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INFORME PSICOLÒGICO - FAMILIAR

I. DATOS DE IDENTIFICACION

FAMILIA: -----------------------------------------------------------------------------------------------------

PACIENTE IDENTIFICADO: ---------------------------------------------------------------------------------

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombres……………………………………………………………………………………………………………..……
Edad…………………………………..Lugar y fecha de nacimiento………………………………………..
Instrucción………………………………Institución…………………………………….………..…………..….
Procedencia…………………………………………………….……………………………………………..………..
Domicilio……………………………………………….……………………………..………………………………....
Teléfonos……………………………………………………………………………………………………………..…..
Con quién pasa la mayor parte del tiempo……………………………………………….……………….
Número de historia clínica…………………………………………………………………………………….…..
Fecha actual……………………………………………………………………………………..…….………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ANTECEDENTES (Descripción del problema)

IV. COMPOSICION DE LA ESTRUCTURA DE LA FAMILIA

V. GENOGRAMA

VI. EVALUACION DE LAS CATEGORIAS DINAMICO –ESTRUCTURALES DE LA FAMILIA

 Identificación y resolución de problemas
 Cohesión
 Armonía
 Comunicación

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 1

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 Permeabilidad
 Vínculo dentro de la familia
 Roles
 Limites
 Respuesta afectiva
 Jerarquías
 Alianzas
 Centralidad
 Exclusión de miembros
 Capacidad de afrontamiento de conflictos a nivel familiar

VII. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

VIII. SUGERENCIAS

FIRMA DE RESPONSABILIDAD:

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 2