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Diabète et

Ramadan

FZ Mekideche, R Malek
Faculté de Médecine
UFAS Sétif 1
Sommaire
• Introduction
– Physiologie du jeûne
– Complications du jeûne chez le diabétique

• Gestion du diabète pendant le ramadan


– Stratification du risque de jeune chez les diabétiques
– Auto surveillance glycémique
– Ajustement du traitement

• Résultats d’une étude multicentrique


• Conclusion
Ramadan: Contexte
Ramadan: mois sacré

Tous les musulmans et musulmanes en bonne


santé doivent observer le jeune.

Exemptions de jeûne pour les personnes à


haut risque et malades (personnes atteintes
de diabète)
la majorité d'entre eux insistent pour jeûner.
Données épidémiologiques
Etude EPIDIAR

DT2 79%
Etude CREED

DT1 43%

Pourcentage de patients DT2 qui


jeûnent durant le Ramadan

Salti I et al. Diabetes Care 2004;27:2306-11.


Babineaux SM et al. Diabet Med 2015;32:819-28.
Physiologie du jeûne
Chez le sujet sain

• Jeûne du Ramadan: « période d’abstinence


alimentaire et hydrique totale» : 12 à 18 heures.
• Maintien d’une normoglycémie: mécanismes
d’adaptation
– inhibition de l’insulinosécrétion
– stimulation de la lipolyse: tendance à la cétogenèse
– augmentation du glucagon : néoglucogenèse et la
glycogénolyse

• Rupture du jeûne
– Stimulation de la sécrétion d’insuline
Amina Zantar . Presse Med. 2012; 41: 1084–1088
Profils glycémiques sur 24 heures chez des sujets
sains explorés au cours et en dehors du Ramadan

Hassanein M et al. DIABETES RESEACH AND CLINICAL PRACTICE 126 (2017) 303-316
Physiologie du jeûne
Chez le sujet sain

• Deux phases durant le Ramadan:


– « Phase d’adaptation »: tendance aux
hypoglycémies (insulinosécrétion non adaptée).
– « Phase d’équilibre »: atténuation des
manifestations d’hypoglycémie.
Physiologie du jeûne
Chez le sujet diabétique

• Mécanismes défectueux
– type 1: pas de production endogène d’insuline
par le pancréas.
– type 2 : insuline endogène encore sécrétée, mais
de façon inadaptée, glucagon prépondérant

Al-Arouj et al. Diabetes Care 2010;33(8):1895-902.


Aronoff et al. Diabetes Spectrum 2004;17(3):183-90.
Physiologie du jeûne
Chez le sujet diabétique

• L’homéostasie du glucose perturbée


– Sécrétion de glucagon n’augmente pas de manière
appropriée:
• Réponse inadéquate aux hypoglycémies

– Sans insuline circulante adéquate:


• dégradation excessive du glycogène: augmentation de la
glycémie et des cétones: hyperglycémie, acidocétose.

– Impact du traitement hypoglycémiant


Al-Arouj et al. Diabetes Care 2010;33(8):1895-902.
Aronoff et al. Diabetes Spectrum 2004;17(3):183-90.
Profils glycémiques sur 24 heures chez des
sujets diabétiques explorés au cours et en
dehors du Ramadan

Hassanein M et al. DIABETES RESEACH AND CLINICAL PRACTICE 126 (2017) 303-316
Complications du jeûne chez le diabétique

Hypoglycémie Hyperglycémie

Cétoacidose Déshydratation
diabétique et thrombose

Risques
Le contrôle de la glycémie se détériore pendant
le Ramadan: étude EPIDIAR
Avant le Ramadan

Pendant le Ramadan

Hypoglycémie Hyperglycémie Hypoglycémie Hyperglycémie


sévère sévère sévère sévère
*p<0.05; **p<0.0001
DT1 Salti et al. Diabetes Care 2004;27:2306–11
DT2
La pratique du jeûne est-elle
possible?

