des 16 écoles
Cinquième axe : le développement de stratégies d’orthophonie rattachées aux Universités de Médecine.
adaptées L’enseignement comprend 3 dimensions : médicale,
linguistique, psychologique.
La personne présentant une déficience auditive a très
souvent envie de masquer son handicap. Cela est d’autant Au 1er janvier 2012, on compte 21 220 orthophonistes
plus aisé que la surdité ne se voit pas, que les appareils en France. 80 % exercent en cabinet libéral, 10 %
auditifs sont très discrets et que sa voix est normale. Mais dans des établissements d’accueil pour personnes
son entourage n’est généralement pas dupe et des réactions handicapées et 8 % dans des établissements ou centres
d’incompréhension, de rejet peuvent survenir au grand de santé, publics ou privés.
désarroi des personnes sourdes. On compte 33 orthophonistes pour 100 000 habitants
L’orthophoniste aide son patient à identifier, analyser et (source : DREES).
réagir de façon adaptée aux difficultés rencontrées lors

22
© Faber Visum - Fotolia.com
Conclusion Références
Un patient pris en charge par la triade médecin ORL, 1- Fu QJ, Galvin JJ. Perceptual learning and auditory training in cochlear implant
recipients, Trends Amplif. Sept 2007;11(3):193-205
audioprothésiste et orthophoniste se voit offrir un suivi
2- Erber N. Erber’s Levels of Auditory Functioning: Sound Perception Skills, Auditory
cohérent et de qualité.Après un entraînement orthophonique Training, 1982;92-94, Alexander Graham Bell Association, Washington DC
individuel ou en groupe[9], le patient devenu sourd améliore 3- de Raeve L, Anderson I, Bammens M, Jans J, Haesevoets M, Pans R, Vandistel H,
ses aptitudes de communication. Dans tous les cas, une Vrolix Y. Listening cube: A three dimensional auditory training program, Clinical
élévation des indices de qualité de vie est observée. Cette and Experimental Otorhinolaryngology. April 2012;5,Suppl1:S1-S5
prise en charge récente tendra à se généraliser dans les 4- Ernst E, Petithomme A, Lux C, Pean V, Frachet B. Preliminary results of a study
using eye tracking for the evaluation of deafened adults, 20th World Congress
années à venir du fait notamment de l’allongement de la
IFOS Seoul, 2013 june 1-5
durée de vie et de l’augmentation du nombre de patients
5- Rouger J, Lagleyre B, Fraysse B, Deneve S, Deguine O, Barone P. Evidence that
presbyacousiques. Plusieurs équipes travaillent à l’heure cochlear implanted deaf patients are better multisensory integrators. PNAS
actuelle sur la compréhension des effets de la correction 2007;104(17):7295-7300
auditive et de la rééducation sur les capacités cognitives 6- Garric J. La lecture labiale, pédagogie et méthode, 1974, 2011(3èmeed) ; éditions
et mnésiques afin de prouver les bienfaits de ces deux du Fox, Les Essarts-le-Roi

approches. Si les preuves sont difficiles à obtenir du fait 7- Lin FR, Ferrucci L, Metter EJ, An Y, Zonderman AB, Resnick SM. Hearing loss and
cognition in the Baltimore Longitudinal Study of Aging, Neuropsychology. 2011
d’un grand nombre de facteurs difficilement contrôlables, Nov;25(6):763-70
les enjeux de santé publique sont grands. 8- Preminger JE. Should significant others be encouraged to join adult group
audiologic rehabilitation classes?, J Am Acad Audiol. 2003 Dec;14(10):545-55
9- Sweetow R, Palmer CV. Efficacy of individual auditory training in adults: A
▪ systematic review of the evidence. J Am Acad Audiol. 2005;16:494-504

23
What’s new!
Dr Isabelle de Gaudemar,
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris

Mesure du contenu lipidique des aliments à vue de nez

http://www.univadis.fr/medical-news/5100cb2cc73997b74e4f808d931d2368

Le rôle de l’odorat dans la préférence alimentaire notamment pour les aliments gras et les triglycérides
a été établi chez l’animal. Des chercheurs néerlandais et suédois ont mis en évidence la même capacité
chez l’homme à partir de trois expériences. L’être humain est capable de distinguer plusieurs acides gras
à longue chaîne en phase vapeur. De même, il peut estimer la concentration plus ou moins importante
de l’acide gras. La capacité de différencier les odeurs n’est pas proportionnelle aux habitudes alimentaires
notamment à l’importance des prises quotidiennes de lipides, ni à l’index de masse corporelle des sujets.
Les lipides alimentaires sont connus pour être non volatiles et le signal chimique perçu par le nez est non
connu à ce jour, mais une fois découvert il ouvrirait des voies d’avenir dans la lutte contre la consommation
excessive de matières grasses, et l’obésité.

