Petunjuk Pengisian :

1. Isi tanggal di kolom tanggal

2. Isi nomor RM di kolom Nomor RM
3. Tulis "1" untuk makanan yang tidak habis pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, snack sore
4. Tulis "0" untuk makanan yang habis pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, snack sore, dan m

FORM A
SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN
BULAN MARET 2019

NO TANGGAL NOMOR RM MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG

1 1/3/2019 260850 0 0 0
2 1/1/2019 260998 1 0 0
3 1/1/2019 245073 0 0 0
4 2/1/2019 201912 0 0 0
5 2/1/2019 231668 0 0 0
6 2/1/2019 227084 0 0 0
7 3/1/2019 261100 0 0 0
8 3/1/2019 261295 0 0 0
9 4/1/2019 261332 0 0 1
10 4/1/2019 261370 0 0 0
11 5/1/2019 260886 0 0 0
12 5/1/2019 255292 1 0 0
13 6/1/2019 258114 0 0 0
14 6/1/2019 202362 0 0 0
15 7/1/2019 260885 0 0 0
16 7/1/2019 260884 1 0 0
17 8/1/2019 260069 0 0 0
18 8/1/2019 25116 0 0 0
19 9/1/2019 255276 0 0 0
20 9/1/2019 253540 0 0 0
21 10/1/2019 260883 0 0 0
22 10/1/2019 259580 0 0 0
23 11/1/2019 255127 0 0 0
24 11/1/2019 260051 1 0 0
25 12/1/2019 236957 0 0 0
26 12/1/2019 230646 0 0 0
27 13/1/2019 260851 0 0 0
28 13/1/2019 260882 0 0 0
29 14/1/2019 248884 0 0 0
30 14/1/2019 236445 0 0 0
 31 15/1/2019 241593 0 0 0
32 15/1/2019 231324 0 0 0
33 16/1/2019 229122 0 0 0
34 16/1/2019 257443 0 0 0
35 17/1/2019 225899 0 0 0
36 17/1/2019 260877 0 0 0
37 18/1/2019 249809 0 0 0
38 18/1/2019 212128 0 0 0
39 19/1/2019 254155 0 0 0
40 19/1/2019 258723 0 0 0
41 20/1/2019 249813 0 0 0
42 20/1/2019 260865 1 0 0
43 21/1/2019 210605 0 0 1
44 21/1/2019 260328 0 0 0
45 22/1/2019 257537 1 0 0
46 22/1/2019 260873 0 0 0
47 23/1/2019 260864 0
48 23/1/2019 260872 0 0 0
49 24/1/2019 260871 0 0 0
50 24/1/2019 260869 0 0 0
51 25/1/2019 205912 0 0 0
52 25/1/2019 201379 0 0 0
53 26/1/2019 226345 0 0 0
54 26/1/2019 227979 0 0 0
55 27/1/2019 260861 0 0 0
56 27/1/2019 241158 0 0 0
57 28/1/2019 258871 0 0 0
58 28/1/2019 256437 0 0 0
59 29/1/2019 242392 0 0 0
60 29/1/2019 256436 0 0 0
61 30/1/2019 250130 0 0 0
62 30/1/2019 246934 0 0 0
63 31/1/2019 254924 0 0 0
64 31/1/2019 256182 0 0 0

FORMULA
Emergency response time = N/D
N Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
D Jumlah kumulatif porsi makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
CAPAIAN
 Jakarta,………………………………
PIC DATA TIM MUTU

( Tomi Ardianto ) (…………………………)

ck pagi, makan siang, snack sore, dan makan malam
i, makan siang, snack sore, dan makan malam

OLEH PASIEN

SNACK SORE MAKAN MALAM PORSI TIDAK HABIS

0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 1 2
0 0 1
0 1 1
0 0 1
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

TOTAL 11

29
64
17%
,………………………………
 Petunjuk Pengisian :
1. Isi tanggal di kolom tanggal
2. Isi nomor RM di kolom Nomor RM
3. Tulis "1" untuk makanan yang tepat waktu pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, snack sore
4. Tulis "0" untuk makanan yang tidak tepat waktu pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang, sna

FORM A
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP
BULAN FEBRUARI 2019

