♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

- introdução
O endométrio é um tecido glandular responsivo às variações hormonais. O
estrógeno promove a proliferação do endométrio, e a progesterona (produzida após a
ovulação), interrompe a proliferação endometrial tornando-o secretor. Ocorre aumento da
vascularização do endométrio com aumento das glândulas de secreção endometrial,
tornando-o propício à nidação do óvulo fecundado. Esta mudança do endométrio
promovida pela produção da progesterona, traz uma “proteção” do fenômeno de
proliferação endometrial, promovendo uma hiperplasia estável e sem atipias.
O câncer de endométrio mais comum é o adenocarcinoma, sendo o tumor maligno
ginecológico mais comum em países desenvolvidos. Nestes países, é o quarto câncer
mais comum, ficando atrás dos cânceres de mama, pulmão e intestino, e a oitava maior
causa de morte por neoplasia maligna em mulheres. Em geral, cerca de 2 a 3 % das
mulheres desenvolvem câncer do endométrio durante a vida.
O câncer endometrial acomete principalmente mulheres pós-menopausa e sua
virulência aumenta com a idade.

- classificação
Parece haver basicamente, dois tipos patológicos diferentes de câncer
endometrial. O tipo I, também chamado de baixo grau, representa de 75 a 85 % dos
casos, ocorre em mulheres na perimenopausa, mais jovens, coexistindo muitas vezes
com obesidade, com história de exposição a estrogênio, endógena ou exógena sem
oposição. Nessas mulheres, os tumores surgem na forma de hiperplasia do endométrio e
progridem para carcinoma. Esses tumores estogênio-dependentes tendem a ser mais
bem diferenciados e a ter um prognóstico favorável do que os tumores não associados à
hiperestrogenismo. O tipo histopatológico mais frequente é o adenocarcinoma
endometrióide, composto de elementos epiteliais glandulares malignos.
No tipo I, o papel do estrogênio no desenvolvimento da lesão é evidente. Qualquer
fator que aumente a exposição ao estrogênio sem oposição progesterônica, eleva o risco
de câncer de endométrio do tipo I.
Este tumor, desenvolve-se a partir de uma lesão precursora, a hiperplasia atípica
do endométrio. A hiperplasia do endométrio é representada por diversas graus de
alterações morfológicas e biológicas das glândulas endometriais e do estroma, variando
de um estado fisiológico hiperplásico ao carcinoma in situ.
As hiperplasias clinicamente significativas costumam desenvolver-se em um fundo
de endométrio proliferativo, em consequência da estimulação estrogênica prolongada, na
ausência da influência de progestogênio.
Sob o ponto de vista da arquitetura, as hiperplasias podem ser simples ou
complexas; os principais aspectos de diferenciação são a complexidade e aglomeração
dos elementos glandulares. A hiperplasia simples caracteriza-se por glândulas dilatadas
ou císticas, com formatos redondos ou ligeiramente irregulares, aumento da razão
glândula-estroma sem aglomeração glandular e sem atipia citológica. A hiperplasia
complexa têm glândulas de arquitetura complexa (brotamento e invaginação),
aglomeradas, com menos estroma interposto, sem atipia. A hiperplasia atípica refere-se à
atipia citológica e será classificada como simples ou complexa, a depender da arquitetura
glandular correspondente.
O carcinoma do endométrio do tipo II ocorre em mulheres sem fonte de
estimulação estrogênica do endométrio. Esses cânceres espontâneos não mostram
associação patológica com a hiperplasia do endométrio, mas podem surgir em um fundo
de endométrio atrófico, mais relacionados ao envelhecimento tecidual. São menos
diferenciados e estão associados a prognóstico mais sombrio do que os tumores
estrogênio-dependentes. Representa aproximadamente 10% dos casos de neoplasia
endometrial. Entre eles, estão os carcinomas de células claras e os serosos, que são
histologicamente semelhantes ao carcinoma de ovário e da tuba uterina, e apresentam
mau prognóstico.
Os tumores estrogênio-independentes tendem a ocorrer em mulheres idosas, na
pós-menopausa e magras, e a incidência em mulheres afro-americanas e asiáticas é
desproporcional. Na última década, estudos genéticos moleculares mostraram que esses
dois tipos de tumores desenvolvem-se por vias patogênicas diferentes. As alterações
genéticas moleculares iniciais mais frequentes nos tumores tipo I são mutações do gene
supressor tumoral PTEN e do oncogene K-ras e instabilidade dos microssatélites. Na
maioria das vezes, os tumores tipo II estão associados a mutações de p53.
Finalmente, alguns autores reconhecem um terceiro tipo, ou, familiar. Os casos de
câncer genético ou familiar podem representar 10% dos casos, os quais os tumores
relacionados à síndrome de Lynch II representam 5%.

