UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS

DISEÑO DE PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

Relación entre distorsiones cognitivas y nivel de adherencia al tratamiento

psicológico en personas con adicciones a sustancias psicoactivas.

DOCENTE:

Dr. Jácome Patricio

INTEGRANTES:

Boada Carlos

Ortiz Pamela

Quezada Mishell

CURSO:

Noveno Psicología Clínica A

 ÍNDICE

MARCO TEÓRICO................................................................................................................................ 3
POSICIONAMIENTO TEÓRICO ..................................................................................................... 3
CAPÍTULO I .......................................................................................................................................... 4
ADICCIONES A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ......................................................................... 4
Definición. ...................................................................................................................................... 8
Etiología. ....................................................................................................................................... 11
Etapas de consumo de sustancias psicoactivas. ............................ Error! Bookmark not defined.
CAPÍTULO II ....................................................................................................................................... 13
DISTORSIONES COGNITIVAS ..................................................................................................... 16
Definición. .................................................................................................................................... 18
Aron Beck Terapia Cognitiva. ...................................................................................................... 24
CAPÍTULO III ...................................................................................................................................... 30
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ............................................................................................ 30
Definición. .................................................................................................................................... 30
Generalidades. ............................................................................................................................... 30
Dimensiones de la adherencia al tratamiento. ............................................................................... 32
Adherencia Terapéutica en Pacientes con adicción a sustancias. ................................................. 37
Aproximaciones a los tipos de medidas utilizadas para evaluar el nivel de adherencia al
tratamiento. ................................................................................................................................... 38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................. 48
 MARCO TEÓRICO

POSICIONAMIENTO TEÓRICO

El presente trabajo de investigación tomará como base teórica al modelo cognitivo

conductual, debido a que está estrechamente relacionado con los elementos a investigarse que

son: las distorsiones cognitivas, la adherencia al tratamiento y la adicción a sustancias

psicoactivas. Por otro lado, los objetivos del proyecto podrán ser alcanzados de manera

eficiente estableciendo como base al modelo cognitivo conductual, debido a la congruencia

teórica que tiene el modelo con los elementos a investigarse. A continuación, se presentará de

forma resumida en que se basa específicamente el modelo cognitivo conductual según:

Los modelos conductuales-cognitivos combinan modelos de la teoría del

aprendizaje con aspectos del procesamiento de la información, en su intento de

explicar cómo se instauran las conductas durante la infancia y la adolescencia.

Al integrar estos dos postulados teóricos, la teoría conductual y la cognitiva;

integra los factores internos y externos del sujeto. (Batlle, 2007, como se citó en

Tomás, 2007, p.1)

En la definición anterior se da a notar una profunda relación entre los postulados de los

modelos conductual y cognitivo, que ha permitido que las teorías que ambos modelos proponen

se complementen entre sí dando como resultado al modelo cognitivo conductual.

 CAPÍTULO I

ADICCIONES A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Contexto histórico.
En lo que respecta a la mayoría de información que se dispone sobre la historia de las

drogas se ha deducido que en tiempos antes del aparecimiento de la medicina hipocrática el

uso que se daba a las sustancias psicoactivas era generalmente para finalidades mágico-

ritualistas, rituales que eran llevados a cabo casi siempre por chamanes (Escohotado, 1998,

p.22).

Es importante realizar una distinción entre los términos griegos “pharmakós” y

“pharmakón”, ya que el primero de ellos estaba relacionado con aquellos rituales en los que se

ejecutaba a un ser humano o algún otro objeto era aniquilado con distintas finalidades de

acuerdo con las creencias de cada cultura; mientras que el segundo término está relacionado

con aquellos rituales “chamánicos” que se caracterizaban por hacer uso de una sustancia o

ingrediente con distintas finalidades, cabe mencionar que ambos tipos de rituales tenían como

trasfondo un sentido de purificación.

Dicha terminología griega tiene un valor importante, ya que la misma ha trascendido

hasta la conformación del término “fármaco”, el cual etimológicamente tiene una marcada

tendencia mágica-ritualista gracias a la influencia del significado de la terminología de su

ascendencia griega, y en ese sentido se considera que “fármaco” significa: “Lo que tiene poder

de trasladar impurezas” (Escohotado, 1998)

Este análisis ritualista de las sustancias psicoactivas tiene una finalidad importante, ya

que se ha identificado que diversas culturas de la antigüedad procedían a realizar una especie

de fiestas o celebraciones posteriores a la realización de sus rituales sagrados, por lo que allí se

establecieron los primeros indicios de consumo problemático de sustancias, específicamente

de alcohol, situación que se asemeja en gran medida a lo que acontece en la actualidad,

especialmente en la cultura católica latinoamericana, donde posteriormente a la realización de

“rituales” sagrados como el matrimonio o el bautizo se procede generalmente a realizar fiestas

donde el consumo de sustancias resulta una parte esencial de las mismas.

Luego con el transcurso del tiempo, el consumo de sustancias psicoactivas fue

implementándose en casi todas las culturas y civilizaciones conocidas, como en el antiguo

Egipto o China, donde predominaba el consumo de opio, o en India, donde se tienen registros

de consumo de marihuana desde tiempos remotos, y de igual manera la utilización de sustancias

psicoactivas en las culturas de americanas prehispánicas se ve reflejado principalmente a través

de sus creaciones artísticas, como vasijas, pinturas, escritos, etc., por otro lado el consumo de

alcohol se remonta a tiempos paleolíticos, y la cultura mesopotámica estableció mecanismos

para la curación de la resaca (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999, p.21).

Situación actual continental y local.

Con el pasar de los siglos el consumo de sustancias psicoactivas fue sufriendo una

transición entre la legalidad y la ilegalidad, por ejemplo entre 1700 y 1800 estas sustancias se

distribuían ampliamente dentro de todo el territorio de Estados Unidos, sin embargo el

consumo de sustancias fue sistemáticamente convirtiéndose en un problema de salud pública,

ya que a finales de 1800 y a inicios de 1900 fueron acuñándose los criterios clínicos de las

adicciones a sustancias, influenciadas por los diversos estudios realizados anteriormente sobre

el tema por el doctor Benjamín Rush en 1790 (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999, p.22).

Mientras tanto el primer autor en proponer el término “Alcoholismo” en 1849 fue

Magnus Huss, un médico sueco (IOM, 1990, como se citó en Beck, Wright, Newman y Liese,

1999, p.22), por lo tanto gracias a estas primeras concepciones clínicas sobre el abuso de

sustancias la política de la mayoría de Estados fue endureciéndose respecto a este tema, por

ejemplo en Estados Unidos a comienzos del siglo de 1900 su política respecto a las drogas fue

totalmente criminalizante, sin embargo las políticas de estado han ido variando de acuerdo a
los movimientos culturales y políticos que iban surgiendo, en este sentido durante la década de

1960 y 1970 las políticas estatales de Estados Unidos respecto al consumo de sustancias de

volvió más blanda y permisiva, esto gracias al surgimiento del movimiento “hippie” y a la

llegada del poder de los movimientos políticos liberales (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999,

p.22).

Sin embargo, esta situación fue variando gracias a la llegada al poder de políticos

conservadores como Reagan y Nixon, los cuales endurecieron su política en contra del uso de

sustancias psicoactivas llevando a lo que se conoce popularmente como guerra contra las

drogas (Escohotado, 1998, p.821), y aparte de la llegada al poder de los movimientos

conservadores, estas políticas estatales surgieron como respuesta a las crecientes repercusiones

negativas del consumo de sustancias sobre la familia, la sociedad y los individuos, políticas

que se han mantenido y endurecido con el pasar de los años (Beck, Wright, Newman y Liese,

1999, p.22).

En lo que respecta a la situación de las drogas y el consumo de estas dentro de América

Latina, se conoce que, esta parte del mundo es la responsable de la totalidad de la producción

global y tráfico de cocaína hacia los distintos países del mundo, mientras que la zona del caribe

se considera como la más habitual para el transporte de drogas hacia Estados Unidos, mientras

que en lo que respecta a los problemas relacionados con el consumo de sustancias, este afecta

principalmente a la población juvenil y a personas de género masculino más que a las de género

femenino, se considera que la marihuana, la pasta base de cocaína, el crack y el clorhidrato de

cocaína son las drogas ilícitas de mayor consumo e impacto en la región y las que generan

mayores problemáticas sociales. (Comisión Económica para América Latina y el Caribe, 2000)

Frente a esta problemática los gobiernos de la región han creado diversos planes y

medidas con la finalidad de reducir la demanda y oferta de las sustancias psicoactivas, además
de enfocarse en el control de la producción y tráfico, las campañas de comunicación y

prevención, fortalecimiento jurídico e institucional, y cooperación interestatal para el control

de tráfico de drogas y lavado de dinero. De igual manera se destaca el énfasis de la prevención

del consumo dirigido hacia grupos considerados de mayor vulnerabilidad. (Comisión

Económica para América Latina y el Caribe, 2000)

Por otro lado, en lo que respecta al contexto actual Ecuatoriano, la lucha contra las

drogas estuvo a cargo Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes y

Psicotrópicas (Consep), mismo que nació en 1990 y desapareció en 2015 gracias a la creación

de la Secretaria Técnica de Drogas (Seted) con la Ley Orgánica de Prevención Integral del

Fenómeno Socioeconómico de las Drogas, sin embargo en el mandato del actual presidente

Lenin Moreno, mediante decreto ejecutivo se eliminó la existencia de la Seted y las funciones

que cumplía pasaron a ser parte del Ministerio de Salud Pública y el Ministerio del Interior (El

Universo, 2018).

