SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES

CHM-K)
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email : stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN
KETERAMPILAN DASAR DALAM KEPERAWATAN
Instansi kesehatan : RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang
Ruang : Tulip No RM : 144230
Mahasiswa : Santoninho Z. De Carvalho
Pembimbing Institusi : Ns. Maria G. Simon. MAN ttd :

Pembimbing Klinik : ttd :

A. DATA UMUM
1. Nama lengkap : Tn N. L Panggilan: Tn N
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiun PNS
7. Suku/bangsa : Soe/Timor
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oebobo
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 26 Maret 2019 Jam; 00.15
Keluarga yang dapat dihubungi; Anak, Telp; -
2. Datang dari rumah: sendirian, √ dengan keluarga. Emergensi,
lainnya tidak ada
3. Alat yang digunakan: kursi roda, √ ambulance, brankart, lainnya: mobil.
4. Alasan masuk rumah sakit: Tn N mengatakan merasa sesak napas dan batuk
selama 3 hari sebelum masuk rumah diantar keluarga ke RSUD Prof. DR. W. Z.
Johannes Kupang pada Selasa, 26 Maret 2019 Pukul 00.15 Wita.
5. Keluhan utama: Pasien mengatakan sesak nafas, batuk dan cepat kecapean.
6. Masuk rumah sakit terakhir; pasien mengatakan terakhir masuk Rumah Sakit
Bulan Oktober 2018.
7. Riwayat kesehatan terdahulu: pasien mengatakan sebelumnya masuk rumah
sakit karena; sesak nafas, batuk.

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
8. Riwayat pengobatan sebelumnya: pasien mengatakan bahwa riwayat
sebelumnya yaitu; batuk dan sesak nafas.
1. Riwayat penyakit sekarang: Pada hari Selasa, 26 Maret 2019, pukul 00:15
WITA, pasien diantar oleh keluarga ke RSUD Prof. DR. W. Z. Johannes
Kupang, dengan keluhan pasien sesak nafas, batuk dan cepat kecapean sejak
3 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa semenjak 1 minggu
yang lalu pasien tidak menghabiskan makanannya, setiap kali
makan.Pemeriksaan yang dilakukan meliputi TTV ; TD: 110/80mmHg, N:
98oc, RR: 28x/m, SPO2: 90%, BB: 32kg, TB: 160cm, IMT : 12,5kg/m2
pasien tampak lemah. Di IGD pasien mendapatkan terapi Ranitidine 3 x
50mg, memasang O2 3 lpm nasal, terpasang infuse Nacl 20 tpm, setelah itu
pasien dirujuk kie ruang Tulip untuk melakukan perawatan.
2. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS) : TB Paru.
3. Lainnya: -

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan :
 Tembakau (merokok) : √ tidak, Berhenti ya 1/2 pak/hari >2
pak.
 Alkohol : - Iya Tgl terakhir: - Pasien lupa Jumlah: -Banyak Jenis:Sopi dan
Moke serta minuman alkohol lainnya. Lama mengkonsumsi alkohol:
Tidak bisa terhitung
 Alergi (obat, makan, lainnya) : √ tidak ya. Reaksi
 Lainnya:- Masalah keperawatan:
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Score : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu.
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikan rumah √
Lainnya: -
Masalah keperawatan: -
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur; √ malam, durasi ± 4 jam siang, durasi: 1 jam
Frekwensi; …... jam , Kualitas; baik √ sering terbangun Insomnia
Somnobolisme, Lainnya, sebutkan;
Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
 Lainnya: Tidak dapat beristrahat sepanjang malam karena nyeri kepala sehingga
sering terbangun.
Masalah:

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus : Telur, Ikan, Daging dan Buah-buhan
 Anjuran diet sebelumnya : Tidak ada
 Nafsu makan: normal meningkat √ menurun mual muntah;
frekwensi: - isi: -
 BB 6 bulan terakhir: naik; √ ; turun: 30 kg dari sebelumnya 45 kg
 Kesulitan menelan; √ tidak; ya cairan makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak √ ya
 Lainnya: pasien hanya menghabiskan 2-3 sendok makannan yang
disediakan, tidak menghabiskan porsi makanan yang disiapkan.
 Masalah keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh.
5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB: 1 x/hari, Tgl BAB terakhir 29 Maret 2019 √ normal
konstipasi diare inkontinensia. Lainnya
 Kebiasaan BAK: √ normal (WNL), Frekwensi 2-3 x/hari disuria
Nocturnal tidak bisa ditahan hematuria retensi
 Inkontinensia: tidak ya Total .............. siang malam
kadang-kadang Kesulitan menahan tidak sampai ditoilet
 Penggunaan bantuan chateter
 Lainnya: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: √ sadar afasia orientasi bingung tidak ada respon
 Bicara: √ normal: gagap afasia; blocking
Bahasa yang digunakan; bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca: Baik
Mengartikan; baik
 Kemampuan interaksi: √ sesuai tidak (sebutkan)
 Pendengaran: √ normal (WNL) terganggu (kanan/kiri) tuli.......
(kanan/kiri). Alat bantu pendengaran Trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal √ kacamata lensa kontak terganggu
(kanan/kiri) buta (kanan/kiri) kabur (kanan/kiri) lainnya
 Vertigo: ya √ tidak, Jelaskan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Pola konsep diri