- fatores de risco
Fatores de risco para o tipo I:
 Reposição de estrogênio sem progesterona.
 Exposição estrogênica sem oposição da progesterona (estados anovulatórios
crônicos).
 Uso de tamoxifeno (classificado como moduladores seletivos do receptor
esteróide, ou “SERM´S”. São substâncias hormonais que tem comportamento
hormonal diferente, ou “seletivo”, de acordo com o tecido envolvido. Assim, o
tamoxifeno tem uma ação anti-estrogênica nos receptores estrogênicos da mama.
Contudo, tem uma ação estrogênica no endométrio. Esta medicação, é utilizada
como coadjuvante no tratamento do câncer de mama receptor estrogênico
positivo, diminuindo assim a ação estrogênica na mama, tentando diminuir risco de
tumor mamário. Contudo, tem ação proliferativa sobre o endométrio).
 Obesidade (aumenta a conversão de andrógenos e estrógenos perifericamente).
Um índice de massa corpórea - IMC - maior do que 30 tem um risco relativo para
câncer de endométrio de 4,5. Uma circunferência abdominal maior que 175 cm
tem um risco relativo de 2,57.
 Nuliparidade (em geral, relacionada aos casos por anovulação crônica) possui um
risco relativo de 2,81.

Fatores de risco para o tipo II:

 Idade avançada (está mais relacionado à transformação maligna habitual dos
tecidos, portanto, relacionada ao envelhecimento celular).
  História pregressa de irradiação pélvica (como fator de risco para tumores em
geral).

- quadro clínico
Na maioria das vezes, o carcinoma do endométrio acomete mulheres na sexta e
sétima décadas de vida, com idade média de 60 anos. Cerca de 90% das mulheres com
carcinoma do endométrio apresentam sangramento ou corrimento vaginal como único
sintoma inicial. Algumas manifestam pressão ou desconforto pélvico, indicativo de
aumento do útero ou de disseminação extra-uterina da doença. Pode não haver
sangramento em razão de estenose cervical, especialmente nas pacientes idosas, o que
pode estar associado à hematometria ou piometria, causando corrimento vaginal
purulento. Menos de 5% das mulheres com diagnóstico de câncer do endométrio são
assintomáticas.
O sangramento anormal na peri e na pós-menopausa sempre deve ser encarado
seriamente e investigado de forma apropriada, ainda que sena mínimo ou não persista.
As possíveis causas uterinas de sangramento na peri ou pós-menopausa
abrangem atrofia do endométrio, pólipos endometriais, estrogenioterapia, hiperplasia e
câncer ou sarcoma.
A atrofia é o achado endometrial mais comum em mulheres com sangramento na
pós-menopausa, sendo responsável por 60 a 80% dos casos. O sangramento ocorre pela
exposição dos vasos uterinos pela atrofia endometrial.
Mulheres na pré-menopausa com câncer do endométrio sempre apresentam
sangramento uterino anormal, que costuma caracterizar-se como menometrorragia ou
oligomenorréia, ou sangramento cíclico que persiste após a idade habitual da menopausa.
Deve-se suspeitar de câncer do endométrio em mulheres na pré-menopausa com
sangramento anormal persistente ou recorrente, ou em casos de obesidade ou
anovulação crônica.
Na ausência de sintomas, a doença geralmente é detectada por meio da
investigação de resultados anormais do exame de Papanicolaou, do diagnóstico de
câncer em útero removido por alguma outra razão, ou da avaliação de um achado
anormal à ultrassonografia pélvica ou tomografia computadorizada realizada por outro
motivo.
Quando a doença está em fase mais avançada ocorre dor abdominal baixa,
descarga vaginal com odor fétido, alterações no sistema urinário e/ou intestinal e
emagrecimento.
O exame físico raramente revela qualquer indício de carcinoma do endométrio,
embora a obesidade e a hipertensão sejam fatores constitucionais comuns associados.
Deve-se dar atenção especial aos locais mais comuns de metástase. Os linfonodos
periféricos e as mamas devem ser avaliados com cuidado. Em geral, o exame abdominal
não apresenta alterações significativas, exceto em casos avançados, nos quais pode
haver ascite ou metástases hepáticas ou omentais palpáveis.
Ao exame ginecológico, deve-se inspecionar e palpar com cuidado o intróito
vaginal e a área suburetral, bem como toda a vagina e o colo. O exame retovaginal
bimanual deve ser realizado especificamente para avaliar o tamanho e a mobilidade do
útero, pesquisar massas anexiais, endurecimentos no paramétrio e nódulos no fundo de
saco.

- estadiamento cirúrgico
O estadiamento do câncer de endométrio é cirúrgico, sendo feito após a retirada
do útero. Deve-se avaliar a cavidade abdominal através do lavado peritoneal (citologia do
líquido), útero, trompas, ovários, linfonodos pélvicos (quantidade de removidos).
 As metástases são avaliadas pela citoscopia, retossigmoidoscopia, raios-X de
tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) de abdômen.
Os estudos na literatura mostram uma superioridade da RM quando comparada
ao ultrassom, tanto na avaliação da extensão do tumor dentro da cérvix como da invasão
miometrial. O estudo de metanálise mostra que, na avaliação das profundidades da
invasão miometrial em uma paciente com câncer de endométrio, a eficácia da RM
otimizada por contraste é significativamente melhor. A superioridade da RM sobre a
Tomografia Computadorizada e o estadiamento clínico também foram documentados.
Geralmente, concorda-se que, no momento, a RM fornece a avaliação mais precisa e
consistente de pacientes com câncer endometrial. A precisão geral do estadiamento com
RM está entre 85% e 92%.