NO TANGGAL NOMOR RM MAKAN PAGI SNACK PAGI MAKAN SIANG

1 1/1/2019 260850 0 1 1
2 1/1/2019 260998 1 1 1
3 1/1/2019 245073 1 1 1
4 2/1/2019 201912 0 1 1
5 2/1/2019 231668 1 1 1
6 2/1/2019 227084 1 1 1
7 3/1/2019 261100 1 1 1
8 3/1/2019 261295 1 1 1
9 4/1/2019 261332 1 1 1
10 4/1/2019 261370 0 1 1
11 5/1/2019 260886 1 1 1
12 5/1/2019 255292 1 1 1
13 6/1/2019 258114 1 1 1
14 6/1/2019 202362 1 1 1
15 7/1/2019 260885 1 1 1
16 7/1/2019 260884 0 1 1
17 8/1/2019 260069 1 1 1
18 8/1/2019 25116 1 1 1
19 9/1/2019 255276 1 1 1
20 9/1/2019 253540 1 1 1
21 10/1/2019 260883 0 1 1
22 10/1/2019 259580 1 1 1
23 11/1/2019 255127 1 1 1
24 11/1/2019 260051 1 1 1
25 12/1/2019 236957 1 1 1
26 12/1/2019 230646 1 1 1
27 13/1/2019 260851 1 1 1
28 13/1/2019 260882 1 1 1
29 14/1/2019 248884 0 1 1
 30 14/1/2019 236445 1 1 1
31 15/1/2019 241593 1 1 1
32 15/1/2019 231324 1 1 1
33 16/1/2019 229122 1 1 1
34 16/1/2019 257443 1 1 1
35 17/1/2019 225899 1 1 1
36 17/1/2019 260877 1 1 1
37 18/1/2019 249809 1 1 1
38 18/1/2019 212128 0 1 1
39 19/1/2019 254155 1 1 1
40 19/1/2019 258723 1 1 1
41 20/1/2019 249813 1 1 1
42 20/1/2019 260865 1 1 1
43 21/1/2019 210605 1 1 1
44 21/1/2019 260328 1 1 1
45 22/1/2019 257537 1 1 1
46 22/1/2019 260873 1 1 1
47 23/1/2019 260864 1 1 1
48 23/1/2019 260872 1 1 1
49 24/1/2019 260871 1 1 1
50 24/1/2019 260869 1 0 1
51 25/1/2019 205912 1 1 1
52 25/1/2019 201379 1 1 1
53 26/1/2019 226345 1 1 1
54 26/1/2019 227979 1 0 1
55 27/1/2019 260861 1 0 1
56 27/1/2019 241158 0 1 1
57 28/1/2019 258871 0 1 1
58 28/1/2019 256437 1 1 1
59 29/1/2019 242392 1 1 1
60 29/1/2019 256436 1 1 1
61 30/1/2019 250130 1 1 1
62 30/1/2019 246934 1 0 1
63 31/1/2019 254924 1 0 1
64 31/1/2019 256182 0 0 1

FORMULA
Emergency response time = N/D
N Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
DJumlah kumulatif porsi makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
CAPAIAN (%)
 Jakarta,………………………………
PIC DATA TIM MUTU

( Tomi Ardianto ) (…………………………)

agi, makan siang, snack sore, dan makan malam
nack pagi, makan siang, snack sore, dan makan malam

PASIEN RAWAT INAP

SNACK SORE MAKAN MALAM PENCAPAIAN

1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 4
1 1 4
1 1 4
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 4
1 1 4
1 1 3

TOTAL 304

304
320
95.00
ta,………………………………

……………………)
 Petunjuk Pengisian :
1. Isi tanggal di kolom tanggal
2. Isi nomor RM di kolom Nomor RM
3. Tulis "1" untuk makanan yang tidak puas dengan pelayanan pada kolom makan pagi, snack pagi, makan
siang, snack sore, dan makan malam
4. Tulis "0" untuk makanan yang puas dengan pelayanan pada kolom makan pagi, snack pagi, makan siang,
snack sore, dan makan malam

