Vous êtes sur la page 1sur 13

ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΕΩΣ ΠΡΟΣ ΧΡΗΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ

ΣΥΜΒΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΤΩΝ ΤΕΚΝΩΝ (ΛΟΥΞΕΜΒΟΥΡΓΟ


1980)
REVISED MODEL FORM FOR USE WHEN MAKING AN APPLICATION
UNDER THE EUROPEAN CONVENTION OF LUXEMBOURG (1980)
FORMULAIRE TYPE A UTILISER DANS LE CADRE DE LA
CONVENTION EUROPÉENNE DE LUXEMBURG 1980

ΑΙΤΟΥΣΑ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΑΡΧΗ ΑΡΧΗ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ


Ή ΑΙΤΩΝ……………………. ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ ……………………….
……………………………….. …………………………………………...
REQUESTING CENTRAL REQUESTED AUTHORITY
AUTHORITY OR APPLICANT
……………………………….. …………………………………………...
……………………………….. …………………………………………...
AUTORITE CENTRALE AUTORITE REQUISE
REQUERANTE OU REQUERANT
……………………………….. …………………………………………...
……………………………….. …………………………………………...
ΑΙΤΗΜΑ (Θέμα & σχετικό άρθρο της Σύμβασης):
…………………………………………………………………………………………..
REQUEST (Nature and relevant article of the Convention):
…………………………………………………………………………………………..
DEMANDE (Objet et article pertinent de la Convention):
…………………………………………………………………………………………..

αναφέρεται στο παιδί (ή στα παιδιά)


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
concerns the following child (or children)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
concerne l’ enfant (ou les enfants)
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
A. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
A. GENERAL INFORMATION
A. INFORMATIONS GENERALES

Ι. Ταυτότητα του παιδιού και των γονέων


ΙΙ. Identity of the child and parents
III. Identité de l’enfant et des parents

1. Παιδί:
1. Child:
1. Enfant:

Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα:
…………………………………………………………………………………………..
First name:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία & τόπος γεννήσεως:


…………………………………………………………………………………………..
Date and place of birth:
…………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance:
…………………………………………………………………………………………..

Εθνικότητα ή Εθνικότητες:
…………………………………………………………………………………………..
Nationality or Nationalities:
…………………………………………………………………………………………..
Nationalité:
…………………………………………………………………………………………..

Φύλο:
…………………………………………………………………………………………..
Sex:
…………………………………………………………………………………………..
Sexe:
…………………………………………………………………………………………..

Συνήθης κατοικία πριν από την παράνομη μετακίνηση:


…………………………………………………………………………………………..
Habitual residence (or habitual) residence before any improper removal or retention:
…………………………………………………………………………………………..
Résidence habituelle (ou résidence habituelle avant un déplacement sans droit ou non-
retour):
…………………………………………………………………………………………..

Διαβατήριο ή ταυτότητα (αριθμός αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Passport or identity card (Number if any):
…………………………………………………………………………………………..
Passeport ou carte d’identité (numéro s’il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..

Περιγραφή και φωτογραφία, εάν είναι δυνατόν:


…………………………………………………………………………………………..
Description and photo, if possible:
…………………………………………………………………………………………..
Signalement et éventuellement photo:
…………………………………………………………………………………………..

2. Γονείς:
2. Parents:
2. Parents:

2.1. Μητέρα
2.1. Mother:
2.1. Mere:

Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα:
…………………………………………………………………………………………..
First name:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία & τόπος γεννήσεως:


…………………………………………………………………………………………..
Date and place of birth:
…………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance:
…………………………………………………………………………………………..

Εθνικότητα ή Εθνικότητες:
…………………………………………………………………………………………..
Nationality or Nationalities:
…………………………………………………………………………………………..
Nationalité:
…………………………………………………………………………………………..

Επάγγελμα:
…………………………………………………………………………………………..
Occupation:
…………………………………………………………………………………………..
Profession:
…………………………………………………………………………………………..

Συνήθης κατοικία:
…………………………………………………………………………………………..
Habitual residence:
…………………………………………………………………………………………..
Residence habituelle:
…………………………………………………………………………………………..

