LAPORAN KASUS UJIAN SIKLUS

ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN HIDROCEPALUS dan

MENINGOCEL
DI RUANG RAWAT INAP ANAK AKUT RSUP M.DJAMIL PADANG 2019

Oleh :

MUTHIA SYADZA IRZENI PUTRI

1841312073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2019
A. Landasan Teoritis dan Penyakit

1. Anatomi Fisiologi Vertebrata

a. Makroanatomi Sistem Saraf pusat

1) Meningens

Sistem saraf pusat dikelilingi oleh lapisan pembungkus yaitu

meninges, berfungsi sebagai pelindung otak dan corda medulla dari

kerusakan mekanis serta memberi suplai nutrisi pada sel-sel saraf.

Meninges dari luar ke dalam terdapat 3 lapisan yaitu duramater,

arachnoidea, dan piamater.

Duramater melekat pada dinding tengkorak, membentuk

periosteum. Pada duramater dijumpai dua lipatan besar yang

terdapat pada muka interna yaitu falx cerebri dan tentorium

cerebelli. Pertemuan dua lipatan tersebut membentuk protuberantia

occipitalis interna fibrossa.

Arachnoidea merupakan membran lunak hampir transparan,

terdapat diantara duramater dan piamater, mempunyai trabekula

sampai ke piamater. Piamater merupakan membran tipis yang

terdiri dari jaringan ikat dan pembuluh darah, berguna untuk

menyuplai nutrisi. Arachnoid dan piamater saling melekat dan

seringkali dipandang sebagai satu membrane yang disebut pia-

arachnoid (Musana, 2010).

2) Ensefalon

a) Cereberum
 Cerebrum terdiri dari dua hemispherium cerebri, merupakan

bagian terbesar dari encephalon. Kedua hemispherium cerebri

dipisahkan oleh celah yang dalam yang disebut fisura

longitudinale. Cerebrum terdiri dari beberapa lobu sesuai letak

tulang yang berada di atasnya, yaitu lobus frontalis, lobus

parietalis, lobus temporalis, dan lobus occipitalis, serta lobus

pyriformis yang terletak di ventral. Hemispherium cerebri

dipisahkan dari cerebellum dengan adanya fissura transversa.

Pada permukaan dorsal terdapat banyak lipatan konveks yang

disebut gyri. Gyri merupakan tonjolan-tonjolan yang dipisahkan

oleh parit-parit yang dinamakan fisura atau sulki.

b) Cerebelum

Terletak diatas medula oblongata, berbentuk oval. Terdiri atas

vermis (di tengah), dua hemispherium di lateralis dipisahkan

oleh fissura sagital.

c) Brainstem

Terdiri dari medulla oblongata yang merupakan pars posterior

dari brainstem dan berbentuk kerucut, pons terletak pada korpus

ujung anterior dari medulla oblongata, dan pedenculli cerebri

yang permukaannya corpora quadrigemina (corpus yang bulat

berjumlah empat), thalamus (orpus yang berbentuk oval) , dan

posterior hemispherium cerebri

d) Hipotalamus

Diantara thalamus dan pedenculi cerebri. Berdekatan dengan :

 - Corpus mammilaris

- Tubercinerium: bentukan oval di ujung anterior brainstem

- Chiasma nervi optici: berbentuk X yang disusun oleh n.

opticus dan tractus opticus

Ventrikel ensefalon terdiri atas

- Ventrikel lateral

Terdiri atas ventrikel I dan II, terdapat di hemispherium

cerebri. Berisi corpus callosum, hippocampus, plexus

choroideus, dan nucleus caudatus. Ventrikel lateral dengan

ventrikel III dihubungkan oleh foramen interventricularis atau

nama lainnya foramen Monro.

- Ventrikel III

Mengelilingi thalamus kanan dan kiri. Berhubungan dengan

ventrikel IV melalui aquaductus cerebri.

- Ventrikel IV
 Diantara brainstem dan cerebellum. Di dorsal medulla

oblongata membentang ke anterior dan posterior.

