DENGUE

Enfermedad aguda causada por el vector Aedes aegypti de hábitos domiciliarios.

Vector: Aedes aegypti o albopicus
Virus: FLAVIVIRIDAE
- Serotipos DEN1, DEN2, DEN3, DEN4. La infección contra uno de los
serotipos da inmunidad de por vida contra el mismo (inmunidad homóloga,
serotipo-específica) y solo unos meses contra los demás serotipos
(inmunidad heteróloga). Cualquier serotipo provoca una enfermedad grave,
pero los serotipos 2 y 3 son los más graves. Un individuo puede contraer 4
veces dengue, una vez con cada serotipo.
Transmisión:
- Doméstica vectorial por picadura de mosquito infectado que previamente
picó a una persona infectada en período de viremia (1 día antes y hasta 5-6
días post fiebre).
- Infrecuente transmisión vertical y vía transfusional
- Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar
agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros.
También recipientes extradomicilia- rios como aljibes, neumáticos, piletas en
desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases
plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.
- ́ aunque generalmente lo hacen en las
Pueden picar a cualquier hora del dia
primeras horas de la mañana y en las últimas horas de la tarde. En algunas
ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante
la noche si hay luces encendidas.

Distribución:

El comportamiento del dengue en Argentina es epidémico, y la ocurrencia de

casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en
estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los paiś es limit́ rofes.

Incubación: 3-7 días (hasta 14 días)

Enfermedad: asintomática (mayor % de casos) o sintomática

El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas

horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al
inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá sin
́ tomas y signos
leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por
lo tanto, el equipo de salud debe realizar un segui- miento estricto del
paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos
de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48
horas de finalizada la etapa febril.

ETAPAS:
- FEBRIL: duración de 3-7 días. Viremia pronunciada con alta probabilidad de
transmisión si la persona es picada por el vector.
 Fiebre
 Mialgias y artralgias
 Dolor retro ocular
 Cefalea
 Astenia
 Exantema
 Prurito
 Dolor abdominal discreto
 Diarrea
 Leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia y aumento de
transaminasas.
 Gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis o púrpuras.
 Extravasación plasmática sin significado hemodinámico.
  Metrorragia o menorragia de intensidad variable con o sin
requerimiento de internación y reposición de líquidos o sangre. NO
CONSIDERADO DENGUE GRAVE.
 Somnoliencia o irritabilidad
48 hs luego del cese de la fiebre puede sobrevenir el shock hipovolémico.
FUNDAMENTAL: controlar al paciente entre los días 4˚ a 7˚ cuando se
produce la caída de la fiebre, ya que pueden presentarse complicaciones
por el aumento de la extravasación del plasma y que es capaz de
conducir al shock hemorrágico.
SIGNOS DE ALARMA QUE LLEVAN AL SHOCK: permiten iniciar
precozmente la reposición de líquidos vía IV y prevenir el shock. Es
importante que el pte y su familia sean capaz de reconocerlos
 Dolor abdominal intenso y sostenido
 Vómitos persistentes
 Derrame seroso (peritoneo, pleura o pericardio) detectado por
clínica, laboratorio (hipoalbuminemia) o imágenes (eco de
abdomen o Rx de tórax)
 Sangrado de mucosas
 Cambio de estado mental con somnoliencia e irritabilidad
 Hepatomegalia (+2 cm) brusca en niños
 Incremento brusco de hematocrito concomitante con rápida
plaquetopenia
- CRÍTICA: extravasación plasmática que puede llevar al shock hipovolémico
con
 Piel fría
 Pulso débil
 Hipotensión
 Taquicardia
 Incremento del hematocrito
 Plaquetopenia más intensa
Puede durar pocas horas o alcanzar las 12, 24 o 48 hs.
El pte puede evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, hemorragias
masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada.
NO ES NECESARIO ESPERAR A LA HIPOTENSIÓN PARA
DIAGNOSTICAR EL SHOCK. Con la vigilancia de la TA y disminución de
 la misma en 20 mm Hg o menos, ya nos encontramos frente a una
evolución hacia el shock. Se pueden añadir los demás signos.

La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a

un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por un
mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción
cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van a
iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve
́ do. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el
perio
paciente ha iniciado su mejoría.

- GRAVE
El paciente evoluciona con enfermedades orgánicas como encefalitis,
miocarditis, hepatitis o insuficiencia renal.

- DE RECUPERACIÓN: mejoría del paciente.

A veces se produce un estado de sobrecarga de volumen o infección
bacteriana agregada. Vigilar la volemia que no aumente, sobre todo a ptes
con dificultad en el manejo de los liquidos (IRC, insuficiencia cardíaca,
ancianos). Puede aparecer exantema pruriginoso tardío en el 6˚-9˚/15˚ día
en palmas y plantas.

Exámenes complementarios:
- Indispensables
 Hematocrito y recuento plaquetario
- Según el cuadro del pte
 Coagulograma
 Proteínas totales
 Albúmina
 Ionograma
 Gasometría
 Urea
 Creatinina
 Transaminasas
- Imágenes para evaluar líquido en cavidades antes de las evidencias clínicas
 Rx de tórax
 Ecografía
 Clasificación OMS:
- Dengue
- Dengue grave

DENGUE DENGUE GRAVE

Sin signos y con signos de alarma 1- Extravasación plasmática (shock
hipovolémico/distrés respiratorio)
2- Hemorragias graves
3- Daño orgánico masivo

Sospecha: todo síndrome febril inespecífico:

Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7)
días de duración sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología
definida, acompañada de dos o más de los siguientes signos:

 Cefalea y/o dolor retroocular,

 Malestar general, mioartralgias,
 Diarrea, vómitos
 Anorexia y náuseas,
 Erupciones cutáneas,
1
 Petequias o prueba del torniquete positiva,
 Leucopenia, plaquetopenia, (solo si está disponible).