Frente a esta decisión de eliminar a la Seted consideramos que corresponde a un

retroceso en la temática de la lucha contra las drogas, ya este es un tema complejo que necesita

un abordaje especializado e integral por parte de una entidad focalizada totalmente a esto, ya

que el ministerio de salud pública y el ministerio del interior tienen funciones principales

variadas que reducirán notablemente su focalización hacia la temática de la lucha contra las

drogas.

Fuera de esto y enfocándose en las cifras relacionadas con el consumo de sustancias

psicoactivas, las mismas relatan que en el año 2015 hubo 8693 fallecimientos relacionados con

el consumo de drogas en el país, mientras que en el año 2016 se identificó que la edad promedio

para el inicio de consumo de drogas oscila entre los 14 y 15 años (El Universo, 2018); mientras
que las cifras del Ministerio de Salud Pública afirman que esta entidad atendió 8554 personas

por problemas relacionados con estupefacientes (El Telégrafo, 2017).

Además, las acciones que se realizan a través de las distintas entidades estatales se

enfocan principalmente en las poblaciones consideradas de mayor vulnerabilidad frente al

consumo de sustancias, en este sentido la Encuesta sobre uso y consumo de drogas ilícitas en

estudiantes de enseñanza media arrojó que el 12,65% de los estudiantes entre 12 y 17 años

consumieron alguna sustancia ilícita durante el 2015, de este número aproximadamente en 39%

consumió más de una sustancia, dentro de este grupo etario se halló que la sustancia más

consumida fue la marihuana (El Telégrafo, 2017).

Ante esta situación el gobierno ha emprendido acciones que se enfocan en el castigo

con penas privativas de libertad a quienes posean y distribuyan sustancias ilícitas, sin embargo,

no se ha observado una disminución en la venta y consumo de estupefacientes a pesar de dichas

sanciones (El Telégrafo, 2017).

Finalmente, frente a estas situaciones mencionadas tanto a nivel continental como local,

se da a notar la necesidad de enfocarse tanto en la investigación como en la prevención y

tratamiento dirigidos hacia las consecuencias individuales, sociales y familiares que trae

consigo el consumo problemático de sustancias.

Definición.

Cuando hablamos de adicción partimos siempre de los criterios de dependencia de

sustancias psicoactivas, dado que, en las adicciones, se dan los fenómenos de tolerancia,

síndrome de abstinencia, etc.

Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, como se citó en

Becoña., Cortés., Arias., Barreiro., Berdullas., …Villanueva, 2011, p.16) “la dependencia de

una sustancia se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que

conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres o más de los

síntomas”, como se indica en la Tabla 1, y durante un período continuado de 12 meses.

Tabla 1

Criterios para la dependencia de sustancias, según DSM- IV- TR

Nota: Tomado del Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en

formación. (Becoña, E., Cortés, M., Arias, F., Barreiro, C., Berdullas, J., …Villanueva, V.

2011, p.17).

De antemano se encuentra presente en las adicciones la compulsión o pérdida de

control. En segundo lugar, se encuentra los síntomas de abstinencia que genera el no reproducir

la conducta adictiva voluntariamente. Por síndrome de abstinencia, referido a las sustancias

psicoactivas:
 Es un estado clínico (conjunto de signos y síntomas) que se manifiesta por la

aparición de trastornos físicos y psicológicos de intensidad diversa, cuando se

interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción a través de la

administración de un antagonista específico, denominándose en este caso al

síndrome de abstinencia con el apelativo de síndrome de abstinencia

precipitado. Lo mismo es aplicable a todas las conductas adictivas sin base

química, como así se ha encontrado en distintos estudios sobre ellas.

(Echeburúa, 1999, como se citó en Becoña, 2008, p.18)

El tercer aspecto es la tolerancia, siendo un proceso donde la persona que consume una

sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestión de la sustancia para conseguir el mismo

efecto que tenía al principio. Al igual que conforme la persona lleva a cabo esa conducta,

incrementa la cantidad de tiempo y esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el

mismo efecto.

A su vez se considera a la adicción como la dependencia fisiológica y/o psicológica a

alguna sustancia psicoactiva legal o ilegal, inducida por el abuso en el consumo de dichas

sustancias, que genera una búsqueda ansiosa de las mismas.

También es conocida a la adicción a sustancias psicoactivascomo drogodependencia, la

cual fue definida por primera vez por la OMS (1964), como un “estado de intoxicación

periódica o crónica producida por el consumo repetido de una droga natural o sintética, cuyas

características son” (Como se citó en Tavera y Martínez, 2014, p.23):

 Deseo dominante de continuar tomando la droga y obtenerla por cualquier medio.

 Tendencia a incrementar la dosis.

 Dependencia física y generalmente psicológica, con síndrome de abstinencia si se retira

la droga.
  Efectos nocivos para el individuo y para la sociedad.

Sentado lo anterior, podemos aseverar que, cuando una dependencia está motivada por

una sustancia, estamos hablando de drogodependencia, un concepto este, más claro y mejor

acotado. “Una cita casi obligada es la definición que realizaron Edwards, Arif y Hodgson

(1981), donde sostienen que para que exista una drogodependencia” (Como se citó en Pérez,

2011, p.32):

a) Debe existir evidencia subjetiva de compulsión para la utilización de las drogas durante

los intentos de abandono del consumo;

b) deseo de abandonar el consumo;

c) un hábito de consumo de drogas relativamente estereotipado;

d) evidencia de neuro adaptación con fenómenos de tolerancia y dependencia;

e) el consumo de drogas, para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia;

f) el predominio de las conductas de búsqueda de droga por encima de otras prioridades

importantes.

Etiología.

Mencionaremos las causas del consumo de sustancias psicoactivas en Ecuador (Loor, W.,

Hidalgo, H., Macías, J., García, E y Scrich, A, 2018, p. 13-136):

1. La carencia del apoyo familiar.

La carencia de una estructura y apoyo familiar fueron elementos presentes en el estudio,

debido a la ausencia de uno de los padres progenitores o por discordancia entre la pareja,

incluso por dificultades económicas, violencia intrafamiliar, además del sentimiento de

abandono, soledad y acogimiento de los padres. Motivando así el inicio del consumo de drogas,

que los llevaron a cometer alguna infracción y como resultado, a la institucionalización.

 Los datos de la investigación también indico el aumento de la responsabilidad de los

adolescentes, delegada por sus padres, no acorde con lo que se espera, de acuerdo con sus

edades cronológicas. Según dicen los jóvenes, “la situación económica desfavorable de la

familia forzó a sus padres a obligar a los hijos a contribuir con la renta familiar, de modo que

ingresaron en el mundo del trabajo de forma precoz” (Loor, W., Hidalgo, H., Macías, J., García,

E y Scrich, A, 2018). Favoreciendo así la interacción con otros factores, como malas compañías

y la disponibilidad de las drogas.

Por lo cual la desarticulación de los hogares, por cualquiera de las razones antes

mencionadas, se mostró como un factor predominante para que los jóvenes presentaran

alteraciones afectivas, psicológicas, buscando refugios en actividades ilícitas, afectándose a sí

mismo, al núcleo familiar y a la sociedad.

2. Las influencias del entorno en que se desarrollan los jóvenes.

Siendo que la falta de apoyo familiar, la falta de cariño de los padres, la influencia de

amigos, las promesas de una vida con menos dificultad, la facilidad para conseguir dinero, la

curiosidad y el alejamiento o abandono escolar, son causantes de la influencia del ambiente en

el refuerzo positivo para mantener el consumo de sustancias psicoactivas. “Se evoca la

necesidad de ser ayudados y de encontrar caminos para realizar actividades propias de su edad,

como por ejemplo frecuentar la escuela. También refleja un futuro incierto, pero con esperanza

de que pueda ser diferente un día” (Loor, W., Hidalgo, H., Macías, J., García, E y Scrich, A,

2018).