(Musana, 2010)
3) Medula Spinalis

Medulla spinalis merupakan lanjutan dari batang otak (medulla

oblongata). Medulla spinalis juga diselubungi meninges. Mengisi

canalis vertebralis dari cervicalis I sampai lumbar. Tersusun dari

substansia grisea pada bagian tengah dan substansia alba pada

bagian perifer dan terdapat canalis centralis

b. Mikroannatomi Sistem Saraf Pusat

 Encephalon (cerebrum, cerebellum, dan brainstem) dan medulla

spinalis secara histologi terbagi menjadi dua komponen utama yaitu

substansi grisea dan substansi alba.

Substansi grisea merupakan jaringan saraf berisi banyak

perikarya atau soma dari neuron, dendrit, glia, pembuluh darah, dan

sedikit serabut saraf yang bermyelin. Karakter utama dari substansi

grisea ini berwarna kelabu karena adanya badan sel saraf yang relatif

besar, nukleus bulat dikelilingi badan Nissl. Substansi grisea pada otak

berada di perifer, membentuk cortex cerebrum dan cerebellum. Tetapi

pada medulla spinalis berada di sentral berbentuk H.

Substansi alba berbanding terbalik dengan substansi grisea.

Substansi alba berwarna putih, tidak mempunyai perikarya, axon

bermyelin secara merata. Terletak pada lapisan dalam otak. Tidak

termasuk nuclei dan ganglia. Di otak dalam juga terdapat substansi

grisea yang dikelilingi sedikit atau banyak substansi alba, inilah yang

disebut nuclei.

1) Cerebral kortex

Di cerebral cortex terdapat enam lapisan yang dapat dibedakan,

membentuk bagian perifer dari hemispherium cerebri.

a. Lapisan molecular : berisi serabut saraf yang berasal dari otak

bagian lain, paralel dengan permukaan.

b. Lapisan granular externa : berisi sel granular (stellate

interneuron) kecil dan neuroglia.

c. Lapisan piramidal externa : juga berisi neuroglia dan piramidal

yang semakin ke dalam semakin besar.

d. Lapisan granular interna : relatif tipis, berisi neuron yang

menerima input sensoris. Pada area visual, lapisan ini sangat

menonjol.

e. Lapisan piramidal interna : tersusun atas sel piramidal besar

yang mempunyai jarak antar sel satu dengan yang lain. Sel

besar terutama pada area motorik cortex cerebri.

f. Lapisan multiformis (fusiformis) : memiliki neuroglia dan

neuron yang berbentuk gelendong, tetapi bisa juga memiliki

bentuk dan orientasi yang bermacam-macam.

2) Cereberum kortex
 Dibagi menjadi 3 lapisan yang sedikit bervariasi tergantung

areanya.

a) Lapisan pertama (molecular) : berisi neuropil yang berasal dari

dari dendrit neuron yang berada di dalam lapisan tengah, dan

axon neuron yang berada di dalam lapisan terdalam.

b) Lapisan tengah : tipis, terbentuk oleh selapis neuron besar yaitu

sel piriformis atau sel Purkinje. Bentuknya seperti botol dan

mempunyai cabang dendrit yang sangat besar, memanjang

sampai lapisan pertama.

c) Lapisan ketiga (granular) : berisi banyak neuron kecil (sel

granular), axon menuju arah yang berlawanan dari sel

piriformis.

3) Medulla spinalis

Posisi substansia alba dan grisea terbalik dibandingkan dengan

otak. Lapisan eksternal berisi substansia alba yang menyusun

berkas serabut saraf yang naik dan turun. Serabut saraf yang

memasuki medulla spinalis (aferen) terletak di dorsal, sedangkan

yang keluar dari medulla spinalis (eferen) terletak di ventral.

