ASUHAN KEPERAWATAN

A. Biodata

1. Identitas Klien

a) Nama : An “A”

b) TTL/Usia : Ujung pandang, 3 maret 2016 / 3 tahun 1

bulan

c) Jenis Kelamin : Laki – Laki

d) Agama : Islam

e) Pendidikan : Belum sekolah

f) Alamat : BTN Hartako Indah

g) Tanggal Masuk : 25 – 01 – 2019

h) Tanggal Pengkajian : 28 – 01 – 2019

i) Diagnosa Medik : Bronkopneumonia

j) Rencana Therapi :-

2. Identitas Orang Tua

a). Ayah

1) Nama : Tn”H”

2) Usia : 38 Tahun

3) Pendidikan : SMA

4) Pekerjaan : Wiraswasta

5) Alamat : BTN Hartako Indah

 b). Ibu

1). Nama : Ny”A”

2). Usia : 35 tahun

3). Pendidikan : SMA

4). Pekerjaan : IRT

5). Alamat : BTN Hartako Indah

c). Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

B. Keluhan Utama

1. Keluhan utama : Batuk

2. Alasan masuk rumah sakit : Pasien datang diantar ibunya ke RS

Bhayangkara dengan keluhan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu disertai

sesak nafas, influenza dan kadang-kadang demam.

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu pasien mengatakan anaknya batuk

disertai influenza
2. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus anak usia 0 – 5 tahun)

a). Prenatal Care

1). Pemeriksaan kehamilam : 5 kali

2). Kenaikan BB selama hamil : 10 kg

3). Imunisasi TT : 1 kali

4). Golongan darah ibu :A

b). Natal

1). Tempat melahirkan : Rs.Bhayangkara

2). Lama dan jenis persalinan : Jenis persalinan normal

3). Penolong persalinan : Bidan

4). Komplikasi waktu lahir : Tidak ada

c). Post Natal

1). Kondisi bayi : BB lahir : 3.2 kg

PB lahir : 45 cm

2). Penyakit yang pernah di alami : Tidak ada

3). Kecelakaan yang di alami : Tidak ada

4). Pernah alergi : Tidak ada

5). Konsumsi obat – obatan bebas : Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a). Riwayat amggota keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

penyakit yang sama dengan klien

 b). Genogram

? ? ? ?

30 33 35 30 33 30

38 35

2 tahun

1 bulan

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: garis pernikahan

: garis keturunan

: tinggal serumah

? : tidak diketahui

: pasien

G I : - orang tua dari ayah klien masih hidup

- orang tua dari ibu klien masih hidup

G II : - ayah klien anak ke 4 dari 4 bersaudara

- ibu klien anak ke 3 dari 4 bersaudara

G III : klien hanya anak tunggal

4. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1. BCG 1 bulan Tidak ada

2. DPT (I,II,III) 2 – 4 bulan Demam

3. Polio (I,II,III,IV) 1 – 4 bulan Demam

4. Campak 9 bulan Tidak ada

5. Hepatitis Sejak lahir Tidak ada

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a). Pertumbuhan Fisik

1). Berat Badan : 20 kg

2). Tinggi Badan : 74 cm

3). Waktu Tumbuh Gigi : 12 bulan

4). Tanggal Gigi :-

b). Perkembangan Tiap Tahap

1). Berguling : 4 bulan

2). Duduk : 5 bulan

3). Merangkak : 7 bulan

4). Berdiri : 11 bulam

5). Berjalan : 11 bulan

6). Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

7). Bicara pertama kali : 6 bulan

8). Berpakaian tanpa bantuan : belum dapat

6. Riwayat Nutrisi

a). Pemberian ASI

1) Pertama kali disusui : sejak lahir

2) Cara pemberian : setiap kali menangis

3) Lama pemberian : 2 tahun

b). Pemberian Susu Formula

1) Alasan Pemberian : saat bepergian

2) Jumlah pemberian : ± 60 cc

3) Cara pemberian : Dengan menggunakan dot

c). Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat Ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan ASI dan Susu formula 2 tahun