3. El desconocimiento del efecto que causan las drogas y planes para el futuro.

“Movidos por la sensación de bienestar causada por el consumo de drogas, sin saber el

tipo de droga, los jóvenes del estudio describieron adentrarse en un mundo que les parece ser

aquel en que deseaban vivir” (Loor, W., Hidalgo, H., Macías, J., García, E y Scrich, A, 2018).
Pero muchas de las veces los consumidores de sustancias desconocen las consecuencias que le

puede generar dicho consumo, para su organismo y se involucran poco a poco en un ciclo

vicioso y adictivo que, aunque deseen salir de ese mundo, no encuentran condiciones para

hacerlo.

4. La permisibilidad legal y despenalización.

El CONSEP emitió una resolución que acoge el análisis técnico de toxicidad,

estudios sicológicos, biológicos y otros sobre tenencia de sustancias

estupefacientes y psicotrópicas para consumo y la propuesta de cantidades

máximas admisibles de tenencia para el consumo personal, elaborado y

planteado por el MSP. En ese sentido, fija que cada consumidor, sin incurrir en

ningún delito, puede portar la cantidad de alguna de las siguientes drogas: 10

gramos de marihuana, 2 gramos de pasta base de cocaína, 1 gramo de clorhidrato

de cocaína, 0,1 gramos de heroína, 0,015 de MDA-N.etil-a meta-3.4-

metilendioxifenetilamina, 0.015 de MDMA-N-adimetil-3.4-

metilendioxifenetilamina (éxtasis) y 0.040 de anfetaminas. (Loor, W., Hidalgo,

H., Macías, J., García, E y Scrich, A, 2018)

Etapas de consumo de sustancias psicoactivas.

Las personas que consumen cualquier tipo de sustancias van evolucionando a través de

diferentes etapas, es decir, el consumo es progresivo y secuencial, partiendo de un no consumo,

seguido de un consumo experimental, consumo habitual, consumo nocivo hasta llegar a la

dependencia (Wolraich, L., 1997, como se citó en Tena, A., Castro, G., Marín, R., Romero, P.,

Fuente, A., Gómez, R., 2018).

Por lo general, la edad de inicio del consumo es en la adolescencia, considerada como

un factor de riesgo para la adquisición de conductas adictivas, pudiendo llevar a la persona a

una dependencia. Es por ello que, entre la triada sujeto-objeto-ambiente es fundamental

reconocer los patrones de consumo, la edad de inicio de la persona, la frecuencia con la que

consume y el tipo de sustancia consumida, para un mejor análisis de esta relación perjudicial

para la salud integral del sujeto. A continuación se exponen cada una de las etapas:

Consumo experimental

Esta etapa, que regularmente empieza en la adolescencia, es el inicio del consumo, que

puede suscitarse por un abanico de factores, entre ellos, se destaca la creencia errónea de que

los efectos de la sustancia, llámese alcohol u otras drogas, son placenteros y poco nocivos,

además, el adolescente goza de una gran curiosidad, se encuentra en la búsqueda de nuevas

experiencias y la aceptación social de sus pares, como parte del proceso de construcción de su

personalidad.

En un consumo experimental pueden suceder dos situaciones: la primera es que la

sustancia sea del agrado del sujeto y recurra a un nuevo consumo, la segunda es que no le cause

el efecto esperado, sea desagradable (con malestares psicológicos u orgánicos) o no supere sus

expectativas, por lo que el consumo no se vuelva a producir. Por lo tanto, el consumo inicial

es una acción voluntaria, pues la persona puede decidir hacerlo o no, sin embargo, cuando este

consumo se torna más habitual, la capacidad de autocontrol se vuelve deficiente. (Instituto

Nacional de la Salud, 2008).

Consumo habitual

En esta etapa la persona se caracteriza por un consumo intermitente, es decir de manera

esporádica, tanto de alcohol, tabaco y otras drogas, con una frecuencia de manera ocasional.

Muchas veces esta etapa es denominada como un consumo social, puesto que se lleva a cabo

en determinados eventos o momentos. En cuanto al consumo de drogas, siendo la Marihuana

la más consumida a nivel mundial, y seguida de la cocaína (Organización de los Estados

Americanos, 2013) Estas sustancias al ser consumidas de manera habitual van alterando
progresivamente el funcionamiento cerebral, y el consumo aparentemente no problemático se

va incorporando al estilo de vida de la persona.

Consumo Nocivo

En esta etapa se denota ya daños tanto orgánicos como mentales en la persona que

consume, puesto que la frecuencia de consumo es cada vez más continua, existe un patrón de

consumo que se torna difícil de controlar, además la dosis de la sustancia va en aumento,

produciéndose tolerancia tanto al alcohol como a las otras drogas, y se presenta una variedad

de sustancias que consumen, es decir, puede combinar alcohol con drogas ilegales, o un tipo

de droga ilegal con otra.

Los factores protectores se muestran más debilitados, la persona puede no estar

consciente de que existe una relación de causalidad entre el consumo y los efectos que este

dejan en su vida, efectos tales como: fracaso escolar, agresividad, comportamientos delictivos,

conflictos y accidentes, entre otros. Pero aun así, en esta etapa la persona puede “ser capaz de

reducir o abandonar abruptamente su consumo por sí sola o con apoyo profesional

ambulatorio” (Wolraich, L., 1997, como se citó en Tena, A., Castro, G., Marín, R., Romero,

P., Fuente, A., Gómez, R., 2018).

Abuso y Dependencia

“En esta etapa sobreviene un patrón de consumo desadaptativo, continuo y prolongado,

que se representa por un grupo de síntomas psicológicos (conductuales, emocionales y

cognitivos) y fisiológicos” (Tena, A., Castro, G., Marín, R., Romero, P., Fuente, A., Gómez,

R., 2018). Las sustancias consumidas causan alteraciones muchas veces irreversibles en el

cerebro, “Los estudios de imágenes del cerebro de las personas con drogadicción muestran

cambios físicos en áreas del cerebro esenciales para el juicio, la toma de decisiones, el
aprendizaje, la memoria y el control del comportamiento” (Instituto Nacional de la Salud,

2008).

Es decir que, la persona en esta etapa no tiene conciencia de enfermedad, y se ven

alteradas todas las áreas de su vida (personal, familiar, social, escolar y laboral), la tolerancia

a la sustancia aumenta magistralmente, y en esta etapa el síndrome de abstinencia impide que

la persona pueda dejar de consumir la sustancia por cuenta propia, siendo necesario las

intervenciones farmacológicas y psicológicas como opciones claves de tratamiento. Los

factores mantenedores de consumo (conflictos intrafamiliares, baja autoestima, amistades

perjudiciales, carencia de proyecto de vida, sentimientos de soledad, entre otros) impiden el

buen desenvolvimiento de la persona en todas las etapas, pero en esta etapa evitan que la

persona genere motivación al cambio, adherencia al tratamiento y compromiso con su vida.

Según el Manual Estadístico y Diagnostico de la Asociación Psiquiátrica Americana

(DSM-5) es necesario establecer un diagnostico en base a los criterios diagnósticos para el

consumo de sustancias, donde se contemplan 10 grupos diferentes de sustancias de abuso que

incluyen: alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos

y ansiolíticos; estimulantes, tabaco y otras sustancias.

CAPÍTULO II

DISTORSIONES COGNITIVAS

Antecedentes.

El concepto de Distorsiones Cognitivas fue introducido por primera vez por autores de

la Psicoterapia Cognitiva, la cual surgió por medio de dos vertientes, por un lado con

representantes que venían del Psicoanálisis entre ellos Ellis y Beck, y por otro lado, con los

que eran parte del conductismo como Bandura, Meichenbaum y Lazarus. Gracias a estas líneas

de desarrollo en un inicio la Psicoterapia Cognitiva tenia influencias del Psicoanálisis, que

posteriormente se matizaron con las teorías conductuales, naciendo así la Terapia Cognitivo-

Conductual.

Es pertinente hacer referencia a los conceptos básicos de la Psicoterapia cognitiva,

puesto que sientan la base para el entendimiento de las distorsiones cognitivas, estos elementos

o conceptos básicos son tres: los esquemas, las creencias y los pensamientos automáticos.

Los esquemas según Beck (1979) “son patrones cognitivos relativamente estables que

constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Las personas utilizan

sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del

mundo” (Como se citó en Camacho, J., 2003, p.1). Es decir, son aquellas estructuras del

pensamiento que van desarrollándose en base a la relación de la persona con el medio donde

se desenvuelve.

Por otro lado tenemos a las creencias que son “los contenidos de los esquemas, las

creencias son el resultado directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos

definir a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas internos que nos

permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a través de la experiencia”

(Camacho, J., 2003, p.2) . Existen dos tipos de creencias: las nucleares (constituyen el self del

sujeto) y las periféricas (aspectos mas secundarios).

Siguiendo la misma línea, los pensamientos automáticos “se definen por su carácter

impuesto, son pensamientos que aparecen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su

dirección o curso; se les atribuye una certeza absoluta, por eso no son cuestionados y

condicionan la conducta y el afecto” (Camacho, J., 2003, p.6).