Son et image coïncident mal dans le cerveau des autistes


http://sante.lefigaro.fr/actualite/2014/01/27/21903-son-image-coincident-mal-dans-cerveau-autistes

Différents travaux ont démontré que les enfants autistes ont des troubles de la perception des stimuli
auditifs, visuels, gustatifs ou encore tactiles, avec notamment un décalage de traitement des informations
visuelles et auditives, comparable au visionnage d’un film en version originale mal doublé avec un délai
entre le mouvement des lèvres et les sons. Cette difficulté à intégrer son et image pourrait avoir des
conséquences importantes sur les capacités de communication des enfants et leurs interactions sociales.
Les traitements des différentes informations sont réalisés au niveau des régions corticales du cerveau. Une
bonne intégration nécessite une bonne communication corticale. Or il semble que les connexions chez
les enfants autistes sont supérieures mais uniquement à l’échelle locale. Les connexions plus éloignées
seraient-elles moins efficaces ? Cette différence pourrait expliquer les perturbations sensorielles décrites
dans cette maladie.

Un dispositif national d’information sur la surdité


www.surdi.info

Sous l’égide du ministère des Affaires Sociales et de la Santé et du ministre délégué en charge des
personnes handicapées, le Centre National national d’Information d’information sur la Surdité surdité
(CNIS), a lancé une plate plate-forme téléphonique, le 0812 040 040, visiophonique (Skype) et un site
Internet www.surdi.info, en décembre dernier. Les supports offrent une information complète autour de la
surdité notamment sur des thèmes comme l’éducation, la vie quotidienne, la réglementation, les services
institutionnels, médicaux et associatifs. Le CNIS n’assure pas un accompagnement plus personnalisé mais
oriente à cet effet vers les prestataires compétents. Les informations publiées sur le site sont validées par
un groupe d’experts.

24
Un vertige pour une hyperuricémie
http://www.univadis.fr/medical-news/Un-vertige-pour-une-hyperuricemie

Un taux élevé d’acide urique pourrait être un facteur de risque de vertige paroxystique positionnel bénin
(VPPB). Au niveau du vestibule, la présence d’acide urique pourrait entraîner une réponse inflammatoire
de la matrice gélatineuse rigide à laquelle adhère la membrane otoconiale, ce phénomène étant activé
par un mécanisme immunopathologique similaire à celui observé dans la goutte. Il s’agit toutefois d’une
hypothèse qu’il reste à confirmer.

La molécule qui donne l’oreille absolue


http://sante.lefigaro.fr/actualite/2014/01/24/21890-molecule-qui-donne-loreille-absolue

En devenant adulte, notre cerveau perd une bonne partie de sa plasticité, et de ses capacités d’apprentissage.
Toutefois, cette aptitude a pu être restaurée provisoirement notamment dans une fonction cognitive bien
précise : l’oreille absolue. Cette fonction a pour particularité de ne pouvoir se développer que pendant
l’enfance. Or, des adultes dans une étude ont pu acquérir temporairement cette capacité en prenant un
antiépileptique : le valproate. On ne connaît pas encore toutes les propriétés du valproate mais on sait qu’il
est capable de rendre modifiables certaines parties du cerveau.

Les aveugles peuvent voir avec leurs oreilles


http://sante.lefigaro.fr/actualite/2014/03/23/22139-aveugles-peuvent-voir-avec-oreilles?

Un logiciel de transformation des informations


visuelles en sons et mélodies a été mis au point par
des chercheurs israéliens. Il s’est inspiré de l’aptitude
de repérage dans l’espace des dauphins et des
chauves-souris grâce à l’utilisation des ultrasons. Cette
technologie appelée « the voice » utilise donc un
scanner d’images de gauche à droite puis convertit en
note chaque point selon un algorithme, la note est plus
© koya979 - Fotolia.com

ou moins aiguë selon que le point est situé en haut


ou en bas, et plus ou moins précoce dans la mélodie
selon sa position latérale. Les aveugles de naissance
deviennent capables de distinguer des corps, de les
positionner dans l’espace et même de reconnaître leur
posture. Le cerveau possède l’incroyable capacité de se
servir des réceptions d’un autre sens pour activer des
régions normalement dédiées à la vision.

25
17 L W R U A E E R
18 V E I T S M O N T A N D O N S
19 A S E T S
Un peu de divertissement : Les mots croisés d’otologie !
Par le Professeur Bruno Frachet

Le choix de ces personnalités s’est fait pour les contraintes des mots croisés… Bien évidemment il n’est pas fonction d’un
quelconque score… de même les définitions sont lacunaires et ne décrivent pas toujours l’aspect le plus connu du personnage.

