HOJA FRONTAL

SERVICIO DE: CIRUGIA GENERAL

NOMBRE: CORREÓN GARCÍA LILIANA

NSS: 12098813851F11988ORD
CAMA: 1
EDAD: 30
SEXO: FEMENINO

FECHA DIAGNÓSTICOS MEDICO

TRATANTE

06/11/2019 CCL
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: CARREON GARCIA LILIANA LUGAR DE RESIDENCIA: TLAXCALA 605, SANTA
NSS: 1209881385M88ORD RITA, CELAYA
CAMA: 1 INTERROGATORIO: DIRECTO/INDIRECTO
EDAD: 30 FECHA DE ELABORACIÓN: 06/01/2018
SEXO: FEMENINO
TIPO SANGUINEO: DESCONOCE
OCUPACION: OBRERA
ESTADO CIVIL: VIUDA
ANTECEDENTES HERDO FAMILIARES:
MADRE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
HABITA EN CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, MATERIAL PERDURABLE,
SON 4 HABITACIÓNES, COHABITA CON 3 PERSONAS Y 7 PERRROS
HABITOS DIETÉTICOS: CARNE 3/7, VERDURAS 2/7, FRUTAS 2/7, CEREALES 7/7, ALIMENTOS
AZUCARADOS 7/7
HABITOS HIGIÉNICOS: BAÑO Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR DIARIAMENTE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA ALERGIAS, NIEGA ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS, TRAUMÁTICOS,
QUIRÚRGICOS, TRANSFUNSIONALES
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR 3 DÍAS PREVIOS (2 DE ENERO DEL
PRESENTE AÑO) EN REGIÓN ABDOMINAL, PRESENTANDO ACTUALMENTE DOLOR ABDOMINAL
DE MODERADA INTENSIDAD
INTERROGATORIO POR APARTOS Y SISTEMAS
GENERALES: PÉRDIDA DE APETITO
NEUROLÓGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
PULMONAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINAL: PRESENTA DOLOR EN REGIÓN ABDOMINAL, PRINCIPALMENTE EN
EPIGASTRIO Y EPICONDRIO DERECHO, NAÚSEAS OCASIONALES
DERMATOLÓGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
GENITOURINARIO PREGUNTADOS Y NEGADOS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
MUSCULOESQUELÉTICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA:
INTEGRIDAD NEUROLÓGICA, ADECUADA COLORACIÓN DE PIEL, SIN FASCIES ÁLGICA, RUIDOS
CARDIACOS RÍNTMICOP PRESENTA SUBCUNTVAS SUBICTÉRICAS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA EN HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGPASTRIO,
MURPHY NEGATIVO. NO PRESENTA DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS,
PERISTALSIS SIN ALETRACIÓN, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS.
LABORATORIOS
04/01/2019
ERIT 4.8 M, HG 14.8, HTO 43.2, PLC 206, LC 6.7, BUN 10, UREA 21.4, BILIRRUBINAS TOTALES 2.3,
DIRECTAS 1.2, FA 106, DESHLACT. 220
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
COLECISTITIS LITIÁSICA
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO
1. AYUNO
2. SOL SALINA 0.9% 1000 CC PARA 8HR
3. MEDIDAS GENERALES
-SVPT Y CGE
-CONTROL ESTRÍCTO DE LÍQUIDOS
-FAMILIAR LAS 24H
-USG DE ABDOMEN PENDIENTE
4. MEDICAMENTOS
-OMEPRAZOL 40MG IV C/24H
5. INGRESO A PISO DE CIRUGÍA