 Harga diri: √ tidak terganggu, terganggu sebutkan.
Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
  Ideal diri: √ tidak terganggu, terganggu sebutkan
 Identitas diri: √ tidak terganggu, terganggu sebutkan
 Gambaran diri: √ tidak terganggu, terganggu sebutkan
 Lainnya: -
 Masalah: tidak ada masalah keperawatan

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah : berdiskusi dengan keluarga.
 Pengambilan keputusan : musyawarah bersama dalam kelaurga
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: √ tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan; √ tidak ya Siapa; ................................
 Pandangan terhadap masa depan : 10 ( rata-rata dari 1 = pesimistis s/d 10 =
optimistis)
 Lainnya: -
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM) : -
 Masalah menstruasi : tidak ada ada, jelaskan;
 Papsmear terakhir: normal tidak, sebutkan
 Perawatan payudara setiap bulan: ya tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit
 Lainnya: -
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan : √ kawin, belum kawin
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Sistem dukungan; pasangan tetangga teman
lainnya keluarga

 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: √ baik tidak, Jelaskan S

 Lainnya:
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama : Kristen Protestan
 Larangan agama : 10 Perintah Allah
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: tidak pernah
 Lainnya:
 Masalah: tidak ada masalah keperawatan

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Data klinik
 Keadaan umum : baik, sedang, √ lemah
 Kesadaran : CM
 GCS : 4 Eye, 5Verbal, 6
Motorik, total ; 15
 Usia ; 65 tahun TB;160 cm BB; 30 kg. IMT : 11,72kg/m2
 Suhu: 36,40c
 Denyut nadi: 92x/mnt kuat, teratur
 Tekanan darah: 90/70 mmHg Tidur.....
 Frekwensi napas: 27x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Pernapasan dan sirkulasi:

 Pernapasan :
 Pola napas : teratur, √ tidak teratur
 Jenis : √ dispnea, kusmaul, ceyne stokes, lain-lain:
 Suara napas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, √ Ronchi
 Sesak napas √ ya, tidak
 Kualitas: baik
 Batuk: -.................. jelaskan
 Auskultasi:
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: ronchi
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Kardiovaskuler
S4, √ teratur,
√

 Irama jantung : √ S1, √ S2, S3, tidak teratur

 Nyeri dada : ya, √tidak
 Bunyi jantung :normal
 CRT : √ < 3dt, >3dt
 Akral hangat : √ hangat, panas, dingin kering, dingin,
basah
 Lainnya:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Metabolik-integument
 Kulit
 Warna; Sawo Matang jelaskan,...............
 Turgor; kurang baik jelaskan,kurang perawatan diri
 Lecet; - jelaskan,..............
 Bengkak; - jelaskan,......................,
 Bercak; - jelaskan,...............

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
  Rambut; bersih, √ kotor, warna, Putih lain-lain,
 Lainnya:
 Kelenjar limphe :-
 Tiroid :-
Lainnya:
 Mulut
 Gusi: -
 Gigi: ada
 Membran mucosa: √ lembab, kering, stomatitis
 Hygiene : bersih, √ kotor, berbau
 Lainnya:
 Abdomen
 Kulit: warna; sawo matang integritas; kurang
 Bising usus; tdk ada √ ada: 20 x/mnt
 Kondisi : Tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri : Mandi

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK

3. Persyarafan/sensorik
 Pupil: √ ishokor anishokor, Jelaskan; ....................................
 Reaksi terhadap cahaya: Normal
 Refleks fisiologis : patela, triceps, biceps, lain-lain,
 Refleks patologis : Babinsky, Brudzinsky, kernig lain-lain,
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Musculosceletal
 ROM: aktif, √ dibantu, dibantu penuh, jelaskan
 Keseimbangan: abnormal
 Menggenggam (ka/ki): kuat √ lemah Jelaskan, ............................
 Kemampuan otot kaki: kuat √ lemah Jelaskan, ............................
 Edema : -
 Lain-lain : -
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
4. Laboratorium : pemeriksaan tanggal 27/03/2019
 Darah : Darah lengkap
Albumin: 3.0 mg/L Nilai rujukan: 3,5-5,2 mg/L
SGPT: 16 U/L Nilai rujukan: <41
SGOT; 23 U/L Nilai rujukan: <35
 Urine :-