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

HORIZONTALEMENT 9.  1847 – 1922


1. Sa résection osseuse permet de voir la zone bloquée. L’inventeur « Il est surtout connu pour l'invention du téléphone.
prenait la précaution de vérifier en consultation l'ankylose de l'étrier, Sa mère et sa femme étaient sourdes, ce qui l’a
sous anesthésie locale, en soulevant un lambeau de peau du conduit. Il encouragé à consacrer sa vie à apprendre à parler aux
trouvait cette méthode plus sûre que l’analyse de l’audiogramme avant sourds. Il était professeur de diction à l'université de
de programmer une intervention de fenestration ». (Legent) Boston et un spécialiste de l'élocution, de nos jours il
serait phoniatre.
3.  Avec le R verticalement, son test est l’Indice de Gêne de Naturellement, après le téléphone et du fait de sa
Localisation Sonore (IGLS)… préoccupation pour les personnes sourdes, il a construit la première
prothèse auditive, le premier dispositif à amplification réglable à la
5.  1801 -1887 différence des cornets acoustiques…
Il est l'instigateur de la psychophysique, une
science visant à mesurer des phénomènes d'ordre 9 bis. 1799 –1862
psychologique. Avec le H verticalement, il formula la En 1838, il devient médecin titulaire de l'Institut des
fameuse loi selon laquelle la sensation perçue varie sourds-muets de Paris.
proportionnellement au logarithme de l'intensité Le 8 janvier 1861, il décrivait devant l'Académie
d'excitation. Cette loi est générale, elle est applicable de médecine les éléments de la maladie qui porte
dans tous les domaines sensoriels ! désormais son nom, caractérisée par sa triade
symptomatique et son évolution paroxystique.
6.  L’effet décrit par notre personnage est la tendance involontaire
des personnes qui parlent dans une ambiance bruitée à augmenter leur 10. Avec son test, on enregistre ainsi l’absence ou la présence d’un réflexe
intensité vocale pour mieux s’entendre… d’autres traits de la parole et son seuil.
sont modifiés. Cette procédure de compensation vise donc à améliorer
le rapport signal sur bruit. Cet effet décrit en 1909 a donné lieu à des 12.  Lyonnais. Il s’est beaucoup consacré à la surdité de
tests de dépistage de simulation de surdité… l’enfant (entre autres).
12 bis. 1858 - 1929 H. 1795–1878
The Journal of Laryngology & Otology. Volume 70 À partir des années 1860, il se consacre à l'étude
/ Issue 02 / February 1956, pp 97-116 rapportait expérimentale de la psychologie de la perception, ce
que notre auteur en 1919 «originally described the qui deviendra la psychophysique.
syndrome now linked with its name, referring to it
as “le vertige qui fait entendre”.»
I.  Auteur de plusieurs ouvrages didactiques comme : ORL. Pathologie
15. Son test cherche à objectiver la plus petite variation de sonie cervico-faciale…, une incision endorale prolongée, des instruments
perceptible, c'est-à-dire le seuil différentiel qui se mesure en décibels. chirurgicaux… A fondé une école d’otologie…
Beaucoup d’autres méthodes maintenant permettent d’évaluer cette
éventuelle distorsion. J. 1928 -1991
Il introduit au début des années 1960 un concept
15 bis. 1891 - 1968 original, celui de l'utilisation des allogreffes tympano-
Selon Legent, avec Sourdille et Rosen, il joua ossiculaires, pour reconstruire chirurgicalement le
un rôle décisif dans la saga de la fenestration… complexe tympano-ossiculaire lésé en cas d'otite
Pour Glasscock, c’est le père de l’otologie moyenne chronique. Il publie ses premiers résultats en
moderne. Plus prosaïquement, il a donné son 1963, et crée une première banque internationale de
nom à une curette. greffes de tympans et d'osselets.

K. A donné son nom à une classification des paralysies faciales.


18.  Auteur d’une proposition de loi "tendant à la réglementation
de la profession d’audioprothésiste", votée en première lecture par M.  Le traitement de l’otospongiose, promoteur du traitement
l’Assemblée nationale le 24 Juin 1966, et définitivement adoptée le «d’avant»… pour lever l’oblitération de la cochlée.
21 décembre 1966.
N. 1819 - 1868.
Depuis 1855, son épreuve est d’utilisation
18 bis.  Sa canule nous aide bien lors de
quotidienne pour différencier la perception des sons
la chirurgie du larynx.
en conduction aérienne et en conduction osseuse.

VERTICALEMENT
A.  Son lambeau pour les cavités d’évidement, en concurrence avec N bis.  Auteur de nombreux écrits en otologie, historiques, créateur
d’autres solutions de comblement… d’instruments chirurgicaux, de l’Académie de médecine.

B. Il a donné son nom à un diagramme en O.  Praticien, spécialiste des modalités de mise en évidence des
papillon. signes cliniques pouvant évoquer une atteinte centrale de l'audition
chez l'adulte.
Il est décédé accidentellement le 16 novembre 2012.

C. En 1925 il décrit son test : Q. 1906-197


« Le pied du diapason est d’abord placé sur la mastoïde en évitant Sa loi cherche à décrire la relation entre la grandeur
de toucher le pavillon, pour tester la conduction osseuse. Puis, pour physique d'un stimulus et l'intensité de la perception.
tester la conduction cartilagineuse, le pied du diapason est placé sur la On la considère comme une variante des auteurs en
face postérieure de la conque, en évitant d’écraser le pavillon qui doit 5 et H dans ce quiz. La sensation perçue répond à la
être discrètement replié vers l’avant, sans obturer le conduit auditif formule suivante :
externe. On demande alors au patient si le son est mieux ou moins
bien perçu. »
où S est la sensation perçue, I l'intensité de la stimulation, k une
D.  A donné son nom à l'organe de la perception auditive. Il est constante et est dit exposant de Stevens qui dépend du type de
constitué de cellules sensorielles (cellules ciliées internes ou CCI et stimulation.
cellules ciliées externes ou CCE) et de cellules de soutien.
R. Auteur avec l’auteur 3 verticalement de l’IGLS.
D bis.  L'auteur de "Comment trouver ce qui ne
tourne pas rond dans les vertiges". S. 1834 -1863
Vers 1860, il apporta la description la plus précise
de la cellule nerveuse qui existe à cette époque. Il
identifie la cellule axonémale, qu'il nomme alors
"axis cylinder" ou axone, et ses dendrites, qu'il
E. 1723-1765 classe parmi les cellules protoplasmiques. Il postule
A donné son nom au ganglion trigéminé, essentiellement sensitif, mais que les dendrites doivent fusionner pour constituer un réseau continu.
également moteur du nerf trijumeau. 1. Son nom est associé au noyau latéral vestibulaire, ou aux cellules
de soutien. Elles retrouvent un intérêt majeur dans les capacités de
F.  Grand spécialiste des maladies de l'oreille interne et de l’oto- régénération. Ce personnage meurt en 1863 de fièvre typhoïde à l'âge
neurologie, mais aussi de Lafayette et du marquis de Bouillé… encore de 29 ans !!
très présent dans la mémoire de beaucoup.

