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01/03/2016

AVALIAÇÃO
 Deve seguir os passos de uma avaliação clínica para
coleta de dados:
 Nome, idade, sexo:

 Diagnóstico:

 Queixa Principal:

 HDA/HPP/ Exame Físico / Exames complementares

AVALIAÇÃO

Profa Patricia Rodrigues

Tipo de ventilação Nível de Consciência


 Espontânea  Acordado( Lúcido/ Orientado/ Tempo/ Espaço)
 Ventilação mecânica  Sonolento

 Ar ambiente  Torporoso

 Com suplementação de O2  Coma (Escala de Coma de Glasgow: 3 mínimo e


15 o máximo)

ESCALA DE RAMSAY
 1- Ansioso, agitado.
 2- Cooperativo, orientado, tranqüilo.
 3- Sonolento, atendendo a comandos.

 4- Dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar


ou ao estímulo sonoro.
 5- Dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar
ou ao estímulo sonoro vigoroso.
 6- Dormindo sem resposta.

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CORRELAÇÃO COM O TRATAMENTO VENTILATÓRIO!

FONTE: Ratton,2000

Avaliar sempre a dispnéia,a dor ,a tosse e a


secreção!!
• Dispnéia:

Dispnéia objetiva: Sinais de esforço ventilatório.Quais • Dispnéia de decúbito( ortopnéia): aparece


somente na posição horizontal melhorando ou
são?
desaparecendo ao sentar.
Dispnéia subjetiva: há a queixa mas não há sinais • Ex. processos cardiovasculares e doença
objetivos. pulmonar crônica grave.
Dispnéia de esforço: aparece durante atividades
• D. paroxística – dispnéia que acorda o paciente a
Ex. Insuf. Cardíaca noite.
• No paciente com doença cardíaca ,deitar na
horizontal aumenta o retorno venoso proveniente
das pernas e faz com que o sangue se acumule
nos pulmões causando a falta de ar(Pryor 2010).
Ex: ICC (pela falência ventricular esquerda).

CLASSIFICAÇÃO DE DISPNÉIA PELA NEW YORK


HEART ASSOCIATION
CLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÃO DOS
SINTOMAS
CLASSE I Sem sintomas nas • Dor Respiratório dependente: Principalmente em
atividades normais processos agudos que envolvam estruturas parietais
ocorrendo somente com • DOR no peito - as dores de origem cardiovasculares
grande esforço( subir são necessárias que se determine: localização,
irradiação, qualidade e duração.
ladeira,pedalar muito
rápido...)
• Tosse: Movimento expiratório explosivo,determinado
CLASSE II Sintomas em atividades pelo aumento da pressão intratorácica,efetuado com a
normais(subir escadas glote fechada,até um ponto em que há uma abertura
,arrumar a cama...) súbita,permitindo a saída brusca de ar
CLASSE III Sintomas com médio corrente.Mecanismo de defesa .
esforço(tomar banho,
vestir-se)
CLASSE IV Sintomas em repouso
Fonte:Pryor 2010

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FASES DA TOSSE
• Fase irritativa: Ocorre o estímulo irritativo nas VA que
pode ser de caráter mecânico,químico,térmico ou Tipos de tosse: Seca/ Improdutiva;
inflamatório em seguida os impulsos aferentes são Úmida / Produtiva e se é eficaz ou ineficaz com relação à
levados até o centro bulbar da tosse ocorrendo o reflexo capacidade de expectoração.
da tosse. Secreção tráqueo-brônquica:
• Inspiração: Ocorre estimulação reflexa dos músculos  Classificar com relação à:
inspiratórios gerando uma inspiração profunda
• Fase compressiva: há um fechamento da glote no
mesmo instante em que há uma contração involuntária Composição:
da musculatura expiratória acarretando uma elevação Mucóide Quantidade
da pressão pulmonar. Viscosidade
Purulenta Pequena
Fase expulsiva: Ocorre a expectoração propriamente Fluida
• Sanguinolenta Média
dita.A glote se abre e há contração da musculatura Espessa
Mucopurulenta Grande
expiratória associada a uma compressão dinâmica das Piosanguinolenta
vias aéreas resultando em uma aceleração do fluxo
expiratório.