A qui revient la décision de


jeuner?
Sommaire
• Introduction
• Gestion du diabète pendant le ramadan
– Stratification du risque de jeune chez les diabétiques
– Auto surveillance glycémique

– Ajustement du traitement

• Résultats d’une étude multicentrique


• Conclusion
Gestion du diabète pendant le ramadan

Programm
e d’ETP
pré
Ramadan
Sommaire
• Introduction
• Gestion du diabète pendant le ramadan
– Stratification du risque de jeune chez les diabétiques
– Auto surveillance glycémique

– Ajustement du traitement

• Résultats d’une étude multicentrique


• Conclusion
Stratification du risque
• Un à deux mois avant le Ramadan.
– contrôle de la glycémie, de pression artérielle et
de lipides sanguins.
– stratifier sur le risque de jeuner

• .

IDF-DAR Recommandations . April 2016


Classification du Risque Caractéristiques
Risque très élevé Une des conditions suivantes
 Durant les 3 derniers mois
 Hypoglycémie sévère
Il est conseillé de ne pas  Cétoacidose diabétique
 Coma hyperosmolaire hyperglycémique
jeûner  Histoire d’hypoglycémie récurrente, ou d’hypoglycémie non ressentie
 Diabète de type 1 avec mauvais contrôle glycémique (HbA1c > 8%)
 Dialyse en cours ou maladie rénale chronique stade 4 ou 5
 MCV à un stade avancé
 Maladie aiguë intercurrente
 Sujet âgé avec des problèmes de santé (plus de 75 ans)
 Grossesse sous insuline

Risque élevé Une des conditions suivantes


 DT2 déséquilibré (HbA1c > 8%)
 DT1 bien équilibré (HbA1c < 8%)
Il est conseillé de ne pas  DT2 bien équilibré sous insuline prémélangée
 Maladie rénale chronique stade 3
jeûner  Complications macrovasculaires stables.
 Comorbidités qui présentent des facteurs de risque supplémentaires.
 Troubles cognitifs
 Exercice professionnel laborieux
 Grossesse équilibré sous MHD ou métformine

Risque Modéré/Faible DT2 bien contrôlé sous une des thérapeutiques suivantes:
MHD, metformine, acarbose, thiazolinédiones, sulfonylurées de 2 ème
Le patient peut jeûner génération, incrétines, iSGLT2 ou insuline basale.
Classification du Risque Caractéristiques
Risque très élevé Une des conditions suivantes
 Durant les 3 derniers mois
 Hypoglycémie sévère
 Cétoacidose diabétique
 Coma hyperosmolaire hyperglycémique
 Histoire d’hypoglycémie récurrente, ou
Il est conseillé de d’hypoglycémie non ressentie
 Diabète de type 1 avec mauvais contrôle
ne pas jeûner glycémique (HbA1c > 8%)
 Dialyse en cours ou maladie rénale chronique
stade 4 ou 5
 MCV à un stade avancé
 Maladie aiguë intercurrente
 Sujet âgé avec des problèmes de santé (plus de
75 ans)
 Grossesse sous insuline
Classification du Risque Caractéristiques
Risque élevé Une des conditions suivantes
 DT2 déséquilibré (HbA1c > 8%)
 DT1 bien équilibré (HbA1c < 8%)
 DT2 bien équilibré sous insuline
prémélangée
Il est conseillé de  Maladie rénale chronique stade 3
 Complications macrovasculaires stables.
ne pas jeûner  Comorbidités qui présentent des facteurs
de risque supplémentaires.
 Troubles cognitifs
 Exercice professionnel laborieux
 Grossesse équilibré sous MHD ou
metformine
Classification du Risque Caractéristiques
Risque Modéré/Faible DT2 bien contrôlé sous une des
thérapeutiques suivantes:
Le patient peut MHD, metformine, acarbose, thiazolinédiones,
sulfonylurées de 2ème génération, incrétines,
jeûner iSGLT2 ou insuline basale.
Sommaire
• Introduction
• Gestion du diabète pendant le ramadan
– Stratification du risque de jeune chez les diabétiques
– Auto surveillance glycémique

– Ajustement du traitement

• Résultats d’une étude multicentrique


• Conclusion
Fréquence de l’ASG

• La fréquence de l’ASG dépend de nombreux


facteurs:
– type de diabète

– niveau de risque:
• une ou deux fois/j : patients à risque modéré ou faible
• plusieurs fois/j: patients à risque élevé ou très élevé

– traitement en cours.
• Traitement par insuline et/ou SU: ASG plus fréquente
Quel est le moment le plus fréquent
des évènements aigus?