G. 1923 – 2012
Dynastie d’otologistes.
William est considéré comme le père de
l’otoneurologie. Est largement intervenu
dans la saga de la création de l’implant
cochléaire.
Solutions

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
1 F C R O S E N
2 R O P I
3 D E C R O I X N
4 Y T A W M N D
5 S I L E A F E C H N E R
6 S L O M B A R D O O H
7 U E Q W L A
8 U X R U L L U
9 B E L L M E N I E R E S
10 M E T Z T R T S
11 E F B T Y
12 M O R G O N L E R M O Y E Z D
13 A E A S E
14 S U C L T I
15 P L U S C H E R K L E M P E R T
16 A E E O Y M G V E
17 L W R U A E E R
18 V E I T S M O N T A N D O N S
19 A S E T S
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ULMER ROSEN
DEHAUSSY
METZ VEIT ROSEN MENIERE DECROIX FLEURY GASSER LUSCHER HOUSE

ULMER FECHNER LUSCHER


LEGENT
VEIT HOUSE
MORGON
METZ
DEHAUSSY LEWIS CORTI LUSCHER WEBER METZ MORGON PIALOUX
METZ MENIERE FREYSS FREYSS LEMPERT CORTI MORGON LEWIS STEVENS
STEVENS LOMBARD STEVENS

MORGON
LERMOYEZ DEHAUSSY LEWIS DEHAUSSY LOMBARD

METZ
LEMPERT
GASSER RINNE PALVA
LERMOYEZ LEWIS MENIERE

ROSEN GASSER FREYSS LEMPERT DEITERS


WEBER COLLETTE

BELL ULMER
FECHNER LOMBARD FOWLER HOUSE LERMOYEZ

PALVA VEIT LOMBARD COLLETTE


LOMBARD PIALOUX LEGENT
MARQUET BRACKMAN MORGON MONTANDON CORTI
MONTANDON PALVA FOWLER LOMBARD STEVENS

LEWIS RINNE FECHNER LOMBARD DEITERS PIALOUX FLEURY COLLETTE LOMBARD STEVENS
VEIT
ROSEN
MARQUET DEITERS GASSER GASSER
VEIT PIALOUX WEBER

FECHNER
LEMPERT FECHNER ULMER MARQUET BRACKMAN PALVA LEGENT DECROIX

RINNE
FECHNER STEVENS PIALOUX FLEURY BRACKMAN MENIERE
COLLETTE
MORGON
MONTANDON LERMOYEZ MONTANDON MORGON VEIT

LOMBARD GASSER VEIT PIALOUX MONTANDON METZ PIALOUX

METZ
ROSEN STEVENS GASSER
DEITERS
FREYSS LUSCHER BELL LOMBARD FLEURY

COLLETTE
CORTI PALVA LEWIS
DEITERS LUSCHER
WEBER
BRACKMAN

DEITERS ULMER
DEITERS

4 VEIT ROSEN WEBER FREYSS


PIALOUX FREYSS MARQUET PIALOUX COLLETTE RINNE LOMBARD

METZ LEMPERT LEWIS


LUSCHER ULMER ULMER PALVA LEMPERT HOUSE DECROIX
METZ LEGENT LEGENT MARQUET HOUSE WEBER METZ FECHNER FOWLER PIALOUX FLEURY METZ MONTANDON

HOUSE
METZ WEBER CORTI
MENIERE
LERMOYEZ LEMPERT
DEHAUSSY
ROSEN DEITERS LEWIS
COLLETTE FECHNER DECROIX
DECROIX
LOMBARD FREYSS
FOWLER

STEVENS PIALOUX DECROIX


BRACKMAN MARQUET MORGON MARQUET RINNE

DEITERS LEWIS
GASSER MONTANDON VEIT ROSEN DEITERS LUSCHER
RINNE LEGENT
VEIT RINNE FOWLER HOUSE WEBER GASSER BRACKMAN MARQUET ROSEN FOWLER DEHAUSSY

BRACKMAN LEMPERT ULMER


RINNE
HOUSE DEHAUSSY
WEBER BRACKMAN LEMPERT DECROIX LOMBARD STEVENS PALVA

LUSCHER METZ
DEHAUSSY MONTANDON
LEGENT LERMOYEZ RINNE
ROSEN LERMOYEZ

DEITERS PALVA PIALOUX


DEITERS FREYSS
DEITERS MONTANDON LEGENT
ULMER FREYSS FLEURY METZ RINNEVEIT LEGENT
LEWIS FLEURY METZ LUSCHER LEWIS LEMPERT BELL LERMOYEZ METZ DEITERS MARQUET LERMOYEZ LEGENT DEITERS DEHAUSSY LEGENT WEBER DECROIX

