Vous êtes sur la page 1sur 86

' \

m ...... \1.

Reuma tolo gía

• INTERROGATORIO po de enfermedades o subgrupos diferentes,

unos propios de la infancia y diferenciados por

FILIACIÓN Y ANTECEDENTES su forma de comienzo (sistémica, poliarticular o

INDNIDUALES panarticular con o sin iridociclitis), y otros que se

pueden presentar en todas las edades, como la

Raza. La fiebre mediterránea familiar es la artritis reumatoidea típica, espondiloartritis, ar­

única enfermedad con manifestaciones articula­ tritis psoriásica y artritis de la colitis ulcerosa o

res que está limitada a un grupo racial; se da en de la enteritis regional.

judíos sefarditas, armenios y árabes. El primer brote de fiebre reumática aparece, en

En Uganda, Liberia y Nigeria, la artritis reu­ su gran mayoría, en el niño o en el joven pero

matoide es muy poco frecuente y más benigna en la actualidad esta enfermedad es excepcional.

que en los países europeos. Este hecho no se Entre las enfermedades relacionables con la co­

puede explicar únicamente por diferencias racia­ lumna vertebral, las hay que tienen una mayor in­

les, pues en Norteamérica, la enfermedad es tan cidencia en determinadas edades. La dorsalgia be­

frecuente en los negros como en los blancos. nigna es propia de las adolescentes, la cifosis

En la raza negra, la espondiloartritis es poco dorsal de Scheuermann y la espondiloartritis an­

frecuente. La incidencia racial en esta enferme­ quilosante se inician casi siempre en la segunda y

dad es evidente también en diferentes tribus de tercera décadas de la vida. También son mucho

indios americanos; es elevada en los indios Haida más frecuentes en adultos jóvenes , las artritis de

y baja en los Blackfeet. origen venéreo ( síndrome de R eiter, artritis gono­

La gota es menos frecuente en las razas primi- cócica).

tivas, pero verosímilmente esto se debe más a Los procesos de g enerativos , como la ar t rosis

li factores ambientales (actividad física, tipo de ali­ de diferente localización y la hiperostosi s anqui­

! mentación) que a una menor predisposición ra­ losante vertebral, son más frecuentes a medida

;: cial. En Nueva Zelanda, es más frecuente en los que avanza la edad , si se consideran las alteracio­

ls maoríes que en los habitantes de origen europeo. nes radiológicas, pero sus manifestaciones cl í n i ­
jj


N
cas no siguen necesariamente un p aralelismo con

� Edad. Hasta hace pocos años, se aceptaba a q uélla s ; es muy frecuente que los dolores s ean

� como poliartritis crónica juvenil o enfermedad de agudos y esporádicos, mientras que la alteración
•� Still toda artritis que se iniciara antes de los 16 radiológica es progresiva.

g
" años, que afectara a 4 o más articulaciones y per- El dolor de origen discal puede darse en cual ­

� durase, al menos, 3 meses, o bien una articula­ q uier edad, pero es mucho más frecuente alrede ­

< ción por un período similar con confirmación dor de los 40 años.
0
biópsica, pudiendo excluir otras enfermedades. La polimialgia reumática es una afección que
t
� Se consideraba, pues, como una afección propia acontece casi exclus ivamen t e en person a s de

� de la infancia, por definición. En la actualidad, se más de 50 añ os. Un a serie de afecciones arti c u l a­

o habla de artritis crónica juvenil como de un gru- res i n fl ama t orias son excepcionales en los niñ os,

923
924 Semiología médica y técnica exploratoria

así, la gota y la condrocalcinosis; otras, poco fre­ Es clásica la epicondilitis di!] 'fenista o de los

cuentes, como las artritis reumatoidea y p s o r i á s i ­ carniceros, aunque con frecuencia esta afección

ca; mientras que la artrosis, las capsulitis retrácti­ no puede explicarse por factores mecánicos. La

les de hombro y las tendinitis prácticamente sobrecarga mecánica también facilita la localiza­

nunca se dan en ellos. Las necrosis óseas epifisa­ ción de enfermedades inflamatorias; en este senti­

rias (enfermedad de Perthes, Osgood-Schlatter, do, cabe señalar que, estadísticamente, en la artri­

etc.) aparecen antes de la fusión epifisaria. La os­ tis reumatoidea se afectan más las articulaciones

teoporosis primitiva y las metástasis óseas neo­ de la mano derecha que las de la izquierda en los

plásicas se dan, casi siempre, a partir de los 50 dextrómanos y a la inversa.

años. Las personas que trabajan en cámaras de aire

Vemos, pues, que la edad permite hacer una comprimido son más propensas a padecer necro­

selección diagnóstica orientativa en los procesos sis aséptica, al parecer relacionada con la descom­

osteoarticulares. presión rápida. Más raras son las enfermedades

óseas por intoxicación de metales en los obreros

Sexo. No hay ninguna enfermedad osteoar­ que están en contacto con ciertos productos como

ticular que sea exclusiva de un determinado el flúor, fósforo, plomo, cadmio, nácar, etc.

sexo, pero sí hay diferencias significativas en su La brucelosis, que tan a menudo afecta al apa­

frecuencia en el hombre y en la mujer. Son más rato locomotor, es propia de matarifes, ganade­

frecuentes en la mujer, la artritis reumatoidea ros y pastores.

( 3 : 1 ) , el lupus eritematoso, la dorsalgia benigna y Recientemente, se ha descrito la artritis de los

el síndrome cervicocefálico. Son más frecuentes agricultores.

en el hombre, la espondiloartritis anquilosante

(10:1), el síndrome de Reiter, la poliarteritis nu­ Lugar de residencia. El clima tiene escasa

dosa y la gota. La artrosis de las articulaciones influencia sobre la frecuencia de las distintas en­

de las manos (nódulos de Heberden, nódulos de fermedades reumáticas, aunque la humedad, el

Bouchard, rizartrosis) es mucho más frecuente en frío y los cambios de tiempo pueden determinar

la mujer; la de la rodilla también, pero en menor un aumento de la intensidad del dolor.

proporción; la artrosis de cadera ocurre más en el

hombre. Tipo de alimentación. La vida mísera con

La osteoporosis es más frecuente en la mujer alimentación defectuosa y falta de sol favorecen

y tiene relación con la disminución de la activi­ la aparición del raquitismo en la infancia y de la

dad estrogénica de la menopausia. osteomalacia en el adulto.

La gota es más frecuente en buenos comedo­

Ocupación. En los antecedentes, es necesa­ res, aunque es posible que ambos caracteres estén

rio interesarse por la profesión y características relacionados con un determinado hábito corporal,

del trabajo del paciente. En ciertos casos, es de pero de hecho es frecuente que un ataque de gota

interés conocer la postura en el trabajo y el nú­ se desencadene por una transgresión dietética.

mero de horas que le dedica. La influencia de la La obesidad es un factor favorecedor de la ar­

ocupación laboral sobre el aparato locomotor se trosis de la cadera y de la rodilla y de los trastor­

debe a la sobrecarga mecánica que ciertos movi­ nos estáticos del pie.

mientos o posiciones propias de ella determinan

sobre las articulaciones periféricas o sobre la co­ Hábitos de vida. Hay que señalar la frecuen­

lumna vertebral. Esta sobrecarga (por microtrau­ cia de artritis infecciosas en los drogadictos.

matismos repetidos) favorece el desarrollo de ar­ El deporte encierra el peligro de accidentes en

trosis y también facilita que una artrosis se haga forma de esguinces, luxaciones y fracturas, que

dolorosa. Una persona con artrosis de rodilla, por predisponen a la artrosis.

ejemplo, puede sentir dolor si trabaja varias ho­ En España, la única afección osteoarticular

ras de pie, mientras otra con artrosis de la misma que tiene una predilección geográfica es la bruce­

intensidad, pero que trabaje sentada, puede estar losis, endémica en el Centro, Aragón y Levante.

completamente asintomática. Los problemas de­ La promiscuidad sexual predispone a la gono­

generativos de la columna lumbar son más fre­ cocia y al síndrome de Reiter.

cuentes en albañiles, agricultores u otros traba­ La inestabilidad familiar o profesional puede

jadores que pasan muchas horas realizando es­ condicionar trastornos psicosomáticos en el apa­

fuerzos con la columna lumbar en flexión. rato locomotor.


Reumatología 925

En el interrogatorio, no debe faltar una rela­ ser dirigido hacia procesos que puedan ayudamos

ción sobre el desarrollo físico, edad de comienzo tanto por su presencia como por su ausencia a

de la deambulación, edades de la menarquía, me­ orientar el diagnóstico. A continuación, se hace

nopausia y características de la menstruación, una somera relación de los más frecuentes.

hábitos alimentarios, vida sedentaria, al aire li­

bre, etc. En las mujeres, se anotan los embarazos,

partos, así como la relación que éstos puedan Procesos infecciosos

guardar sobre la enfermedad actual.

Cuando existe la posibilidad de que el cuadro

óseo o articular que presenta el enfermo sea in­

ANTECEDENTES FAMILIARES feccioso, hay que interrogar concienzudamente

sobre el antecedente de procesos infecciosos en

En muchas enfermedades osteoarticulares otros órganos o sistemas. En la tuberculosis os­

existe un factor familiar o hereditario, aunque a teoarticular, es muy frecuente el antecedente d e ·

veces poco penetrante. Por ello conviene interro­ una afección pleuropulmonar de la misma natu­

gar sobre las enfermedades reumáticas que pa­ raleza. También es frecuente la asociación simul­

dezcan o hayan padecido los padres, hermanos, tánea o sucesiva con la tuberculosis renal y me­

hijos o parientes próximos, para ver si entre ellos nos con otras localizaciones de la misma en­

existiesen casos análogos. La gota es muy fre­ fermedad. En las artritis, osteomielitis o espondi­

cuente en familiares de gotosos, mientras que la litis sépticas, casi siempre hay un antecedente

artritis reumatoidea sólo lo es ligeramente res­ próximo de infección dérmica, herida, infección

pecto a la población general. nefrourológica, etc.; en la artritis gonocócica, de

En las enfermedades que se manifiestan ,por uretritis, faringitis o rectitis.

alteraciones en dos o más órganos o sistemas di­ Aparte de las artritis propiamente infecciosas,

ferentes, es posible que dos familiares tengan lo­ es decir, las que se producen por presencia del

calizaciones distintas de ella. El caso más corrien­ germen en el medio articular, las hay que están

te es la. artropatía psoriásica; un enfermo puede desencadenadas por una infección, pero el ger­

tener una artropatía compatible con la psoriasis, men no se halla en la articulación ni en la sangre¡

pero sin ésta, mientras un familiar puede tener se denominan artritis reactivas o postinfecciosas.

psoriasis dérmica sin artropatía. De hecho, la La secuencia habitual es infección local � perío­

presencia de una psoriasis en un familiar de un do de latencia asintomático � artritis (general­

artrítico es un dato de peso a favor de que esta mente , oligo o poliartritis). El e j emplo más cono­

artropatía sea psoriásica. cido es el de la fiebre reumática, en la cual el

En algunos casos, interesa también conocer la antecedente es una infección estreptocócica arnig­

existencia de enfermedades no reumatológicas, dalar o rinofaríngea. Otros ejemplos son la artritis

como la tuberculosis pulmonar, gonococia, psi­ por yersinia, desencadenada por una enteritis o

coneurosis, etc. adenitis mesentérica, la salmonelósica y, proba­

La recogida de datos como «padre reumático» b lemente , el síndrome de Reiter, precedido po r

no tiene ninguna utilidad. Es necesario profundi­ una uretritis o enteritis.

g zar en el interrogatorio para intentar precisar qué H oy día se conoce la existencia de artritis en
ai

� tipo de enfermedad reumática padece el familiar. las enfermedades víricas , y pueden ocurrir duran­

te una parotiditis, rubéola , varicela, vacuna , h e­
e
-c patitis, etc ., o después de ellas .

-� ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

� O ENFERMEDADES ANTERIORES
e
e Fármacos
·
¡;;

:. En los enfermos del aparato locomotor, como

§ en todos, hay que interrogar sobre las enfermeda­ El antecedente de ingestión de fármacos debe

� des anteriores osteoarticulares o de otro tipo. En­ interrogarse ante todo caso de lupus eritematoso

� tre los antecedentes que refiere espontáneamente (lupus-lilee), qu e puede a parecer , quizá sólo en

; el enfermo, los hay que carecen de importancia personas predispuestas, por la toma de procaina ­

� para el diagnóstico y evaluación de la enfermedad mida, hidralacina , etc.

i actual y quizá se olviden algunos que son impor­ S on muchos, prácticamente todos, los fá rma­

o tantes para ello. Así pues, el interrogatorio debe cos que pueden dar lugar a la enfermedad del
926 Semiología médica y técnica exploratoria

suero, que puede evolucionar con artritis o diver­ acontecen con mayor frecuencia en los enfermos

sas formas de vasculitis o eritema nudoso, que con antecedentes de infarto de miocardio.

también van acompañados de artralgias o artritis.

No hay que olvidar los anticonceptivos como

causa posible de eritema nudoso. Enfermedades endocrinas


Los anticonvulsivos administrados durante años y metabólicas
pueden dar lugar a un tipo particular de osteo­

malacia. Estos mismos fármacos, así como los qui­ Hay varias enfermedades osteoarticulares en

mioterápicos antituberculosos, han sido implica­ las que la enfermedad básica es de índole metabó­

dos en la etiología de la capsulitis retráctil del lica o endocrina; osteoartropatía del hipertiroidis­

hombro y en el síndrome hombro-mano, aunque mo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparati­

quizá la verdadera causa sea la enfermedad básica, roidismo, hipogonadismo, gota, ocronosis, hemo­

epilepsia o tuberculosis, por la que se administran. cromatosis, diabetes, etc. Por lo común, en estos

En los antecedentes, es necesario anotar los casos, la enfermedad básica no es un antecedente,

tratamientos anteriores que ha seguido el pacien­ sino que las manifestaciones generales y en otros

te, así como su respuesta y su tolerancia. Esto órganos o sistemas aparecen conjuntamente con

proporciona detalles de interés diagnóstico y los óseos o articulares; estos últimos, a veces, ocu­

para la orientación futura del tratamiento. pan un lugar secundario dentro del cuadro clínico

o son únicamente.un hallazgo radiológico.

Enfermedades digestivas
Enfermedades hematológicas
Ya se han citado las enteritis por yersinia,

salmonelósica o disentérica como causa de las En las artropatías agudas o crónicas con derra­

correspondientes artritis reactivas. me hemático, hay que interrogar por otros signos

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn anteriores de enfermedades hemáticas y descar­

se asocian a menudo con artritis periférica y con tar la hemofilia u otras coagulopatías. La gota

sacroilitis o verdadera espondiloartritis. Más rara, puede ser secundaria a leucosis, policitemia vera,

la enfermedad de Whipple también puede ir anemia hemolítica y, en general, a los procesos

acompañada de artritis. con acelerado metabolismo celular y en los pa­

En la osteomalacia y raquitismo, hay que bus­ cientes tratados con inmunosupresores.

car el antecedente de un síndrome de malabsor­

ción, afecciones hepatobiliares, gastrectomía, etc.

El interrogatorio sobre la existencia de gastri­ Enfermedades neurológicas


tis o úlcera péptica no debe olvidarse en ningún

enfermo reumático, para tenerlo en cuenta si se El síndrome hombro-mano y la capsulitis re­

plantea la conveniencia o necesidad de adminis­ tráctil son también más frecuentes en las enfer­

trar algún fármaco antiinflamatorio. medades neurológicas crónicas (hemiplejía, par­

Las aftas bucales pueden orientar hacia el sín­ - kinsonismo, etc.). El antecedente de corea aguda

drome de Behcet, ante ciertos síndromes articula­ ayuda a diagnosticar una fiebre reumática.

res difíciles de clasificar.

Las hepatitis víricas pueden asociarse a poliartri­

tis o poliartralgias, pero generalmente el cuadro ar­

ticular precede a la ictericia. La cirrosis biliar se aso­ Trastornos psíquicos


cia significativamente con el síndrome de Sji:igren.

Algún caso de dolor dorsal bajo puede ser de­ Los trastornos psíquicos se expresan con gran

bido a úlcera p é p t i c a , hernia diafragmática, pan­ frecuencia con dolor o síntomas mal definidos en

creatitis o procesos hepatobiliares. diversas zonas del cuerpo relacionadas con el

aparato locomotor. En muchos casos, el trastor­

no psíquico coincide con pequeñas alteraciones

Enfermedades cardiovasculares estructurales, siendo muy difícil concluir sobre el

grado de influencia orgánica y psíquica en el de­

El síndrome hombro-mano o distrofia refleja terminismo del dolor. Los cuadros de apariencia

de la extremidad superior y la capsulitis retráctil «reumática» relacionados con estados de angustia


Reumatología 927

o depresión son el síndrome cervicocefálico, las probarán después en la exploración, pero es útil

dorsalgias, las cervicalgias crónicas, las polialgias saber cuándo empezaron, cómo se desarrollaron

y quizá cierto tipo de lumbalgia. Cuando no se y su relación con el dolor.

halla una justificación orgánica para estos síndro­ Una vez precisados los síntomas referibles a

mes, el hallazgo de antecedentes de claro origen los huesos o a las articulaciones, se debe pregun­

psicógeno nos inclina a considerar el cuadro ac­ tar por manifestaciones en otros órganos y s i s t e ­

tual como del mismo origen. En los antecedentes mas. Finalmente, interesa saber si existe fiebre o

de estos enfermos son comunes el insomnio, la síntomas de afectación general, como astenia,

cefalea, palpitaciones, pinchazos precordiales, pérdida de peso o anorexia.

vértigos, dolores abdominales sistematizados y Otros datos que tienen un especial interés en

de causa desconocida, sensaciones parestésicas patología osteoarticular son la capacidad fu n c i o ­

imprecisas, etc. nal del paciente, su situación laboral y los trata­

En la actualidad, se acepta el concepto de fibro­ mientos que previamente se hayan efectuado o

mialgia (dolor generalizado sin base orgánica) que se estén llevando a cabo. También es convenien­

se considera asociado a la depresión o ansiedad. te fijar el motivo principal de la consulta.

Enfermedades dérmicas Dolor

Entre ellas, destaca por su frecuencia la pso­ El dolor es el síntoma por el cual acuden al

riasis. En la artropatía psoriásica, las manifesta­ médico la casi totalidad de enfermos que pade­

ciones clínicas pueden preceder a las articulares cen alguna afección osteoarticular.

en varios años y puede suceder que cuando apa­ Hay dos patrones básicos de dolor articular, el

rezca la artritis, la psoriasis no esté presente e in­ dolor artrósico o mecánico, que es más intenso al ini­

cluso haya sido olvidada por el enfermo. ciar la función articular y tiene una clara relación

Son muchas las alteraciones dérmicas que con ella, y que cede con el reposo; y el dolor artríti­

acompañan a las enfermedades reumáticas. Basta co, que si bien se exacerba con el ejercicio, persiste

recordar las enfermedades sistémicas del tejido en reposo y, en ocasiones, dificulta el sueño. No

conjuntivo y la artritis del eritema nudoso. No obstante, hay procesos inflamatorios de escasa in­

obstante, en la mayoría de casos, no pueden con­ tensidad en los que el dolor tiene las característi­
e ,
siderarse como antecedentes, sino como mani­ cas del dolor artrósico, e inversamente, artrosis

festaciones concomitantes. muy avanzadas cuyo dolor persiste en reposo.

El dolor de origen psicógeno es impreciso en la

localización y en el tiempo, a veces se define con

Otros procesos caracteres de parestesia (quemazón, hormigueo,

peso, herida, corriente eléctrica, frialdad). El do­

La iritis, generalmente unilateral, recurrente o lor psícógeno es más frecuente en la mitad supe­

no, es frecuente entre los antecedentes de espon­ rior del cuerpo (cabeza, hombros, tórax, región

diloartritis y en cierto tipo de poliartritis infantil. cervical y región dorsal). Por lo común, es persis­

g La faringitis o amigdalofaringitis es un antece­ tente a través de los años y está influido decisiva­
.;
� dente casi inmediato de la fiebre reumática. mente por trastornos psíquicos.

El dolor óseo es muy variable. A veces, es tan
e

O ligero que el enfermo no le presta atención,

·
� COMIENZO Y EVOLUCIÓN
como sucede en muchos casos de enfermedad de


· DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paget. Otras, es intenso como en algunas neo­
m
e plasias. Un mismo proceso puede causar dolor
·

:. El rasgo más característico en la enfermedad de muy distinta intensidad; hay trastornos que

} actual de un enfermo del aparato locomotor es se descubren al radiografiar sistemáticamente el

� que casi siempre gira alrededor del síntoma dolor. esqueleto en localizaciones completamente asin­

< Es necesario interrogar de forma sistemática tomáticas. No hay tampoco una calidad determi­

; las diferentes particularidades del dolor. A conti­ nada en el dolor óseo ni en las distintas enferme­

g nuación, hay que preguntar sobre signos inflama­ dades óseas.

i torios locales, tumoraciones, deformaciones y El interrogatorio de las características del do­

e limitaciones de movilidad. Estos signos se corn- lor originado en alguna estructura articular debe
928 Semiología médica y técnica exploratoria

hacerse con la misma pauta con la que se interro­

ga acerca de cualquier síntoma: localización, dura­

ción, intensidad, circunstancias coincidentes, ritmo y

evolución.

Características del dolor

En el interrogatorio del dolor articular u óseo,

hay que precisar diversas características:

1. Localización. Conviene que el enfermo se­

ñale la zona dolorosa y que el médico la anote

fielmente sin prejuzgar la articulación enferma.

No decir nunca dolor en cadera, por ejemplo,

sino dolor en nalga, ingle o muslo. No siempre

existe una correspondencia topográfica entre la

zona en que el enfermo siente el dolor y la pro­

yección cutánea de las estructuras articulares u

óseas afectadas. Este hecho ocasiona, a menudo,

errores muy burdos de diagnóstico.

Se conoce la posibilidad de que un dolor que se

percibe únicamente en la región de la rodilla esté

originado en la articulación de la cadera. Un dolor

de orige n cervical puede estar localizado en la re­

gión precordial confundiendo al médico, que fija

su atención en el corazón y no explora la columna

cervical. Otra confusión frecuente es considerar

como ciática un dolor en la cara posterior del mus­ Fig. 1 1 - 1 . Dolor referido del hombro.

lo y cuyo origen real es la articulación sacroilíaca.

Estos ejemplos son casos extremos de discordan­

cia topográfica entre la localización del dolor y la

articulación que lo produce. Se puede afirmar que La patología de la columna cervical baja (vér­

las articulaciones de situación superficial, como tebras C5-C6-C7) es capaz de determinar dolor

son los codos, las muñecas, las pequeñas articula­ en el brazo, región escapular y región pectoral

ciones de las manos, las rodillas, los tobillos y las (fig. 11-4). Las afecciones de la columna dorsal

pequeñas articulaciones de los pies, provocan do­ pueden referir el dolor al cinturón torácico o to­

lor que sólo sobrepasa ligeramente su respectiva racoabdominal, según la situación de los derma­

proyección cutánea. En cambio, las articulaciones tomas correspondientes, o bien proyectarlo di­

de situación profunda, como son los hombros, las rectamente sobre la cara anterior del tórax (figu­

sacroilíacas, las caderas y las de la columna verte­ ra 1 1 - 5 ) . Las afecciones a nivel de T12-L1 pueden

bral, proyectan el dolor hacia zonas más o menos traducirse por dolor en las fosas lumbares (figu­

alejadas en sentido distal. ra 1 1 - 6) . Por su parte, ciertas alteraciones de L4-

El dolor que se origina en las articulaciones del L5 pueden manifestarse por dolor en la ingle o la

hombro puede abarcar, además de la zona del res­ nalga, induciendo a concentrar la atención erró­

pectivo muñón, la cara externa del brazo, y si es de neamente sobre la cadera; esto sucede a menudo

gran intensidad puede llegar hasta la mano (figu­ en los desplazamientos vertebrales anteriores o

ra 1 1 - 1 ) . El dolor originado en las articulaciones sa­ listesis (fig. 1 1 - 7 ) .

croilíacas puede extenderse por la nalga, cara pos­ El hecho de percibir el dolor a nivel de una es­

terior del muslo y pantorrilla (fig. 11-2). El dolor tructura distinta de aquella en la cual radica el es­

que proviene de la articulación coxofemoral puede tímulo, se explica por la teoría del dolor referido. El

sentirse en una o más de las regiones de la nalga, dolor originado en estructuras profundas, como

ingle, cara posterior o externa del muslo y cara an­ las articulaciones, se proyecta a otras zonas per­

terior de la rodilla (fig. 11-3). tenecientes al mismo segmento neurológico que


Reumatología 929

---
-----
----

:_._:....__ -

Fig. 1 1 - 2 . Dolor referido de las sacroilíacas. Fig. 1 1 - 3 . Dolor referido a la cadera.

/
/

A B

Fig. 1 1 - 4 . Dolor referido de columna cervical. A) Plano anterior. B) Plano posterior.


930 Semiología médica y técnica exploratoria

Fig. 1 1 - 5 . Dolor referido de columna dorsal. Fig. 1 1 - 7 . Dolor referido de columna lumbar.

la lesionada. Por lo general, el dolor no se extien­

de a toda el área segmentaría, sino sólo a una o

algunas de las zonas que la componen, pero si es

muy intenso puede abarcar todo el segmento.

Téngase en cuenta que la proyección sobre la su­

perficie del cuerpo de las partes profundas de un

segmento no se corresponde exactamente con las

áreas de inervación segmentaría de la piel (der­

matomas).

No hay que confundir el dolor referido de ori­

gen vertebral con el dolor provocado por com­

presión directa de una raíz nerviosa en la colum­

na vertebral. Este último es el dolor neurítico,

cuyos ejemplos más frecuentes se conocen como

ciática y neuralgia cervicobraquial o radiculopa­

tía cervical. En la tabla 11-1 se exponen las dife­

rencias entre el dolor referido y el dolor neurítico

de origen vertebral.
\
El dolor de origen visceral también se percibe,

a veces, en territorios alejados del órgano enfer­

mo y, en algún caso, en zonas articulares perifé­

ricas o vertebrales.

En ese sentido, interesa señalar dos circuns­

Fig. 1 1 - 6 . Dolor referido de T 1 2 - L l . tancias:


Reumatología 931

é
!
Fig. 11-8. Dolor referido de origen subdia&agmático. Fig. 1 1 - 9 . Dolor referido de origen gastroduodenal.

a) Dolor referido al hombro originado por un medad del estómago o del duodeno (úlcera, her­

estímulo sobre el diafragma, por ejemplo, un nia diafragmática o neoplasia) (fig. 1 1 - 9 ) .

absceso subfrénico o quiste hidatídico hepático

(fig. 1 1 - 8 ) . 2. Duración. Es de gran valor su conocimien­

b) Dolor a nivel de región dorsal baja (alrede­ to. Hay que comprobar la fecha de comienzo re­

dor de la vértebra TlO) originado por una enfer- lacionándola con datos concretos, si ello es posi-

Tabla 1 1 - 1 . Diferencias entre el dolor referido y el dolor neurítico de origen vertebral

Dolor referido Dolor neurítico o radicular

g Localización Profunda Superficial


-¡;

Zona imprecisa (segmentaría) En banda (dermatoma)


"
e
j

Alteración objetiva de la sensibilidad No Frecuente


¡¡
e Parestesias No Habituales
o

-� Alteración motora No Puede


-e
Alteración de reflejos No Frecuente
2
j

Signos de radiculitis No Frecuentes


"'
e
·¡;;

.� Signos de radiculopatía

§
_
º
En la cervical En la ciática
u.

«
ui Aumento del dolor al mover la columna cervical Aumento del dolor al mover la columna lumbar
z Signo de Neri
o
gj Maniobra de Spurling Signo de Lasegue
.:
::; Elongación de las raíces braquiales Signo de Bragard
o
932 Semiología médica y técnica exploratoria

ble, tales como la fecha de una radiografía, o pre­ sente que la limitación de la movilidad puede

cisando si coincidió, o fue antes o después de un obedecer también a causas extraarticulares que

acontecimiento determinado o una festividad. En hay que descartar, como nerviosas, musculares,

las enfermedades crónicas, el enfermo tiende a tendinosas u óseas.

referir el comienzo del dolor a fechas más próxi­ En algunos enfermos, existe dolor compatible

mas que las reales. con una determinada articulación¡ algunos de sus

El comienzo del dolor puede ser súbito, en movimientos están limitados, pero la exploración

plena salud, como sucede en el lumbago, en cier­ radiológica es normal. En estos casos cabe que se

tas fracturas periféricas o costales espontáneas o trate de un proceso articular que no tenga traduc­

en los aplastamientos vertebrales, y en los blo­ ción radiológica (la capsulitis retráctil del hom­

queos articulares por cuerpo extraño. El dolor de bro) o q u e la afección esté en una fase prerradio­

aparición aguda (en el curso de unas horas), pue­ lógica (una artritis en fase inicial), pero hay que

de ser mono o poliarticular y se da en la fiebre pensar también en la posibilidad de que exista al­

reumática, en la gota y condrocalcinosis, en las guna enfermedad yuxtaarticular. Esto sucede a

artritis sépticas, traumáticas o hemofílicas, y en menudo en la región de la cadera. La situación

la tendinitis calcificante (muy frecuente en el puede ser la siguiente: «Un enfermo está aqueja­

hombro). Excepcionalmente rápido es el incre­ do de dolor en la nalga y en la ingle, y pensamos

mento del dolor y de la tumefacción en el reuma­ en una enfermedad de la articulación coxofemo­

tismo palindrómico. ral; al explorar la movilidad comprobamos que,

Los dolores de comienzo gradual no suelen al­ efectivamente, está limitada, pero sólo en un

canzar la acuidad de los anteriores; son propios sentido y además es dolorosa; las radiografías no

de la artritis reumatoidea y otras artritis crónicas muestran ninguna alteración articular, pero, en

afines, las artrosis y la mayoría de enfermedades cambio, hallamos imágenes destructivas en el

óseas. trocánter, que detectan la presencia de una osteí­

Tienen importancia diagnóstica las circuns­ tis a este nivel».

tancias que precedieron o coincidieron con el Así pues , la movilidad articular limitada d e be

comienzo del dolor, como traumatismo, sobrees­ valorarse cuidadosamente y si el patrón de li m i­

fuerzo, agotamiento, infecciones, crisis emocio­ tación se apa rt a del que es habitual en cada en­

nales, transgresión dietética, enfermedad vené­ fermedad , se pensará en un posible origen extra­

rea, etc. artic u lar del dolor.

3. Intensidad. Siendo un dato subjetivo, es 5 . Ritmo. Su estima es de gran valor semio ­

difícil de valorar por depender, en parte, de la lógico. Permite un primer intento de separación ,

personalidad del enfermo. Puede ser estimada de valor importante pero no decisivo, entre el

por su interferencia con el sueño, función o tra­ dolor inflamatorio y el dolor mecánico. En los

bajo. reumatismos inflamatorios, el ritmo del dolor

4. Circunstancias coincidentes en referencia al presenta dos caracteres importantes, la persis­

dolor y una articulación. En primer lugar, para po­ tencia nocturna y predominio matinal prolonga­

der establecer una relación entre el dolor y la en­ do. En la espondiloartritis anquilosante , es co­

fermedad articular tiene que existir una correla­ mún una exacerbación dolorosa que despiert a al

ción topográfica. Es decir, la localización del enfermo hacia las 2-3 horas de la madru g ada y

dolor tiene que corresponder total o parcialmen­ que se alivia al abandonar la cama y andar un

te con el territorio al cual sabemos, por experien­ poco. A l levantarse por la mañana y empezar a

cia, que se refiere el dolor de una determinada moverse , el dolor vuelve a ser más intens o y se

articulación. asocia a una sensación de entumecimient o que

Un segundo dato decisivo es la presencia de puede durar algunas horas (rigidez matutina).

otro signo de origen articular, ya sea tumefac­ É ste también es un síntoma propio de la art ritis

ción, derrame, deformación o actitud viciosa y li­ reumatoidea , aunque se da también en otras en­

mitación de la movilidad. Respecto a la interpre­ fermedades reumáticas y, sobre todo, en la poli­

tación de la limitación de la movilidad articular, mialgia reumática. En los reumatismos inflama­

debemos decir que es raro que una articulación torios de gran intensidad , el dolor puede ser

afectada tenga una movilidad de amplitud nor­ continuo , sufriendo de día y de noche ¡ en las

mal o, por lo menos, que el movimiento no sea formas leves , por el contrario , el dolor adquiere

doloroso en todo su curso, en una parte de su re­ las características propias del reu mati smo dege­

corrido o al final de él, pero hay que tener pre- nerati v o , no inflamatorio. En las enferme d a d es
Reumatología 933

degenerativas (artrosis) de las articulaciones y Tumefacción


columna vertebral, el dolor, de naturaleza mecá­

nica, calma con el reposo y aumenta con la acti­ Hay que interrogar al enfermo sobre si el do­

vidad y fatiga. Es un dolor sin verdadera reapa­ lor se acompaña o se ha acompañado de hincha­

rición álgica nocturna, que, todo lo más, puede zón. Evidentemente, la tumefacción articular que

despertar al sujeto durante algunos minutos en se halla en la exploración tiene un valor definiti­

el curso de un cambio de posición en la cama; vo para afirmar que existe una artropatía; la que

no lleva consigo más que un breve período de refiere el enfermo y no se comprueba en el mo­

desentumecimiento matinal del orden de algu­ mento de la exploración debe aceptarse con re­

nos minutos a media hora como máximo y, en servas en algunos casos. La hinchazón a nivel de

conjunto, es mucho más acentuado por la tarde una región articular, no siempre significa que se

que por la mañana. produzca a expensas de tejidos articulares; puede

Las algias funcionales o psicógenas no siguen tratarse de una bursitis (bursitis prerrotuliana),

ritmo alguno congestivo ni mecánico. Se perci­ una dermitis, una distrofia refleja, un eritema nu­

ben como permanentes, con exacerbación matu­ doso, etc. Particularmente difícil de interpretar,

tina acompañando la astenia, tan frecuente en incluso cuando se comprueba en la exploración,

este tipo de enfermos. No hay verdadera reapari­ es la hinchazón de pies y tobillos, que a menudo

ción álgica nocturna; es cierto que estas personas es debida a edema por trastornos circulatorios o

dicen padecer durante la noche, pero las más ve­ de otro origen.

ces es debido al insomnio, y sus preocupaciones El rubor y el calor local, como manifestacio­

ansiosas exageran la sensación dolorosa durante nes de origen inflamatorio, deben interrogarse,

las horas que no logran dormir. Otro hecho ca­ aunque a menudo es difícil llegar a conclusiones

racterístico es la intensidad de los quejidos, ma­ definitivas.

yor en estos sujetos que en los reumáticos ver­

daderos. Aumentan con las contrariedades y

emociones; apenas los calma el reposo y el ácido Limitación de la movilidad


acetilsalicílico, pero sí un cambio de clima (vaca­ articular
ciones) o la separación pasajera del medio fami­

liar o laboral. Interesa conocer si se ha producido una limi­

Los dolores neoplásicos tienen la característi­ tación de la movilidad, el momento en que em­

ca de ser constantes, corrosivos y no desaparecer, pezó a detectarse, y su evolución. Obtendremos

ni tan sólo aliviarse, con el reposo. Pueden desa­ una información más adecuada si preguntamos

parecer por algún tiempo con la terapéutica o por determinados movimientos y funciones pro­

medicación adecuada. pios de una articulación. Para el hombro, convie­

6. Evolución. Hay que concretar en la historia ne interrogar si puede peinarse, abrocharse el

clínica cómo ha evolucionado el dolor, desde que sostén o el delantal, llevar la mano a la espalda o

se inició hasta el momento actual. Si el dolor sacar el billetero. Para la cadera, si puede cruzar

afecta a más de una articulación es necesario pre­ una pierna sobre la otra estando sentado, si se

cisar el orden de afección articular y su carácter calza con facilidad o si puede se p arar las piernas

g errático (afección sucesiva de varias articulacio­ como antes.


,;

� nes con remisión en la anterior), aditivo (afecta-

� ción de varias articulaciones persistiendo en

,3 todas ellas) o simultáneo. El dolor puede ser au­ Deformaciones


-� tolimitado, es decir, cede espontáneamente des­

� pués de un cierto tiempo sin dejar secuelas, La aparición de deformaciones , tales como un

.
¡ como sucede en la gota y en el reumatismo pa­ aumento de la cu rv atura dorsal, la separación de

:. lindrómico. las extremidades inferiores a ni vel de las rodillas

} El dolor puede mejorar o empeorar coinci- (genu varum}, la incurvación de una pi e rna o del

(1_ diendo con alguna circunstancia o tratamiento . muslo (enfermedad de Paget), etc., tienen enor­

« Si es poliarticular, se debe interrogar sobre ar­ me valor semiológico. I nteresa conocer si la de ­

ai ticulación por articulación, aunque a menudo formación estaba presente en la infancia (proba ­

� cabe una descripción general para todas, cuando ble anomalía congénita), o si apareció en el curso

i las características son similares y la evolución pa­ del desarrollo o se instauró coincidiendo con la

g ralela. enfermedad actual.


934 Semiología médica y técnica exploratoria

Ruidos articulares conocer la evolución. Cuando son varias las arti­

culaciones o zonas óseas afectadas, es necesa­

Se producen en el curso del movimiento. rio esforzarse para averiguar cuál o cuáles fueron

las afectadas primeramente, si se añadieron otras

nuevas, en qué orden lo hicieron, el tiempo en que

Chasquidos las manifestaciones perduraron en cada una, si se

afectaban de forma sucesiva o aditiva, si remitían

Son ruidos de tono alto y duración breve. No sin dejar secuelas o, por el contrario, quedaban al­

son dolorosos, ni van acompañados de la altera­ gunos síntomas, aunque atenuados, o progresaban

ción de la función articular. Se producen: y se acentuaban. Enfermedades como la gota y el

reumatismo palindrómico tienen una patocronía

l. Por separación brusca de dos superficies tan característica que constituye un criterio diag­

articulares. nóstico.

2. Cuando en el curso de un movimiento,

un tendón se atrapa en una prominencia ósea y

luego se suelta bruscamente. Capacidad funcional


3. Por roce entre dos estructuras óseas extra­

capsulares, como suele ocurrir en la coxa vara, La valoración de un enfermo del aparato loco­

cuando el trocánter mayor contacta con la ceja motor no es completa sin una noción clara de su

cotiloidea. capacidad funcional. El grado de incapacidad

4. Por la presencia de cuerpos libres intraar­ puede obtenerse mediante preguntas concretas

ticulares. (tabla 1 1 - 2 ) .

El grado de incapacidad depende de dos

Crujidos factores: del grado y generalización del deterioro

articular y de la intensidad de dolor e inilama­

Son ruidos cuyo tono es más bajo que el del ción.

chasquido, son menos bruscos; en general, son

múltiples y su frecuencia es incontable. Pueden En el primer caso, la recuperación es difícil o

ser audibles a distancia, pero habitualmente sólo imposible; en el segundo, puede ser reversible.

se perciben por el tacto. Suelen ser signo de ar­

trosis, y se atribuyen al roce de las superficies ás­

peras y rugosas de los cartílagos articulares. Síntomas y signos extraarticulares


También se señalan en las artritis gotosas cróni­

cas, condromatosis y artropatías neuropáticas. la mayoría de enfermedades del aparato loco­

motor se manifiestan también por signos y sínto­

mas en otros órganos y sistemas, y a menudo la

Roces clave del diagnóstico surge de la valoración ade­

cuada de estos últimos. También conviene cono­

Son ruidos débiles, prolongados, perceptibles cer la existencia de otras enfermedades concomi­

si se ausculta con atención o por el tacto. Se de­ tantes, para tenerlas en cuenta a la hora de

ben a que dos superficies se han vuelto lo bastan­

te rugosas para que su deslizamiento normal deje

de ser silencioso. Los roces son más característi­


Tabla 1 1 - 2 . Interrogatorio básico sobre el grado
cos de anormalidades en las formaciones extraar­
de capacidad funcional
ticulares (vainas tendinosas, fascias) que intraar­

ticulares. Son muy conocidos los roces de los ¿Puede satisfacer con facilidad los requerimientos de

tendones de la mano en la esclerodermia. la vida diaria y atender a sus necesidades personales?

¿Puede hacerlo, pero con dificultad?

¿Ha tenido que abandonar su trabajo?

¿Depende de la ayuda de otra persona?


Evolución
¿Tiene que permanecer en la silla o en la cama?

¿Está incapacitado sólo para una determinada función


Hay que situar los síntomas en el tiempo.
o movimiento?
Cuando se trata de un proceso localizado, es fácil
K..:u1m1lolo•Jíll '}35

decidir un tratamiento. De especial importancia Enfermo en decúbito supino. Seguida­

son las enfermedades gastroduodenales, hepáti­ mente, se coloca al enfermo en decúbito supino,

cas, diabetes, procesos vasculares e insuficiencia posición que nos permite explorar las rodillas, las

renal. maniobras del plano anterior de las caderas y sa­

Al final del interrogatorio, debe haber una re­ croilíacas, el abdomen, los reflejos tendinosos de

ferencia sobre el estado general, pérdida de peso, las extremidades inferiores y la maniobra de

anorexia, sudación y fiebre, y astenia. La rigidez Lasegue.

matutina y la fatiga fácil son dos manifestaciones

de las enfermedades inflamatorias, en especial de Enfermo en decúbito prono. Finalmente,

la artritis reumatoidea. La duración de la rigidez se coloca en decúbito prono y se busca el dolor a

matutina, o de la que aparece después de la in­ la presión sobre las espinosas dorsales y lurnba­

movilización prolongada es, hasta cierto punto, res, y se efectúan las maniobras del plano poste­

proporcional al grado de la inflamación. También rior de caderas y sacroilíacas.

es un signo de actividad el tiempo que tarda en

aparecer fatiga después de levantarse por la ma­ En cada articulación se busca, fundamental­

ñana; se diferencia de la fatiga psicógena, en que mente, la presencia de tumefacción o deforma­

ésta se nota ya al levantarse y cede o se atenúa ción, derrame, dolor a la presión sobre la interlí­

en el curso del día. nea, movilidad pasiva y dolor al movimiento.

Observamos también si hay atrofia de los múscu­

los regionales.

• EXPLORACIÓN CLÍNICA Los signos más frecuentes de origen óseo son

la tumefacción y la deformación.

