CASO CLINICO

1. DATOS DE FILIACION
Nombre: XXXXXXXXX
Sexo: Femenino.
Edad: 26 años.
Lugar de Residencia: San Marcos.
Estado Civil: Soltera.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Alza termina y dolor lumbar.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente manifiesta que desde hace 15 días aproximadamente acude al
subcentro de salud presentando lumbar de tipo urente de leve intensidad
sumándole disuria y tenesmo vesical, fue valorada por médico y derivada a su
domicilio con ibuprofeno 400mg vía oral cada 8 horas por 4 días.
Actualmente la paciente manifiesta dolor lumbar de tipo urente de moderada
intensidad sin irradiación más disuria, tenesmo vesical y alza térmica. Al examen
físico puño percusión bilateral positiva, puntos ureterales bajos bilaterales
positivos.

4. EXAMEN FISICO
Tensión arterial: 120/80mmHg.
Frecuencia Cardiaca: 143lpm.
Frecuencia Respiratoria: 22rpm.
Temperatura axilar: 39°C.
Peso: 60Kg.
Talla: 1.63cm.
Saturación de Oxigeno: 97%.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Infección de vías urinarias a

repetición.
6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Tía con diabetes mellitus tipo 2e
hipertensión, Madre: Litiasis renal.
7. ALERGIAS: Penicilina.

Paciente consiente, orientado en tiempo y espacio, febril, hidratado

Cabeza: normocefalica.
Ojos: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz.
Boca: Mucosas orales húmedas.
Cuello: Simétrico, no adenopatías.
 Tórax: expansibilidad conservada.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardico, no se auscultan soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado.
Abdomen: Suave depresible, ruidos hidroaereos presentes, puntos ureterales
medios e inferiores positivos.
Región Lumbar: Puño percusión bilateral positivo.

8. PROBLEMAS ACTIVOS
 Dolor lumbar(moderado)
 Disuria
 Tenesmo vesical
 Temperatura 39°C
 Puño percusión bilateral positivos
 Puntos ureterales medios y superiores positivos
 Malestar general
9. PROBLEMAS PASIVOS
 Antecedentes de infección de vías urinarias a repetición
 Antecedente familiar: Madre con infección de vías urinarias
10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Pielonefritis aguda
 Cistitis
11. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

El reflujo vesicoureteral (VUR) se puede encontrar en un número importante de

chicas jóvenes con la infección de vías urinarias. Esto puede contribuir más lejos
a la extensión retrógrada de bacterias del diafragma al riñón. El agente etiológico
es Escherichia Coli en más el de 80% de casos de la pielonefritis aguda, pero otras
bacterias grampositivas y gramnegativas pueden ser encontradas a veces.
La pielonefritis aguda hematógena se diagnostica lo más a menudo posible en
pacientes incapacitados y crónico enfermos, pero también en ésas que reciben
terapia inmunosupresiva. Las infecciones fungicidas y estafilococias pueden
extenderse a veces al riñón de focos distantes en el hueso o la piel.
La patogenesia de la pielonefritis crónica es más compleja y relacionada a las
características anatómicas de las pirámides malpighian (las secciones
triangulares del tejido que constituyen la substancia interna del riñón). Dos
formas clínicas de pielonefritis crónica se reconocen: pielonefritis obstructora y
pielonefritis del reflujo.
La pielonefritis crónica afecta generalmente a los pacientes que están
predispuestos al reflujo urinario en la pelvis renal (por VUR, cálculos uropathy o
de la estruvita obstructores). Las cicatrices renales de la pielonefritis no-
obstructora crónica se encuentran generalmente en los polos del riñón, mientras
que las cicatrices atribuibles a la forma obstructora de la pielonefritis crónica son
más extensas en el riñón.(Monte, 2015)
 12. TRATAMIENTO
Se realiza urocultivo encontrando:

 Levofloxacino (Levocina) 500mg/día por 10 días.

 Metamizol 1gr cada 8 horas. (Juan Echevarría-Zarate, 2014) (FERNÁNDEZ,
2014)

Referencias
FERNÁNDEZ, M. P. (2014). Infecciones urinarias. Prevención y tratamiento. ELSEVIER, 5-83.

Juan Echevarría-Zarate, E. S. (2014). Infeccion del tracto urinario. SCielo, 26-31.

Monte, E. G. (2015). Infeccion del tracto Urinario. Nefrologia al dia, 103-110.