FECHNER MONTANDON
BELL METZ METZ PALVA
FOWLER
FREYSS CORTI FREYSS STEVENS
LEMPERT LUSCHER GASSER CORTI
LEWIS LEWIS LEMPERT
LOMBARD BRACKMAN LERMOYEZ COLLETTE GASSER
MONTANDON LUSCHER
LEWIS LEGENT
DEITERS ULMER STEVENS LOMBARD
FOWLER VEIT MONTANDON

LEWIS RINNE PALVA


PALVA
RINNE PALVA VEIT PALVA
WEBER
STEVENS MENIERE DEHAUSSY
VEIT MONTANDON DEITERS

VEIT
BELL
ULMER
BELL
METZ
MORGON FREYSS FLEURY FREYSS GASSER METZ GASSER MONTANDON HOUSE WEBER FREYSS WEBER

LUSCHER LUSCHER DEITERS


RINNE ROSEN LEMPERT LEWIS ULMER

LEGENT BELL
LOMBARD LEGENT LUSCHER
RINNE MARQUET FOWLER LUSCHER
COLLETTE BELL LEMPERT LERMOYEZ LEGENT BELL WEBER RINNE DECROIX

HOUSE FOWLER
CORTI HOUSE FOWLER FLEURY
BELL
FECHNER STEVENS LOMBARD DECROIX BRACKMAN MORGON BELL MONTANDON FLEURY STEVENS

DECROIX BELL DECROIX FOWLER


VEIT
LEMPERT ROSEN
DEHAUSSY VEIT LUSCHER FOWLER

FOWLER FECHNER
FREYSS FREYSS
DEHAUSSY LEWIS DECROIX VEIT STEVENS DECROIX MORGON MONTANDON ULMER FLEURY LUSCHER DEHAUSSY DECROIX
FOWLER FOWLER

COLLETTE BELL
VEIT
PIALOUX HOUSE
HOUSE DECROIX DEHAUSSY FREYSS STEVENS LEWIS LUSCHER ROSEN

MENIERE RINNE
CORTI ULMER BELL LEWIS STEVENS
COLLETTE DEHAUSSY FREYSS WEBER LERMOYEZ PALVA
RINNE
MENIERE DECROIX LEGENT

PALVA LERMOYEZ DEHAUSSY BRACKMAN


FECHNER WEBER HOUSE METZ FLEURY DEHAUSSY BRACKMAN LEMPERT

FECHNER MARQUET
FECHNER METZ DECROIX LERMOYEZ

WEBER
BELL WEBER LUSCHER DECROIX
WEBER
5VEIT
ULMER DEITERS DEHAUSSY PALVA STEVENS ROSEN MORGON MARQUET DEITERS FLEURY LEWIS LEMPERT

LEWIS
BELL
MONTANDON GASSER DECROIX
COLLETTE MENIERE

LEMPERT
LERMOYEZ LEMPERT FOWLER GASSER
VEIT DEHAUSSY WEBER LERMOYEZ
LEWIS BRACKMAN ULMER PALVA BRACKMAN FOWLER RINNE COLLETTE MONTANDON

MENIERE FREYSS LEWIS


LERMOYEZ LUSCHER
MORGON MARQUET
FOWLER HOUSE MONTANDON MORGON FREYSS LERMOYEZ ROSEN PIALOUX

WEBER
MARQUET MARQUET

STEVENS
DECROIX RINNE LEGENT HOUSE
DEHAUSSY DECROIX MARQUET BELL LEWIS LERMOYEZ

CORTI ROSEN DEHAUSSY


CORTI HOUSE
GASSER ROSEN ULMER FREYSS
BELL FECHNER LUSCHER COLLETTE PALVA METZ LERMOYEZ LERMOYEZ FLEURY LERMOYEZ DEHAUSSY BRACKMAN

PIALOUX LEWIS
BRACKMAN LOMBARD
MARQUET LEGENT WEBER COLLETTE WEBER MARQUET LEWIS DEHAUSSY
WEBER HOUSE ROSENMETZ METZ
MONTANDON MARQUET
LERMOYEZ HOUSE METZ CORTI LEWIS
LEMPERT MONTANDON LOMBARD
BRACKMAN ROSEN ULMER FREYSS
LEWIS PIALOUX ULMER MENIERE PIALOUX
RINNE MENIERE FOWLER FREYSS ULMER

RINNE
FOWLER HOUSE DECROIX BRACKMAN

BELL
RINNE HOUSE
VEIT ULMER FLEURY HOUSE GASSER

PIALOUX WEBER METZ MENIERE FECHNER FECHNER


BRACKMAN LEWIS

HOUSE RINNE
MARQUET MARQUET MORGON LEMPERT WEBER MONTANDON RINNE LERMOYEZ

VEIT HOUSEMETZFECHNER COLLETTE VEIT


LEMPERT FECHNER
ROSEN COLLETTE
FOWLER COLLETTE BRACKMAN
WEBER MARQUET STEVENS PALVA COLLETTE DECROIX GASSER

PALVA METZ CORTI


ROSEN DEITERS ROSEN MONTANDON MENIERE
RINNE STEVENS VEIT METZ LEMPERT BRACKMAN

DEITERS DECROIX ULMER COLLETTE DEITERS PALVA RINNE PALVA DEITERS MENIERE
FLEURY WEBER BELL MONTANDON
PALVA GASSER
WEBER BELL
WEBER WEBER HOUSE METZ