 Lain-lain :-
Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
 4. Radiologi :
5. Elektrokardiografi:
Masalah keperawatan:

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis obat Dosis INDIKASI KONTRA INDIKASI
Infuse Nacl 500 ml/24 jam Menggantikan cairan Hipersensitif terhadap obat
tubuh yang hilang tersebut
Ranitidine 2x1 gr 1. Mengobati ulkus 1. Kanker lambung
lambung dan 2. Diabetes
duodenum 3. Ibu hamil
2. Melindungi lambung
dan duodenum agar
tidak sampai terjadi
ulkus
3. Mencegah tukak
lambung agar tidak
berdarah
Albumin 100 ml selama 1. Penyakit kuning pada 1. Dapat menyebabkan
3 hari bayi baru ahir gangguan organ ginjal
2. Syok hipovolemik
Aminofluid 1000cc/ 24jam 1. Pasien kesulitan 1. Koma akibat gangguan
menelan. hati
2. Sebelum atau sesudah 2. Gangguan fungsi ginjal
operasi kronis
3. Hiperkalsemia
4. Hiperkalemia
5. Hipermagnesemia
6. Hiperfosfatemia

F. Masalah keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Pasien mengatakan
hanya menghabiskan Penurunan napsu
2-3 sendok makannan makan, adanya
yang disediakan, penuruna BB 6 bulan Ketidakseimban
1 27/03/2019 tidak menghabiskan terakir 30 kg dari 45 gan nutrisi
porsi makanan yang kg. TB : 160cm. Ketidakmampuan kurang dari
disiapkan. mengabsorsi nutrien kebutuhan tubuh
IMT : 11,72 kg/m2

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
mengabsorsi nutrien yang ditandai dengan penurunan napsu makan, adanya
penuruna BB 6 bulan terakir 30 kg dari 45 kg. TB : 160cm. IMT : 11,72 kg/m2.

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN (NOC) NAMA &
INTERVENSI/RENCANA
TANGGAL N KEPERAWATAN & TANDA
TINDAKAN
O DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA HASIL/EVALUASI TANGAN
(NIC)
PENDUKUNG
27/03/19 1 Ketidakseimbangan Dalam waktu 3 x 24 jam Nic Label 1 : Manajemen
nutrisi kurang dari perawatan, Pasien akan Nutrisi
kebutuhan tubuh b.d menunjukkan: - Tentukan status gizi pasien
ketidakmampuan dan kemampuan (pasien)
Noc Label 1 : Status Nutrisi:
mengabsorsi nutrien
Asupan Nutrisi untuk memenuhi kebutuhan
yang ditandai dengan
- Asupan kalori (4-5) gizi.
penurunan napsu
makan, adanya - Asupan protein (4-5) - Identifikasi (adanya) alergi
penuruna BB 6 bulan - Asupan lemak (4-5) atau intoleransi makanan
terakir 30 kg dari 45 - Asupan karbonhidrat (4-5) yang dimiliki pasien.
kg. TB : 160cm. IMT : Indikator : - Tentukan apa yang menjadi
11,72 kg/m2. Pasien akan Pasien tidak 1. Tidak adekuat preferensi makanan bagi
mempertahanka akan mengalami 2. Sedikit adekuat pasien.
n status nutrisi asupan makanan 3. Cukup adekuat - Anjurkan pasien untuk
selama dalam selama dalam 4. Sebagian besar adekuat duduk pada posisi tegak di
perawatan perawatan 5. Sepenuhnya adekuat kursi/ tempat tidur, jika
Noc Label 2 : Nafsu Makan memungkinkan.
- Hasrat/keinginan untuk makan - Monitor kalori dan asupan
(4-5) makan.
- Energi untuk makan(4-5) Nic Label 2: Monitor
- Intake makanan(4-5) Nutrisi
- Intake nutrisi(4-5) - Timbang berat badan
- Intake cairan(4-5) pasien
- Rangsangan untuk makan (4-5) - Identifikasi perubahan berat
Indikator : badan terakhir.
1. Sangat terganggu - Monitor diet dan asupan
2. Banyak terganggu nutrisi

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
3. Cukup terganggu - Identifikasi perubahan
4. Sedikit terganggu nafsu makan dan aktivitas
5. Tidak terganggu akhir-akhir ini

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/ DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN NAMA &

KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD
JAM (SOAP)
1 28/03 Ketidakseimbangan Jam 08:37 : Menentukan Energi, Protein, Jam 14.00
/19 nutrisi kurang dari Lemak Dan Karbonhidrat S: Tn N mengatakan bahwa nafsu
kebutuhan tubuh b.d Untuk Memenuhi Kebutuhan
makan berkurang.
ketidakmampuan nutrisi pasien.
mengabsorsi nutrien Jam 08:40 : Mengidentifikasi adanya alergi
O: Keadaan umum pasien tampak
yang ditandai atau intoleransi makanan yang
lemah., berat badan: 30 kg.
dengan penurunan dimiliki pasien.
napsu makan, Jam 08:42 : Menentukan Energi: 1300kal,
A: Masalah belum teratasi.
adanya penuruna Protein: 48,75gr, Lemak:
BB 6 bulan terakir 28,89gr, Kh: 211,25gr bagi
P: Intervensi dilanjutkan
30 kg dari 45 kg. pasien.
TB : 160cm. IMT : Jam 09:00 : Menganjurkan pasien untuk
11,72 kg/m2. duduk dengan posisi tegak di
kursi/tempat tidur pada saat
makan.
Jam 10:00 : Memonitor Kalori Dan Asupan
Makan Sesuai.
Jam 10:02 : Memonitor Diet Dan Asupan
Nutrisi.
Jam 10:05 : Mengidentifikasi Perubahan
Nafsu Makan Pasien.
Jam 12:56 : Menimbang berat badan pasien
; 30 kg.
Jam 12:57 : Mengidentifikasi perubahan
berat badan.

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI.
NO TANGGAL DIAGNOSA
1 29/03/19 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mengabsorsi
nutrien yang ditandai dengan
penurunan napsu makan, adanya
penuruna BB 6 bulan terakir 30
kg dari 45 kg. TB : 160cm. IMT :
11,72 kg/m2.
CATATAN PERKEMBANGAN
( SOAPIE) TTD
S: Tn N mengatakan bahwa tidak ada nafsu
makan.
O: Keadaan umum pasien tampak lemah., berat
badan: 30 kg.
A. Masalah belum teratasi.
P. Intervensi dilanjutkan.
I:
1. Jam 08.00: Menimbang berat badan pasien ;
30kg.
2. Jam 08.15 Mengidentifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki pasien.
3. Jam 09.10 Menganjurkan pasien untuk duduk
dengan posisi tegak di kursi/tempat tidur pada
saat makan.
4. Jam 09:15 Memonitor kalori dan asupan
makan sesuai.
5. Jam 09: 17 Memonitor diet dan asupan nutrisi.
6. Jam 09: 20 Mengidentifikasi perubahan nafsu
makan pasien.
7. Jam 11.00. memberikan cairan dengan tepat
albumin 100 ml/3 hari).
E: Tn N mengatakan bahwa nafsu makan
berkurang dan tidak menghabiskan porsi
makan yang disiapkan, keadaan umum
pasien tampak lemah, penurunan napsu
makan, BB 30 kg
Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK
2 30/03/19 Ketidakseimbangan nutrisi kurang S: Tn N mengatakan bahwa nafsu makan
dari kebutuhan tubuh b.d berkurang.
ketidakmampuan mengabsorsi
nutrien yang ditandai dengan O: Keadaan umum pasien tampak lemah., berat
penurunan napsu makan, adanya badan: 32 kg.
penuruna BB 6 bulan terakir 30
kg dari 45 kg. TB : 160cm. IMT : A: Masalah belum teratasi.
11,72 kg/m2.
P: Intervensi dilanjutkan.

I:

1. Jam 16.00: Menimbang berat badan pasien ;

30kg.

2. Jam 19.10 Menganjurkan pasien untuk duduk

dengan posisi tegak di kursi/tempat tidur pada
saat makan.

3. Jam 19:15 Memonitor kalori dan asupan

makan sesuai.

4. Jam 19: 17 Memonitor diet dan asupan nutrisi.

5. Jam 19: 20 Mengidentifikasi perubahan nafsu

makan pasien.

6. Jam 20:30 Menganjurkan pasien untuk

memantau kalori dan intake makanan
menggunakan buku harian.

E : Tn N mengatakan bahwa nafsu makan

berkurang dan tidak menghabiskan porsi makan
yang disiapkan, keadaan umum pasien tampak
lemah, penurunan napsu makan, BB 32 kg.

S: Tn N mengatakan bahwa nafsu makan

berkurang.
O: Keadaan umum pasien tampak lemah., berat
badan: 32 kg.
A: Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.

Program_Profesi_Ners_STIKes_CHMK