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- NOTA DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: CARREON GARCIA LILIANA
NSS: 1209881385M88ORD
CAMA: 1
EDAD: 30
SEXO: FEMENINO
SIGNOS VITALES
TA 100/160 FR 22X SATO2 98%
FC 65X T° 36.5
RESUMEN DEL INTERROGATORIO
PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR 3 DÍAS PREVIOS (2 DE ENERO DEL
PRESENTE AÑO) EN REGIÓN ABDOMINAL, PRESENTANDO ACTUALMENTE DOLOR ABDOMINAL
DE MODERADA INTENSIDAD
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA AL PADECIMIENTO ACTUAL
INTEGRIDAD NEUROLÓGICA, ADECUADA COLORACIÓN DE PIEL, SIN FASCIES ÁLGICA, RUIDOS
CARDIACOS RÍNTMICOP PRESENTA SUBCUNTVAS SUBICTÉRICAS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA EN HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGPASTRIO,
MURPHY NEGATIVO. NO PRESENTA DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO VISCEROMEGALIAS,
PERISTALSIS SIN ALETRACIÓN, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS.
PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE QUE ACUDE A URGENCIAS POR PRESENTAR DOLOR 3 DÍAS PREVIOS (2 DE ENERO DEL
PRESENTE AÑO) EN REGIÓN ABDOMINAL, PRESENTANDO ACTUALMENTE DOLOR ABDOMINAL
DE MODERADA INTENSIDAD
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
COLECISTITIS LITIÁSICA
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 HOJA FRONTAL
SERVICIO DE: CIRUGIA GENERAL

NOMBRE: SEGURA AYALA MARÍA JOSÉ

NSS: 12018227291F1982ORD
CAMA: 9
EDAD: 36
SEXO: FEMENINO

FECHA DIAGNÓSTICOS MEDICO

TRATANTE

05/01/2019 CERVICALGIA/POB FISURA DE

T2/ VÉRTIGO
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: SEGURA AYALA MARÍA JOSÉ LUGAR DE RESIDENCIA: AV GTO #4, SAN
NSS: 12018227291F19820RD MIGUEL DE ALLENDE
CAMA: 9 INTERROGATORIO: DIRECTO
EDAD: 36 FECHA DE ELABORACIÓN: 06/01/2019
SEXO: FEMENINO
TIPO SANGUINEO: O+
OCUPACION: TRABAJADORA SOCIAL UMF 11
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ANTECEDENTES HERDO FAMILIARES:
MADRE CON DMII E HTA
PADRE CON DMII
ABUELA FINADA, CON DMII
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA PROPIA, CON TODOS LOS SERVICIOS, MATERIALES PERDURABLES, 3 HABITACIONES,
VIVE SOLA. TIENE 2 PERROS Y 3 GATOS DENTRO DE CASA
HÁBITOS DIETÉTICOS: 4-5 COMIDAS AL DÍA, CARNE 3-4/7, VERDURAS 7/7, FRUTAS 7/7,
CEREALES 6-7/7, REFRESCOS 1/7, EN CANTIDAD Y CALIDAD PROPORCIONADAS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA CRÓNICO DEGENERATIVOS, TRAUMÁTICOS PREVIOS, TRANSFUSIONES,
HOSPITALIZACIONES, CIRUGÍAS Y ALÉRGIAS
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE QUE ACUDE A VALORACIÓN EL DÍA 4 DE ENERO DEL PRESENTE MES POR PRESENTAR
VÉRTIGO, DOLOR CERVICAL, LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD, FISURA DE T2 POSTERIOR A CAÍDA
OCURRIDA EL DÍA 12 DE DICIEMBRE DE 2018. ACTUALEMNTE EN ESTUDIO
INTERROGATORIO POR APARTOS Y SISTEMAS
NEUROLÓGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
PULMONAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINAL PREGUNTADOS Y NEGADOS
DERMATOLÓGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
GENITOURINARIO PREGUNTADOS Y NEGADOS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: VÉRTIGO, RESTO SIN ALTERACIONES
MUSCULOESQUELÉTICO: DOLOR CERVICAL DE MODERADA INTENSIDAD, LIMITACIÓN DE
MOVILIDAD CERVICAL
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA:
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA,
ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS, GLASGOW DE 14,
PUPILAS ISOCORICAS, CAVIDAD ORAL PERMEABLE, HIDRATADA, FARINGE NORMAL, ADECUADA
VENTILACIÓN, MOVIMIENTOS Y RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES. RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS, CON ADECUADO TONO Y FRECUENCIA SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, NO VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS
PRESENTE Y NORMAL, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS
LABORATORIOS
04/01/2019
ERIT 4.1, HB 12.7, HTO 37.9, PLC 311, LC 36.6%, TP 11.7, TPT 31
GLC 81, BUN28