METZ VEIT
DECROIX FOWLER DECROIX

METZ
RINNE ROSEN

DECROIX RINNE LEWIS LERMOYEZ DECROIX HOUSE FLEURY VEIT METZ ULMER
LOMBARD LUSCHER FECHNER RINNE LUSCHER MONTANDON BELL CORTI
FOWLER
LERMOYEZ PALVA HOUSE BELL FLEURY BRACKMAN
RINNE ROSEN FLEURY BRACKMAN PIALOUX MARQUET PALVA MARQUET BRACKMAN LEWIS
PALVA FLEURY

PALVA BELL
LUSCHER MARQUET MARQUET MORGON STEVENS PIALOUX PALVA FECHNER

DEITERS DEHAUSSY BELL FLEURY LEGENT


DEHAUSSY

BELL
BRACKMAN RINNE LOMBARD WEBER DEITERS LUSCHER LUSCHER

LEWIS
VEIT COLLETTE STEVENS PALVA LUSCHER ULMER MONTANDON DEHAUSSY
PALVA STEVENS GASSER
MARQUET RINNE FLEURY ROSEN
FREYSS PIALOUX HOUSE BELL

PALVA
RINNE VEIT LERMOYEZ VEIT
DEHAUSSY ROSEN
DECROIX BELL RINNE
MENIERE ROSEN ULMER LOMBARD MENIERE DEITERS

FECHNER
DEITERS PALVA ULMER FECHNER

LEMPERT MARQUET LOMBARD VEIT

6 ROSEN
BELL
STEVENS
PIALOUX

LEMPERT VEIT STEVENS LUSCHER DEITERS HOUSE CORTI VEIT DEHAUSSY FLEURY RINNE COLLETTE
LEMPERT WEBER LEGENT DEITERS DEHAUSSY

COLLETTE METZ
STEVENS DEITERS LOMBARD ROSEN PALVA LEMPERT HOUSE LEGENT WEBER WEBER CORTI RINNE LOMBARD LEGENT

FREYSS DEHAUSSY FECHNER MORGON


LUSCHER BRACKMAN LEGENT LERMOYEZ CORTI CORTI LUSCHER MORGON MENIERE

FREYSS STEVENS
DECROIX
DEHAUSSY ULMER
BELL FLEURY
METZ MONTANDON

LEGENT CORTI
PALVA LUSCHER RINNE GASSER STEVENS
BRACKMAN PIALOUX LEWIS VEIT LEWIS PIALOUX LEGENT GASSER DECROIX

PIALOUX DECROIX STEVENS


METZ WEBER
ULMER PIALOUX RINNE MORGON COLLETTE ULMER DECROIX

CORTI FLEURY DEHAUSSY FLEURY MONTANDON MORGONLERMOYEZ


LOMBARD LEWIS RINNE DEHAUSSY FLEURY CORTI FLEURY MARQUET MONTANDON
BRACKMAN
LOMBARD BELL FREYSS
GASSER FREYSS DECROIX

MARQUET
LEWIS LEWIS MARQUET LEGENT

LEGENT CORTI
COLLETTE FLEURY
LEGENT
METZ LERMOYEZ

HOUSE DEHAUSSY WEBER DECROIX


COLLETTE
LERMOYEZ METZ MENIERE BELL LEGENT ULMER DEHAUSSY LOMBARD STEVENS LOMBARD RINNE DEHAUSSY FOWLER

MARQUET LOMBARD
MORGON BELL

COLLETTE DECROIX
DEHAUSSY LERMOYEZ PIALOUX
BRACKMAN
GASSER LEGENT BELLBELL ROSEN
MORGON LEWIS BELL LERMOYEZ DECROIX LOMBARD COLLETTE

LEWIS STEVENS PIALOUX


METZ ROSEN
FREYSS
STEVENS WEBER STEVENS LEWIS LERMOYEZ MONTANDON ROSEN PALVA ULMER BELL HOUSE FECHNER LEMPERT MARQUET

MENIERE
LERMOYEZ VEIT
MARQUET
GASSER
LERMOYEZ MORGON PIALOUX BRACKMAN PALVA GASSER CORTI LEWIS STEVENS

LUSCHER LERMOYEZ BRACKMAN VEIT


MONTANDON
MENIERE BRACKMAN LERMOYEZ CORTI
PALVA
MARQUET
MONTANDON
MONTANDON MARQUET
FREYSS VEIT DECROIX BELL ULMER PALVA ULMER BELLPALVA CORTI FREYSS
ROSEN CORTI PIALOUX BRACKMAN

METZ DECROIX
FREYSS LEWIS LERMOYEZ FECHNER CORTI ULMER LUSCHER MONTANDON MORGON LEWIS FECHNER

BELL
MONTANDON MARQUET BRACKMAN

COLLETTE LEGENT FECHNER


DEITERS LEGENT
LERMOYEZ MARQUET
ULMER MARQUET MARQUET LEWIS
DECROIX ROSEN MENIERE
LUSCHER LEWIS GASSER
BELL PALVA DEHAUSSY FLEURY GASSER STEVENS RINNE DECROIX HOUSE PIALOUX