- CLASIFICACÓN DE CASO SOSPECHOSO: buscar signos de alarma

 Dolor abdominal intenso y sostenido

 Vómitos persistentes
 Derrame seroso (peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica,
laboratorio (hipoalbuminemia) o imágenes (eco de abdomen o Rx de
tórax)
 Sangrado de mucosas

1
Prueba del torniquete: evalú a fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensió metro a un punto in- termedio entre
la presió n sistó lica y diastó lica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal
y contando despué s el nú mero de petequias visibles en un á rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La
presencia de 20 o má s petequias indica una prueba positiva.
  Cambio de estado mental con somnoliencia e irritabilidad
 Hepatomegalia (+2 cm) brusca en niños
 Incremento brusco de hematocrito concomitante con rápida
plaquetopenia

 Dengue sin signos de alarma: evaluar condiciones co

existentes (embarazo, niños, ancianos, obesidad, dbt
miellitus, cardiopatías, otras patologías) o riego social (vivir
solo, difícil acceso a hospital, pobreza extrema, etc)

 Dengue sin signos de alarma y sin condiciones co existentes

 Dengue sin signos de alarma con condiciones co existentes

 Dengue con signos de alarma

 Dengue con signos de alarma y (signos)

 Dengue grave: uno o más de los siguientes hallazgos

o Shock hipovolémico
o Distrés respiratorio
o hemorragias graves
o Daño orgánico grave
 Confirmación: todo paciente sospechoso con laboratorio + o nexo
epidemiológico + (según situación epidemiológica).
El control debe realizarse ante la sospecha de dengue, NO ESPERAR
EL LABORATORIO
Diagnóstico:
- ÁREA SIN CIRCULACIÓN AUTÓCTONA DE DENGUE:
muestra obtenida antes del 5˚ día de evolución
 Antígeno NS1
 positivo: DENGUE PROBABLE----› aislamiento viral o
detección del genoma o detectar Ac en muestra de más días
de evolución
 negativo: NO SE DESCARTA el dx. Nueva muestra de suero
con más de 5 días de evolución
 aislamiento del virus y/o detección del genoma
 positivo: CONFIRMA
 negativo: NO SE DESCARTA el dx. Nueva muestra de
suero con más de 5 días de evolución para buscar Ac
específicos
muestra obtenida después del 5 día de evolución
 Detección de Ac IgM específicos para virus de dengue
 Negativo: DESCARTADO. Si el cuadro clínico es muy
característico se realiza otra muestra.
 Positivo: DENGUE PROBABLE ------› segunda muestra
para confirmar por prueba de neutralización
 Negativo: DESCARTADO
 Constante: DENGUE ANTERIOR
 Positivo: DENGUE POR LABORATORIO
- ÁREA CON CIRCULACIÓN AUTÓCTONA DE DENGUE:

En un área en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el

diagnóstico de laboratorio no está destinado al manejo de los casos
sino que se realiza para la vigilancia.

En consecuencia, sólo se debe tomar muestras para el diagnóstico etiológico

̃ proporción de los casos sospechosos a fin de monitorear la
a una pequena
duración del brote en el tiempo y vigilar la potencial introducción de nuevos
serotipos en el área. También debe realizarse diagnóstico etiológico a todos
 aquellos casos con presentación clin
́ ica atip
́ ica, graves y/o mortales que
pudieran atribuirse al virus dengue.

Para estos casos especif́ icos, la Dirección de Epidemiologia

́ de cada
provincia será la encargada de transmitir al personal de salud la cantidad de
muestras que deberán ser analizadas, de acuer- do al algoritmo de toma de
muestras emitido por el Laboratorio Nacional de Referencia (INEVH-
Maiztegui) y de acuerdo a las capacidades y recursos laboratoriales
provinciales y nacionales.

muestra obtenida antes del 5˚ día de evolución

 Detección de antígeno NS1/Aislamiento viral y/o detección del
genoma viral para monitoreo de serotipo y genotipo
muestra obtenida después del 5 ˚ día de evolución
 Detección de Ac IgM del virus
 Neutralización en par serológico en un porcentaje de los casos

Se consideran “casos de dengue” con la existencia de clínica y nexo

epidemiológico, con/sin resultados positivos de alguna de las técnicas
del laboratorio etiológico.

En pacientes post mortem

- Detección de antig
́ eno NS1/Aislamiento viral y/o detección de genoma viral
por PCR en muestras de suero obtenida por punción cardia
́ ca, o tejidos.
- ́ IgM e IgG (en par de sueros).
Serologia
- ́ ica en muestras de tejidos en formol tamponado (buffer).
Inmunohistoquim

- PRESUNTIVO: Fiebre de -7 días de duración sin afección en vías aéreas y

2 o más signosintomatología.
- CONFIRMATORIO:
 0-3 días: NS1, PCR, AISLAMIENTO VIRAL
 4-6 días: IgM por NS1, PCR, AISLAMIENTO VIRAL
 7+: IgG por método indirecto.