USO EXCLUSIVO - EMPLEADORES CON 3 ó MENOS TRABAJADORES - NO PARA TRABAJADORES DEL HOGAR TALON PARA EL BANCO

SUNAT SUNAT
DECLARACION CONTRIBUCIONES SOBRE REMUNERACIONES DECLARACION PAGO
PAGO
IMPUESTO EXTRAORDINARIO DE SOLIDARIDAD - ESSALUD
09 09 FORMULARIO
FORMULARIO
402
02 07 05 USO BANCO - FOLIO 04 Nº DE ORDEN
RUC NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA PERIODO TRIBUTARIO RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION No. 10

402 EMPLEADOR
MES AÑO
I I I I
I I I I I I I I I I 04 Nº DE ORDEN
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

NUMERO DE IDENTIFICACION
02 TRIBUTARIA

ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS

I I I I I I I I I I
S
DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR DETERMINACION DE LAS CONTRIBUCIONES 07 PERIODO TRIBUTARIO
U
TOTAL MES AÑO
N Documento de Identidad
A IMPUESTO REMUNERACION
Tipo de EXTRAORDINARIO SALUD
T Tipo Número Fecha de Nac. Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres Situación trabajador Días
DE SOLIDARIDAD
ESSALUD MENSUAL FORMA DE PAGO
(Ver Tabla 2) Día/Mes/Año (Ver Tabla 1) (Ver Tabla 3) trabajados (ESSALUD) VIDA
(IES - Cuenta Propia)
EFECTIVO

CHEQUE Nº
100 120 140 160 180 200 220 260 280 300
I I I I 12
101 121 141 161 181 201 221 261 281 301
BANCO
I I I I

102 122 142 162 182 202 222 262 282 302
I I I I USO BANCO
123456789012345678901234567890121
123 15
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
TOTAL DEUDA 410 412 123456789012345678901234567890121
123
D 414 123456789012345678901234567890121
123
F EFECTIVO 123456789012345678901234567890121
123
E 123456789012345678901234567890121
123 IMPORTE
123456789012345678901234567890121
123
O 123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121 A PAGAR
B C ( 123
123456789012345678901234567890121
R P
CHEQUE Nº 12 PAGOS PREVIOS (Efectivo, Cheque y/o Doc. Valorados) A ( ) ( ) ) 123456789012345678901234567890121
123
123
123456789012345678901234567890121
M A 123
123456789012345678901234567890121
G 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123 800
A 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
O BANCO
D E 123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
INTERES MORATORIO 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123 802
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
804 1234567
12345678901234567890123456789
12345678901234567890123456789
1234567 804
USO BANCO 15 IMPORTE A PAGAR 800 802 12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
1234567
12345678901234567890123456789
13 13
DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

REFRENDO

SELLO DEL BANCO SELLO DEL BANCO

 COMO LLENAR EL FORMULARIO 402
CONTRIBUCIONES SOBRE REMUNERACIONES
Señor Contribuyente a fin que su declaración esté correctamente presentada consigne necesariamente la siguiente información NUMERO DE RUC, PERIODO, TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO
DE IDENTIDAD Y BASES IMPONIBLES POR CADA TRABAJADOR

Utilice este formulario únicamente de no encontrarse obligado a utilizar PDT

USO EXCLUSIVO - EMPLEADORES CON 3 ó MENOS TRABAJADORES - NO PARA TRABAJADORES DEL HOGAR
SUNAT
DECLARACION CONTRIBUCIONES SOBRE REMUNERACIONES
PAGO
IMPUESTO EXTRAORDINARIO DE SOLIDARIDAD - ESSALUD
09
FORMULARIO NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA 05 RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION No. 10 USO BANCO - FOLIO 04 Nº DE ORDEN
07 PERIODO TRIBUTARIO
Determinación de las RUC
02
Total Remuneración
402
MES AÑO
EMPLEADOR I I I
Contribuciones I I I I I I I
Mensual
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL
CASILLAS: 220, 221, 222,
260, 261 y 262 Consigne en las casillas 300, 301 y 302 el
TOTAL DE INGRESOS percibidos por cada
En la columna correspondiente a cada ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS trabajador durante el mes que corresponda a
tributo: IES Y ESSALUD, consigne el la declaración.
importe que resulte de aplicar la tasa vigente
DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR DETERMINACION DE LAS CONTRIBUCIONES
sobre la remuneración afecta, para cada
TOTAL
trabajador. Documento de Identidad Tipo de IMPUESTO
Situación REMUNERACION
Fecha de Nac. trabajador Días EXTRAORDINARIO SALUD VIDA
Tipo Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres (Ver MENSUAL
Número Día/Mes/Año (Ver trabajados DE SOLIDARIDAD (ESSALUD) ESSALUD
Tabla 1)
PAGOS PREVIOS (Ver
Tabla 2)
Tabla 3) (IES - Cuenta Propia)