La exploración clínica ha de ser sistemática y

completa. Aunque el enfermo refiera síntomas

localizados en una sola articulación o en un de­ JUICIO CLÍNICO

terminado segmento óseo, hay que revisar una

por una todas las articulaciones y, además, ins­ Después del interrogatorio y de la exploración

peccionar todos los segmentos óseos accesibles. clínica, hemos de establecer un juicio clínico, en

Para que no pase por alto el examen de ningu­ el que hay que intentar precisar los siguientes

na articulación, hay que proceder con método. puntos:

Cualquier pauta es buena. A continuación, expo­

nemos una de ellas, la que se recomienda por su 1. Síndrome clínico. Monoarticular, poliarticu­

sencillez y porque permite una exploración com­ lar, poliartrítico, poliartrálgico, óseo, etc.

pleta en poco tiempo. 2. Articulaciones o huesos afectados.

3. Enfermedad general o enfermedad local.

Enfermo de pie. Se empieza la explora­

ción con el enfermo en posición de pie. En esta A continuación, debe hacerse una lista de las

posición, se buscan anomalías de la estática ver­ enfermedades que encajan en el cuadro y de las

tebral o de las extremidades inferiores, y se ins- exploraciones complementarias necesarias para

g peccionan los pies para determinar el estado del llegar a un diagnóstico concreto. Si los datos ob­

� arco longitudinal interno y otras posibles anor- tenidos por el interrogatorio no concuerdan con

i malidades. En esta misma posición se explora la los hallazgos exploratorios, o si no hemos logra­

e movilidad de la columna lumbar. do siquiera una pequeña orientación, es buena


"2

costumbre reinterrogar al enfermo.


.�

� Enfermo sentado. A continuación, se hace La presencia de dolor a la presión sobre la in­

� sentar al enfermo en la mesa de exploración, y se terlínea articular es muy sospechosa de enferme­


·
¡¡¡

� exploran sucesivamente la columna cervical, las dad articular, pero no basta para afirmarlo con
·a.

� articulaciones temporomaxilares, los hombros, la seguridad. Esta zona puede ser dolorosa por cau­

.¡, columna dorsal, los codos, las muñecas, las ma­ sas ajenas a la articulación; es necesario cerciorar­

« nos, los tobillos y los pies. En los casos en que se nos de que no hay también dolor al presionar so­

� considere necesario, se aprovecha esta posición bre el hueso o las masas musculares o tendinosas

� para hacer una exploración neurológica de las ex­ vecinas, con lo cual este signo pierde todo su va­
<ll

� tremidades superiores y para auscultar el cara- lor como indicativo de artropatía y, además, hay

@ zón. que aceptarlo con cautela cuando se trata de un


936 Semiología médica y técnica exploratoria

enfermo nervioso, ya que el dato, en definitiva, Calor local


es de carácter subjetivo.

Es también un signo de inflamación, aunque

puede hallarse también un ligero aumento de la

MANIFESTACIONES ARTICULARES temperatura local en enfermedades o lesiones no

inflamatorias, así, distensiones o roturas capsula­

Las enfermedades articulares se manifiestan res o ligamentosas, hemartrosis o artrosis en fase

clínicamente por uno o varios de los síntomas o de agudización.

signos que a continuación se describen.

Derrame articular
Dolor
Es un signo común a un gran nu
úmero de

El de origen articular puede ser espontáneo, enfermedades articulares, tanto inflamatorias

provocado por la presión sobre las estructuras ar­ como degenerativas o mecánicas. La detección

ticulares o desencadenado por el movimiento. de un derrame, a pesar de su falta de especifici­

A grandes rasgos, cabe distinguir un tipo de dad, tiene un gran interés, porque nos confirma

dolor de origen inflamatorio y otro de origen me­ la existencia de una alteración propiamente arti­

cánico. cular y porque hace posible el examen del líqui­

El dolor inflamatorio es espontáneo y persiste do sinovial, que es de enorme utilidad para el

incluso con el reposo de la articulación; el dolor diagnóstico. El derrame puede producirse en

mecánico o rfe función aparece sólo al provocar una cualquier articulación, pero es en la rodilla don­

sobrecarga sobre la articulación o al movilizarla. de se d e s c u b r e y se extrae el líquido con mayor

Un ejemplo de dolor inflamatorio es el de la facilidad.

artritis infecciosa; un ejemplo de dolor mecánico Hay dos maniobras de fácil realización para

es el de la artrosis. Esta distinción, válida como investigar la presencia de derrame intraarticular

norma general, no debe tomarse al pie de la letra; en la rodilla:

son varias las excepciones que impone la expe­

riencia. Como ejemplos de tales excepciones, 1. Maniobra l. Es la maniobra clásica, que

cabe citar el carácter inflamatorio del dolor en la determina el «signo del peloteo rotuliano». Con

artrosis avanzada de cadera y el carácter mecáni­ la extremidad completamente extendida, se co­

co del dolor de la artritis reumatoidea en fase de loca una mano en posición proximal respecto a

escasa actividad. la rótula y la otra en posición distal, de forma

q u e p r e s i o n e n la articulación a nivel de la bolsa

s u b c u a d r i ci p i ta l y de la interlínea femorotibial

Tumefacción exprimiendo el l í q u i d o hacia la rótula. Con los

dedos índices de ambas manos, se presiona la

Es el aumento de volumen de una articulación rótula y, si hay l í q u i d o a b u n d a n t e , ésta se des­

a expensas de sus partes blandas. La causa puede plaza hasta que contacta con el fémur; al dejar

ser un engrosamiento de la formación capsulosi­ de presionar, la rótula asciende (fig. 11-10).

novial o una distensión de ella por acumulación Sólo sirve para detectar los derrames abundan­

de líquido intraarticular. Se percibe con facili­ tes.

dad en las articulaciones distales de los miem­ 2. Maniobra 11. Los derrames poco volumi­

bros y en las de la cara anterior del tórax, con di­ nasos se descubren mejor con otra maniobra

ficultad en los hombros, y habitualmente no más sensible. Se coloca una mano de forma

puede apreciarse en la columna, en las sacroilía­ que el d e d o pulgar contacte con un borde de la

cas y en las caderas. rótula y los demás dedos con el otro borde,

como si se intentara coger este hueso. Con la

otra mano, se presiona a nivel del tendón del

Rubor o enrojecimiento de la piel cuádriceps. Si existe derrame, los dedos que

que cubre la articulación están colocados al lado de la rótula aprecian

cierta tensión cada vez que presionamos con la

Indica una inflamación articular con participa­ otra mano y son desplazados ligeramente (figu­

ción del tejido subcutáneo periarticular. ra 1 1 - 1 1 ) .


Fi111-10. - � - • .,..... <l dt " = '"- "' " fis- 1 1 - 1 1 . J,.uolol>t•ll.,..,.,xp1u, •• .i.i.,,•..,..,.

""4N dt lo ....wlo. ............. .,.¡.....

Ekma periarticular <w'rpOO libru lnua.,nócula,a y en lo ArikUlla6n

"'-
-w-'"-· tepuc


·5 ,. •,.
..., . ."'- .
Mt>cu-
�. pot ..

•u ��
..

. ,u. - • menisala )' ...i..

la, sobre d 1Epclo � ..... rodea la Mt>cu­

laaón. Acontea: u, las anntit de """ in<ensi­


.,"*'' )'
2. lfi¡,c,

- l"bJ ........

� o 011:1& ele ...,. alteraa.6ft, ckumunado ,..
Puede ... gcnn;t·

·-
d.od, m espcci,l lNc g• ,. nmcomcntlt, del 1Epclo <Ofl!UMVO de � (,i

... acoonpaÑ de � y Fragilidad de L.,

Deformación articular
pid - l º°""""""' de u.i.,..Danlo,.�
� e
o bnutad.t pot lnte,.... lts ..,
es destturtiv• de L.,

•rt1CUL..a6n. como en lu "'"'"' munt.n1 .. )'


E., todo ,ngn,urni<ntO o .J�odón de la fo,• .....,,......
ma debodo

• vollKl<l<ld en el ..........._,, o pooi
­ bi.te hip<rnoov,liclod p11<r.Jind, si d,d,o

<ión �· de .... ele .................. Í<nÓllkilO apa,tcc en mú de 3 de los S porn de

..,..;. d "°'"'' "l"im<,,o, y de acuerdo con le.a


·�
criterioo que H .-ñon • c<JnDDUOCión.

Actitud viciosa

,111 o,,.,.,.-,.;. ,...,..., del pulpr oontra. Lt ..,.

s.. ha bla de ..u., .,.,.....,.. hoy - -


......,,..¡ de los ele .... ,_ ...... p<rliae "'-• del antebrazo.

., /�,,......,. acen<uad. de leo de·

• que lienden o colo.:,.,x porolckK


dos, de .....,..•

• L., >"¡>(<firit ex,.....,., del .ontebruo


AJteracióo de la movilidad
<) l/9"''°'"� J,/ r,,/o mb ..U.. de LO"
,IJ 1/q,trt�l(IISi,i. ,¡,. l.t ,.,./JI,, m.i, al.U. de 10'
1 1 o,.,,,;,,"';.,. "' "' _,¡,,,,¿ ,k "" ..,......,,,.
,
, D,,s,(Jt
� ... ,1,1 "*'11d y ......... "'' ,,..
, e><O•

1 ,.. - oks ,........... Ú "" ligno de enfermedad
pr..ic. (1 CfflCrio dtl upkwodo<).
1n>eula,. Cuoncio N. dcslpo,oado ,odo

de movirn.en<c .......i.,, � el <im>1t10


- V,

s.. .........
1
1
de �·

.. ,.u
<1 ...,...
S, te

medor con
deiaim olgun,, bmK
lill -· •

go111o6o1M.1W la....,. L.,,.


hobLt del

(Kirl.:J cuando L.,


,., de h>perlum.,d. ltt>CU·

¡¡¡
- hdvl de ......
••

I
p6,,,d del "'°"ª"'"'""·
" C undo te p,oducc una
Jijio:1,1 bn..scl de la .,...•do<W. m el tw10 de

de flu<ióu o de uaenoión qu< le


ad•

- , va • , ¡ ,n:da de mdnn... Loo...,._

"'"""' ¡nd,omiNn en las cxaeu · ttdc:s !llltno,a,

en k•
"
y CU
• •
w, � I tf a,U<\ILa,a (1 menudo lflla

� impide voiwr • L., l": l f¡ de


K. C·5 pi�, h.,
blunao de leo 1$ ..... y "" � wz � de infto.

de ,bloqueo uti<.,Üro. .......... de ong,rn loool), ........ P,«.OU.I (p<,e·

a con moyo, ÍJO<ufflell m Las aracu


So: aboav dm n'Wliluwsc, -.bre todo en mu,ere,, antes ele

Ol\c.t.l, hidranroo.s
I loao<..o de L., rod.U.. codo y �<; m lc.l 30 de Lt roddl.t, etc. U hl·

• lm<ioo primeros.•°'""" de'º"""' mmos<m y p<,,,_.¡¡d;od amad.u generobzodo es ltta,ente.


938 •
Semioloyi• rnH1Cil 1 tkniCil e.plorotori•

• ARTROCENTESIS

La •=•ntc•" explora.tona p<rnute la roma

d< líquido w,ovi.al, qCI< •• ap,,,,..«h• pa.ra exa·

men c1tológko, b•ctenológ,co, bioquímico e in­

muoológ,co La extraccOO de líqmdo nene a ve­

ces tambtén una 6nahdad tcrapéuhCil, ya sea por

l.o ,imple d1Stensión m<c.iruca o por el •pr,,,..e­

chamiento del •cto para inyectar corncoide, u

otr.. su<tanru.• dentro de la cavrdad arncular,

to
n final.rdad terapéutica.

p
.,. lo común, la "°"" óptim, pa.ra la pur,ciOO e,

la superfioe de exten,,ón de la ,rticulacón donde

d �o amrular., � occnible O.be h..o,,.. lo


� 11·12. Ticruc.od,L,artro,;<ot<o�derod,I,
m.á> alejado posible del trayecto vascular y nerv,o­
..
oo La p,,,I debe trata= con una soluc,on antrstp<,.•

e.a y con akonol $1 e{ dem.me es ,b,mdantc y se

trata de una •rnculxióo muy acceS1ble, como L, ro­

ddb, no h..o, falta an<st<>I> ; e


¡,revra n cambro, <
n

artlélllactones ""' d,h<ile< o con poco derrame, es

meior p<..c:icar una ,nfd,..c,ón del l[>y«IO '"""""'"


tJcuJ.,r con proc.aína al l % Si L, ,¡novia] ....,. di,.


t<.-.did.,, la a<prn,a<Xl e, facrl t.n ocasronc,, la pun

¡,, puede obrurarS< por un pbc


ta de la agu gu< de la

,,,.,.,..1 o por matenal celw;lr libtc En este e>oo,

mOYttndo un poco La •gu¡,, se logra La aspi�



II cont1nua<1ón, se expone la tteruca má,

cornen,c para cada ,mculac,ón

F,g. 11-13. T«ruco de la·�.., de ,;,de


u
RODll.lA

El enfermo ,e coloca en dectib"o sup1no con

L, ro,hll.o en exteruuOO y L, musculatura rela¡ada, """ºfit"" grande. en el ocet.ibul<>, el ><«so "


p<rmrt,cndo que la rórula ••• fac,lmentc d•• pla aún m.b d,h<rl

uble Se busc> el bordt ,ntcmo dt la rórul, y se

punctona • 1-2 cm de ésta s,gu,endo b aguJ• una


TOBILLO
dtrección lateral y hgeramente postenor con el

Rn d, introducirla entre L, ,uptrRde ¡,o,tenor ro­


El p>< debe estar <n llex>OO plantar. El punte
ruhan1r y el cónd,lo femoral (hg 11 12).
de cl«crón <Sta s,tw.do ll\ffled,atamentc modio!

al rchev< del extcnsor del pnm<r dedo y por en·

c,ma del r<heve ,uperto• acccs,ble del asn.tplo


CADERA •
La agu¡., .. dmge h.ac,a •b•]O con una toclln.aon

aproximadamente d, 50' respecto • !., v.rncal,


Tamb,<n en dcc,,bito ,up""', la cadera d<be e, •
CH1 pa.r>lela • la planta del pre, y h><1• atrH, pe·
ta, en roQ<IÓn lll<C
ma. Se une "°" una lír,ea la
n<trando l,!i·2cm(�g 11·14)

cresta ili>c.a •merosupenor con el pubu El pun
to

d.: eleccrón <>ta ,itw.do • unos 2-3 an por deha]O

d.: n a y • unos 2-3 cm por fuera de la artcna


ta line HOMBRO

Íffl>O
ral cuyo pulso <e p<rcrbc fóctlmcntc. La o.gu¡,,

st unroduce v<rtic.almentc h.a,ta concactar "°" el Para la arnculac,on escapulohomen.1, " mó, f.t
.
hueso ,e retua hg<ramen,. y ,e asprra (fig 11-13) cl la vía antenor Cor, el enfenno oentado, se ¡,ur.

La •ruculac,00 coxoFemorol •• dihc� de abor­ to o! borde medw d.: la c.abcu. del húme­
c,ona jun

dar por su prolund,dad. S, eJá,t<: uno artru.,, con ro y por deha]O del rehc,,, de la apo&.a �
ñ¡ 11-16 •
T«n1<>del>p<1n<:>óndol.,bok.1u!.lrl

.�.

fig. 11 •1
5 Tic.u<> de I> aruoc,nl<,,. de horn
bio F,¡ 11-17 • N<> de I> ¡,w,::oón de !., ,mcul.ción

P"' .,.. '"'""" a.:,omoo<..""""'

que se palpa en el rurro dcltop<eto,al. L, dtrección ARTICULACIONES DE LA MUÑE.CA


de Lo ,gu¡., e, •n«ro¡,os«oor (fig \ l 1�).

En Lo m.1.yori• de C
H OS de pat<>log,, del hom L, amculación radiocar¡,iana se alanza colo­

bro, conviene punc,onar !,. bol .. ,orou. subdel cando la palmo de!,. nu.no na,,. I• me.., y co,,

on fine
toidu c , ter.1péuhc011 L, introducc,ón e, hgera fle,uón palma, •• introduce Lo •guj• pe,­

Lotc,ol, l crn po, dcba,o del borde del ,cromion y pend,culam,cnt< ¡usto por el borde rub,t..il d, Lo

f en d,recc16n ha.et• dentro y hg«amcn« na,,. t.ab,qU<ra an.1tóm1<0 y a 111vel de !,. pwit.a de

i ,tr.ls(fig ll-16) la estilotdcs radi,I



La ,rticul,dón acrorn,c,cJavteuJar, por su .,. Lo amculac,on trapezom<t.ac.o'J"'"' es accu,
I
tuacoon superiiCJal, •• muy ,ccesible La imedí­ bl
e do,...]men« en un punto proxim,l • la base

ne• arttCUJa, se palpa fac,!mente y l


a intrnduc­ del primer rnot.acarp,ano

cón ,igue una d1,ecc16n <aSL vemcal, hg«amcn,e


I
i UKHnadahad,dcntro(ñg 11-17)

ARTICULACIONES

METACARPOFALÁNGICAS,

1 CODO METATARSOFALÁNGICAS

E INTERFAIÁNGICAS DE MANOS
i
La mejor p<><kion " el codo a 90" la agu¡a se Y PIES
mtroduce en e! surco op•
ocondtloolecr:an<ano, dt·

ng,da ha.eta el antebrazo y hg«amente onclin.oda D<b<n pur>e1onarse con una agu¡a fin.o S.
! ,n
.

• na,,. ,u plano an«nor. troducc par.,., ear:a dorsal ,n su ex<remo med,.,J


o lat<r•l S., f
=h,.. d :u:c.em tr
occionmdo lige••· propio de un pr<Xeso ,nlwra.rono. S, e, I''""
m<nt< d dedo k•�. se tra,.. de una .,tn,11 rnlecc001ll. S, lte

� debcmo, «raoramoo.de que la ..n•

gre no K h., inuodu.c,do en la c.ovidad articular



ARTICUU.OONES DB. TARSO l mom<nto do la punaón. En este c.ooo, la
en e

Y TARSOMETATARSlANAS OAngJ
< "'° de fonna drsconnnu.o, cwndc la ..L

y que pe.,.., en una HtntlS


da es unofo<m<, h&

S., acude • � por w ar.>. don.al Es rnnv,e. trawnitia, sinovitis dontti<iconodular pigmen­

mente guia= oon un., pi.e.. ...diog,i6c.o � de· tada, ;uttopotÍll n<uropot><a, hemofüra y otn>II

t<rmuu.r la direcrrón •&cu.da de la •


guj,L tr»tomo1 do la <o.gulacoón, hemangioma y

onos tumO<ts de la s,tl<M&I, el escocb"'c y 1,

enfcm>tdad de Ehlcrs-Danlos

ARTICUU.CIÓN Este esqu<l1WI de vabde:z general f�L<r< oer·

TEMPOROMAXIU.R ,... ma�. Un µrocoso mllamatOJ10 poco

� o en fase de ferrusoón puede se, daro y

S.. ,nyecu e
n un punto s,,w.do 1ust0 pot de· "ª"""'"',,... Hay liquxb densoo. l<<hosoo, fal­
ba¡o del arco c1gomá<J<O, w, poco ,,,_ de l an umeme purulentos, que se Y<n en algunoo �

por delante dd tngo Lo drn,,;ri6n debe ""' p<r· do artritis por nocrocnstales, y ,,,_ rara vez rn
-
, """""toocle•
.....
pcndiculor al plano de la pid y K debe profund, artt1tJS oon abundantes céluW en ,1

u, al,edédo< de i .5 an.

1- arttiti,. mfc«io..o no I.Íem� son puru­

ltt><u; a vece1 se �- ron liqwdoo ..,.,

• EXAMEN DEL ÚQUIDO plcmente m&matonco.

SINOVIAL En el ffillt<dema, en cawo de "'1u6crencra <.><·


d� o .,.._. y en OtrOS proceso, que curwt

En la c.av,dad •rticub.r. hay normmrl..- """ ron edem.o. "" puede producir un •umento del

pcqucñ.,. cant1dad de Uqu,do, que rtabe el nom­ nas


uda.do • nava de 1, llnCVl.ll. El bqu,do "'""
bre de liquido ornov,al. Es un d,ahu,do del plu­ dri las c.orxu,risacas del líquido normal

ma., al cual oe añade iado hWurónico (glucosa· Loo liquidos potológi<oo =pda,< nponwl<•·

minogluc•no de alto peso molecula, >«rdado mente awxlo se roloc;ui en un tubo de <n,ayt>

por ta, céluL.u de la m<mbrana ,-.al o sano­ Lo r>p,de-z de coagulacrái tsú en rel,cl6n ron c
1

v1<Xot0<). ado de iriflamación


g,

M\>dlo, pr- p,uológocos •rcicwareo de­ Loo líquidos m<riníros y uml<i,os son muy
•c,do lualurorll­
te� W\ •umento, • =.. muy •CUYdo. dr """""' dd,ido a la prnenoo de a

I• unt><lad d
d l,quodo tu,ovral oon alteracron dr co. En los procesos ,n&""'<OtrOS, éste se degrada

su, <.Or><t<:r<1 rno,folog,co, o broquurucos, y • y 1, "


" .dad decre«
vece, con el a.-..drdo de dcmenio, no ex.........,. Un liq..;do claro y ""'Y viscoso en un enfer­

en el líquido normaJ El examen del liquido sino­ mo ron polianritis es mil wgntivo de lupus en·

.,..¡ nene un enorme volor, • wcn deasivo
, � t<m.i
tmo que de •rtnt>s m>matoodea adc óe
El g:r

d d,agr,o<o<o de <rerüO •ltr<lpMIU. VIS<OSl<bd se putde med11 laalrntni< a¡mtanclo

El líqu,do se obtiene pot puncrón, 1,p,c:ndo el Cmbolo de 1, ¡c:nng,, que oonuene el liquic:lc;"

es viscooo. e.o< en forma de lilamenm, ,n c.110


1, '"""''"' ..... Lada """'"°""'= p,,r, 1, ª"'°"
cerue,,. en � ••tkulación. �O.<..>< como una, gota óe ,sua. Este ,,,...,.

do es ,uhaentc • ,fcctoo p,xtl<OS, pero se put'

• •
den obtener datoJ mas precr100 med"""" "" ,..¡,.
,.....,.
CARACTERES MACROSCÓPICOS
a prueba >imple, pero m<nos npeciliu, e,
Otr

or d o,¡,ecto del liquodo artxulu, ""obcxne


P l.o ,¡,,.,......,_ ,
I � d
d , , """
""' Se anadeo

una •
mformac,ón oncn<anva del proceso p,,toló.­ ,.,.... g0<a1 de ac,do acénco al 2 '4 ,n ott rubo

grco, ,unq,... no pennrtc:. en n,ngím oso. w, que comt<n< liqu,do articul,r Se fomu w, 000-­

diagnóst,co prec110 gulo que


. en eooo de liquido$ ncm,..,lco, mrcán,.

Un líquido """'· runspareme, que permite ros o annl<iros, es firme y p<rmMott< inaltewlo

leer • "' traffl, e, expre>1ón de un proceso ;u aunque ><: agit


e el tubo. En los proc
esos ll'lfl.oma.

tró1,cc o mccáruco. Un Lqurdo ,......,_opaco.es tonOS, en e.,m


b,o, e
l coag..lo se d,,gn:ga
Reumatología 941

EXÁMENES DE LABORATORIO EXAMEN BACTERIOLÓGICO

Con escasa cantidad de líquido, es posible lle­ Debería practicarse de forma sistemática.

var a cabo un examen básico que comprenda el pues no es necesario que un líquido sea purulen­

estudio citológico, bacteriológico, búsqueda e to para que exista una artritis infecciosa. De he­

identificación de cristales y bioquímico. cho, cada vez son más frecuentes las artritis de

esta naturaleza con caracteres atípicos. El exa­

Para evitar la coagulación, el líquido que men bacteriológico completo debe consistir en

debe ser examinado se coloca en un tubo con una coloración con Gram, otra con el Ziehl,

unas gotas de heparina. y cultivo en medios adecuados para los gérme­

nes piógenos, gonococo, Brucella, rmcrobacrerias.

anaerobios y hongos. Los estudios virológicos no

se realizan en los laboratorios habituales.

ESTUDIO CITOLÓGICO

El recuento de leucocitos y la fórmula leucoci­ CRISTALES


taria se determinan de manera similar que en la

sangre. Para la dilución, se utiliza suero fisioló­ La d e t e c c i(ó)n de cristales de urato monosódíco

gico o suero salino 0,3 g/dl en los líquidos he­ en el líquido articular es patognómico de gota. y

morrágicos que lisan los hematíes. Las células ha­ la de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado

lladas habitualmente son leucocitos polinucleares, lo es de condrocalcinos is.

linfocitos y células mononucleares grandes, que Los cristales pueden verse con el microscopio

pueden ser monocitos, linfoblastos o células de de luz ordinaria, pero para su identificación es

revestimiento sinovial. El número de leucocitos necesario el uso de un microscopio de luz polari­

por microlitro y el porcentaje de polinucleares zada equipado con filtros polarizados, una plati­

son el exponente más preciso del grado de activi­ na rotatoria, un compensador rojo de primer or­

dad inflamatoria. den y un condensador de contraste de fases.

Se distinguen cuatro grandes grupos de líqui­ Los cristales se identifican según su morfolo­

dos según el número de leucocitos (tabla 11-3). gía, la presencia o ausencia de birrefringencia, la

Como orientación, se puede dar la cifra de intensidad y su signo, y su ángulo de extinción.

3.000 células/µ] y del 50 % de polinucleares Los cristales de uratos son alargados, termi­

como límite entre l o s líquidos no inflamatorios nando en punta, con birrefringencia fuertemente

e inflamatorios. Las cifras de leucocitos supe­ positiva.

riores a 50.000 pertenecen, en general, a artritis Los cristales de pirofosfato tienen forma de

sépticas, pero también es posible hallarlas en paralelepípedo, con birrefringencia débilmente

artritis por microcristales, en la enfermedad de positiva (tabla 1 1 - 4 ) .

Reiter, y menos frecuentemente en la artritis Los cristales de hidroxiapatita, que han sido

r e u m a t o i d e a . Los líquidos con menos de 2.000 implicados como posible causa de artrosis o de

c é l u l a s, pero con un predominio de polinuclea- sus agudizaciones, por su pequeñez, no son visi­

g res, es muy posible que tengan un origen infla­ bles con el microscopio de luz; para detectarlos
,;

-e matorio. se requiere el microscopio electrónico o estudios


e
:,

de refracción a rayos X.
'"
<I)

e
o La presencia de cristales de colesterol no tiene
'
e

importancia clínica.
"'
� Tabla 1 1 - 3 . Diferencias entre líquido inflamato-

iil rio y mecánico o artrósico

� Inflamatorio Mecánico o artrósico Tabla 1 1 - 4 . Diferencias entre cristales de uratos


·¡¡_

g y cristales de pirofosfatos
o Transparente Opaco
u.

Poco viscoso Viscoso Uratos Pirofosfatos


«
(/)
Coágulo friable con Coágulo firme con
z ácido acético ácido acético
o Alargados y puntiagudos Forma de paralelepípedos
(/)

Células > 3.000/ml C éll u l a s « 2.000/ml Birrefringencia Birrefringencia



:e Polinucleares > 50 'X, Polinucleares < 50 º/c, fuertemente positiva débilmente positiva
@
942 Semiología médica y técnica exploratoria ' 1 ·

EXAMEN BIOQUÍMICO VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN

GLOBULAR

Las dos únicas sustancias cuya determinación

tiene algún interés práctico son las proteínas y la La VSG es una medida indirecta que traduce

glucosa. cambios producidos en el plasma, en general

Las proteínas totales del líquido articular nor­ como respuesta a una necrosis hística o a una

mal representan, aproximadamente, la cuarta reacción inflamatoria. Sus aumentos reflejan, en la

parte de las séricas, y predominan las de bajo mayoría de ocasiones, incrementos en las cifras

peso molecular. En los procesos inflamatorios, su de fibrinógeno en sangre y, en menor extensión,

cantidad aumenta. de otras proteínas sintetizadas durante el proceso

La cantidad de glucosa del líquido articular nor­ inflamatorio. Su determinación es sencilla y rápi­

mal es igual que la sérica. En los procesos infla­ da, y el médico está familiarizado con ella, por lo

matorios, desciende. La extracción de líquido cual es de gran utilidad práctica, pero para su

para determinar la glucosa debe hacerse en ayu­ correcta valoración hay que tener en cuenta las

nas y, al propio tiempo, hay que extraer sangre siguientes particularidades:

para determinar la glucemia, con cuya cifra se

debe comparar. En las artritis sépticas, la glucosa 1. Una VSC menor de 10 m111 a la primera hora

del líquido articular suele descender hasta la mi­ es incuestionablemente normal. Entre 10-20 mm

tad de la de la sangre. su significado es dudoso en el adulto; en la mujer

premenopáusica y en el anciano, estas cifras son

normales.

DETERMINACIONES 2. La VSC se acelera durante el embarazo.

INMUNOLÓGICAS 3. Aunque el aumento de la VSC es la norma

en las enfermedades inflamatorias, existen excepcio­

La determinación del factor reumatoide en líquido nes. Así, en el 1 0 % de enfermos con artritis reu­

articular mediante las pruebas de Waaler-Rose y matoide, la VSG es normal.

látex tiene escaso interés. Generalmente, son posi­ 4. Los pacientes con coagulación intravascular

tivas cuando lo son en el suero. La positividad en diseminada descompensada (en los que se consume

el líquido y la negatividad en la sangre debe tomar­ fibrinógeno), con algún tipo de proteínas que

se con cautela, pues en el líquido la especificidad es aglutinen con el frío (crioglobulinas, crifibrinóge­

menor, sobre todo con la prueba de látex. no) o en pacientes con alteración de la forma de

Mayor interés tiene la determinación de los los hematíes (poiquilocitosis, esferocitosis) pue­

factores del complemento (C3 y C4) y del comple­ den tener una VSG normal a pesar de su enfer­

mento hemolítico. En las artritis por complejos medad de base.

inmunitarios, tales como la artritis reumatoidea y 5. La anemia tiende a aumentar la VSG.

el lupus eritematoso, el complemento está dismi­

nuido.

PROTEÍNA C REACTNA

• EXÁMENES DE LABORATORIO Se ha demostrado que la proteína C reactiva

(PCR) existe en el plasma de todos los individuos

Existen numerosos exámenes de laboratorio en muy bajas concentraciones, pero que sus ci-

que son de utilidad para el diagnóstico y segui­

miento de las enfermedades del aparato locomo­

tor y, en especial, de los llamados reumatismos


Tabla 1 1 - 5 . Exámenes inespecíficos en reuma­
inflamatorios.
tología

Velocidad de sedimentación globular

EXÁMENES INESPECÍFICOS Proteína C reactiva

Mucoproteínas

a,-globulinas
Son los llamados de actividad. Comprenden
i Fibrinógeno
aquellas pruebas útiles para descubrir y seguir la
t Gammaglobulinas
evolución de un proceso inflamatorio, pero sin
i Complemento
precisar su naturaleza (tabla 1 1 - 5 ) .
Reumatología 943

fras aumentan rápidamente en respuesta a un es­ Tabla 1 1 - 6 . Exámenes específicos en reumato­

tímulo inflamatorio. La proteína C reactiva se logía

combina con las membranas de células n e c r(ó 1t i ­


Ácido úrico
cas en el lugar de la inflamación para activar el
Factor reumatoideo
sistema del complemento. Sus niveles en suero
Sistema antígeno leucocitaria humano
van paralelos a la extensión del daño hístico y al­
Anticuerpos antinucleares

canzan un pico máximo al cabo de 2-3 días del Otros anticuerpos

estímulo agudo. Sólo son valorables las determi­ Antiestreptolisinas

naciones realizadas con métodos cuantitativos¡ Metabolismo fosfocálcico

los resultados en cruces no son fidedignos.

La proteína C reactiva es inespecífica al igual

que la VSG; sin embargo, puede ser más útil para ses es de origen endógeno, mientras que tan sólo

el seguimiento de pacientes con enfermedad cró­ el 10 % restante proviene de la dieta, por lo que

nica sujeta a brotes, ya que se ha demostrado se comprende que las variaciones en ella tienen

que el paralelismo con la actividad de la enfer­ escaso valor en el control de la hiperuricemia (ta­

medad es más fiel que con la VSG. A pesar de bla 1 1 - 7 ) .

esto, se continúa dando prioridad a la VSG por La dosificación de la uricemia puede determi­

su mayor sencillez de realización. narse por métodos calorimétricos o enzimáticos.

Carece prácticamente de interés determinar Con los primeros, se producen a veces falsas ele­

las mucoproteínas, a 2 -globulinas, proteína sérica vaciones, debidas a la presencia de ciertos cro­

amiloidea, fibrinógeno y complemento, ya que mógenos en pacientes que han recibido trata­

no aportan ninguna ventaja sobre la VSG y son miento con cafeína, n-metildopa, teofilina, en la

igualmente inespecíficos. diabetes y en la insuficiencia renal. El método

enzimático (uricasa), de mayor compleji dad. es

más específico.

EXÁMENES ESPECÍFICOS Se considera como límite superior de la nor­

malidad una uricemia de 70 mg/1 para el hombre

Comprenden aquellos datos de laboratorio que, y de 60 mg/1 para la mujer. En el varón, la cifra

utilizados con criterio, pueden orientar hacia una de uricemia aumenta progresivamente hasta al­

enfermedad o al menos hacia un grupo determina­ canzar su p i c o máximo alrededor de los 20 años ,

do de algunas enfermedades (tabla 1 1 - 6) . manteniéndose esta c ionaria a partir de entonces ;

en la mu j er , este pico máximo se alcanza poc o

tiempo despué s de la menopausia .

URICEMIA La hipe r u ricemia , esencialmente , se debe a un

increme n to en la síntesis de ácido úrico o tam­

El ácido úrico es el producto final del catabo­ bién a una disminución de su eliminación rena l.

lismo de las bases púricas, componentes esencia­ L a eliminación renal diaria de ácido úrico en con­

les de los ácidos nucleicos. El 90 % de estas ba- diciones normales es de 45 0 mg/24 h .

Tabla 1 1 - 7 . Causas de hiperuricemia

Hiperuricemia

t Síntesis ! Eliminación renal

e:

¡;; Gota idiopática Algunos diuréticos


Insuficiencia renal crónica
·t
Piracinamida
Hipertensión arterial
Leucemia
s Etambutol
Fármacos
e Situaciones con I Anemias hemolíticas I Salicilatos en bajas dosis
<(
recambio celular Policitemia vera
ui
Tratamiento poliquimioterápico
z
o
(/) Deficiencias
(/)
Hipoxatín-guanín-fosforribosil-transferasa
<( enzimáticas {
::;; C lucosa-6-fosfatasa

e
944 Semiología médica y técnica exploratoria

La hiperuricemia es el dato analítico caracte­ 2. Las artritis reumatoides con enfermedad

rístico de la gota. grave nodular, y las que presentan manifestacio­

nes extraarticulares, suelen tener un título muy

A continuación, se exponen tres consideraciones alto de factor reumatoide.

prácticas en cuanto a la uricemia y la gota: 3. En nuestro medio y con las técnicas cuanti­

tativas habituales, se obtiene un 60 % de positi­

1. Ante un cuadro clínico típico de gota, el ha­ vidades con el Waaler-Rose y un 70 % con el lá­

llazgo de una hiperuricemia prácticamente es tex en individuos con artritis reumatoide.

una confirmación del diagnóstico. 4. En la población normal sana, el factor reu­

2. Un cuadro sospechoso de gota con uricemia matoide es positivo en alrededor del 5 % de

normal obliga a descartar otras enfermedades casos. En individuos mayores de 60 años, la inci­

que la simulan y, por otro lado, a interrogar so­ dencia de positividades aumenta, aunque siem­

bre los fármacos recibidos para tratar el ataque pre a títulos bajos.

agudo, puesto que los salicilatos en grandes do­ 5. La positividad de las pruebas del IR no es es­

sis, o la fenilbutazona, pueden hacer descender la pecífica de la artritis reumatoide, hallándose con

uricemia. gran frecuencia en el lupus eritematoso y demás

3. Una simple hiperuricemia no establece el enfermedades del tejido conjuntivo. En múltiples

diagnóstico de gota, puesto que un alto porcenta­ enfermedades, tanto infecciosas (sífilis, endocardi­

je de la población muestra cifras elevadas de uri­ tis bacterianas, lepra, tuberculosis, parasitosis)

cemia asintomática. El diagnóstico de seguridad como neoplásicas (mieloma tras irradiación o qui­

en la gota exige el hallazgo de cristales en el lí­ mioterapia) y otras que cursan con hipergamma­

quido articular. globulinemia (hepatitis crónica activa, crioglobuli­

nemia), podemos hallar factor reumatoide. Por

este motivo, el hallazgo de este dato de laborato­

FACTOR REUMATOIDE rio nunca debe ser utilizado como criterio único

para el diagnóstico de artritis reumatoide.

Se denomina factor reumatoide (FR) a un gru­

po de autoanticuerpos dirigidos contra la porción

Fe de la inmunoglobulina IgG, que aparece en la SISTEMAHLA

mayoría de enfermos con artritis reumatoide,

aunque puede detectarse con mucha menos fre­ Las siglas HLA significan «antígenos de los

cuencia en otras enfermedades, e incluso en per­ leucocitos humanos», de modo que el sistema

sonas sanas. Estos autoanticuerpos están consti­ HLA es un conjunto de antígenos que se encuen­

tuidos, generalmente, por una IgM, aunque tran en la superficie de los leucocitos. Esta con­

también hay actividad de FR en otras inmunoglo­ cepción resultó cierta hasta hace pocos años, en

bulinas. que se comprobó que no sólo los leucocitos te­

Se han utilizado diferentes técnicas para la de­ nían estos antígenos, sino que todas las células

tección del FR. La prueba del látex es sensible nucleadas de nuestro organismo tenían antígenos

pero poco específica y detecta sólo el FR lgM. La idénticos.

prueba de Waaler-Rose, que utiliza hematíes de Estos antígenos se comportan como los cono­

carnero recubiertos con IgG de conejo, es sensi­ cidos grupos ABO de la superficie de los hema­

ble y más específica que la prueba del látex. Estas tíes, y de igual modo como procedemos a deter­

pruebas clásicas han sido superadas por la nefe­ minar el grupo sanguíneo previamente a la

lometría o inmunoturbidimetría, que tiene gran práctica de una transfusión, en el caso del tras­

sensibilidad y mayor especificidad, además de plante de un órgano hemos de «tipif i car » , antes

detectar los isótopos lgG, IgM e lgA. de realizarlo , los antígenos de la superficie de sus

c é lulas para buscar un dador y receptor compati­

Algunos hechos del factor reumatoide, que se bles. De ahí que a estos antígenos se les conozca

han de tener en cuenta, son: como «antígenos de histocompatibilidad».

C omo es sabido, un cromosoma no es más

l. El factor reumatoide puede tardar más de que una larga molécula de un ácido nucleico qu e

un año en empezar a detectarse en la artritis reu­ alberga la información genética responsable del

matoide desde el inicio de la sintomatología ar­ fenotipo característico de cada indi v iduo. Una

ticular. peque ñ a porción del ADN se encarga de deter -


Reumatología 945

minar los antígenos que la célula tendrá en su su­ descubrimiento de la asociación entre el HLA-B 27

perficie. Hasta la fecha, se conocen cuatro loci y espondilitis anquilosante, el diagnóstico de la en­

distintos, designados con las letras A, B, C, D, si­ fermedad se hacía cuando las lesiones estaban ple­

tuados muy juntos en esta región del cromoso­ namente establecidas. La investigación sistemática

ma. En el locus A se han descrito 20 antígenos di­ del HLA-B 27 en pacientes jóvenes con dolor lum­

ferentes; en el locus B, 30; en el locus C, 61 y en el bar permite su sospecha diagnóstica más precoz,

locus D, 11. Estos números continuamente están aun con sintomatología incompleta.

aumentando, al descubrirse nuevos antígenos. 2. Pronóstico. Se ha observado que los enfer­

Cada individuo posee solamente dos de estos an­ mos con espondilitis anquilosante y HLA-B 27

tígenos en cada locus (uno del padre y otro de la tienen la misma evolución clínica que los HLA­

madre). B 27 negativos, a excepción de una aumentada

En 1973, varios autores simultáneamente co­ incidencia de uveítis en los primeros.

municaron el hallazgo del «antígeno B 27» en la 3. Profiláctico. Si bien estas entidades, por su

superficie de los linfocitos de pacientes con es­ relativa benignidad, no obligan a desaconsejar la

pondiloartritis anquilosante (EA), en una inciden­ descendencia, el conocimiento de su probable

cia muy superior a la normal. Desde entonces, transmisión y posibilidad de padecerlos pone al

los estudios sobre el tema han sido abrumadores médico en estado de alerta, de manera que éste

y se ha llegado a la conclusión de que las entida­ puede conseguir un diagnóstico precoz y, por

des que cursan con sacroileítis, espondilitis o ende, un tratamiento adecuado que evitará pos­

uveítis anterior aguda (juntos o por separado), se teriores deformidades.

presentan con una incidencia altamente signifi­

cativa en los sujetos que tienen el antígeno HLA­ Los estudios epidemiológicos de otros HLA

B 27. en el resto de enfermedades reumatológicas no

En la población general, la frecuencia de HLA­ sugieren una relación tan homogénea como la

B 27 es del 6 % . Como se ve en la tabla 1 1 - 8 , en que existe entre el HLA-B 27 y la espondilitis an­

la espondilitis anquilosante lo tienen el 9 1 % de quilosante o enfermedades afines citadas en la

pacientes; en el síndrome de Reiter, un 79 % ; las tabla 1 1 - 9 ; sin embargo, en algunas entidades se

artritis reactivas, bien sea a la Yersinia, Shigella o ha podido establecer un HLA más frecuente que

Salmonella, un 80 % . En los reumatismos entéri­ en la población control.

cos, es decir, asociados a enfermedades intestina·

les, como la enfermedad de Crohn y la colitis ul­

cerosa, cuando presentan afección del raquis, la ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

incidencia del HT.A-R 27 es riel 80 �;,,, m i r. n r r a s

que si existe afección articular periférica, la pro­ Varias enfermedades del tejido conjuntivo

porción del antígeno B 27 es igual que en la po­ p u e d e n cursar con la presencia en suero de anti­

blación normal. Algo similar ocurre con la artro­ cuerpos dirigidos contra antígenos del núcleo ce·

patía psoriásica. También en la uveítis anterior lular. .

aguda encontramos un 59 % <le enfermos con

HLA·B 27 positivo.

