01/03/2016

AVALIAÇÃO
 Deve seguir os passos de uma avaliação clínica para
coleta de dados:
 Nome, idade, sexo:

 Diagnóstico:

 Queixa Principal:

 HDA/HPP/ Exame Físico / Exames complementares

AVALIAÇÃO

Profa Patricia Rodrigues

Tipo de ventilação Nível de Consciência

 Espontânea  Acordado( Lúcido/ Orientado/ Tempo/ Espaço)
 Ventilação mecânica  Sonolento

 Ar ambiente  Torporoso

 Com suplementação de O2  Coma (Escala de Coma de Glasgow: 3 mínimo e

15 o máximo)

ESCALA DE RAMSAY
 1- Ansioso, agitado.
 2- Cooperativo, orientado, tranqüilo.
 3- Sonolento, atendendo a comandos.

 4- Dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar

ou ao estímulo sonoro.
 5- Dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar
ou ao estímulo sonoro vigoroso.
 6- Dormindo sem resposta.

1
 01/03/2016

CORRELAÇÃO COM O TRATAMENTO VENTILATÓRIO!

FONTE: Ratton,2000

Avaliar sempre a dispnéia,a dor ,a tosse e a

secreção!!
• Dispnéia:

Dispnéia objetiva: Sinais de esforço ventilatório.Quais • Dispnéia de decúbito( ortopnéia): aparece

somente na posição horizontal melhorando ou
são?
desaparecendo ao sentar.
Dispnéia subjetiva: há a queixa mas não há sinais • Ex. processos cardiovasculares e doença
objetivos. pulmonar crônica grave.
Dispnéia de esforço: aparece durante atividades
• D. paroxística – dispnéia que acorda o paciente a
Ex. Insuf. Cardíaca noite.
• No paciente com doença cardíaca ,deitar na
horizontal aumenta o retorno venoso proveniente
das pernas e faz com que o sangue se acumule
nos pulmões causando a falta de ar(Pryor 2010).
Ex: ICC (pela falência ventricular esquerda).

CLASSIFICAÇÃO DE DISPNÉIA PELA NEW YORK

HEART ASSOCIATION
CLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÃO DOS
SINTOMAS
CLASSE I Sem sintomas nas • Dor Respiratório dependente: Principalmente em
atividades normais processos agudos que envolvam estruturas parietais
ocorrendo somente com • DOR no peito - as dores de origem cardiovasculares
grande esforço( subir são necessárias que se determine: localização,
irradiação, qualidade e duração.
ladeira,pedalar muito
rápido...)
• Tosse: Movimento expiratório explosivo,determinado
CLASSE II Sintomas em atividades pelo aumento da pressão intratorácica,efetuado com a
normais(subir escadas glote fechada,até um ponto em que há uma abertura
,arrumar a cama...) súbita,permitindo a saída brusca de ar
CLASSE III Sintomas com médio corrente.Mecanismo de defesa .
esforço(tomar banho,
vestir-se)
CLASSE IV Sintomas em repouso
Fonte:Pryor 2010

2
 01/03/2016

FASES DA TOSSE
• Fase irritativa: Ocorre o estímulo irritativo nas VA que
pode ser de caráter mecânico,químico,térmico ou Tipos de tosse: Seca/ Improdutiva;
inflamatório em seguida os impulsos aferentes são Úmida / Produtiva e se é eficaz ou ineficaz com relação à
levados até o centro bulbar da tosse ocorrendo o reflexo capacidade de expectoração.
da tosse. Secreção tráqueo-brônquica:
• Inspiração: Ocorre estimulação reflexa dos músculos  Classificar com relação à:
inspiratórios gerando uma inspiração profunda
• Fase compressiva: há um fechamento da glote no
mesmo instante em que há uma contração involuntária Composição:
da musculatura expiratória acarretando uma elevação Mucóide Quantidade
da pressão pulmonar. Viscosidade
Purulenta Pequena
Fase expulsiva: Ocorre a expectoração propriamente Fluida
• Sanguinolenta Média
dita.A glote se abre e há contração da musculatura Espessa
Mucopurulenta Grande
expiratória associada a uma compressão dinâmica das Piosanguinolenta
vias aéreas resultando em uma aceleração do fluxo
expiratório.