4 - 12 bulan ASI, Susu formula + Bubur 2 tahun - sekarang

Saat ini Nasi + Lauk pauk + Sayuran

7. Riwayat Psikososial

a). Apakah anak tinggal di : Kontrakan

b). Lingkungan berada : Kota

c). Apakah rumah dekat dengan : Sekolah dasar

d). Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis

e). Pengasuh anak : Orang tua

 8. Riwayat Spiritual

a). Support system dalam keluarga : Keluarga klien selalu memberikan

support dan doa untuk kesembuhan

anaknya.

b). Kegiatan keagamaan : Klien belum mampu shalat

D. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

a). Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Karna khawatir dengan

kondisi dan kesehatan anaknya.

b). Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya

c). Bagaimana perasaaan orang tua saat ini : cemas

d). Apakah orang tua selalu berkunjung : iya

e). Siapa yang akan menjaga anak di rumah sakit : orang tua

E. Aktivitas Sehari – Hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Menurun (Menghabiskan 7 -8
Selera makan Baik
sendok)

Menu makan Nasi + lauk pauk + Sayuran Bubur + lauk pauk + Sayuran

Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari

 Makanan yang
Biskuit Buah - buahan
disukai

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Pembatasan pola
Tidak dibatasi Tidak dibatasi
makan

Cara makn Dibantu ibu Dibantu ibu

Ritual saat makan Baca doa Baca doa

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

ASI, Air putih, cairan infus, susu

Jenis minuman ASI, Air putih, susu formula
formula

Frekuensi minum ± 10 x/ hari ± 6 x/ hari

Kebutuhan cairan Tercukupi Kurang

Cara pemberian Oral Oral dan intravena

3. Eliminasi

a). BAB

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Tempat pembuangan Popok Popok

Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari

 Konsistensi Padat Padat

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

b). BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Tempat pembuangan Popok Popok

Frekuensi 4 – 5 kali sehari 4 – 5 kali sehari

Warna Kuning Kuning

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur siang 11.00 – 13.00 WITA Tidak menentu

Tidur malam 20.00 – 07.00 WITA Tidak menentu

Pola tidur Teratur Tidak teratur

Kebiasaan sebelum
Minum susu Minum susu
tidur

Kesulitan tidur Tidak ada Batuk dan flu

5. Personal Hygiene

a). Mandi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Cara oleh ibu menggunakan tisu basah

Frekuensi 2 kali sehari 1 x sehari

Alat mandi Sabun Tisu basah

b). Cuci rambut

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Cara dilakukan ibu Tidak dilakukan

Frekuensi 3 kali seminggu Tidak dilakukan

c). Gunting kuku

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Cara dilakukan ibu Tidak dilakukan

Frekuensi 2 - 3 kali sebulan Tidak dilakukan

6. Aktivitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari – hari Bermain Tidak ada

Pengaturan jadwal
Tidak ada Tidak ada
harian
 Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas

Kesulitan pergerakan
Tidak ada Tidak ada
tubuh

F. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah

a). Tanda – Tanda Vital

Suhu : 38º C

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Tekanan Darah :-

b). Antropometri

1). Tinggi Badan : 74 cm

2). Berat Badan : 20 kg

3).Lingkar Lengan Atas : 16 cm

4). Lingkar Kepala : 42 cm

5). Lingkar Dada : 48 cm

6). Lingkar Perut : 45 cm

c). Sistem Pernafasan

1). Hidung

Inspeksi : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pergerakan

cuping hidung saat respirasi, terdapat sekret

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2). Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesan kelenjar thyroid dan tumor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3). Dada

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada

nyeri tekan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Bunyi nafas tambahan (ronchi)