Esto no significa que todos los individuos con Tabla 11-8. 1:nfcnncdadn a1ociada1 con el
-.;
� HLA-R 27 padecerán una espondiloartrttis a n q u i - IILA-B 27

� losanre n f'nff'rmf'rl.:irl s i rn i la r · 1 an sólo 11n ').() %


"' tilT'1°n11•nrin
¡¡ rif' i n d i v i d u o s con H I . A - J.\ 7.7 la desarrollaran. I,«
del HLA·B 27 (%)
·� posibilidad de presentada es 127 veces superior a
-c

� la de las personas que no poseen este anlÍ,11,euo


Espcndílieis anquilosantc (E/\) ')1

� en la superficie <le sus células. Síndrome de Reiter 79


·w

� Artriti« reucrivus 80
·5.

La determinación del HLA e11 reumatologla pue­ Reumatismo entérico

� de tener interés desde tres puntos de vista: Asinl 80


u.
Periférico 6

R e u ma t i s m o pF,11ri,Ír.i1-n
; 1. I )iagnó.�tim. i{esulta obvio que, ante dudas
Axial !,O
5l en un diagnóstico dilerencial, el hallazgo de un
Peri�éricn l.í

¡ HLA-B 27 orienta íuerteniente huciu cuulquiera <le


l.1111:ili:; HIÜl.'llf.11 <l)ll,ll.itl �1'.J

o las entidades comentadas. En los anos anteriores al


946 Semiología médica y técnica exploratoria ' 1

Tabla 1 1 - 9 . Enfermedades reumáticas asociadas a otros HLA

Antígenos Pacientes (%) Población(%)

Artritis psoriásica B 13 19,8 5,5

B 17 24,8 5,5

Artritis reumatoidea DW4 42 15

Síndrome de Sjógren B 8 50 24

DW3 53 17

Behcet B5 35 11, 1

En el núcleo de la célula, existen varias sus­ ANTICUERPOS ANTI-ADN

tancias con carácter antigénico, el ácido deso­

xirribonucleico (ADN), nucleoproteínas, proteí­ El ADN está constituido por dos cadenas de

nas nucleares básicas (protaminas e histonas) y ácidos nucleicos unidas por bases púricas o piri­

ácido ribonucleico (ARN). midínicas. Se han descrito tres subgrupos de an­

La determinación de los anticuerpos antinu­ ticuerpos anti-ADN:

cleares (ANA) se realiza por inmunofluorescencia

indirecta. Mediante esta técnica, pueden descu­ l. Anti-ADN de doble cadena (bicatenario). Sin

brirse cuatro patrones de inmunofluorescencia reacción cruzada con el ADN monocatenario.

diferentes. Los anticuerpos dirigidos contra el Son poco frecuentes.

ADN dan origen a un patrón de inmunofluores­ 2. Anti-ADN bicatenario con reacción cruzada

cencia en anillo, los que se dirigen contra las pro­ con el ADN monocatenario. Es el característico para

teínas nucleares básicas originan un patrón ho­ el lupus eritematoso sistémico.

mogéneo, los que lo hacen contra las proteínas 3. Anti-ADN monocatenarios sin reacción cruza­

ácidas dan un patrón moteado y los que se en­ da con el ADN bicatenario. Son de poco interés por

frentan al ARN, un patrón nucleolar. Los anti­ su inespecificidad.

cuerpos antinucleoproteína pueden manifestarse

con patrón homogéneo o menos frecuentemente

con patrón periférico. OTROS ANTICUERPOS

En un mismo paciente, pueden coexistir dos o

más tipos de anticuerpos dirigidos contra otros El anticuerpo anti-Sm es también propio del

tantos antígenos del núcleo. Títulos iguales o in­ lupus eritematoso sistémico, hallándose en alre­

feriores a 1/20 de cualquier patrón pueden apare­ dedor del 25 % de casos de esta enfermedad.

cer en cualquier enfermedad autoinmunitaria, Los anticuerpos contra la desoxirribonucleo­

enfermedades con hipergammaglobulinemia, con proteína, es decir, contra los determinantes anti­

el uso de varios fármacos, etc. De ahí que, a títu­ génicos con complejos ADN-histona (anticuer­

los bajos, los ANA son inespecíficos. pos antihistona), están presentes en el lupus

Los ANA son positivos en, prácticamente, to­ eritematoso sistémico y el lupus inducido por

dos los enfermos con lupus eritematoso sistémi­ fármacos.

co. Se hallan también con frecuencia significativa Los anticuerpos contra la ribonucleoproteína

en otras enfermedades sistémicas del tejido con­ se asocian con la enfermedad mixta del tejido

juntivo, como el síndrome de S j u


ó g r e n , esclerosis conjuntivo y, en menor proporción, con el lupus

sistémica, enfermedad mixta, polirniositis, y en eritematoso sistémico.

algunos casos de artritis reumatoide. Se hallan Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se hallan en

también en alrededor del 5 % de individuos sa­ el 30 % y en el 15 % de enfermos con lupus, res­

nos, pero generalmente en títulos bajos. pectivamente, y en el 70 % del síndrome de Sjéi­

Existen diversos tipos de ANA según el gren primario.

componente nuclear al que van dirigidos. Tan­ El anticuerpo predominante en la esclerosis

to para los ANA en general, como para cada sistémica es el anticentrómero; se halla en el 29 %

uno de ellos en particular, hay que considerar de estos pacientes, en el síndrome de CREST se

que cuanto mayor es su positividad, mayor es halla en el 80 % y en la cirrosis biliar primaria,

,;u �pedin.:rl.iau. en é1 "b "ío. 'ürro artncuerpo casi espeéfrico be 'ta


Reumatología 947

esclerosis sistémica es el anti S l - 7 0 , que se halla can, al menos en parte, porque la determinación

en el 16 º,,{, de los casos. se practicó demasiado precozmente o bien tar­

Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se díamente, como sucede en el caso de la corea o

hallan en el 90 % de la cirrosis biliar primaria. de cuadros insidiosos que pasan tiempo sin diag­

Existen también anticuerpos contra compo­ nosticar. No se ha observado relación entre el va­

nentes citoplasmáticos, como el anti-Jo-1 (histi­ lor cuantitativo de las ASTO y la gravedad de la

dil-ADN-sintetasa), propio de la poli y dermato­ fiebre reumática.

miositis. Si se utilizan simultáneamente otras pruebas,

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo como la determinación de antidesoxirribonuclea­

(ANCA) tienen especificidad para las enzimas de sa, antihialuronidasa, antiestreptocinasa, más del

las lisozimas mieloide específicas. Los ANCA, 95 % de pacientes con fiebre reumática tendrán

por sus patrones de inmunorreceptividad, pue­ títulos elevados de alguno de ellos. Sin embargo,

den ser C-ANCA (fuertemente ligados a la gra­ la mayoría de laboratorios no disponen de técni­

nulomatosis de Wegener) y P-ANCA (presentes cas para dosificar estos anticuerpos, de manera

en la poliarteritis nudosa y en la glomerulonefri­ que, en la práctica, nos valemos sólo de las

tis necrosante idiopática). ASTO.

Los anticuerpos antifosfolípido constituyen

un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos

contra estructuras fosfolipídicas de las membra­ METABOLISMO FOSFOCÁLCICO

nas celulares. Se corresponden con el denomina­

do «síndrome del anticuerpo antifosfolípido» que Casi la totalidad del calcio del organismo y la

se caracteriza clínicamente por trombosis, abor­ mayor parte del fósforo se encuentran en el es­

tos y trombopenia. Se asocia al lupus eritemato­ queleto, siendo, además del colágeno y pequeñas

so sistémico y, con menor frecuencia, a otras en­ proporciones de otros minerales, las sustancias

fermedades. de las que se valen los osteoblastos y osteoclas­

tos para mantener la constante renovación del

hueso.

ANTIESTREPTOLISINAS La cifras de calcio y fósforo son bastante cons­

tantes en plasma. Las de calciuria también, mien­

El estreptococo sintetiza varias exotoxinas tras que las de fosfaturia varían más con la d i e t a .

(estreptolisinas «o» y «s», estreptocinasa, deso­ Las cifras normales de la calcemia oscilan entre

xirribonucleasa, hialuronidasa, etc.). Muchas de 8,5 y 10,5 rng/dl (2,2-2,ó mmol/1); de éstos, apro­

estas sustancias son antigénicas, de modo que ximadamente la mitad corresponden a calcio li­

determinan la producción de anticuerpos especí­ gado a proteínas plasmáticas, mientras que el

ficos que se pueden detectar en el plasma, sema­ resto se encuentra en forma ionizada. Las varia­

nas después de la infección aguda, como sucede ciones de esta última fracción son las que deter­

con cualquier respuesta inmunológica. minan síntomas clínicos. Cambios en el pH plas­

La dosificación de antiestreptolisinas «o» mático y en la concentración de proteínas

(ASTO), es decir, anticuerpos contra la estreptoli­ modifican la proporción de calcio ionizado y no

g
_ sina «o» del estreptococo, por su sencillez, es la ionizado.
aj

� prueba más utilizada. La infección estreptocócica Las fosfatasas alcalinas del plasma (si exclui­

fil va seguida de títulos superiores a 250 U Todd en mos su fracción hepática) son índice de la activi­

e: el adulto y de más de 333 U Todd en el niño. Es­ dad osteoblástica, o sea, de la reconstrucción

) tos títulos alcanzan su máximo a las 3-4 semanas ósea.


's:

� y pueden persistir elevados durante varios me- La hidroxiprolina es un producto de la degrada­

� ses, a pesar de que la enfermedad haya remitido. ción del colágeno que se detecta y valora en ori­
·
¡;;

:;; Obviamente, unas ASTO elevadas sólo indican na, como medida de la intensidad de resorción
·¡;_

O
infección reciente por estreptococo, pero por sí ósea 0
1
dicho de otra manera, de la actividad os­

j solas no determinan el diagnóstico de fiebre reu­ teoclástica (N = 40 mg/24 h).

" mática. Las alteraciones de estos parámetros, junto

� El 80 % de pacientes con fiebre reumática tie­ con otras exploraciones dinámicas del metabolis­

g nen títulos de ASTO superiores a los normales mo fosfocálcico, nos 'permitirán orientar el diag­

� (niño 333 U Todd, adulto 250 U Todd). Las cifras nóstico de algunas enfermedades óseas, como la

@ de ASTO normales en el 20 % restante se expli- osteomalacia, osteoporosis, enfermedad de Pa-


948 Semiología médica y técnica exploratoria

get, hiperparatiroidisrno, etc., si a los datos de la­ elementos vecinos, tales como ligamentos, vérte­

boratorio unimos la clínica y radiología, aunque bras, articulaciones interapofisarias y músculos.

en ocasiones se hará indispensable el examen El dolor de origen vertebral puede percibirse sólo

anatomopatológico de la biopsia ósea (tablas 1 1 - 1 0 en la zona correspondiente a la columna o a la

y 11-11). musculatura paravertebral, o proyectarse a dis­

tancia por un mecanismo de dolor referido o de

dolor irradiado. Por los agujeros de conjunción

• COLUMNA VERTEBRAL intervertebrales, salen del conducto raquídeo las

raíces nerviosas; la compresión de la raíz sensiti­

GENERALIDADES va ocasiona dolor y parestesias en el dermatoma

correspondiente; la ciática y la neuralgia cérvico­

El dolor referible a la columna vertebral es braquial son los ejemplos más frecuentes y cono­

uno de los motivos más frecuentes de consulta cidos de este tipo de dolor.

médica. El disco intervertebral carece de termina­ El conjunto de estructuras situadas entre dos

ciones nerviosas, o a lo sumo las tiene en sus ca­ vértebras constituye una unidad funcional que

pas más periféricas. Los procesos discales se se denomina «segmento móvil». Esta unidad com­

hacen dolorosos por su repercusión sobre prende el disco, las pequeñas articulaciones in-

Tabla 1 1 - 1 0 . Causas más frecuentes de hiper e hipocalcemia

Hipercalcemia

Hiperparatiroidismo primario

Hipervitaminosis D

Mieloma múltiple

Carcinomatosis

Fractura tras inmovilización

Síndrome de Cushing

Sarcoidosis

Síndrome de la leche y los alcalinos

Hipocalcemia

Falsa Verdadera

Hipoproteinemia Hipoparatiroidismo

Alcalosis Osteomalacia

Pancreatitis aguda

Este a torrea

Terapia con anticonvulsivos

Terapia con calcitonina en la

enfermedad de Paget

Tabla 1 1 - 1 1 . Datos de laboratorio útiles para el diagnóstico de algunas enfermedades óseas

Osteoporosis Osteomalacia Hiperparatiroidismo Enfermedad de Paget

Calcernia N loN r N

Fosforemia N l ! o N No t
Calciuria N o i .J, t r N o i

Fosfatasas alcalinas N t t ¡¡

Hidroxiprolinuria N N o t N r
Reumatología 949

tervertebrales o posteriores, los agujeros de con­ importante, proporción de casos en que el dolor

junción y los ligamentos comunes intervertebra­ obedece a otros procesos, como espondiloartritis

les, amarillos, interespinosos y supraspinosos. anquilosante, espondilitis infecciosa, neoplasias

Existe una estrecha interdependencia funcional vertebrales primitivas o secundarias, rarefaccio­

entre estos distintos elementos, de forma que la nes óseas difusas (osteoporosis, osteomalacia,

alteración de cualquiera de ellos repercute sobre etc.), enfermedad de Paget.

los demás. Como en otras zonas del aparato locomotor,

En la práctica, la forma de expresión clínica de ante un problema vertebral debemos proceder

las enfermedades vertebrales no se aparta de con método, primero interrogando al enfermo, a

unos patrones bastante uniformes, caracteriza­ continuación explorándolo directamente y, final­

dos, básicamente, por la topografía del dolor (ta­ mente, utilizando los exámenes complementa­

bla 1 1 - 1 2 ) : nos que sean necesarios.

1. Dolor cervical:

INTERROGATORIO

a) Dolor localizado exclusivamente en la re­

gión cervical posterior. Los síntomas más ostensibles son el dolor y la

b) Dolor cervical asociado a síntomas referibles limitación de la movilidad. En las espondilitis

a la cabeza. \ y en las metástasis, ambos se presentan simul­

e) Dolor cervical asociado a dolor en las extremi­ táneamente y son de pareja intensidad; en otros

dades superiores de origen radicular o referido. casos, predomina la rigidez sobre el dolor, como

en la «hiperostosis anquilosante» de Forestier­

2. Dolor dorsal: Rotés, y en otros, como en la dorsalgia benig­

na, el dolor no se asocia a limitación de la movili­

a) Dolor localizado exclusivamente en la re­ dad.

gión dorsal. Al considerar el síntoma dolor valoraremos,

b) Dolor dorsal y torácico. como siempre, su modo de comienzo (agudo, rápi­

do, insidioso), intensidad, irradiación, circunstancias

3. Dolor lumbar: que lo han desencadenado y que lo modiiican 11 evolu­

ción en el tiempo.

a) Dolor localizado exclusivamente en la re­ El dolor de comienzo agudo es propio de proce­

gión lumbar o a lo más, referido a las nalgas. sos mecánicos o traumáticos, así, cervicalgia agu­

b) Dolor lumbar asociado a dolor en las extre­ da o tortícolis, lumbago, lumbociática por hernia

midades inferiores. discal. Casi siempre se desencadena por un es­

fuerzo.

En la gran mayoría de casos, el síndrome clíni­ El dolor de comienzo rápido, que llega a un má­

co está relacionado con alteraciones degenerati­ ximo en el curso de pocos días, es propio de las

vas o mecánicas. A veces, el dolor localizado en espondilitis infecciosas y metástasis.

la columna vertebral está claramente influido por El dolor de comienzo insidioso, que llega a un

g factores psicógenos, los cuales pueden ser la úni­ máximo en el curso de varias semanas o meses .
.;
� ca causa o un factor potenciador del dolor origi- es propio de la artrosis, hiperostosis anquilosan­

� nariamente orgánico. Oueda una pequeña, pero te, trastornos de la estática, procesos benignos
e
-o mecánicos o funcionales (cervicalgia, lumbalgia y
·�
dorsalgias crónicas) .

La intensidad del dolor depende de múltiples


¡¡ Tabla 11-12. Síndromes básicos de origen ver­
factores, como son la naturaleza de la lesión y la
tebral
sensibilidad general del individuo. Es moderado

Cervicalgia posterior aislada y soportable, en los procesos vertebrales degene­

Síndrome cervicocefálico rativos (artrosis), hiperostosis anquilosante verte­


Cervicobraquialgia
<( bral y dorsalgia benigna; pero adquiere gran in­
clÍ Dorsalgia
tensidad en el lumbago agudo, ciática, procesos
i
o Dorsalgia con extensión al tórax
espondilíticos agudos y metástasis cancerosas.
Lumbalgia
La frecuente irradiación de los dolores origina­
i Lumbociática o ciática
o dos en la columna se explica por el mecanismo
950 Semiología médica y técnica exploratoria 1 1

del dolor referido o por compresión de los tron­ das, con ritmo posprandial, y se calma con la in­

cos nerviosos. Citaremos las cervicobraquialgias gesta y con los alcalinos.

en los procesos cervicales (neuralgia cervicobra­

quial, cuando hay indicios de afección radicular),

las neuralgias intercostales y las ciatalgias o ciáti­ METODOLOGÍA DE EXPLORACIÓN

ca (si hay afección radicular). En el denominado

«síndrome cervicocefálico» (antiguo Barré-Lieou), La metódica de la exploración de la columna

el dolor cefálico no es un dolor irradiado ni refe­ comprende la inspección, la movilidad, la palpa­

rido, sino una manifestación concomitante pro­ ción y la búsqueda de puntos dolorosos. Se com­

bablemente no orgánica. pletará con el examen del sistema nervioso en

Hay que tener presente la frecuencia del dolor busca de trastornos sensitivos, anomalías de los

en hombros y a nivel de los músculos trapecios en reflejos y fuerza y trofismo musculares.

los procesos cervicales, en las fosas lumbares, El examen radiográfico es obligado en casi to­

en las alteraciones de T12-L1 y en las raíces de dos los procesos vertebrales.

las extremidades inferiores en los procesos lum­

bares y lumbosacros.

En la mayoría de los procesos vertebrales, el INSPECCIÓN

dolor aumenta con los movimientos, y si hay

compresión radicular al realizar esfuerzos como El sujeto, desnudo o poco menos y descalzo,

levantar pesos, toser, estornudar, defecar (signos se presenta primero de espaldas, adoptando una

de radiculitis). Las alteraciones mecánicas, por lo actitud natural con la musculatura relajada. El ra­

común, se alivian o ceden con el reposo; las radi­ quis se ofrece a la vista como una depresión li­

culitis constituyen una excepción; la neuralgia neal de dirección vertical (normalmente se super­

cervicobraquial es más dolorosa al ponerse en pone a la dirección de la plomada), la cual se halla

cama y la ciática, en ocasiones, también, aunque limitada por dos relieves longitudinales constitui­

si se logra una posición adecuada, el dolor puede dos por los músculos de los canales vertebrales,

ceder. El dolor de las espondilitis y metástasis es, que se extienden desde la vecindad de la protu­

generalmente, continuo. berancia occipital externa hasta la región sacra. El

El dolor de la espondiloartritis anquilosante tiene surco es más profundo en la región lumbar, en

una particularidad con valor diagnóstico, despier­ relación con el mayor desarrollo muscular, y en

ta al enfermo a primeras horas de la madrugada. él se percibe, especialmente en la región cérvico­

Entre los dolores irradiados, hay una variedad dorsal (sobre todo si el sujeto es delgado y tiene

que tiene los caracteres de la claudicación inter­ la cabeza y el tronco flexionados hacia delante),

mitente. Se trata de un dolor en región lumbar y una especie de rosario formado por los vértices

en extremidades inferiores, de topografía ciática, de las apófisis espinosas. En caso de desarrollo

que aparece al cabo de un rato de andar y cede al considerable de los músculos de los canales ver­

detenerse. A diferencia de la claudicación inter­ tebrales, los vértices de las apófisis espinosas

mitente vascular, tarda unos minutos en ceder y, lumbares están señalados por pequeñas depresio­

a veces, tiene carácter parestésico. Es propio del nes cutáneas.

«síndrome del canal estrecho». La apófisis cervical más saliente corresponde

Del mismo modo que los procesos vertebrales a C7; la línea que une los ángulos inferiores de la

pueden manifestarse por dolor a distancia, cabe escápula está al mismo nivel que T7 y la que une

también que padecimientos torácicos o abdominales el punto más elevado de las crestas ilíacas se

motiven dolores referidos a lo largo de la colum­ corresponde con la espinosa de L4.

na vertebral, por ejemplo, los tumores mediastí­ Con el n�mbre de rombo de Michaelis, se desig·

nicos y el aneurisma aórtico a la altura de Tl-T 4; na una región del dorso femenino limitada en sus

pulmón y pleura desde T3-T9; estómago y duo­ ángulos por cuatro fositas o depresiones. El án­

deno en T9-T10, las afecciones urogenitales desde gulo inferior corresponde al comienzo del surco

T 1 1 a L4, y el recto y el sigmoide desde L2 a L4. interglúteo, el superior a una fosita que es el pun­

Tales raquialgias reflejas se reconocen por la ne­ to donde la apófisis espinosa de la vértebra L5 se

gatividad de la exploración de la columna, por adhiere a la p i e l , y los ángulos laterales o exter­

seguir una evolución diferente y por tener las ca­ nos corresponden a las espinas ilíacas posterosu­

racterísticas de la enfermedad causal. Así, el do­ periores, que forman también unas fositas bien

lor dorsal de origen ulceroso aparece a tempera- visibles (a la altura de la apófisis espinosa de la
11¡11 9S1

vérteD<a). La regularidad de ••1


. rombo t1 illdl<io

de bu.na COl\fotmación de L, ptlvio.

Por inspoca6o, obs<tv


amot lo, ""'""�"" - ·
En S<nodo •n!Cropootenor o ....
mal<S dtl raqMio.

gitl!, <ncontRrnoo, de ambo abaio, l., lordosis

cerviul, La afusis � L, lordmUI lwnbar y lo

cifo111 sacra. En cc
l pL,no nansv<:,..I, u nonnal

u11,1 hge<a ,ncu,v


ación dona! lo,cral que abare.o

1'2·T8 y con vértice en T5, duech, en loo lMN·

duu<11 • ozquie«b m loo zu,c!oo, debida al �­


dominio de la m1>KUL1tu11 del l1do WIIUp<Ai•

d«nte

L, "'""""' es una incu!'VK16n lau,al de L, co­


lumna (hg. l1 18). l'or ,nspeccit.n, .. obstrvan

Signo< que permiten hacer el d,og,,6snco, que se

comprobar.i y cuanofieort med,.nte L, cxplon,·

ción ndiográ6c.a. Fara dncribn L, n<oliooi, R

con,id""'' el c.orictn doble o 1,mpl< de L, aor·


vatur1, el ugrncnt0 �ru,b<lll ofeeto, el lado de L,

convn,d.a.d, la � de L, deformac:,6n, su

natural.u funóonad u org.lru<> y, cuando ""'


pos,ble, su n,oiogil,.

h sunplt vtSta, se puede aprec.ar el disant0

Nvcl de ambos homb,os, L, u1met11J. de las esci·

pulH y ,u p<Omincncia urulote"l. Asimismo,

hay una osimetri.a del ..t1e y de L, caja ,orkia

mt, pertepablt al lluionor el tronco La 111<hna·


dOO Lateral K pone rn.1
1 de manl�tltO unhunclo
Fi1. ll·ll. ber wwttri,,al
••
una plomada a ¡>&mi de la ..plnosa de CJ. b

Fn!cuent< que la desvi&aón latero] de un ...grn..,.

to quede compcnuda por una dcsv,ac,ón m sen­

bdo contnrio de los se¡mentos vednos

No hay quo ronfundu La escolios,. con La ""'"

uti oorúllpta
, (
fi¡. 11·19). E>u ultun., •• dtbid.o,
cHI ,iemptt, a una h<mi., di,cal. La d<1via<i,ón
.. p,oduce a partir de lo< Ultrrnos disco. lwnb.,.

re, en fonna an¡ula,. El tr


amo oblicuo aba.a Las

v<nebru lumb.o.n y La, ultimas doro.,les, y blu

La curva compenu ton, exce¡>tO en los caos dt



La,ga duración. !.,, ,nd1naa6n se ocentua ol fle..
I xiona, el tronco ¡., VttCS, sólo se ve al !leXKINt·

: lo
) y d<...p,areco en dt<:úbito

La, ar.omallu d<


J ,aquio ""' IN, pa,entn

cu.ol\do cl ouie«>.., 8cxiona al múimo hacia clt+

lante con los buUII péndulos, cncorutmdooe d


I •

,
· r�-:·�:.:-:,:..�� �����1:8¡;
columna ve<tebnl, debe ¡xe,,.,.. atención a l.,

po11dón d< La pdvis, pl.atafurm.a wbro La qu< "'

� apoya Su obbcuidad putd< s,:r por d"metri.o dt

tu txtr<nudad .. mknoro, (a.hcra<ibl>e• congtl'li·


tas, d,s¡>lula$ óseu, oecutla1 de poLomidib•)

o ac,IN<I vide.a en flcxidn a nivel de la aoo,a o


I
• rodilla
'"
Pu1 dttermlnar L., wrdader1 dlferenc1a de Ion· Movilidad de la columna cervical
gm,d en L., pierna,. d "'!<U> ot colocl de pie con

sus rodill.,1 eomplewnmte exter•:hdu y 1


vs pies Lo m<Wihdad cervoul se explota con ti enfer·

• ¡,l>.nc, sob<e el ,.,,.¡,,_ En los ,••oo dc "'"""""" mo ..n�o en l., mn.> de aplot..aón con i.,

de L., atrrmidod irhrior, SOWl"l<nte puede ""' pierna, colgando Los movimitntoo bnkm son

medid. L., dlltrn><io �te en ioogttud EJ I""' Hextón, exten,uón, rotlaonn e lnchn..ciorue, L.,.

ccd,mlmlO - .. exKtO ..... pcMI ..... ttr.olcs. Lo cap1c1dod de m<Mmrrn«> de L., co­

mé,na. No obowue, L., d!smema del.u euremi·

dode, lnkrio<a ,. exploa meje, con el enfenno

en decúboto wpino. midiendo L., dl1tanc1a q"" �•


...
lumria «erv1cal u m")' •mplla en <Odos lo:I ,cno·

En L., /lui,í,r � •1 mentón corucu con L.,


dude d "licw dc L., csp,na rlfoca 1ntuowpcrior ho«¡uillo es1<rnal Si eoú bm,tada. q.....i. una,..
11 bo,de lllkrio, dd malffllo del L.,<l<, <OIT<Si""" par.ción entre elloo que 1< � medir en «n<f·

d,entt En Lis ptrSODU obesos, el fuguJo de L., metroS (fig 11 20).


• •
cresta rbca es dúíal de pm:,,ar, y en ntt ...., se En L., r.<r<•-· el rn.-rnon .. ....,.,. de la hor
·

puede ,ornar oorno ""íc,renc,.a ti ombligo. quill., es«rnal. Lo d,sunc,o en el movrm ..n,o nor·

/\ NY<"I de lis panes bLuldas rcnom•quídeu, mal n. por Jo 5enc ..� de m.is de 18 cm. •unque
podemoo encon1,., qu•>«• dermoodc,. 1bstesot, rdc de i. longitud de
áto tkpc l cuello y del gr
ado

uayectoo fiw,lov4, zona, de h,¡,ertricoor, {mál de Ltxitud (hg. 1 !·:21). Aproximadamente, L., mi·

fr«uenta en L., región lumboucn y en rell.:ÑSn 1-'d del rnovlmicnw de Be,úón-,xttNfdr, u rooli·

c
on un> dpina billd.o), lipoma,, <nterna, qu<

pU<de rnd1C11 """ lnfttción o ,unp,lemenk b

,m«><>On ¡,or un pmdutt0 t6pr<o, «c. En ousoo­

nes. se obl<rvlll n:soduoo de un ve�,c adhcs,­

V<I
, que por lo menos inchca L., l<><1hunón del

dolor 51 descubrimoo rnandias de color e1fC con

leche. pc1151"moo en la ,d,.,,ia,,.. �b,ou F>Ol-·


•ótic:•• y oi exiottn tum<><co pcdur,c:ularc,, en !.

•ncurobbromatosil•.

U ..,<>ha de b rnuscul•turo p,ravcnel>ral se

obor:rv1 en CISOS de m,opatí•, po1,orn..h11s y es



¡,oe>d,loanntis anquilos,ntt

En L., "gión «ervical, tomblCn 1< ¡,u<den ol,..

11<rv1r d.otoo de interco, eomo atrofias de lo m1.11·

cul.otur• pa,.ovcnebnl en loa prCKUOO «rviula

cronlcoo, concfi><tuta1 y 1cU1ude1 •nU.ll5ica1 por

10,úcob1 limpie, h,nrión o por Hponchlnis; •n

los nilloll pc11011 •n el ,;,,,¡


_, ,1, GrltJ.tl, con ,...

t,ficac,ón • inc
hnaaón llacia &l>nte en L., a.pon·

d,loannt>s, cuello cono e lmplanoaclón bol" de


l

<•bello que, jwlto con L., hmioac16n de L., moví�·

dad, eonmtuye e ,-, rl


l ,;,,,¡ , Kl,pptl·F<J

fui L., rqlón dorul, •pone de 111 anomali..s de


,
la u!.111<1 ya atada,, debe ,nvcoog.,r,c L., pos,·

dón rell11v• dc 1mbas coúpuL.,1 La •lcvKKII> dc


un, de cllao ,in ucohools •• propi1 dc la ,..¡,_.

,
IMdt Sp;,•¡;;tf �"""""' •i,,J,r

MOVWDAD

La mcwlluild dc J., oolwnna I< ••J>lor• por I<·

p•rl<lo en ada ..,......"'° Noo ln,ere .. r<a1w1r

11 hly Um111ción dc L., mov,lldod en •18ún 1<nri·

do y oi L., movili:udón PfO"OC' dolor. ,,.


. 11.21 """""°" -....i ""'lo <Ol,,nw <0!\'i<.11.
••• r r,111 ,s,
••

Flg. 11-22. ..,. ......... _..,..i d. lo column., <•Nial. E¡;; 11·:U. lr,;lmotión lotero! ...,..... d< lo «.urnno

·-
u ontrc el o<Cipucio y ol 1dao, y o! «oto,. «pairu lateW<, aon m(nime>1 por el top<" que aobu elle>1

entre IOI ,_ NpOriol inlervc"ebnolet, aun· ejerce la ujl toríc,u y la disuncil de la, artitu•

'!"" eon un .ro pmlorninio entro 0-0. lariono, lntera¡,olisanu. En amblo, el movi·

Las '"''"� "' dK"tlQn ool1c1tmdo al enkr· ,..;,,neo de rotación e, muy amplio, alcanu mis
moque gire la cobez.a p,,mero a un lodo y dn­ rlo y ct el oinlCO ,;..:¡ en la explo­
de 75' en cada \a

plJIS al ouo, .... ....,.,., el UOI\C


O (fig. ¡¡ 22). rKión clínica. Fara valorarlos, ron el enfermo

Normarme,,.., ,.. alcanun loo 90", e, dcur, el ..ntado, "' le p,de que coloque las mlnOil entre·

pl•no ..g,,.I dt la aboz.a coincide con el plano lauda.o de,r�s de la nuca y, rog,éndolo por am­
nans•e,..I dtl tronco. Con el aumento de 1, ia braZ01,"' le hace girar el lf<ln<O hac,. uoo y

,dod, <11< ..-imknto disminuye¡ .. pueden ocro !,,do (fts 1 l·H).



cons,derar l'IOIT1>ol,. rtlüoOnu de m.lt de 60",

aunque <SI< limite debe tom.aru só"> como

oncntanvo•
, la ddc«noa dt grado ontr• W rota· Movilidad de la columna lumbar
ctone, de� 11q\'M:rdl es un s,gno de .....­

mahdad, •""'!'-" ..,,..


b,s "'"n 1upcricte1 •e..,<>· La movilidad lumha, .. ex¡,lor.. ron el enfer­

fra La mitad de la r«Kión "' ha« a oxpe"'"' mo de pi• y de ••P"Lda$ .11 mtdi«,. S,b,,,,.,.,. que

del "P"''° Cl-0. e,p«iolmen,e •d•pudo paira el a••do de movlmi<n<0 """"' las Y<rubra1 do·

ella, la 01r1 mi�"' n,paitte tnm, los°''°" oq· pendo de la altur• de le>1dil<ot, de la d•
.....,.i<i6n

I mente>1 Hp,,ci,,I de L>s act>eulac'°"" intera¡,ofu.,nos y do

r; Los ,,,,,......ioot<s Wll


.wl .. ll•••n , ubo po· la amplitud de la supe,6,:.., anieul.u; la re,1'ten·

d,ondo ,J enfermo q"' dóri¡., >U ou¡., hKi.o el ci,., de los ligamen'°" y del ....U0 hb,oso lumt, d
I
hombro, a uno y otr-o lado
, v,gtla.ndo 'I"' "" sea movunicnto. En L, columna lumha,, el movi­

el hombro el que .. �- Normalmente Ht< miento más ampl,o ,. ol de llexión-,,xt<Mión y

mC>\ltmiento alanza 30-tS', mcd,de>1 por el án· ""'1IOO el de inclinación latc,al;cl movúniento de
l
gulo 'I"" fonno el plloo ..g;i.l dc la cabeza y el rouclÓn ti, en cambio, poro ICUMdo f.l grado
I •
del nonc:o. Este movimiento"' «pite ,nu, t
odoo de mov,m,ento •• mayo, en el último d"'o y

loo ugmentoo jfig \ l -l3) •


dism,nuyc prog,eowamcnté ,en los d"'"" supe­

I ñotts &to doterm1no '!"", en los.;¡,.,,.,.,. d,ocos,

>U11 m.is frecuente, loo ""'""""" dcgc,,c,a11ve>1

� Moyilidad de la columna dorsal


º""""""
U /lufOfl •• explora indicando .11 enfermo que

L, columna dorsal '"'"" moe,hdad en todoo incline el ,ror,co i..c.. dtl•n'" oin flexiona, la,
1
los Hntidoo, pero loo de flcl<ÍÓfl·ntcMIÓn y los roddlas y oon las extttmid.offl 1upcriore1 col-

FI •. 1 L-24.

....
f.i<i,lota<IO<t.do II IO' :161• d<
• la,.,.,..,..,.. fl&
. ll·U, fko!a-""'dolo...i.nn. lOtllNI,

s•ndo, veruulmt.....,, ;....,.,...ndc, '°""' el ,.,.lo

<on lo pun,. � los dedot (fig. 1 l-25) La d1Stan·

ntn, el sudo y II puoto de lo, <Id""


CL• que hoy e

en 1• po<i<tón de má><oma Oe"'6n (d,.,.nc,.

dedo-suelo), ,. mide en oon<itneuoi.. No obst.an·

t<, este dato es poco �ttaivo de La"°"""!,.

dad o luruuoón del movimiento. Mochos peno­

""' con una ,nov,hcl.,


d norm.ol no alunz.on el

sucio y otfH con nglde� luntbo, ..,..¡ pue<ien lle·

8" • él La llc�,ón del tronco .. �iu. en 8r•n


porte, por La, ud,,gs l.o droerminoción de La d11-

,.<><•• dcdo·o\lClo 11rvc por• ..8"¡, la cvoluaón

del grado de movthdad en .., mismo enfermo en

d«etminKlonco Ou<ftfVU; poreiemplo, por• v


u

la prog,uión o mcjoril de un uponddoartnbco.

Nornu.lrnentc, al lluionor la c:olurnna, L, lor­

dos!1 lumbar de"pol«<I: y .. uansfonn., en una

dfooio 51 uc , Mgnif>u quo ha


o no tu«<k y hml·

...,ión, tm, .. pu,<dc v•loar en u.. p.&., 11 lo


lo,do111 no le mod,jl<.,, J& IC ttrnfia La c,:,lurnn.,

y 11 •!'lt«e locdoo11, pe,o es muy d11<re,. Lo

-��,. de S<"""'• es ou• fonna de valorar la h·


m1taciOO de La Oeúln harnmr S. mora el nivel ñs 11-16. Mui<>bodeScllob<r
�11-17, b,rn,.ónnonnolcklo«>lumMlumbor ñ1.ll-2t. hdu ' • lo « r o l nonnol dt lo OOMIIIII
lumb ••

de La Uf>Ínota de La V lumbar <en un LIP,i der, enltrmo y pr«ionando hger.....,,.. el lado


mogr.lfico y H h.a« otr
• 1<11al en"" pun<0 .,,.,.. °"""'"' ln\OI q... .. u:ali<c el movi·
al que deoo

do 10 <m má, amba. Al ha<n La 8cl1Ón, ••"-• ml<nto. Nocmalrnenu:, La dep,u.6n conapon­

deo ..ñolu,. ••p,ran; •n"" ,..;.,o ..no


. la d,s· dicn« a i. columna. lumbar y, tn ,u CHO, la 1inc.o

tanela 1urncnoa en unos� an, ""aumento de 1• que siguen i.. p,,:,mincnc,u de Las ap,nou, des·

separaaón inknor • 3 an indic.a limitación de la cnbcn una curva armóruca al ltaccr las mdmac,o.

Bc><ión(fig 11·26} "" Lau:radcs, si nto no « a.i y .., ob,rrva una

Lo º""'"'" .., nplo,a wnbin n,n el en!.,.. wna rigida <> hay d,krcr,:;iao de b, amplrnid cr,.

I mo dc p,< H1y que �arque no doble loe rod•· ,,. •1 movimiento de uno u Dlt'O b,do, dcdurimoo

U.U. lo .,,..i a rncnlldo U d,fir;J de -gun. f.<ta q,.. bi movilidad ud u:doc,da (fig. 11-18).
I prueba,. ,cahu más fkilmu,u: ,i noo ponernos Lo reducción de 1.1 """'ilidad <en cualquier

• "" lado d•I enfermo y apltcamot i. polrn, de 1<nt><lo, uf c:omo b, aponción del dolor-
, ,on oig
·

n11<1Ua mano >Obre la "gión lumbo,, y con la noo de p,occsc, orgtnico en b, col\ltnNI lumbo,,

otr> ayudamos el movirruento t..ciendo un., hge· ª""'lue b, nomwidad de "'" <>q>loraóón no lo
I
l • p,n,ón ,obre la
r

lor
aaon de "''º
e"• ilnl<11D1 del -... Lo va

rnovurucn,o a d,ftal,
nonn.,lmcnu: e, ucuo. Sólo podremos afimu.r
porque --
l que lo oxtcn1r,6n e,,. hmitad., � ni Jiqu,cr• Movilidad co,t.111

: .. pu<<k iniciar el movi,nienco (fi¡. l L·?7).

La iM<li•1•"11H" i,,w�la ,. u¡,loran p,doendo Su arimaci6n complementa el HN<lio de b,

al enltrmo que se inchne prim<ro • un !.Ido y movrlidad de i. colum111 En b, cspondlloortrilit,



clnp,n al otro Podemoo fa,,h,..rle d """'ilni<n· •fe<,..,.. i. ani­
I •• habinial "'diominución por

• to 1plr<.ando nu"tr.. manOI • loo hombro, del rut.CJon<s <uotatrm>vena, y <o>t"""rtohl.i...


n� S.miolo!Ji• ,.-. r .., •pb.iori•

� m,de con una cinl> mhric.o ,pliod, ..t«deOO<

del IÓru, en wt pon<> he:,," .,; ,uJ '!"" pl>C ¡>O<

en<im.o de los ¡,u,:,na.. U dú.tm,d,o """" d pe


rime= IO<ktco en iNpind6II y a¡,ir
oción mJ.

ximu a, po< lo común, ;g...i o ,,,p,,rio< • 6 an.

En L, npancbloonnm. a a..i .....,..... !nkrlo<

(
IIJ. 11-29).

Umitaciones de la movilidad
vertebral

� pueden di1�ulr tJff pouona d1!cren,e1

de hmiia<ión de Lo movilidAd wr1ebrol: \.....

L. u.-- ,_.,.¡ ""- ,,,,,. ..,,.. En lu al­

..�- dLKüd, L, limlud6n de L, in<Mlldad


.., produu en uno o doo ,........, pero loo ouoo

,e rubun uris&c:<:oriMw1L l'o< ejnnplo, cn

lu laion<s cmcMd �o u,,.,, ,,,


1 ., bayh­

mita<lón de L, llvad,, y wnWln de L, indinoa6n

, pero Lo .,...IIÑÓII y L, �
Lltetol • un lado

l OCIO lado adn ,nd,em,,n. &u


a6n h;,c,a e ri,
.

cumt.ancio '" pene de � CSf>«Wtn"nte

cu=do h.oy un.o hmitari6n �a, y en este

uso el p,><ientc a copu de rull:t.1t WI dihcult.ad

L, inchnooón L,u,n,I h.o.tio d Lodo al cual e>tl d.,

pL,:udo el tronco, pero no h.o.tio el lado opu••,o

(R.ot<•, üen«: r Roog).


l. i.-,,,,,_ � """'"""'"- Cuondo n

muy ocuud.o, es pn,pr,, de loo p,oeam infucio­ fit;. 11·:lf A y a. ''á�·,·.,•i..,,.,,<1w1..¡,...;.


.

- (tuberndooo. linordu, an51 ' i, o «c.� v1



la\lil -"'"' in<ensa. El
ocompot,.d., de conu

int<IIIO de � f
••
pic,u dolo,- ini<noo

No ob&11nte, en lo '- inoeial L, brnlt.ad6n puede


,., ffalOI. Cuondo ,e loc:111,u rn lo � doaol,
*
3.

poi

--
1 . . ... ...

S..C... en L, aponddoartnM �

- ...... - --- En L, boe p,=rteb,al o


,•-

lo Uml11c,6n "" u ""opa,,.... y en L, apondi­ •


al inido de lo """ •••1tl,;ol, L, rnc,v\lidad puede ..

!i111 1.5-Sl, lo lim11Ki6n de lo rncwdodad puede nonnal En L, f:aoc de Qtado. puede haber ""'!imi­

rollr compensad.o m gnn pone por loo OUO< Kg• tadón duerna o lmportanle y pueda Hllr <irtun1-

m<nttMI disc1ln. cn11 a1 OCtlfflffllO luinl>.r. En Lo r... 1trminll,..,...