Inspeção:
 Cianose: Coloração azulada da pele e mucosas em
decorrência da redução da SatO2; aparente quando há
quantidade maior que 5g/dl de hemoglobina  Padrão ventilatório: Torácico alto (apical),
dessaturada. Diafragmático ,Misto , Paradoxal e do tipo
“gasping”.

 O PV TORÁCICO ALTO está relacionado ao uso de OBSERVAR SINAIS VITAIS

musculatura acessória ventilatória em casos de
aumento do WR com ventilação da parte superior do • Pressão arterial:
tórax. Hipertensão :PA> 145X 95 mmHg
 O PV DIAFRAGMÁTICO utiliza a ventilação
Hipotensão:PA < 90X60 mmHg
predominante das bases pulmonares
 O PV MISTO é a associação dos dois padrões acima.
• Temperatura corporal: Normalmente mantida dentro de
 PARADOXAL: há inversão da atuação
36,5 graus C e 37,5 graus C.
diafragmática,uso da musculatura acessória
ventilatória.
Febre(Pirexia): Acima de 37,5 graus C X 37,8 graus C
 “Gasping”: Extremo esforço, bradipnéia
• Frequência respiratória: 12 a 20 irpm é considerado
normal (eupnéico)
• Frequência cardíaca: Verificar no pulso carotídeo ou
radial.Normocardio
• Pulsos arteriais

3

INSPEÇÃO DO TÓRAX -ESTÁTICA
 Forma-os dois hemitórax são simétricos, sendo o
direito um pouco mais desenvolvido.
 Há 3 formas limites do tórax normal conforme o
biótipo.
 O tórax tem o diâmetro ântero-posterior (DAP)
menor que o diâmetro transverso (DT). O DT
deve ter até o dobro do DAP variar conforme a
idade.
TIPOS DE TÓRAX
 ENFISEMATOSO OU EM TONEL- O diâmetro
ântero-posterior é aproximadamente igual ao
diâmetro transverso. Ex: enfisema pulmonar.
 EM QUILHA OU PEITO DE POMBO-o esterno é
proeminente e desviado anteriormente. Defeito
congênito.
 SAPATEIRO OU PEITO ESCAVADO-Há uma
depressão na porção inferior do esterno. Pode ser
congênito ou devido ao raquitismo.
 CHATO-O diâmetro ântero-posterior é bem menor
que o diâmetro transverso. Defeito congênito ou
doença caquetizante.
POMBO
ESCAVADO
01/03/2016
INSPEÇÃO
 Pele e suas alterações
 Presença de cicatrizes, especialmente de
toracotomia, drenagem torácica e mastectomia
 Presença e localização de fístulas
 Presença de edema
 Presenças de atrofias musculares;
 Alterações ósseas e articulares
 EM SINO-Comum nas ascites ou
hepatoesplenomegalias.
 CIFOESCOLIÓTICO OU ESCOLIÓTICO-
Defeito congênito ou adquirido por
tuberculose, raquitismo, traumatismo,
poliomielite, etc.Normal não há
abaulamentos e retrações na região
torácica. Sua presença é sugestiva de
patologias.
TIPO DE TÓRAX:
Escavatum
4
 01/03/2016

4- Carinatum

5- Cifoescoliótico

• Rítmo respiratório: Seqüência normal de

movimentos inspiratórios e expiratórios.
Rítmos anormais:
1) CHEYNE-STOKES: Há aumento gradativo do
volume corrente e FR que em seguida diminui
gradativamente até uma apnéia.Ex: Doenças
neurológicas.
2) BIOT: Arritmia ventilatória que apresenta períodos
de apnéia que interrompem as seqüências das
incursões ventilatórias havendo nítida variação dos
movimentos torácicos.Ex: Lesão bulbar,meningite,
neo cerebral,hematomas extradurais,coma.
3) KUSSMAUL: Ventilação anárquica com amplitude e
FR elevadas curtos períodos de apneias seguidas de
expirações profundas e ruidosas seguidas de breve
apnéais.Ex: Cetoacidose diabética.

