PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Pengalaman Ibu Yang Menikah Dini Dalam Mengasuh Anak Pertama Di

Kecamatan Kanigaran
1. Lokasi Penelitian : di KUA Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo.
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): bulan Maret s/d
April

Ya Tidak
1. Apakah penelitian ini multi-senter √

2. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Jinani Firdausiah
Institusi : Prodi D3 keperawatan Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
Alamat :-
C. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi).
Perkawinan merupakan ikatan lahir batin antara seorang pria dan
seorang wanita sebagai suami istri dengan tujuan membentuk keluarga
(rumah tangga) yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang
Maha Esa. (Herawati, M dan Temu, B, 2014).
Pernikahan dini merupakan ikatan pernikahan yang dilakukan pada
pasangan yang berusia kurang dari 21 tahun, menurut perspektif
hukum dalam UU pernikahan tahun 1974 pasal 6 ayat 2 ditetapkan
bahwa untuk melangsungkan pernikahan harus mencapai 21 tahun,
sebelum umur tersebut harus dengan persetujuan orang tua.
Pernikahan usia dini terjadi baik di daerah pedesaan maupun
perkotaan di Indonesia serta meliputi berbagai strata ekonomi dengan
beragam latar belakang. (UU Pernikahan Tahun 1974 Pasal 6 Ayat 2
dalam Widyana, E.D, 2015).
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus
dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini
dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Praktik pernikahan usia dini paling banyak terjadi di Afrika dan
Asia Tenggara. Di Asia Tenggara didapatkan data sekitar 10 juta anak
usia dibawah 18 tahun telah menikah, sedangkan di Afrika
diperkirakan 42% dari populasi anak, menikah sebelum mereka
berusia 18 tahun. Di Amerika Latin dan Karibia, 29% wanita muda
menikah saat mereka berusia 18 tahun. Prevalensi tinggi kasus
pernikahan usia dini tercatat di Nigeria (79%), Kongo (74%),
Afganistan (54%), dan Banglades (51%). (Fadlyana, 2009 dalam
Rahmi dan Yenita, 2018).
Indonesia termasuk negara dengan persentase pernikahan usia
muda tertinggi di dunia yaitu ranking tiga puluh tujuh (37). Sedangkan
untuk wilayah ASEAN, Indonesia menduduki peringkat tertinggi
kedua setelah Kamboja. Pada tahun 2010, terdapat 158 negara dengan
usia legal minimum menikah adalah 18 tahun ke atas, dan Indonesia
masih di luar itu. Perempuan muda di Indonesia dengan usia 10-14
tahun menikah sebanyak 0,2%, atau lebih dari 22.000 wanita muda
berusia 10-14 tahun di Indonesia sudah menikah. Jumlah dari
perempuan muda berusia 15-19 yang menikah lebih besar jika
dibandingkan dengan laki-laki muda yang berusia 15-19 tahun (11,7%
P : 1,6% L). Di antara kelompok umur perempuan 20-24 tahun lebih
dari 56,2% sudah menikah. Data lain dari Badan Koordinasi Keluarga
Berencana Nasional (BKKBN) didapatkan angka pernikahan di
perkotaan lebih rendah disbanding pedesaan, untuk kelompok umur
15-19 tahun perbedaannya cukup tinggi yaitu 5,8% di perkotaan dan
11,88% di pedesaan. Hal ini menunjukkan bahwa wanita usia muda di
pedesaan lebih banyak yang melakukan perkawinan pada usia muda
(BKKBN, 2012 dalam Kasy S, 2017).
Berdasarkan Survei Data Kependudukan Indonesia (SDKI), di
beberapa daerah didapatkan bahwa sepertiga dari jumlah pernikahan
terdata dilakukan oleh pasangan usia dibawah 16 tahun. Jumlah kasus
pernikahan dinj di Indonesia mencapai 50 juta penduduk dengan rata-
rata usia pernikahan 19 tahun. Kejadian pernikahan usia dini di Jawa
Timur 39,43%, Kalimantan Selatan 35,48%, Jambi 30,63%, dan Jawa
Barat 36% (Juspin et al, 2009). Analisis survei penduduk antar sensus
