BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
 kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).
 j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient
care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi
jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui
rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan
pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi
jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
 seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat)
atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian
traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

3. Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan nafas Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak tetap efektif. gangguan/menelan;
efektif Kriteria Hasil : perhatikan pengaliran air
berhubungan Bunyi nafas liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan
dengan obstruksi vesikuler, RR dalam menelan, serak, batuk perubahan sputum menunjukkan terjadi distress
trakheobronkhial; batas normal, bebas mengi. pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi
oedema mukosa; dispnoe/cyanosis. Awasi frekuensi, irama, medik.
kompressi jalan kedalaman pernafasan ;
nafas . perhatikan adanya Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat
pucat/sianosis dan terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai
sputum mengandung 48 jam setelah terbakar.
karbon atau merah muda.
Dugaan adanya hipoksemia atau karbon
Auskultasi paru, monoksida.
perhatikan stridor, Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi
mengi/gemericik, pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal
penurunan bunyi nafas, dapat menghambat pernafasan, menyebabkan
batuk rejan. nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
Perhatikan adanya pucat Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
atau warna buah ceri drainase sekret.
merah pada kulit yang Membantu mempertahankan jalan nafas bersih,
cidera tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena
Tinggikan kepala tempat edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
tidur. Hindari menurunkan risiko infeksi.
penggunaan bantal di Peningkatan sekret/penurunan kemampuan
bawah kepala, sesuai untuk menelan menunjukkan peningkatan edema
indikasi trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan
untuk intubasi.
Meskipun sering berhubungan dengan nyeri,
Dorong batuk/latihan perubahan kesadaran dapat menunjukkan
nafas dalam dan terjadinya/memburuknya hipoksia.
perubahan posisi sering. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian
Hisapan (bila perlu) pada cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan
perawatan ekstrem, : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan
pertahankan teknik steril. cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.
O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
Tingkatkan istirahat pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
suara tetapi kaji Data dasar penting untuk pengkajian lanjut
kemampuan untuk bicara status pernafasan dan pedoman untuk
dan/atau menelan sekret pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih
oral secara periodik. besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Selidiki perubahan Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru
perilaku/mental contoh tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah
gelisah, agitasi, kacau terbakar
mental. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen
paru, sementara spirometri intensif dilakukan
Awasi 24 jam untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga
keseimbngan cairan, meningkatkan fungsi pernafasan dan
perhatikan menurunkan atelektasis.
variasi/perubahan. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila
jalan nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
 Lakukan program
kolaborasi meliputi :
Berikan pelembab O2
melalui cara yang tepat,
contoh masker wajah
Awasi/gambaran seri
GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi
dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi
atau trakeostomi sesuai
indikasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
kekurangan volume mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
cairan berhubungan status cairan dan kekuatan nadi perifer.
dengan Kehilangan biokimia membaik. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan
cairan melalui rute Kriteria evaluasi: Awasi pengeluaran urine rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada
abnormal. tak ada manifestasi dan berat jenisnya. orang dewasa. Urine berwarna merah pada
Peningkatan dehidrasi, resolusi Observasi warna urine kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
kebutuhan : status oedema, elektrolit dan hemates sesuai keluarnya mioglobin.
hypermetabolik, serum dalam batas indikasi. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
ketidak cukupan normal, haluaran protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
pemasukan. urine di atas 30 melalui evaporasi mempengaruhi volume
Kehilangan ml/jam. Perkirakan drainase luka sirkulasi dan pengeluaran urine.
perdarahan. dan kehilangan yang Penggantian cairan tergantung pada berat badan
tampak pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan
cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
Timbang berat badan pengeluaran urine.
setiap hari Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak adequatnya volume
Ukur lingkar ekstremitas sirkulasi/penurunan perfusi serebral
yang terbakar tiap hari Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
sesuai indikasi semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
pada awal minggu pertama).
Selidiki perubahan
mental
Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine.
Observasi distensi Memungkinkan infus cairan cepat.
abdomen,hematomesis,fe Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
ces hitam. cairan/elektrolit dan membantu mencegah
Hemates drainase NG komplikasi.
dan feces secara Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
periodik. SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
Lakukan program elektrolit.
kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan Meningkatkan pengeluaran urine dan
kateter urine membersihkan tubulus dari debris /mencegah
nekrosis.
Pasang/ pertahankan Penggantian lanjut karena kehilangan urine
ukuran kateter IV. dalam jumlah besar
Berikan penggantian Menurunkan keasaman gastrik sedangkan
cairan IV yang dihitung, inhibitor histamin menurunkan produksi asam
elektrolit, plasma, hidroklorida untuk menurunkan produksi asam
albumin. hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi
Awasi hasil pemeriksaan kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
laboratorium ( Hb, diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca
elektrolit, natrium ). luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu
Berikan obat sesuai pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
idikasi :
- Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)
- Kalium