SINAL ESTETOACÚSTICO( AUSCULTA

 Expansibilidade torácica:
Diminuição bilateral: patologias difusas
(Enfisema pulmonar, depressão do centro respiratório)
Diminuição unilateral: patologia localizada
(derrame pleural,atelectasia,pneumonia,fratura de arcos
costais)
PULMONAR)
• Visa identificar sons anormais durante a
ventilação
• O paciente deve estar com a boca entreaberta e
realizar movimentos respiratórios de média
amplitude ,lentos.
• Sempre comparativo de um pulmão para o outro
• Seguir padrão de referência torácico específico
contemplando as regiões anterior,lateral e
posterior

5
 01/03/2016

SINAL ESTETOACÚSTICO
Patológico(Ruídos
SINAL ESTETOACÚSTICO PULMONAR Fisiológico
• Som traqueal: Som de alta
freqüência(agudos) ,audível
na inspiração e expiração no
pescoço e na região esternal
• Ruído broncovesicular: Som
com frequência menor que o
som traqueal.Audível na
região interescapular e região
periescapular.
• Murmúrio vesicular:
Intensidade e freqüência
menor que os
broncovesiculares ,o
componente inspiratório
maior que o
expiratório.Audível na maior
parte do tórax.
Adventícios)
• Roncos: Ruídos de baixa
freqüência (grave), que
caracteriza secreção nos
brônquios de grande
calibre.Audível na inspiração
e expiração.
• Sibilos: Ruído de alta
frequência (agudos) que
representa a passagem de ar
por uma via estreitada.
Alteração em VA de pequeno e
médio calibres.Audível na
inspiração(secreção) e na
expiração(broncoespasmo)
Estertores crepitantes: ar
penetra em alvéolos colabados
ou que contenham secreção.

SINAL ESTETOACÚSTICO
Patológico Patológico

• EC: Identificar a fase do ciclo
inspiratório que ocorrem.
# Início da insp: Evidenciam lesão
alveolar(DPOC)
# Fase intermediária da insp:
Evidenciam doenças com
excessiva
secreção(Bronquiectasia)
# Final da insp: Evidenciam
patologias restritivas (fibrose/
pneumonia)
OBS: Pacientes idosos e obesos:
podem apresentar crepitação ao
final da inspiração em áreas
pulmonares dependentes. O
crepto desaparece na mudança de
decúbito .
• Estertores bolhosos:
audíveis na inspiração e
expiração e há presença de
líquido nas vias aéreas(
Edema agudo pulmonar).
• Cornagem ou Estridor: Alta
frequência que retrata a
diminuição da luz traqueal
ou laringe.Audível sem
estetoscópio.
• Atrito pleural: Baixa
frequência em decorrência
do atrito entre os folhetos
pleurais.
 Roncos-são secreções espessas nos grandes
brônquios. São sons não tão altos, contínuos,
escutados nas vias aéreas maiores.
 Sibilos-são secreções espessas nos brônquios
secundários e bronquíolos, mais intenso na
expiração. Ex: bronquite, crises asmáticas, bronco-
espasmo.
 Crepitantes-são ruídos finos, homogêneos, mesma
altura, timbre e intensidade. Auscultado na fase
inspiratória, modifica-se com a tosse. Ex:
pneumonia, edema agudo (fase inicial).
 Subcrepitantes ou bolhosos-são ruídos mais grossos
e de tonalidade mais grave, diferente quanto a
tonalidade e timbre. Auscultado no final da
inspiração e início da expiração, não se modifica
pela tosse.
 Ex: bronquites, pneumonia, broncopneumonias.

AUSCULTA CARDÍACA OBRIGADA PELA ATENÇÃO!

6
 01/03/2016

SINAIS VITAIS
I. Introdução:
AVALIAÇÃO DOS SINAIS  São os indicadores de vida no
VITAIS organismo
 Pulso( Frequencia Cardíaca)
 Freqüência respiratória
 Pressão arterial
 Temperatura
II.Finalidades:
Profª Patricia Rodrigues  Avaliar o estado de saúde individual
da vítima
 Orientar o diagnóstico inicial
 Permitir acompanhamento do
quadro clínico da vítima

SINAIS VITAIS PULSO

1.1 Finalidades:
III.Condições que interferem nos valores dos
Determinar a freqüência e o ritmo das pulsações
sinais vitais:
 Condições ambientais 1.2 Freqüência do Pulso:

 Condições pessoais Adultos: 60 a 100 bpm

 Condições do equipamento Crianças: 90 a 140 bpm

1. Pulso Lactentes: 120 a 160 bpm

É a onda provocada pela pressão do 1.3 Alterações da frequência do pulso:

sangue contra a parede arterial em Taquicardia: freqüência acima de 100bpm
cada batimento cardíaco, sentida pelo
toque como um impacto ou batida Bradicardia: freqüência abaixo de 60 bpm
leve.