d). Sistem Cardiovaskuler

1). Conjungtiva

Inspeksi : Tidak anemis, tekanan vena jugularis tidak meninggi

Palpasi : Arteri karotis teraba kuat dan regular

2). Ukuran Jantung

Inspeksi : Tidak terjadi pembesaran jantung

Palpasi : -
 3). Suara Jantung

Auskultasi : Bunyi S1 (Lup) : Terdengar pada ICS 4 dan 5 linea mid

klavikula sinistra pada katub trikuspidalis dan katub

mitra

Bunyi S2 (Dub) : Terdengar pada ICS 2 dan 3 pada

katub Trikuspidalis dan katub mitra

Perkus : Bunyi jantuk pekak

4). Capillary Refilling Time : < 3 detik

e). Sistem Pencernaan

1). Sklera

Inspeksi : Sklera normal

2). Mulut

Inspeksi : Bibir kering kemampuan menelan baik

3). Abdomen

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

Auskultasi : Peristaltik normal

Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Palpasi : Hati tidak teraba

f). Sistem Indera

1). Mata

Inspeksi : Tidak ada kelainan pada kelopak mata

Visus : Mampu melihat lambaian tangan dengan jarak 6

meter

Lapang pandang : Mampu melihat pada sudut 180º

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2). Hidung

Inspeksi : - Pasien mampu mencium bau – bauan yang diberikan dan

tidak terdapat pembengkakan

- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3). Telinga

Inspeksi : Daun telingan simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

fungsi pendengaran baik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g). Sistem Syaraf