dari Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN)
didapatkan angka pernikahan di perkotaan lebih rendah dibandingkan
di pedesaan. Pernikahan usia dini untuk kelompok usia 15-19 tahun di
pedesaan sebesar 5,28% sedang di perkotaan sebesar 11,8%. Hal ini
menunjukkan bahwa wanita usia muda di pedesaan lebih banyak
melakukan pernikahan usia muda (Fadlyana, 2009 dalam Widyana
E.D, dkk, 2015).
Secara nasional rata-rata usia kawin pertama di Indonesia 19,70
tahun, rata-rata usia kawin didaerah perkotaan 20,53 tahun dan
didaerah pedesaan 18,94 tahun. Usia menikah sangat berpengaruh
terhadap kematangan baik secara fisik maupun secara psikologisnya.
Menurut Vera (2013) menyatakan bahwa kedewasaan ibu secara fisik
 maupun mental sangat penting, karena hal ini akan berpengaruh
terhadap pola asuh dan perkembangan anak kelak dikemudian hari,
(Vera, 2013 dalam Rahmi dan Yenita, 2018).
Pernikahan yang ideal untuk perempuan adalah 21-25 tahun
sementara laki-laki 25-28 tahun, karena di usia itu organ reproduksi
perempuan secara psikologis sudah berkembang dengan baik dan kuat
serta siap untuk melahirkan keturunan secar fisik pun mulai matang.
Sementara laki-laki pada usia itu kondisi psikis dan fisiknya sangat
kuat, hingga mampu menopang kehidupan keluarga untuk melindungi
baik secara psikis emosional, ekonomi, dan sosial. (Hasan, 2013
dalam Rahmi dan Yenita, 2018).
Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 28 Februari 2019
yang telah dilakukan peneliti di salah satu wilayah kerja KUA
Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo, tercatat 502 pernikahan
selama tahun 2018 dengan hasil wanita yang menikah dini usia 16-18
tahun sejumlah 45 orang dan usia 19-20 tahun sejumlah 61 orang.
Peneliti melakukan wawancara terhadap 10 orang ibu yang menikah
dini dengan hasil yang didapatkan bahwa 7 ibu mengatakan masih
sangat kebingungan untuk mengasuh anak pertamanya.
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan
dengan 7 butir standar kelayakan etik (S) dan G berapa
a. Dianggap mengganggu waktu istirahat
b. Responden menolak untuk mengikuti kegiatan
c. Responden ada kegiatan (tidak ada waktu luang)
Solusi
a. Menjelaskan maksud dan tujuan kita terhadap responden
b. Membuat jadwal kegiatan dengan responden
E. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian,
termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Widyana, ED, dkk (2015), ‘Pola Asuh Anak Dan Pernikahan Usia
Dini’ Jurnal Pendidikan Kesehatan, Vol 4, No 1
Riski, RR dan Yenita, N (2018), ‘Pola Asuh Anak antara Ibu yang
Menikah Usia Dini dengan Ibu yang Menikah Usia Dewasa di
Wilayah Kerja Puskesmas Tapung Hilir 2 Kabupaten Kampar’
Jurnal Curricula, Vol 3, No 1
Kasy, S (2017), ‘Pengasuhan Anak Pada Orangtua Yang Menikah
Usia Dini Di Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi
Tenggara’
Andriani, R (2011), ‘Studi Fenomenologi Pengalaman Ibu Dalam
Merawat Bayi Prematur Di Kecamatan Sukaraja Kabupaten
Sukabumi’
Syahid, IM (2015), ‘Peran Ibu Sebagai Pendidik Anak Dalam
Keluarga Menurut Syekh Sofiudin Bin Fadli Zain’
Yanti, E (2012), ‘Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Tentang
Resiko Perkawinan Dini Dalam Kehamilan Di Kelurahan Tanjung
Gusta Lingkungan II Kecamatan Medan Helvetia’
Purnawati, L (2015), ‘Dampak Perkawinan Usia Muda Terhadap
Pola Asuh Keluarga (Studi di Desa Talang Kecamatan Sendang
Kabupaten Tulungagung)’
Widi, RK (2010), ‘Asas Metodologi Penelitian Sebuah
Pengenalan dan Penuntun Langkah Demi Langkah Pelaksanaan
Penelitian’ Yogyakarta: Graha Ilmu
Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