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CERVICALGIA, POB FISURA T2
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO
1. DIETA BLANDA
2. SOLUCION FISIOLÓGICA 0.9% 500 PARA 12H
3. MEDIDAS GENERALES
-SVPT Y CGE
-FAMILIAR ACOMPAÑANTE
-POSICIÓN SEMIFOWLER
4. MEDICAMENTOS
-KETOROLACO 30MG IV C/8H
-METAMIZOL SÓDICO 1G IV C/8H
-DIFENIDOL IV C/8H
-DICLOFENACO 75MG IV C/12H
5. INGRESO A TyO
-REPORTAR EVENTUALIDADES

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- NOTA DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: SEGURA AYALA MARÍA JOSÉ
NSS: 12018227291F19820RD
CAMA: 9
EDAD: 36
SEXO: FEMENINO
SIGNOS VITALES
TA 110/70 FC 65X FR 18X T° 36.5 SAO3TO2
RESUMEN DEL INTERROGATORIO:
PACIENTE QUE ACUDE A VALORACIÓN EL DÍA 4 DE ENERO DEL PRESENTE MES POR PRESENTAR
VÉRTIGO, DOLOR CERVICAL, LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD, FISURA DE T2 POSTERIOR A CAÍDA
OCURRIDA EL DÍA 12 DE DICIEMBRE DE 2018. YA VISTA EN UMF 11 CON REHABILITACIÓN SIN
MEJORÍA
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE QUE ACUDE A VALORACIÓN EL DÍA 4 DE ENERO DEL PRESENTE MES POR PRESENTAR
VÉRTIGO, DOLOR CERVICAL, LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD, FISURA DE T2 POSTERIOR A CAÍDA
OCURRIDA EL DÍA 12 DE DICIEMBRE DE 2018, ACTUALMENTE EN ESTUDIO
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA AL PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA,
ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS, GLASGOW DE 14,
PUPILAS ISOCORICAS, CAVIDAD ORAL PERMEABLE, HIDRATADA, FARINGE NORMAL, ADECUADA
VENTILACIÓN, MOVIMIENTOS Y RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES. RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS, CON ADECUADO TONO Y FRECUENCIA SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, NO VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS
PRESENTE Y NORMAL, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS
ESTUDIOS DE LABORATORIOS
04/01/2019
ERIT 4.1, HB 12.7, HTO 37.9, PLC 311, LC 36.6%, TP 11.7, TPT 31
GLC 81, BUN28
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CERVICALGIA/POB FISURA T2
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 HOJA FRONTAL
SERVICIO DE: CIRUGIA GENERAL

