POLRI DAERAH JAWA TENGAH JUKLAK KAPOLRI

RESOR SRAGEN NO.POL : JUKLAK/01/I/1983.

SEKTOR SRAGEN KOTA TANGGAL : 4 JANUARI 1983
Jl.Jendral Sudirman No. 03 Sragen 57214
“ PRO JUSTITIA “
KEJAHATAN )
PELANGGARAN ) Yang ditemukan.
LAIN-LAIN )

LAPORAN – POLISI
Nomor : LP /.A / 28 / IV / 2014 / JATENG / RES.SRG / SEK.SRG
PERISTIWA YANG DITEMUKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Senin tanggal 21 April 2014 diketahui sekira pukul 17.00 Wib
2. Tempat Kejadian : Ds.Tanjang rt 20/07,Kel Kedung Upit,Kec/Kab Sragen.

3.. Apa yang terjadi : Seorang laki laki meninggal dunia gantung diri.
4. Siapa a) Terlapor : -
b) Korban : 1.Harjo Dikromo,80 tahun,Islam,Swasta.Al.sda TKP.

5. Bagaimana terjadinya : Karena dua bulan yang lalu mengalami sakit kencing batu sampai sekarang tidak
sembuh sembuh,akhirnya nekad gantung diri.
6. Dilaporkan pada : Hari Senin tanggal 21 April 2014 sekira pukul 17.30 Wib .

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

TINDAK PIDANA APA 1. Nama : Slamet Riyadi,45 tahun,Islam,Swasta,al.Sda (TKP)
2.Nama : Paimin,53 tahun,Islam,Perangkat desa Kedung upit .Al.Ds Tanjang Rt
10/03,Kel.Kedung upit,Kec/Kab Sragen

BARANG BUKTI: URAIAN KEJADIAN

Sebuah tali plastic warna kuning
panjang 150 cm
-----Korban ikut cucu ponakannya sudah delapan tahun(saksi 1)dan dirumah saksi 1 hidup
dengan istri dan kedua anaknya.Jadi dirumah tersebut ada 5 anggota keluarga.
Kronologi kejadian:
Saksi 1 sekitar pukul 10.00 wib berangkat memperbaiki warung jualan istrinya di Pasar
Sragen.Sekitar pukul 13.00 wib,Istri Saksi 1 bersama kedua anaknya berangkat ke warung
tempat berjualan dan Korban dirumah sendirian.Pukul 17.00 wib.Saksi 1 kembali kerumah
setelah membuka pintu disudut kiri ruangan tamu mendapati Korban dalam keadaan
Sudah gantung diri dengan menggunakan tali plastik.Saksi 1 memanggil saksi 2 dan warga
sekitar untuk memberi tahu.Dan warga belum berani menurunkan Korban
Sekitar pukul 18.00 wib Tim Identifikasi dan Dokter dari puskesmas kota (Titik
Yuliarti)menurunkan Korban bersama sama warga.Setelah diadakan pemeriksaan tidak
ditemukan tanda tanda kekerasan.Ciri ciri Korban tinggi 168 cm,jarak tanah dari tiang usuk
240 cm,jarak leher dengan tiang usuk 1 meter dan kaki menyentuh tanah

TINDAKAN YANG DIAMBIL : , Mendatangi TKP , Membuat Laporan, Mencatat saksi – saksi, Melaporkan ke pimpinan

-----Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan di tanda tangani di ---------------------

Mengetahui : Sragen , 21 April 2014

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SRAGEN KOTA Yang membuat Laporan

PARLAN, SH SU NARTO
AJUN KOMOSARIS POLISI NRP 61120638 AIPTU NRP 60050284
 POLRI DAERAH JAWA TENGAH JUKLAK KAPOLRI
RESOR SRAGEN NO.POL : JUKLAK/01/I/1983.
SEKTOR SRAGEN KOTA TANGGAL : 4 JANUARI 1983
Jalan Jendral Sudirman 03 Sragen 57214
“ PRO JUSTITIA “
KEJAHATAN )
PELANGGARAN ) Yang ditemukan.
LAIN-LAIN )

LAPORAN – POLISI
Nomor : LP /.A / 78 / XII / 2012 / JATENG / RES.SRG / SEK.SRG
PERISTIWA YANG DITEMUKAN :

1. Waktu Kejadian
2. Tempat Kejadian
3.. Apa yang terjadi
4. Siapa a) Terlapor
b) Korban
5. Bagaimana terjadinya
6. Dilaporkan pada
: Hari : Sabtu tanggal 08 Desember 2012 sekira pukul 09.30 Wib
: RSUD Kab. Sragen, Kel. Nglorog, Kec/Kab. Sragen.
: Orang MD tanpa Keluarga
: -
: ANWAR, 62 Th, Petani, Islam, Dk. Ganem Rt. 3/6, Kel. Tugu, Kec. Sayung, Kab.
Demak.
: Korban mengalami sakit dan akhirnya meninggal Karena sakit di RSUD Sragen tanpa
Keluarga maupun Sanak Saudara.
: Hari : Sabtu tanggal 08 Desember 2012 sekira pukul 10.00 Wib .

NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

TINDAK PIDANA APA 1. Nama : ITRON NS, 26 Th, POLRI, Islam, Patihan, Sidoharjo, Kab. Sragen
Orang MD tanpa Keluarga 2. Nama : M. MA’SUM, SH, 28 Th, POLRI, Islam, Sambungmacan, Kab. Sragen.

BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT KEJADIAN

- Foto Copy KTP An. Korban
- Uang sebesar Rp. 70.000,-
Pada hari Sabtu tanggal 08 Desember 2012 sekira pukul 09.30 Wib di RSUD Sragen, Kel.
Ngorog, Kec/Kab. Sragen telah terjadi Orang MD tanpa keluarga. Awal Mula Kejadian :
Pada saat Piket Jaga Siang pkl. 09.30 Wib Polsek Sragen Kota mendapat Telepon dari
Polres Sragen bahwa telah terjadi Orang meninggal karena sakit di RSUD Sragen tanpa
adanya keluarga maupun Sanak Saudara. Atas kejadian tersebut Polsek Sragen Kota
melakukan pengusutan lebih lanjut. ----------------------------------------------------------------------------

TINDAKAN YANG DIAMBIL : Menerima Laporan, mendatangi TKP, Membuat Laporan.

-----Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan di tanda tangani di ---------------------

Mengetahui : Sragen , 08 Desember 2011

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SRAGEN KOTA Yang membuat Laporan

AGUS IRIANTO, SH PONO

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 62010430 AIPDA NRP 58081026
 SUNARTO
AIPTU NRP.60050284