FREYSS LEWIS PALVA


LERMOYEZ
RINNE DEITERS DEITERS DEITERS LERMOYEZ FLEURY MARQUET

PALVA FLEURY LEWIS LOMBARD MENIERE

7
WEBER FREYSS LEWIS CORTI ROSEN WEBER ROSEN FLEURY ULMER

WEBER
MARQUET

CORTI
HOUSE FLEURY
LEWIS GASSER
HOUSE LUSCHER MENIERE

PALVA
VEIT
METZ
LOMBARD DECROIX WEBER DEHAUSSY
RINNE
LOMBARD BELL STEVENS BRACKMAN PALVA ULMER LERMOYEZ

LEWIS FLEURY FOWLER BELL ROSEN


DEHAUSSY
ROSEN MENIERE
LEGENT LEWIS CORTI ROSEN DEITERS MONTANDON RINNE FOWLER LERMOYEZ LOMBARD BELL ULMER

PALVA
PIALOUX STEVENS HOUSE METZ ULMER ULMER VEIT HOUSE
MONTANDON RINNE LEWIS FECHNER DECROIX METZ MENIERE HOUSE ROSEN GASSER COLLETTE DEHAUSSY
METZ
COLLETTE GASSER GASSER FREYSS ROSEN

MORGON LOMBARD RINNE


LERMOYEZ CORTI FECHNER LEMPERT

MENIERE RINNE VEIT RINNE


RINNE PALVA MARQUET PALVA BELL STEVENS
LERMOYEZ
WEBER
FREYSS WEBER PALVA
MORGON PIALOUX LEGENT MONTANDON GASSER DEITERS VEIT LEWIS CORTI WEBER DECROIX DECROIX

BELL BRACKMAN STEVENS STEVENS DECROIX


HOUSE MARQUET LERMOYEZ WEBER
LEWIS DEITERS

METZ
LERMOYEZ STEVENS ULMER METZ COLLETTE FOWLER MARQUET CORTI MONTANDON DECROIX CORTI

WEBER
ROSEN
MORGON VEIT ULMER HOUSE MORGON FLEURY FECHNER DEHAUSSY MORGON ULMER ROSEN LOMBARD MENIERE

MENIERE
DEHAUSSY MENIERE HOUSE METZ ULMER VEIT
DECROIX LERMOYEZ
LUSCHER LEGENT DEHAUSSY ULMER VEIT
ROSEN GASSER METZ ULMER FOWLER
FLEURY LEWIS
BELL
ROSEN WEBER MORGON LEMPERT METZ FLEURY BELL BELL MORGON MORGON LEWIS PIALOUX

DECROIX LOMBARD LEWIS


MENIERE FOWLER PIALOUX LEMPERT FLEURY FLEURY HOUSE BELL COLLETTE FREYSS

LEMPERT HOUSE VEIT MARQUET


PIALOUX
DEITERS
FOWLER COLLETTE LEMPERT MARQUET
LUSCHER PALVA LUSCHER HOUSE PALVA LEWIS FOWLER
MENIERE FECHNER WEBER HOUSE MENIERE
VEIT VEIT FECHNER HOUSE COLLETTE PALVA LEGENT ROSEN MONTANDON FOWLER MENIERE METZ MENIERE FLEURY LEWIS GASSER VEIT

FECHNER ROSEN
STEVENS DECROIX RINNE LEWIS CORTI MARQUET FREYSS
BELL
LEGENT PIALOUX LOMBARD BELL
STEVENS VEIT BELL HOUSE STEVENS FECHNER LOMBARD MENIERE METZ MENIERE WEBER

FECHNER HOUSEMARQUET
BRACKMAN CORTI
GASSER LEGENTLOMBARD
PALVA DEHAUSSY MORGON FLEURY MORGON GASSER DECROIX CORTI DEITERS

CORTI LEGENT DECROIX METZ


STEVENS COLLETTE HOUSE RINNE MONTANDON RINNE GASSER

COLLETTE
ROSEN MENIERE PALVA

BELL
CORTI GASSER
MORGON COLLETTE

PALVA ROSEN LEGENT FOWLER


FOWLER DECROIX LUSCHER LUSCHER FLEURY BELL VEIT ROSEN FECHNER BELL STEVENS ROSEN LEWIS LUSCHER WEBER BRACKMAN MONTANDON PIALOUX LOMBARD FOWLER MORGON
VEIT
ROSEN
BRACKMAN WEBER MORGON LEGENT

DEITERS
FLEURY LERMOYEZ LERMOYEZ WEBER
ROSEN FOWLER DECROIX
RINNE LEMPERT
FECHNER METZ CORTI STEVENS LUSCHER ULMER ULMER LEGENT METZ LEWIS
METZ HOUSE ROSEN

VEIT
8PALVA
WEBER METZ DEITERS METZ CORTI ROSEN LEWIS BELL MONTANDON VEIT

PIALOUX DEHAUSSY PALVA LEGENT


VEIT LERMOYEZ DEHAUSSY PIALOUX FOWLER LUSCHER
DEITERS DECROIX
LUSCHER WEBER PALVA FREYSS PIALOUX
MARQUET LERMOYEZ DEITERS MARQUET

