Beeidigte Erklärung

Herr/ Frau (Vorname und Familienname)

_______________________________________

geboren am………/………./…………, in (Ort, Land)___________/______________

mit dem amtlichen Ausweis (Typ des Ausweises und Nummer):__________________/
__________
normalerweise wohnhaft in (Land)______________(PLZ)-__________
(Wohnort)___________(Strasse, Platz)________(ggf. Etage/Tür)____________

Erklärt:
Dass der Unterschreibende:

RENTENBEZIEHER / FAMILIENMITGLIED ZU LASTEN DES

RENTENBEZIEHERS (nicht zutreffendes durchstreichen) der gesetzlichen
Rentenversicherung (Land)___________ ist, und dass die zuständige Behörde für die
Krankenversicherung die (Name der Institution)__________________ist,
(Anschrift)__________________________.

Dass er der Inhaber der EUROPÄISCHEN

KRANKENVERSICHERUNGSKARTENNUMMER ___________ist.

Sodass das öffentliche spanische Gesundheitswesen die pharmazeutischen Leistungen

nach spanischem Gesetz gewährleisten kann.

Der Unterschreibende dieser Erklärung übernimmt die volle Verantwortung für

die Richtigkeit der angegebenen Daten; und es werden ihm die
Gesetzesbestimmungen des Landes, das seine Rente bezahlt, angewendet.

In ……………., den ……………

UNTERSCHRIFT____________