Inspeção:
 Cianose: Coloração azulada da pele e mucosas em
decorrência da redução da SatO2; aparente quando há
quantidade maior que 5g/dl de hemoglobina  Padrão ventilatório: Torácico alto (apical),
dessaturada. Diafragmático ,Misto , Paradoxal e do tipo
“gasping”.

 O PV TORÁCICO ALTO está relacionado ao uso de OBSERVAR SINAIS VITAIS


musculatura acessória ventilatória em casos de
aumento do WR com ventilação da parte superior do • Pressão arterial:
tórax. Hipertensão :PA> 145X 95 mmHg
 O PV DIAFRAGMÁTICO utiliza a ventilação
Hipotensão:PA < 90X60 mmHg
predominante das bases pulmonares
 O PV MISTO é a associação dos dois padrões acima.
• Temperatura corporal: Normalmente mantida dentro de
 PARADOXAL: há inversão da atuação
36,5 graus C e 37,5 graus C.
diafragmática,uso da musculatura acessória
ventilatória.
Febre(Pirexia): Acima de 37,5 graus C X 37,8 graus C
 “Gasping”: Extremo esforço, bradipnéia
• Frequência respiratória: 12 a 20 irpm é considerado
normal (eupnéico)
• Frequência cardíaca: Verificar no pulso carotídeo ou
radial.Normocardio
• Pulsos arteriais

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INSPEÇÃO DO TÓRAX -ESTÁTICA INSPEÇÃO


 Forma-os dois hemitórax são simétricos, sendo o  Pele e suas alterações
direito um pouco mais desenvolvido.  Presença de cicatrizes, especialmente de
 Há 3 formas limites do tórax normal conforme o toracotomia, drenagem torácica e mastectomia
biótipo.  Presença e localização de fístulas
 O tórax tem o diâmetro ântero-posterior (DAP)  Presença de edema
menor que o diâmetro transverso (DT). O DT  Presenças de atrofias musculares;
deve ter até o dobro do DAP variar conforme a
 Alterações ósseas e articulares
idade.

TIPOS DE TÓRAX
 ENFISEMATOSO OU EM TONEL- O diâmetro  EM SINO-Comum nas ascites ou
ântero-posterior é aproximadamente igual ao
diâmetro transverso. Ex: enfisema pulmonar.
hepatoesplenomegalias.
 EM QUILHA OU PEITO DE POMBO-o esterno é  CIFOESCOLIÓTICO OU ESCOLIÓTICO-
proeminente e desviado anteriormente. Defeito Defeito congênito ou adquirido por
congênito. tuberculose, raquitismo, traumatismo,
 SAPATEIRO OU PEITO ESCAVADO-Há uma poliomielite, etc.Normal não há
depressão na porção inferior do esterno. Pode ser abaulamentos e retrações na região
congênito ou devido ao raquitismo.
torácica. Sua presença é sugestiva de
 CHATO-O diâmetro ântero-posterior é bem menor patologias.
que o diâmetro transverso. Defeito congênito ou
doença caquetizante.

TIPO DE TÓRAX:

Escavatum

POMBO
ESCAVADO

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4- Carinatum

5- Cifoescoliótico

• Rítmo respiratório: Seqüência normal de


movimentos inspiratórios e expiratórios.
Rítmos anormais:
1) CHEYNE-STOKES: Há aumento gradativo do
volume corrente e FR que em seguida diminui
gradativamente até uma apnéia.Ex: Doenças
neurológicas.
2) BIOT: Arritmia ventilatória que apresenta períodos
de apnéia que interrompem as seqüências das
incursões ventilatórias havendo nítida variação dos
movimentos torácicos.Ex: Lesão bulbar,meningite,
neo cerebral,hematomas extradurais,coma.
3) KUSSMAUL: Ventilação anárquica com amplitude e
FR elevadas curtos períodos de apneias seguidas de
expirações profundas e ruidosas seguidas de breve
apnéais.Ex: Cetoacidose diabética.