En base a estos elementos la persona procesa la información y construye su realidad,

por lo que las distorsiones cognitivas surgen en la relación de estos elementos dentro de la

persona.
 Definición.
Barriga, Landau, Stinson, Liau y Gibbs (2000) “identificaron precisamente una serie de

distorsiones cognitivas que a diferencia de otros procesos cognitivos están fuertemente

asociadas a problemas específicos de comportamiento agresivo y antisocial. Estas

representaciones mentales parciales e inexactas, fueron clasificadas por estos autores en dos

tipos: auto-sirvientes y auto-humillantes” (Como se citó en Peña y Andreu, 2012, p. 87). Las

distorsiones cognitivas auto-sirvientes, como el egocentrismo, el culpar a otros, asumir lo peor

y la minimización o justificación, neutralizan el sentimiento de culpa y la disminución de la

autoestima, por lo cual está vinculadas a la conducta antisocial. Mientras que las distorsiones

cognitivas auto-humillantes, como la abstracción selectiva, generalización, catastrofismo y

personalización, exhibirían un impacto negativo en la identidad y a la autoestima, estando

asociadas a la ansiedad y la depresión. Por lo cual se considera a las distorsiones cognitivas

como:

Errores o alteración en el procesamiento de la información, las construcciones

negativas que el paciente hace de la realidad que surgen de las estructuras

cognitivas desadaptativas, las mismas que dan lugar a una visión distorsionada

de sí mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una

representación verídica de la realidad. La organización cognitiva (esquema

mental) se ha hecho relativamente autónomo y reproduce mecánicamente un

flujo continuo de ideas repetitivas negativas. Estas cogniciones consisten, hasta

cierto punto, en construcciones estereotipadas negativas de los eventos externos

inmediatos; pero en la mayor parte de los casos, representan reverbalizaciones

de ideas repetitivas negativas que nada tienen que ver con la situación real

ambiental del momento. (Beck, A. Rush, J. Shaw, B & Emery, G, 2010)

 Las distorsiones cognitivas, pueden ser consideradas como errores en el procesamiento

de la información, pueden llegar a tener una determinada influencia sobre los pensamientos,

emociones y conductas que una persona realiza respecto a algún tema, por ejemplo, hacia el

tratamiento de una enfermedad o condición por la cual está atravesando, como la adicción a

una sustancia psicoactiva. Por ende, se deduce que al estar presentes las distorsiones cognitivas,

de alguna manera se relacionarán con el nivel de adherencia al tratamiento que un paciente con

adicción a sustancias psicoactivas presente, dependiendo en cierta medida de qué distorsión

cognitiva sea la que esté más arraigada en su estructura cognitiva.

Tipos de distorsiones cognitivas

Inicialmente Beck en 1979 ha detectado seis tipos de distorsiones cognitivas (Silva,

2016, p.5):

1. Inferencia Arbitraria: Hace referencia al proceso de realizar determinadas

conclusiones adelantadas a pesar de la ausencia de evidencia que las apoye o que la evidencia

es contraria a dichas conclusiones.

2. Abstracción Selectiva: Este tipo de distorsión radica en el hecho de centrarse en un

detalle determinado extraído fuera de contexto, dejando de lado otras particularidades más

relevantes de la situación y apreciando toda la experiencia en base a este detalle fuera de

contexto.

3. Sobregeneralización: Corresponde al proceso de elaborar una conclusión general a

partir de una o varias situaciones aisladas y de aplicar esta conclusión a hechos no relacionadas

entre sí.

4. Maximización y Minimización: Se refiere a la evaluación de los acontecimientos

otorgándoles un peso y valor exageradamente grande o pequeño supuestamente en base a la

evidencia real.
 5. Personalización: Corresponde a la predisposición excesiva de un individuo a inculpar

a diversos acontecimientos externos como referidos hacia su persona, sin que exista evidencia

real para dicha inculpación.

6. Pensamiento Dicotómico o polarización: Este tipo de distorsión se refiere a la

tendencia a catalogar las experiencias en una o dos cualidades opuestas y extremas, dejando de

lado la evidencia de valoraciones intermedias .

A partir de estas distorsiones propuestas por Beck, posteriormente (Navas, 1998; Ruiz,

1991, como se citó en Silva, 2016, p.5) han enumerado nueve distintos tipos de distorsiones

cognitivas, que se juntan con las de Beck y crean 15 tipos de distorsiones que se presentan a

continuación:

1. Sobre-generalización. – Corresponde a juicios o predicciones extremistas apoyadas

en un solo acontecimiento. Según Álvarez (1997), la sobre-generalización se basa en extraer

una conclusión general de un simple incidente, para Beck (1998) es un proceso en el cual la

persona, en función a una sola experiencia generaliza todas las experiencias (Silva, 2016, p.5).

2. Visión Catastrófica, - Se refiere a un profundo énfasis no real de las secuelas más

negativas y displacenteras de una situación actual o potencial (Navas, 1998, como se citó en

Silva, 2016, p.5).

3. Pensamiento Polarizado o Pensamiento de Todo o Nada: La persona tiende a abarcar

toda la información en una o dos categorías dicotómicas; bueno-malo, aceptación-rechazo, y

de este modo quedan excluidos los matices intermedios; “esta forma de pensamiento está en la

raíz del perfeccionismo”; uno ha de ser perfecto o un fracasado, (Navas, 1998, como se citó en

Silva, 2016, p.5).

4. La abstracción selectiva o Filtro Mental: Consiste en focalizar un detalle del contexto

(por lo general negativo), a la vez que lo hacemos a un lado el significado de la situación total.
Conocida también como la “descalificación de lo positivo” (Navas, 1998, como se citó en Silva,

2016, p.5).

5. La personalización: Hace referencia al hecho de tomar los aspectos de un contexto a

un nivel personal innecesario. El individuo se considera a sí mismo como el centro del universo

y cree que todo lo que la gente hace o dice es una forma de reacción hacia él (Álvarez 1997,

como se citó en Silva, 2016, p.5).

6. Razonamiento Emocional: Consiste en asumir que nuestras emociones, sobre todo

las negativas, necesariamente reflejan la forma en que somos realmente. Se toma a los

sentimientos como hechos o verdad (Álvarez, 1997, como se citó en Silva, 2016, p.6).

7. Falacia de Justicia: Se refiere a códigos personales sobre la justicia que dictan a la

persona en cada situación lo que “deberían” y “no deberían” ser y hacer; lo decepcionante e

irritante para estas personas es que los demás parecen guiarse por códigos diferente (Navas,

1998, como se citó en Silva, 2016, p.6).

8. Los Deberías: Corresponden a auto – mandatos que simbolizan requerimientos

normativos excesivos y perfeccionistas, así como actitudes irrealistas acerca del

comportamiento humano y eventos del diario vivir (Navas, 1998, como se citó en Silva, 2016,

p.6).

9. Falacia de Control: Consiste en la autopercepción extrema de un individuo acerca del

grado de control que tiene sobre los sucesos de su vida. “O bien la persona se suele creer muy

competente, o bien en el otro extremo se ve impotente y sin ningún control sobre los

acontecimientos de su vida” (Álvarez, 1997, como se citó en Silva, 2016, p.6).

10. Falacia de Recompensa Divina: Es la tendencia a no buscar soluciones a los

problemas y dificultades suponiendo que la situación mejorará en el futuro gracias a la

intervención divina, o uno tendrá una recompensa si la deja tal cual. “El efecto suele ser, el
acumular un gran malestar innecesario, el resentimiento y el no buscar soluciones que podrían

ser factibles en la actualidad” (Álvarez, 1997, como se citó en Silva, 2016, p.6).

11. Falacia de la Razón: Es la tendencia de una persona a probar de manera frecuente,

ante un desacuerdo con otra persona, que el punto de vista propio es el correcto y cierto. “No

importan los argumentos del otro, simplemente se ignoran y no se escucha” (Álvarez, 1997,

como se citó en Silva, 2016, p.6).

12. Falacia de Cambio: Corresponde a la actitud en creer que el bienestar de sí mismo

depende de manera exclusiva de los actos de las demás personas. La persona suele creer que

para cubrir sus necesidades son los otros quienes han de cambiar primero su conducta.

13. Interpretación del pensamiento: Consiste en creer adivinar con exactitud lo que las

otras personas están pensando, cuando supuestamente se conoce perfectamente sus motivos o

intenciones más ocultas o “profetizamos acerca de las reacciones que la gente exhibirá en un

momento dado” (Navas, 1998, como se citó en Silva, 2016, p.6).

14. Culpabilidad: “Es la actitud de empeñarse en buscar culpables cuando las cosas no

van como estaba previsto” (Álvarez, 1997, como se citó en Silva, 2016, p.6).

15. Etiquetas Globales: “Consiste en definir de modo simplista y rígido a los demás o a

uno mismo a partir de un detalle aislado o por un aspecto parcial de su comportamiento.”