NOMBRE: LANDÍN MARTÍNEZ GRISELDA

NSS: 12138705001F1987ORD
CAMA: 4
EDAD: 31
SEXO: FEMENINO

FECHA DIAGNÓSTICOS MEDICO

TRATANTE

05/01/2019 POLICONTUNDIDA
TRAUMA CERRADO DE
ABDOMEN
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: LANDÍN MARTÍNEZ GRISELDA LUGAR DE RESIDENCIA: ORDOÑE DE ABAJO,
NSS: 12138705001F1987ORD COMONFORD
CAMA: 4 INTERROGATORIO: DIRECCTO/INDIRECTO
EDAD: 31 FECHA DE ELABORACIÓN: 06/01/2019
SEXO: FEMENINO
TIPO SANGUINEO: DESCONOCE
OCUPACION: OBRERA
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ANTECEDENTES HERDO FAMILIARES:
MADRE CON DMII, HTA
ABUELA MATERNA CON CA DESCONOCE TIPO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, 3 HABITACIONES COHABITA CON 4
PERSONAS
HÁBITOS ALIMENTICIOS CARNE 2/7, VERDURAS 7/7, FRUTA 7/7, CEREALES 5/7, EN ADECUADA
CANTIDAD Y CALIDAD
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR DIARIO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
CRONICO-DEGENERATIVAS NEGADAS, ALERGIAS NEGADAS, QUIRÚRGICAS, TRANSFUSIONES Y
TOXICOMANÍAS NEGADAS
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE FEMENINO DE 31 AÑOS QUE SE PRESENTA AL SERVICIO DE URGENCIAS EL DÍA 4 DEL
PRESENTE MES POR SUFRIR ACCIDENTE EL MISMO DÍA, AL SER GOLPEADA POR UN VEHÍCULO
AUTOMOTOR. REFIERE DOLOR EN TODO EL CUERPO, PRESENTANTO MUCHO DOLOR
ABDOMINAL, NAÚSEAS Y VÓMITO
INTERROGATORIO POR APARTOS Y SISTEMAS
GENREALES: AUMENTO DE APETITO
NEUROLÓGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
PULMONAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINALES: NAÚSEAS QUE AUMENTAN AL INTENTAR INGERIR ALIMENTOS, VÓMITO
AL INGERIR ALIMENTOS
GENITOURINARIOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
DERMATOLÓGICOS: LESIONES EN PIEL EN DIVERSAS PARTES DEL CUERPO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
MUSCULOESQULÉTICO: DOLOR 7/10 EN TODO EL CUERPO
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA:
CONDICIONES GENERALES REGULARES, CONSCIENTE, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA,
ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS, GLASGOW 14, PUPILAS
ISOCÓRICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL HIDRATADA, FARINGE NORMAL SIN
EXUDADOS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA VENTILACIÓN, MOVIMIENTO Y
TRANSMISIÓN DEL SONIDO, SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CON
ADECUADO TONO Y FRECUENCIA, SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
SIN DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, SIN VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS
PRESENTE, EXTREMIDAD PÉLVICA DERECHA CON FÉRULA.
LABORATORIOS
05/01/2019
ERIT 3.8, HB 8, HTO 27.2, PLC 228, TP 15.9, GLC 130
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
POLICONTUNDIDA + TRAUMA CERRAO DE ABDOMEN
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO
1. DIETA BLANDA
2. SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% 500CC PARA 12H
3. MEDIDAS GENERALES
-SVPT Y CGE
-FAMILIAR ACOMPAÑANTE
-POSICIÓN SEMIFOWLER
4. MEDICAMENTOS
–OMEPRAZOL 400MG IV C/24H
-KETOROLACO 30MG IV C/8H
-METAMIZOL SÓDICO 1GR IV C/8H
-DIFENIDOL IV C/8H
-DICLOFENACO 75MG IV C/12H
5. INGRESA A TyO
-REPORTAR EVENTUALIDADES

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- NOTA DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: LANDÍN MARTÍNEZ GRISELDA
NSS: 12138705001F1987ORD
CAMA: 4
EDAD: 31
SEXO: FEMENINO

SIGNOS VITALES
TA 100/60, FC 75X, FR 28 X, T° 36.1 SATO2 98%
RESUMEN DEL INTERROGATORIO:
PACIENTE FEMENINO DE 31 AÑOS QUE SE PRESENTA AL SERVICIO DE URGENCIAS EL DÍA 4 DEL
PRESENTE MES POR SUFRIR ACCIDENTE EL MISMO DÍA, AL SER GOLPEADA POR UN VEHÍCULO
AUTOMOTOR. REFIERE DOLOR EN TODO EL CUERPO, PRESENTANTO MUCHO DOLOR
ABDOMINAL, NAÚSEAS Y VÓMITO
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE FEMENINO DE 31 AÑOS QUE SE PRESENTA AL SERVICIO DE URGENCIAS EL DÍA 4 DEL
PRESENTE MES POR SUFRIR ACCIDENTE EL MISMO DÍA, AL SER GOLPEADA POR UN VEHÍCULO
AUTOMOTOR. REFIERE DOLOR EN TODO EL CUERPO, PRESENTANTO MUCHO DOLOR
ABDOMINAL, NAÚSEAS Y VÓMITO
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA AL PADECIMIENTO ACTUAL
CONDICIONES GENERALES REGULARES, CONSCIENTE, NEUROLÓGICAMENTE ÍNTEGRA,
ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, MUCOSAS HIDRATADAS, GLASGOW 14, PUPILAS
ISOCÓRICAS, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL HIDRATADA, FARINGE NORMAL SIN
EXUDADOS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA VENTILACIÓN, MOVIMIENTO Y
TRANSMISIÓN DEL SONIDO, SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CON
ADECUADO TONO Y FRECUENCIA, SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
SIN DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, SIN VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS
PRESENTE, EXTREMIDAD PÉLVICA DERECHA CON FÉRULA.
ESTUDIOS DE LABORATORIOS
05/01/2019
ERIT 3.8, HB 8, HTO 27.2, PLC 228, TP 15.9, GLC 130
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
POLICONTUNDIDA + TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 HOJA FRONTAL
SERVICIO DE: CIRUGIA GENERAL