PULSO PULSO
Frequência de pulsação (Frequência cardíaca, contando o número de
pulsações por minuto)
A palpação do pulso radial permite um exame rápido das características da
A PULSAÇÃO INDICA A SÍSTOLE ENQUANTO AUSÊNCIA INDICA A
contração e dilatação do coração.
DIÁSTOLE.
CONTRAÇÃO está associada ao sangue impulsionado para fora do coração,
MÉTODO: CONTAGEM DE PULSAÇÕES EM UM MINUTO
em direção aos vasos periféricos, produzindo assim o pulso arterial.
DILATAÇÃO é o período de tempo entre as pulsações arteriais palpáveis,
sendo chamada diástole

7
 01/03/2016

PULSO PULSO
1.4 Locais de obtenção do pulso:
Artéria radial
Artéria carótida
Pulso carotídeo:
Artéria femoral
Palpe a cartilagem tireóide e anterior e deslize os dedos
Artéria braquial lateralmente até sentir o pulso

1.5 Procedimentos para palpar o pulso: Anote a freqüência, o ritmo e o volume , bem como a hora
Siga o mesmo procedimento da aferição do local do pulso radial
Pulso radial
Relaxe a vítima e mantenha o braço da vítima
descansado confortavelmente
 Use um ou dois dedos para encontrar o pulso,
usando apenas as pontas dos dedos, pressione
levemente, conte e observe 30 a 60’

Pulso PULSO
 Pulso braquial :
Pulso braquial :
 Segue o mesmo procedimento de
É recomendado para crianças palpação do pulso radial
 Anote a freqüência, o ritmo e o
volume , bem como a hora da
aferição

RESPIRAÇÃO RESPIRAÇÃO
2. Freqüência
respiratória 2.3 Freqüência
 O ato de respirar inclui respiratória normal:
a entrada de oxigênio  RN: 30 A 40 rpm
na inspiração e
 Lactente:30 a50 rpm
eliminação de dióxido
 Crianças: 25 a 32 rpm
de carbono pela
expiração  Escolar: 20 a30 rpm

2.1 Finalidade:  Adolescente: 16 a 20

rpm
 Troca gasosa entre o
 Adulto: 12 a 20 rpm
sangue e o ar dos
pulmões

8

RESPIRAÇÃO
2.3 Avaliação: avalia-se
sem que a vítima perceba
 Freqüência
 Caráter
 Ritmo
2.4 Sinais e sintomas de
comprometimento
respiratório:
 Cianose e inquietação
 Dispnéia
 Sons respiratórios
anormais
RESPIRAÇÃO
2.5Procedimentos para
analisar a respiração:
 A vítima consciente,
coloque o braço da vítima
cruzando a parte inferior
do tórax
 Segure o pulso da vítima
enquanto estiver olhando
para o seu tórax
RESPIRAÇÃO
 Conte os movimentos do
tórax ou abdome durante
um minuto
 Ao mesmo tempo observe a
sua profundidade e
regularidade
 Anote a freqüência
respiratória, o caráter , o
ritmo e a hora
 Para criança colocar a mão
levemente sobre a parte
inferior do tórax e superior
do abdome
01/03/2016
RESPIRAÇÃO
2.5 Alterações do padrão
respiratório:
 Apnéia: cessação intermitente
ou persistente( parada
respiratória)
 Bradipnéia: respiração lenta e
regular
 Taquipnéia: respiração rápida
e regular
 Dispnéia : respiração difícil
que exige esforço aumentado
e uso dos músculos acessórios
RESPIRAÇÃO
2.6 Procedimentos para
analisar a respiração,
vítima inconsciente:
 Aproxime sua face ao rosto
o rosto da vítima
observando o seu tórax
 Com o tato da pele do seu
rosto e sua audição,
perceba o movimento da
corrente de ar mobilizada
pela respiração da vítima
PRESSÃO ARTERIAL
3. Pressão Arterial :
 É a pressão existente no interior
das artérias ou de suas paredes
 Registra a pressão que o sangue
exerce sobre as paredes do vaso
sanguíneo
3.1 Fatores que interferem na
pressão arterial:
 Idade, posição da vítima
 Atividade física recente
 Manguito inapropriado
9