CASILLAS: A, B y C 100 120 140 160 180 200 220 260 280 300
I I I I
Anote los importes pagados con Rectificatorias
101 121 141 161 181 201 221 261 281 301
anterioridad a la presentación de esta I I I I
declaración realizados mediante boleta de
102 122 142 162 182 202 222 262 282 302 Utilice este formulario para rectificar o
pago ya sea en efectivo, cheque, o I I I I
12345678901234567890
1234
12345678901234567890
1234 sustituir una declaración presentada
documento valorado. 12345678901234567890
1234
D EFECTIVO 410 412 414 12345678901234567890
1234 anteriormente, para lo cual deberá tener en
Si esta rectificando o sustituyendo una TOTAL DEUDA 12345678901234567890
1234
F E 12345678901234567890
1234
12345678901234567890
1234 cuenta lo siguiente:
declaración, considere los pagos O CHEQUE Nº
12345678901234567890
1234
A ( ) B C ( ) 1234
12345678901234567890
efectuados en la declaración original R P 12 PAGOS PREVIOS (Efectivo, Cheque, Documento Valorado) ( )
1234
12345678901234567890
M 123456789012345678901234567890121234567
1234 Coloque NUEVAMENTE TODOS los datos de
A
123456789012345678901234567890121234567
1234
A G 123456789012345678901234567890121234567
1234
BANCO
D E 1234
123456789012345678901234567890121234567 su declaración
DEUDA TRIBUTARIA O INTERES MORATORIO 1234
123456789012345678901234567890121234567
123456789012345678901234567890121234567
1234
12345678901234567890
123 Debe tener presente que esta declaración
12345678901234567890
123
123
12345678901234567890 reemplazará íntegramente al formulario
USO BANCO 15 IMPORTE A PAGAR 800 802 804 123
12345678901234567890
123
12345678901234567890
En las casillas 410, 412 y 414 según 123 presentado anteriormente.
corresponda, anote el resultado de efectuar las DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE 13
operaciones correspondientes.
APELLIDOS Y NOMBRES
En caso de haber efectuado pagos con
FIRMA
POSTERIORIDAD AL VENCIMIENTO,
consigne el monto de la deuda luego de deducir
REFRENDO SELLO DEL BANCO
estos pagos.

IMPORTE A PAGAR
Anote en las casillas 800, 802 y 804 los montos
que se van a cancelar, ya sea en efectivo o
cheque.
En caso tenga que pagar alguno de estos tributos
en boletas, utilice los siguientes códigos de
tributo:
5081 - Imp. Extraordinario de Solidaridad - IES
5210 - Contribución a Essalud - Seguro Regular
5214 - Essalud Vida
RECUERDE:
1. Si efectúa retenciones ya sea por Rentas de Quinta Categoría y/o aportes a la ONP y/o cuenta con 4 ó más trabajadores, deberá presentar su
declaración original o rectificatoria en disquete, utilizando el Programa de Declaración Telemática (PDT 600 - Remuneraciones)
2. Verifique que los datos de identificación del trabajador sean correctos, de estar incompletos o consignados erróneamente, el trabajador no podrá
ser identificado por Essalud para efecto de su atención.
3. Para que los datos de identificación del trabajador sean considerados correctos, éstos deberán ser idénticos a los datos consignados en su
documento de identidad.

Si tuviese alguna duda en el llenado de este formulario, comuníquese con nuestra central de consultas:
0801-1-2100
Servicio disponible a NIVEL NACIONAL, de lunes a sábado de 7a.m.a 7 p.m. (COSTO DE LLAMADA LOCAL) o acérquese a nuestros Centros de
Servicios al Contribuyente u oficinas SUNAT ubicadas en Lima y Provincias.

Visite nuestra página web: www.sunat.gob.pe

Tablas a utilizar en el llenado del formulario 402

TABLA 1
SITUACIÓN DEL TRABAJADOR
CASOS SITUACION DIAS TRABAJADOS REMUNERACION AFECTA
Trabajador Activo 11 ACTIVO La remuneración total
Trab. que renunció o cesó durante el mes 13 BAJA La remuneración percibida
Trab. activo y subsidiado el mismo mes 11 ACTIVO La que corresponde a los días trabajados
Los días trabajados
Trab. activo y con licencia sin goce de haber el mismo mes 11 ACTIVO La que corresponde a los días trabajados
Trab. activo y con licencia con goce de haber el mismo mes 11 ACTIVO La remuneración total
Trab. subsidiado todo el mes 11 ACTIVO CERO
Trab. con licencia sin goce de haber todo el mes 15 LICENCIA CERO
CERO
Trab. con licencia con goce de haber todo el mes 11 ACTIVO La remuneración total

TABLA 2 TABLA 3
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO DE TRABAJADOR
CODIGO DESCRIPCION CODIGO DESCRIPCION
20 Obrero

1 Libreta Electoral - DNI 21 Empleado

2 Carne de Fuerzas Policiales 22 Trabajador portuario o panificador

3 Carne de Fuerzas Armadas 23 Practicante SENATI

4 Carne de Extranjería 27 Construcción civil

7 Pasaporte 28 Piloto o copiloto de av. comerc,

13 Trabajador menor de edad 29 Marítimo, fluvial o lacustre

30 Periodista
Si el trabajador es menor de edad y no cuenta con DNI o LE, 31 Trab. industria de cuero
utilice el tipo de documento 13. El número que deberá 32 Minero
considerar es el autogenerado de ESSALUD 33 Pescador