KUA Kecamatan Kanigaran merupakan lembaga pemerintahan

yang bertempat di daerah Kota Probolinggo.
1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian

a. Alat tulis
b. Observasi
c. Metode wawancara
2. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
Setting dalam penelitian ini adalah di KUA Kecamatan Kanigaran Kota
Probolinggo, dengan batas wilayahnya berbatasan dengan Kecamatan
Mayangan di sebelah utara, Kecamatan Dringu di sebelah timur,
Kecamatan Betek di sebelah selatan, serta Kecamatan Kademangan di
sebelah barat.
F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Menganalisis “Pengalaman Ibu Yang Menikah Dini Dalam Mengasuh

Anak Pertama Di Kecamatan Kanigaran”.

Variabel penelitian:
a. Wawancara
b. Alat perekam suara
Pernyataan yang berkaitan dengan Pengalaman Ibu Yang Menikah Dini
Dalam Mengasuh Anak Pertama
Pertanyaan kepada responden
1. Menurut pendapat ibu, pernikahan dini itu apa?
2. Apa alasan ibu memutuskan untuk melakukan pernikahan dini?
3. Bagaimana perasaan ibu setelah melakukan pernikahan di usia dini?
4. Menurut ibu, apa keuntungan yang ibu dapatkan saat memutuskan
menikah dini?
5. Menurut pendapat ibu, apa kerugian yang dialami ibu setelah
memutuskan untuk menikah dini?
6. Bagaimana pengalaman ibu saat memiliki anak pertama?
 7. Pola asuh seperti apa yang ibu terapkan untuk mengasuh anak
pertama ibu?
8. Apa hambatan atau kendala yang ibu alami saat mengasuh anak
pertama?
9. Apa yang dilakukan ibu saat mengalami hambatan atau kendala saat
mengasuh anak pertama?
10. Bagaimana peran keluarga dalam membantu proses pengasuhan
anak pertama ibu?
Pertanyaan kepada triagulasi
1. Bagaimana pengalaman yang ibu alami saat baru memiliki anak
pertama bapak?
2. Pola asuh yang seperti apa yang bapak dan ibu putuskan untuk
mengasuh anak pertama?
3. Bapak, apa hambatan yang ibu alami saat mengasuh anak pertama?
4. Menurut bapak, apa yang dilakukan ibu saat ibu mengalami
hambatan atau kendala saat mengasuh anak pertama?
5. Apa peran bapak selaku suami saat membantu istri dalam
mengasuh anak pertama?
3. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Strategi atau pendekatan penelitian yang dipakai dalam karya imiah ini
adalah pendekatan penelitian kualitatif dengan strategi penelitian case
study research yaitu prosedur penelitian yang menghasilkan data deskriptif
berupa kata-kata tertulis maupun lisan dari responden dan melakukan studi
pada situasi alami.
4. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sebanyak 3 responden.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.
(Guideline 3) (p12)
Kriteria pada penelitian ini adalah:
 a. 3 ibu yang menikah dini pada usia 16-18 tahun yang baru memiliki
1 orang anak pertama dengan status ibu tidak bekerja yang bersedia
menjadi informan.

b. Suami atau keluarga yang mengetahui secara pasti dari ibu yang
menikah dini tersebut.

1. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Sampling kelompok rentan tidak ada
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan,
lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
1. Peneliti meminta surat izin dari kampus.
2. Memberikan surat izin kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Probolinggo Wilayah Jawa Timur memberikan
balasan surat izin dari kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kota Probolinggo kepada KUA Kecamatan Kanigaran dan Ketua
STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.
3. Memberikan balasan surat izin dari kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik Kota Probolinggo kepada Kepala KUA Kecamatan
Kanigaran untuk mendapatkan data dan melakukan penelitian.
4. Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga yang setuju
menjadi responden untuk menanda-tangani.
5. Peneliti akan mendapatkan pemahaman lebih baik tentang konteks
dalam hal yang akan diteliti atau terjadi.
6. Memungkinkan peneliti untuk bersikap terbuka, berorentasi pada
penemuan dari pada pembuktian dan mempertahankan pilihan
untuk mendekati masalah secara induktif.
7. Observasi memungkinkan peneliti melihat hal-hal oleh subyek
penelitian sendiri yang kurang disadari.
 8. Observasi memunginkan peneliti memperoleh data hal-hal yang
karena sebab diungkapkan oleh subyek penelitian secara terbuka
dalam wawancara.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,
atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Treatment yang boleh dilakukan selama penelitian:
a. Mengajarkan cara menentukan pola asuh yang baik untuk anak.
b. Mengajarkan cara mengasuh anak yang baik dan benar.
c. Melakukan aktivitas seperti biasa
d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi
e. Melakukan pola hidup sehat
Treatment yang tidak boleh dilakukan:
a. Menentukan sendiri pola asuh untuk anak responden tanpa
persetujuan dari responden.
b. Mengikuti kegiatan penelitian lain
c. Memikirkan sesuatu yang tidak penting yang dapat mengganggu
psikologis
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Sampel yang sudah menerima perlakuan akan dilakukan observasi
dengan menggunakan lembar observasi kemampuan memahami kosa
kata.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
 Responden akan dikeluarkan dari kegiatan penelitian apabila responden
memiliki kelainan tambahan saat penelitian belum selesai.
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Kejadian yang akan timbul saat kegiatan:
a. keluarga membicarakan hal-hal diluar materi
b. keluarga tidak fokus terhadap materi diskusi
Penanganan:
Peneliti sebagai observer akan mengarahkan responden agar kembali
fokus kepada materi yang sedang didiskusikan
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (p24)
Resiko yang akan terjadi:
a. Ibu kurang mengetahui tentang cara mengasuh anak dengan baik
karena faktor usia yang tergolong dini saat melakukan pernikahan.

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detail bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detail,
1) Resiko terjadi kecelakaan
2) Mengganti waktu yang digunakan
3. Adanya asuransi, Tidak relevan
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak relevan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14), Tidak
relevan
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi
Hasil studi kasus ini, dapat digunakan untuk menambah wawasan
dan menambah jurnal Karya Tulis Ilmiah.
b. Bagi Profesi Keperawatan
 Hasil studi kasus ini, dapat dipergunakan untuk menambah jurnal
Karya Tulis Ilmiah dan menambah wawasan bagi profesi
keperawatan tentang pengalaman ibu yang menikah dini dalam
mengasuh anak pertama..
c. Lahan Penelitian
Hasil penelitian ini dapat dijadikan bahan masukan bagi perawat dan
sekaligus tolak ukur untuk mengetahui pengalaman ibu yang
menikah dini dalam mengasuh anak pertama.