• Hypoglycémies:
– avant Shour
– dans la matinée dans 50% des cas
– surtout à midi.
• Hyperglycémies majoritairement :
– avant le Shour
– surtout après l’Iftar.

Ahmedi MY et al. Diabetic Medecine, 2011 : 709-715


I Ouestali et al. La Tunisie Médicale 2012; Vol 90 (n° 010):735-739
Horaire des auto-mesures

Hassanein M et al. DIABETES RESEACH AND CLINICAL PRACTICE 126 (2017) 303-316
Sommaire
• Introduction
• Gestion du diabète pendant le ramadan
– Stratification du risque de jeune chez les diabétiques
– Auto surveillance glycémique

– Ajustement du traitement

• Résultats d’une étude multicentrique


• Conclusion
Interventions diététiques
• Alimentation saine et équilibrée, riche en
fruits et légumes.
– 1 à 2 dattes au moment de la rupture du
jeune

• Augmenter l’apport en boissons non


caloriques en dehors des heures de jeûne.
• Le repas de l’aube doit être pris le plus
tard possible et être composé de sucres
lents.

Benaji et al. Diabetes Res Clin Pract 2006;73(2):117-25.


Mahmoud Ashraf Ibrahim. DiabetesVoice. Juin 2007 | Volume 52 | Numéro 2
Activité physique
• Maintenir des niveaux d’activité physique normaux.
• Une activité physique excessive peut accentuer le
risque d’hypoglycémie et doit être évitée.
• Les prières des Tarawih doivent être considérées
comme faisant partie intégrante du programme
d’activité physique quotidien.
Ajustement du traitement non insulinique
chez les DT2
Molécules Risque Adaptation Répartition des doses
d’hypoglycémie posologique
Metformine Faible Aucune Si 1 prise / j : au Ftour
Si 2 prises / j: au Ftour et au
Shour
Si 3 prises/j:
2/3 de la dose au Ftour
1/3 au Shour

Acarbose Faible Aucune A prendre au Ftour et au Shour


Sulfonylurée Risque Si 1 prise / j A prendre au repas du Ftour
(gliclazide plus faible (aucune) A éviter à l’aube.
glimepiride) Si 2 prises /j Dose habituelle au Ftour et
(réduire) ½ dose au Shour

Répaglinide Moindre risque 2/3 dose Prise aux deux repas


habituelle
IDPP4; a GLP- 1; Nul Aucune Idem avant Ramadan
iSGLT2
Ajustement du traitement insulinique chez
les DT2
Insuline à action lente ou Insuline à action Insuline
intermédiaire rapide pré mélangée
NPH/determir/glargine/degludec Insuline rapide : 1 injection/j:
1 inj/j:
Même dose au Ftour, Dose habituelle
Réduire la dose de 15–30% ↓ dose du Shour de 25–50%
À prendre au Ftour 2 injections/j:

NPH/determir/glargine Dose normale au Ftour


2 inj/j: ↓ dose du Shour de
25–50%
Réduire la dose du soir de 50% 3 injections/j
A prendre au Shour
Oublier la dose de midi
Préférence aux analogues
Adaptation thérapeutique chez les DT1
• Préférer l’insuline analogue à l’insuline humaine
– Réduire de 30–40% la dose d’insuline à action lente ou
intermédiaire au Ftour
– Même dose d’insuline à action rapide au Ftour
– Réduire de 25–50% la dose d’insuline à action rapide au Shour