U e,pond,loonriM 1vonudo o moderad, '!"" olmencc !oduo loo WjjlHUllOI 0Sttn &r<(UUoudoo.
,
• En Lo hipe:
afecto 1 '"'""" ,epnrMOI puede p<Odurir""' 1,. " M •• a.,q •nk,nnte, p,,tde Nbu iam-

rni11d6n de a:><b loo ""'.lnilentoo pe,o, • dife. bli!n una lin•


�h'', de !oduo loo �
rcncil de L,
1 upon,hLlio, d dolo!- a naso o peto UIIIIWIMD ooc.ol y � dt

clob-(P.oi,!o, lJonec r �
.......
. o "" h.oy concnctvra ""'""""'
En Ll � � p,
·

•dea ....rll re•·,.


doo <O<loo loo -.,.-. pero cho • ,gue po,
0<

ou comienzo brusco y"' - durlCión. de


" d...,. PALPAOÓN Y PUNTOS
o px.o, ,emanao (""*', Limu y lt.oll). DOLOR.OSOS
Ha)' OUOI P,(I( ; , ........, _, Jo. opl.o,ta

mi<ntOI vutcbr>le,o por oneopo, 1 , moelomo, La p,lp,ción y p,u 'lo., de L, columno vtrtt­
•• .

metJstasis u os........toda, cn '!"" h.obicualmente brol """' mfo""" ,obro, L, p,n,ncio do punt00 y

L, hm111<ión de Lo mov,lldo,d e, importante y glo- l ntodo de Lo musculoturo


zona, dolon><,oo y de

p,rovtnebral.

"'
Localización de la, vértebrat L., columna «MCOI .. uplon m<jo< con ,1
enfermo ..n,•<io y ,n,.n.,., con loo dc<lot, de

Cu.ando hay dok>r wrteb<>I, •• importante lo­ UN mono" pru,oo.an las apinos.,,, ron La otr•

col,z.ar la V<ncb"' o la rwón q1>< º"!!""" el omto­ roloc.,


d, en La fr<ntc "ta.ce <0n<rap,c>i6n. Otr
a

m•. UI loahZK16n topOgiáfíc., de coda vértebra buena JJOS!C16n es Mnt>r .i enfermo • horu¡•d••

•• fácil con la P""'" "&'JLC:nte (Sustos) en una 11ll•, r<clinondo l., ubeu en los brnoo

auudoo sobre ,u rospaldo UI prc,ión K r<•hu

l. Dnhnndo el indice por L, e,cuna occipi­ ro,, el ángulo q,.. lonna ol puli>c,o del primor

,.¡ .. ,.. en un hUKO, H ol Olf'"IOO<Upado por dedo con L, oeguncla falansc del índ,<o, ,1 c111I

d •tlat. que no lime "'f'6luil •lf>!""""· El tubtma­ aba,co pano de la upi""""; wnbléti l., movihu­

lo dcl arco qu,e la rttmpLou no .. alc,,nn por dón la,cral p,..dc de>péfflr doloo. Si la compr<·

palpación. >i6n digital es <><g.ot>v;o. se dettú.o la comp,cs,ón

2 Con-...io hacia aba.,o, dcsputl dc palmar (con el tal6n de la �, (figo l l-30 y

fran<¡L>eu el hueso, .. palpa una fuerte p«rrm· l l-31)

"""""'• es la apófisis,...,..,... del axis La pttsi6n lObn: la, apófu11 puede fiK,,..
3. S, ol india prmi
guc ha,,. aba,o. p<rde wnb«'n con el enfermo en clcarbi,o lupino. El

contac,o nc,o con rthcvu dc,cmunadol, H ol rnid,co coloca ,u, dot manos en la t>palda y con

up•cio do las lo<dosis mái pronuncilidn quo lot dcdot m<d10, N<:o presión tu..c11 o,nba • rll·
conc,pondo • las apdhsis upino,n C3·C5.
4 Luego ,,¡..,,..., ue, rtlicveo, ,mpu,.bln •
_..,
vel de !,,1 <lpin<>sat hasta qu< M ncu el p<SO dcl

C6. C7 y TI El mM prom,ncnte, el dcl mtdto,

••. en general d de L. O (tén¡¡• .. p,ce,,:,,t,: quo

en la, p<r><>nill obeuo, sobre todo en ooruo mu­

te•••, <5too rd,.,... pucd<n q1><dar tot>lmente di-

1imulado&)

,. Roco.-rlondo la columna dorul, el <lodo ..

duhu sobre relieve, muy p<Óx,moo •n<r• oi


,

haH• que M tropeu con uno, ccrrupond,onu •

fi .., �. q...
.. IX apó e, .. pnm<ra dc L
H

dorulu que .. orienta en ocn.,do honzonu.l y

la pnm<ra qU< a>micnn • guardar cierta diswt­

c,a entrt la q,.. la pr«<dc y 1• que la srgu,,. &

tste un dato .........,ente 1tnport.ante do«lo ol

punto de vio.. Knuológ,co.

6-. In L. ttg,6n lumb,.r, 11 l4 fo<mo una liJt,·

ra pr""'incnc111, que no <lobe «HUidora,.,. pau,16-

gico.
7

UI apón>,. npo,-., de L.'! e, más con.

que l., que L. p,tt<O< y que l., qu< la sig,... por

Uta rarotl, hay • .., mv,,I w, ligero huero, qu,e es


I OOM•


• 8. Conn,,uando ri r«omdo hacia abajo, ..

aprecian do, «lleve, q,.. dcotocon on la cresta

Jalra; ,_>p<>ndona 1111·111 pieza,.

9. Siguiendo L, Cr<.,. .. lkg, 1 lol do, Ulri·


I . .entro
I meo 1ubé,cub del IIKrO
, <lloo <1 poo,ble

duc<.rbnr un esp,ocio d<pra.ible, qw es l., mem­

braN del h11110 saaococcigeo

I
"' L., pr<olÓn de las •póñll• esptr>OSH .. .....

,
· m.1ruobro muy impo<W>«e par• locohu, lo VCnc·
b<a of,eto q,...,.. M<vir, paro ccnnu las 1adio­

gr•ff•1 • c,te novd. O.be hK,,.. con ,l ,nlcrmo fic. 1141. p,..oi&, pür,or (con ol tal6n de la mono)

• ,n decúb,ro prono de i.. ap6fi,...,.. '


• •,.•
958 Semiología médica y técnica exploratoria

No es buena técnica presionar con el puño o ven ligeramente las vértebras, provocando dolor

percutir con el martillo de reflejos. en caso de enfermedad vertebral (prueba de Soto­

En general, el dolor a la presión nos indica la Ha/1).

presencia y localización de un proceso orgánico La maniobra de Goldthwait se lleva a cabo

vertebral o dorsal, pero hay que tener en cuenta como la «maniobra de Lasegue»: es positiva

que en las cervicalgias psicógenas, en las dorsal­ cuando provoca dolor lumbar, pero no en el terri­

gias benignas y en fibrornialgia, es frecuente ha­ torio ciático.

llar punt�s dolorosos en las espinosas de C6-C7

y en todas las dorsales, respectivamente. Por otra

parte, en la espondiloartritis anquilosante, pue­ • EXAMEN RADIOLÓGICO


den faltar los puntos dolorosos. Es muy frecuen­

te, y sin ningún valor patológico, el hallazgo de A un enfermo que sufre dolor de posible ori­

zonas dolorosas a la presión a nivel de la muscu­ gen vertebral, invariablemente se le solicitan ra­

latura cervical y dorsal alta. diografías del segmento presuntamente afecto,

Pueden alcanzarse abscesos fluctuantes (pótti­ por lo menos en dos proyecciones. Este proceder

cos, brucelares, etc.), en el dorso e incluso a nivel es correcto, siempre que previamente se haya lle­

del abdomen si sus paredes son muy flácidas y vado a cabo un interrogatorio y una exploración

aquél voluminoso. Las masas musculares para­ física cuidadosos, requisitos indispensables para

vertebrales pueden ser prominentes y tensas, uni localizar el área en la cual se sospecha que hay

o bilateralmente, con finalidad antiálgica. Aparte alguna alteración.

los casos con miopatías, poliomielitis o espondi­ Para que un examen radiográfico de la colum­

loartritis, su atrofia es poco evidente. na sea provechoso, se requieren una buena técni­

Indicios de contractura de las masas lumbares ca y un buen criterio clínico y radiológico. Dada

(difíciles de enjuiciar por inspección y palpación), la dispersión cónica de los rayos a partir del foco

se desvelan con la maniobra de Forestier, en la cual, emisor, sólo se podrá valorar el espesor discal y

el sujeto inclina el tronco en sentido lateral. Nor­ la imagen del cuerpo vertebral si el rayo principal

malmente, los músculos paravertebrales del lado incide paralelamente a las plataformas vertebra­

de la convexidad acentúan su relieve, mientras les. De esta forma, sólo la imagen de 2-3 seg­

que los de la concavidad, relajados, se aplanan. Si mentos vertebrales será accesible a una valora­

hay contractura, siguen mostrando relieve y ción fiable en una placa radiográfica. En los

constituyen, en este caso, la cuerda del arco que segmentos que se alejan del rayo principal, los

forma la línea de las apófisis espinosas. bordes anterior y posterior de las plataformas es­

tarán separados e incluso habrá una superposi­

ción de éstos con los de las vértebras contiguas,

OTRAS MANIOBRAS por lo que la silueta vertebral y el espacio discal,

elementos básicos para establecer un diagnósti­

Con el enfermo en bipedestación, se le indica co, no serán valorables (fig. 1 1 - 3 2 ) . Para un buen

que se ponga de puntillas y bruscamente deje centraje, es necesario también tener en cuenta las

caer todo el peso del cuerpo sobre el talón. Por lo curvaturas normales o patológicas del raquis.

común, cuando existe un proceso vertebral im­ Como mínimo, se requieren radiografías en

portante, como espondilitis, metástasis, mieloma dos proyecciones, anteroposterior y lateral. En

o aplastamiento por osteoporosis, esta maniobra ocasiones, la exploración debe complementarse

provoca dolor vertebral localizado. con proyecciones oblicuas y con radiografías fun­

También con el enfermo de pie y con las pier­ cionales.

nas ligeramente separadas, se elevan los brazos

hacia delante y arriba hasta llegar a un plano ho­

rizontal; si esta maniobra provoca dolor verte­ PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

bral, es muy probable que exista alguna altera­

ción orgánica (maniobra de Bayer). Su negatividad, Para una valoración correcta en esta proyección,

desde luego, no la descarta. hay que tener presentes los siguientes hechos:

Con el paciente en decúbito supino, el médico

coloca una mano debajo del occipucio y flexiona 1. La altura y amplitud de los cuerpos verte­

la cabeza hacia el esternón. Con esto, los liga­ brales aumenta progresivamente a medida que se

mentos interespinosos se ponen tensos y se mue- desciende en el raquis.


Reumatología 959

·--------
----
--- -- -
----- --­- ·----

m-------- ----- -----


F

� - - - - - - - - - - - - - + - - - - :_

1�---,_: ::_' ��
----- ----- -·-··­
·---------·--- -----

P' p

Fig. 11-32. Imagen de las plataformas vertebrales a consecuencia cósmica de los rayos emitidos por el foco.

F, foco; P, placa; P', imagen sobre la placa.

2. Las plataformas superior e inferior de los sola línea o en forma de elipse, si se apartan del

cuerpos vertebrales se proyectan en una sola lí­ rayo principal.

nea cada una, si la vértebra está situada a nivel Los elementos del arco posterior se disponen

del rayo central. A medida que los cuerpos verte­ de forma que la apófisis articular superior apunta

brales se alejan de él, la imagen de cada platafor­ hacia arriba y la apófisis articular inferior, ha­

ma se disocia en dos líneas curvas, una corres­ cia abajo; entre ambas, se sitúa la sombra que

pondiente a un borde anterior y otra a un borde corresponde al istmo y una imagen oval que co­

posterior que se unen por sus extremos. La sepa­ rresponde a la implantación de las apófisis trans­

ración entre las dos líneas es cada vez mayor a versas; por detrás, hace prominencia la sombra

medida que están más alejadas del rayo central. de la apófisis espinosa. Todos estos elementos

Las caras laterales del cuerpo vertebral se proyec­ están unidos a la mitad superior del borde poste­

tan como una línea cóncava hacia fuera. rior del cuerpo por los pedículos.

3. Las apófisis espinosas se proyectan en la lí­

nea media como una imagen alargada en forma

de gota. Los pedículos aparecen en la radiografía PARTICULARIDADES DE LA REGIÓN

como óvalos simétricos, cercanos a los bordes la­ CERVICAL

terales. Las apófisis transversas sobresalen en for­

ma alargada por fuera del borde lateral del cuer- La proyección anteroposterior debe hacerse con el

g po. La apófisis articular superior está situada por rayo principal dirigido hacia atrás y ligeramente
-¡;

� encima de la imagen del pedículo, y la apófisis hacia arriba (inclinación cuadrocraneal de 15-

� articular inferior, por debajo y por dentro de él. 20º). Con esto, generalmente, se visualizan bien

_g Entre las apófisis articular inferior y superior de los cuerpos y espacios discales de C3-C7 (figu­

-� dos vértebras contiguas, se delimita el espacio ra 1 1 - 3 3 ) .

� correspondiente a la interlínea de las articulacio­ En la columna cervical existen, y se ven en esta

� nes interapofisarias o posteriores. proyección, las apófisis unciformes, pequeñas pro­


·¡;;

:;; minencias verticales situadas a cada extremo de


·a

o
las plataformas superiores. Se corresponden con


u.
PROYECCIÓN LATERAL una pequeña depresión en los ángulos inferiores

<( de los cuerpos inmediatos superiores (el llamado

� La cara anterior del cuerpo vertebral se pro­ «espacio uncovertebral»), Las apófisis espinosas

g yecta como una línea curva, cóncava hacia delan­ son bífidas. A cada lado de los cuerpos y espacios

� te. Las plataformas, al igual que sucede en la pro­ discales, se observa una sombra vertical ancha, de

@ yección anteroposterior, se proyectan en una bordes ondulados, que corresponde a la superpo-


F,g. 11-33
• C<,kun,u � en p10,c.c.ór, -...,. fig. 11-34. C,,I...,...."""""" en proyc
m6n li!erol.

posocno,

Slciór. de: Las apófu,,< •rncuLua oup<nott< e inf<. proyttta uno sombo-• aKUu.r, <¡U< pu<O< sobtt­

= de: e.oda ve...t.ra. u únoc.o apólioi, '™"""''· p,.ur 6�- d bOl


de oupeno, y qu< >< <o.

u quesobreuk aladc: O. � ron l., ñnpla"""'iÓn de los pcd.culoo y


No hoy '!"" confundí, con im.ig,,= p,11� de Las o¡,ófu•• �.....

,,. la fra..,. l0<1g1<uduw don que .., ouperpone • En esu p,oy=,on >< vislumbr... bien el e,.¡,,,·
k>< cuer¡,os de: C5, C6 y O, y que co� • cio •rtin,lar <merap>fi>ano, pérn no el agujero de
l.,. trique• M.i, •rnbo ha.
y O<r> •
.m,� <Wa, conjunción.

onangula,, '!"" co,rn¡ponde • L, i.,ru.ge A n,w:1 Se efcctúon ,..d,ogi..hu en p,or,t
aó.t � •

de C3 hoy una unogen horizontil dc:nu que ¡><1"· unos 60" de


l plano sag,l.ll y uno b¿¡cr• mchn.oón

tenece •1 h,ocso lu
oodc:1 y .,_ •boio, • nivd de c.audo<,o,...,J de 20"
. m algunos ,_,., liempn,

, ma.., L,,e,U:,. dos ,mog,:ne, •l<ug,,du v


L, uti­
<fU< '"'"'"""''loo aguieros de � R.t

C.Ua � rorr<>¡><>nd<n • loo unil•goo nroulcs. cbolog.cament.c. e
l agujero de COfl!"l>C'OO em �­

Sero uul «c.iliz.ar uno r..dwg� en """""'"" mnado poc ambo y poc •bojo poc k.o p<di<ub

de Las dos vinebo-u CODll


guu, poc delante, la
d"""'""'',_""' la l,o,;a """""' IÍ ... ""'f"'cha a).
guna •l«,rKIÓ<I en L, zona <><Clpl""'-do.du o hendidura d....i y por deins U. con,o¡,oncl,mt.c

•tlo1�a,¡du Se delun,ta b,en L, odonro.ln, la • U. •niC\DOOn .._,.po&..rio. Los osrrofüos, •


arncu!.c.ón •tlo.douoide•, e
l <:<ierpo del""" y p,onu de nta •rnculocionc,, ocup,on esp,oao y

i.. .....- lat<rale.. de


l .du esnttNn el •llut<ro d, ronJWXIÓn

En la """"'"'°" lalr,
,tl. ,e pu<de drmndu la
sornbu de! uro anc,no, del ..i.., poc deins ,e

SLtú.o la apofui, odontoid••• y enm •mbos d es­ PARTICuu.R.I.DADES DE lA REGIÓN


poc.o ro,rc>¡,ond,e:111, • 1,. micubción �tloidoo­ DORSAL
de me
dontoodeo ( nos de 2 mm de ompbtud)_ r..

ralelo •l <><«p.tal.ata el arco poottflOI (6go­


La """"""°" -, d.,
d., i. .n<>ela.:,o
a 1 !-3'1)
r del r•yo IObtt L, ,:or,c,.,d.,d de L, cwv•turo dor
·

II ruvel del cu..dr


ant<, po,1croouper1,o, de b ..L pcnn,t.c, por lo romún. delimitar l»cn b

sornb<• del cuerpo wcnebo-.t, deode C3-C7


, ,.. roo*"'''°" de loo cuerpos v,nebo-oles U> ..¡,a.o.
F,¡:. 11.35. Colwnno dan.al .. p,o¡«c.S., antcro­ n,,.11.u. c....i,..i.:-,i.,.�1,," ..1

--·
, oon largu y ..W..:UU, y las que couupornkn
.,. S< rcqu,cre W>O proye«ioln Upe<�, <on ind,n.,.

• IH YénebrH Tl·T9, oe proyttun oobrc la "<•· <IÓ<l eaudoc,an<al dd rayo central de 20,30' (fig

«bro lnmed,,u, inlcricw IM ,;oo


tilbs .. ,mplan­ 11-37 A).

t>.n entre do< cut,i- vcncbraln conng""' l.> En la l"'f«'.,;,, """•"1. h.abotualmentc <entrad.o

num<roaón de la comU. a la""""" qu,, I• d. la oobr< 111, K ol:cxnc ul'IO vw6n acepublc de «>·

vértebra suuad.> debo.to, en loo trn úlnnx» 1<g• d


u W V<ru:brHlumbarcs(hg. 11.JJ' 8�

mmtos, La IIIlflWXX>Ón x hoc:c cu, io<almen,e En L, columna Jumh>.r, L, ro,¡«<IÓtt obl""" e,

en la cara la<er>I dd """rpo wcrtebol (fig l l-35) oblrg.,d.. ru&nOO K -.,.d.. una ..p<>r•hl<>l,stt
La f"l')�,w,, ,,,,,._
.., olr
= una zona oscura ,,. o csp<><>:i,lolisas, y• que pemu,t vt, bitn ti

que corresponde • Lu rrn pnm<r;os virtebr&S ..tmO y L, •rtlOJlaaon Ínte1apof,,.;,N



00.....1., L, w¡,.e
rpooición ck loo h<>rnbros i.
, U 1m,,gen del hemiarro d<I Lado n:.,m1nado

hac
e inv...bla en la pr<l)cCCIÓI> 11;,b,rual 1,,., •par«< h>.
jo ti npecto nqu,m,,<>ro do pem<oo

véncbrH o6lo se pueden visu,iliza, en un>. J>fO" roloudo. u.- rncuo.a d<I -,, "'""' tqu,l,�n<·
I y,cc'6n l,gcrame= oblicua Lo, sombr•• del hí "'' d, Ld.:iu,ptlltJ. B hoaco com,pondc • La apó·


I
gado y bo.m"' 1upc1pa,0c11 wnbi<n a la
, úlbma• r,.,, u•IUV't,.., ti ojo al - 6pnc:o del pedtcu·

vénebr&1, p<IO a""" ...,,.,


J el problema K p1><dc k,, La oreja • La apófíois art><ul.ar ,upena,, el

ruolv<:r aumtn"°ndo la ponetrxi6n del rayo (fig cuello al 1iCJ1\0, La pata an«no, a L, •póf,•" uti·

11'� cuLa, ,nlono, y el CU<rpo • L, l.lm1na {fi¡ 11.SS)


I
I

PARTICULARIDADES DE LA REGIÓN PARTICULARIDADES DE LA REGIÓN

1 LUMBAR SACRA Y EL CÓCCIX

;
En l
o �"".;., ....,.,.,,.,.
"""' Nlbitu.u, ccnu•· Con La/""!'"'.;.._..,,...,.._ y 11yo cenu,I

� do oobre 1.3 y ,:on el pa,c:....u en clecúbi"' supu,o, '"" 1r.d1nadón audocr.aneal d< 15·20" Qgual que

i 1< oen bie


n la, a.uro pnm<,H vcttebr•• y 1
.,. para'°' L, úkim.a """"br. lumh>.< o lu -=,oih•·

o coms¡,ond,cn,eo d,""°"' Fara ver et ruupo de L'i ,..),"" ve ol <Kro;-. dcmmtOO dtstaal>lts Las

1
F'II. 11 :V
. A)Cd.....,.. lumb.,r,n¡>ttl)'ttd6o......,,_..,. B)COM..... hlmbao,mp.o¡,,,ó,lwtal.

somb,., de los agu,eros saaos, <uatto • ,,d, lwnb.ar) ,n poPción de .,,&,.,, fl,xn r ,...,.-...
lElo y de La,,.,..,."""'ª• v,:1t1ul <n La línu m•• Normalmmtt, el dioco d,om,nuy<: la altun de"'

d,a. A amboo locb "r.án , amculacoone, sa•


i.. rrutad an«nor con La Deiión, y de "" m,tad �
croillacu y L, c.,,a Mlp<n(lf n <6n<.ov• ¡,..,,. •m· ter>Or ton la <>tte!'lllón. S, nlD no ,oo:de, l1ldia,

bo, ccn Lu apófis11 01t1culattt • c,.d., lado, una le,ión doKal. lgualll'lénlé anomulct ocn loo

d••tinadH a las co<re1pondoe11u apófilu orticu· •


despl.1umi<n<01 ...,rtebrales en sentido .__

L,,u inferio«s de 15. nea que «>nfi¡u·


o pooterior. de m.nera que b li

U f")"'"'" ,..,,,/ da .... iml8tn d<I SKIO ran los bordu anteriora y poo,criora p<lde"'

man,ular de bok Juperio< y cóncov


a haCI.I dtl•n· conunu,dad.

te. El anal ...,., ""· ,enellllmonte. bien vi51blo.

E.l CÓ«I> et de consttruaón variable, habitual·

mente .... formado por CUIII<I p,cus Lo común ALTERAOONES RADIOLÓGICAS

e, q11< uistc """ interlinea entn: L, ultima vórte • VERTEBRALES MÁS FRECUENI'ES
, ucr... y b prim,ra toecigea,
br y oaa enue l.,

pnm«• y la ..gu,x1a. coccigea Las demás p«za• Ducnta. La � más comm..., y


e<Un, gene,almentc, soldadu ,nn, si loo detalles rad,olog,cos norrtW<S ,n lu distinm

regiones del ,;w¡.u. .,


.....,. 1 ocvpomos de W

,m.i�r,n de Lu altencicncs MM h«um<es.

RAOJOGRAFIAS FUNCIONALES

Ccnsbn,yo:n un mt<odo de ex¡,lo,oción com· Degeneración disal


pleme11Urio de las r1d,ogr1fiü 1ia1.......,1•• , ,itil<,

o6lo c......io ton élw y con i... da<01 <liru«lf ne En 111 ,adiog,afW cc.nv,cndonlle,, L, depn,­

Je deduce cl.atamonte II eiilicc o no 1lttrO(ió,, roción diKal.., tradoo: pot dos..,_ �IÍ<JOl, 11

di""I. i
d 1rrun<><>6n de la altura de
l a.-;., dita! y loo

c:.:.n.;.,.,, en rad,ografúoo en l""r'";.;., larrr�I 011,ofno,, ac:omp111\odos o no de ack,osi, d< W

l �it explor
con el Kgm<tllD de ado (c<rvt<al o pb.tafurmas. Otro sip - m.......ie .. la ...
En la columna lumb.,,, lo m.oyc,, •ltura de ""

d,oco en r<Llación con el onmed,a,o oup<nor u

muy m.onifie"' • •""P" v1Sta. El diKo lumbou·

«o COIISl>IU)'I! un.o ncepcl6n, pue, I


U .1,u,1 H

muy vanoble, 1iendo seno,almon« menor que La

de los ,.,tantn ducoo lumbore,. Lo alt.Jro diocal

K •precio bien tn las ,adiOfll•fiM la«rale,

Osteo6to

Es el oigno JDH demostrMivo de artro,,. Lo

mayorí
a de Vecá K 1,h» <n ol bordo antenor dc

las plataformas. Con"' dás,a formo en ,p,.:o de

loro• d•nsen su p.rnta horio lo V<nebra .:onus111


o K d,s¡,ooen horizonulmcnu. Loa a><«ofüe>s de

dos �neb,., coni,gu.os pueden IJ>fO"'"'"""" no­


tablemente. poro,.,,....,, K ponon en contacto,

puedtn l(lid,11< (,-1,J.,a{iltll}, o amboo Lo<,...

«oftto1 po,«non,o""' mono, frecuente, y, 3e·

noralmen1e, ""'""' pro,ninonlu.


En lo proyccoón antcmpoal«nor de l.,. colum­

no a:Maal, los ""'°' ortnXICe>s nenon crertas p<·

cuhandades en el espK>O uncover«br•I Lo 1m·


Fi,- 11-31. A) E,qu<..... lit l., _ ...... -.. do
plitud de dicho ..,,_;., nr.i dismtnuido y hay
1, a,!umna lwnl,,., ) �•Jiu lw,obo,d "
B ' f"',•
prolonpdona ostrofrticas en el extremo dc l.,.
y«caón obhcw: >< -..,.
., do...,.... loo "'"""'
.u olt ¡, 0 apóhs.s un<rfOffll<' y d< l.,. .;.o,allo <Onespvnd,entc
tq•d,I,.
••di.e.
¡

dc l,. V<nebra •up<rior Loa osteofito, prolongan

L,. •� hoc.., furr1 en ..,nodo honzont.al

de fom,,¡ que d C<>nj<lntO ·d.sco-esp1<.o unco­

,..,1,, •••••• y otn> <x«pcion.,l ... d q... con,tatll· v,,n,bi-ol-pmionpri6n osttofitica• adopta u.u
y< ol f,r.ómmodd vacío lntrad.ocal d"po,.crón en .s. al.,.,s,ada (R<>l3 Es<ofer)

Disminución de altura discal Esclerosis de las plataformas

Es un o!sno lnapoañco. pun Igualmente .. Sólo K op«cia rodlOlóg,comen« en anros!s


pre,enta <n la npondilim. El -�L<nto muy acentu.1d.u.

de ostoohto1 avalo ,u ,ignofi<aaón anro!Ja.

Cu1ndo los 0<te06<00 faltan, sólo .. podrá ha·


Í blar de anrc.: •• si la d>sminución del n�io d10· Retrolist�is
W no v
a acompAñada de otroo SÍ8""" �iolog!
I
'
ce>s dt tsponchhm o bien e
l cuadre dtruco o 1• Es un "81'0 de degeneracoón d,sal. Cons,stt

<voluc,6,n lo d""°'n..n. en d de>plozanúonto hocio 1tr.i1 de u.u véruffl


Fara valo.ar l., dmninudón dc l., altur.1 d,&<al, respecto• l., inmediata inferi"' S. obo.rvo oólo
I
I co,wl<r>t «n<< un coh,><dalitlUO dar<> dc l
o olt.Jto bat y <r:MCOI
tn la .:olumno lum

""""'I del d•
uco. qU<.., di�rorue en las diountal

r<Sion<J vonebraln;.

l En la columna a:rvkal, ad.a disco •• h3•••· Fenómeno del vaáo intradiscal


l m<nt• m,, alto que ou .......U.to •"P"rio<. Lo •I·

tura do C?-Tl .., .......,.. que L, de Cl>-0. O.ode Conoistc en l.,. prolfflrio de u.u claridad olor·

C7 h.... T� L, altura V
I dtOminuyénclo P•Ofl•Ui­ gad., de dclantt otrb a niv<l del di!l<O, pudiendo
••mcn,o, y • pamr de .,.. nivel ,.....¡...., • aumen· """?'' desdt ,oda su long11ud • u.u pcqucfta
I
• a �endi<ndo
'"' • m<dida que .. v porción. & un •iB"" � e mdiu det<noro di1-
964 Semiología médica y técnica exploratoria

cal. La claridad corresponde casi con seguridad a la proyección de perfil precisamente a nivel del

zonas llenas de gas formado por su expulsión a núcleo pulposo, hay una depresión ancha más in­

partir del material discal sometido a una exten­ tensa que la habitual. Se considera que es la ex­

sión forzada que tiende a separar los cuerpos presión radiológica de un defecto de desarrollo

vertebrales. No se trataría, por tanto, de un ver­ de la vértebra en la zona que está sometida a ma­

dadero vacío. yor presión, y recibe el nombre de «huella del

núcleo pulposo o huella nuclear s i m p l e» . En el

fondo de la depresión, la línea de la plataforma

Distrofia de crecimiento es algo más densa, no hay rotura de ella y, como

correspondencia, el disco a este nivel es más alto.

Se trata de una alteración muy frecuente que, En la plataforma inferior de 15, esta imagen es

por sí, puede ocasionar síntomas, pero tiene ma­ tan corriente que debemos considerarla normal;

yor interés su conocimiento para no confundir sólo se halla en la columna lumbar.

sus imágenes con otros procesos de mayor en­ En las radiografías en proyección anteroposte

jundia. rior, la huella nuclear simple también tiene su

Los signos radiológicos elementales de la dis­ traducción, especialmente cuando se localiza en

trofia de crecimiento son la irregularidad de las la plataforma inferior. De la línea o las dos líneas

plataformas vertebrales, huella nuclear simple, que corresponden a esta plataforma, se separa a

hernia intrasponjosa de Schmorl, hernia retro­ ambos lados de su punto medio una nueva línea

marginal anterior, anomalías de los ángulos ver­ cóncava hacia abajo, que va a perderse en los ex­

tebrales, alteraciones del cuerpo vertebral en tremos de la plataforma.

altura, alteraciones del crecimiento vertebral

anteroposterior, alteraciones discales y de la está­

tica de la columna. Cada una de estas alteracio­ Hernia intrasponjosa o nódulo


nes puede aparecer aislada o conjuntamente con de Schmorl
otras.

Cuando existe una solución de continuidad,

en la placa cartilaginosa, el tejido discal encuen­

Irregularidad de las plataformas tra vía libre en este punto para introducirse en el

vertebrales cuerpo vertebral a través de la superficie porosa

de la plataforma. Esta introducción de una por­

Es difícil establecer un límite entre lo normal ción mayor o menor del núcleo pulposo en la

y lo anormal en la imagen de las plataformas ver­ vértebra es el sustrato anatómico de la hernia in­

tebrales; ligeras irregularidades son relativamente trasponjosa o nódulo de Schmorl. La presencia

frecuentes, sobre todo en la columna dorsal, y se­ de una hernia intrasponjosa, sin indicios de en­

ría excesivo considerarlas como anormales. Se fermedad ósea, es prácticamente expresión de

consideran francamente alteradas las plataformas distrofia de crecimiento. La mayor dificultad ra­

con aspecto dentado, laminado, dislacerado, de dica en distinguir el verdadero nódulo de Sch­

línea quebrada o con hendiduras. En conjunto, morl de otros procesos que cursan con imágenes

da la impresión de que la densidad está aumentada semejantes, en especial las espondilitis infeccio­

a su nivel. sas. Esta posibilidad de confusión es suficiente­

Estas irregularidades aparecen con frecuencia mente trascendente para hacer hincapié sobre los

similar en las caras superiores y en las inferiores rasgos radiológicos más característicos de tales

de los cuerpos vertebrales. Este tipo de alteración hernias.

es mucho más frecuente en las vértebras dorsales La proyección de perfil es la que permite visuali­

que en las lumbares, con un gran predominio en zar más fácilmente este signo. Se localiza con

las plataformas correspondientes a los espacios preferencia en la unión del tercio medio con el

discales T7-T8 y T8-T9. tercio posterior. El aspecto es muy variado, aun

dentro de un mismo aire de familia; el médico

entrenado en el examen radiográfico de la co­

Huella nuclear simple lumna descubrirá casi siempre los rasgos que

permitirán reconocerla. Se trata de un accidente

En una o ambas plataformas vertebrales, in­ que hace desaparecer o perder la nitidez de la lí­

mediatamente por detrás de su punto medio, en nea de la plataforma vertebral o, por lo menos,
Reumatología 965

aparece una imagen de densidad anómala junto a trás del listel marginal, el cual puede estar despla­

esta línea. Otro carácter casi constante es que la zado hacia delante. La hernia retromarginal ante­

zona afectada se halla delimitada total o parcial­ rior es más frecuente en la columna lumbar que

mente por una línea de esclerosis. Dentro del pa­ en la dorsal y en la cara superior que en la cara

trón marcado por estos caracteres, la imagen inferior del cuerpo vertebral.

p u e d e variar ampliamente.

En unos casos, se dibuja una muesca o cráter,

de tamaño variable, que se introduce en el cuerpo Anomalías de los ángulos


vertebral; tiene una base ancha, con una línea li­ vertebrales
mitante bien definida y forma circular. Otras ve­

ces, la línea de la plataforma no ha desaparecido, En las proyecciones de perfil de la columna lum­

pero es menos densa y menos definida. En algu­ bar, las caras superior e inferior de los cuerpos

nos casos, el reborde escleroso de la invaginación vertebrales son ligeramente cóncavas hacia arri­

es incompleto y no llega a contactar con la plata­ ba, pero cerca del extremo anterior se incurvan

forma. Puede suceder que exista tan sólo una pe­ ligeramente en sentido contrario y pronto cam­

queña zona de densidad aumentada y bordes bian bruscamente de dirección, colocándose en

poco precisos junto a la plataforma, y si la hernia sentido vertical para formar el borde anterior.

es de escaso volumen, puede aparecer únicamente Este aspecto normal se altera en ciertos casos de

como una pequeña imagen nodular densa. distrofia vertebral, debido a algún defecto de de­

En las radiografías lumbares y en las vértebras sarrollo del listel marginal.

que se apartan del centraje del rayo principal y, El aspecto más frecuente consiste en un redon­

por lo tanto, cuando la proyección no es óptima, deamiento más o menos acentuado del ángulo

los bordes derecho e izquierdo de la plataforma vertebral. Otras veces, el ángulo aparece como

aparecen separados dibujando una imagen elípti­ cortado a bisel o bien se rectifica la plataforma co­

ca; la hernia que se halle situada en estas plata­ rrespondiente y forma con el borde anterior un

formas da lugar, en ocasiones, a una imagen par­ ángulo ligeramente obtuso y de líneas geométrica­

ticular; además de la muesca típica, si ésta se mente rectas (vértebra trapezoidal). Menos veces, el

sitúa junto a la línea superior del elipse, aparece ángulo está sustituido por una imagen en escalón,

por debajo de ella una línea curva cóncava hacia tal como suele verse en las vértebras normales an­

arriba, que representa una porción del borde del tes de aparecer el núcleo del listel marginal. Otra

cráter de la hernia. anomalía del ángulo vertebral es la falta de fusión

Aunque la proyección ideal para ver las her­ del listel marginal, antigua «epífisis persistente»; la

nias intrasponjosas es la de perfil, pueden apre­ imagen del listel es triangular, con densidad nor­

ciarse también en la proyección anteroposterior; la mal o aumentada , de contornos netos, situada

hendidura se sitúa a uno u otro lado junto a la lí­ frente al ángulo de la vértebra y separado de ella

nea media. Si hay hernias en las dos plataformas por una línea clara; su tamaño puede ser normal ,

de una misma vértebra, ésta puede adquirir una pequeño o a veces mayor q ue el que sería de e s pe­

imagen particular que se denomina «vértebra en rar; es decir , se ha producido en este último caso

ánfora». una hipertrofia del listel marginal.


g
_

El redondeamiento de los ángulos es una ano­



"O
malía relativamente frecuente que se obse rv a
e

� Hernia retromarginal anterior casi exclusivamente en la columna l umbar y so­

s b re todo en las dos últimas vértebras. El defecto

·� Mención especial merece una variedad de de soldadura del listel marginal es tam b ién mu­

� hernia intrasponjosa que recibe el nombre de cho más frecuente en las vértebras lumbares.

� «hernia retromarginal anterior», y cuyos caracte­


·�

� res radiológicos fueron descritos por De Seze y


'1i.

8 Rotés Ouerol. La particularidad de esta variedad Alteraciones del cuerpo vertebral


9
� reside en su localización. La migración del núcleo en altura
< pulposo se hace entre el extremo anterior de la

; plataforma y el listel marginal, por lo cual ad­ La más frecuente es la vértebra cuneiforme ante­

g quiere una dirección oblicua hacia delante. rior, por disminución de la altura de la pa rt e ante­

� En la proyección de perfil, se aprecia en forma rior del cuerpo vertebral. Menos ecuente
fr es el

@ de una muesca situada inmediatamente por de- aplanamiento lateral, visible en la proyección ante-
966 Semiología médica y técnica exploratoria

roposterior y el aplanamiento global, que da una las vértebras correspondientes al vértice de la ci­

imagen de platiespondilia (nunca muy acentuada). fosis son ligeramente más largas que las demás.

La vértebra cuneiforme anterior es algo más Todo ocurre como si la vértebra creciera en sen­

frecuente en la columna dorsal y es la base ana­ tido posteroanterior para contrarrestar el dese­

tómica de la cifosis de la enfermedad de Scheuer­ quilibrio de presiones que provoca la cifosis.

man. No es patognómica de esta enfermedad,

pues la misma imagen se puede ver en casos de

osteoporosis, neoplasias, espondilitis o fracturas • SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA


vertebrales. APLICADA
Las vértebras dorsales presentan normalmente

un aspecto discretamente cuneiforme, especial­ HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE

mente las que están situadas en el área de máxi­ VERTEBRAL


ma cifosis. Por ello, salvo en los casos en que la

forma de cuña es muy aparatosa, es completa­ Descrita por Forestier y Rotés Ouerol, consiste

mente arbitrario establecer un límite entre el gra­ en una calcificación del ligamento vertebral co­

do de cuneización normal y anormal. Sorensen mún anterior y más raramente del posterior. Es

ha definido el ángulo de cuneización como «el que distinta de la artrosis y de la espondiloartritis an­

forman las líneas de prolongación de las dos pla­ quilosante, con las cuales se confunde a menudo.

taformas de una vértebra» y se considera normal Las radiografías muestran una calcificación

el ángulo inferior a 5º. del ligamento. Estas calcificaciones pueden ex­

En la columna lumbar, cualquier desigualdad tenderse a varios segmentos de la columna.

en la altura, tanto en el plano frontal como en el En la proyección lateral de la región dorsal, se

anteroposterior, debe considerarse anómala, ex­ observan en forma de bandeleta continua y ado­

cepto en L 1, la cual a menudo es ligeramente sada al borde anterior de los cuerpos vertebrales,

más baja en su borde anterior que en su borde con un grosor variable, pero que puede alcanzar

posterior. hasta 1 0 mm. La bandeleta y el borde del cuerpo

Las vértebras cuneiformes asociadas a otros están bien delimitados.

signos de distrofia vertebral son muy frecuentes, En la proyección anteroposterior, se ven en forma

tanto en la columna dorsal como en la columna de pequeños puentes intervertebrales.

lumbar. En un mismo enfermo, pueden haber En la región lumbar, la bandeleta es disconti­

dos, tres y raramente mayor número de vérte­ nua y aparece en forma de proliferaciones óseas

bras cuneiformes consecutivas; en algunos casos, en forma de llama de bujía.

dos vértebras cuneiformes están separadas por En la región cervical, las formaciones pueden

una o más vértebras normales. Las vértebras cu­ llegar a ser enormes. Inicialmente, se manifiestan

neiformes laterales son menos frecuentes. por una formación triangular a nivel del espacio

Las vértebras cuneiformes muchas veces con­ discal (triángulo de Forestier).

dicionan alguna anomalía de la estática. Las si­ No es obligado que las calcificaciones rodeen

tuadas en la zona media de la columna dorsal por completo los cuerpos vertebrales y, por este

dan lugar a un aumento de la cifosis, típica de la motivo, con frecuencia, sólo se observan en algu­

enfermedad de Scheuerman; en la columna dor­ na de las incidencias radiográficas.

sal baja o región dorsolumbar, provocan un des­

plazamiento hacia abajo de la cifosis dorsal; en la

columna lumbar, ocasionan una rectificación de ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

la misma.

Las vértebras cuneiformes laterales son causa Las alteraciones radiológicas de la columna se

de las escoliosis ligeras que a menudo acompa­ pueden dividir en 5 tipos, según su naturaleza y

ñan la distrofia vertebral. localización.

Alteraciones del crecimiento Sindesmofitos


verteral en sentido anteroposterior
El sindesmofito es una osificación que, partien­

En la columna dorsal, es frecuente constatar do de un ángulo vertebral o de las caras anterior o

en casos de enfermedades de Scheuerman que lateral del cuerpo vertebral, se dirige hacia la vérte-
Reumatología 967

bra contigua, pudiendo llegar a formar un puente sante. Cuando la imagen no sea típica, no se pue­

de disposición rectilínea o ligeramente curva con la de basar el diagnóstico en ella.

concavidad dirigida al disco. En principio, pues, el

sindesmofito está definido por su situación, inde­

pendientemente de la estructura que ha sufrido la Alteraciones del disco


metaplasia ósea. El de la espondilitis se produce a

expensas de las capas más periféricas del anillo fi­ En fases avanzadas, se producen depósitos de

broso discal y sólo en fases avanzadas, participa calcio de manera dispersa en el espesor del disco,

también la zona más profunda del ligamento verte­ lo cual da una imagen radiológica con opacidades

bral anterior (Van Swaay, Forestier y cols., Roma­ aisladas. El disco puede llegar a osificarse en par­

nus e Yden), este hecho lo distingue anatómica­ te o en su totalidad.

mente del sindesmofito de la hiperostosis anqui­ En la columna cervical, la disminución de la

Iosante vertebral, afección completamente inde­ altura discal sólo podrá ponerse a cuenta de la es­

pendiente de la espondilitis, que se debe a una cal­ pondilitis cuando no haya reacción osteofítica y

cificación del citado ligamento. El distinto origen cuando se localice por encima de C4.

determina que en los casos típicos la imagen radio­ En la columna dorsal, puede haber un pinza­

lógica permita distinguir ambas afecciones, aunque miento anterior que contribuye a aumentar la ci­

en algunos casos la diferenciación no es fácil. fosis.