- Antasida

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Pantau:
- Tanda-tanda vital
setiap jam selama Penggantian cairan cepat penting untuk
periode darurat, mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan
setiap 2 jam selama bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar
periode akut, dan dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan
setiap 4 jam selama vena sentral memberikan data tentang status
periode rehabilitasi. volume cairan intravaskular.
- Warna urine.
- Masukan dan
haluaran setiap jam Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia
selama periode dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar
darurat, setiap 4 luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular
jam selama periode ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
akut, setiap 8 jam
selama periode Pasien rentan pada kelebihan beban volume
rehabilitasi. intravaskular selama periode pemulihan bila
- Hasil-hasil JDL dan perpindahan cairan dari kompartemen interstitial
laporan elektrolit. pada kompartemen intravaskuler.
- Berat badan setiap Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
hari. adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
- CVP (tekanan vena menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
sentral) setiap jam Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
bial diperlukan. mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
- Status umum setiap disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon
8 jam. adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Pada penerimaan rumah

sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan
dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G),
 lebih disukai melalui
kulit yang telah terluka
bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar
luas dan menunjukkan
gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu
dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk
pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine
gelap atau encer gelap.

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan
cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses ter
hitam. Laporkan temuan-
temuan positif.

Berikan antasida yag

diresepkan atau
antagonis reseptor
histamin seperti
simetidin
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
berhubungan oksigenasi adekuat. serum. merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
dengan cedera Kriteroia evaluasi: pada membran kapiler alveoli.
inhalasi asap atau RR 12-24 x/mnt, Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen
sindrom warna kulit normal, Beriakan suplemen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
kompartemen GDA dalam renatng oksigen pada tingkat diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
torakal sekunder normal, bunyi nafas yang ditentukan. Pasang pasie dapat dilakukan secara mandiri.
terhadap luka bakar bersih, tak ada atau bantu dengan selang
sirkumfisial dari kesulitan bernafas. endotrakeal dan
dada atau leher. temaptkan pasien pada Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,
ventilator mekanis sesuai menurunkan resiko atelektasis.
pesanan bila terjadi
insufisiensi pernafasan Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
(dibuktikan dnegna tekanan abdomen terhadap diafragma.
hipoksia, hiperkapnia,
rales, takipnea dan Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
perubahan sensorium). ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
Anjurkan pernafasan memungkinkan ekspansi dada.
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam
selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak
ada.

Untuk luka bakar sekitar

torakal, beritahu dokter
bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:

infeksi infeksi. - Penampilan luka Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
berhubungan Kriteria evaluasi: bakar (area luka atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
dengan Pertahanan tak ada demam, bakar, sisi donor
primer tidak pembentukan dan status balutan
adekuat; kerusakan jaringan granulasi di atas sisi tandur
perlinduingan kulit; baik. bial tandur kulit
jaringan traumatik. dilakukan) setiap 8
Pertahanan jam. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
sekunder tidak - Suhu setiap 4 jam. meningkatkan pembentukan granulasi.
adekuat; penurunan - Jumlah makanan
Hb, penekanan yang dikonsumsi
respons inflamasi setiap kali makan.
Bersihkan area luka
bakar setiap hari dan Antimikroba topikal membantu mencegah
lepaskan jarinagn infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi
nekrotik (debridemen) pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi
sesuai pesanan. Berikan media yang baik untuk kultur pertumbuhan
mandi kolam sesuai baketri.
pesanan,
implementasikan Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
perawatan yang membantu mengidentifikasi patogen penyebab
ditentukan untuk sisi sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
donor, yang dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
ditutup dengan balutan diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
vaseline atau op site. media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Lepaskan krim lama dari Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
luka sebelum pemberian pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
krim baru. Gunakan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
sarung tangan steril dan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
beriakn krim antibiotika rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
topikal yang diresepkan mencetuskan pasien pada kebosanan.
pada area luka bakar
dengan ujung jari.
Berikan krim secara Melindungi terhadap tetanus.
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila
demam drainase purulen Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
atau bau busuk dari area mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien
luka bakar, sisi donor dan merencanakan diet untuk emmenuhi
atau balutan sisi tandur. kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat
Dapatkan kultur luka dan memabntu penyembuhan luka dan memenuhi
berikan antibiotika IV kebutuhan energi.
sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada

 ruangan khusus dan
lakukan kewaspadaan
untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas
tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi
tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
dengan Kerusakan mendemonstrasikan narkotik yang diresepkan jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; hilang dari prn dan sedikitnya 30 buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
pembentukan ketidaknyamanan. menit sebelum prosedur disebabkan oleh perpindahan interstitial
edema. Manipulasi Kriteria evaluasi: perawatan luka. Evaluasi berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
jaringan cidera menyangkal nyeri, keefektifannya. Anjurkan kapiler.
contoh debridemen melaporkan analgesik IV bila luka Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
luka. perasaan nyaman, bakar luas. menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
ekspresi wajah dan membantu menghemat kehilangan panas.
postur tubuh rileks. Pertahankan pintu kamar Menururnkan neyri dengan mempertahankan
tertutup, tingkatkan suhu berat badan jauh dari linen temapat tidur
ruangan dan berikan terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung
selimut ekstra untuk saraf pada aliran udara.
memberikan kehangatan. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
Berikan ayunan di atas selama gerakan membantu meinimalkan
temapt tidur bila ketidaknyamanan.
diperlukan.

Bantu dengan
pengubahan posisi setiap
2 jam bila diperlukan.
Dapatkan bantuan
tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.
Resiko tinggi Pasien menunjukkan Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
kerusakan perfusi sirkulasi tetap mengitari ekstermitas atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
jaringan, adekuat. atau luka bakar listrik,
perubahan/disfungs Kriteria evaluasi: pantau status Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
i neurovaskuler warna kulit normal, neurovaskular dari pembengkakan.
perifer menyangkal kebas ekstermitas setaip 2 jam.
berhubungan dan kesemutan, nadi Pertahankan ekstermitas Temuan-temuan ini menandakan keruskana
dengan perifer dapat diraba. bengkak ditinggikan. sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
Penurunan/interups jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap
i aliran darah Beritahu dokter dengan intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
arterial/vena, segera bila terjadi nadi eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk
contoh luka bakar berkurang, pengisian memperbaiki sirkulasi adekuat.
seputar ekstremitas kapiler buruk, atau
dengan edema. penurunan sensasi.
 Siapkan untuk
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
integritas kulit b/d regenerasi jaringan kedalaman luka, penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
kerusakan Kriteria hasil: perhatikan jaringan tentang sirkulasi pada aera graft.
permukaan kulit Mencapai nekrotik dan kondisi
sekunder destruksi penyembuhan tepat sekitar luka. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
lapisan kulit. waktu pada area menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
luka bakar. Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan Kain nilon/membran silikon mengandung
tindakan kontrol infeksi. kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau
Pertahankan penutupan mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
luka sesuai indikasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Tinggikan area graft bila Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
mungkin/tepat. permukaan tembus pandang tak reaktif.
Pertahankan posisi yang
diinginkan dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
imobilisasi area bila memerlukan perawatan khusus untuk
diindikasikan. mempertahankan kelenturan.

Pertahankan balutan Graft kulit diambil dari kulit orang itu

diatas area graft baru sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
dan/atau sisi donor pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
sesuai indikasi. ditanam.

Cuci sisi dengan sabun

ringan, cuci, dan
minyaki dengan krim,
beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan
dilepas dan
penyembuhan selesai.
Lakukan program
kolaborasi :
- Siapkan / bantu
prosedur bedah/balutan
biologis.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT

EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis
Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process
Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan).
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa
Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni
Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.