(Navas, 1998, como se citó en Silva, 2016, p.7).

Modelo cognitivo conductual

1. Terapia Racional Emotiva de Ellis
Albert Ellis fue uno de los representantes más reconocidos de la Psicoterapia Cognitiva,

quien en base a investigaciones y a su experiencia clínica, a través de la práctica profesional,

desarrollo sus teorías, siendo la Terapia Racional Emotiva (TRE) la más destacada.
 Esta terapia sostiene que el pensamiento y la emoción no son entes aislados, sino que

se relacionan y complementan, es así que al modificar la forma de pensar las emociones

mejoraran (Landriscini, N., 2006, p.126).

Los principales conceptos teóricos son (Ellis, 1962, 1981,1989 y 1990):

A. Metas y racionalidad.

Según este modelo las dos principales metas del ser humano son: la supervivencia

y la felicidad. “Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo

en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en

busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de

cada cual” (Ruiz, J. y Cano, J., 2015).

B. Cognición y procesos psicológicos.

a- Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose mutuamente.

b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se encuentran

a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes determinantes son:

- Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno psicológico.

- Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud psicológica.

C. Énfasis Humanista-filosófico del modelo.

a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales centradas en

perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional.

b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus metas de modo

anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de manera racional. (Ruiz, J. y Cano, J.,

2015).
 El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico

A----------------------------------------------- B-------------------------------------------- C

(Acontecimiento) ("Belief": Creencia sobre A) (Consecuencias)

Este modelo propone lo siguiente:

No son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos externos o

internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las

consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio

sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién

en última instancia produce esas consecuencias ante esos eventos. El que esos

eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es decir

produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o

racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias)

de ese sujeto particular (Ruiz, J. y Cano, J., 2015).

2. Aron Beck Terapia Cognitiva.

La terapia cognitiva no se opone a los doce etapas o los modelos psicobiológicos del

abuso de sustancias, debido a que se ha encontrado que estos sistemas de tratamiento

alternativos pueden ser un complemento dentro de la terapia cognitiva; siendo necesario tener

en cuenta que muchos pacientes con adicciones a sustancias psicoactivas ingieren

psicofármacos, desde antidepresivos bajo supervisión médica. A su vez se debe tener en cuenta

la “conceptualización individualizada de los sistemas de creencias de cada paciente y las

habilidades de afrontamiento a largo plazo, para manejar las preocupaciones cotidianas, así

como tratar los impulsos y los craving específicos del abuso de las drogas, que proporciona la

terapia cognitiva” (Beck., Wright., Newman y Liese, 1993, p.17).

 En realidad, muchos programas de tratamiento de abuso de sustancias son eclécticos

tanto en la teoría como en la práctica, e incluso en varias fases del tratamiento interno y externo,

atención a programas de doce etapas, educación, psicoterapia, terapia familiar, grupos de

apoyo, farmacoterapia y otros. En nuestra opinión, la terapia cognitiva puede ser compatible

con cualquiera de estos abordajes. Las principales ventajas que la terapia cognitiva añade a esta

batería de abordajes terapéuticos es su énfasis en (Beck., Wright., Newman y Liese, 1993, p.38-

39):

a) La identificación y modificación de creencias que exacerban el craving o deseo

irrefrenable de consumir.

b) La mejoría de los estados de afecto negativo (ira, ansiedad y desesperanza) que

normalmente disparan el consumo de la droga.

c) Enseñar a los pacientes a aplicar una batería de habilidades y técnicas cognitivas y

conductuales y no meramente la fuerza de voluntad, para poder llegar a estar libres de

la droga y mantenerse sin consumirla.

d) Ayudando a los pacientes a ir más allá de la abstinencia, que les permita poder hacer

cambios positivos e importantes en la forma en que se perciben a sí mismos, su vida y

su futuro, conduciéndolos a un estilo de vida nuevo.

Distorsiones cognitivas y adicciones a sustancias psicoactivas.

“Ellis, McInerney, DiGiuseppe y Yearger (1992) sostienen la tesis que, en los adictos

a sustancias, los pensamientos autoderrotantes, así como los sentimientos y acciones que

resultan de éstos, son los que principalmente entorpecen la recuperación de su adicción” (Polo

y Amar, 2006, p.120). Por lo tanto, las consecuencias conductuales y emocionales que

subyacen a la presencia de los distintos tipos de distorsiones cognitivas traen una serie de

consecuencias negativas tanto para el tratamiento de los pacientes con adicciones a sustancias
psicoactivas, como a su vida personal, es por esto por lo que es necesario identificar con

claridad las manifestaciones cognitivas, conductuales y emocionales de estas distorsiones para

abordarlas eficazmente a través de la terapia.

Por ser ilógico y anticipatorio, el pensamiento alcohólico y adictivo realiza una

errónea interpretación de su entorno. De manera que estos errores cognitivos

suelen implicar inferencias arbitrarias, llevando a los afectados a conclusiones

contradictorias, generalizaciones, magnificaciones o exageraciones del

significado y razonamiento dicotómico (Ellis, McInerney,DiGiuseppe y

Yearger, 1992, como se citó en Polo y Amar, 2006, p.120)

La casi nula tolerancia a la frustración, las necesidades autodefinidas sobre elevados

niveles de estimulación, gratificación y excitación, la ansiedad por el malestar, la indefensión

y la autoculpabilidad son algunos tipos de ideas irracionales que posee la persona con adicción

a sustancias; y la gran parte de los obstáculos para afrontar el problema viene dada por estos

tipos de pensamientos, la forma de pensar respecto a su valía y una exigencia estricta acerca de

cómo debería ser se relacionan con sus recaídas (Polo y Amar, 2006, p.120)

En concordancia con lo anterior se considera que uno de los obstáculos principales a la

hora de acabar con el consumo de alguna sustancia es la red de creencias disfuncionales que

giran en torno a las drogas y el alcohol (Molina, 2012, p.76), en cuanto al craving, estas

creencias irracionales también contribuyen a que la persona con adicción tienda a pensar que

es incapaz de controlar a este, por lo que su probabilidad de hacerlo realmente reduce

notablemente. Además de esto, y volviendo a retomar la temática de las recaídas, la falta de

atención y tratamiento sobre las creencias inadaptativas sobre las drogas que tiene una persona

con adicción que se halla en recuperación, pueden llegar a aumentar su craving, y por lo tanto

aumentar también su probabilidad de sufrir una recaída (Molina, 2012, p.77)

 Por otro lado, y para complementar los postulados anteriores se considera necesario

citar a Marlatt (1985) quien “describe cuatro procesos cognitivos relacionados con las

adicciones que reflejan los modelos cognitivos: autoeficacia, resultados esperados,

atribuciones de causalidad y procesos de toma de decisiones” (Beck., Wright., Newman y

Liese, 1993, p.33). La autoeficacia es la reflexión individual y personal sobre su propia

habilidad para manejarse de forma competente en situaciones desafiantes o de alto riesgo, que

pueden ser peligrosas. Ejemplos de creencias de autoeficacia elevadas: Yo puedo afrontar

satisfactoriamente las tentaciones de utilizar drogas o yo puedo decir "no" a las drogas.

Ejemplos de creencias de baja autoeficacia incluirían: Soy un esclavo de las drogas, no puedo

pasar un día sin drogas, no puedo conseguir lo que quiero, por tanto, de todas formas, utilizo

las drogas.

Marlatt (1985) explica que los niveles de autoeficacia bajos se asocian con

recaídas mientras que niveles de autoeficacia elevados se asocian con la

abstinencia, también explica que la autoeficacia se incrementa en función del

éxito; en la medida en que los individuos escojan de forma apropiada no utilizar

las drogas, experimentarán un incremento del sentimiento de autoeficacia, por

ejemplo, creyendo que su sentimiento de orgullo es mayor que su necesidad de

sentirse colocado. (Como se citó en Beck., Wright., Newman y Liese, 1993,

p.34).

Los resultados esperados hacen mención a las antelaciones que hace el individuo acerca

de los efectos de una sustancia o actividad adictiva. Entre los resultados esperados positivos se

puede incluir las creencias: “Me hará sentir bien para la fiesta de esta noche, o No me sentiré

tan tenso si lo uso. En la medida en que uno espera un resultado más positivo que negativo de

la utilización de las drogas, más probabilidad tiene de continuar usándolas” (Beck., Wright.,

Newman y Liese, 1993, p.34).

 Las atribuciones de causalidad se refieren a las creencias de un individuo acerca de si

la utilización de la droga es atribuible a factores internos o externos. Ejemplo: “Nadie que viva

en mi barrio llegará a ser un consumidor de droga (factor externo), o Soy adicto físicamente al

alcohol y mi organismo no puede sobrevivir sin él (factor interno)” (Beck., Wright., Newman

y Liese, 1993, p.34).