El sindesmofito de la espondilitis nace en la La altura del disco puede estar disminuida en

cara anterior junto al ángulo vertebral. Al princi­ la región lumbar, pero esto puede ser debido a

pio, tiene la forma de una línea de disposición una degeneración que quizá no tenga relación

vertical o ligeramente dirigida hacia fuera, de con la espondilitis.

bordes poco precisos. A medida que el proceso En casos excepcionales, la disminución de la

avanza, aumenta de espesor y se alarga hasta po­ altura discal va unida a destrucciones importan­

nerse en contacto con el de la vértebra contigua tes de las vértebras contiguas, configurando el

que ha seguido la dirección contraria. cuadro de la espondilodiscitis, que será tratado a

El desarrollo del sindesmofito tiene una rapi­ continuación.

dez variable; en alguna ocasión, es tan lento que

en el curso de varios años la progresión es tan es­

casa que permite suponer que el proceso se ha Alteraciones de los cuerpos


estacionado. En cambio, otras veces, el puente se vertebrales
instaura en meses o en uno o dos años.

La localización más precoz de los sindesmofi­ Todos los autores están de acuerdo en que la

tos es la unión de la columna dorsal y la columna osteoporosis es un signo común en la espondilitis.

lumbar o los niveles adyacentes. Cuando se sos­ Es imposible precisar su incidencia, por la dificul­

pecha la enfermedad, es conveniente practicar tad que entraña el diagnóstico radiológico de la

una radiografía de columna dorsolumbar en pro­ osteoporosis vertebral, excepto en los casos en

yección anteroposterior, ya que el sindesmofito que es muy acusada.

aparece, en primer lugar, en los ángulos laterales Hanson y cols. afirman que la presencia de

g de las vértebras. Su importancia diagnóstica es osteoporosis y su intensidad están en relación


qj

� grande, cuando las imágenes de las sacroilíacas con la duración de la enfermedad y no con la

� son normales o dudosas. Posteriormente, pueden edad del enfermo. La causa de la osteoporosis

-5 verse sindesmofitos en cualquier parte de la probablemente es múltiple, así, inmovilización

� columna, tanto en proyección anteroposterior vertebral, reacción local a la inflamación de la co­

-� como en proyección lateral. lumna y articulaciones adyacentes, y efecto de

� En la espondilitis anquilosante muy avanzada, los fármacos.


-

� los sindesmofitos en varios niveles configuran Además del componente discal, el aumento

-� una línea contigua que une los bordes anteriores de la cifosis dorsal está determinado por una de­
o

� y laterales de los cuerpos vertebrales; a menudo formación cuneiforme de los cuerpos vertebrales,

< esta línea es ligeramente ondulada. quizá condicionada por la osteoporosis. Esta de­

; Los sindesmofitos no siempre tienen un as­ formación se ve en la región dorsal media e y:ire-.

g pecto y disposición tan característicos; en ocasio­ rior y en la región lumbar.

i nes, es imposible diferenciarlos de los osteofitos La resorción inflamatoria de los ángulos ante­

g y de los sindesmofitos de la hiperostosis anquilo- riores de los cuerpos vertebrales provoca en ellos
968 Semiología médica y técnica exploratoria

un aspecto difuminado e irregular con una pe­ ca no hay confusión posible, ni clínica ni radioló­

queña zona de condensación. La desaparición de gica, entre un bloque vertebral congénito y el

los ángulos da una imagen muy característica y cuadro general de la espondilitis anquilosante.

casi patognómica de la espondilitis anquilosante,

el squaring (Boland y Shebesta, Romanus e Y den),

visible en todos los segmentos vertebrales, pero Luxación atloidoaxoidea


especialmente en las vértebras dorsales inferiores

y lumbares superiores. Se trata de una rectifica­ Es rara en la espondilitis, mucho más que en

ción del borde anterior, bien patente en las radio­ la artritis reumatoidea; su frecuencia es menor

grafías de perfil. Según Romanus e Yden, des­ del 1 % . Excepcionalmente, puede ser la primera

pués de la formación de los sindesmofitos, la manifestación de una espondilitis anquilosante

vértebra puede adquirir de nuevo su forma nor­ latente. Puede ocasionar compresión medular.

mal. Cuando esta resorción es mayor, los ángu­

los se redondean y aparece una convexidad ante­

rior. ARTRITIS REUMATOIDE

El proceso erosivo puede avanzar horizontal­

mente a lo largo de la plataforma, dando una La artritis reumatoide es una enfermedad de

imagen borrosa de la misma que, desde su parte las articulaciones periféricas, pero existe una par­

anterior, puede alcanzar hasta sus dos tercios. ticipación vertebral que no debe dejarse en el ol­

Como al propio tiempo el disco disminuye de al­ vido. Las manifestaciones vertebrales son debi­

tura, la imagen es de una verdadera espondilodis­ das a dos factores, el proceso reumatoideo que

citis, que en algunos casos excepcionales es fran­ afecta a las articulaciones de la columna y estruc­

camente destructiva; las plataformas están ero­ turas adyacentes, y la osteoporosis.

sionadas, el cuerpo adyacente sufre fenómenos La artritis reumatoidea tiene acusadísima pre­

de cavitación y esclerosis más acentuados hacia ferencia por la columna cervical. La frecuencia

la parte anterior, el disco se aplana progresiva­ del dolor referible a la columna cervical ha sido

mente, llegando a contactar las plataformas con­ apreciada de distinta manera por diversos auto­

tiguas y dar lugar a un bloque vertebral y cifosis res, aunque en todos los estudios es elevada.

angular (imagen seudopóttica). Esta imagen es in­ La alteración radiológica más característica y

distinguible de la de cualquier espondilitis infec­ fácilmente reconocible es la subluxación de los

ciosa avanzada, con la cual debe hacerse el diag­ cuerpos vertebrales. La más frecuente es la que

nóstico diferencial. En casos de espondilodiscitis ocurre entre el atlas y el axis.

destructiva, casi siempre se afecta un solo disco. La subluxación o luxación atloidoaxoidea casi

En las tres cuartas partes de los casos está situada siempre es anterior. La subluxación posterior,

entre T l O - L l . Por lo general, se trata de un seg­ que presupone una destrucción o separación de

mento discal en el que faltan los sindesmofitos, la odontoides o una destrucción del arco anterior

contrastando con su presencia en los demás seg­ del atlas, es excepcional; también puede produ­

mentos. cirse una luxación vertical del axis, por destruc­

ción de las masas laterales del atlas, de forma

que este hueso puede alcanzar el nivel del cuerpo

Artritis interapofisaria del axis o incluso de C3, proyectándose la odon­

toides hacia el agujero oval. En los demás nive­

Los signos más precoces de la artritis intera­ les, la subluxación es menos frecuente.

pofísaria difícilmente se detectan en las radiogra­ Otro signo importante, y al parecer frecuente,

fías. Estas articulaciones se proyectan con super­ es la artritis interapofisaria. Es imposible establecer

posición de otras estructuras óseas, lo cual de­ su frecuencia real, por la imposibilidad de descu­

termina que la osteoporosis subcondral y las ero­ brir radiológicamente pequeñas alteraciones en

siones que indudablemente existen en las fases estas articulaciones; en los casos evidentes, las

precoces pasen inadvertidas en las proyecciones superficies articulares están erosionadas y han

habituales. Sólo en la fase final, cuando se ha es­ perdido su nitidez, hay osteoporosis local y dis­

tablecido una anquilosis, la imagen es evidente y minución de la amplitud articular.

prácticamente patognómica. Es frecuente la osteoporosis generalizada. Con­

Únicamente en los bloques congénitos se ob­ Ion la halla en 69 de 333 casos y en todas las eda­

serva una alteración semejante, pero en la prácti- des, o sea, que no es privativa de la vejez.
Reumatología 969

La disminución de la altura de los discos es un ha­ En fases más avanzadas, se ven grandes destruc­

llazgo frecuente en la artritis reumatoidea, y a ciones del cuerpo vertebral y desaparición casi

menudo está presente en varios discos. Su valor total del espacio discal.

como indicativo de esta enfermedad está limita­ En resumen, pensaremos en la espondilitis in­

do por la frecuencia con que también aparece en fecciosa ante una radiografía con disminución de

la población general como manifestación de una la altura discal, rarefacción de una o las dos vér­

artrosis común. Sin embargo, en la artrosis es co­ tebras contiguas, erosiones, geodas o grandes

rriente que vaya acompañada de reacción osteo­ destrucciones.

Iítica, mientras que lo característico de la artritis En la fase de remisión, se produce esclerosis,

reumatoidea es la ausencia o la moderación de pueden fusionarse dos vértebras contiguas (más

los fenómenos reactivos. bien sus restos) y pueden aparecer formaciones

Se comprende que este signo sea sólo caracte­ osteofíticas o bandas óseas encapsulantes, seme­

rístico de artritis reumatoidea, cuando los discos jantes a las que se ven en la hiperostosis.

afectados son el C2-C3 y el C3-C4, en los cuales En nuestro medio, las espondilitis infecciosas

la artrosis es menos frecuente. más frecuentes son la brucelar, la tuberculosa y

Las erosiones en las plataformas de los cuerpos las piógenas. El patrón de expresión radiológica

vertebrales son una manifestación radiológica es el mismo para todas ellas, de manera que, ante

menos frecuente, pero de gran valor diagnóstico, una imagen de espondilitis infecciosa, jamás po­

y acompañan la disminución de altura discal. En demos hacer un diagnóstico definitivo de la etio­

algún caso, se ha señalado la presencia de erosio­ logía. Existen, sin embargo, algunos datos orien­

nes en las apófisis espinosas. También son carac­ tativos, como la velocidad de destrucción dis­

terísticas la amputación, la erosión y, a veces, la covertebral y de formación de imágenes reacti­

amplia destrucción de la odontoides. vas, y la localización de la lesión.

Existe la posibilidad de formación de un blo­ Las espondilitis piógenas suelen ser rápida­

que entre el occipital, el atlas y el axis, aunque es­ mente destructivas. La tuberculosa es lenta. La

tas formas anquilosantes son excepcionales. brucelar se sitúa en una posición intermedia. En

Es curiosa la gran frecuencia de impresión basi­ cambio, los fenómenos reactivos (síndesmofitos,

lar en la artritis reumatoidea. Aunque estadística­ osteofitos) son precoces en la brucelar y tardíos

mente no está comprobado, es posible que influ­ en la tuberculosa y piógena.

ya cierto reblandecimiento óseo del occipital por En la espondilitis brucelar, es más frecuente la

corticoterapia intensa y prolongada. afectación del ángulo vertebral anterosuperior

Son frecuentes los alteraciones en las articulacio­ (signo de Pedro Pons).

nes occipitoatloideas y atloidoaxoideas en la artritis Los abscesos no son exclusivos de las espon­

reumatoidea. Los signos elementales son el pin­ dilitis piógenas; pueden verse también en la tu­

zamiento de la interlínea, la irregularidad de las berculosa y en la brucelar. Radiológicamente, se

superficies articulares y la condensación yuxtaar­ manifiestan como manguito paravertebral alre­

ticular. dedor del foco espondilítico, de densidad algo

superior en las partes blandas, a veces con incrus­

taciones cálcicas. En la columna lumbar, el absce­

g ESPONDILITIS INFECCIOSAS so puede reforzar la sombra del psoas.



e
:,

En las espondilitis o espondilodiscitis infec­

.g ciosas, la lesión primitiva es un foco de osteítis NEOPLASIAS


o
� en el cuerpo vertebral situado casi siempre cerca

E de la plataforma. El disco se afecta secundaria­ En el raquis, las neoplasias primitivas ,011 raras;

t
e mente. El foco destructivo óseo sólo se observa las metastásicas son frecuentes. En las fases iniciales,
·¡;;

lii en la imagen radiológica cuando ha alcanzado un se manifiestan por una alteración de la densidad
'
a

O
volumen suficiente para contrastar con la sombra ósea, tanto en el sentido de la condensación

J del cuerpo vertebral. Cuando esto sucede, la le­ como de la rarefacción. La rotura de la cortical es

.;_ sión inflamatoria ya ha alcanzado el disco y, por un signo característico y en fases más avanzadas

; ello, el primer signo radiológico suele ser la dis­ hay hundimiento de las plataformas, destruccio­

i minución de altura discal. nes u osteólisis en el espesor del cuerpo vertebral

� En el cuerpo vertebral, el primer signo es la ra­ y, a menudo, de los elementos del arco posterior.

o refacción y a continuación, erosiones o geodas. Así pues, los signos elementales de metástasis
970 Semiología médica y técnica exploratoria

vertebral son las alteraciones de la densidad ósea, con aplastamiento global de toda la vértebra. En

la pérdida de continuidad de la cortical y la alte­ la columna lumbar y dorsal baja, las vértebras se

ración de las trabéculas. Hay que destacar la con­ hunden preferentemente en su parte central, ad­

servación de la altura del espacio discal que la di­ quiriendo forma bicóncava; la altura del disco

ferencia de las espondilitis infecciosas. puede llegar a superar la de la vértebra.

Un signo muy sugestivo de metástasis es la La imagen radiológica de osteomalacia difiere

desaparición de la imagen de la implantación de los de la de osteoporosis. Lo más característico es la

pedículos en la proyección anteroposterior («ojos» de la borrosidad de la trama ósea (da la impresión de

vértebra). Esto no ocurre en destrucciones o aplas­ radiografía de mala calidad). En fases avanzadas,

tamientos vertebrales de otra naturaleza (osteo­ se producen hundimientos de las plataformas

porosis, traumatismo). vertebrales, pero de forma más regular y unifor­

El aspecto de condensación o rarefacción de­ me que en la osteoporosis; las vértebras se hacen

pende de la rapidez del desarrollo de la metásta­ bicóncavas.

sis. Por lo común, las metástasis de próstata son os­

teoblásticas (osteocondensantes), y las de mama

osteoclásticas (osteolíticas). A veces, se asocia la ENFERMEDAD DE PAGET

esclerosis con la rarefacción.

La gammagrafía ósea puede poner de manifies­ La vértebra pagética tiene trabéculas más grue­

to estos conceptos de rarefacción por medio de la sas situadas junto a los bordes y paralelamente a

captación del isótopo a nivel de los focos óseos ellos. En la zona central, predominan las trabécu­

alterados, dando claras imágenes de acúmulo iso­ las verticales, pero están muy separadas entre sí,

tópico en zonas concretas; la captación del isóto­ dejando espacios claros. En conjunto, se configu­

po puede interesar áreas neoplásicas y no neo­ ra la típica «vértebra en cuadro». Los diámetros an­

plásicas, degenerativas, o ambas (fig. 1 1 - 3 9 ) . teroposterior y lateral están aumentados y se

pierde la concavidad del borde anterior. En cam­

bio, se puede apreciar un aplanamiento en senti­

RAREFACCIONES ÓSEAS DIFUSAS do vertical con plataforma cóncava.

La rarefacción ósea vertebral es difícil de apre­

ciar en una radiografía, excepto en casos extre­ ESPONDILOLISTESIS

mos. Se ha dicho que el ojo humano sólo es ca­

paz de detectar variaciones en la densidad ósea La espondilolistesis se observa, preferente­

cuando éstas son de más del 30 % . mente, en la radiografía en proyección de perfil.

En la actualidad, la densitometria ósea es la úni­ Se ve el desplazamiento y a veces la lisis. La

ca técnica válida para detectar la densidad ósea magnitud del desplazamiento se divide en cuatro
1.
(fig. 1 1 - 4 0 ) grados. La superficie superior del sacro se divide

en cuatro partes. Si el ángulo posteroinferior de

En la osteoporosis, son frecuentes los aplas­ L5 no sobrepasa el cuarto posterior, se dice que

tamientos vertebrales. es un grado !, y si alcanza el cuarto anterior se

h a b l a de grado IV. Rara vez la L5 sobrepasa to­

En la columna dorsal, a causa de la cifosis, los talmente el sacro (ptosis de L5).

aplastamientos son anteriores, dando lugar a vér­ En la proyección anteroposterior, se pueden apre­

tebras cuneiformes o trapezoidales; en fases ciar signos indirectos del desplazamiento. La

avanzadas, pueden adquirir la forma de «galleta», sombra de las apófisis tranversas de L5 se super­

pone a la de los alerones sacros, y el arco poste­

rior de L5 adopta una disposición horizontal.

La proyección oblicua es la ideal para ver las lisis,


'Se considera osteopenia una valoración a partir de -1 DE

con la incidencia del rayo ligeramente ascendente


en el Z-Score para población joven (T-Score), y ostcoporosis

cuando la desviación es superior a -2,5 DE en el Z-Score para


y centrada sobre el disco lumbosacro. Se ve una

población joven (T-Score); en comparación con un grupo de solución de continuidad del arco posterior de di­
edad similar, se valora como anómala una desviación superior
rección hacia abajo y hacia fuera, quedando las
a -1 DE. lngesta de Ca++ (calculada según encuesta de frecuen­

apófisis transversa y articular superior por arriba,


cia alimentaria) de < 600 mg/24 h, se considera baja; entre 600-

1.200 mg/24 h, se considera n o rm a l ; > 1.200 mg/24 h, se consi­


y la articular inferior y la lámina por abajo. Los ex­

dera alta. tremos del defecto son lisos y redondeados.


1

Fóg. 11-39. c.n.m.g,-,s;.,-. tt.,.mopuaó<I.....,... dt di,tnbuáón ....i""' a1ttta al aor,p;, .i. no. -
a,¡>«to dt ""'
............, ™'*'· .. r... ._..•.,... C.mbtoo dte<tw••- ..,, kXlo d ,_ y pos,bln ...,..,..

_,.,.... <róno<O< ..... ,<pin "°"""' ..... � - e,c..,. <m>dMI «moolo\r"-' '""'
....g,,;6u.. qu< ·- ... 'T'*' � cid - .....

En los c.uos de e�<lollstesis ,.., la>is, >< .._¡ lO o� dd número de vé,­


Awu.t

puede ""'' t., >ubluución de .... art><ubaone>


pos«rio<es y""" e
longoa6n dd istmo.. ""'•·
l,J He.win,b,
,, ,.,..g;.;,,.. C.u .. de ncoh<»i>

imeduetibie.

r
) �dt ,lts'1m1IJa del rue,¡,o V<rt<·

ANOMALfAs MORFOLÓGICAS bral (h<JJlUltmfi.,)

Su
Son muy !Rcuentes y "° r•ra vez mulllples.

que motivan�
dJ /'l,,,,r¡

de Jenie b,cónava, con - d,I;,,. Vértebra •plonacla

meno, ..ru,a
<n fo
mu

<n el «n

,nteml rad1c.1 en du«


tro, que mud>a> veces va ocomp,úl,,d., de "ª""'"
wnente o a ttaV<ll de proce,os •rtró><tos >ccun­ IXl5 de osificx:ión de
] OfCO post<nor. del bpo d<

�"� t., <>p<no hi6d.o.

3 &p.,,, "'"""""'" E., t., zona en que la;


I l. &g,é,, anw:a/, anomaliu..,... ...... &«um, ..

: d
) ,iµ,...,� o ,¡,,,.,,.,..,;,;,, clei número de ver a) A.mt-#IO o,¡;,....,..,,_ del num<ro de vér·

tcbo-a>.

·-·

) l'tmó,, ós,
4, . de rocl.u o usi
en un bloque J,J C....... ti,:..,.._.,.. de t.,, canllas omcu

tocias La, vérteb ..., cervte.1� Consnn.,yt" el d< La,es de las pequeñas art><ulaaones
I
¡ nom,...,do •smdrome de Klippel-f<e�·
• <) � Hoy ""° br<cha <n el iilmo
Q aa;,,,.,,hc,1,- del atla 111ttramcular; b vértebra >< ><po.a <n do, oeg·
d) °""°4 an-.,,,J. C01tJlla ....,nw., � m<mos, uno >nt<DOT con ct1t,po, opófis,s ttans

I a t., vértebra ...,.a, y •mculares supenores. otro pos«r,or con


� <
) A,c� pos,,"" i,,
#.lw , . S. pro-
..,,.,,,. /Ji(id,,J apófim espu>Cll-0
, l>rrunas y opófisl, artxuLlr,1
duce-por mtem,¡,aón del deurrollo de los nU llltt11e1t1. oe ob><rva a ruvel el< U 15

i dt:os de os,f>caoón ,..,ubral.. p<><terio<es dJ •


&,,,.... nfi.u Conso>tc en """' In.to (de
l ;uco poottrio,, que puede
grado vanable) en e
o 2 &gé,l """"'- Puede verse: ..ur foffl"IOdo a expens.o, de un.o •pla>ia de la<
·�
••
o.n

•••
• • • " • • • • • •

-
u -- -· b:. T DE

••• ·-·
-,� ,__
-· -�. .
••• • • •••
"' "º
"
u
•••
"
�-" •
-1.21 13.•
••• "
''
"'" • ••
• ••• • •• ••• •••
u
• -·� • •• ••• "
»
·� "·'
u•
uu ·� • -1,1,5
• •• =
., "' ••
' º"
• • •• •. , ••• ·

L1·U
' º'" • -··
-1.:11
_,,, • •• ••
u.
• • •• ••• •• "
u'
·�
u�=eel ..,
• • •• 47,1
•••
- ·�
""
• -r.cs
-·· • •n
�· '" ••


•••

••

••
.,.
.,
• • "
• • • • ••

- -- -· -·� -,�
-·" --- •

-
T w.m
º·*
0.61!1 "
•• -··
-176
·-·

••
-,,22

•••
,;
,;
u
,
·-
-
..
·-� • ·�
_, "'
.
. " -, .•.
-··
••
o,,., -· -· "' '"
,,
F_J,13s)
··- •• _, "' =

.

-·· "
fig. 11-<0. O.os,t<,n><,t,,a 6'<•. MUf<, de .ffi ailo< O.t<o¡><""' lumbo, mod,,-d., (-1,38 DE) •1wtind00< ol niYd

& dcn,.i.d M<• ''P"'"lo ..gun L, <d.d y ""° t.. de,wdod 6><• <n ,1 twu.Ol<r mayo,., «>mp,,ubk con J., ,_

"'"'"' de UN O>t<Op<OIO en <o.ta r<go6n (-2,23 DE) y es, aouru,mo, onfu"" en W'l 27 % >I volo. n'l<
doo c>p<r><lo
cons,d.,,..Jo !,_ c.i..J y ><XO de L, p,o<nt<

>pohSls <Spmos"",
• a, y hasta de la,
de la, l.lmm ¡;I S«ro M><uwia por ,xcr,.ís• lorn<><>o lum�.

opohSI< >rtt<ulor,s. l,
J 5,xn,1,;
,,.., Cl»OOO ,1 ..,ro � dffilLI h,.
<
) Sat,�1,,,,,..;,, de L!i c,.o. delante, q...ed>ndo !,. L5 <n su h
,gu de ..,.I\IO.
,

{) lumban=i.5• de S! )
, Apofi.,,m,g,,liti Una o ¡., do< opofu,s

Reumatología 973

transversas son tan grandes que tocan el coxal o

el sacro, formando con ellos una seudoartrosis.

VALORACIÓN DE LAS ESCOLIOSIS

ORGÁNICAS

La desviación lateral de la columna se acom­

paña de rotación y deformación en cuña de los

cuerpos vertebrales; estos trastornos faltan en las

escoliosis funcionales o posturales. Para su valo­

ración, precisa establecer una premisa, así, se co­

noce como vértebra límite o vértebra neutra la más

inclinada sobre la horizontal y sin rotación, de tal

manera que la apófisis espinosa quede en un pla­

no central. Establecida esta condición, podemos

pasar a exponer los dos métodos de medición de


Fig. 11-41. Método de Ferguson para la medición de

las angulaciones de las escoliosis: la escoliosis.

l. Método de Ferguson (fig. 11-41). En una ra­

diografía anteroposterior de la columna, se deter­

minan las dos vértebras límite y la vértebra apical, ª-----------------


que es la que ocupa el centro de la curvatura. Las

líneas rectas que unen los centros de las vértebras

límite con el centro de la vértebra apical forman un

ángulo suplementario, que es el ángulo de la curva.



2. Método de Cobb (fig. 11-42). Se determi­

nan las vértebras límite, superior e inferior, y se

B
trazan las prolongaciones de las plataformas su­

perior e inferior; trazando luego las perpendicu­

lares a estas líneas, se obtiene el ángulo de la es­

coliosis. Es el método más aconsejable. r;s_ _


-- --
-- ---
• ARTICUL�CIONES ---
SACROILIACAS
Fig. 11-42. Método de Cobb para la medición de la

escoliosis.
Estas articulaciones tienen enorme importan-

cia clínica por su participación constante en la es­

g pondiloartritis anquilosante y la frecuencia con

� que son asiento de infecciones, especialmente INTERROGATORIO

;;: brucelar y tuberculosa. Las alteraciones degene-


"'
.
§ rativas, en cambio, son de escasa o nula trascen- El dolor se localiza en la región superointerna

:� ciencia clínica, quizá por la escasa movilidad de de la nalga y cara posterior del muslo, pudiendo

� la articulación. alcanzar la pantorrilla. Esta distribución es causa

� La patología de las sacroilíacas se da, princi- de frecuente confusión con la ciática.


·
¡;;

� palmente, en la juventud y en la primera parte de La intensidad del dolor es variable, incluso para

·
g. la edad adulta. Quizás este hecho sea debido a la un mismo proceso en distintas personas. El dolor
8
15 transformación natural que experimenta con el sacroilíaco en la espondiloartritis, por ejemplo, pue­
u.

< paso del tiempo. En la infancia y en la juventud, de ser desde muy intenso e incapacitante, hasta

� es una verdadera diartrosis, con cavidad articular nulo, a pesar de existir alteraciones radiográficas.

5l y sinovial; en la edad adulta, se forman adheren­ El dolor es, generalmente, bilateral en la es­

i cias entre ambas superficies articulares y la cavi­ pondiloartritis, a veces coincidente en los dos la­

@ dad articular puede desaparecer. dos, a veces alternante (een báscula»), en la bruce-
974 Semiología médica y técnica exploratoria

losis, es bilateral con bastante frecuencia, y en las 1. Maniobra de s/olkmann o de apertura. Con el

demás infecciones es, por lo común, unilateral. enfermo en decúbito dorsal, el médico pretende

Las crisis de dolor intenso se acompañan de «abrir la pelvis» apoyando las manos sobre ambas

dificultad a la marcha. espinas ilíacas anteriores. Se realiza una tracción

sobre el ligamento sacroilíaco anterior (fig. 11-43).

2. Maniobra de Erichsen o de cierre. Con el en­

INSPECCIÓN fermo en decúbito dorsal, se hace una aproxima­

ción forzada de ambas espinas ilíacas anterosu­

Tratándose de una articulación situada pro­ periores. Se tracciona el ligamento sacroilíaco

fundamente, la inspección ofrece escasa informa­ posterior (fig. 11-44).

ción; tan sólo la atrofia de la nalga en los casos 3. Maniobra de Lewin. Con el paciente en de­

avanzados, y los abscesos en casos de infección cúbito lateral sobre el lado sano, se ejerce presión

muy evolucionadas y no tratadas dan imágenes con las manos o antebrazo sobre la cresta ilíaca,

visuales claras. aplicando todo el peso del c u e r p o .

4. Maniobra de [aguerre. Con la rodilla y ca­

dera del lado enfermo flexionadas y en abduc­

PALPACIÓN ción, se fija con una mano la espina ilíaca ante­

rosuperior del lado opuesto, y con la otra

Hay un punto en el cual la interlínea articular apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos

no está cubierta por la tuberosidad sacra. Este presión hacia el plano de la cama.

punto sacroiliaco, descrito por Forestier, Rotés y 5. Signo de «[abere». Con la rodilla del lado

Jacqueline, corresponde al extremo posteroinfe­ enfermo en flexión, el maléolo externo es coloca­

rior de la carilla articular. Se proyecta a un través do sobre la rodi l la del lado sano , formando un 4.

de dedo por debajo de la espina ilíaca posterosu­ En inglés , ha recibido el nombre de «[abere», for­

perior, eminencia fácilmente palpable. mado con las iniciales de flexión, abducción y ex­

El dolor a la presión en este punto es sugesti­ terna! rotation. Con una mano, se fija la cresta ilía­

vo de afectación sacroilíaca. Sin embargo, este ca y con la otra se presiona sobre la rodilla

punto está situado en una zona donde se aprecia fl exionada , llevándola contra el plano de la mesa ;

dolor a la presión con gran frecuencia, ya sea en se traccionan los ligamentos anteriores de la arti­

procesos lumbares de cadera o en personas nor­ culación sacroilíaca (fig. 11-45).

males, pero altamente sensibles a la presión. Sólo

daremos valor significativo a este punto cuando

sea preciso y no exista dolor en zonas vecinas. MANIOBRAS QUE MOVILIZAN

LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

EN CIZALLA

MOVILIDAD

Sólo son valorables si la cadera está sana:

La movilidad sacroilíaca es escasa o nula; su

examen no tiene, pues, ningún valor. En cambio, 1 . En decúbito dorsal. Se provoca una hiperfle­

existen varias maniobras que se basan en la apa­ xión for z ada del muslo sobre la p elvis , mante­

rición de dolor al someter la articulación a fuer­ niendo el otro muslo en extensión.

zas de presión, separación o cizallamiento. Las 2. En decúbito ventral. Se provoca una hipe­

siguientes han sido sistematizadas por Rotés, rextensión forzada del muslo sobre la pelvis con

Lience y Roig, y, si se conoce bien su fundamen­ la rodilla fl exionada. El sacro se mantiene fijo con

to y se descarta la patología de la cadera y región la otra mano.

lumbar, son de gran valor. A menudo, sólo son

positivas algunas de ellas. Existe una maniobra, recomendada por Rotés,

para distinguir el dolor lumbosacro del sacroilíaco.

El enfermo está en actitud erec ta, apoyándose en

MANIOBRAS DE APERTURA el suelo con un solo pie ; se le pide que flexione la

Y CIERRE DE LA PELVIS rodilla y la enderece de nuevo; se hace lo mismo

1
apoyándose en el otro pie. En los pacientes con un

Son muy valiosas, pues no requieren la movi­ proceso lumbosacro, el dolor se experimentará in­ 1

lización de la cadera: distintamente tanto al apoyar un pie como el otro. 1

)

Fl1.11-«. MaNot,,a,:lof..du<n

F'3. 11-Q. �• d< Voll,,...nn. l'iJ. 11-�5. Muiolna d< ,,-,... o pno<l,a d< r••n,k.

�n L,1 -roilrim, t6lo >p>reur.l al •PoY� oobK pre n visible, por lo gene,al, a «gulu y poco.,.

•1 lado afecto; • vtta, oo pueden rulizarlo por la ,,...,.. Su prolongaaón lupénOr r,o corr<S¡,<m<k

unpos,b,l,dad de a¡,oyar>< en el pi< enf<rmo. • L, aruculac,ón

L, mm� '""'""" o inurn.a ..,;. Formada por el


bord< po<t<nQr &. L, articubción_ A menudo, n

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA mtl'IOl ap,or<nto, y OII extr<mo 1upcrior y el vón:i·

ce d<: L, articulai:ó6<', no - sitmp« v,s,blOI. S...


Con el enfermo en d<CUbi,o 1up,no y loo p,,.rt• Inferior 1< jul'IU <0n la,...,... >nterior y p,,.r·

musk:. lig,:lffll<nt< llcxOONdo,., oe coloca L, pi,,· nc,p,, en 1• formac,ón drl p•• do la •rti<ul•<ión
I a en el dono y oe incide con la hM• que une J,s
c Ante, de uru
r>< con la � ant<n<><, La pouerfor
..
• c,pm•• ilíac.o, aotero,mp<rior�• con un., ifldmo.• m\ ,odo b>en mo.,c,do <¡U< >< dm;;e h•C],I

....
Í<>mLI
I
ccón caudoc,.,..al d<: 20" E, <onven><nt< apbc.,,

un balón compttSO< robr< la rogi<», abdominal El P" ,1, l., a� 1< co,n¡,or.c de lo ••tr<·
1nfcnor. So hay un aumcn,o �. la lo,-dasi1 Jum. � ,nfrnor, de IN ,•..,.. •nterior y po,<enor.
I
I bo.1, la incl<IIKÓÓn d<:b< variar. Se exti<r.d. desdo el fondo de la eocotadura in«·

La im13<n 11d,ológiea nonn,I de IH uclOllW· r<Sptnos.>, por •mb.a, huu el borde ,nfenor de la

c
u f
ue btm esn><bad, por f<:ire,ucr y Roús 0...­ npm,1 �Í•<>. ¡,ostrrior. por·� El p,e e, lo úni·

I ro!, y ·�,.. daram<nt<. por <>te ulnmo cuy


a <>. p.orte de 1• •m•;;<n dond. la int<rlm•• •p•rece

� dnrnpdón �guimol (Ro<é> Oue,ol, Litrn y wulment< hbre, sin Sup<rposK,ona l.., uruón

Roig). úti «>mpu<.... por "" olcmeruos. L, de b.s dos ramo, po, omb.a y por ob.ajo d1bu¡1 un

r>mo anterio,, lo rama p:,,;tcrior y el pie. ct,pK>O ,adlolós•co quo 1< drnornm., .,11.,,.

! La """" """"°' o ute""' ntó d<:t<!lllin.la E, muy f«<uenu: que las dos ,
.,,... no .. ,.,;..

• pot el bordo plM<O d< la arti<ulaclón. C.si titm· non por arrib.a, en ..,. aso Lo •mcuiKlón adqu1<•
976 Semiología médica y técnica exploratoria

re forma de «Y». Otras veces no se ve el pie de la tología caractensticas peculiares, su situación

articulación (forma en «V»). También es posible profunda y su función preferente de apoyo.

que no haya disociación entre las dos ramas; esto En la cara posterior de la región de la cadera,

sucede cuando la interlínea está orientada en un existe la nalga (relieve de los músculos glúteos), li­

plano sagital. Estas variaciones de la imagen de­ mitada por dentro por el pliegue interglúteo; por

penden de la variedad de situación en distintos in­ abajo, por el pliegue glúteo, y por arriba y afuera,

dividuos y de la incidencia del rayo principal. Lige­ por el relieve de la cresta ilíaca y sus extremos, es­

ras desviaciones de la incidencia en sentido lateral pinas ilíacas anterosuperior y posterosuperior. En

pueden dar imágenes asimétricas; las desviaciones el cuadrante inferointemo (donde se unen los plie­

en sentido vertical modifican la conformación de gues interglúteo y glúteo), se palpa la tuberosidad

las interlineas, disminuyendo su altura o desapare­ del isquion. En la zona más externa de la nalga, se

ciendo el pie. Para evitar este factor de error, es ne­ palpa otra tuberosidad, el trocánter mayor.

cesaria una técnica meticulosa; las radiografías de El nervio ciático se localiza en la depresión

columna o de caderas, aunque «se vea» la región existente entre el isquion y el trocánter mayor. En

de las sacroilíacas, no son válidas para afirmar si la el plano anterior de la región, existe el pliegue de

articulación es normal o patológica. la ingle (desde la espina ilíaca anterosuperior a la

La proyección posteroanterior no ofrece ven­ espina del pubis) y el triángulo de Scarpa (triángulo

tajas; aunque la imagen se amplifica, como los abierto hacia arriba, y limitado entre el pliegue in­

planos de la articulación no son divergentes de guinal por arriba y los músculos aductor mediano

atrás adelante, se aumenta la confusión. Tampo­ y sartorio; su lecho está constituido por el psoas

co es recomendable la proyección oblicua, por­ ilíaco y el pectíneo, y en el canal que ambos for­

que es de técnica engorrosa y no proporciona m an s e encuentran los vasos f emorales). En su

más datos que la proyección anteroposterior. La profundidad , se localiza la articulación de a cade­


l

tomografía tiene valor ocasional. ra. En esta zona, se sitúa un grupo ganglionar que

recibe vasos linfáticos de la extremidad in ferior,

parte del abdomen y de la región anogenital.

Imágenes anormales Las diversas estructuras anatómicas de la re­

gión se relacionan entre sí por medio de líneas y

La imagen de sacroi!itis sigue un patrón básico. áreas h ipotéticas. C itaremos algunas :

Inicialmente, se produce una rarefacción ósea

yuxtaarticular que da la falsa impresión de que la 1 . Línea de Roser-Nelaton (fig. 1 1 - 4 6) . U ne la

interlínea articular se ensancha. El borde calcifi­ tuberosidad isquiática con la espina i líaca antero­

cado es irregular e impreciso. Si el proceso tiene superior. N ormalmente , pasa a nivel de la pro­

carácter progresivo, como en las infecciones tu­ y ección del borde superior del trocánter mayor y

berculosa o piógena, se ven imágenes de destruc­ por el centro de la cavidad cotiloidea; todo e sto

ción ósea. En una fase posterior, pueden aparecer estando el muslo flexionado en ángulo recto.

esclerosis yuxtaarticular o fusión ósea. 2. Línea de Schoemaker. Es una línea que une

En la espondiloartritis anquilosante, la secuencia e l punto m á s elevado del trocánter con la es p ina

es de borrosidad de la superficie articular � es­ ilíaca anterosuperior , y se prolonga h acia el ab-

clerosis � fusión.

En la tuberculosis e infecciones sépticas no tra­

tadas, borrosidad � destrucción, y en la brucelosis

borrosidad � esclerosis o restitución total.

Hay que distinguir de las verdaderas sacroili­

tis la imagen de la osteítis condensante del ilíaco. Se

observa en mujeres, generalmente después de un

embarazo, y consiste en una imagen triangular

densa en la posición yuxtaarticular del ilíaco.

• REGIÓN DE LA CADERA

Fig. 11-46. Línea de Roser-Nelaton. EIA, espina ilía­

En la articulación coxofemoral o de la cadera, ca anterosuperior¡ T, trocánter mayor¡ TI, tuberosidad

concurren dos condiciones que confieren a su pa- isquiática.


Reumatología 977

domen. Normalmente, pasa por el ombligo o por flexión adoptando una hiperlordosis lumbar; de

encima de él y se encuentra con la del otro lado ahí que para valorar correctamente la actitud de

en la línea media. Si el trocánter está elevado, la cadera sea necesario practicar la exploración

pasa por debajo del ombligo. manteniendo la pelvis y la columna en posición

3. Paralelas anteriores de Parlavecchio. Se tra­ normal. Para esto, el paciente se coloca en decú­

zan dos líneas paralelas, la superior por las dos bito dorsal, con las espinas ilíacas anterosuperio­

espinas ilíacas anterosuperiores, y la inferior por res en el mismo plano horizontal y la región lum­

la punta de los trocánteres. Pierden su paralelis­ bar lo más cerca posible del plano de la mesa. La

mo cuando asciende por el trocánter. actitud que tenga el muslo en estas circunstan­

cias será la real.

En la coxa vara, son habituales la aducción y

INTERROGATORIO rotación externa, y en la coxa valga, la abducción

y rotación externa.

Las características de dolor proveniente de la En la luxación de la cadera, la actitud depende

articulación coxofemoral o estructuras vecinas son del tipo de luxación, así, en las posteriores, rota­

similares a las de cualquier otra articulación según ción interna o aducción¡ en las ilíacas, además,

la enfermedad básica. Cabe hacer, sin embargo, extensión, y en las isquiáticas, flexión; en las an­

alguna consideración propia de esta región. teriores, rotación externa y abducción. En la lu­

El dolor se localiza en una o varias regiones, xación bilateral de la cadera, existe hiperlordosis

como la ingle, cara anterior del muslo, nalga y ro­ lumbar para compensar la basculación de la pel­

dilla. El dolor a nivel de la cara anterior de la ro­ vis hacia delante. Aparte de la hiperlordosis lum­

dilla puede ser la localización única de una afec­ bar como actitud compensadora de la flexión de

ción de cadera (fig. 1 1 - 3 ) . la cadera, la actitud en aducción puede compen­

En la cadera, más que en otras articulaciones, sarse por una escoliosis lumbar y la rotación ex­

el dolor artrítico y el artrósico no son, a veces, terna por una antepulsión de la pelvis del mismo

claramente definidos. La artrosis de cadera en lado. Es interesante ver cómo el paciente realiza

fase avanzada puede ser un dolor persistente, actos habituales como calzarse, coger un objeto

que se mantiene en reposo, y el dolor de una ar­ del suelo o la imposibilidad de cruzar una extre­

tritis (especialmente en la artritis reumatoidea) midad por encima de la otra estando sentado.

puede tener los caracteres del dolor de función. Signo del zapato (Duvernay). Para calzarse, el

En las fases iniciales de artrosis, la única ma­ paciente se sienta, se inclina hacia delante, fle­

nifestación puede ser una sensación de rigidez, xiona la rodilla, lleva el pie hacia atrás y se colo­

cansancio o torpeza en la marcha, más acusados ca el zapato sin verlo.

al iniciar el movimiento después de haber perma­

necido sentado o echado durante algún tiempo.

Maniobras de Schoeber

INSPECCIÓN Son tres:

g La inspección revela sólo signos indirectos de 1. Primera maniobra. Se invita al enfermo a


ai
� afección articular¡ atrofias del cuádriceps o de la que recoja un objeto del suelo, con las piernas en

� nalga, actitudes anormales y desviaciones com­ extensión. Se comprueba que no puede hacerlo y
e:
-o
pensadoras de la columna. que dobla la pierna sana mientras lleva la pierna

La atrofia es propia de los procesos crónicos y enferma extendida hacia atrás.


¡ se hará patente en los casos de afección unilate­ 2. Segunda maniobra. Se invita al enfermo que

"'
e ral, comparándola con el lado sano. ponga el pie del lado afecto sobre el asiento de
¡;;

.; La actitud en flexión del muslo es común a to- una silla colocada delante de él. Veremos que, en
'1i

� das las afecciones de cadera¡ es precoz en las ar- vez de levantar la pierna efectuando un movi­

(1. tritis agudas y tardía en la artrosis y artritis c r(ó1ni ­ miento en sentido anteroposterior, lo hace lenta­

<i cas. En la artrosis, se añade una actitud en mente y con un movimiento de rodeo hacia fuera.

; rotación externa y abducción, y menos a rnenu­ 3. Tercera maniobra. Se invita al enfermo a

g do en aducción. En la artritis, sucede lo mismo, que se siente a horcajadas en una silla. Lo que

i pero en fases avanzadas, el muslo puede estar en hace con dificultad, a causa de la limitación de la

@ rotación interna. El enfermo puede disimular la abducción.