• Pompe à insuline:
– Débit basal:
• réduire la dose de 20-40% les 3-4 dernières heures de jeûne.
• Augmenter la dose de 0–30% immédiatement après le Ftour
– Bolus: idem qu’ avant Ramadan

IDF-DAR Recommandations . April 2016


Quand rompre le jeune?
• Tous les patients devraient rompre leur jeûne
si:
– Glycémie < 70 mg/dL (3,9 mmol / L)

– Glycémie > 300 mg/dL (16,6 mmol / L)

– Symptômes d'hypoglycémie, d'hyperglycémie, de


déshydratation ou de maladie aigue
intercurrente.
Notre étude
Objectifs
• Décrire les caractéristiques des patients atteints de DT2 et
DT1 ayant jeûné pendant le Ramadan 2017

• Impact du jeûne sur l’équilibre glycémique

• Classification du risque (Recommandations IDF-DAR 2016)

• Ajustement du traitement

• Éducation et conseils pour la gestion du diabète pendant le


Ramadan
Méthodes

• Étude multicentrique: 26 wilayas/48


• Données enregistrées à partir des dossiers des patients, entretiens
individuels et examen physique.
• Période couvrant 1-3 mois avant le Ramadan et 1-2 mois après le
Ramadan
• Paramètres étudiés:
– Caractéristiques démographiques
– Moyenne glycémique et HbA1c avant et après le Ramadan
– Complications
– Items de l’ETP
– Risque de jeune
– Ajustements (ASG, médications)
• Enquêteurs: 88 médecins (endocrinodiabéto, internistes, généralistes)
Avant Ramadan Après Ramadan

La majorité des Items des recommandations de IDAR sont inclus


Résultats
Caractéristiques de la population étudiée
Population étudiée n = 900

Sexe (%) 54% Femmes /46% Hommes


Age (années) 56,9 ± 11,7
Niveau d’études
Sans instruction 25%
Primaire 18%
Moyen 19%
Secondaire 15%
Universitaire 7%
Type de diabète
Type 1 63 (7%)
Type 2 837 (93%)
Durée d’évolution du diabète (années) 8 ± 6,2
HbA1c avant le Ramadan (%) 7,78 ± 1,40
Moyenne glycémique avant le ramadan g/l 1,63 ± 0,49 (9,1 ± 2,7)
Hypertension artérielle 53%
Dyslipidémie 38,4 %
Valeur d’HbA1c selon le type de diabète

Type de diabètes
HbA1c (%)
DT1 DT2 DT1+DT2

Globale 8,27 ± 1,84 % 7,74 ±1,35 % 7,78 ± 1,40 %


[5,7-14] [4,4- 13,8] [4,4-14]

< 7% 22 % 29 % 28 %

7-7,9 30 % 36 % 35 %

≥ 8% 48 % 35 % 37 %
ETP avant le Ramadan
Période d’ ETP avant Ramadan
ETP avant le Ramadan
600
Non Oui Ne sait pas
500
0% 23%
400

300 516
(78%)
200
112 (17%)
100
77% 37 (5%)
0
1 mois avant 2 mois avant 3 mois avant

100 94.9 Items de l’ETP


90
80.1 77
80
70
60 53.9
50 42.5
40 37.5
30
20
10
0
Nombre de patients ayant jeûné

12%

Oui
Non
88%

DT1 DT2 DT1 + DT2

Jeûne 69,2 % 89,3 % 87,9%


45/65 746/835 791/900
Répartition des patients selon le type de diabète et la
catégories de risque (Recommandations de IDAR 2016)
Catégories de risque DT1 DT2 DT1+DT2

Très élevé Selon


38 % le risque,
23 % 245 (27,2%)
Élevé 42 % 32 % 293 (32,5%)
seulement 40%20des
Modéré/faible % patients
45% diabétiques
362 (40,2%)

peuvent jeûner pendant le Ramadan,


Répartition des patients qui ont jeûné selon le type de diabète
et la catégories de risque
Mais en réalité, cette proportion est
Catégories de risque DT1 DT2