1). Fungsi Cerebral

a). Status mental orientasi : Baik

b). Bahasa : klien sudah mampu berbicara

c). Kesadaran : composmentis

d). Bicara : jelas dan baik

e). Bahasa : pasien belum mampu berbicara

2). Fungsi Cranial

Nervus I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau makanan dan

minyak kayu putih

Nervus II (Optikus) : klien dapat melihat dengan baik

Nervus III (Okulomotorius) : mampu menggerakan kedua bola mata

Nervus IV (Trokhearis) : pupil isokor saat diberi rangsangan cahaya

Nervus VI ( Abdusen) : klien mampu membuka dan menutup mata

dengan baik

Nervus V (Trigeminus) : reflek bola mata klien baik, sensori baik

Nervus VII (Fasialis) : klien mampu membedakan rasa manis dan

pahit

Nervus VIII (Akustikus) : fungsi pendengaran klien baik

Nervus IX (Glosofaringeus) : klien mampu merasakan makanan

dengan baik
 Nervus X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik

Nervus XI (Accesorius) : klien mampu menggerakan kepala, leher

dan badan

Nervus XII (Hipoglasus) : klien mampu menggerakan tubuh dengan

baik

3). Fungsi Motorik : massa otot baik, tonus otot baik

4). Kekuatan otot : 5 5

5 5

5). Fungsi Sensorik : klien mampu membedakan suhu panans dan

dingin, respon terhadapa nyeri baik

6). Fungsi Cerebellum : klien mampu menggerakan badan, mampu

berdiri tegak tanpa bantuan

h). Sistem Muskulo Skeletal

1). Kepala

Inspeksi : bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2). Vertebrae

Inspeksi : tidak ada kelainan vertebra

3). Pelvis

Inspeksi : gaya jalan normal, gerakan rom normal

 4). Lutut

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak terdapat nyeri

5). Kaki

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak terdapat nyeri

6). Tangan

Inspeksi : tidak ada kelainan

Palpasi : tidak terdapat nyeri

i). Sistem Integumen

1). Rambut

Inspeksi : berwarna hitam, tidak muda tercabut

2). Kulit

Inspeksi : tidak ada kelainan, berwarna sawo matang

3). Kuku

Inspeksi : berwarna merah muda dan kebersihan kuku terjaga

j). Sistem Endokrin

1). Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran

2). Eksresi urine yang berlebih : Rksresi urine berlebihan

3). Suhu tubuh yang berlebihan : iya

 4). Riwayat bekas air seni di kelilingi semut : tidak ada

k). Sistem Perkemihan

1). Keadaan kandung kemih : kosong

2). Nocturia : tidak mengalami

l). Sistem Immun

1). Alergi : tidak ada

2). Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : influenza

G. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

a. Motorik Kasar : - Berdiri 1 kaki 1 detik

- loncat jauh

b. Motorik Halus : - Menara jari kubus

- Meniru garis vertikel

c. Bahasa : - mengerti 2 kata sifat

- mengetahui 2 kegiatan

d. Personal Social : - memakai T-Shirt

- menyebut nama teman

- cuci dan mengeringkan tangan

H. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Hasil Satuan

WBC 11,00 10^3/ul

Lym # 5,53 10^3/ul

Neu % 42 %

Lym % 50,3 %

HGB 11,7 g/dL

HCT 34,2 %

MCV 65,6 fL

MCH 22,4 pg

P-LCR 9,0 %

Rontgen : Foto Thorax

- Bercak-bercak berawan kedua paru-pau

- Tulang-tulang intak

- Kesan Bronkopneumonia

I. Therapy Saat Ini

1. IVFD Kaen 31 B (27 tpm)

2. Inj. Cefotaxime 2x 250 mg

3. Inj. Dexametazone 2x0,4 cc

4. Nebulizer NaCl (2,5 cc)

 ANALISA DATA

Nama Pasien : An “A” Tanggal Masuk RS : 25 – 01 - 2019

No. RM : Tanggal Pengkajian : 28 – 01 – 2019

DATA MASALAH

1. DS : Ketidakefektifan bersiha jalan nafas berhubungan dengan

- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak mukus yang berlebihan

DO :

- Nampak batuk

- Lendir berwarna putih

- Influenza

- Suara nafas tambahan (ronchi)

2. DS : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan

- Ibu pasien mengatakan anaknya sesak nafas otot pernapasan

DO :

- Pernafasan cepat

- P = 34x/menit

- Pergerakan dada nampak cepat

3. DS : Hipertermi berhubungan dengan penyakit

- Ibu pasien mengatakan anaknya kadang-kadang

demam

DO :

- S : 38 ͦC

- Kulit teraba hangat

Mukosa bibir kering
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Status Pernapasan Manajemen Jalan Napas

 Frekuensi pernapasan (4)-(5) 1. Auskultasi suara napas

 Irama pernapasan (4)-(5) 2. Buang sekret dengan memotivasi

 Kemampuan untuk mengeluarkan pasien untuk batuk

sekret (3)-(5) 3. Kelola nebulizer ultrasonik,

2. Status Pernapasan sebagaimana mestinya

 Suara auskultasi napas (3)-(5)

 Suara napas tambahan (3)-(5)

 Batuk (3)-(5)

2 Ketidakefektifan pola napas 1. Status Pernapasan : Ventilasi Monitor Pernapasan

 Frekuensi pernapasan (4)-(5) 1. Monitor kecepatan, irama,

 Irama pernapasan (4)-(5) kedalaman dan kesulitan bernapas

  Kedalaman inspirasi (4)-(5) 2. Catat pergerakan dada, penggunaan

 Hasil rontgen dada (3)-(5) otot bantu napas

3. Monitor suara napas tambahan

4. Monitor pola napas

5. Monitor hasil foto thoraks

6. Berikan bantuan terapi napas jika

diperlukan (misalnya nebulizer)

3 Hipertermi 1. Termogulasi Perawatan Demam

 Hipertermi (3)-(5) 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital

 Dehidrasi (4)-(5) 2. Monitor asupan dan keluaan, sadari

 Mukosa bibir kering (4)-(5) perubahan kehilangan cairan yang

tidak dirasakan

3. Beri obat/cairan IV

4. Dorong konsumsi cairan

 5. Lembabkan bibir

IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi SOAP

28/01/2019 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Mengauskultasi suara napas S : ibu pasien mengatakan anaknya

napas Hasil : terdengan suara napas tambahan masih batuk berlendir

yaitu ronchi karena adanya sekret O:

2. Membuang sekret dengan memotivasi - Frekuensi pernapasan (4)

pasien batuk - Irama pernapasan (4)

Hasil : pasien tidak mampu membuang - Kemampuan untuk

sekret dengan sendiri mengeluarkan sekret (3)

3. Mengelola nebulizer, sebagai mestinya - Suara auskultasi napas (3)

Hasil : pemberian nebulizer NaCl 2,5 cc - Suara napas tambahan (3)

 pada pagi dan sore hari - Batuk (3)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Auskultasi suara napas

2. Buang sekret dengan

mmotivasi pasien untuk batuk

3. Kelola nebulizer

28/01/2019 Ketidakefektifak pola napas 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman S : Ibu pasien mengatakan anaknya

dan kesulitan bernapas masih sesak

Hasil : Pasien bernapas cepat dengan O:

irama teratur, dalam dan sulit bernapas - Frekuensi pernapasan (4)

karena adanya adanya sekret - Irama pernapasan (4)