NOMBRE: MENDOZA HERNÁNDEZ SERGIO

NSS: 12978135781M1981OR
CAMA: 163
EDAD: 37
SEXO: MASCULINO

FECHA DIAGNÓSTICOS MEDICO

TRATANTE

HERIDAS POR PROYECTIL DE

05/01/2019 ARMA MIXTO FUEGO Y AIRE
EN TÓRAX Y ABDOMEN
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: MENDOZA HERNÁNDEZ SERGIO LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO DEL BOSQUE
NSS: 12978135781M1981OR #145
CAMA: 163 INTERROGATORIO:
EDAD: 37 FECHA DE ELABORACIÓN: 06/01/2019
SEXO: MASCULINO
TIPO SANGUINEO: O+
OCUPACION:
ESTADO CIVIL: CASADO
ANTECEDENTES HERDO FAMILIARES:
INTERROGADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA PROPIA, MATERIALES PERDURABLES 3 HABITACIONES CONVIVENCIA CON 3
PERSONAS, NO ANIMALES
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA INTERIOR DIARIA
ALIMENTO 3 VECES AL DÍA EQUILIBRADO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
INTERROGADOS Y NEGADOS
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS EL CUAL ACUDE POR HABER SIDO HERIDO CON ARMA DE
FUEGO O AIRE EN UN ASALTO, SIENDOLAS 20:30 DEL 5 DE ENERO, EN EL TRAYECTO DE SU CASA,
PRESENTANDO HERIDA EN TÓRAX Y ABDOMEN, ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN ÁREA
TORÁCICA Y AMBODMINAL Y SENSACIÓN DE DISTENCIÓN ABDOMINAL
INTERROGATORIO POR APARTOS Y SISTEMAS
GENREALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
NEUROLÓGICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
PULMONAR PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
GENITOURINARIOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
DERMATOLÓGICOS: LESIONES POR ENTRADA DE VALA EN TORAX Y ABDOMEN
ORGANOS DE LOS SENTIDOS PREGUNTADOS Y NEGADOS
MUSCULOESQULÉTICO: DOLOR EN REGION ABTOMINAL Y TORÁCICA
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA:
TRANQUILO, DESPIERTO, LIGERAMENTE PÁLIDEZ, HIDRATADO, SIN COMPROMISO
PLEUROPULMONAR, EXISTE HERIDA DE ENTRADA DE PROYECTIL EN TETILLA PROBABLEMENTE
POR ARMA DE AIRE. SIN SANGRADO ACTIVO, ERITEMA PERILESIONAL, NO TATUAJE. HERIDA EN
REGIÓN EPIGÁSTRICA DE ENTRADA DE PROYECTIL DE ARMA DE PROB FUEGO, LEVE ERITEMA
PERIFÉRICO, LEVE EXUDADO SEROSANGUINOLENTO, SIN SALIDA. ÁREA EQUIMÓTICA DIFUSA A
NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO CON EQUIMOSIS Y EDEMA MUY DOLOROSA, ABDOMEN CON
ESTRECHA RESISTENIA A L PALPACIÓN PROFUNDA SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
EXISTE DISTENSIÓN, PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA. EXTRMIDADES SIN DAÑO
APARENTE.