Très élevé supérieure


19 (42%) à 80%.
173 (23,19%)
Élevé 18 (40%) 239 (32,03%)
Modéré/faible 08 (17,7%) 333 (44,77%)
Patients autorisés à jeûner
70%

60% 58%

51%
50% 49%

42%
40%

30%

20%

10%

0%
Autorisation par Décision patient Non autorisé par Décision patient
médecin jeûner médecin ne pas jeûner
Nombre de jours jeûnés

Nombre de jours jeûnés


Globale DT2 DT1
Moyenne j (± ET) 27,3 ± 5,4 27,5 ± 5,2 24,5 ± 8,2
P value 0,028331

Nombre de jours jeûnés selon la classe du risque


Très haut Risque
Haut risque
risque modéré/faible
Moyenne j (± ET) 26,1 ± 6,7j 26,8 ± 5,2j 28,4 ± 4,5j
Diététique avant et pendant Ramadan

37 % des diabétiques n’observent pas de règles diététiques pendant Ramadan

160

140
62.96
120

100

80 Pendant Ramadan
Avant Ramadan
60 70.63 37.02
40

20 29.36

0
Diet + Diet -
Fréquence de l’ASG avant et pendant Ramadan
Fin d'après midi 225 ASG réalisée durant le
Ramadan
435
ASG suggérée avant le
Midi 137 Ramadan
310

Au réveil 448
562 10.29 Avant Iftar
10.45 25.1 Au réveil
Avant Shour 190 2 H après Iftar
355 12.04 Fin d'après midi
346 Avant Shor
2 H après Iftar 565 19.04 24.65 Midi

Avant Iftar 471


637

0 100 200 300 400 500 600 700

Fréquence moyenne de l’ASG :


- Avant Ramadan : 3,5 ± 1,4 /jour .
- Durant Ramadan: 2,6 ± 1,1 /jour
- Dans 50 % des cas l’ASG concerne pré Iftar et réveil
Contrôle métabolique (HbA1c) avant et
après le Ramadan

HbA1 c
DT1 DT2 DT1+DT2
Avant 8,27 ± 1,84 % 7,74 ±1,35 % 7,78 ± 1,40 %
Ramadan [5,7-14] [4,4- 13,8] [4,4-14]

Après 8,2 ± 1,7 % 7,8 ± 1,2 % 7,8 ± 1,3 %


Ramadan [6 -13,8] [5,4 - 13] [5,4- 13,8]

p 0,854471 0,83346 0,57343


Moyenne glycémique mg/dl ( mmol/l)
Moyenne glycémique mg/dl ( mmol/l)
Avant Ramadan 163 ± 49 (9,1 ± 2,7)
Pendant Ramadan 196 ± 63 (10,9 ± 3,5 )
p 0,035

4.5

4 Glyc AVT RAM


Niveau glycémique

3.5 Glyc Ramadan


3

2.5

1.5

0.5

Moyenne glycémique
Hypoglycémie durant le Ramadan
Nombre de patients ayant jeûné : 746 DT2/45 DT1
Global Hospitalisation Interruption Hypoglycémie Hypoglycémie Hypoglycémie Moyenne
du jeûne sévère documentée non /mois
documentée

DT1 DT2 DT1 DT2 DT1 DT2 DT1 DT2 DT1 DT2 DT1 DT2 DT1 DT2

n 12 170 00 09 04 41 01 22 10 102 03 67 5,8 2,6

% 5,2% 33,3% 24,1% 8,3% 12,9% 83,3% 60% 25% 39,4%

Nombre d’évènements hypoglycémiques : DT1:53 ; DT2: 241

Nombre d’évènements hypoglycémiques : DT1:53 ; DT2: 241


Hypoglycémie est la cause de l’interruption du jeûne chez 1/3 des
DT1 et le ¼ des DT2.
Il y a plus d’hypoglycémie sévère chez les DT2.
Le nombre moyen d’épisodes hypoglcémie par mois est plus élevé
chez les DT1
Plus de 50 % des ASG ne sont pas reportées
Hypoglycémie pendant le Ramadan
Nombre de patients ayant jeûné : 746 DT2/45 DT1