Substansia grisea dalam potongan melintang tampak berbentuk H

atau kupu-kupu, dengan kanalis sentralis berada di tengah yang

disebut gray commissure.

c. Fungsi Masing-masing Bagian Sistem Saraf Pusat

1) Otak depan

Menerima dan memproses informasi sensorik, berpikir,

memahami, produksi dan pemahaman bahasa, dan pengendalian

fungsi motorik. Ada dua divisi utama dari otak depan :

- Diencephalon, berisi struktur seperti talamus dan hipotalamus

yang bertanggung jawab atas fungsi seperti kontrol motorik,

menyampaikan informasi sensorik, dan pengendalian fungsi

otonom.

- Telencephalon berisi bagian terbesar dari otak, korteks

cerebral. Sebagian besar pemrosesan informasi aktual di otak

terjadi dalam korteks cerebral.

2) Otak belakang

Membentang dari sumsum tulang belakang dan terdiri dari

metencephalon dan myelencephalon. Metencephalon: struktur

seperti pons dan serebelum. Daerah ini membantu dalam menjaga

keseimbangan, koordinasi gerakan, dan informasi konduksi

sensorik. Myelencephalon : dari medula oblongata yang

bertanggung jawab untuk mengontrol fungsi otonomik seperti

pernapasan, denyut jantung, dan pencernaan.

3) Otak tengah

Otak tengah dan otak belakang bersama-sama membentuk

brainstem. Otak tengah terlibat dalam tanggapan pendengaran dan

visual serta fungsi motorik.

Berikut ringkasan fungsi serebral:

 Anatomi Fisiologi
Basal ganglia Terlibat dalam pengaturan gerakan
sadar
Brainstem Menyampaikan informasi antara saraf
tepi dan sumsum tulang belakang ke
bagian atas otak.
Sulcus Tengah (fisura Alur yang dalam yang memisahkan
Rolando) parietalis dan frontalis lobus.
Otak kecil Kontrol gerakan koordinasi dan
keseimbangan
Cerebral Cortex Menerima dan memproses informasi
sensorik. Dibagi menjadi lobus korteks
cerebral.
Lobus Cortex Cerebral : 1) Lobus frontal : keputusan,
pemecahan masalah, dan
perencanaan

2) Lobus oksipital : terlibat dalam

penglihatan dan pengenalan warna

3) Lobus parietal : menerima dan

memproses informasi sensorik

4) Lobus temporal : tanggapan

emosional, memori, dan bersuara

Amygdala Terlibat dalam respons emosional,

sekresi hormon, dan memori.
Cingulate Gyrus Sensor tentang emosi dan pengaturan
perilaku agresif.
Fornix Pita melengkung dari serabut saraf yang
menghubungkan hippocampus dengan
hippothalamus.
Hippocampus Mengirim memori ke bagian yang tepat
dari belahan otak untuk penyimpanan
jangka panjang dan memanggil kembali
ketika diperlukan
Hypothalamus Mempunyai banyak fungsi penting
seperti pengaturan suhu tubuh, rasa
lapar, dan homeostasis.
Olfactory Cortex Menerima informasi sensorik dari
bulbus olfaktorius dan terlibat dalam
identifikasi bau.
Thalamus Substansi sel kelabu yang
menyampaikan sinyal sensoris ke dan
dari sumsum tulang belakang dan otak
besar.
Medulla oblongata Membantu untuk mengontrol fungsi
 otonom.
Kelenjar pineal Kelenjar endokrin yang berguna dalam
keseimbangan biologis. Mengeluarkan
hormon melatonin
Kelenjar pituitari Kelenjar endokrin yang terlibat dalam
homeostasis. Mengatur kelenjar
endokrin lainnya
Pons Menyampaikan informasi sensorik
antara otak besar dan otak kecil
Bulbus olfaktorius Terlibat dalam indera penciuman
Formasi retikular Serabut saraf yang terletak di dalam
brainstem. Mengatur kesadaran dan
tidur
Substantia Nigra Membantu untuk mengontrol gerakan
sadar dan pengaturan suasana hati
Sistem ventrikel Menghubungkan sistem internal rongga
otak, berisi cairan cerebrospinal:
- Aqueductus Sylvius - kanal antara
ventrikel III dan ventrikel IV