SINAL ESTETOACÚSTICO( AUSCULTA


 Expansibilidade torácica: PULMONAR)
Diminuição bilateral: patologias difusas
• Visa identificar sons anormais durante a
(Enfisema pulmonar, depressão do centro respiratório) ventilação
Diminuição unilateral: patologia localizada • O paciente deve estar com a boca entreaberta e
(derrame pleural,atelectasia,pneumonia,fratura de arcos realizar movimentos respiratórios de média
costais) amplitude ,lentos.
• Sempre comparativo de um pulmão para o outro
• Seguir padrão de referência torácico específico
contemplando as regiões anterior,lateral e
posterior

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SINAL ESTETOACÚSTICO
Patológico(Ruídos
SINAL ESTETOACÚSTICO PULMONAR Fisiológico
Adventícios)
• Som traqueal: Som de alta • Roncos: Ruídos de baixa
freqüência(agudos) ,audível freqüência (grave), que
na inspiração e expiração no caracteriza secreção nos
pescoço e na região esternal brônquios de grande
• Ruído broncovesicular: Som calibre.Audível na inspiração
com frequência menor que o e expiração.
som traqueal.Audível na
região interescapular e região • Sibilos: Ruído de alta
periescapular. frequência (agudos) que
• Murmúrio vesicular: representa a passagem de ar
Intensidade e freqüência por uma via estreitada.
menor que os Alteração em VA de pequeno e
broncovesiculares ,o médio calibres.Audível na
componente inspiratório inspiração(secreção) e na
maior que o expiração(broncoespasmo)
expiratório.Audível na maior Estertores crepitantes: ar
parte do tórax.
penetra em alvéolos colabados
ou que contenham secreção.

SINAL ESTETOACÚSTICO
Patológico Patológico

• EC: Identificar a fase do ciclo • Estertores bolhosos:  Roncos-são secreções espessas nos grandes
inspiratório que ocorrem. brônquios. São sons não tão altos, contínuos,
audíveis na inspiração e
# Início da insp: Evidenciam lesão escutados nas vias aéreas maiores.
alveolar(DPOC) expiração e há presença de
líquido nas vias aéreas(  Sibilos-são secreções espessas nos brônquios
# Fase intermediária da insp: secundários e bronquíolos, mais intenso na
Evidenciam doenças com Edema agudo pulmonar). expiração. Ex: bronquite, crises asmáticas, bronco-
excessiva espasmo.
secreção(Bronquiectasia) • Cornagem ou Estridor: Alta
# Final da insp: Evidenciam frequência que retrata a  Crepitantes-são ruídos finos, homogêneos, mesma
patologias restritivas (fibrose/ diminuição da luz traqueal altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase
pneumonia) inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex:
ou laringe.Audível sem pneumonia, edema agudo (fase inicial).
OBS: Pacientes idosos e obesos: estetoscópio.
podem apresentar crepitação ao  Subcrepitantes ou bolhosos-são ruídos mais grossos
final da inspiração em áreas • Atrito pleural: Baixa e de tonalidade mais grave, diferente quanto a
pulmonares dependentes. O tonalidade e timbre. Auscultado no final da
crepto desaparece na mudança de frequência em decorrência
inspiração e início da expiração, não se modifica
decúbito . do atrito entre os folhetos pela tosse.
pleurais.  Ex: bronquites, pneumonia, broncopneumonias.

AUSCULTA CARDÍACA OBRIGADA PELA ATENÇÃO!