Catégorie de DT1 (n = 45) DT2 (n = 746) DT1 + DT2 p


risque /
Patients avec
hypoglycémie

Très haut et haut 37 412 117/449


Hypoglycémie 12 (32,4%) 107 (25,9%) (26,05 %)
P = 0,0026
Modéré et léger 08 334 63/342
Hypoglycémie - 63 (18,8%) (18, 42%)
Hypoglycémie survient chez les patients à très haut et haut risque

Hypoglycémie survient chez les patients à très haut et haut risque


Ajustement du traitement pendant le
Ramadan
Traitement % de patients

Arrêt des ADO (sulfonylurée) 5%

Réduction des doses des ADO 33%

Réduction du nombre 86%


d’injection
Réduction des doses d’insuline 34%
Dose moyenne journalière d’insuline avant et après Ramadan
(Analogues de l’insuline: 88% des prescriptions)

Avant Pendant Ramadan p*


Ramadan
Iftar Shour Total

Dose basale 23,8 ± 12,3


25,7 ± 13,6 0,087547
U/j (après Iftar)

Premix U/j 41,6 ± 19,8 23,6 ± 11,1 15,5 ± 8,0 35,4 ± 18,1 0,033963

Rapides U/j 27,5 ± 15,5 15,3 ± 7,1 8 ± 3,9 21,2 ± 10,2 0,0324
p* correlation entre la dose avant Ramadan et la dose totale pendant le jeune

Pour les ADO et l’insuline, l’ajustement thérapeutique est réalisé par le médecin dans la
majorité des cas (91%)
Traitement oral avant et pendant Ramadan
Avant le Pendant le
p*
Ramadan Ramadan

Iftar Shour

Biguanides 1872,8 ± 831,9 ±


856 ± 194,3 878,4 ± 221 0,0006
mg/j 555,8 157,4
Glimeperide
3 ± 1,8 2,4 1,6 2,4 ± 1,5 1,2 ± 0,5 0,001151
mg/j
Glibenclamide
14,5 ± 1,6 6,7 ± 2,6 6,7 ±2,6 0 0,000521
mg/j
Gliclazide mg/
72,2 ± 45,6 61 ± 28 56,2 ± 29,0 30 0,1520
l

Glinide 2,5 ± 1,9 1,7 ± 1,1 1,1 ± 1,06 1,1 ± 1,06 0,000543

Acarbose 113,5 ± 34,7 88,5 ± 21,5 50 ± 0 50 ± 0 0,00079

p* corrélation entre la dose avant Ramadan et la dose totale pendant le jeune


Raisons d’hospitalisation pendant Ramadan
16

14

12

10

8
15 14
6
10 10 9
4

0 1

1/3 des patients non autorisés à jêuner ont présenté des complications
Conclusion de l’étude
• Le pourcentage de patients diabétiques qui jeûnent malgré
l'interdiction de leurs médecins reste important.
• Le jeûne est responsable d’hyperglycémie et d’hypoglycémie
sous-estimées; des technologies plus élaborées pour l’ASG
durant le Ramadan sont indispensables.
• Les patients pratiquent moins d’ASG et adhèrent moins à la
diététique.
• L'éducation a amélioré quelques paramètres mais reste
insuffisante en quantité et qualité.
• La gestion du diabète et l’accompagnement des patients les
plus réticents doivent être individualisés.
Conclusion
• La majorité des patients diabétiques observent le jeûne du
Ramadan.
• L'éducation du patient et de son entourage est essentielle
pour la gestion du diabète pendant le Ramadan.
– Stratification du risque.
– Conseils diététiques
– Activité physique
– Bonne hydratation
– Ajustement du traitement
– Auto surveillance glycémique
• Une bonne préparation du Ramadan permet à de nombreux
patients de jeûner en toute sécurité
• Une consultation de suivi après le Ramadan est
recommandée.