978 Semiología médica y técnica exploratoria

otra. Rebasa la línea media del cuerpo y forma

Rara vez aparecen signos directos de la afecta­ con ésta un ángulo de 30º (fig. 1 1 - 4 7 B y C).

ción articular. En las artritis infecciosas, puede 4. Extensión. Cogiendo el muslo por su cara

aparecer un abultamiento en el triángulo de Scar­ anterior, lo separamos del plano de la mesa man­

pa o abscesos en el muslo. teniendo la rodilla en semiflexión. Se mide por el

La cojera es una manifestación casi constante ángulo que forma el eje del muslo con la hori­

de las coxapatías, en casos graves, la marcha es zontal (fig. 1 1 - 4 7 D).

imposible. Es típica la marcha "de pato» en la luxa­ 5. Rotaciones. Con la rodilla en ángulo rec­

ción bilateral de cadera, en la displasia poliepífí­ to, hacemos describir al pie un arco hacia den­

saria y en la osteomalacia. tro y hacia fuera. Hablamos de rotación interna

Es importante conocer si hay un acortamiento cuando el arco descrito va desde la posición

de una extremidad. La longitud se mide toman­ central (pierna perpendicular al plano de la

do, como referencia, un punto en la pelvis y otro mesa) hacia fuera, o sea, separando el pie del

en el pie, que pueden ser la espina ilíaca antero­ eje del cuerpo; de esta forma, la cabeza del fé­

superior y el borde inferior del maléolo interno. mur rota hacia dentro. Se denomina rotación

externa el mismo movimiento en sentido inver­

so, con el que la cabeza femoral rota hacia fue­

PALPACIÓN ra. La exploración de este tipo de movimientos

tiene la ventaja de hacer fácilmente percepti­

Complementa la inspección. Nos informa so­ bles, a simple vista, p e q u e ñ a s limitaciones de la

bre el estado de la piel (caliente, empastada, hi­ movilidad y además, una fácil comparación en­

perestésica), tonicidad de las masas musculares tre ambos lados (fig. 1 1 - 4 7 E).

(contraídas, atróficas), presencia de ganglios, de

si existen o no crujidos (al movilizar la cadera te­ Se puede afirmar que "cualquier alteración

niendo la mano plana sobre ella), etc. de la articulación coxofemoral se traduce en una

Hay dos puntos de especial interés, el punto limitación de la movilidad de la cadera».

articular anterior en el triángulo de Scarpa, por den­

tro del punto donde se percibe el latido de la ar­ La limitación proporcionada de todos l os mo­

teria femoral, propio de las afecciones articulares, vimientos es propia de las coxitis de cualquier

y el punto trocantéreo, positivo en las bursitis tro­ naturaleza y de las artrosis. E n estas últimas , la

cantéreas, fracturas y otras afecciones del trocán­ flexión está comparativamente más conse rv ad a .

ter. En la coxa vara y en la protrusión acetabular, se li­

mita sólo la abducción. En caso de cuerpo libre

( condromatosis, osteocondritis), la limitación se

MOVILIDAD ARTICULAR nota en un solo sentido variable en sucesivas ex­

ploraciones. En los procesos no articulares veci­

Se explora con el enfermo en decúbito y bien nos ( metástasis del coxal o del fémur , bursitis,

relajado. En decúbito dorsal o supino, se explora trocanteritis , etc. ) , la movilidad está limitada sólo

la flexión, la flexión-aducción, la abducción y la en uno o dos sentidos y a veces es libre , pero do­

aducción; y en decúbito ventral o prono, la ex­ lorosa. n


E artropatía neuropática hay una limi t a ­

tensión y las rotaciones. ción arbitraria e indolora de los movimientos

(Rotés , Lience y R oig).

l. Flexión. Se flexiona la pierna sobre el mus­

lo y éste sobre la pelvis. El ángulo que forma el

eje del muslo con el plano de la cama no debe ser EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

menor de 60º (fig. 1 1 - 4 7 A).

2. Flexión-aducción. Con la extremidad en fle­ En la mayoría de casos, es suficiente una sola

xión, se lleva la rodilla hacia dentro; normalmen­ radiografía en proyección anteroposterior , abar­

te alcanza una vertical por fuera del muslo del cando toda la pelvis y ambas articulaciones coxo­

otro lado. ' femorales. Los pies deben estar en rotación inter­

3. Abducción y aducción. La extremidad exten­ na de 30º y el rayo principal debe centrarse a u n

dida se dirige hacia fuera separándola de la línea través de dedo por encima del pubis.

media (llega a 45º) y luego hacia dentro, eleván­ En algunos casos, es necesaria una proyección

dola ligeramente para que no tropiece con la de perfil.


Reumatología 979

En la proyección habitual, se detectan bien las dor. En la luxación y subluxación, esta línea « s e

imágenes de artritis y artrosis, con disminución rompe», siendo más elevada la parte que forma

de la amplitud o pinzamiento de la interlínea, el borde del cuello.

erosiones, esclerosis subcondral, osteofitos o ra­ 2 . Ángulo cefalocervicodiafisario. Formado por el

refacción ósea. eje del cuello femoral y el de la diáfisis que es de

Para valorar las malformaciones, es conve­ 1 3 0 º . Si es más abierto, se habla de coxa valga; si

niente tener en consideración dos referencias: es más cerrado, de coxa vara.

l. Línea cervicoobturatriz o curva de Shenton. Cuando el fondo de la cavidad cotiloidea desbor­

Formada por el borde interno e inferior del cuello da la línea ilioisquiática en 5 mm o más y la cabeza

femoral con el límite superior del agujero obtura- la sobrepasa, se habla de protrusión acetabular.

45º

B e


-

Q)
"O

e
=>

"'
"
e
-o D
·¡¡

"'
N

B
=>

"'
e
·¡;;


·a.


u.

<li
"'
z E
o
(/)

(/)

� Fig. 11-47. Movilidad normal de la cadera. A) Flexión. B) Abducción. C) Aducción. D) Extensión. E) Rotaciones

@ interna y externa.
980 Semiología médica y técnica exploratoria

Un tipo de afección frecuente en la cadera es anormal es, a veces, decisivo para orientar un

la necrosis aséptica de la cabeza femoral, cuyo diag­ diagnóstico. No obstante, no hay que olvidar la

nóstico es radiológico. Se caracteriza por un hun­ frecuencia con que un traumatismo pone en mar­

dimiento de una zona de la superficie articular de cha una sinovitis tuberculosa o reumatoidea.

la cabeza y una desestructuración o esclerosis de En la artrosis (más frecuente en mujeres), el

un área triangular de ella. paciente se encuentra bien en reposo (sentado o

en cama) y los movimientos son libres e indolo­

ros si no se fuerzan a límites extremos; el acto de

• RODILLA levantarse provoca dolor, en ocasiones suficien­

temente intenso para obligar al paciente a ende­

La patología de la rodilla está condicionada rezarse con precaución y apoyándose con manos

por algunas particularidades propias de esta arti­ y brazos; muchas veces, ya levantado, permane­

culación. Entre éstas, destacamos la importancia ce unos instantes quieto antes de emprender la

de las alteraciones de los meniscos y ligamentos marcha. Los primeros pasos se realizan lenta­

como causa de trastornos, en especial secunda­ mente, con precaución; son dolorosos y le hacen

rios a traumatismos, y la gran extensión de la cojear en grado variable; luego, las molestias se

membrana sinovial, cuya participación en los atenúan, de forma que a los pocos pasos pueden

procesos inflamatorios provoca síntomas apara­ desaparecer o ser mínimas, llegando a andar nor­

tosos, favorecidos por la escasez de partes blan­ malmente; si la marcha se prolonga, o el enfermo

das periarticulares. Es un articulación, además, permanece mucho de pie, se reinician los dolo­

muy predispuesta a padecer artrosis, y es llamati­ res, que alcanzan la intensidad suficiente para

va su propensión a presentar derrame sinovial obligarlo a descansar. El paciente, cuando hace

ante cualquier tipo de patología intraarticular. ejercicio intenso, nota las piernas pesadas y una

Las quejas más frecuentes debidas a proble­ tensión molesta en la región posterior de la rodi­

mas de la rodilla son el dolor, la hinchazón arti­ lla (a veces esta molestia es lo que desazona más

cular, la limitación de los movimientos y una al enfermo). le es muy penoso bajar escaleras, lo

sensación de fallo y de crepitación o roce al mo­ realiza apoyándose en la barandilla y de escalón

ver la articulación. en escalón, es decir, poniendo los pies sucesiva­

mente en el mismo peldaño; explica el enfermo

que tiene fallos bruscos en una de las rodillas,

INTERROGATORIO que son causa de caídas; su existencia da lugar,

en ocasiones, a una sensación de inseguridad, so­

El grado o tipo de dolor es importante, como bre todo en las actividades fuera del ámbito do­

lo es la relación entre el dolor y el tipo de activi­ méstico (andar por la calle).

dad del paciente.

El dolor es intenso y de aparición rápida en la

fiebre reumática y artritis aguda, infecciosa, go­ INSPECCIÓN

tosa o hemofílica, etc., con repercusión sobre el

estado general e impotencia funcional completa La inspección local de las rodillas debe ir pre­

o parcial. En la artritis reumatoidea y enfermeda­ cedida de la somática general (la obesidad es,

des similares, la intensidad del dolor y la repercu­ siempre, un factor negativo, sobre todo en los

sión funcional son variables. Pueden persistir en procesos degenerativos) y de las extremidades

reposo o tener un carácter evolutivo similar al de inferiores en busca de anomalías congénitas o

la artrosis. También se observa en los traumatis­ adquiridas del pie (pie plano, valgo, etc.), pierna

mos y en caso de cuerpo libre articular, como en (genu valgum [piernas en «X»], genu varum [piernas

la osteocondritis disecante y en la condromatosis en « O » ] , genu recurvatum, genu flexum) o pelvis (ca­

y con una detención súbita y dolorosa (síncope ar­ dera excesivamente ancha, raquítica). Las disme­

ticular) al hacer la extensión; este bloqueo es dis­ trías de las extremidades inferiores también

tinto del que ocurre en las roturas del asa del me­ cuentan. Las desigualdades superior a 2,5 cm de­

nisco, en las que se interfieren, por igual, la ben ser siempre corregidas.

extensión y la flexión. Las afecciones postraumá­ La hinchazón de la articulación puede ser debida

ticas de rodilla son frecuentes, en especial la ro­ a edema periarticular, engrosamiento sinovial o

tura de meniscos o ligamentos. El antecedente de capsular, derrame seroso o hemático, prolifera­

un traumatismo o de un movimiento forzado o ción ósea, o a todas ellas. En la enfermedad de


Reumatología 981

Osgood-Schlatter, se aprecia el engrosamiento a sionar la rótula (evidencia la participación de la

nivel de la tuberosidad tibia!. El quiste de menis­ articulación femororrotuliana); se busca con el

co produce una tumefacción del tamaño de una enfermo tendido, relajado y con la pierna en ex­

avellana, dura, resistente y localizada en la inter­ tensión, pero el dolor más constante es el desper­

línea articular lateral. En los gotosos inveterados, tado a nivel de la «pata de ganso». Ya hemos ci­

es frecuente ver tofos en la cara anterior de la ro­ tado el provocado sobre la tuberosidad tibia], en

dilla. El higroma se manifiesta por una tumefac­ caso de osteocondritis (Osgood-Schlatter). En

ción globulosa, redondeada, blanduzca unas ve­ caso de traumatismo, el hallazgo de puntos dolo­

ces y otras dura y renitente, que aparece por rosos tiene valor topográfico e incluso orientador

delante de la rótula; si se infecta, ocasiona la bur­ del diagnóstico.

sitis, fácil de diferenciar de la artritis aguda por

su situación prerrotuliana y por no comprometer

la movilidad articular. En la artritis aguda, hay li­ MOVILIDAD PASIVA

mitación de la movilidad. En la artrosis (si ocurre

en mujeres obesas en la edad de la menopausia) El paciente debe estar perfectamente relajado

la rodilla, más o menos deformada, aparece con y con la musculatura lo más flácida posible, para

sus contornos desdibujados por una infiltración no interferir las maniobras exploratorias:

celuloadiposa. Las piernas han perdido su esbel­

tez. Es frecuente la presencia de varices. En oca­ 1. Flexión. Con el paciente en decúbito dor­

siones, hay edema duro y eritrocianosis en el ter­ sal, se coge con una mano la pierna del enfermo

cio inferior de la pierna. En el hueco poplíteo y aplicando la otra sobre la rodilla se le imprimen

(paciente en decúbito ventral) pueden observarse movimientos de flexión y extensión. La pierna

tumefacciones localizadas que pueden corres­ llega a formar con el muslo un ángulo agudo in­

ponder a un «quiste de Baker», aneurisma de la ferior a 3 0 º . También puede explorarse con el su­

arteria poplítea, neurinoma, adenopatía o tumo­ jeto en decúbito ventral (fig. 1 1 - 4 8 A).

ración ó s e a . La atrofia del cuádriceps es habitual 2. Extensión. Es normal cuando el hueco po­

en los procesos crónicos y en la rotura de menis­ plíteo contacta con el plano de la cama.

co. 3. Rotaciones interna y externa. Sólo se aprecia

con el sujeto en decúbito ventral y pierna flexio­

nada a 90º a causa de la limitación impuesta por

PALPACIÓN los ligamentos laterales y cruzados (fig. 11-48 B

yC).

Nos orienta sobre el estado de la piel (normal,

caliente, hipersensible, edematosa), tonicidad del En las artritis agudas, hay limitación dolorosa

músculo cuádriceps, presencia de ganglios (poplíteos, de la movilidad; la reducción de la extensión se

ilíacos externos, retrocrurales). En cuanto al esta­ traduce por una actitud en flexión (genu flex11111J.

do de la sinovial, es conveniente palpar el fondo En la artrosis, se conservan los movimientos, pu­

de saco subcuadricipital, que se extiende en for­ diendo ser dolorosos al final, pero se van limitan­

ma de herradura, contorneando la rótula hasta do con el progreso de la artrosis. Cuando se pro­

unos 7 cm por encima. En las artritis, el engrosa - voca dolor y crujidos al movilizar lateralmente la

miento de las dos hojas , más el depósito de pro ­ rótula, hay que sospechar una condromalacia de
e:
:,

ductos patológicos , tales como coágulos , fungosi­ la rótula o una artrosis. En casos de artrosis pate­
"'
Q)

.§ dades , fibrina en vías de organización, etc. , lofemoral muy marcada, la movilidad está aboli­

-� pueden formar un rodete que se aprecia muy da.

-� bien d e sli z ando la parte interior de los dedos de Las lesiones del tendón rotuliano, ligamentos

� abajo arriba y viceversa , por el repliegue subcua­ (laterales, posterior, cruzados [anterior, poste­
·¡;;

:;; dticipital, en particular deba j o del vasto interno. rior]), meniscos (medial, lateral) y la presencia de
·¡¡_

Para comprobar la crepitación al movimiento, la cuerpos libres intraarticulares motivan una serie
8
� mano se coloca plana sobre la cara anterior de la de signos muy valiosos. La rotura del tendón ro­

<t rodilla , mientras ésta se extiende y flexiona pasi- tuliano impide la extensión; ésta es deficitaria e
cti
:i v a mente . indolora en la atrofia del cuádriceps crural y défi­

g Finalmente, se buscan los puntos dolorosos. En cit motor de la raíz L3, y débil y dolorosa en la

i las artritis, suele doler por igual toda la interlínea fractura de la rótula y osteocondritis del tubércu­

@ articular. En la artrosis, puede haber dolor al pre- lo tibia!.


982 Semiología médica y técnica exploratoria

Fig. 1 1 - 4 8 . Movilidad de la rodilla. A) Flexión. B) Rotación interna. C) Rotación externa.

En la enfermedad de Konig (osteocondritis dise­ teniéndola en esta posición, se inicia la flexión de

cante) de la rodilla, puede aislarse un fragmento la rodilla a partir de los 90º hasta completarla. De

del hueso subcondral con posible detención súbi­ esta forma, por la rotación externa, el menisco

ta del movimiento al hacer la extensión (síncope medial es distendido entre sus inserciones e in­

articular)¡ este bloqueo es distinto del que ocurre troducido en la interlínea (Steimann 1), donde su

en las roturas en asa del menisco, en que se inter­ estrechamiento por la aducción provoca su com­

fiere la extensión y la flexión. presión (Boehler).

La afectación de los ligamentos determina do­ b) Segundo tie111¡10. Mientras se conserva la

lor con algunos movimientos forzados y a veces máxima flexión, aproximando el talón a la nalga

movilidad anormal, si hay rotura. La abducción todo lo posible, se pasa rápidamente de la aduc­

forzada provoca síntomas en caso de afectación ción y rotación externa a una abducción y rota­

del ligamento lateral interno o medial y la aduc­ ción interna que permite comprobar el estado del

ción, en el ligamento lateral externo o lateral. Los segmento posterior lateral.

ligamentos cruzados se exploran con la rodilla, en e) Tercer tiempo. Manteniendo la abducción de

flexión de 90º (enfermo en decúbito dorsal; planta la pierna y la rotación interna del pie, se extiende

del pie descansando sobre la mesa). Con la mano lentamente la rodilla hasta terminar el movimien­

debajo de la rodilla se desplaza la pierna hacia to. Durante este tiempo, la compresión se realiza

atrás y adelante como si se intentara una luxación sobre el menisco lateral y simultáneamente resulta

anterior o posterior de la rodilla (signo del cajón); la distendido el ligamento colateral medial.

movilidad anormal y dolorosa es signo de lesión.

Una vez terminada, es conveniente repetir la

maniobra invirtiendo el orden varias veces.

Exploración de los meniscos Cuando hay rotura meniscal, se aprecia un cruji­

do y simultáneamente dolor siempre en el mis­

Para explorar los meniscos (lateral, medial) se mo momento del movimiento.

acude a varias pruebas. Citaremos algunas:

2. Signo de Steimann l. Manteniendo la rodi­

1. Maniobra del crujido provocado. Se provoca lla en flexión máxima, la rotación externa de la

un crujido y dolor al (realizar


>
una maniobra que pierna provoca dolor a nivel del menisco medial

sobrecarga el m e n i s c ó y no otras estructuras de cuando está l e s io n a d o , y la rotación interna tiene

la rodilla; es característica de la rotura de menis­ el mismo efecto sobre el menisco lateral. Este

co (Cabot): signo indica lesión meniscal, pero no necesaria­

mente rotura.

a) Primer tiempo. Se apoya una mano en la 3. Si,e,no de Boehler. Se .explora de la misma

rodilla y la otra empuña el pie por el talón y le forma que los ligamentos laterales, o sea, provo­

imprime una rotación externa, al propio tiempo cando una aducción o abducción forzadas de la

que lleva la pierna a una aducción forzada. Man- pierna, aunque, mientras que en las lesiones liga-
Reumatología 983

mentosas el dolor se produce al distender el liga­ [acobeus , distendiendo la a rt iculación con ni tró­

mento afecto, en las lesiones meniscales se deter­ geno. M ás recientemente han sido los ortopedas

mina al comprimir el menisco lesionado, o sea, el j aponeses ( W atanabe , Takeda e l k euc h i ) quienes

medial en la aducción y el lateral en la abduc­ han obtenido mayor experiencia. Con la in v en­

ción. Tanto este signo como el del apartado ante­ ción de los fi broscopios de uso más sencillo , de

rior pueden explorarse con distintos grados de mayor eficacia y con menos riesgos , esta técnica

flexión de la pierna, y de esta forma aumentan se ha generlizado en los ú ltimos a ñ os.

las posibilidades de positividad.

Manteniendo la rodilla en extensión, es fre­

cuente que aparezca o aumente el dolor al reali­ Indicaciones


zar una extensión forzada.

4. Maniobra para el menisco lateral. Las lesio­ La indicación princi p al de la artroscopia es la

nes del menisco lateral son menos típicas semio­ persistencia de dificultades diagnósticas , d e s p u é s

lógicamente; los síntomas agudos funcionales de h aber valorado correctamente la h istoria clíni­

son poco intensos; el bloqueo es raro y el derra­ ca, el examen físico , los datos de labora t orio y

me puede faltar; incluso la semiología puede re­ radiográficos. En esta circuns ta ncia , J a y son y

ferirse al lado medial. La prueba del crujido pro­ H enderson señalan las siguientes venta j as de la

vocado será demostrativa. artroscopia sobre la artrotomía :

5. Maniobra de Moragas (modificada por Ca­

bot). Es válida en casos de lesión del menisco la­ l . El médico , al igual que el ciru j ano , puede

teral de difícil, dudoso diagnóstico, o ambos. Con observar )' valorar la actividad de la enfermedad

la pierna en flexión de 90º y fuerte aducción, que articular en sus pacientes.

se consigue haciéndola cabalgar sobre la rodilla 2 . La técnica es sencilla y puede ser realizada

sana, se coloca un dedo fuertemente aplicado en ba j o anestesia local. Una incisión pe q ueña en la

la interlínea, inmediatamente por delante del li­ piel permite la entrada del artroscopio, y el pa­

gamento lateral que aparece tenso, como un cor­ ciente puede regresar a su domicilio el mismo día

dón. Se invita al enfermo a que haga lentamente de la exploración.

la extensión de la rodilla, contra una ligera resis­ 3. P ermite visualizar las es t ructuras intra a rti ­

tencia que opone la otra mano que se aplica so­ culares en condiciones parecidas a las fisiológi ­

bre el tobillo; si hay rotura meniscal, la base del cas , gracias a la introducción de suero en la cavi ­

menisco engrosado por el proceso degenerativo dad articular y la toma biópsica del lugar más

hace prominencia en la interlínea, al tiempo que adecuado a j uicio del obse rv ador.

el enfermo nota dolor vivísimo y detiene el movi­ 4. E s de gran utilidad a los ci ruj ano s o rt ope ­

miento. das para la exploración de las al t eraciones mec á ­

ni cas de la rodilla.

5. D a información del estado de los c a rtíla g os

ARTROSCOPIA articulares y de la impor t ancia de la sinovitis . da ­

tos valiosos para confirmar la indicación de la si ­

Esta técnica permite la inspección endoscópi­ novectomía quir ú rgica o radiactiva.


- ca articular, facilitando información no obtenible 6 . Se ha comprobado q ue muchos pacientes

! por otros medios no invasivos. Generalmente, obtienen un beneficio terapéutico de la artroscopia.

� pueden visualizarse la sinovial, la articulación pa­ E s p robable que la me j oría sea debida a la irriga­

:§ telofemoral, el fondo de saco suprapatelar, las su­ ción articular y a la extracción de fibrina intraar ­

� perficies articulares femoral y tibial, los meniscos t icular. También pueden extraerse pequeño s

-� y los ligamentos cruzados. cuerpos libres.

� En 1918, el profesor Takagi usó por primera 7 . L os estudios artroscópicos secuenciales serían
-

� vez un uretroscopio modificado para ver el inte­ ú tiles para evaluar la terapéu ti ca , especia l mente
·
¡¡_

rior de la rodilla en cadáveres, y tres años más la intraarticular.


8
� tarde un artroscopio propiamente dicho se utili­

,,: z ó
( 1 para inspeccionar una artritis tuberculosa de

� rodilla; estos artroscopios primitivos eran de difí­ Complicaciones


Sl cil manejo por su gran tamaño y por la inadecua­

� da iluminación. Bircher, en 1 9 2 2 , examina el in­ L as complicaciones que pueden derivarse de


:;

e terior de una rodilla con un laparoscopio de la artroscopia s on :


984 Semiología médica y técnica exploratoria

1. Infección. Para evitarla, deben tomarse 1. Contraindicaciones absolutas. Creemos que

cuidados estrictos de asepsia, semejantes a los tan sólo dos circunstancias contraindican de for­

adoptados para cualquier intervención articu­ ma absoluta la artroscopia:

lar.

2. Lesión del cartílago articular, cápsula o liga­ a) La existencia de sepsis sistémica con bacte­

mentoso. Se previenen con una adecuada disten­ riemia contraindica la artroscopia por la posibili­

sión articular mediante la introducción de suero dad de siembra articular. Los procesos sépticos

salino y sustituyendo, una vez traspasada la cáp­ de la piel o tejido subcutáneo, obviamente, de­

sula, el trocar por un obturador romo. ben controlarse previamente a la exploración.

3. Hemartrosis y artritis traumática. La hemo­ b) La f,brosis capsular impide la distensión

rragia causada por el trocar se detiene fácilmen­ necesaria para introducir y manipular el artrosco­

te y no distorsiona la visión si la cavidad articu­ p10.

lar es lavada repetidamente. Puede producirse

una hemartrosis después de la artroscopia, pero 3. Contraindicaciones relativas. Surgen de:

raramente precisa un tratamiento especial. En

estos casos, la articulación d e b e ser lavada va­ a) La existencia de defectos de la coagulación

rias veces antes de retirar la cánula y p u e d e in­ que deben ser identificados y controlados.

yectarse algún agente hemostático; en algunas b) La falta de experiencia del observador.

ocasiones, debe aspirarse la pequeña hemorra­ e) El tamaño


1. del artroscopio, que aunque con

gia. los fibroscopios de menor calibre hace posible la

La artritis traumática es de breve duración. visualización de articulaciones pequeñas; en ellas

Generalmente, hay una cierta reacción articular el método es más complicado, ya que es prácti­

después del examen artroscópico que desaparece camente imposible su distensión, falta espacio li­

en unas 24 horas. Eventualmente, puede presen­ bre para maniobrar y se distorsiona la imagen.

tarse un derrame reacciona] que desaparece en d) La falta de especificidad de las imágenes

un intervalo de 2-7 días, por lo que se recomien­ observadas, que no proporciona imágenes ma­

da reposo absoluto durante 24 horas y reanudar croscópicas útiles para realizar el dignóstico dife­

las actividades laborales a la semana. rencial entre artropatías inflamatorias crónicas,

4. Inhibición del cuádriceps. No es aparente y tan frecuentes como la artritis reumatoidea, la ar­

sólo se detecta explorando al enfermo en este tritis psoriásica o la espondilitis anquilosante,

sentido. cuando esta última afecta a articulaciones perifé­

ncas.

e) La localización de la lesión sinovial, ya que si

Accidentes está situada en la profundidad, como puede ocu­

rrir con el granuloma tuberculoso, quizá no sea

Son excepcionales si se toman las precaucio­ alcanzada por el fórceps de biopsia.

nes necesarias. Se pueden considerar:

Artroscopio. La mayoría de los artrosco­

1. Desprendimiento y caída de la lámpara en pistas aprendieron con el Watanabe n.º 21, un

el interior 'de la articulación. Puede ser necesaria instrumento iluminado por una lámpara de

la artrotomía por la fragmentación de la lámpara tungsteno introducida en el interior de la articu­

o su rescate con otro artroscopio. lación, y que es causa de casi todos los acciden­

2. Suelta de las pinzas con las que se intenta tes ya mencionados. El desarrollo de los artrofi­

extraer el menisco en el interior de la articula­ broscopios de menor tamaño e iluminados

ción. Se precisa artrotomía. mediante luz remota y fría ha hecho innecesario

3. Cortocircuito con el artroscopio Watanabe el uso de los artroscopios de luz caliente.

n.º 1 4 . Un set de artroscopia consiste en un trocar y

4. Rotura de la sinovial debida a la presión in­ una vaina de diámetros variables entre 1 , 7 - 6 mm.

traarticular ejercida por la solución salina. Telescopios con ángulo de visión variable entre

0-90º, siendo el de 30º el más útil. El fórceps de

biopsia se puede introducir por la misma vaina

Contraindicaciones del artroscopio o a través de otra incisión. La

fuente de luz, que se localiza fuera del campo

Pueden ser absolutas y relativas: operatorio, contiene una lámpara de tungsteno


Reumatología 985

que permite tomar fotografías usando películas

muy rápidas, mientras que un intensificador de

luz facilita la toma de películas o grabaciones en

vídeo.

Técnica del examen artroscópico

La rodilla es la articulación ideal para describir

esta técnica. El examen debe realizarse en quiró­

fano. Se coloca al paciente en decúbito supino

sobre la mesa de operaciones. Normalmente, se

practica bajo anestesia local, pero en ciertas cir­


Tendón
Peroné
cunstancias se precisa anestesia general, como en rotuliano

niños pequeños, pacientes aprensivos o en caso

de limitada experiencia por parte del médico. Si

se usa anestesia local, después de preparar la piel,

se infiltran con lidocaína la piel, el tejido subcutá­

neo y la cápsula, depositando anestésico en el in­


Fig. 1 1 - 4 9 . P, punto de introducción del artroscopio.
terior de la articulación. Es muy importante que

el cuádriceps esté relajado, para lo cual es útil ex­

plicar al paciente la técnica y así obtener su colabo­

ración. Se realiza una incisión de 1 cm (fig. 11-49) Terminado el estudio articular, se retira el te­

lateralmente al tendón rotuliano, justo por deba­ lescopio, se drena todo el líquido y se retira la

jo de la línea articular; la vaina, con un trocar afi­ vaina. La incisión se sutura con un punto. Se apli­

lado, se inserta a través de la cápsula, pero no de ca un vendaje firme y se prescriben 24 horas de

la sinovial, no sin antes reemplazarla por un tro­ reposo; se retira el punto a los 1 0 días.

car romo que penetre lentamente en el interior La artroscopia también puede practicarse en

de la rodilla bajo la rótula, al fondo de saco su­ otras articulaciones, como el codo, muñeca, tobi­

prapatelar. Se cambia el trocar por el artroscopio. llo, etc.

El éxito de la artroscopia requiere la ausencia de

líquido articular, para lo cual es necesario lavar

con suero repetidamente la articulación. Artroscopia en la patología articular


Examinaremos la sinovial, el fondo de saco

suprapatelar, los cartílagos condíleos y rotuliano. 1. Sinovial. El artroscopio actúa como una

La sinovial normal es de color rosa. El cartílago lente de aumento, y por esta razón, apreciaremos

articular es blanco azulado o de color crema páli­ lesiones o defectos que no detectaría el ojo del

do o amarillo en personas de edad avanzada, observador. El balance del color y los patrones

pero siempre liso y brillante. Para visualizar me­ vasculares pueden ser muy importantes, particu­

niscos, ligamentos cruzados y superficies articu- larmente en entidades como la artritis reumatoi­

c lares femorales y tibiales, es preciso penetrar en dea y la sinovitis vellonodular. En las artritis por

� el espacio intercondíleo con la rodilla en flexión microcristales, gota y condrocalcinosis, podemos

.§ de 90º y bajo anestesia general o raquídea. Al obtener cúmulos de ellos con el fórceps de biop­

-� concluir el examen corriente, el operador puede sia que, al ser examinados por el microscopio de

� volver a áreas de particular interés para estudio luz polarizada, nos darán el diagnóstico. Las si­

� más detallado y toma biópsica o de fotografías. novitis proliferativas, las sinovitis vellosas y las
·¡;;

:ü La biopsia puede realizarse en 3 formas; biop- condromatosis sinoviales, pueden biopsiarse bajo
·¡;_

o sia a ciegas; biopsia orientada, en la cual, una vez visión directa, siendo, en muchas ocasiones, el

j localizada la zona lesionada, se retira el artrosco­ estudio histológico de las muestras obtenidas la

< pio y por su vaina se introduce el fórceps de bio- clave para su filiación. Ya se ha comentado ante­

1 psia, que irá a caer sobre la zona deseada; riormente el efecto beneficioso del lavado articu­

g biopsia bajo visión directa, que precisa de una se­


( '
lar sobre la sinovitis.

i gunda incisión para introducir la vaina y el f ó r ­ 2. Cartílagos. Pueden identificarse mediante

@
ceps. la exploración artroscópica, fracturas osteocon-
986 Semiología médica y técnica exploratoria

drales, condromalacia y subluxaciones rotulia­ En esta región hay varias estructuras cuya afección

nas. puede simular un proceso articular. El ligamento la­

3. Meniscos y ligamentos. Las lesiones de estas teral interno o deltoideo y el ligamento lateral

estructuras, cuando existan, podrán valorarse en externo, cuya lesión es propia de las entesis. Los

su importancia y evitar la artrotomía explorado­ tendones de los músculos de la pierna, que ac­

ra. túan como flexores o extensores del pie, están cu­

4. Cuerpos libres. Cuando se sitúan en el biertos a nivel del tarso por ligamentos que impi­

compartimiento anterior de la rodilla, son fácil­ den su desplazamiento lateral, así, el anterior del

mente localizables y extraíbles si su tamaño lo tarso, el anteroexterno (cubre los tendones pero­

permite. neos laterales) y el posterointerno con tres corre­

deras, el del tibia! posterior, del flexor largo co­

mún de los dedos y del flexor largo del dedo

Exploración radiológica gordo. Estos tendones están envueltos por vainas

sinoviales. En el canal retromaleolar interno, se

Habitualmente, se practican dos radiografías, sitúan los tendones del tibia! posterior, del flexor

una en proyección anteroposterior y otra en pro­ largo común de los d e d o s y el propio del dedo

yección lateral. La radiografía axial de rótula se gordo con sus correderas y vainas sinoviales, así

realiza cuando se sospecha una displasia o ano­ como la arteria y nervio tibiales posteriores y, a

malía de posición de este h u e s o . Como en todas nivel del canal retromaleolar externo, los tendo­

las radiografías de las extremidades, es necesario nes peroneos laterales. Detrás de la región se si­

que sean bilaterales, al objeto de valorar peque­ túa el tendón de Aquiles, el cual se inserta en la

ñas disminuciones del espesor de la interlínea o cara posterior del calcáneo¡ por delante, existe te­

de alteraciones de densidad ósea. Las alteracio­ jido celuloadiposo que rellena el espacio entre el

nes de la estática se aprecian mejor si la radiogra­ tendón y las estructuras óseas.

fía se hace en bipedestación.

La artrosis de rodilla es muy frecuente, tanto

la del compartimiento femorotibial como patelo­ INTERROGATORIO

femoral; los signos habituales son la disminución

del espacio articular, osteofitos, rara vez esclero­

sis. Las geodas son excepcionales en la artrosis El tobillo es asiento frecuente de todos los

de rodilla. La disminución del espacio articular reumatismos inflamatorios.

predomina siempre en una hemiarticulación, in­

terna o externa. Habrá que interrogar minuciosamente sobre

Las artritis, sea cual sea su naturaleza, con la las características del dolor. Es básico afirmar o

sola excepción de las piógenas, pueden ser radio­ descartar la existencia de un traumatismo previo,

lógicamente latentes durante meses y años. A lo siendo frecuentes las lesiones ligamentosas des­

sumo, se aprecia un engrosamiento o aumento pués de movimientos forzados de inversión y

de densidad de partes blandas. La primera altera­ eversión del p i e . Para el diagnóstico de probables

ción clara suele ser una disminución del espacio lesiones ligamentosas o tendinosas, es imprescin­

articular que, al contrario de la artrosis, es unifor­ dible precisar la localización del dolor y el movi­

me¡ después, rarefacción ósea, erosiones, geodas miento que lo provoca.

y destrucción articular. El tobillo se tuerce con frecuencia, sobre todo

en mujeres con hiperlaxitud ligamentaria que lle­

van tacones muy altos. El ligamento lateral se re­

• TOBILLO laja con mayor frecuencia que el medio, y la cau­

sa es una fuerza contraria violenta. El dolor se

La articulación del tobillo, entre la tibia y el experimenta en un área de gran sensibilidad a

peroné por un lado y el astrágalo por otro, tiene una distancia de unos 2,5 cm del maléolo.

la forma de polea. Este hecho anatómico explica La hinchazón o edema del tobillo es un moti­

que el movimiento sólo se realice en un sentido, vo frecuente de consulta. Dejando aparte los ede­

el de flexión-extensión. Hay que destacar de esta mas de origen cardíaco, renal, hepático, etc., que

región articular, el hecho sorprendente de que, a son indoloros y cuya naturaleza se comprobará

pesar de tratarse de una articulación de apoyo, la con un buen estudio general del enfermo, pode­

artrosis primitiva sea excepcional. mos distinguir la hinchazón que acompaña los
Reumatología 987

procesos articulares, que generalmente se asocia de gota, además, es característico que la tumefac­

a dolor, y la localizada debida a problemas loca­ ción se localice en un sector de la articulación

les. Existe otra variedad de hinchazón con dolor respetando el resto. La tumefacción de origen li­

superficial que no entorpece los movimientos de gamentoso es siempre inframaleolar. La de ori­

la articulación y que va acompañada de enrojeci­ gen tenosinovial sigue la topografía de las forma­

miento, la cual observamos reiteradamente en la ciones tendinosas y, por esto, son alargadas y

sarcoidosis. están estranguladas a nivel del ligamento anular.

Es muy frecuente la tendinitis aquiliana; se da en

la gota, en la espondiloartritis anquilosante y en

INSPECCIÓN la enfermedad de Reiter. A este nivel, la hincha­

zón puede ser debida también a una bursitis. Fi­

Con el enfermo en bipedestación, se pueden nalmente, mencionamos la tumefacción con en­

observar las anomalías de conformación de la ar­ rojecimiento que se observa en la sarcoidosis.

ticulación del tobillo (talón en varo, en valgo, et­ La inspección revela también la presencia de

cétera.) (fig. 11-50). tofos gotosos, muy frecuentes en la región del

La existencia de equimosis localizará una po­ tendón de Aquiles.

sible lesión traumática.

La tumefación es la manifestación más común;

puede ser de origen óseo, articular, ligamentoso, PALPACIÓN

tendinoso o subcutáneo. La de origen óseo (frac­

tura, osteomielitis, tumor, etc.), se aclarará fácil­ Es el complemento de la inspección para pre­

mente por el antecedente o por el estudio radio­ cisar la localización y tamaño de una tumefac­

gráfico, es localizada. La tumefacción de origen ción y su consistencia (tensa, fluctuante, etc.). Fi­

articular se localiza en las zonas donde la sinovial nalmente, hay que destacar el valor de la

es más superficial, es decir, en los canales prema­ presencia de puntos dolorosos y del aumento de

leolares y en los retromaleolares; las depresiones calor local.

que normalmente existen a este nivel se atenúan

o desaparecen. Cuando la inflamación es muy in­

tensa, como sucede en la gota y en algunas artri­ MOVILIDAD

tis piógenas, como la gonocócica, participan tam­

bién las estructuras superficiales, provocando un Normalmente, sólo es posible el movimiento

edema inflamatorio que sobrepasa ampliamente de flexión dorsal y flexión plantar o extensión (75 y

el área de proyección articular. En la crisis aguda 145º, respectivamente). Si son posibles los movi­

mientos de lateralidad, es que hay una rotura de

alguno de los ligamentos laterales.

Como en todas las articulaciones, los proce­

sos artríticos determinan dolor a la movilización

y limitación de los movimientos. La flexión plan­

tar contra resistencia pone en evidencia c u a l q u i e r


e
'=
- alteración del tendón de Aquiles. Por el contrario,
.;
"O

e
la flexión dorsal está limitada (no llega al ángulo

.. recto) cuando hay contractura de este tendón.
..
e
-
o La provocación pasiva de distintos movimien­
·¡¡

.. tos del pie pone en tensión diferentes haces li­



o
\ ,.
s gamentosos. Con la flexión dorsal del pie, se
..
e distiende el ligamento peroneocalcáneo, el
-�

� peroneoastragalino posterior, la porción poste­


·
5.

o
rior del ligamento deltoideo y la sindesmosis ti­

j bioperonea. La flexión plantar distiende la por­

« ción anterior del ligamento deltoideo y el


ui
ligamento peroneo astragalino anterior. La pro­
i
A B
o
(/) nación del pie explora el ligamento peroneo as­
(/)

� Fig. 11-50. Línea de Helbing. A) Talón valgo. B) Ta- tragalino anterior y el deltoideo. Por la supina­

g Ión normal. ción y flexión dorsal, se pone en tensión el


988 Semiología médica y técnica exploratoria

ligamento peroneocalcáneo. La supinación y el

equinismo distienden el ligamento peroneoastra­

galino anterior.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Las proyecciones habituales en la región del to­

billo son la anteroposterior y la lateral. En la pri­

mera, el pie tiene que estar colocado en ángulo

recto respecto a la pierna y en ligera aducción. De­

ben abarcarse ambos tobillos a la vez y centrar el

rayo en el punto medio de la línea bimaleolar.

Se observarán los signos típicos de artritis y

de fracturas. A veces, puede ser indicativa la am­

pliación de las partes blandas, pero generalmente

no da más información q u e la simple inspección.


Fig. 11-51. Puntos de apoyo del pie. Los correspon­
En la proyección de perfil, destaca la silueta del
dientes a las extremidades de los dedos tienen valor se­

tendón de Aquiles. En la rotura de éste, puede cundario.

verse la solución de continuidad. Las roturas de

los ligamentos laterales pueden evidenciarse me­

diante la obtención de la radiografía en proyec­ El pie es una unidad funcional constituida por 26

ción anteroposterior en posición de abducción o huesos, unidos por 28 articulaciones; todo esto cons­

aducción forzadas, con lo cual se abre el espacio tituye una unidad de estructura flexible. La flexi­

articular interno o externo en las roturas del liga­ bilidad es fundamental en el pie para el cumpli­

mento lateral interno o externo, respectivamente. miento de sus funciones. Está sometida a control

muscular, que permite la adaptación del pie a las

irregularidades del terreno, procurando el mante­

• ARTICULACIONES DEL PIE nimiento del equilibrio del tronco. La flexibilidad

está limitada por el tono de los ligamentos y de la

aponeurosis plantar. La integridad del arco longi­

Puntos de apoyo. La cúpula del pie tiene tudinal interno está mantenida por el ligamento

tres puntos de apoyo (fig. 11-51): calcaneoscafoideo inferior y los ligamentos calca­

neocuboideos. La aponeurosis plantar se extiende

l. Uno posterior. En el talón (tuberosidad desde el calcáneo hasta el antepié en forma de

plantar del calcáneo). cuerda de arco respecto a la bóveda plantar.

2. Dos anteriores. A nivel de las cabezas del Esta compleja estructura del pie tiene que so­

primer y quinto metatarsianos. portar el peso del cuerpo y adaptarse a las necesi­

dades de la deambulación. Por esto, no debe sor­

Arcos de sostén. Entre estos tres puntos prender que alrededor del 90 % de los pies

existen otros tantos arcos de sostén: dolorosos lo sean por alteraciones de la estática.

Sólo el 10 % restante son debidos a traumatis­

1. Arco longitudinal interno. Desde el calcáneo mos, artritis infecciosas o de otra naturaleza, y

a la cabeza del primer metatarsiano, pasando por deformidades congénitas. Los trastornos de la es­

el astrágalo, el escafoides y la primera cuña; tiene tática se producen por debilidad muscular, relaja­

su vértice en la primera cuña, que está a una altu­ ción de los ligamentos y deformidad.

ra de 1 5 - 1 8 mm del suelo con el pie en apoyo.

