Resumen: M-087

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E

Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005

La co-prescripción de IECA´s y AINE´s como causa

de Insuficiencia Renal Aguda en la Tercera Edad.
*
Di Bernardo, Juan J. - Urtiaga, Luis R. - Rolando, Juan J. - Arrúa, Elsa E.

(*) Cátedra IV Medicina – Facultad de Medicina de la UNNE

Unidad Renal Corrientes-Gambro Healthcare-
Avda 3 de Abril 636 - Corrientes.Teléfono: 03783-426531- E-mail: urcorrientes.adm@gambro.com.ar
Antecedentes:
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en pacientes gerontes no es un evento infrecuente en el mundo desarrollado debido
al importante incremento de la población añosa. Por ello se considera a la IRA como una entidad geriátrica típica. (1)
Entre las causas médicas más frecuentes de fallo renal agudo, identificadas en estos pacientes, hipovolemia, sepsis,
nefropatias, drogas y multifactorial (2-3), los fármacos estuvieron involucrados en el 37% (2) y el 66% (3) de los casos.
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA´s) y los antiinflamatorios no esteroides (AINE´s),
separadamente, contribuyen al fallo renal en carácter dosis-dependiente (4) y en contextos de riesgo, edad avanzada,
insuficiencia cardíaca, hipovolemia, enfermedad renovascular, gammapatia monoclonal, reciente hospitalización (2-4-
5-6) que actúan como factores co-mórbidos.
La prescripción simultanea de IECA´s y AINE´s , frecuente en la población geriátrica, puede precipitar en condiciones
de riesgo o asociados a diuréticos y aún espontáneamente una Insuficiencia Renal Aguda (7-8) efecto vinculado
seguramente a la mayor susceptibilidad de los riñones seniles al daño nefrotoxico causado por las drogas que afectan los
mecanismos microvasculares de autorregulación glomerular. (2)
Nos propusimos evaluar los factores de riesgo, formas clínicas de presentación, evolución y complicaciones de la
IRA asociada a la administración simultánea de IECA´s y AINE´s en pacientes de edad geriátrica.
Material y Métodos:
En un periodo de 24 meses estudiamos los pacientes mayores de 65 años, con registros previos de creatinina y/o urea
normales, que desarrollaron IRA durante la terapia combinada de IECA´s y AINE´s en ausencia de otras causas de fallo
renal agudo. Registramos sexo, edad y enfermedad de base; tipo de medicación, dosis diaria y tiempo de tratamiento;
manifestaciones clínicas y los siguientes parámetros bioquímicos: Hematocrito, Leucocitos, Albuminemia, Creatinina
sérica y urinaria, Urea sérica y urinaria, Ionograma sérico y urinario, Orina completa y Sedimento urinario.
Para diferenciar la forma pre-renal y la necrosis tubular aguda (NTA), se calculó el U/P de creatinina y la Excreción
Fraccional de Sodio (FENa) con la formula (U/P Na)/(U/P creatinina) x 100, y en los que estaban recibiendo diuréticos,
por la interferencia de los mismos sobre la FENa, se calculó la FEurea con la formula propuesta por Kaplan y col. U/P
urea x 100 / U/P creatinina, tomándose como fallo pre-renal la FEurea <35%. Se realizó ecografia renal para evaluar
estructura parenquimatosa y descartar obstrucción. Se registró la indicación y requerimiento de diálisis y la evolución.
No fueron incluidos los pacientes, con historia de enfermedad renal previa, con signos de deshidratación severa, con