Marlatt (1985) explica que este tipo de creencias externalizantes es muy

probable que acabe produciendo un consumo continuado de droga, ya que el

individuo percibe su utilización como predestinada y fuera de control. Por

ejemplo, el Efecto de la violación de la abstinencia (EVA) es la tendencia de la

persona a creer que es incapaz de controlar el uso de sustancias después de un

desliz inicial. Es decir, el EVA ocurre cuando una persona ha tenido un lapsus

o desliz (es decir, haber utilizado una droga después de haberse abstenido de

ella durante algún tiempo) y atribuye su desliz a una falta de poder de voluntad

(es decir, un factor causal interno). Bajo dichas circunstancias, este individuo

probablemente tenderá a continuar usando la droga, acabando en una recaída

completa. (Como se citó en Beck., Wright., Newman y Liese, 1993, p.34)

Esto es equivalente a la descripción de Beck (1976) “del pensamiento todo - nada; por

ejemplo: He fallado, así que, de todas formas, seguiré consumiendo. Además, también explicó

que algunas decisiones al principio parecen como irrelevantes al abuso de sustancias” (Como

se citó en Beck., Wright., Newman y Liese, 1993, p.34); sin embargo, estas decisiones,

provocan al final mayor probabilidad de recaídas. A su vez se presenta en los pacientes

situaciones típicas como: quejarse de haber tenido la intención de permanecer abstemios del

alcohol u otras drogas ilegales, sólo por el hecho de aceptar una invitación de encontrarse con

un amigo en una taberna local, o haber decidido orgullosamente desviarse de su camino con la

finalidad de ir por la esquina de una calle donde se vendían las drogas. Cuando dichos pacientes
cometen un error, tanto con el alcohol como con la droga, parece sorprendente observar que no

son capaces de darse cuenta de las maneras en que ellos mismos se predisponen a fallar en sus

decisiones, que los conducen al accidente presente.

 CAPÍTULO III

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Definición.

Se ha evidenciado una falta de acuerdo entre los profesionales de la salud e

investigadores sobre el concepto adecuado de adherencia al tratamiento ya que por un lado

existen autores que definen la adherencia al tratamiento como: “la coincidencia de la conducta

del Consultante con la prescripción médica” (Haynes, 1979, citado en Nieto y Pelayo, 2009,

p. 63); y a la vez existen otros autores que definen a la adherencia terapéutica como:

“Implicación activa y voluntaria del Consultante en un curso de comportamiento aceptado de

mutuo acuerdo, cuyo fin es producir un resultado terapéutico deseado” (Di Matteo y Di Nicola,

1982, citado en Nieto y Pelayo, 2009, p.63).

Al realizar un análisis sobre ambos conceptos se puede encontrar diferencias notables,

ya que el primer concepto hace alusión específicamente sobre la obediencia a lo prescrito por

el profesional sanitario, dejando al paciente en una posición pasiva y dando al profesional una

posición paternalista, por otro lado, el segundo concepto propuesto abarca una mayor variedad

de dimensiones que otorgan una posición activa y de participación al paciente dentro de su

tratamiento.

Para efectos de esta investigación se tomará en cuenta de sobremanera la segunda

definición propuesta ya que se encuentra elaborada de forma más completa e integrativa a

diferencia del primer concepto.

Generalidades.

A través de la revisión bibliográfica se ha determinado que la concepción que se hace

sobre la adherencia al tratamiento o adherencia terapéutica está basada en enfoques

biomédicos, tomando en cuenta actitudes y comportamientos relacionados con dicho enfoque,

generalmente con la ingesta de medicamentos.

Aun así, también se ha hallado una insuficiente cantidad de estudios relacionados con

la adherencia al tratamiento, esto posiblemente a que no es considerada como una dimensión

importante dentro de las investigaciones biomédicas, e incluso investigaciones hechas por

profesionales de la salud mental.

Sin embargo las investigaciones que existen respecto al tema arrojan resultados y

conclusiones interesantes, por ejemplo, según Pfizer (2009), la falta de adherencia terapéutica

a un determinado tratamiento conlleva consigo una serie de consecuencias negativas para la

salud de los pacientes, debido a que existe una estrecha relación entre la falta de adherencia al

tratamiento y la deserción del mismo, lo cual acarrea la búsqueda e implementación de otros

tipos de tratamiento, lo cual a su vez empeora el gasto público sobre la salud y la calidad de

vida en general de las personas que acuden a servicios de salud.

Además de esto, otra aportación importante respecto a la adherencia terapéutica tiene

que ver con las causas de la no adherencia, las cuales según Pfizer (2009), tienen que ver con:

 Problemas con el régimen prescrito (efectos adversos)

 Instrucciones insuficientes

 Fallo en la relación médico-paciente

 Desacuerdo del paciente respecto al tratamiento

 Mala memoria

Haciendo un análisis de estas causas, se puede inferir que las primeras cuatro causas se

ven relacionadas directamente con la alianza terapéutica que se establece entre el profesional

sanitario y su paciente, en este sentido, dentro de las intervenciones de tipo biomédico es

comprensible que exista falta de adherencia al tratamiento, ya que la alianza que generalmente
establecen dichos profesionales con sus pacientes se caracteriza por ser fría relacionalmente

hablando, carente de empatía e interés por parte del profesional sanitario.

Lo contrario suele ocurrir con profesionales de la psicología, ya que la importancia del

establecimiento de una alianza terapéutica adecuada con todos los componentes que ayudan al

establecimiento adecuado de la misma (empatía, rapport, etc.), sin embargo, dentro de las

intervenciones psicológicas también se han reportado casos de falta de adherencia al

tratamiento y deserción, por lo cual resulta conveniente para dichos profesionales la revisión

del trabajo realizado con su paciente que presenta tal problemática, evitando la deserción del

tratamiento.

Dimensiones de la adherencia al tratamiento.

Como se mencionó anteriormente, la adherencia al tratamiento es un fenómeno

complejo, y esta complejidad se debe en parte a la multidimensionalidad que le caracteriza, ya

que existe una interretroacción entre distintos factores (Figura A) de origen individual y social.

A continuación, se procederá a analizar a cada uno de ellos.

Figura A. Las cinco dimensiones de la adherencia terapéutica.

 1. Factores Socioeconómicos.
A pesar de que se ha investigado poco al respecto, se infiere que los factores

socioeconómicos influyen sobre el nivel de adherencia al tratamiento en una determinada

población, especialmente en países en desarrollo, donde se pueden evidenciar casos donde las

personas con escasos recursos económicos deben anteponer otras necesidades que consideran

más importantes que su salud, por ejemplo, sus hijos o su trabajo, por lo que tienen insuficientes

recursos para poder pagar un tratamiento médico o psicológico.

A pesar de que la respuesta a esta situación sería establecer por parte de los estados el

acceso a servicios de salud de calidad y con rapidez se evidencia que en los países en vías de

desarrollo no sucede esto, ya que, aunque el servicio de salud pública prestado por parte de los

estados es gratuito en la mayoría de ellos, los servicios se brindan de forma tardía y muchas

veces de mala calidad.

Además de lo mencionado, otros factores socioeconómicos que influyen sobre la

adherencia al tratamiento según la OMS (2004) son:

 Estado socioeconómico deficiente.

 Pobreza.

 Analfabetismo.

 Bajo nivel educativo.

 Desempleo.

 Falta de redes de apoyo social efectivos.

 Condiciones de vida inestables.

 Lejanía del centro de tratamiento.

 Costo elevado del transporte.

 Alto costo de la medicación.

  Situaciones ambientales cambiantes.

 La cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento.

 Disfunción familiar.

2. Factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria.

Como se mencionó en párrafos anteriores, la relación o alianza terapéutica entre el

profesional sanitario y el paciente tiene una gran influencia sobre la adherencia al tratamiento

de este último, sin embargo, existen más factores asociados al profesional o equipo de salud y

al sistema de asistencia sanitaria que llegan a tener una influencia negativa sobre la adherencia

al tratamiento.

Siendo así, dichos factores tienen que ver con la mala calidad de los servicios sanitarios

prestados por los estados y las instituciones de salud, que se caracterizan por tener falta de

medicamentos, o medicamentos de mala calidad, además de una pobre formación de los

profesionales sanitarios sobre la importancia de la adherencia terapéutica y el establecimiento

de una adecuada alianza con sus pacientes, lo cual conlleva consecuencias como por ejemplo,

consultas cortas y de mala calidad o la falta de seguimiento de los pacientes por parte del

profesional.

3. Factores relacionados con la enfermedad.

Dentro de este apartado se incluyen aquellas características que tiene cada enfermedad

y que puede influir sobre la adherencia al tratamiento, generalmente dichas características están

relacionadas con la gravedad de la enfermedad, la presencia de tratamientos disponibles y

efectivos contra la misma, y la velocidad de progresión de los síntomas, además también se

incluye a la posible comorbilidad con otras patologías dentro de este apartado.