FORM A
KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN
BULAN : Maret

KEPUASAN PASIEN
NO TANGGAL NOMOR RM
PUAS
1 1/1/2019 260850 1
2 1/1/2019 260998 1
3 1/1/2019 245073 1
4 2/1/2019 201912 1
5 2/1/2019 231668 1
6 2/1/2019 227084 1
7 3/1/2019 261100 1
8 3/1/2019 261295 1
9 4/1/2019 261332 1
10 4/1/2019 261370 1
11 5/1/2019 260886 1
12 5/1/2019 255292 1
13 6/1/2019 258114 1
14 6/1/2019 202362 1
15 7/1/2019 260885 1
16 7/1/2019 260884 1
17 8/1/2019 260069 1
18 8/1/2019 25116 1
19 9/1/2019 255276 1
20 9/1/2019 253540 1
21 10/1/2019 260883 1
22 10/1/2019 259580 1
23 11/1/2019 255127 1
24 11/1/2019 260051 1
25 12/1/2019 236957 1
26 12/1/2019 230646 1
27 13/1/2019 260851 1
28 13/1/2019 260882 1
 29 14/1/2019 248884 1
30 14/1/2019 236445 1
31 15/1/2019 241593 1
32 15/1/2019 231324 1
33 16/1/2019 229122 1
34 16/1/2019 257443 1
35 17/1/2019 225899 1
36 17/1/2019 260877 1
37 18/1/2019 249809 1
38 18/1/2019 212128 1
39 19/1/2019 254155 1
40 19/1/2019 258723 1
41 20/1/2019 249813 1
42 20/1/2019 260865 1
43 21/1/2019 210605 0
44 21/1/2019 260328 1
45 22/1/2019 257537 1
46 22/1/2019 260873 1
47 23/1/2019 260864 1
48 23/1/2019 260872 1
49 24/1/2019 260871 0
50 24/1/2019 260869 1
51 25/1/2019 205912 1
52 25/1/2019 201379 1
53 26/1/2019 226345 0
54 26/1/2019 227979 1
55 27/1/2019 260861 1
56 27/1/2019 241158 1
57 28/1/2019 258871 0
58 28/1/2019 256437 1
59 29/1/2019 242392 1
60 29/1/2019 256436 1
61 30/1/2019 250130 0
62 30/1/2019 246934 0
63 31/1/2019 254924 0
64 31/1/2019 256182 0

TOTAL 56

FORMULA
Emergency response time = N/D
N Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat
waktu dalam 1 bulan
D Jumlah kumulatif porsi makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan

PIC DATA

( TOMI ARDIANTO )
 kolom makan pagi, snack pagi, makan

m makan pagi, snack pagi, makan siang,

P PELAYANAN

KEPUASAN PASIEN
TIDAK PUAS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

56
 64
87.5
 FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU

Nama Unit : GIZI/DAPUR

Indikator Mutu : SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

Area : Indikator mutu unit

Numerator : Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pas
Denumerator : Jumlah kumulatif porsi makanan dari pasien y
Formula : Numerator/Denumerator x 100%
Target : ≤ 20%
Hasil Indikator Mutu Unit : 17%
Kesimpulan : TERCAPAI
Analisa Unit :

Pemilihan menu dan pemorsian sesuai dengan kebutuhan pasien

Rekomendasi :

Pertahankan kinerja karyawan diunit gizi

Jakarta, 15 April 2019

PJ Unit Tim Mutu

( Sari Mulyaningsih ) ………………………………………..)

G TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

if porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan

if porsi makanan dari pasien yang disurvey dalam 1 bulan
rator x 100%
 FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU

Nama Unit : GIZI/DAPUR

Indikator Mutu : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP

Area : Indikator mutu unit

Numerator : Jumlah porsi makanan yang diantar tepat waktu
Denumerator : Jumlah seluruh porsi makanan pasien yang disu
Formula : Numerator/Denumerator x 100%
Target : ≥ 90 %
Hasil Indikator Mutu Unit : 95%
Kesimpulan : TERCAPAI
Analisa Unit :

Pemberian makanan sesuai jadwal yang telah dijadwalkan

petugas disiplin dalam pemberian makan

Rekomendasi :

Pertahankan kinerja karyawan di unit gizi

Jakarta, 15 April 2019

PJ Unit Tim Mutu

( Sari Mulyaningsih ) (………………………………………………..)

IAN MAKAN PASIEN RAWAT INAP

n yang diantar tepat waktu dalam 1 bulan

makanan pasien yang disurvey dalam 1 bulan
 FORM B
LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM MUTU

Nama Unit : GIZI/DAPUR

Indikator Mutu : KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN GIZI

Area : Indikator mutu unit

Numerator : Jumlah kumulatif data penilaian kepuasan pasien rawat
Denumerator : Jumlah pasien rawat inap yang disurvey selama 1 bulan
Formula : Numerator/Denumerator x 100%
Target : ≥ 80 %
Hasil Indikator Mutu Unit
: 87,5%
Kesimpulan : TERCAPAI
Analisa Unit :

Penyajian menu sudah tepat dalam pemberian ke pada pasien

Rekomendasi :

Pertahankan kinerja karyawan di unit gizi

Menu di evaluasi setiap 1 tahun sekali

Jakarta, 15 Februari 2019

PJ Unit Tim Mutu

( Sari Mulyaningsih ) (………………………………………………..)

 P PELAYANAN GIZI

nilaian kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan gizi yang disurvey dalam 1 bulan
yang disurvey selama 1 bulan