ESTADIAMENTO – FIGO 2009

Estádio I: o carcinoma está confinado ao corpo uterino.
IA – Tumor limitado ao endométrio ou invasão menor que a metade da espessura
do miométrio (G1, G2 e G3 ).
IB – Invasão igual ou maior que a metade da espessura do miométrio (G1, G2 e
G3).
Invasão glandular do colo deve ser considerado Estádio I.

Estádio II: o carcinoma invade do estroma cervical (G1, G2 e G3), mas ainda está
limitado ao útero.

Estádio III: carcinoma com infiltração local ou regional.

IIIA – Tumor invadindo serosa e/ou anexos (G1, G2 e G3).

IIIB – Envolvimento vaginal e/ou parametrial (G1, G2 e G3).
IIIC – Metástase para linfonodos pélvicos e/ou retroperitoneais (G1, G2 e G3).
IIIC1 – Linfonodos pélvicos comprometidos.
IIIC2 – Linfonodos retroperitoneais comprometidos.
Lavado peritoneal deve ser reportado, porém sem alterar o estadiamento.

Estádio IV: invasão de órgãos adjacentes ou a distância.

IVA – Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa intestinal (G1, G2 e G3).
IVB – Metástases à distância, incluindo as intra-abdominais e/ou linfonodos
inguinais

- propagação
A disseminação linfática inicia-se a partir da invasão tumoral do miométrio.
Na avaliação das metástases em linfonodos, comparado à TC ou RM, o ultra-
som tem uma sensibilidade significativamente mais baixa para detecção de metástases
nos linfonodos pélvicos. A eficácia da TC e da RM na avaliação de metástases em
linfonodos é similar e ambas as modalidades baseiam-se em achados anatômicos do
tamanho nodal (igual ou maior que 1 cm no eixo curto). A linfografia não é recomendada
para avaliação do câncer de endométrio. Não só é uma modalidade invasiva (poucos
centros oferecem este serviço), como também o seu desempenho é ligeiramente inferior,
devido às dificuldades de avaliação de linfonodos pélvicos e, estatisticamente, não
significativa em relação à TC e à RM (KIM, et al.,1995).
Pode disseminar por contiguidade atingindo miométrio e serosa. Em 10 a 15%
dos casos pode-se disseminar para colo, mucosa cervical e estroma.
 - rastreamento
O ultrassom endovaginal é de grande valia para o diagnóstico, onde se pode
mensurar a espessura do endométrio. Este método não serve para rastreamento dos
assintomáticos. Não existe método eficaz de rastreamento para essa neoplasia.
O valor normal de espessura do endométrio é menor do que 5mm.
O exame de Papanicolau não é aplicável para câncer de endométrio.

- diagnóstico
São indícios clínicos para o diagnóstico o sangramento genital em mulheres pós
menopausa e metrorragia nas quais se encontram em menacme.
A biópsia dirigida por histeroscopia é o exame padrão ouro para o diagnóstico. A
curetagem uterina também pode fornecer dados para o diagnóstico histológico.
Paciente com sangramento refratário ao tratamento clínico ou paciente com fator
de risco tem que ser investigado para câncer de endométrio, através de biópsia.

- fatores prognósticos
O tipo histológico está relacionado ao prognóstico do paciente, os de melhores
prognósticos são os endometrioides e o mucinoso. Os de pior prognósticos são seroso,
células claras e células escamosas.
São fatores prognósticos também: grau histológico, invasão miometrial,
metástases linfonodais, citologia peritoneal e invasão cervical.

- tratamento
Tumores localizados são excisados e se não for em fase inicial, associa-se a
radioterapia.
Em tumores avançados excisa e depois entra com radioterapia e quimioterapia
adjuvantes.
O tratamento do carcinoma de endométrio pode ser efetuado, de acordo o
estadiamento, utilizando-nos de vários abordagens: cirurgia, radioterapia, quimioterapia,
hormonioterapia e eventualmente a imunoterapia. Pode ser resumido no quadro que se
segue (BEREK & NOVAK, 2008):
Estádio 0 - HTA
Estádio I - HTA + anexectomia bilateral + manguito vaginal
Estádio II - Cirurgia de Wertheim-Meigs ou HTA + anexectomia bilateral + biópsia seletiva
dos linfonodos aumentados de volume e/ou linfadenectomia dos linfonodos paraórticos e
das ilíacas comuns
Estádio III - Radioterapia exclusiva e/ou cirurgia + radioterapia
Estádio IV - Radioterapia + quimioterapia
Pacientes portadoras de carcinoma endotelial em estadio avançado (III e IV)
apresentam melhora significativa na sobrevida total mediante emprego da quimioterapia,
porém estando associado a maior ocorrência de efeitos adversos (BEREK & NOVAK,
2008).