Es importante hacer mención a la estigmatización social que tiene una determinada

enfermedad, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión y la mayoría de las enfermedades

mentales, ya que las personas que las padecen deben enfrentarse a estereotipos y estigmas

sociales impuestos, que a la larga terminar por influir sobre la adherencia al tratamiento,

pudiendo desembocar sobre una posible deserción del mismo.

4. Factores relacionados con el tratamiento.

Las características de un determinado tratamiento pueden influir sobre la adherencia

terapéutica, dichas características comúnmente estar implicadas con la duración del

tratamiento, ya que mientras más largo y rutinario resulte un tratamiento mayores serán las

posibilidades de que un paciente presente falta de adherencia al mismo, de igual manera otra

característica se relaciona con la complejidad del régimen terapéutico, ya que la mayoría de

pacientes tienen esquemas mentales establecidos respecto a los servicios de salud y los

tratamientos que ofrecen y tales esquemas tienden a concebir tratamientos cortos, sencillos y

efectivos, por lo que encontrase con tratamientos complejos y de larga duración choca con sus

expectativas, situación que puede derivar en falta de adherencia al tratamiento y deserción.

Así mismo, otro factor influyente dentro de las características del tratamiento suelen

ser los fracasos de tratamientos anteriores, y mientras más fracasos existan mayor es la

posibilidad de que se presente una falta de adherencia al tratamiento actual, haciendo una

análisis más profundo sobre los fracasos de tratamientos anteriores se infiere que las

expectativas del paciente se han visto mermadas a causa de tales fracasos, por lo que el paciente

llega al nuevo tratamiento con actitudes negativas y expectativas de fracaso, características que

influyen sobre las mayores posibilidades de presentar falta de adherencia al tratamiento.

5. Factores relacionados con el paciente.

A pesar de que se han mencionado ciertas características propias del paciente en

apartados anteriores, en este inciso se profundizarán dichas características y se establecerá su

influencia sobre la adherencia al tratamiento.

 Cada paciente, dependiendo de sus características de personalidad, tendrá reacciones

distintas a un determinado tratamiento, dichas características se relacionan con sus actitudes,

creencias, expectativas, conocimientos y percepciones, y es que esta variedad de dimensiones

personales se ha desarrollado junto con el paciente dependiendo de las características de su

historia vital.

En este sentido y en lo que respecta a la adherencia al tratamiento, se infiere que los

conocimientos y las creencias del paciente respecto a su diagnóstico, la confianza depositada

en el mismo y en el profesional sanitario, y las expectativas que tiene sobre el tratamiento,

interactúan de forma compleja, dando como resultado la influencia directa sobre el nivel de

adherencia al tratamiento que presenta un determinado paciente.

Así mismo, existen otras características personales que pueden llegar a tener una

influencia negativa sobre la adherencia terapéutica, por ejemplo, la angustia por los posibles

efectos adversos y la falta de efecto percibido del tratamiento puede llevar a un paciente hacia

la no adherencia y la deserción.

Otra característica personal que se ha demostrado que incide sobre la adherencia al

tratamiento es la edad, ya que, en pacientes adolescentes especialmente, al estar pasando por

una etapa de su vida en la que se empieza a ganar cierta independencia en determinadas áreas

a diferencia de la etapa de la niñez, pueden responder con rebeldía a los tratamientos sanitarios,

comportamiento que tiene que ver con su desacuerdo sobre el control que los adultos intentan

ejercer sobre ellos.

Además de la edad, otra característica individual que incide sobre la adherencia al

tratamiento es la raza, por ejemplo, en países desarrollados como Estados Unidos y Gran

Bretaña, las personas de color que han contraído VIH presentan baja adherencia a los
tratamientos retrovirales como consecuencia de su temor a ser estigmatizados y que su raza sea

relacionada causalmente con su enfermedad.

Además de estas características mencionadas existen otras que por sí solas pueden

llegar a sabotear el tratamiento, por ejemplo, el no percibir la necesidad de tratamiento, el mal

entendimiento y falta de conciencia de enfermedad, la no asistencia a las sesiones de monitoreo,

y el sentirse estigmatizado por la enfermedad.

Acrecentar la motivación intrínseca de un paciente mediante el aumento de la

importancia percibida de la adherencia y fortalecer la confianza mediante la

construcción de aptitudes de autocuidado, son metas del tratamiento

comportamental que deben abordarse concurrentemente con las biomédicas si

se busca mejorar la adherencia general. (OMS, 2004, p.30)

Adherencia Terapéutica en Pacientes con adicción a sustancias.

Dentro del abordaje a pacientes con adicción a sustancias se considera que la adherencia

terapéutica es una dimensión clave de tener a favor del terapeuta, ya que el establecimiento de

una adecuada adherencia terapéutica está relacionado directamente con el éxito terapéutico y

la evolución posterior al tratamiento, y además produce una mejoría respecto a los síntomas

clínicos en caso de estar presente una patología dual junto con la adicción a sustancias.

En contexto de otros países se tiene conocimiento que los pacientes con adicciones a

sustancias psicoactivas que solicitan una consulta con un psicólogo no acuden a la misma, y

esto empeora cuando se presentan casos de pacientes con patología dual, además se tiene

conocimiento también de que existe un alto porcentaje de deserción de pacientes con adicción

a sustancias psicoactivas que acuden a una primera consulta con un psicólogo, por lo que se

infiere que interviene un proceso de desmotivación en dichos pacientes, por lo cual resulta

necesario establecer mecanismos de acción direccionados a conseguir la máxima eficacia en

las primeras sesiones con pacientes con adicciones a sustancias psicoactivas, para poder de esa

manera influir positivamente sobre la adherencia al tratamiento y evitar las deserciones.

De igual manera se han propuesto alternativas de intervención con mayor grado de

eficacia que tienen que ver con la implementación de equipos interdisciplinarios para trabajar

sobre los pacientes con adicciones a sustancias psicoactivas, ya que a través de dicha

intervención se estarían interviniendo sobre todas las áreas de dichos pacientes, médica,

psicológica, social, legal, y educacional, haciendo especial relevancia sobre la importancia de

trabajar con profesionales que intervengan sobre el área médica de estos pacientes ya que la

neuroquímica cerebral alterada a causa de la adicción juega un rol importante sobre las recaídas

y el craving.

Por otro lado, a través de la revisión bibliográfica se ha determinado que los estudios

sobre adherencia terapéutica en pacientes con adicción a sustancias resultan difícil debido a la

presencia de altas tasas de deserción y falta de adherencia al tratamiento desde el inicio del

mismo, lo que acarrea consecuencias mencionadas anteriormente, como mayor gasto público

en salud debido al reinicio del tratamiento en pacientes desertores.

Aproximaciones a los tipos de medidas utilizadas para evaluar el nivel de

adherencia al tratamiento.

Se entiende que la adherencia al tratamiento ha tenido una gran complejidad en cuanto

a su definición, presentándose como un fenómeno multifactorial dentro del espacio terapéutico,

y en lo que respecta a su medición, esta conlleva las mismas dificultades en cuanto a su

definición, es decir, existen múltiples métodos de medición, en este apartado se exponen los

tipos de medición de la adherencia terapéutica, con la aclaración de que estos han sido

establecidos dentro del ámbito médico-farmacológico. Estos se clasifican en directos,

indirectos y subjetivos.
 Métodos Directos: son extremadamente complejos e incomodos para el

paciente, su costo es elevado, aunque son los más exactos, objetivos y fiables,

estos consisten en la utilización de pruebas de laboratorio para medir los niveles

de fármacos y el metabolismo de estos en el paciente, a través de análisis de

sangre y otros fluidos. (Márquez 2008, como se citó en Quiroz, 2012, p. 28)

Métodos Indirectos: A diferencia de los anteriores estos son más sencillos y

baratos, valoran el cumplimiento del paciente en base a sus informes, las

desventajas de estos es que son menos objetivos y se enfocan solo en los

incumplimientos. (Márquez 2008, como se citó en Quiroz, 2012, p. 28)

Los métodos indirectos más utilizados en el ámbito clínico son: El recuento de

comprimidos, la asistencia a citas programadas, la valoración de la eficacia terapéutica

alcanzada y la valoración de los efectos adversos de los medicamentos.

En concordancia con la presente investigación, dentro del campo psicológico son de

utilidad dos de estos métodos: la asistencia a citas programadas, enfocada en determinar el

cumplimiento del paciente a la consulta terapéutica, por otro lado, la valoración de la eficacia

terapéutica alcanzada, que se encarga de realizar una detección de aquellos pacientes o grupo

de pacientes con fracaso terapéutico.

Ahora veamos otro tipo de método propuesto por el mismo autor, el método subjetivo,

“En este método se utilizan cuestionarios, el juicio del médico, la impresión clínica y técnicas

de entrevista donde se analiza el grado de conocimiento que el enfermo tiene acerca de su

enfermedad” (Márquez 2008, como se citó en Quiroz, 2012, p. 29).