2. Arco longitudinal externo. A nivel del calcá­

neo, cuboides y quinto metatarsiano, que se ele­ INTERROGATORIO

va sólo unos 3-5 mm del suelo.

3. Arco transverso anterior. Determinado por Es necesario que el paciente localice clara­

las cabezas del primer y quinto metatarsianos y mente el punto o la zona dolorosa. Si se extiende

los cuellos de los segundo, tercero y cuarto; este por una zona amplia, hay que valorar el punto

arco se aplana con el peso del cuerpo. donde el dolor es más intenso.
Reumatología 989

Hay una serie de datos relacionados con el La distensión brusca del arco longitudinal pue­

dolor que conviene precisar. ¿Es sordo o agudo?, de dar dolor intenso en el borde interno del pie,

¿intermitente o continuo?, ¿se asocia con dolor u localizado, a veces asociado con signos inflamato­

otros síntomas en otra localización?, por ejem­ rios. Se agrava con la eversión forzada del pie.

plo, ¿en el otro pie o por la pierna subiendo a la La insuficiencia y el hundimiento del arco an­

pantorrilla o muslo?, ¿está en relación con la bi­ terior (metatarso ensanchado), provocan dolor a

pedestación o la marcha o bien persiste en repo­ nivel de la cabeza de los metatarsianos (metatar­

so?, ¿se inicia inmediatamente al levantarse?, salgia) acompañado o no de infiltración edema­

¿tiene relación con el trabajo?, ¿empeora cuando tosa.

se llevan zapatos, calzado deportivo, sandalias Hay que distinguir la «metatarsalgia postural»

o cuando se va descalzo?, ¿desde cuánto tiempo de la «rnetatarsalgia por neurinorna» de Morton.

lleva los zapatos actuales?, ¿qué es (según el en­ Ésta se produce por una compresión lateral del

fermo) lo que ha desencadenado el dolor?, é , de forma que la cabeza del V metatarsia­


a n t e p i(_

¿cuánto tiempo hace que tiene el dolor actual?, no se aproxima a la del IV, provocando la com­

¿cuál fue la primera localización?, ¿cómo se pro­ presión de una rama superficial del nervio plan­

pagó?, ¿comenzo a raíz de un accidente, opera­ tar externo, situado entre las cabezas de ambos

ción o enfermedad (por ligera que fuese)?, ¿hubo huesos. El dolor es de tipo neurálgico, localizado

traumatismo previo?, ¿cómo ha evolucionado? entre el cuarto y quinto dedos (a veces entre el

Entre los antecedentes, hay que preguntar es­ tercero y cuarto); la compresión continuada pro­

pecialmente por episodios dolorosos semejantes duce un neurinoma.

al actual en el pasado, manifestaciones de enfer­ En algunos individuos portadores de un espo­

medades reumáticas, historia de enfermedades lón del calcáneo, hay dolor persistente en el ta­

graves, intervenciones quirúrgicas, accidentes, et­ lón, a nivel de la tuberosidad interna de este h u e ­

cétera. so. El espolón puede ser consecuencia de un pie

Asimismo, puede tener interés una historia fa­ insuficiente por tracción de la aponeurosis plan­

miliar de reumatismo, gota, anomalías congéni­ tar; en este caso, el dolor se atribuye a una bursi­

tas, etc. También los hábitos de trabajo, cambios tis secundaria. En otros casos, se trata de un es­

de ocupación, la bipedestación prolongada, la ac­ polón de tipo inflamatorio, frecuente en la

tividad física, el consumo de alcohol o tabaco, espondilitis anquilosante y menos en la artritis

etc. Deben investigarse los tratamientos realiza­ reumatoidea y otros reumatismos. Se trata de

dos anteriormente, así como su resultado. una entesopatia, es decir, inflamación de una ente­

El dolor en el pie plano y en otros trastornos sis (zona en que un ligamento o tendón se unen

estáticos del pie va precedido a menudo por una al hueso), en este caso, el ligamento plantar en el

sensación de debilidad o molestia. Con el tiempo, calcáneo. La inflamación produce una rarefacción

y también en función de la bipedestación, este en el hueso vecino y, si el proceso progresa, cau­

trastorno se intensifica y llega a ser verdadero do­ sa esclerosis y excrecencia ósea que constituye el

lor. La localización típica del dolor en el pie plano espolón. La punta de cada espolón se transforma

es la planta del pie inmediatamente por delante en una entesis; ésta se inflama, desarrollándose

del talón; puede irradiarse hacia arriba, alcanzan- su crecimiento progresivo.

g do la pierna, el muslo y, a veces, la región lumbar. En el pie se da también el dolor por fracturas
,;

� En ocasiones, el dolor se inicia después de un au- de sobrecarga (enfermedad de Deutschlander). Pre­

� mento de peso importante, período prolongado domina en varones y se localiza casi siempre en

.g de descanso en cama en relación con alguna en­ el cuello del segundo y tercer metatarsianos, y

:� fermedad grave, o el cambio de un trabajo seden­ más rara vez en el cuarto. El sujeto, después de

� tario a otro que obliga a permanecer de pie. una marcha prolongada, sufre dolor en el antepié

� No todo pie plano es doloroso y puede haber en las zonas citadas. El dolor es de intensidad va­
;;;

� dolor en un solo pie solo, ligeramente descendí­ riable, aumenta con la marcha y cede algo con el
·
¡;_

8 do. El dolor depende de la sensibilidad del indivi- reposo. Puede ir acompañado de edema en la

� duo y del grado de desequilibrio entre la carga cara dorsal del antepié. Transcurrido un plazo su­

« que incide sobre el pie y su capacidad de resis­ ficiente, es posible palpar un abultamiento pro­

� tencia. Este desequilibrio da lugar a lo que se de­ ducido por la acentuada reacción perióstica.

g nomina pie insuiiciente. Es posible «que no duela En la algodistrofia refleja o enfermedad de Su­

i el pie plano ya establecido, sino el pie que va a deck, hay dolor difuso y continuo por todo el pie,

@ convertirse en plano» (Hoffa). que se acentúa con el apoyo y la presión directa.


990 Semiología médica y técnica exploratoria

Por analogía con lo que sucede en el túnel car­ dos permite agrupar los pies en tres tipos funda­

piano, se habla de síndrome del túnel tarsiano para mentales (fig. 1 1 - 5 2 ) :

referirse a los signos y síntomas que se producen

por compresión del nervio tibia! posterior a su 1. Pie p,riego. El primer dedo es más corto

paso por el canal tarsiano. Se caracteriza por do­ que el segundo.

lor y parestesias en la planta del pie en sus dos 2. Pie egipcio. El primer dedo es el más pro­

tercios anteriores. Su distribución es, a menudo, minente.

parcelaria, abarcando una parte del territorio. 3. Pie cuadrado. Tienen igual longitud los

Deliberadamente, hemos señalado las caracte­ dos, tres o cuatro primeros dedos.

rísticas del dolor debido a procesos propios del

pie, pero no olvidemos que el pie participa en

casi todo tipo de poliartropatías, así, artritis reu­ Posiciones anormales del pie
matoidea, gota, artropatía psoriásica, enferme­

dad de Reiter, espondiloartritis, artrosis, etc. Los Se definen de la siguiente manera:

caracteres del dolor serán los propios de estas en­

fermedades. También hay que tener presente la 1. Aducción. Antepié desplazado hacia den­

posibilidad de osteítis u osteoartritis infecciosas. tro en relación con el eje de la pierna.

El pie neuropático, frecuente en diabetes invete­ 2. Abducción. Antepié desplazado hacia fuera

rada, es indoloro o desproporcionadamente poco en relación con el eje de la pierna.

doloroso. También hay que tener presentes las 3. Inversión o supinación. La planta del pie

características del dolor vascular (arterial, venoso), mira hacia dentro.

para no confundirlo con procesos propios del 4. Eversión o pronación. La planta del pie mira

aparato locomotor del pie. hacia fuera.

5. Varo. Combinación de la aducción e in­

versión.

INSPECCIÓN 6. Valgo. Combinación de la abducción y

eversión.

Iniciamos la inspección del pie con el enfermo 7. Calcáneo. Antepié en flexión dorsal.

en bipedestación, con los pies descalzos y sobre 8. Equino. Antepié en flexión plantar.

un plano duro. Observado por detrás, veremos la

situación del eje de la pierna y del talón. Normal­ La inspección debe completarse buscando

mente, se encuentran en una misma línea verti­ prominencias en el borde interno del pie, viendo

cal, aunque un ángulo de hasta 5º se considera si hay ensanchamiento del antepié, examinan­

aún normal. Las desviaciones más acentuadas del do la forma y posición de los dedos, prominencias

talón hacia fuera o hacia dentro constituyen el de las cabezas de los metatarsianos en la planta,

talón varo o valgo respectivamente (fig. 1 1 - 5 0 ) . prominencias óseas en el dorso o a un lado, hin­

A continuación, lo miraremos por delante, chazón localizada o difusa, engrosamiento a ni­

con lo cual veremos si los pies mantienen su pa­ vel de algún tendón, varicosidades, ulceraciones,

ralelismo o, por el contrario, se separan o conver­

gen por su punta (pie varo o valgo).

Finalmente, observaremos el pie por su cara in­

terna para ver el estado del arco longitudinal inter­

no. Hay que investigar hasta qué punto se deprime

el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo

(pie plano). En el pie cavo, el arco puede ser normal o

incluso estar bajo con el apoyo, pero la bóveda se

encuentra elevada, como se pone de manifiesto

examinando el pie libre o con el podograma.

Formas del pie


A B e

El pie puede adoptar diferentes formas y una Fig. 11-52. A) Píe griego. B) Píe egipcio. C) Píe cua­

gran variedad de matices. La longitud de los de- drado.


Reumatología
, 1 1 ¡
991

cianosis, sudación y epidermofitosis entre los de­ 2. Ha/lux valgus. Consiste en1
la
1
posición del

dos. dedo gordo en aducción; a veces aparta al segundo i !

No se debe olvidar el examen de las uñas, bus­ dedo o se coloca por debajo o por encima de él. Se

cando deformidades o alteraciones (psoriasis, mi­ produce una marcada prominencia interna en la ar­

cosis). Todas estas anormalidades las veremos me­ ticulación metatarsofalángica, con engro samiento

jor con el enfermo sin apoyar el pie, es decir, óseo en el borde interno de la articulación y de la

estando sentado con el pie colgando o en decúbito. cabeza del primer metatarsiano. En esta zona pro­

Hay que observar también al enfermo calzado minente suele desarrollarse una bolsa serosa que

y ver si el zapato es demasiado largo, corto, an­ puede inflamarse (higroma o juanete).

cho o estrecho y cuáles son los puntos de mayor 3. Dedo en martillo. Consiste en una hiperex­

presión sobre el pie. tensión de la primera falange y una flexión de la

segunda falange. El dedo más afectado suele ser

el segundo. Hay tendencia a la formación de ca­

Alteraciones más frecuentes llosidades dolorosas en las prominencias


, 1 1 i
óseas.

El calzado corto y estrecho agrava el cuadro.

A continuación, señalamos las características 4. Pie cavo. Consiste en un aumento de la

principales que detecta la inspección en las alte­ concavidad de la bóveda plantar, que va acompa­

raciones más frecuentes del pie (fig. 1 1 - 5 3 ) . ñado habitualmente de un aplanamiento del arco

transverso anterior.

l. Pie plano. Se observa la inclinación en val­ 5. Callosidades. Siempre aparecen en las zo­

go del talón, el aplanamiento del ángulo longitu­ nas de apoyo de la planta o en aquellas donde el

dinal interno, la aparición de prominencias en el pie está sometido a presión por el calzado.

borde interno del pie, producidas por el maléolo 6. Tumefacción. Puede ser difusa o localizada:

interno, la cabeza del astrálago y el escafoides, y

la desviación del pie en eversión y abducción. El a) Tumefacción difusa. Aparece en todo el pie

caminar es pesado, evocando la palmípeda o el con piel lisa y atrófica, es propia de la «enferme­

plantígrado. El tacón del calzado usado muestra dad de Sudeck». En ocasiones, en algunos proce­

un mayor desgaste por su borde interno. sos localizados, como la gota o una artritis infec­ : 1 1

En la metatarsalgia del pie plano transverso, ciosa, aunque al principio se manifiesten por una
' "

se observa la desaparición de la convexidad dor­ tumefacción localizada, ésta puede extenderse y

sal del arco metatarsiano, visible normalmente abarcar todo el dorso del pie.

con el pie en reposo, y la frecuencia de dedos re­ b) Tumefacciones localizadas. Pueden ser de

traídos dorsalmente en martillo. Puede ir acom­ origen óseo y aparecer en el talón (osteítis del

pañada de hinchazón a nivel de las articulaciones calcáneo o «enfermedad de Haglund»), en el dor­ 1 1 1 1

metatarsofalángicas y callosidades en la planta a so («enfermedad de Kohler» en el escafoides), en

nivel de la cabeza de los metatarsianos. A menu­ la cabeza del segundo metatarsiano (venferrne­

do, se acompaña de «ha/lux valgus y dedos en dad de Freiberg») o en la diáfisis del segundo me­

martillo». tatarsiano (fractura de marcha o «enfermedad de

Deutschlander»). Las tumefacciones de origen ar­


ci

, ...
ticular nos orientan sobre la existencia de una ar­
;;
"
·

tritis reumatoidea o enfermedad afín y de la


"
e
:, 1 gota, aunque en esta enfermedad hay, a menudo,

'
e
-o participación extraarticular. En la artritis infeccio­
·�

N
sa y en la osteoartropatía neuropática, la tume­

B facción puede producirse en cualquier zona. La


:,

e
e artrosis astragaloescafoidea y escafoidocuneana
·¡;;

:;; se caracteriza por osteofitos que hacen promi­


·�

nencia en el dorso del pie. Una prominencia de


o

& las mismas características se observa en la artro­

.,' sis metatarsofalángica o ha/lux rigidus. La tume­


ui
facción de origen tenosinovial se sitúa en el tra­
� A B e
(/) yecto de las vainas tendinosas. En la enfermedad
(/)

� Fig. 11-53. Huellas plantares. A) Pie normal. B) Pie de Lederhose, se ven nudosidades de consistencia

@
cavo. C) Pie plano. fibrosa adheridas a la piel, en la planta del pie.
992 Semiología médica y técnica exploratoria

7. Miscelánea. Hay otras alteraciones de la es­ EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

tática¡ aunque mucho más raras, también deben

ser valoradas, así, pie zambo equinovaro (equi­ Se utilizan habitualmente las proyecciones

nismo, supinación y aducción), pie talus, pie val­ dorsoplantar o plantaplaca y lateral.

go, pie aducto, etc. En la proyección dorsoplantar, en una sola placa

es imposible una visión perfecta de las diversas

articulaciones, pero casi siempre la visión de con­

PALPACIÓN junto es satisfactoria. Si en ésta no se detecta una

afección clínicamente sospechada, es necesario

Complementa los detalles aportados por la proceder a proyecciones complementarias ade­

inspección. Nos ayudará a detectar pequeñas tu­ cuadas a cada región articular. La marcada dife­

mefacciones y puntos o zonas dolorosas a la pre­ rencia del grosor del pie entre las partes anterior

sión. Mediante la palpación, conoceremos la y posterior añade una dificultad suplementaria.

temperatura local y sabremos si pulsan las arte­ Se ha aconsejado igualar el grosor adaptando un

rias pedia y tibia! posterior (dato imprescindible saquito de harina o sémola, que son sustancias

a explorar y valorar ante cualquier alteración lo­ radiotransparentes con un coeficiente de absor­

calizada a nivel de los pies). ción parecido al de las estructuras del pie, de

modo que se logra una masa de grosor uniforme.

No obstante, es mejor dar mayor o menor pene­

MOVILIDAD tración, según interese ver la parte anterior o la

posterior del pie.

La articulación subastragalina permite movi­ En la proyección lateral, se detectan bien las al­

mientos de supinación-pronación y de abduc­ teraciones del calcáneo y del astrágalo, y de las

ción-aducción. Estos movimientos se producen articulaciones subastragalina y astragaloescafoi­

también en la articulación mediotarsiana o articula­ dea. Para apreciar el estado del arco longitudinal

ción de Chofart (astragaloescafoidea y calcaneocu­ interno, se efectúan las radiografías con el pie en

boidea), que también permite un cierto grado de carga. En el pie plano valgo, se ve que el escafoi­

flexión-extensión. Las articulaciones metatarsoia­ des se encuentra a menos de 15 mm del suelo y

lángicas e intertalángicas permiten el movimiento que la cara inferior del calcáneo, normalmente

de flexión-extensión de los dedos. Las restantes oblicua hacia arriba y delante en unos 20-40º,

articulaciones son «artrodias» y por ello carecen está a menos de 20º del suelo.

de movilidad, aunque facilitan cierta elasticidad El examen radiográfico permite visualizar al­

en la adaptación del pie. teraciones similares a las de otras áreas articula­

Para la valoración de la movilidad del pie, el en­ res. Como particularidad, citemos la osteoporo­

fermo debe estar sentado con los pies colgantes. sis moteada propia de la osteodistrofia refleja o

Se le invita a que realice los movimientos de fle­ enfermedad de Sudeck.

xión dorsal, flexión plantar, aducción, abducción, En el pie, son frecuentes los huesos supernume­

pronación y supinación. Mediante la supinación­ rarios, que no deben confundirse con arran­

pronación pasiva del antepié, se exploran las arti­ camientos o fracturas. Citemos el escafoides su­

culaciones del tarso y del metatarso¡ se lleva a pernumerario junto al extremo interno del esca­

cabo tomando el antepié entre el pulgar y el índi­ foides, y el hueso trígono, por detrás del tubércu­

ce de nuestra mano, abrazándole por su borde lo posteroexterno del astrálago.

interno y de través a nivel del tercio distal de los

metatarsianos, mientras que con la otra mano su­

jetamos el talón, de este modo se imprimen fácil­ OTRAS EXPLORACIONES

mente al pie movimientos de supinación y pro­ COMPLEMENTARIAS

nación¡ este movimiento está limitado y es

doloroso, en las afecciones del tarso. El podoscopio consiste en un sistema de refrac­

Es importante comprobar, en todos los casos, ción que permite ver la zona de apoyo de la

la movilidad de los dedos uno por uno, puesto planta del pie.

que pueden pasar fácilmente inadvertidas rigide­ El podograma se realiza apoyando el pie sobre

ces y aun anquilosis. En el hallux rigidus, hay limi­ una placa de goma sujeta a un bastidor de made­

tación del movimiento de dorsiflexión del dedo ra y en contacto directo con un papel. La cara de

gordo. la goma que mira al papel está embadurnada con


Reumatología 993

tinta tampón. Con ello queda marcada la huella

plantar (fig. 1 1 - 5 4 ) .

El [otopodograma utiliza papel fotográfico vela­

do; sobre dicho papel se coloca el pie del enfer­

mo en apoyo, habiéndosele previamente pincela­

do la planta con líquido revelador.

• REGIÓN DEL HOMBRO

La articulación escapulohumeral está dotada

de un amplio grado de movilidad, pero no es una

articulación de apoyo. De ahí que predomine la

patología tendinosa (deterioro, calcificación, ro­

tura) y sea rara la patología artrósica. Una enfer­


I )
medad particular de esta articulación es la capsu­

litis retráctil; la cápsula articular, normalmente


Fig. 1 1 - 5 4 . C4 y C5 dermatomas cervicales.
muy laxa, se retrae y todos los movimientos que­

dan limitados; en su grado extremo de limitación

total, se habla de hombro congelado. También se

debe destacar la existencia de la bolsa serosa sub­ INTERROGATORIO

deltoidea que facilita el deslizamiento de la cabe­

za humeral, pero que puede ser asiento de acen­ El dolor localizado predominantemente en la

tuada reacción inflamatoria, especialmente en las región del hombro es uno de los síntomas más co­

calcificaciones del tendón del supraspinoso. Su rrientes en personas de más de 40 años. Si bien

suelo está constituido por dicho tendón; su te­ proviene, en la mayoría de casos, de lesiones loca­

cho, por la cara inferior del acromion; sus expan­ les del aparato locomotor (formaciones articulares,

siones laterales se deslizan hacia fuera, bajo el tendones, huesos), diversas enfermedades viscera­

deltoides, y hacia dentro sobre el cuerpo muscu­ les pueden provocar dolor referido a dicha región.

lar del supraspinoso. En conjunto, forma una es­ El dolor procedente del diafragma irritado (absce­
e 1
pecie de calota, cuya concavidad mira abajo y so subfréníco, quiste hidatídico hepático, etc.) se

hacia dentro. nota en el área del trapecio (fig. 1 1 - 8 ) ; el dolor pro­

Además de la articulación escapulohumeral, cedente de las coronarias o de la aorta, en la re­

hay otras tres articulaciones que participan en la gión infraclavicular y cara medial del brazo; el do­

movilidad del hombro, la acromioclavicular, la lor proveniente de la vesícula biliar, en la cara

estemoclavicular y la escapulotorácica. externa del hombro. Por lo general, no es difícil

Todas las estructuras del hombro forman par­ distinguir este dolor referido del dolor intrínseco

te del territorio de inervación del V segmento del hombro. El primero se asocia a signos y sínto­

cervical, a excepción de la articulación acromio­ mas propios de las enfermedades causales y no es

.
li clavicular, que pertenece al IV segmento (figs. influido por los movimientos del hombro .
,;

� 1 1 - 1 y 1 1 - 5 4 ) . Esto explica que el dolor que parte Una causa extrínseca de dolor en el hombro

� de estas estructuras se localice, por el mecanismo es el tumor apical de Pancoast, por compresión del

1 del dolor referido, en el brazo, por lo general en plexo braquial. El dolor generalmente es intenso

� la inserción del músculo deltoides, en el lado ra- y va acompañado de afectación de la cadena sim­
-
e

� dial del antebrazo, y puede llegar a la región de pática, con «síndrome de Bemard-Horner».

� la muñeca, es decir, toda la zona correspondiente La patología propia de la región del hombro
-

:;; al dermatoma CS. Por otra parte, las alteraciones es compleja, pero, por lo general, el interrogato­
c.
� cervicales del segmento C4-C5 pueden dar dolor rio y la exploración clínica nos permitirán diag­

[l_ irradiado o referido a la zona del trapecio, pecto­ nosticar con precisión la mayoría de procesos.

< rales y muñón del hombro, y las del segmento Para ello, es básico conocer bien las característi­

ui C5-C6 en el área señalada anteriormente. cas del dolor y su repercusión funcional. Menos
z
g Por todo ello, el dolor de esta región puede te- importancia tiene la exploración radiológica o de

i ner múltiples orígenes y el diagnóstico diferencial laboratorio, aunque ambas sean necesarias para

@ es, a menudo, difícil. descartar procesos menos frecuentes, como en-


994 Semiología médica y técnica exploratoria

fermedades óseas, lesiones articulares destructi­ de atrofia deltoidea y un cúmulo de líquido muy

vas o artrósicas. abundante en la bolsa.

El comienzo brusco es propio de los procesos En las artritis agudas, infecciosas o inespecífi­

de origen traumático, rotura tendinosa o luxa­ cas y en las bursitis por calcificación tendinosa,

ción. El comienzo rápido, con dolor intenso e in­ así como en casos extremos de capsulitis retrác­

capacitante, permite sospechar una tendinitis cal­ til, el enfermo coloca espontáneamente el brazo

cificante o una artritis infecciosa. El comienzo adosado al tórax y el antebrazo en flexión.

lento se da en la capsulitis retráctil y en el dete­ Hay que prestar atención a la zona correspon­

rioro tendinoso. diente a la articulación acromioclavicular, bus­

En la tendinitis del manguito de los rotadores, cando tumefacción (artritis) o deformación (ar­

el dolor se acentúa al descansar sobre el hombro trosis). Lo mismo cabe decir de la articulación

y al hacer una abducción activa, y más si se esternoclavicular. Cuando hay una anquilosis de

acompaña de rotación externa, tal como ocurre las articulaciones esternoclaviculares, los hom­

al ponerse la chaqueta. bros se proyectan hacia delante.

Es importante preguntar si el dolor se acentúa En las roturas del tendón largo del bíceps, el

con el movimiento del brazo (propio de las en­ vientre de este músculo se desplaza hacia abajo,

fermedades del hombro) o con el movimiento y a este nivel se observa una equimosis que pue­

cervical (propio de las afecciones cervicales). de extenderse hasta el antebrazo.

La toma de barbitúricos o de hidracidas, las La patología ósea local puede también dar

enfermedades intratorácicas, como las coronario­ manifestaciones a este nivel, especialmente en

patías o la tuberculosis pulmonar, la diabetes y caso de tumores o infección de la clavícula por

ciertos trastornos neurológicos predisponen a la ser el hueso más superficial.

capsulitis retráctil. En las escoliosis dorsales, los dos hombros es­

Aunque después, en la exploración, precisare­ tán a distinta altura y en las grandes cifosis están

mos mejor el tipo y grado de limitación articular, proyectados hacia delante.

con el interrogatorio podemos tener una idea de El relieve de la escápula es fácilmente visible;

ella. Hay que preguntar si se pueden realizar mo­ cualquier asimetría en la posición de la escápula

vimientos como abrocharse el delantal o el suje­ en relación al tórax indica una atrofia del múscu­

tador, peinarse o alcanzar un objeto de una es­ lo serrato anterior. La deformidad de Spregel es

tantería elevada. otra causa de asimetría escapular.

INSPECCIÓN PALPACIÓN

En los trastornos postraumáticos, pueden El hallazgo de ciertos puntos dolorosos a la

apreciarse deformaciones, como en la luxación presión, valorados conjuntamente con otros sig­

acromioclavicular, luxación escapulohumeral, nos exploratorios, puede ser de utilidad diagnós­

fractura de la extremidad superior del húmero, tica. Hay que compararlos con la misma presión

etc. En cambio, en las enfermedades médicas, las ejercida sobre el punto simétrico del otro lado.

alteraciones de la forma son más raras. No obs­ Conviene no olvidar que la ausencia de puntos

tante, en algunos casos son evidentes y muy dolorosos no excluye la posibilidad de cualquier

orientativas. La porción más prominente del afección, dada la situación profunda de la mayo­

hombro está constituida por la masa del deltoi­ ría de las estructuras en esta región. No obstante,

des, que le da una forma redondeada; en casos existen puntos muy concretos que son muy su­

de atrofia, se nota una menor prominencia en re­ gerentes, así, las articulaciones esternoclavicular

lación con el lado sano y se pueden visualizar los y acromioclavicular, el surco acromiohumeral, el

relieves de las tuberosidades del húmero. troquiter y la corredera bicipital.

La atrofia acentuada del deltoides es propia de La articulación estemoclavicular es superficial y

las artritis y de los procesos neurológicos. En al­ se palpa fácilmente, da lugar a dolor en casos de

gunos casos de bursitis, puede verse una promi­ artrosis y sobrecarga.

nencia a nivel del surco acromiohumeral. Tam­ La articulación acromioclavicular puede ser asien­

bién se observa en bursitis hemorrágicas, no to de dolor en la artrosis. Por ser superficial, se

raras en el anciano y en enfermos que toman an­ palpa con facilidad; la movilización del hombro

ticoagulantes. Este signo implica un cierto grado hace más fácil su identificación.
Reumatología 995

El dolor sobre el surco acromiohumeral puede ción de la movilidad es la que nos aportará más

provocarse en casos de bursitis o de lesiones del datos para diferenciar las estructuras afectadas en

manguito. la patología del hombro:

J El dolor localizado en el troquiter es propio de

sus arrancamientos postraumáticos. 1. Movimiento de abducción. Puede alcanzar

La corredera bicipital, por la que discurre el ten­ los 180º. En él participan, no sólo la articulación 1

dón largo del bíceps, se localiza bien en los indi­ escapulohumeral, sino también la articulación es­ . l .

viduos delgados. Si colocamos los dedos por la ternoclavicular y la acromioclavicular. También

cara anterior del muñón del hombro y se provo­ contribuye a este movimiento el deslizamiento

ca un movimiento de rotación interna y externa de la escápula sobre la pared torácica. Si se sujeta

alternativamente, se palpan bien la prominencia la escápula y la clavícula, la abducción, realizada

del troquiter por fuera y del troquín por dentro. en este caso a expensas exclusivamente de la ar­

Entre ambos está la corredera bicipital y en ella ticulación escapulohumeral, supera muy ligera·

se palpa el tendón. Si se provoca dolor en esta mente los 90º.

zona, podemos sospechar una afección degene­ 2. Movimiento de flexión. Se produce cuando

rativa de ésta. el extremo inferior del húmero se dirige hacia de­

El manguito de los rotadores está compuesto por lante y arriba. Puede llegar a los 180º, participan­

cuatro músculos, tres de los cuales son palpables do en gran parte la articulación escapulohumeral

en su inserción en el troquiter. Son el supraspino­ y, en menor proporción, el deslizamiento y cierta

so, el infraspinoso y el redondo menor. Al provo­ dislocación de la escápula.

car la rotación externa del brazo, se palpan por 3. Movimiento de extensión. Es inverso al ante­

debajo del acromion (cara posterior). Con el bra­ rior y alcanza los 90º.

zo en extensión, se palpan ligeramente por deba­ 4. Movimientos de rotación. Se efectúan al girar

jo del borde anterior del acromion. El dolor pro­ el húmero alrededor de su eje longitudinal. Para

vocado en esta zona puede indicar tendinitis, evitar los factores de error inherentes a los movi­

desgarro o rotura tendinosa, procesos muy fre­ mientos del codo y de la muñeca, las rotaciones se

cuentes en el manguito y especialmente en la exploran con el codo en ángulo recto. La explora·

zona correspondiente al supraspinoso. ción de la rotación externa es fácil. La posición de

Como en otras regiones articulares, la palpa· partida es con el antebrazo horizontal y dirigido

ción nos detecta aumentos locales de temperatu­ hacia delante, y a partir de ella se imprime a su ex­

ra y contribuye a cerciorarnos de si las deforma­ tremo anterior un movimiento hacia fuera. En los

ciones externas son blandas o duras y de si individuos jóvenes, se llega a los 90º; en los ancia­

fluctúan o no. La deformidad del hueso con hi­ nos, el movimiento puede ser algo menor. La rota­

pertermia local puede ser debida a enfermedad ción interna es más difícil de medir. Con la posi­

de Paget, tumores primitivos o metástasis. ción anterior es imposible, ya que el antebrazo

queda frenado por el contacto con la pared toráci­

ca. Se puede explorar con el brazo horizontal e im­

MOVILIDAD primiendo al antebrazo un movimiento hacia aba­

jo y después hacia atrás; se superan normalmente

,g La movilidad del hombro es la resultante de los 90º. Una forma práctica de medir este movi­
'¡;

-c movimientos sincrónicos de la articulación esca- miento consiste en valorar el punto del dorso que
"
� pulohumeral, de la escápula sobre la caja torácica puede alcanzar la mano del paciente; normalmen­

.§ y de las articulaciones acromioclavicular y ester­ te llega a alrededor de la T6. Cuando el movimien­

·� noclavicular. to está limitado, la gradación de puntos alcanza­


s dos, de menor a mayor limitación es T7, T8, T9,
'5

"'
e L5, sacro, nalga y trocánter (Rotés, Lience y Roig).

·� Capacidad de movimiento

·¡;_

8 Dado que los grados normales ' 1 de movilidad

� Las posibilidades de movimiento del hombro pueden experimentar ligeras variaciones de unas

<i. son múltiples. En clínica, exploramos básicarnen­ a otras personas, y que la movilidad disminuye

; te la abducción, la flexión o elevación anterior, la en mayor o menor medida con la edad, es nece­ ' ' 1

g extensión, la rotación interna y la rotación exter­ sario comparar el movimiento del lado enfermo
(/)

� na. Sin menospreciar el valor de la inspección y con el del lado sano. Sólo así podremos apreciar

e de la palpación, podemos afirmar que la explora- pequeñas limitaciones.


996 Semiología médica y técnica exploratoria

Exploración de la movilidad La degeneración de los tendones del supraspi­

noso y del infraspinoso facilita el depósito de

Al explorar los movimientos del hombro, el cristales de hidroxiapatita en las superficies de

médico debe estar situado por detrás del pacien­ sus fibras o entre ellas; sucede en un 2 % de la

te. Es conveniente que el paciente permanezca población de edad media. Esta calcificación, en

sentado. Se explorarán sucesivamente la movili­ ausencia de irritación de la bolsa subacromial o

dad activa, la pasiva y la movilidad contra resis­ del paso de cristales a su interior, es generalmen­

tencia. te asintomática, pero en algunos casos existe una

ligera limitación de la abducción por disminución

del espacio de deslizamiento debajo del arco for­

Movilidad activa mado por el acromion, el ligamento coracoacro­

mial y la apófisis coracoides.

Si es normal, se puede excluir cualquier tipo Como quiera que la articulación esternoclavi­

de afección capsular (capsulitis retráctil) o sino­ cular participa en el movimiento de abducción,

vial. Asimismo, cabe descartar cualquier patolo­ pero no en los restantes, en las anquilosis de esta

gía inflamatoria aguda de la bolsa subacromial. articulación (no raras en la espondiloartritis an­

La aparición de un arco doloroso indica lesión de quilosante) se puede apreciar una limitación de

alguna estructura subacromial (manguito de los este movimiento de alrededor de 90º, permane­

rotadores, tendón de la porción larga del bíceps, ciendo libres los restantes. Una maniobra para

bolsa subacromial). El dolor se inicia cuando la poner en evidencia la afección esternoclavicular

abducción llega a los 80º, en el momento en que consiste en elevar los hombros, movimiento que

las tuberosidades del húmero pasan por debajo no se podrá realizar en toda su amplitud o pro­

del acromion, y desaparecen cuando ya han so­ vocará dolor.

brepasado su reborde (fig. 1 1 - 5 5 ) .

La articulación acromioclavicular participa

sólo en los últimos 90º del movimiento. La apa­ Movilidad pasiva


rición de dolor en la segunda mitad de la abduc­

ción es propia de las lesiones de esta articula­ Se realizará si se ha detectado alguna limita­

ción. ción en la exploración de la movilidad activa.

Como norma básica, se puede afirmar que la

limitación global de los movimientos es propia

de las afecciones capsulares o sinoviales; la limi­

tación en un sentido o la provocación de dolor

/
/
......
- -- con el movimiento, aunque no esté limitado, son

propias de las afecciones periarticulares, en espe­


1 '

Indoloro //
cial de los tendones o de la bolsa subacromial.
/
No obstante, esta norma requiere algunas ma­
/

I tizaciones. En las artritis infecciosas o de los reu­

/ matismos inespecíficos (artritis reumatoidea, es­

I pondilitis y enfermedades afines) la limitación es

I proporcionada en todos los sentidos y muy dolo­

rosa (fig. 1 1 - 5 6) . En la capsulitis retráctil, la limi­


Doloroso I
tación es también global, pero hay una mayor
1

conservación del movimiento de flexión, estando


1
más limitado el de rotación externa, que también
\
es el que tarda más en recuperarse. Las bursi­
\
\ tis subacromiodeltoideas limitan predominante­

\ \ mente la abducción, pudiendo permanecer libres


Indoloro \

los restantes movimientos; sin embargo, en un


-,
gran porcentaje de enfermos con tendinitis calci­

' -, <, ficante se produce una bursitis por irritación o


, .....
por paso de cristales al interior de la bolsa. Esto

-- - puede conducir a una bursitis aguda con limita­

Fig. 1 1 - 5 5 . Signo del arco doloroso. ción dolorosa de cualquier movimiento; en los
Reumatología 997

,_
_ / I\;
·... • -.

A B

Fig. 1 1 - 5 6 . A) Abducción del hombro normal. B) Abducción del hombro bloqueado.

casos de bursitis subaguda o crónica de la misma trayecto intraarticular, llega a un canal situado en

naturaleza, el dolor y la limitación son menos la cara anterolateral de la cabeza y cuello hume­

acentuados. ral. En esta zona, sufre a menudo lesiones y has­

Hay otro cuadro doloroso del hombro, poco ta puede romperse.

conocido pero no raro en personas ancianas, se La maniobra de Yergason provoca dolor, con
C.
trata del hombro hemorrágico, caracterizado por frecuencia, en las lesiones de la porción larga del

una hemartrosis que puede extenderse a la bolsa bíceps. Consiste en flexionar el antebrazo a 90º y

subacromial y que limita globalmente la movili­ provocar una supinación del codo, al propio

dad. El diagnóstico se hace por punción. tiempo que con nuestra mano hacemos resisten­

El arco doloroso ya citado, provocado por las cia a este movimiento.

alteraciones de las estructuras subacromiales, se No rara vez las lesiones del hombro no se li­

puede soslayar, en algunos casos, imprimiendo al mitan a una sola estructura, lo que puede causar

brazo un movimiento de rotación externa antes cierta perplejidad ante el resultado de la explora­

de alcanzar los 80º. ción que escapa a los esquemas que venimos re­

firiendo. La degeneración del manguito de los ro­

tadores es progresiva y, si bien se inicia en un

Movimientos contra resistencia tendón determinado, puede extenderse a todos

los demás. Las alteraciones patológicas, degene­

Sirven para detectar lesiones musculotendino­ ración, edema, infiltración y fibrosis pueden tam­

sas, cuando la movilidad pasiva es normal o está bién invadir la cápsula y el tendón de la porción

poco disminuida. No obstante, en la región del larga del bíceps.

hombro algunas de estas maniobras pueden indu­

cir a error. Téngase en cuenta, por ejemplo, la es­

trecha relación de vecindad entre los tendones que Síndromes dolorosos asociados
constituyen el manguito de los rotadores y la bolsa
.g
_
subacromial. Cualquier proceso de esta última Consideraremos, por su frecuencia:
1ii
"O
puede despertar dolor al forzar la tensión de las es-

tructuras tendinosas vecinas. Con esta salvedad, se 1. Síndrome hombro-mano. Se considera una

� puede decir que la abducción dolorosa es propia de manifestación de la denominada distrofia simpá­

-� las lesiones del supraspinoso. El dolor a la rotación tica refleja. Se trata de una afección simultánea

� externa indica lesión del infraspinoso, a la rota­ del hombro y de la mano de la misma extremi­

� ción interna indica lesión del subescapular. Las le­ dad. El patrón de afección del hombro es el de la
·
¡;;

:. siones de los demás músculos que intervienen en capsulitis retráctil. La mano y los dedos se tornan
"
i5.

O
la movilidad del hombro son raras. Estas manio- tumefactos, y disminuye su capacidad de movi­

j bras se hacen inmovilizando el brazo del enfermo, miento. En una segunda fase se adelgazan y se

o: sujetándolo fuertemente mientras el enfermo in­ retraen, y pueden quedar limitaciones permanen­

� tenta moverlo. Con ello el manguito se pone en tes de la movilidad y una actitud en flexión de

@ tensión sin mover la articulación escapulohumeral. los dedos. En las radiografías, se observa osteo­

� El tendón largo del bíceps se inserta en la su­ porosis, a menudo con su característico aspecto

@ perficie superior de la glenoides y, después de un moteado.


998 Semiología médica y técnica exploratoria

2. Polimialgia reumática. Se trata de un tras­ do pasa inadvertida en la radiografía estándar y

torno aún no bien definido desde el punto de se tiene que poner de manifiesto recurriendo a

vista patológico y etiopatogénico, pero con ca­ otras proyecciones.

racteres clínicos y evolutivos que le confieren Los músculos que constituyen el manguito

un carácter peculiar indiscutible. Evoluciona con mantienen la cabeza humeral en contacto con la

dolor y limitación de la movilidad de ambos cavidad glenoidea, compensando la laxitud de la

hombros, con un patrón similar al de la capsuli­ cápsula articular. La rotura del manguito deter­

tis retráctil, afección de las mismas característi­ mina una elevación de la cabeza humeral cuando

cas en las caderas y eventualmente dolor cervi­ se intenta elevar el brazo. Se cree que esta eleva­

cal, lumbar y artritis en algunas articulaciones ción es la causa de una neoanrosis acromiohumeral.

periféricas. Es propia de personas de edad supe­ De Seze describió unos signos radiográficos que

rior a los 50 años. Va acompañada de fiebre, serían característicos de esta neoartrosis, así, dis­

adelgazamiento y velocidad de sedimentación minución de espacio entre el acromion y el tro­

muy acelerada. Puede durar varios meses e in­ quiter, osteoporosis difusa o microgeódica afec­

cluso algunos años, y responde fácilmente a la tando a la extremidad superior del húmero o sólo

corticoterapia. el troquiter, y atrofia de su parte superior.

La artrografía con medio de contraste nos

puede mostrar la comunicación entre la cavidad

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA articular y la bolsa subacromial.