manifestaciones de insuficiencia cardíaca, con criterios de sepsis y aquellos que recibían otros fármacos nefrotóxicos.
Discusión de los Resultados:
Se incluyeron seis pacientes, tres mujeres y tres hombres, con una edad promedio de 75.5 (69-88) años. Cuatro tenían
registros previos de creatinina normal y dos urea normal en el último año anterior a la consulta. Todos recibían un
tratamiento prolongado con IECA´s y fueron medicados por problemas reumáticos o traumáticos con AINE´s por más
de 15 días tras lo cual presentaron disminución de la diuresis con manifestaciones digestivas (anorexia, nauseas,
vómitos) y/o neurológicas (confusión, estupor, flapping) que motivaron su consulta nefrológica. (tabla 1)
Tabla 1: Características clínicas de los pacientes estudiados
Pacientes 1 (AV) 2 (RS) 3 (RI) 4 (MN) 5 (JR) 6 (PM)
Sexo – edad F – 75 F - 88 M - 82 M - 67 F - 69 M - 72
Enfermedad de base HTA HTA HTA HTA - DM2 HTA ICC
Indicación AINE´s artrosis artrosis artrosis traumatismo traumatismo lumbalgia
E-pril 10 E-pril 15 E-pril 20 E-pril 20
Medicación E-pril 10 E-pril 15
L-tan 50 Furo 40 AAS 375 Furo 40
dosis diaria Ibupr 600 Diclo 150
Diclo 100 Diclo 150 Diclo 150 Ktolac 60
Tiempo tratamiento 18 días 30 días 21 días 15 días 17 días 23 días
Diuresis al ingreso 30 ml/h < 15 ml/h < 15 ml/h 36 ml/h 41 ml/h < 15 ml/h
Manif. Digestivas + ++ + + + ++
Manif. Neurológicas - ++ + - - +
Referencias: HTA (hipertensión arterial) - ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) - DM2 (diabetes mellitus tipo2)
Enalapril (Epril) - Losartan (Lostan) - Diclofenc (Diclo) - Ibuprofeno (Ibup) - Furosemida (Furo) - Ketorolac (Ktolac)
Escala de manifestaciones: (++) importantes, (+) leves, (-) ausentes
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Los pacientes clínicamente más comprometidos (RS y PM) habían recibido un tratamiento más prolongado con la
asociación IECA/AINE que los demás enfermos: 26.5 ± 4.9 días vs 17.7 ± 2.5 días (p: 0.018)
Los estudios de laboratorio nos permitieron identificar en el grupo dos formas de IRA. Cuatro de los 6 pacientes (67%)
mostraron al ingreso parámetros bioquímicos compatibles con una forma pre-renal, mientras que en los pacientes RS y
PM los datos indicaban una NTA. Comparando los valores promedios ± DE, entre las formas pre-renales y las NTA
observamos, Hematocrito: 39.3 ± 1.5 % vs 35 ± 1.4 % - Leucocitos: 9863 ± 901 vs 12000 ± 990/mm3 - Albumina: 3.9 ±
0.1 vs 3.45 ± 0.1 g/dl. - Creatinina: 3.7 ± 0.8 vs 4.6 ± 0.4 mg/dl - Urea: 170 ± 57 vs 147 ± 20 mg/dl - Potasio: 5.2 ± 0.3
vs 5.9 ± 0.4 mEq/L - Densidad urinaria (dU): 1.022 vs 1.010 - U/Pcreatinina: 40.5 ± 6 vs 31 ± 7.1 - Sodio Urinario: 40.5
± 8.7 vs 60 ± 5.7 mEq/L - FENa: 0.8 ± .3 vs 1.7 ± .8 - FEurea 32 vs 46%. (tabla 2)
Tabla 2: Datos de laboratorio de los pacientes estudiados
Pacientes 1 (AV) 2 (RS) 3 (RI) 4 (MN) 5 (JR) 6 (PM)
Hematocrito 38% 36% 40% 41% 38% 34%
Leucocitos 10.100 12.700 10.950 9.600 8.800 11.300
Albúmina 3.9 3.4 3.8 4.1 3.9 3.5
Creatinina (mg/dL) 4.1 4.3 4.6 2.8 3.4 4.8
Urea (mg/dL) 254 133 148 125 153 162
Potasio (mEq/L) 5.5 6.2 5.1 4.9 5.2 5.6
Densidad Urinaria 1.020 1.010 1.025 1.023 1.018 1.010
U/P Creatinina 38 36 42 48 34 26
U Na (mEq/L) 32 56 42 52 36 64
FENa 0.61 1.1 0.74 1.2 0.65 2.3
FEurea 32% 46%