PRESSÃO ARTERIAL
3.2 : Parâmetros normais da PA
 Varia entre100 a 135mm Hg(
sistólica) e 60 a 80mm Hg(
diastólica)
 Quanto a idade:
 4 anos:85/60mm Hg
 6 anos:95/62mm Hg
 12 anos: 108/67mm Hg
 Adulto: 120/ 80 mm Hg
PRESSÃO ARTERIAL
 Enrole o manguito ao redor do
braço, acima do cotovelo, com
os tubos que saem dele
estendidos para baixo e para
frente da mão da vítima
 Centralize a bolsa de borracha
do manguito sobre a artéria
braquial, alta o suficiente para
não interferir na colocação do
estetoscópio
 Ajuste o manguito de modo que
fique firme e uniforme sem
apertá-lo demais
 AbraPa válvula A
RESSÃO RTERIAL
perto da pêra no
sentido anti-horário, torcendo-a
com o polegar e o indicador e
libere o ar até ouvir o primeiro som
da batida( PA sistólica), observe o
nº no mostrador
 Continue ouvindo enquanto libera o
ar até que o barulho pare, observe
o nº no mostrador(PA diastólica)
 Uma vez iniciada a liberação do ar
não pare e re encha o manguito
 Remova o manguito da vítima e
registre a PA e a hora
01/03/2016
PRESSÃO ARTERIAL
3.3. Procedimentos para
medir a PA:
 Reuna o material
 Explique o procedimento a
vítima
 Levante a manga bem acima
do cotovelo ou remova se
muito apertada
 Estenda o braço da vítima
com a mão para cima
 Certifique-se que o manguito
esteja sem ar
PRESSÃO ARTERIAL
 Feche a válvula da pêra no
sentido horário
 Visualize diretamente o
mostrador ou a coluna de
mercúrio
 Localize a artéria braquial no
lado interno do cotovelo
 Bombeie o ar no manguito
apertando rápido a pêra.
Eleve o ponteiro ou a coluna
até que não possa mais sentir
o pulso
 Coloque o estetoscópio na
parte interna do cotovelo
TEMPERATURA
4. Temperatura Corporal reflete o
grau de calor mantido pelo corpo
4.1Parâmetros da temperatura:
 Modificam-se ao longo do dia de
0,5 a 1,0 °C
 Padrão de normalidade: 36°C a
37°C
4.2 Terminologia utilizada:
 37.1°C a 37.5°C = sub febril
 37.5°C a 38°C = febre
 Acima de 38.1°C = hipertermia
 Abaixo de 35.5°C = hipotermia
10

TEMPERATURA
4.2 Fatores que alteram os
parâmetros da temperatura:
 Infecção , trauma , Ansiedade
4.3 Locais de verificação de temperatura:
 Axilar
 Oral
 Retal
4.4 Procedimentos para aferição da
temperatura:
O termômetro deverá estar seco
Sacudi-lo cuidadosamente para que a coluna
de mercúrio desça até 35°C
 Nome: F.B.R 78 anos
 Diagnostico: Asma
 Falta de Ar, FR=25 rpm
 AP:
01/03/2016
TEMPERATURA
 Enxugue a axila da vítima e coloque o
termômetro no côncavo da axila de
forma que o bulbo fique em contato
direto com a pele
 Mantenha o braço da vítima de encontro
ao corpo
 Retire o termômetro após três a cinco
minutos e proceda a leitura axilar por
cinco a 10 minutos, segurando-o pela
haste
 Fazer desinfecção com álcool a 70%,
guardá-lo
 Registrar o local verificado e a hora
11