Otro signo detectable en la radiografía es la

Las alteraciones más frecuentes del hombro, artrosis acromioclavicular, con disminución de la in­

por afectar a partes blandas, no tienen traducción terlínea y osteofitosis. La artrosis escapulohume­

radiológica. No obstante, la práctica de al menos ral no es frecuente y, a menudo, asintomática.

una radiografía en proyección anteroposterior es Los signos radiográficos se inician, y siempre son

necesaria para descartar algunos procesos menos más manifiestos, en el extremo inferior de la su­

frecuentes. perficie articular de la cabeza humeral y de la ca­

La radiografía se realiza con el enfermo en de­ vidad glenoidea. El signo más característico es un

cúbito supino con la extremidad adosada al tron­ osteofito en el extremo inferior de la cabeza hu­

co y la palma de la mano dirigida hacia delante. meral, que en la fase inicial de su desarrollo apa­

La cara posterior del hombro se aplica sobre la rece, simplemente, como una ligera prominencia

placa. El rayo se dirige a la cabeza humeral, con que rompe la continuidad de la línea que une el

una inclinación caudocraneal de 25º. Con esta contorno de la cabeza con el del cuello. En fases

proyección, se delimita bien el contorno de la ca­ más avanzadas, el osteofito puede ser muy pro­

beza humeral y, en su parte externa, la promi­ minente y va acompañado de otro osteofito en el

nencia del troquiter. La cabeza está separada cla­ polo inferior de la cavidad glenoidea, estrecha­

ramente del acromion, pero en su posición miento de la interlínea articular y esclerosis del

inferointerna se superpone a la sombra del borde hueso subcondral.

posterior de la cavidad glenoidea. En la parte su­ Las imágenes radiológicas de artritis siempre

peroexterna de la cabeza y en el tronquiter, hay van con retraso respecto a las manifestaciones

una zona de menor densidad ósea que es com­ clínicas. El signo más precoz y frecuente es una

pletamente normal. La articulación acromioclavi­ erosión en la parte superoexterna de la cabeza

cular S6 visualiza bien en esta proyección. La fer­ humeral. También son características las imáge­

rnadel acromion es variable. nes claras, geódicas en el seno de la cabeza hu­

En la radiografía simple, la calcificación tendi­ meral y, en fases avanzadas, irregularidades de la

nosa se visualiza como una sombra de densidad, superficie articular y grandes destrucciones. En

tamaño y forma variables; puede alcanzar hasta general, la parte escapular de la articulación se

1 cm en su diámetro mayor. En ocasiones, su afecta tardíamente.

borde es regular, pero en otras está mal limitado. La radiografía permite detectar imágenes

Puede verse más de una calcificación. Se sitúan sospechosas de neoplasias en los huesos de esta

en el espacio acromiohumeral o por fuera de él región. Entre los tumores más frecuentes de

junto al troquiter, o proyectándose parcialmente esta región están las exostosis cartilaginosas en

sobre él. Cuando por su situación se proyecta so­ el extremo superior de la diáfisis humeral ; el

bre la cabeza humeral, se aprecia como una zona quiste óseo solitario, caracterizado por un área

más densa en el área de la misma, pero a menu- de rarefacción q ue abarca todo el espesor de la
l
Reumatología 999

diáfisis, de bordes regulares y ligera expansión sión es la extensión de la mano y la supinación

de la corteza con adelgazamiento de ella; el tu­ del antebrazo. En la epitróclea, se inserta otro

mor de células gigantes, que se localiza en la grupo muscular que ocupa la cara anterior del an­

epífisis y m e t á f is i s , y otros tumores benignos. tebrazo, y su función es la flexión de la mano y

El extremo superior del húmero es la localiza­ la pronación del antebrazo.

ción más frecuente del sarcoma osteogénico, En los alrededores de la articulación, se hallan

después del extremo inferior del fémur y el su­ algunas bolsas serosas, de las cuales la más im­

perior de la tibia. portante por su trascendencia clínica es la retroo­

Las artropatías neuropáticas pueden aparecer lecraneana, que está situada en la cara posterior

en la articulación del hombro. La más frecuente del codo.

es la siringomielia. La imagen radiográfica es ca­ En la región del codo, el nervio cubital pasa

racterística, con destrucción de la cabeza hume­ por un canal formado por el olécranon y la epi­

ral y de la cavidad glenoidea, incongruencia de tróclea, y está en íntimo contacto con la articula­

las superficies articulares con zonas de calcifica­ ción, por lo cual se afecta a menudo en las artro­

ción periarticular y zonas de e s c l e r o s i s . patías del codo.

Otra afección del hombro con traducción ra­ La patología más común y característica del

diológica es la osteonecrosis de la cabeza hume­ codo es extraarticular. Afecta a los tendones y

ral. Puede ofrecer distintos aspectos. A veces, se las bolsas s e r o s a s . El trastorno más frecuente se

trata de una condensación ósea subcondral, ho­ localiza en las inserciones tendinosas de los

mogénea, de tamaño variable, que abarca una músculos epicondíleos. Esta afección se deno­

parte de la periferia de la cabeza. En otros casos, mina epicondilitis. Por su incidencia frecuente

se observa en la misma zona una solución de en tenistas, también se habla de «codo de te­

continuidad de la cortical. Puede haber alteracio­ nis», aunque es igualmente frecuente en cual­

nes de la trama ósea con yuxtaposición anárqui­ quier profesión que obligue a un sobreesfuerzo

ca de zonas de transparencia y de condensación. de este grupo muscular; en muchos casos, no se

El contorno de la cabeza se aplana o se hunde. halla un factor mecánico concreto. Un cuadro

Un dato negativo importante es la conservación similar, aunque mucho menos frecuente, se si­

de la amplitud del espacio articular. túa en las inserciones tendinosa s de la e p i t r óü­

clea; ha recibido también la denominación de

«codo de golf».

• REGIÓN DEL CODO La bolsa serosa retroolecraneana es asiento

frecuente de procesos inflamatorios. Situada

La articulación del codo está formada por la muy superficialmente, está predispuesta a irrita­

extremidad inferior del húmero, las extremida­ ciones mecánicas o traumáticas (hursitis traumá­

des superiores del cúbito y del radio. El extremo tica). Existe, asimismo, una bursitis gotosa muy

inferior del húmero ensanchado transversalmen­ frecuente y una bursitis en la artritis reumatoi­

te se aplana en sentido anteroposterior y se aco­ dea, que es más rara. No hay que olvidar la po­

da ligeramente hacia delante. Destacan dos emi­ s i b l e naturaleza infecciosa de esta bursitis,

nencias laterales, una externa o epicóndilo y otra La articulación del codo participa, a menudo,

g interna o epitróclea. Entre ambas existe la super­ de las enfermedades articulares inflamatorias ge­

"O
ficie articular constituida por un cóndilo en la neralizadas, tales como la artritis reumatoidea y
e:

parte externa y una tróclea en la interna. Por de­ la fiebre reumática, y menos de la espondiloartri­
"'
"
e:
trás y encima de la tróclea, existe una cavidad o tis y enfermedades similares. La artrosis de codo
-o

·¡¡

fosa olecraneana, y por delante y por encima, es frecuente, pero en la gran mayoría de casos es
"'
N

.9 otra denominada fosa coronoidea. El extremo su- indolora o muy poco dolorosa y por esto rara­

� perior del cúbito está constituido por una cavi­ mente es motivo de consulta médica; provoca
·;;;

<ii dad, destinada a articularse con la tróclea hume­ una limitación casi siempre discreta de la movili­
·¡;_

8 ral, y por detrás de ella una eminencia que se dad articular. También es relativamente frecuen­

� adapta a la fosa olecraneana y recibe el nombre te la condromatosis articular; es una metaplasia

"' de olécranon. En el extremo superior del radio, cartilaginosa u ósea de la sinovial que repercute

; existe una depresión o cavidad glenoidea que se sobre la movilid ad articular, a veces por formar

g articula con el cóndilo humeral. cuerpos libres intraarticulares. Éstos pueden te­
(J)

<(
En el epicóndilo, se insertan un grupo de múscu­ ner otro origen, como la osteocondritis disecante,

@ los de la cara posterior del antebrazo cuya mi- rara en el codo.
1000 Sen · e ... ,ut r
••• ••
• y tt<:n1ta ui,:O.•••
r ,.

INrERROGATORIO

El enkrmo acudo a L, C<H\Sul,. por dolo<


, tu·

mdac6ón, defonnación, hmoiaclóto de la ..-di·

d,,d o por S1ntoma1 rw:u,ol6gkos ole.-doo p,ovo­

udot po< """ compreol6n dol """''° ('llb;c,l •


nrvd dtl <ocio.

El dolo< d<: la cpi<ond,h11, ,. cor1o<tcnu po<

.., � Se refrete • 1• parte e>tttrn., del

codo y .. extiende por el borde utcm:> del ante,

buu, y menos fr«u.ent<m<nto, po< el tcrao ,n­

kno< dtl brazo. P<>«le •parecer bru..,...,,.,u a

"'íz de w, mov,rr,,ento de cxtensoón de L, mono

o svp,noción del •n«bra20, º"ª' = or: ........,.,. fiil, 11·57, !.,..... ....,.,...._
r
& oolopocbmr:nt< En L, ep,tr<><klho, L, locahu

cid<, n más ,mprc<lsa, y e, la palf>"(oón L, rno·

niolira 'I"" ,.,,.. ti origtn del <lolor Con mucha

mcnot frecurncla, M: h.ollan dolotto electt- • codo valgo; 11 el ,ngulo •• menor o nd en adu<·

nivel de ouu inscrtlono1, c<>mo Lo lnttrio, de


l ción. de codo v•ro. E11u •no<malidadn oon, por
tendón del l>kepo en L, tube,osidad bicipiul de
l lo común, o«undon•• • f.,.,.,.,.., ptro pueden

radoo, o Lo del trkepo en el olécronon La, bursirio Off pnmiti ••t o occundon•o a onknncdadn muy

oon OUll ,•.,.. d<: dolor locahudo deottu«ivu, como onnbS inft«i<>ooJ, anrltlo

El dc,lor onriticn no dif«re en ou, tarlo<t<rini· tturn.1toido• grovc o omnpú<WI. En lu llom,;.

cu dd de CUA!qu1<r ort>cul.ac:ón E, °"''""' Jlf«I· dao íomui, prim,tiv.,, tas. ,..mpre exist
e uno l,i.

so tn1U loc&l:2000n, m.u penistent<, m,, ,nccn­ ptrlurtud •rncul.or o incuNocione, Ó5<n, prcb..
.., y K acompa,\a de hmitKión froRC..1 de L,

......... blcmefif< de ongen r•quíllro

/.,, rqj,d,, d
d a,&,« una d, las l«AI<� ,,,..

dM<Ms dt i. ,,.,..._ f'U<de maruf,,i.,,.. romn ,..,. PALPACIÓN


qu< "liudo, como .,.,opa,ia cr6ruta y como bur·

tirio oloc1Mo<MN1. Ya h<moo 0<Mlado 'I"" el El h•llu&o de ¡,,, •• ., ,/�. Lo p,alón ....

dolor non '-"'""' en L, an,osl, del codo vecu, dec11,vo par• el diagnóttico d<: ci<noo p<0-

El dolo, de apor><>6n bn:sca con bloqueo •ni· «- del cndo En l punco de


lo epioond,litil, o

culo, n mdlu!IYo de Lo P'"''"''" d<: un currpo mhimo cloklr • lo proolÓrl varia de unoo a -
blm inll...nxular q<1< puede estar orig;r..do por <IÚ<rmoo; u...., V«<S •• <n el fflllfflO teloeve dtl
artrosll, «>n<lromato,11, 01.«0<0l'ldncis dlsec.onte �Jo. otras en el 11li<nt< d borde e.wmo
<> po< 11,u,.,..bSmoo de Lo ••ttem><bd inferior del hümtt0 o on L, de­

prnoón situada entre el ep,c6ndJo y la e&bcú ,..

dW. el fnndo de la cual elLI � por d ..,..

INSPECCIÓN clón romWl de l<>S múK\ll<>S <cpicoro:lileos <> en b

mua de dKh"" musculos �n L, ep<trodoíbl, o


l

"""'°
.
.
l..a mspocaon nos permite comprobar L, pr,:· <X múumo dolor se palpo en L, ep,u6du.
sena.o de tofos, bu'""' (hg 11-57), tumefución En el anal olecr,n•• no ext<nw>, L, palpaadn

,nu.,mcul.or y n6duloo reumotcudto1. La ...,_ p,<>VOY dolor y compn,eba L, H!otomcio de de­

b«t6n amculot debe buK•B< en el ca.....t o1tm,.


.
''"""' en C.OSOI de ortncit En el c.onal oloc..,_
....., utemo, �- dond" la ,.nov,a1 n rnb X·
,.,. no 1n,emo, H<Í li<uado el ne,vlo cubi!ll que I<

«tibie. En las anritis agudo•. como la gotosa o la puede palpar 1\ c,t,I engroudo corno IU<<de ""

infu:cicw, b tumelaccl6n puodo abo.rea, todA la b lep,a. U polpoción de loo fondos de saco -

r•gidn. Loo n6duloo reunu<O!deoo K local,un en vialn puede detcc!lr !lmb,tn pequ,dlas .........,,..

d dc>l'IO del •nrem:> ,uperio< del 1rnebu20 • ni· -. do con,;111eneio camla11nou en b co,w:lo­

w:I de
l c,lbl,o.

Cnn el cndo extondido, es normal uno abduc,


=-•l'llr
deba,o d,, Lo cobeu del rodio puede »
«ón do """" S" en •1 hombre y unoo 10" en Lo U.n.e un punto doloroso a Lo pr<1ión en loo dc,.­
mUf<t. S. Lo abd,xc'°" es m•yor, K habla de prrno del tendón terrn1nol del bíupo.
Reumatología
' 1
1001

MOVILIDAD EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

En el codo, tiene interés práctico la explora­ Las proyecciones más utilizadas son la antero­

ción de los movimientos pasivos y de algunos posterior, con el codo en extensión, y el perfil,

movimientos contra resistencia: con el codo flexionado en ángulo recto.

En la proyección anteroposterior, la interlínea

1. Movilidad pasiva. En las artritis de cual­ articular húmero-cubitorradial está bien deslinda­

quier naturaleza, se halla una limitación propor­ da adoptando la forma de una «M» aplanada. La

cionada de la flexión y de la extensión. porción interna o cubitohumeral está ocupada

por la sombra del olécranon. En su extremo supe­

El signo más precoz y característico de la ar­ rior, la sombra del cúbito en su porción externa y

trosis de codo es la limitación de la movilidad, la del radio en su porción interna se superponen.

sobre todo de la extensión. A nivel de la tuberosidad bicipital del radio, hay

una zona menos densa que no debe interpretarse

Al movilizar pasivamente la articulación, se como patológica. En el borde externo de la epífi­

nota bruscamente un obstáculo que el enfermo sis humeral, destaca la eminencia del epicóndilo,

no puede vencer. Nunca produce una anquilosis y en el borde interno, otro relieve menos promi­

total. nente que corresponde a la epitróclea. El olécra­

La osteocondromatosis, que muy a menudo non dibuja una imagen cuadrangular que se su­

se asocia a la artrosis, produce una limitación dis­ perpone a la sombra del húmero. Por encima de

creta de la movilidad; es poco dolorosa, de larga ella, hay una zona más clara que se corresponde

evolución, en el curso de la cual aparecen con con las fosas olecraneana y coronoides.

frecuencia variable episodios de bloqueo con au­ En la proyección de perfil, el espacio articular

mento del dolor y de la tumefacción. Ya se han se visualiza como una franja clara cóncava hacia

citado anteriormente las otras causas de bloqueo arriba. El extremo inferior del húmero está mal

articular. precisado en sus diferentes elementos por la su­

2. Movimientos contra resistencia. En la epicon­ perposición de ellos. En cambio, son bien apa­

dilitis, la movilidad activa y pasiva es normal; sin rentes el olécranon y las epífisis superiores del

embargo, hay algunas maniobras que provocan cúbito y del radio. Sólo hay una superposición de

dolor. Con el codo en extensión máxima, la fle­ ambos huesos en una pequeña área triangular de

xión dorsal de la muñeca contra resistencia pro­ base articular.

voca dolor a nivel del epicóndilo. También lo En la artrosis, la interlínea está disminuida de

pueden producir la abducción de la mano contra espesor. Dado que en la artrosis la actitud del

resistencia o la supinación contra resistencia. codo es en flexión, en la proyección anteroposte­

En la epitrocleítis, el dolor se provoca o au­ rior la interlínea parece más estrecha de lo que es

menta al poner en tensión los músculos que se en realidad. En el perfil, las superficies articulares

insertan en la epitróclea; esto se logra al flexionar de la tróclea y de la cavidad sigmoidea son irre­

la mano contra resistencia. gulares y más densas. La cúpula radial está apla­

nada y agrandada por un reborde osteofítico. Los


g
_
osteofitos también se observan en los bordes del

� Síndrome doloroso asociado olécranon y de la coronoides.


e

00 En la condromatosis, la imagen radiológica es
O)

.§ En el denominado síndrome del cubital, apare- característica. Se trata de sombras redondeadas,

-� ceo síntomas neurológicos en el territorio del bien limitadas, generalmente en gran número, si­
·e

� nervio cubital, que indican la posibilidad de com- tuadas especialmente a nivel de los fondos de

i presión o fricción de este nervio a nivel del codo, saco anterior y posterior y de densidad irregular.

:; en su trayecto por la corredera epitrocleoolecra­ Los casos en que la metaplasia es sólo cartilagi­
·a.

O
neana. Se manifiesta por parestesias en el borde nosa no dan imagen radiográfica.

o
LL cubital de la mano, en el quinto dedo y en la mi- La osteocondritis disecan/e se revela por la típica

<i tad cubital del cuarto, y por atrofia y debilidad imagen de nicho en el cóndilo humeral y por la

� de los músculos inervados por el cubital. Las cau­ visualización de un cuerpo libre. Antes del des­

g sas pueden ser múltiples, así, codo valgo muy prendimiento, puede observarse una rarefacción

� acentuado, osteocondromatosis, artrosis, artritis ósea a nivel del cóndilo o una línea de demarca­

© y fracturas. ción.
1002 Semiología médica y técnica exploratoria

Los cuerpos libres son bien visibles si están si ­ los tendones flexores de los dedos con sus vainas

tuados en los fondos de s aco anterior o posterior ; y el nervio mediano (fig. 1 1 - 5 8 ) .

pasan inadvertidos si su sombra se superpone a La sinovial de la articulación radiocarpiana co­

la del h ueso. munica, a menudo, con la radiocubital y, más ra­

Las imágenes de artritis son las que repetida ­ ramente, con la mediocarpiana. Esta última pue­

mente se han descrito en otras articulaciones. de ser única o estar subdividida. Puede también

Existen algunas variantes radiológicas sin signi­ comunicar con las de las articulaciones carpome­

ficación patológica. La rótula del c odo o hueso tacarpianas. La trapezometacarpiana es indepen­

sesamoideo del codo es una formación ósea re­ diente. Asimismo, hay comunicaciones con las

dondeada u oval situada por encima del olécra­ vainas de los tendones. En conjunto, pues, la dis­

non. Su tamaño es variable y puede ser bilateral. tribución de la sinovial es muy variable, desta­

A veces, el olécranon está insuficientemente de ­ cando la frecuencia de unión entre las distintas

sarrollado. Se interpreta como un núcleo que no cavidades, que explica la extensión fácil de los

se ha fusionado al resto del o l écranon. procesos inflamatorios por todas ellas.

El espolón olecraneano es una exostosis situada La disposición de las vainas de los tendones

a nivel de la inserción olecraneana del tríceps, se ­ es también variable. La más común es la que se

me j ante al espolón del calcáneo en el pie. No muestra en la figura 1 1 - 5 9 . Hay que resaltar que,

produce molestias por sí mismo , pero quizá con­ mientras en la cara palmar hay vainas a nivel de

tribuya al d esarrollo de una bursitis traumática. la muñeca, mano y dedos, en la cara dorsal, no

sobrepasan la muñeca por su extremo distal.

La muñeca es la región preferida ¡Jor la artritis reu­

• REGIÓN DE LA MUÑECA matoidea. Es característica de esta enfermedad la

tumefacción por sinovitis con o sin tenosinovitis.

En la muñeca, existe una disposición osteoar­ También pueden asentar en ella diversos reuma­

ticular muy compleja, pero lo que le confiere ma­ tismos inflamatorios. La artrosis primitiva se da

yor peculiaridad es la presencia de tendones, vai­ en la articulación trapezometacarpiana del pri­

nas tendinosas y nervios que pueden quedar mer dedo, rara vez en la trapezoscafoidea y, ex­

afectadas por diversas lesiones. cepcionalmente, en las d e m á s .

'Kecordernos que en eíra existen varias Iorma­ "l'robablemente, él trastorno más frecuente

ciones ó s e a s . La extremidad inferior del radio tie­ originado en la muñeca es el síndrome del canal

ne una carilla articular para los huesos de la pri­ carpiano, ocasionado por una compresión del ner­

mera fila del carpo, la apófisis estiloides en su vio mediano a este nivel. En la cara posterior del

extremo externo, y una carilla interna que se arti­ radio, existe también un ligamento anular poste­

cula con el cúbito. La extremidad inferior del cú ­ rior que contribuye a formar otro túnel osteofi­

bito no se articula con los h u e s o s del carpo. Está broso para el abductor largo y el extensor corto

separada de ellos por el ligamento triangular; se del pulgar. El engrosamiento de su vaina o una

trata de un fibrocart í lago que va del borde infe ­ compresión externa es causa de la tenosinovitis de

rior de la cavidad sigmoidea de l radio a la apófi ­ De Q11ervain, afección también frecuente.

sis estiloides del cúbito.

En el carpo hay ocho huesos, que se distribuyen

en dos filas tranversales. La proximal, compuesta


Nervio mediano

por el trapecio, trapezoides, hueso grande y h u e ­

so ganc h oso, y la distal , formada por el escafoi ­

des , semilunar , piramidal y pisiforme. Estos últi­

mos se articulan con el extremo proximal de los Músculo

metacarpianos. Trapecio del , 1 1 , 1 ,

meñique
En con j unto , los huesos del carpo forman una

concavidad anterior que se denomina canal car­ Trapezoide

piano. Este canal óseo tiene un techo constituido

por una cinta fibrosa o ligamento anterior del

carpo , que se inserta por su extremo interno en el


Hueso grande Hueso ganchoso
pisiforme y en la apó fi sis unciforme del h ueso

ganchoso, y por su extremo externo, en el esca­ Fig. 11-58. Diagrama de la sección transversal del

foides y en el trapec i o. Por este túnel discurren canal carpiano.


Reumatología 1003

crosis de los huesos o afecciones tendinosas

crónicas.

Una muñeca dolorosa, en particular en el dor­

so y en el borde externo, a menudo se debe a

una caída con la mano abierta, ocurrida reciente­

mente o varias semanas antes. Se trata de una

simple distensión. Las radiografías descartarán

una probable fractura del escafoides.

INSPECCIÓN

La inspección permite comprobar las desvia­

ciones, actitudes viciosas y otras deformaciones

propias de las afecciones inflamatorias graves o

prolongadas. Tiene escaso valor diagnóstico, por

cuanto se trata de alteraciones que, cuando apa­

recen, el diagnóstico por lo común ya está hecho.

Mucho más valor tiene la presencia de tume­

facciones, cuya localización y disposición nos

permitirá deducir la estructura que está afectada.

Siguiendo a Rotés, Lience y Roig, se pueden dis­


Sinoviales
tinguir los siguientes tipos de tumefacción:
digitales

l. Tumefacción localizada. Tanto si se localiza

en la cara palmar como en la cara dorsal, con una

disposición transversal, es característica de las ar­

tritis, ya sea de la artritis reumatoidea como de


Fig. 11-59. Disposición de las vainas tendinosas de
las infecciosas.
la muñeca y manos en su cara palmar.
2. Tumefacción correspondiente a las vainas si­

noviales. Tanto palmares como dorsales, tiene

una disposición longitudinal. En la cara dorsal, la

La distensión traumática de la muñeca es cau­ tumefacción se localiza por encima de la muñe­

sa frecuente de dolor. A veces, el traumatismo ha ca. En cambio, en la cara palmar se sitúa por en­

sido tan ligero que el enfermo no lo recuerda y se cima y por debajo de la muñeca, sufriendo una

plantea el diagnóstico con otros procesos. estrangulación a nivel de ella por obra del liga­

Otra afección local dolorosa es la subluxación mento anular del carpo, adoptando en conjunto

o necrosis del semilunar. una forma en reloj de arena.

Dado que se trata de una región en que las di­ 3. Tumefacción localizada en el borde radial de

g versas estructuras son relativamente superficiales la muñeca. Se observa en la tenosinovitis de De


ai
� y, por lo tanto, accesibles a la exploración física, y Ouervain.

� que la mayoría de procesos tiene traducción ra­ 4. Tumefacción de la gota y de algunas artritis
e
·
O
diológica, el diagnóstico, por lo general, no es di­ infecciosas. Se caracteriza porque a menudo des­
·
¡;

fícil. borda el área propiamente articular y va acompa­


"'
-

o ñada de edema extenso.


3

"'
e
·
¡¡;
5. Ganglión. Es un tumor circunscrito (figu­

;¡; INTERROGATORIO ra 11-60), propio de la cara dorsal de la muñeca,


'
a.

o
o aunque también se puede ver en su cara palmar,
B
El dolor es intenso, agudo (y limita la movi­ en el dorso de la mano y del pie y superficie an­

lidad) en los procesos inflamatorios agudos, por terior del tobillo. Es redondeado, renitente, lige­

; ejemplo, las artritis y tenosinovitis sépticas y ramente móvil e indoloro. El tamaño es variable,

5l los ataques de gota, y m o d e r a d o o sólo presen­ generalmente no superior al de una nuez. Al

i te al presionar la interlínea o al mover la articu­ principio, suele ser visible sólo al flexionar la mu­

@ l a c io
ón, en la artritis reumatoidea, artrosis, ne- ñeca.
En 1, ""°'"'°"'"' ,h O. Q,,.-n,..,, hoy dolo, ..,
el borde rad,..I de b mun<U, mu marudo en La

cara lateral de lo ..bcu del ,ad,o. En cambio, <n

1, d"'°"' ""l"'-••ud-.. el dolor n sde.:tivo

en <I ""''"mo pro""""] d<l pmne, m,..._,,pw,o.

l.a, ofecc101>C1 del osufotdu p,ovoc.on dolo, a

n1sel dc: La t0boquera ana,óm,c.o Las del ,..mllu·

nar, en ol dono de La mW>«a. En La a<trilio...,..

ma,oidu y onftrm<cl.ades afine,, putde Nlbcr

dolot en ,odo el P"IÍmtlJ'O de La mur.«a.

En b "".,,;.,,,...,,;, ,...,.,,., con ,uomfaccidn,

••is!< UN maNObr• polp,HON qu< acabo,, de

CC>r\fi,,...fflOII el diagn6uko. Coloundo.., dedo

en el relie•e p,o.,,nal yotr0<n el re� d11tol. y

ha<iendo prutón altematiY& on ad.o uno de

olle>s,,..-.. qu< po,. lór¡uldo po, debajo dd H·

g.,m<nt<> anular A """"'


' b M>nónbta va """"''

p,,r..do de un pcquello ,uido o <i,pi...,ión.

MOVILIDAD

Los m<WUn1<r>tos de b mul'IN:a qu< ,.. ox¡,&o.


..
ran fial>rtualmcn« son loo de fl<"""'�"""""" r
,t/,d,e:Cl(IR 11a/,,,:,,.,. (fig.] ]-f}]�
Eg. 11-60. Cu,gbónen,I donod< la muk<.o
En la,""""'· hoy 1,m,..cr6n dolOfOSO y p<O­

porcionada de tod<>1 loo movim,en10S- En aÍ<c·

CIOn<5 01.t..d.,5 OSHS O !<ndin<>OM, b limitxión

PALPACIÓN se aprec,.,;I o pr<donun.ui cbr-• en ...,

so
lo Knt1do l.u p<qu<i\as hm,,.croncs de b n

l'or la J>Al�ión. d,,srubnremo, P"quer.., tu· ten>i6n >< pon<n de nunifies<o hoc,endo '!"' el

mdMCIOid qu,: lun p,,IIA<kt mlldY<rnda, en l


a enfermo, runt.><Lu La, polmu de La, manoo y

nspecc,ón. y den,c,.rem<>< La
, ¡,<""'"",. de calor manteruénd<>la, unKUO<, separe loo onttbromo al

loe.al. Et de gran ut<bdad b búsqued., de: ¡)"nto1 m.lximo. En el l•do af<Ct.>do, el ingulc, que h,,
.

dmo<OiiOO. m.an ol an,obr.i.,o y b mano n más abicno.

t
�-
¿ J)!
• '

••

f;s 11-41. A,) Ae>o6n p.,lmar y ext<n,.ón o Ele


!OOl'I Jor,.I de lo moncca. B
) Abcll>cu6n o ind.i>aoóB ...... y

odu<cl6t> o 1nclu\a<16t> <Y00tal


Reumatología 1005

El dolor a la extensión del dedo pulgar contra la apófisis estiloides y la disminución de la am­

resistencia es propio de la tenosinovitis de De plitud de la interlínea radiocarpiana son también

Ouervain. signos de artritis reuniatoidea. En fases avanzadas

La movilización pasiva del primer dedo en de esta enfermedad y de las artritis infecciosas,

cualquier sentido puede provocar dolor en la ar­ las erosiones y destrucciones óseas pueden ser

trosis trapezometacarpiana. muy extensas. Pueden terminar en anquilosis

ósea.

Es muy caracterisnca la imagen radiográfica

Síndrome doloroso asociado de la artrosis trapezometacarpiana o rizanrosis riel

pulgar. El espacio articular se estrecha; aparecen

El denominado síndrome del túnel carpiano con­ esteofitos externos y otros que se insinúan entre

siste en un conjunto de signos y síntomas por las cabezas del p r i m e r y segundo metacarpianos,

compresión del nervio mediano a su paso por el provocando un desplazamiento o subluxación

túnel carpiano. A menudo, la causa es un edema del primero. Se pueden ver geodas yuxtaarticula­

del contenido del túnel que da lugar a síntomas res.

ligeros e intermitentes, generalmente nocturnos. La necrosis del semilunar se puede sospechar

Otras veces, la causa es más concreta, la tenosi­ por un aumento de su d e n s i d a d .

novitis de la artritis reumatoidea, hipertrofias si­

noviales en la acromegalia y el mixedema, infil­

tración amiloide en el curso de mielomas, • MANOS Y DEDOS


depósitos uráticos, hipertrofia ósea en la «plenos­

teosis de Leri», etc. La mano y los dedos se afectan en varias en­

La manifestación más frecuente es la sensa­ fermedades articulares inflamatorias y degenera­

ción de que los dedos están tumefactos, otras tivas. En ocasiones, su aspecto es tan característi­

veces se trata de hormigueos u otras sensacio­ co que orienta el diagnóstico a simple vista, tal

nes parestésicas. Si el enfermo se fija en ello, como ocurre en la artritis reumatoidea. Hacemos

notará que el V dedo está preservado. El enfer­ hincapié en algunos detalles anatómicos que tie­

mo encuentra alivio sacudiendo la mano o sa­ nen mayor interés para la comprensión de los

cándola de la cama. La participación motora es procesos patológicos y de sus manifestaciones

más rara y tardía; el músculo más afectado es el clínicas.

abductor corto del pulgar. La eminencia tenar se La sinovial de las articulaciones metacarpoiaiángi­

atrofia. cas es independiente para cada articulación; esto sig­

Las pruebas de conducción del nervio media­ nifica que pueden afectarse alguna o algunas de

no generalmente muestran cierto retraso respec­ estas articulaciones respetando las demás. Estas

to al del otro lado, aunque es frecuente que la afec­ articulaciones se localizan, no en la raíz de los

ción sea bilateral. dedos, sino unos 2 cm por encima de ella. En

esta zona, es donde se localizan las tumefaccio­

nes, a veces estranguladas por la presencia del

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA correspondiente tendón extensor.

En la región palmar de la mano, se distinguen

En reumatología, se utiliza habitualmente la claramente tres regiones, la eminencia tenar, cons­


e
:,

proyección dorsopalmar o palmaplaca, abarcan­ tituida por los músculos que mueven el pulgar; la
"'
Q)

-ls do ambas manos y muñecas en la misma placa eminencia hipotenar, con los músculos destinados

-� y centrando el rayo en el punto medio de la lí- al meñique y el hueco de la mano, cuyos elemen­

� nea que une ambos huesos grandes. No hay tos musculares son los interóseos y lumbricales.

¡ ninguna ventaja limitando la exploración a la Está atravesada por los tendones flexores de los

.; muñeca. En algunos casos concretos (como la dedos (flexor común superficial y flexor común
'o.

O
posibilidad de luxación del semilunar) y en pro- profundo) cubiertos por la aponeurosis palmar,

j cesas traumáticos, se puede añadir la proyec­ formación íntimamente adherida a la piel gruesa

« ción de perfil. y resistente. Esta formación impide que determi­

� La comparación con el lado sano permitirá nados procesos de las manos sólo se aprecien en

g distinguir ligeras rarefacciones óseas propias de la región dorsal; en cambio, tiene una patología

� las fases iniciales de las artritis y en la distrofia propia, su retracción constituye la enfermedad de

1, refleja o síndrome hombro-mano. La erosión de Dupuvtren.


1006 S.,,,ioloil•.-,""'-"rl o.rio

INSPECCIÓN

La prekna.o y Joal1uoón de la <wn<f...:d6n


tren< un v,lo, d,ognóst,co I nea det111YO.

La tum<faccidn drluoo de la mano y dedos en


•1Uenc,a de un obstkulo.., el relómO venoso Q

d«naj< l,nf.111<0 puede,.., del,;da • una d,ruoli1

..;'"'.,...,, • Lo f
. .l
reAe1• lúM-. '• .,. p«coz de
una eode">rierrnia o I wia fonn.l de eom,en:w
. .
de la anntJI ,.,,matoidu. La d,.tn>lia rell<¡• vi

accmp1ft.,d., de Hmltacl6n de la movll!dad del

hombre y de ost<cpotcOio ,..ii�co.

La u,m<facción loclij ..d., ..,. pcrrnit< sospe­

char, ..aun.., 11tuacidn, lli la lli.,ac,6n •• <»<•, r1, n-63. Nll -loo de H,l>et6.n. to<•li.....sn
••
•n·
ligamen,osa o 1,dcUUr. La <wn<facci6n articular ..... ><g,,n,:I> y ....... ¡,i,.,,p..
den< el mismo upetto
, ka ci,al k& la enferrne·

d.,d No obs,.nte, .., dr<tnbuci6n tien< wi valor

011<n,.tlvo. E:, la annlil reuma,o,dea,,. •f<c,.n artJCWICKN'I tupe-,i-,,,, y •


• e,tad.o. U••·

la, oniculacicn<t de la mulleca, la,s .,,.,.urpcf•· ul ,. manrfíes,. con el u­


'"''" interfll.lrgka d,s
• aólo <X·
Ltf\J!'<H y la, interúlúcic.a proximal.o, pocto dr O deraninadoo-""' dt 11,IY:,tk• (figu­

<epcionllmente Lu inkrfllinp<u d,...i., (figu­ ra 11-6.3). S. loa�,., m el dono de la artirula­

r
o 11-62) •ene
La ,Eeaac,ón a pohart><ular y n <IÓn, y n•nm la apa,,n,c,a de ,¡.,. oodulos duroo,

t<ndenci• • la 11meuia en ambas ....,,.,. La••· uno • cad.l extremo de la ,,,..rune. a<UCulor. Sue

tropotí• pionhia,, en amhio, pu<de lou.liurse •
len oer btbt,rala y oir,,i_ y m,;cho m.ls fre.
• terf.IWlg,c.u d..uln tanto corno en la,
en la, in CU<ntles <en nwj<= [n SU inicio, Y a V<C •• Ofl. el

proximales y me,.urpoblai,grc.a. E:, general, la cur><> de ,u evolucón. ,


u!ren brotn mllama
tonoo

afección no es un •n•noa. nr ha
y ,.rw;1ena,. • la dolofOOOS- Los """""' dt 8-M,J oon el eq..,v,.

,imetna La gota "SOO" y Lu mnlil rnf«dou, lenn, m las amcuboonn ;,,,.,la!.ingrcu proxim.a­

pUé<!en ootr ..rsc en cualqu= ani<ula<:rón. i., (lig. ll�� Son mi, wuo qu< loo ooduloo de
• Hebcrcla\ y la p,onrbcmrc,a es uruu. La ,aruo¡,.­
U tumd,c<:r6n de ong<n OMO, loc.,lrz;,da •

ru,,.,1 de los m<üCOrpWIOS o de Lu W.ng<>, pue­ tía int<mw,gia. -·· (Cr.r,in) •• u... focma
de corresponder a la ootrit>S, ¡,;enerllm<nt< tuber extr<ma de artrnJis a,n � potencial de,tructrYo.

culo<&, de a,peao fus,forrne, o • encondroma, A rned,d., que lo anntrs uumatoid<a •• p,o.

""° loc.,hudot y de conoimoaa ml,s dur, greundo. • las ......,.Jacaone, .. 1!lllden d.efoo·
La artt<>w rn la nw.> afecta• Lu arnculacior.,,, mac'°"'" y octltUdn anonnolOI. La mono tiende

ont,rfal�ng,a, d....1.. y pto..mlla, aparte de la • cokJ<•rsc m lrgcra Oe,ó6n reo.pecto al antobra-

F�. 11-6< Nód- do 8-t.ud. to<oUU<,6,:, ,


,..,.

l., pcun<ca y-""" f
..._
zo, loo ded01 ,. d<,vían hK1o e
l bonk <ubotll

(,/,;,..,,.,., "' ,Jfapt o en -,, ,k "",) y i.s meu·


urpolaláng,,., se colocan en l<gera fk><ión. L.>o

de,vi,,:,01,e, mh �pi<•• de loo dedos ""' In de·

nominadH en •<u<Uo de <oln<• y en,,,,,.__,,,_

El dedo pulgar acos,umbra «il


o ane m •• ,en·

SIÓl1 de I
• 1nterf,1Anp,o (6g l 1-45)

En tas ortntio rcumatoide., muy dntnretiv.,,

pued, produelroe un acortam1<n«> de loo d<dot.


• •
En ta ""'""" ,nttrfatf"llia d1n,I. ta f.olon&<
distol oe colo<a en R,.,ón y dcs"*óón Lotenil.

En l
a d,11rofia rcll<ja ,..idual, loo d<doo de ta
mono quedan en Aex!6n.

Las enfermedades omcuLu.. crónicos• acom·

p.ai\an de atrofios do loo 111tcróteot. l.B bóOn<f


d<I .,.,,,;o mcd,ano produeen una ....,
fi, de l,

pone supe no, y utcrna de t. ...........CU...,..,_ "t:· l l·Mi. Enl,,......,d.d <lo Oupuyt,,n J\,;,,o«,6n

La t•{,,.,u,llllf ,1, Ou¡ltl),"" (fig 11-66) n un '"'�""'"" �.g;..i

¡nocuo d< n:rturalea d<ICO<><>ét<b que se a,oc­

ttn:u por una tran.sformo.coón hbroso d< L, opo­

ncurOf" palmo,. El pnmc, sin,o"" ••una..,..... PALPACIÓN

cl6n de h1ochaz6,n de L, mano ron ligero


dtficulud poro exteM<, loo d<do,, cuorto y qum­ La p.alpoc,ón en L, mano y dedos <<>ntnbuyc a

t
o A continuacl6n, ,p.arean uro o vanos nódu­ d.snngu11 .....,, n,melocc,6n y deforma"6n, y

lo. en l, p,.lma de la ""no• ruvel de L, abna sob«: ,odo '


" '"' p.ara la t,..aqu ecla de puntoS do­
de loo mttac•r¡><>no< cuorto y qu,n,o broo nó­ rooo<. En La
lo , f
-, iruc,ale, d e artnti, o ciundo

duk><, al

principio, ,. ""'"n oólo po< palJJKIÓn; ésta no es muy tnt<ns.1, puede hoi>c:r dolor 11n tu

oon duroo En un ,,t.adKJ má1 avanzado.• lt.ac


e n melarnon aptte ..ble.

mio •partntu y se v
a ,Minando L, p,el qu,<, en ln Las amcuLoc..,,...,. los puntos dolorooo, se

un ,,tad10 má1 ¡,ostcrio•. « umbilic.a y lonna un bmc.an pinz.índolM u na a una entr< el índice y rl

pli<guc tran.sv,rul de concavidEI di,,.� du,. • L, pulgar, Las mttacarpofoUngL<:01 en oenndo ante·

pne,uX\ La p,.I p,erde s


u el
u aad
"
ad. Al p,op,o ropos1en0<, W falange, en sentido aterol (Rotck,
l

ll<mpo, las dedoo am:tadoo se Hex,onan • ni· Lien« y Roig).

.,.
¡ de L, an,culac,6n met.aa,pof.U.T• y &..

pué,. de L, ,nterfolingic.o proJ<i


mAI La tcracr• fa·

Lo
ng• q... da en extensión MOVILIDAD

N0<mol,,,.nto. al fkxo:,na, al m.lximo cual­

qu�• de loo <u.>uo Ulumoo dodO<, IH ""'""""'"

pofaimsica• alanzan un ,ngulo rtcto, I


H ,r11e,­

falingica1 proximolu, un 4ngulo agudo. y ta,


! d11tolro, un ,ngulo hge1>mcn1e ob,uto Loo pul·
• pqot de loo d<dot U.gan • con,oc,1, con lo ¡,al·

rnad< L>m•no.

Lo únic
a atticuloci6n qu• pu<d< exwnd<ru
l
octinmente et t. mcta<lrp(lf1llng1<0 en u"""
1
20-30". Ta,nbroln tiene la poo,bihdad de ,cahzar

movtmlen,os t.«role, (!ts l l ·67)

1 El prime, dedo .,ti dot1do d< mayo< moY1b­

dad qu< loo d<má,, puu ,1 mov,micn!O d< 1, a,.

tiruloci6n m<tl,<arp(lfalonf!l<a se ,,,,.,x ta d< L,

tr.lp<U>mttatarp,•na

Como rn lOOH L,1 áre., articubre,, debemos

�alot.,,, rn ca,o d< llm1t1c,ón de la movt!,dad,"


1008 Semiología médica y técnica exploratoria

A B e

Fig. 1 1 - 6 7 . Movilidad de los dedos. A) Flexión. b) Extensión. C) Movilidad lateral del índice.

ésta se produce con movimientos activos, pasi­ las interfalángicas, se añade una proyección de

vos o contra resistencia. perfil.

Una alteración muy característica de la movi­ Tanto en las artritis como en las artrosis, se

lidad de los dedos es el dedo en resorte. Se produce produce una disminución de la amplitud del es­

por la existencia de un nódulo tendinoso locali­ pacio articular. Hay algunos factores que pueden

zado junto a la entrada o salida de las vainas ten­ inducir a una valoración incorrecta de estos espa­

dinosas. Se trata de una dificultad súbita para rea­ cios; entre ellos, destaca la actitud en flexión de

lizar el movimiento de flexión y extensión de la los dedos.

segunda falange sobre la primera. Si se insiste en La tumefacción de las partes blandas perjarti­

el esfuerzo o se ayuda con la otra mano, se vence culares es un signo prefoz de artritis. Cuando se

la resistencia, moviéndose la segunda falange destruye el cartílago, aparece una disminución

como un resorte. A la palpación se aprecia el nó­ del espacio articular y después, erosiones sub­

dulo, generalmente a nivel de la articulación me­ condrales. En fases muy avanzadas, hay distintos

tacarpofalángica, que se desplaza con los movi­ tipos de destrucción.

mientos de los dedos. La artritis va acompañada de rarefacción ósea,

primero sólo yuxtarticular, después generalizada.

La artrosis se caracteriza por la esclerosis sub­

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA condral y por la osteofitosis. No obstante, excep­

cionalmente, las artrosis interfalángicas suelen evo­

En reumatología, habitualmente se hace sólo lucionar con erosiones en la superficie articular.

una proyección dorsoventral. En casos particula­ Hay que destacar también la rarefacción ósea

res en que se quiere precisar alguna alteración de generalizada de la distrofia simpática refleja.

Centres d'intérêt liés