Διαβατήριο ή ταυτότητα (αριθμός αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Passport or identity card (Number if any):
…………………………………………………………………………………………..
Passeport ou carte d’identité (numéro s’ il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..
2.2. Πατέρας:
2.3. Father:
2.2. Père:

Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα:
…………………………………………………………………………………………..
First name:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία & τόπος γεννήσεως:


…………………………………………………………………………………………..
Date and place of birth:
…………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance:
…………………………………………………………………………………………..

Εθνικότητα ή Εθνικότητες:
…………………………………………………………………………………………..
Nationality or Nationalities:
…………………………………………………………………………………………..
Nationalité:
…………………………………………………………………………………………..

Επάγγελμα:
…………………………………………………………………………………………..
Occupation:
…………………………………………………………………………………………..
Profession:
…………………………………………………………………………………………..

Συνήθης κατοικία:
…………………………………………………………………………………………..
Habitual residence:
…………………………………………………………………………………………..
Résidence habituelle:
…………………………………………………………………………………………..

Διαβατήριο ή ταυτότητα (αριθμός αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Passport or identity card (Number if any):
…………………………………………………………………………………………..
Passeport ou carte d’identité (numéro s’il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..

2.3. Ημερομηνία & τόπος γάμου:


2.3. Date and place of marriage:
2.3. Date et lieu de mariage:

II. ΑΙΤΟΥΝ ΜΕΡΟΣ: Πρόσωπο ή Ίδρυμα:


II. REQUESTING PARTY: INDIVIDUAL OR BODY
II. REQUERANT
Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα φυσικού προσώπου:


…………………………………………………………………………………………..
First name of individual applicant:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom de la personne physique:
…………………………………………………………………………………………..

Επάγγελμα φυσικού προσώπου:


…………………………………………………………………………………………..
Occupation of individual applicant:
…………………………………………………………………………………………..
Profession de la personne physique:
…………………………………………………………………………………………..

Διεύθυνση:
…………………………………………………………………………………………..
Address:
…………………………………………………………………………………………..
Adresse:
…………………………………………………………………………………………..

Διαβατήριο ή ταυτότητα (αριθμός αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Passport or identity card (Number if any):
…………………………………………………………………………………………..
Passeport ou carte d’identité (numéro s’il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..

Σχέση με το παιδί:
…………………………………………………………………………………………..
Relation to the child:
…………………………………………………………………………………………..
Lien avec l’enfant:
…………………………………………………………………………………………..

Όνομα και διεύθυνση δικηγόρου (αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Name and address of legal adviser (if any):
…………………………………………………………………………………………..
Nom et adresse du conseiller juridique (s’il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..

III. Πραγματικά ή νομικά γεγονότα που στηρίζουν την αίτηση (π.χ. απόφαση
δικαστηρίου):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Factual or legal grounds justifying the request (eg. a court decision):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Motifs de fait ou légaux justifiant la requête (par exemple décision d’un tribunal):
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

IV. Εκκρεμείς δικαστικές διαδικασίες ή που πρόκειται να επιχειρηθούν:


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Civil proceedings in progress or intended:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Procédures civiles en cours ou qui seront entreprises:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

B. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΤΙΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ


ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ
Β. ADDITIONAL INFORMATION IN CASES OF APPLICANTS FOR
RESTORATION OF CUSTODY
B. INFORMATIONS ADDITIONNELLES POUR LE RETABLISSEMENT DE LA
GARDE

V. Τοποθεσία όπου (πιθανόν) ευρίσκεται το παιδί:


…………………………………………………………………………………………..
Place where the child is thought to be:
…………………………………………………………………………………………..
Endroit ou l’enfant devrait se trouver:
…………………………………………………………………………………………..

5.1. Πρόσωπα που παράνομα μετακίνησαν ή κατακράτησαν παιδί


5.1. Information concerning the person alleged to have improperly removed or
retained the child
5.1. Renseignements concernent la personne dont il est allègue qu’elle a déplace
sans droit ou reteint l’enfant

Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα:
…………………………………………………………………………………………..
First name:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία & τόπος γεννήσεως:


…………………………………………………………………………………………..
Date and place of birth:
…………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance:
…………………………………………………………………………………………..