Estos métodos se enfocan en evaluar el comportamiento del paciente, así como sus

creencias respecto a su enfermedad, siendo los autoinformes como los métodos más utilizados,

donde no solo se entrevista al paciente sino también a la familia, o cualquier persona que
conforme su red de apoyo, tomando en cuenta también el autoinforme del profesional de salud

y los registros en las historias clínicas, encaminadas a un registro del cumplimiento

farmacológico y médico. Todas estas observaciones se relacionan también con el espacio

psicoterapéutico, Alencastro (2017) nos dice que: “los cuestionarios más utilizados para

evaluar la adherencia se centran en el análisis de creencias y actitudes” (p.5), lo cual permite

desarrollar cuestionarios semiestructurados que enfaticen el reconocimiento de estos

fenómenos o dimensiones, para la realización de investigaciones más viables.

Nelson (1977) como se citó en Vargas e Ibáñez (1998), dice que el paciente y el

terapeuta a través de un instrumento de evaluación intentan identificar las conductas que se van

a modificar, y después por medio de la automonitoreo los datos proporcionados servirán como

medida dependiente en proyectos de investigación y en casos clínicos para evaluar la eficacia

de programas de intervención.

En relación a ello, en el año de 1985 un protocolo de adherencia terapéutica

desarrollado en México propone que dentro de las funciones del psicólogo dentro del área de

la Salud se encuentran las técnicas de automonitoreo y autorregistro, las cuales dan la

posibilidad de cuantificar la conducta del sujeto, a través de la observación del individuo y el

registro sistemático de dicha observación. (Puente, 1985, p.13).

En la evaluación del autorregistro, deben considerarse:

a) El grado de aplicabilidad. La automonitoreo se ha utilizado con un gran número

de conductas a modificar. Estas son conductas explícitas que incluyen:

frecuencia, duración e intensidad de ataques asmáticos, epilépticos y cefaleas.

También se ha utilizado para conductas implícitas o "encubiertas". Como es la

fatiga; ya que, en estos casos, al ser condiciones no observables por terceros, el

autorregistro es de gran utilidad.

 b) Los métodos de registro de conductas de automonitoreo. Se han desarrollado

diversos métodos, los cuales incluyen tarjetas o pequeños instrumentos

mecánicos que el paciente lleva en su bolsillo o bolsa y que registran la

frecuencia. La continuidad entre la ocurrencia de la conducta y su registro

influyen sobre la exactitud o precisión de la información, por lo que se le

indicará al paciente haga su registro inmediatamente después de que ocurra la

conducta. (Pinkerton 1982, como se citó en Puente, 1985, p. 13-14).

La evaluación de autoregistros y automonitoreos permiten al psicólogo reconocer

varias sintomatologías presentes en el paciente ante determinada enfermedad, puesto que

dentro del proceso salud-enfermedad, el psicólogo no solo se enfoca en la valoración de

patologías psiquiátricas o psicosociales correspondientes al área de salud mental, sino también

que se encuentra capacitado para brindar un abordaje psicoterapéutico en enfermedades

médicas, a través de la interconsulta, de esta manera se establece una relación entre los métodos

de medición señalados y su aplicación en la psicología.

Además, este protocolo nos señala la importancia de la relación terapeuta-paciente

como un factor que va a influir en el nivel de adherencia al tratamiento, a continuación, se

expone un cuadro de resumen sobre los componentes de dicha relación (Figura B).

Figura B. Relación terapeuta-paciente. Tomado de Adherencia Terapéutica: Implicaciones

para México.
 Esta información se toma en cuenta al momento de evaluar el nivel de adherencia al

tratamiento psicológico en cualquier condición de carácter psicosocial.

Por otro lado, las investigaciones que se han realizado en cuanto adherencia al

tratamiento han basado su experimentación o estudios en métodos indirectos, siendo una de las

mayores dificultades en cuanto a la validación de sus resultados, junto con los sesgos del

terapeuta durante el proceso de evaluación, encontrando pocas las investigaciones dedicadas a

este tema. Entre ellas la de:

Martín & Grau (2004); Ginarte (2001); Calvo (2001) como se citó en Bentacurt

y Pedraza (2009) a los cuales se les añade que estos estudios han sido

formulados en el ámbito médico y el cumplimiento aunque es observado en

atención en salud, las características de la relación Médico–Consultante son

mucho más directivas, revistiendo conceptos diferentes de relación con la

enfermedad y desconociéndose variables intermediarias que se conjugan en el

establecimiento de cualquier relación de atención en salud.

Señalando que la adherencia al tratamiento es concebida como un fenómeno complejo

y multicausal que requiere de un análisis en diferentes niveles de observación.

 CAPÍTULO IV

CENTRO DE SALUD DE CHIMBACALLE

Características y funciones del Centro de Salud Tipo C Chimbacalle.

Provincia: Pichincha

Cantón: Quito

Parroquia: Chimbacalle

Entidad Contratante: MSP

Intervención: Repotenciación

Cartera de Servicios: Homeopatía. Medicina general en consulta externa, vacunación,

odontología, pediatría, salud mental, obstetricia, ginecología, nutrición, laboratorio.

Calificación de discapacidades, medicina comunitaria, terapia física, terapia de lenguaje y

estimulación temprana.

Horario de atención: lunes a viernes, 24 horas

Beneficiarios

Directos:44626

Indirectos:26460

Beneficiarios totales: 71085

Cartera de Servicios: Centro de Salud Nº4 de Chimbacalle (sur de Quito), se ejecutó

la remodelación y ampliación de la casa de salud, con la construcción de un área de 160 m2 en

planta baja y 180 m2 en planta alta; además de la adecuación del área de parqueadero de

ambulancias y cerramientos del centro de salud.

 En la planta baja se brinda atención de emergencia y se realizó la ampliación del área

de obstetricia y estadística mediante la implementación de 3 ventanillas para el público.

Mientras que la planta alta será destinada para bodegas, considerando que esta casa de salud es

centro de acopio para la distribución de medicamentos e insumos a varios centros de salud.

Servicio Ambulatorio Intensivo.

1. Ruta de Atención Integral para personas con uso y consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas.
Existe un procedimiento que deben seguir las personas con adicciones a sustancias

psicoactivas, recordando que tienen una atención integral y que su atención es primordial. El

Ministerio de Salud Pública (2018) menciona la siguiente ruta (Figura C):

a) Recibe atención integral gratuita (evaluación, tratamiento y referencia de ser el caso)

en el centro de salud más cercano.

b) Primero llamar al 171, opción 1, agendamiento.

c) Evaluación médica y psicológica

d) Diagnóstico y detección de tipo de tratamiento

e) Atención Psicológica, Terapia Psicológica Individual, Familiar y Grupal

f) CETAD, Tratamiento

g) Ambulatorios Intensivos, ubicados en los centros de salud tipo C o B seleccionados.

h) Diagnóstico, Tratamiento

i) Hospital Emergencias. Emergencias (Hospitales de referencia en localidad)

Síntomas:

 Desmayos

 Pupilas pequeñas

 Falta de respiración

 Color de cara azulada

  Alteración o falta respiratoria

 Pérdida de conciencia y orientación

Llamar al 911

Figura C. Ruta de Atención Integral para personas con uso y consumo de alcohol, tabaco y
otras drogas.
2. Funciones y características.

Modalidad Ambulatoria: Tienen como “objetivo evaluar, diagnosticar y proporcionar

tratamiento ambulatorio conforme a las necesidades y evaluación en salud mental realizada por

el profesional. Cuando en este nivel se detecte o se presenten situaciones de mayor complejidad

se realizará la referencia al ambulatorio intensivo” (Figura D) (MSP, 2018).

Modalidad Ambulatoria Intensiva: “Brinda tratamiento ambulatorio intensivo a

personas que presentan trastornos mentales graves y/o consumo problemático de alcohol y

otras drogas en un período de tratamiento diario o casi diario durante el día. Este espacio

terapéutico proporciona tratamiento, individual, familiar, grupal, multifamiliar” (Figura D)

(MSP, 2018).
 Figura D. Los servicios de salud mental han sido planificados en tres niveles de

atención.

3. Atención ambulatoria en salud mental.

“Es un recurso específico para usuarios graves, inestables, para evitar el ingreso y

derivar a otros servicios” (MSP, 2015).

 Intervención individual

 45 minutos por cada paciente

 Máximo 5 sesiones

 Intervención grupal

 Prevención y problemáticas

 Promoción

 Intervenciones familiares

 Tratamiento farmacológico

 Contrarreferencia a primer nivel: Ambulatorio y Ambulatorio Intensivo.

 Referencia: Unidades de mayor complejidad CETAD u Hospitales Psiquiátricos.
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