2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan - Kedalaman inspirasi (4)

 otot bantu napas - Hasil rotgen dada (3)

Hasil : Pergerakan dada simetris, tidak A : Masalah belum teratasi

terdapat penggunaan otot bantu napas P : Lanjutkan Intervensi

3. Memonitor suara napas tambahan 1. Monitor kecepatan, irama,

Hasil : Terdengar suara napas tambahan kedalaman dan kesulitan

yaitu ronchi bernapas

4. Memonitor pola napas 2. Catat pergerakan dada,

Hasil : Pola napas pasien teratus pengguanaan otot bantu

5. Memonitor hasil foto thorax pernapasan

Hasil : Terdapat bercak-bercak berawan 3. Monitor suara napas

pada kedua paru tambahan

Memberikan bantuan terapi napas jika 4. Monitor pola napas

diperlukan (misal nebu) 5. Berikan bantuan terapi napas

Hasil : Diberikan terapi napas nebulizer jika dilakukan

 setiap pagi dan sore hari

28/01/2019 Hipertemi 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S : Ibu pasien mengatakan anaknya

lainnya demam

Hasil : O:

N : 100x/i - Hipertermi (3)

P : 34 x/i - Dehidrasi (4)

S : 38ͦ C - Mukosa bibir kering (4)

2. Memonitor asupan dan keluaran, sadari A : Masalah belum teratasi

perubahan kehilangan cairan yang tidak P : Lanjutkan intervensi

dirasakan 1. Pantau suhu dan tanda-tanda

Hasil : Asupan cairan kaen, susu dan air vital lainnya

putih, kehilangan cairan dirasakan BAK di

pampers

3. Memberi obat/cairan IV
 Hasil : Diberikan paracetamol dan kaen 31

4. Mendorong konsumsi cairan

Hasil : Diberikan ASI pada ibu

5. Melembabkan bibir

Hasil : Dengan memberikan ASI dan air

putih

29/01/2019 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Mengauskultasi suara napas S : ibu pasien mengatakan anaknya

napas Hasil : terdengan suara napas tambahan masih batuk berlendir

yaitu ronchi karena adanya sekret O:

2. Membuang sekret dengan memotivasi - Frekuensi pernapasan (5)

pasien batuk - Irama pernapasan (5)

Hasil : pasien tidak mampu membuang - Kemampuan untuk

sekret dengan sendiri mengeluarkan sekret (3)

 3. Mengelola nebulizer, sebagai mestinya - Suara auskultasi napas (4)

Hasil : pemberian nebulizer NaCl 2,5 cc - Suara napas tambahan (4)

pada pagi dan sore hari - Batuk (4)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Auskultasi suara napas

3. Kelola nebulizer

29/01/2019 Ketidakefektifan pola napas 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman S : Ibu pasien mengatakan anaknya

dan kesulitan bernapas sudah tidak sesak

Hasil : Pasien bernapas cepat dengan O:

irama teratur, dalam dan sulit bernapas - Frekuensi pernapasan (5)

karena adanya adanya sekret - Irama pernapasan (5)

2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan - Kedalaman inspirasi (5)

otot bantu napas A : Masalah teratasi

 Hasil : Pergerakan dada simetris, tidak P : Pertahankan intervensi

terdapat penggunaan otot bantu napas

3. Memonitor suara napas tambahan

Hasil : Terdengar suara napas tambahan

yaitu ronchi

4. Memonitor pola napas

Hasil : Pola napas pasien teratus

6. Memberikan bantuan terapi napas jika

diperlukan (misal nebu)

Hasil : Diberikan terapi napas nebulizer

setiap pagi dan sore hari

29/01/2019 Hipertermi 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S : Ibu pasien mengatakan anaknya

lainnya sudah demam

Hasil : O:
N : 100x/i - Hipertermi (5)

P : 34 x/i - Dehidrasi (5)

S : 38ͦ C - Mukosa bibir kering (5)

A : Masalah teratasi

P : pertahankan intervensi