METZ PIALOUX DEITERS LERMOYEZ DEITERS


BRACKMAN DEHAUSSY
BRACKMAN COLLETTE MONTANDON WEBER WEBER LOMBARD BELL ULMER WEBER LUSCHER MORGON MONTANDON

CORTI FREYSS VEIT LOMBARD FREYSS


ULMER BRACKMAN HOUSE METZ ULMER

ULMER GASSER MONTANDON VEIT FREYSS


HOUSE
FLEURY RINNE HOUSE
COLLETTE RINNE DEITERS WEBER LUSCHER FLEURY FREYSS

DEITERS FOWLER
FOWLER HOUSE
ROSEN METZ
MARQUET LUSCHER LEWIS LEWIS

CORTI LERMOYEZ BELL DEHAUSSY MONTANDON WEBER


MONTANDON FREYSS HOUSE

RINNE BELL PIALOUX


DEHAUSSY LUSCHER
LEGENT
LEGENT FECHNER LEWIS PIALOUX

STEVENS FLEURY LERMOYEZ


GASSER WEBER PIALOUX FLEURY

LUSCHER VEIT
BELL WEBER FOWLER METZ COLLETTE FREYSS FLEURY CORTI

STEVENS CORTI VEIT DEITERS HOUSE ROSEN


FREYSS FREYSS FREYSS GASSER LEGENT

DEHAUSSY STEVENS RINNE


MENIERE LEGENT METZ PIALOUX DEHAUSSY MORGON
PIALOUX DECROIX LEGENT MARQUET MENIERE FLEURY STEVENS RINNE BRACKMAN METZ

ROSEN COLLETTE
MENIERE
METZ COLLETTE MONTANDON
PALVA LEWIS HOUSE DEITERS LUSCHER VEIT STEVENS FOWLER
LEGENT LERMOYEZ
MORGON
GASSER COLLETTE BELL WEBER LOMBARD VEIT PALVA MARQUET

MORGON CORTI MORGON WEBER FREYSS LEWIS WEBER PIALOUX


PALVA VEIT
FOWLER
LERMOYEZ BELL MONTANDON PIALOUX ULMER LERMOYEZ CORTI

FLEURY FREYSS
LEWIS MONTANDON LUSCHER FECHNER
VEIT
LERMOYEZ DECROIX COLLETTE
VEIT FECHNER MARQUET
DEHAUSSY
PALVA CORTI
LUSCHER ULMER FECHNER STEVENS DEHAUSSY BELL HOUSE METZ LERMOYEZ

LUSCHER MENIERE STEVENS WEBER


DECROIX HOUSE PIALOUX DEHAUSSY

METZ DECROIX
BELL LOMBARD

CORTI MARQUET FECHNER


MARQUET PIALOUX
PALVA
VEIT DEHAUSSY LEGENT LERMOYEZ MORGON METZ PALVA LERMOYEZ MENIERE

METZ
GASSER
DECROIX LEGENT PALVA FOWLER ULMER HOUSE

FOWLER DEHAUSSY VEIT GASSER


LERMOYEZ
RINNE
METZ VEIT PALVA LOMBARD STEVENS DECROIX STEVENS DECROIX COLLETTE LEWIS FOWLER

MENIERE
LEMPERT
MARQUET LEMPERT RINNE DECROIX MONTANDON GASSER ULMER
DEITERS ROSEN LERMOYEZ
MORGON MARQUET RINNE LOMBARD ROSEN MENIERE

MENIERE
FOWLER MORGON PALVA

LEWIS BELL
COLLETTE COLLETTE HOUSE MARQUET COLLETTE ULMER LUSCHER

9
MARQUET MARQUET ULMER LUSCHER BELL DEITERS MARQUET
PALVA
GASSER LOMBARD PALVA BRACKMAN MONTANDON LOMBARD PIALOUX

GASSER
DEHAUSSY
HOUSE MORGON FLEURY HOUSE
LOMBARD
LERMOYEZ MARQUET
LUSCHER

LEMPERT LEWIS STEVENS FECHNER FECHNER


MENIERE BELL
FECHNER
ROSEN PALVA COLLETTE DEITERS VEIT MARQUET PALVA COLLETTE PALVA LEWIS

RINNE
FLEURY CORTI MARQUET DEHAUSSY FLEURY FOWLER
FLEURY LEWIS
LEGENT PALVA MORGON PALVA
FLEURY
MARQUET DEHAUSSY ROSEN BELL WEBER RINNE PIALOUX

ROSEN
ROSEN
LEGENT RINNE ROSEN
WEBER RINNE LUSCHER BELL
DEITERS LEWIS
RINNE
BELL DEHAUSSY HOUSE WEBER MORGON DEHAUSSY CORTI

LOMBARD LOMBARD FLEURY


FREYSS ROSEN PIALOUX
GASSER LEWIS
FECHNER
BELL FREYSS HOUSE MENIERE LUSCHER WEBER METZ

LEMPERT
COLLETTE
LOMBARD MENIERE
MARQUET
COLLETTE CORTI

MORGON
COLLETTE LERMOYEZ BELL
LERMOYEZ ROSEN BRACKMAN DEITERS
PALVA
MORGON MENIERE LEMPERT DEITERS
VEIT
VEIT
MARQUET BELL