Sedimento normal Cilindros normal normal normal Cilindros

pardos pardos
Además de las diferencias observadas en los parámetros bioquímicos que permitieron diferenciar las formas pre-
renales (sedimento normal, dU >1.015, U/PCreat > 30, FENa <1, FEurea <35%), de la NTA (sedimento patológico, dU
<1.015, FENa >1, FEurea >35%), hallamos diferencias significativas entre las cifras de albúmina 3.9±0.1 vs 3.45±0.1
(p: 0.0001), entre los hematocritos 39.3 ± 1.5 vs 35 ± 1.4 (p: 0.001) y en el numero de Glóbulos blancos 9863 ± 901 vs
12000 ± 990 (p: 0.01), en todos se constató neutrofilia con desviación a izquierda en la formula leucocitaria.
Con respecto a la evolución, los pacientes 1, 3, 4, 5 y 6 recuperaron la diuresis en 36 horas (24-48) y normalizaron la
creatinina en una semana, la enferma RS estuvo 20 días oligúrica en hemodiálisis tres semanas y alcanzó una creatinina
normal a la 6º semana.
Conclusiones:
Durante el envejecimiento, el riñón sufre una sucesión de cambios estructurales y funcionales que lo vuelven más
susceptible a la injuria isquémica y tóxica, por lo que la indicación de medicamentos potencialmente nefrotóxicos es
siempre riesgosa en el marco funcional del riñón senil, y sus dosis deben ser establecidas observando el clearance de
creatinina, pues el valor aislado de creatinina sérica no es un buen indicador de función renal en el geronte (9). En el
mismo sentido y a partir del daño vascular aparece la nefropatía isquémica con una evolución generalmente progresiva
que con frecuencia causa HTA e IRC en los ancianos, y alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda, por la administración
de IECA´s y/o AINE´s. (10-11)
Aunque nuestros pacientes tenían registros previos con cifras normales de creatinina y/o urea, y la ecoestructura renal
estaba conservada; por la edad seguramente habían desarrollado los cambios funcionales del riñón senil y por sus
antecedentes vasculares no podemos descartar la existencia de una nefropatía isquémica incipiente.
Los IECA´s constituyen una importante herramienta para el tratamiento de la HTA, la Insuficiencia Cardíaca y en la
prevención secundaria del infarto de miocardio. Además por sus efectos hemodinámicos glomerulares se emplean en
otras condiciones clínicas, como la Diabetes Mellitus y las nefropatías proteinúricas y aunque se reconocen sus efectos
protectores renales, el uso de los IECA´s en ciertas circunstancias, pueden contribuir a la disfunción renal.
Varios autores (12-10) han comunicado fallo renal agudo secundario a la administración de IECA´s en pacientes
gerontes con y sin enfermedad renovascular coexistente. En 108 pacientes añosos, la administración controlada de
IECA´s, se acompañó de un incremento >20% de la creatinina sérica en todos los que tenían enfermad renovascular
bilateral severa, en el 37% de aquellos con daño vascular moderado y en el 13% de los que no presentaban compromiso
vascular. (10)
En relación a los AINE´s, se los ha vinculado al fallo renal agudo en el contexto de la insuficiencia cardíaca, la cirrosis,
las nefropatías parenquimatosa y la HTA al inhibir la biosíntesis renal de prostaglandinas. En condiciones normales el
papel de las prostaglandinas es relativamente limitado en los ajustes hemodinámicos del riñón, pero cuando la perfusión
renal se ve comprometida, como ocurre en los disturbios cardiocirculatorios, en la deshidratación, y en el riñón senil,
una adecuada producción renal de la prostaglandina mediada por COX-1 y, potencialmente, por COX-2 es importante
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para activar los mecanismos hemodinámicos compensatorios, por lo que inhibir su producción por el uso de AINE´s
puede conducir a la aparición de eventos como Insuficiencia Renal Aguda, Nefritis Intersticial y Necrosis Papilar,
siendo estas consecuencias mas frecuentes cuando se administra simultáneamente IECA´s, diuréticos y/o a beta
bloqueantes (13). Por su parte Gurwitz y cols. (14) demostraron el desarrollo de IRA reversible en la mayor parte de los
pacientes ancianos que recibieron AINE´s. El uso concomitante de diuréticos y una dosis alta de AINE predecía un
aumento superior al 50% en las cifras de nitrógeno ureico en sangre.
Nuestros pacientes venían recibiendo IECA´s y mantenían una función renal aparentemente normal, y con el agregado
de AINE´s por más de dos semanas, desarrollaron a una rápida caída del filtrado glomerular.
Aunque los datos existentes no prueban que la edad es un factor de riesgo independiente, su vinculación a otros factores
co-morbidos y la frecuencia de co-medicación en la población geriátrica, potencian el riesgo de toxicidad renal inducida
por AINE´s en este grupo etáreo. (6-14-15)
Todos nuestros pacientes tuvieron disminución de la diuresis, tres en el rango de oliguria y desarrollaron
manifestaciones urémicas en el contexto de las alteraciones bioquímicas características de una IRA, acompañada de
leucocitosis con neutrofilia sin leucocituria.
Cuatro enfermos (67%), presentaron una IRA pre-renal, según los índices urinarios (sedimento normal, dU >1.015,
U/PCreat > 30, FENa <1, FEurea <35%) y la evolución. Los dos restantes desarrollaron una Necrosis Tubular Aguda
(sedimento patológico, dU <1.015, FENa >1, FEurea >35%), una de ellos evolucionó con oliguria prolongada durante
tres semanas necesitando tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. Pero finalmente todos los pacientes recuperaron la
función renal.
Los enfermos que presentaron NTA habían recibido la asociación IECA/AINE por un tiempo más prolongado, en un
caso asociado a furosemida, presentaban hipoalbuminemia y menor valor de hematocrito. Aunque no pudimos
determinar si la hipoalbuminemia y la anemia eran pre-existentes o se desarrollaron en el contexto de la IRA,
encontramos en la bibliografía que la hipoalbuminemia es un factor predisponerte para la IRA en estos pacientes. (7)
La co-prescripción de IECA´s y AINE´s en el paciente añoso debe estar bien justificada y su administración
cuidadosamente monitoreada con parámetros de función renal.
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