LABORATORIOS
05/01/2019
ERIT 5.2, HB 15, HTO42.8, PLC 193, TP 1.9, TPT29.7, BUN 11, UREA 23.54 CREAT SER 0.8
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
HERIDAS POR ARMA MIXTA FUEGO Y AIRE EN TÓRAX Y ABDOMEN
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO
1. AHNO
2. CGE STV
3. SOL SALINA AL 0.9% 1000ML PARA 8H
4. MEDICAMENTOS
-OMEPRAZOL40MG IV C/24H
-BUTILHIOSINA 1 AMP IV C/8H
-CLONISINATO DE LISINA 1 AMP IV C/8H
-CEFTRIAXONA 1GR IV C/8H
5. VIGILAR SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL Y SIGNOS DE CHOQUE
SE SOLICITA USG/RASTREO ABDOMINAL

MEDICO DE BASE:_______________________________

MIP: PERALES
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL ZONA 4
CIRUGIA GENERAL- NOTA DE INGRESO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: MENDOZA HERNÁNDEZ SERGIO
NSS: 12978135781M1981OR
CAMA: 163
EDAD: 37
SEXO: MASCULINO

SIGNOS VITALES
TA 100/60, FC 75X, FR 28 X, T° 36.1 SATO2 98%
RESUMEN DEL INTERROGATORIO:
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS EL CUAL ACUDE POR HABER SIDO HERIDO CON ARMA DE
FUEGO O AIRE EN UN ASALTO, SIENDOLAS 20:30 DEL 5 DE ENERO, EN EL TRAYECTO DE SU CASA,
PRESENTANDO HERIDA EN TÓRAX Y ABDOMEN, ACTUALMENTE REFIERE DOLOR EN ÁREA
TORÁCICA Y AMBODMINAL Y SENSACIÓN DE DISTENCIÓN ABDOMINAL
PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS EL CUAL ACUDE POR HABER SIDO HERIDO CON ARMA DE
FUEGO O AIRE EN UN ASALTO, SIENDOLAS 20:30 DEL 5 DE ENERO, EN EL TRAYECTO DE SU CASA,
PRESENTANDO HERIDA EN TÓRAX Y ABDOMEN
EXPLORACIÓN FISICA DIRIGIDA AL PADECIMIENTO ACTUAL
TRANQUILO, DESPIERTO, LIGERAMENTE PÁLIDEZ, HIDRATADO, SIN COMPROMISO
PLEUROPULMONAR, EXISTE HERIDA DE ENTRADA DE PROYECTIL EN TETILLA PROBABLEMENTE
POR ARMA DE AIRE. SIN SANGRADO ACTIVO, ERITEMA PERILESIONAL, NO TATUAJE. HERIDA EN
REGIÓN EPIGÁSTRICA DE ENTRADA DE PROYECTIL DE ARMA DE PROB FUEGO, LEVE ERITEMA
PERIFÉRICO, LEVE EXUDADO SEROSANGUINOLENTO, SIN SALIDA. ÁREA EQUIMÓTICA DIFUSA A
NIVEL DE HIPOCONDRIO DERECHO CON EQUIMOSIS Y EDEMA MUY DOLOROSA, ABDOMEN CON
ESTRECHA RESISTENIA A L PALPACIÓN PROFUNDA SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL,
EXISTE DISTENSIÓN, PERISTALSIS PRESENTE NORMOACTIVA. EXTRMIDADES SIN DAÑO
APARENTE.
ESTUDIOS DE LABORATORIOS
05/01/2019
ERIT 5.2, HB 15, HTO42.8, PLC 193, TP 1.9, TPT29.7, BUN 11, UREA 23.54 CREAT SER 0.8
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA MIXTO FUEGO Y AIRE EN TÓRAX Y ABDOMEN
PRONOSTICO
RESERVADO A EVOLUCIÓN

MEDICO DE BASE:_______________________________MIP: PERALES