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SINAIS VITAIS
I. Introdução:
AVALIAÇÃO DOS SINAIS  São os indicadores de vida no
VITAIS organismo
 Pulso( Frequencia Cardíaca)
 Freqüência respiratória
 Pressão arterial
 Temperatura
II.Finalidades:
Profª Patricia Rodrigues  Avaliar o estado de saúde individual
da vítima
 Orientar o diagnóstico inicial
 Permitir acompanhamento do
quadro clínico da vítima

SINAIS VITAIS PULSO


1.1 Finalidades:
III.Condições que interferem nos valores dos
Determinar a freqüência e o ritmo das pulsações
sinais vitais:
 Condições ambientais 1.2 Freqüência do Pulso:

 Condições pessoais Adultos: 60 a 100 bpm

 Condições do equipamento Crianças: 90 a 140 bpm

1. Pulso Lactentes: 120 a 160 bpm

É a onda provocada pela pressão do 1.3 Alterações da frequência do pulso:


sangue contra a parede arterial em Taquicardia: freqüência acima de 100bpm
cada batimento cardíaco, sentida pelo
toque como um impacto ou batida Bradicardia: freqüência abaixo de 60 bpm
leve.

PULSO PULSO
Frequência de pulsação (Frequência cardíaca, contando o número de
pulsações por minuto)
A palpação do pulso radial permite um exame rápido das características da
A PULSAÇÃO INDICA A SÍSTOLE ENQUANTO AUSÊNCIA INDICA A
contração e dilatação do coração.
DIÁSTOLE.
CONTRAÇÃO está associada ao sangue impulsionado para fora do coração,
MÉTODO: CONTAGEM DE PULSAÇÕES EM UM MINUTO
em direção aos vasos periféricos, produzindo assim o pulso arterial.
DILATAÇÃO é o período de tempo entre as pulsações arteriais palpáveis,
sendo chamada diástole

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PULSO PULSO
1.4 Locais de obtenção do pulso:
Artéria radial
Artéria carótida
Pulso carotídeo:
Artéria femoral
Palpe a cartilagem tireóide e anterior e deslize os dedos
Artéria braquial lateralmente até sentir o pulso

1.5 Procedimentos para palpar o pulso: Anote a freqüência, o ritmo e o volume , bem como a hora
Siga o mesmo procedimento da aferição do local do pulso radial
Pulso radial
Relaxe a vítima e mantenha o braço da vítima
descansado confortavelmente
 Use um ou dois dedos para encontrar o pulso,
usando apenas as pontas dos dedos, pressione
levemente, conte e observe 30 a 60’

Pulso PULSO
 Pulso braquial :
Pulso braquial :
 Segue o mesmo procedimento de
É recomendado para crianças palpação do pulso radial
 Anote a freqüência, o ritmo e o
volume , bem como a hora da
aferição

RESPIRAÇÃO RESPIRAÇÃO
2. Freqüência
respiratória 2.3 Freqüência
 O ato de respirar inclui respiratória normal:
a entrada de oxigênio  RN: 30 A 40 rpm
na inspiração e
 Lactente:30 a50 rpm
eliminação de dióxido
 Crianças: 25 a 32 rpm
de carbono pela
expiração  Escolar: 20 a30 rpm

2.1 Finalidade:  Adolescente: 16 a 20


rpm
 Troca gasosa entre o
 Adulto: 12 a 20 rpm
sangue e o ar dos
pulmões

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RESPIRAÇÃO RESPIRAÇÃO
2.3 Avaliação: avalia-se 2.5 Alterações do padrão
sem que a vítima perceba respiratório:
 Freqüência  Apnéia: cessação intermitente
 Caráter ou persistente( parada
 Ritmo
respiratória)
 Bradipnéia: respiração lenta e
2.4 Sinais e sintomas de regular
comprometimento  Taquipnéia: respiração rápida
respiratório: e regular
 Cianose e inquietação  Dispnéia : respiração difícil
que exige esforço aumentado
 Dispnéia
e uso dos músculos acessórios
 Sons respiratórios
anormais

RESPIRAÇÃO
RESPIRAÇÃO
2.5Procedimentos para
2.6 Procedimentos para
analisar a respiração: analisar a respiração,
 A vítima consciente, vítima inconsciente:
coloque o braço da vítima  Aproxime sua face ao rosto
cruzando a parte inferior o rosto da vítima
do tórax observando o seu tórax
 Segure o pulso da vítima  Com o tato da pele do seu
enquanto estiver olhando rosto e sua audição,
para o seu tórax perceba o movimento da
corrente de ar mobilizada
pela respiração da vítima

RESPIRAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL


 Conte os movimentos do 3. Pressão Arterial :
tórax ou abdome durante  É a pressão existente no interior
um minuto das artérias ou de suas paredes
 Ao mesmo tempo observe a  Registra a pressão que o sangue
sua profundidade e exerce sobre as paredes do vaso
regularidade sanguíneo
 Anote a freqüência 3.1 Fatores que interferem na
respiratória, o caráter , o pressão arterial:
ritmo e a hora  Idade, posição da vítima
 Para criança colocar a mão  Atividade física recente
levemente sobre a parte  Manguito inapropriado
inferior do tórax e superior
do abdome

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PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO ARTERIAL


3.3. Procedimentos para
3.2 : Parâmetros normais da PA medir a PA:
 Varia entre100 a 135mm Hg(
 Reuna o material
sistólica) e 60 a 80mm Hg(  Explique o procedimento a
vítima
diastólica)
 Levante a manga bem acima
 Quanto a idade: do cotovelo ou remova se
 4 anos:85/60mm Hg
muito apertada
 Estenda o braço da vítima
 6 anos:95/62mm Hg com a mão para cima
 12 anos: 108/67mm Hg  Certifique-se que o manguito

 Adulto: 120/ 80 mm Hg
esteja sem ar

PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO ARTERIAL


 Enrole o manguito ao redor do  Feche a válvula da pêra no
braço, acima do cotovelo, com sentido horário
os tubos que saem dele  Visualize diretamente o
estendidos para baixo e para mostrador ou a coluna de
frente da mão da vítima mercúrio
 Centralize a bolsa de borracha  Localize a artéria braquial no
do manguito sobre a artéria lado interno do cotovelo
braquial, alta o suficiente para  Bombeie o ar no manguito
não interferir na colocação do apertando rápido a pêra.
estetoscópio Eleve o ponteiro ou a coluna
 Ajuste o manguito de modo que até que não possa mais sentir
fique firme e uniforme sem o pulso
apertá-lo demais
 Coloque o estetoscópio na
parte interna do cotovelo

 AbraPa válvula A
RESSÃO RTERIAL
perto da pêra no TEMPERATURA
4. Temperatura Corporal reflete o
sentido anti-horário, torcendo-a grau de calor mantido pelo corpo
com o polegar e o indicador e
libere o ar até ouvir o primeiro som 4.1Parâmetros da temperatura:
da batida( PA sistólica), observe o  Modificam-se ao longo do dia de
nº no mostrador 0,5 a 1,0 °C
 Continue ouvindo enquanto libera o
 Padrão de normalidade: 36°C a
ar até que o barulho pare, observe
37°C
o nº no mostrador(PA diastólica)
 Uma vez iniciada a liberação do ar
4.2 Terminologia utilizada:
não pare e re encha o manguito  37.1°C a 37.5°C = sub febril

 Remova o manguito da vítima e  37.5°C a 38°C = febre


registre a PA e a hora  Acima de 38.1°C = hipertermia

 Abaixo de 35.5°C = hipotermia

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TEMPERATURA TEMPERATURA
4.2 Fatores que alteram os  Enxugue a axila da vítima e coloque o
parâmetros da temperatura: termômetro no côncavo da axila de
 Infecção , trauma , Ansiedade forma que o bulbo fique em contato
4.3 Locais de verificação de temperatura: direto com a pele
 Mantenha o braço da vítima de encontro
 Axilar
ao corpo
 Oral
 Retire o termômetro após três a cinco
 Retal
minutos e proceda a leitura axilar por
4.4 Procedimentos para aferição da cinco a 10 minutos, segurando-o pela
temperatura: haste
O termômetro deverá estar seco  Fazer desinfecção com álcool a 70%,

Sacudi-lo cuidadosamente para que a coluna guardá-lo


de mercúrio desça até 35°C  Registrar o local verificado e a hora

 Nome: F.B.R 78 anos


 Diagnostico: Asma
 Falta de Ar, FR=25 rpm

 AP:

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