d. Bagi Responden
Bagi subjek dapat meningkatkan pengetahuan tentang pengalaman
ibu yang menikah dini dalam mengasuh anak pertama.
e. Bagi Peneliti
Bagi peneliti dapat dipergunakan sebagai data dasar untuk
melaksanakan penelitian lebih lanjut berkaitan dengan pengalaman
ibu yang menikah dini dalam mengasuh anak pertama. Dan
kesempatan untuk mengaplikasikan ilmu dalam hal melakukan
penelitian dan juga sebagai pembelajaran mengenai pengalaman ibu
yang menikah dini dalam mengasuh anak pertama.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Manfaat bagi penduduk yaitu mengambil pembelajaran dari
pengalaman ibu yang menikah dini dalam mengasuh anak pertama.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak yang akan
mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, berapa lama (Guideline 6):
April-Mei
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
prosudur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga dan menjelaskan
bahwa data akan di jaga dan tidak dipublikasikan dan hanya di gunakan
untuk kepentingan penelitian saja serta identitas subjek akan di
rahasiakan, dan setuju menjadi responden untuk menanda-tangani.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline
19)(p29)
Apabila ada sesuatu pada ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan ke
pelayanan kesehatan seperti Rumah Bidan, Puskesmas dan Rumah
Sakit.
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Semua keluarga.
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(p32)
Responden diberikan pelayanan gratis berupa pemeriksaan tenakan
darah dan makanan ringan.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Ibu dapat mengetahui hal-hal yang harus dilakukan untuk mengasuh
anak pertama dengan baik.
 3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Hasil penelitian akan disampaikan kepada KUA Kecamatan Kanigaran
dan subyek ketika penelitian selesai.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langsung melalui peneliti dan data responden dirahasiakan.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35).
Hasil penelitian dirahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian
selesai
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36).
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Tidak relevan
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2).
Hanya mendeskripsikan hasil dari intervensi dari perlakuan saat
penelitian.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat
atau intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7).
Tidak relevan
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
 menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
a. Peneliti akan mendiskusikan mengenai konflik yang terjadi
bersama dosen pembimbing
b. Meminta keputusan komite etik
c. Menginformasikan kepada responden dan Guru mengenai
keputusan akhir dari komite etik
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43).
Tidak relevan
6. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset,
untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Cara bertemu dengan subyek, melakukan perjanjian, melakukan
diskusi di tempat yang telah ditentukan, melanjutkan intervensi melalui
komunikasi di media sosial, melakukan cross check, melakukan
evaluasi.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7).
Dari peneliti utama
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan
kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4)
(p47)
Peneliti mengupayakan sehingga dapat di publish di On line
Jurnal System di Jl-Kes
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Tidak relevan
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana riset sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya sebagai peneliti memenuhi pedoman dan prinsip-
prinsip penelitian ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik (p7)
Tidak relevan
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : Jinani Firdausiah
NIM : 14401.15.16017
Jurusan : Prodi D3 Keperawatan
Institusi : STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal karya tulis ilmiah
yang saya tulis ini benar-benar hasil karya sendiri, bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila dikemudian
hari dapat di buktikan bahwa hasil karya ilmiah ini adalah hasil
jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.

Peneliti Utama
Probolinggo, 12 April 2019

(Jinani Firdausiah)

AA.Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)
 Widyana, ED, dkk (2015), ‘Pola Asuh Anak Dan Pernikahan Usia Dini’
Jurnal Pendidikan Kesehatan, Vol 4, No 1
Riski, RR dan Yenita, N (2018), ‘Pola Asuh Anak antara Ibu yang
Menikah Usia Dini dengan Ibu yang Menikah Usia Dewasa di
Wilayah Kerja Puskesmas Tapung Hilir 2 Kabupaten Kampar’ Jurnal
Curricula, Vol 3, No 1
Kasy, S (2017), ‘Pengasuhan Anak Pada Orangtua Yang Menikah Usia
Dini Di Kabupaten Konawe Selatan Provinsi Sulawesi Tenggara’
Andriani, R (2011), ‘Studi Fenomenologi Pengalaman Ibu Dalam
Merawat Bayi Prematur Di Kecamatan Sukaraja Kabupaten
Sukabumi’
Syahid, IM (2015), ‘Peran Ibu Sebagai Pendidik Anak Dalam Keluarga
Menurut Syekh Sofiudin Bin Fadli Zain’
Yanti, E (2012), ‘Gambaran Pengetahuan Remaja Putri Tentang Resiko
Perkawinan Dini Dalam Kehamilan Di Kelurahan Tanjung Gusta
Lingkungan II Kecamatan Medan Helvetia’
Purnawati, L (2015), ‘Dampak Perkawinan Usia Muda Terhadap Pola
Asuh Keluarga (Studi di Desa Talang Kecamatan Sendang
Kabupaten Tulungagung)’
Widi, RK (2010), ‘Asas Metodologi Penelitian Sebuah Pengenalan dan
Penuntun Langkah Demi Langkah Pelaksanaan Penelitian’
Yogyakarta: Graha Ilmu

BB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
7. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Jinani Firdausiah
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 06 November 1998
Pendidikan : Prodi D3 Keperawatan Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 085715916396
Riwayat Pendidikan : SDN Curahgrinting 3 : 2005 – 2010
SMP N 7 Probolinggo : 2010 – 2013
SMK N Probolinggo : 2013 – 2016