Εθνικότητα ή Εθνικότητες:
…………………………………………………………………………………………..
Nationality or Nationalities:
…………………………………………………………………………………………..
Nationalité:
…………………………………………………………………………………………..
Σχέση με το παιδί:
…………………………………………………………………………………………..
Relation to the child:
…………………………………………………………………………………………..
Lien avec l’enfant:
…………………………………………………………………………………………..

Επάγγελμα:
…………………………………………………………………………………………..
Occupation:
…………………………………………………………………………………………..
Profession:
…………………………………………………………………………………………..

Τελευταία γνωστή διεύθυνση:


…………………………………………………………………………………………..
Last known address:
…………………………………………………………………………………………..
Dernière résidence connue:
…………………………………………………………………………………………..

Διαβατήριο ή ταυτότητα (αριθμός αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..
Passport or identity card (Number if any):
…………………………………………………………………………………………..
Passeport ou carte d’identité (numéro s’ il y a lieu):
…………………………………………………………………………………………..

Περιγραφή και φωτογραφία (αν υπάρχει):


…………………………………………………………………………………………..

Description and photo (if possible):


…………………………………………………………………………………………..
Signalement et éventuellement photo:
…………………………………………………………………………………………..

5.2. Διεύθυνση παιδιού:


…………………………………………………………………………………………..
5.2. Address of the child:
…………………………………………………………………………………………..
5.2. Adresse de l’enfant:
…………………………………………………………………………………………..
5.3. Άλλα πρόσωπα που είναι σε θέση να δώσουν πληροφορίες για τον εντοπισμό
του παιδιού:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5.3. Other persons who might be able to supply additional information relating to
the whereabouts of the child:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
5.3. Autres personnes susceptibles de fourmis des informations complémentaires
permettant de localiser l’enfant:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

VI. Τόπος, ημερομηνία και περιστάσεις της παράνομης μετακίνησης ή μη


επιστροφής:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

VI. Place, date and circumstances of the improper removal or retention:


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

VI. Lieu, date et circonstances du déplacement ou du non-retour sans droit:


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

VII. Το παιδί πρέπει να επιστρέψει στον/ην


…………………………………………………………………………………………..
VII. Child is to be returned to
…………………………………………………………………………………………..
VII. L’enfant doit être remis a
…………………………………………………………………………………………..

Επίθετο:
…………………………………………………………………………………………..
Name:
…………………………………………………………………………………………..
Nom:
…………………………………………………………………………………………..

Κύριο όνομα:
…………………………………………………………………………………………..
First name:
…………………………………………………………………………………………..
Prénom:
…………………………………………………………………………………………..

Ημερομηνία & τόπος γεννήσεως:


…………………………………………………………………………………………..
Date and place of birth:
…………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance:
…………………………………………………………………………………………..

Διεύθυνση:
…………………………………………………………………………………………..
Address:
…………………………………………………………………………………………..
Adresse:
…………………………………………………………………………………………..

Αρ. Τηλεφώνου:
…………………………………………………………………………………………..
Telephone number:
…………………………………………………………………………………………..
Téléphone :
…………………………………………………………………………………………..

Προτεινόμενες διευθετήσεις για την επιστροφή του παιδιού:


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Proposed arrangements for the return of the child:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Arrangements proposes pour le retour de l’ enfant:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

C. ΑΛΛΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
C. OTHER QUESTIONS
C. AUTRES QUESTIONS
VIII. Άλλες παρατηρήσεις
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
VIII. Other remarks
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
VIII. Autres observations
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

IX. Κατάλογος συνημμένων εγγράφων


…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
IX. List of documents attached
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
IX. Liste des pièces produites
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Εν ………………… 200..
Date ……………… 200..
Place …………….. 200..
Le ……………….. 200..

Υπογραφή
Signature
AUTHORIZATION
I, the undersigned, hereby empower the central authority of the requested state
to act on my behalf or to designate another representative so to act according to
the Luxembourg Convention (1980).

……………………………………….
Place and date

…………………………………….
Signature

ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ
Ο κάτωθι υπογεγραμμένος, εξουσιοδοτώ το κράτος παραλαβής να με
εκπροσωπήσει ή να αναθέσει σε άλλο εκπρόσωπο να ενεργήσει αντί εμού
σύμφωνα με τις διατάξεις της Σύμβασης του Λουξεμβούργου (1980).

……………………………………..
Τοποθεσία και ημερομηνία

……………………………………
Υπογραφή