- Plexus choroideus - menghasilkan

cairan cerebrospinal

- Ventrikel IV - kanal yang melalui

pons, medula oblongata, dan
cerebellum

- Ventrikel lateral – ventrikel terbesar

dan berlokasi di kedua hemispher
cerebri

- Ventrikel III - menyediakan jalur

untuk aliran cairan cerebrospinal

2. Definisi Meningokel

Meningokel adalah salah satu dari tiga jenis kelainan bawaan spina

bifida. Meningokel adalah meningens yang menonjol melalui vertebra yang

tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan dibawah kulit. Spina

bifida (sumbing tulang belakang) adalah suatu celah pada tulang belakang
(vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal

menutup atau gagal terbentuk secara utuh (Wafi Nur, 2014).

Meningokel adalah penonjolan dari pembungkus medulla spinalis

melalui spina bifida dan terlihat sebagai benjolan pada permukaan.

Pembengkakan kistis ini ditutupi oleh kulit yang sangat tipis.

(Prinsip Keperawatan Pediatric, Rosa M. Sachrin, 2014). Meningokel

terbentuk saat meninges berherniasi melalui defek pada lengkung vertebra

posterior. Medulla spinalis biasanya normal dan menerima posisi normal pada

medulla spinalis, meskipun mungkin terlambat, ada siringomielia, atau

diastematomielia. Massa linea mediana yang berfluktuasi yang dapat

bertransiluminasi terjadi sepanjang kolumna vertebralis, biasanya berada

dipunggung bawah. Sebagian meningokel tertutup dengan baik dengan kulit

dan tidak mengancam penderita (Behrman dkk, 2014).

3. Etiologi

Penyebab spesifik dari meningokel atau spina bifida belum diketahui.

Banyak faktor seperti keturunan dan lingkungan diduga terlibat dalam

terjadinya defek ini. Tuba neural umumnya lengkap empat minggu setelah

konsepsi. Hal-hal berikut ini telah ditetapkan sebagai faktor penyebab kadar

vitamin maternal rendah, termasuk asam folat, mengonsumsi klomifen dan

asam valfroat, dan hipertermia selama kehamilan. Diperkirakan hampir 50%

defek tuba neural dapat dicegah jika wanita bersangkutan meminum vitamin-

vitamin prakonsepsi termasuk asam folat.

4. Manifestasi Klinis

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda

spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan

atau tanpa gejala, sedangkan yang lainnya mengalami kelumpuhan pada

daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis atau akar saraf yang terkena.

Gejala pada umumnya berupa penonjolan seperti kantung dipunggung

tengah sampai bawah pada bayi baru lahir. Kelumpuhan/kelemahan pada

pinggul, tungkai atau kaki, penurunan sensasi, inkontinesia uri maupun

inkontinensia tinja. Korda spinalis yang tekena rentan terhadap infeksi

(meningitis) (Muttaqin, 2015).

1) Gangguan persarafan

2) Gangguan mental

3) Gangguan tingkat kesadaran

5. Patofisiologi

Ada dua jenis kegagalan penyatuan lamina vertebrata dan kolumna spin

alis yaitu spina bifida okulta dan spina bifida sistika. Spina bifida okulta

adalah defek penutupan dengan meningen tidak terpajan di permukaan kulit.

Defek vertebralnya kecil, umumnya pada daerah lumbosakra (Behrman,

2014)l.
 Spina bifida sistika adalah defek penutupan yang menyebabkan

penonjolan medula spinalis dan pembungkusnya. Meningokel adalah

penonjolan yang terdiri dari meninges dan sebuah kantong berisi cairan

serebrospinal (CSS). Penonjolan ini tertutup oleh kulit. Hidrosefalus terdapat

pada 20% kasus spina bifida sistika. Meningokel umumnya terdapat pada

lumbosakral atau sacral. Hidrosefalus terdapat pada hampir semua anak yang

menderita spina bifida (85% sampai 90%), kira-kira 60% sampai 70% tersebut

memiliki IQ normal. Banyak ahli percaya bahwa defek primer pada NTD

(neural tube defect) merupakan kegagalan penutupan tuba neural selama

perkembangan awal embrio. Akan tetapi, ada bukti bahwa defek ini

merupakan akibat dari pemisahan tubaneural yang sudah menutup karena

peningkatan abnormal tekanan cairanserebrospinal selama trimester pertama

(Elizabet, 2015).

6. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul adalah (Muttaqin, 2015):

a) Hidrosefalus

b) Meningitis

c) Hidrosiringomielia

d) Intraspinal tumor
 e) Kiposkoliosis

f) Kelemahan permanen atau paralisis pada ekstermitas bawah

g) Serebral palsy disfungsi batang otak

h) Infeksi pada sistem organ lain

i) Sindroma Arnold-Chiari

j) Gangguan pertumbuhan

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan ialah (Muttaqin, 2015):

a) Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

b) USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda korda

spinalis maupun vertebra

c) CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk

menentukan lokasi dan luasnya kelainan.

8. Penatalaksanaan

Tujuan dari pengobatan awal meningokel adalah mengurangi

kerusakan saraf, meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi), serta

membantu keluarga dalam menghadapi kelainan ini. Penatalaksanaan

yang dapat dilakukan adalah (Cecila, 2014):

a. Pembedahan
 Dilakukan pada periode neonatal untuk mencegah rupture. Perbaikan

dengan pembedahan pada lesi spinal dan pirau CSS pada bayi

hidrosefalus dilakukan pada saat kelahiran. Pencangkokan kulit

diperlakukan bila lesinya besar.

b. Pemberian Antibiotic profilaktik

Diberikan untuk mencegah infeksi dan timbulnya komplikasi akibar

infeksi. Intervensi keperawatan yang dilakukan tergantung ada

tidaknya disfungsi dan berat ringannya disfungsi tersebut pada

berbagai system tubuh.

c. Terapi fisik

Dilakukan agar pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat

fungsi otot. Untuk mengatasi gejala muskulo skeletal (otot dan

kerangka tubuh) perlu campur tangan dari ortopedi (bedah tulang)

maupun terapi fisik. Keleinan saraf lainnya diobati sesuai dengan jenis

dan luasnya gangguan fungsi yang terjadi. Kadang-kadang

pembedahan shunting untuk memperbaiki hidrosefalus.

 9. WOC

Kurang asupan nutrisi / Faktor Hipertermi saat

defisiensi asam folat Genetik kehamilan

Gangguan pertumbuhan
dan perkembangan janin

Kegagalan
penutupan lamina
vertebrata

Terdapat celah pada

lamina vertebrata

Spina
bifida

Meningoke
l

Terdapat
benjolan
Mk : Resiko
trauma / injuri

MK :
Gangguan Pecah Kerusakan
sistem saraf integritas
Kulit
Post de
entry
Sistem Ekstremitas
perkemihan bawah Mk : Resiko
Infeksi

Mk : Kelumpuha Mk : Gangguan
Inkontinensia urin n mobilitas fisik
B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan

penentuan masalah.

a. Identitas Klien

Meliputi nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, No. MR, diagnosa

medis, identitas orangtua.

b. Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada

punggungnya, benjolan dapat mengeluarkan cairan.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan riwayat pasien saat ini meliputi keluhan, sifat dan

hebatnya keluhan. Biasanya ditandai dengan anak rewel, demam dan

terdapat benjolan yang semakin besar, padat, dan berisi cairan

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Riwayat Prenatal, Natal dan Postnatal

a. Prenatal

Kaji berapa kali jumlah kunjungan kehamilan ibu. Kaji

kemana ibu memeriksakan kesehatan kandungannya, apakah ke

puskesmas atau bidan atau rumah sakit. Kaji apa saja pendidikan

kesehatan yang telah didapatkan ibu. Kaji kapan HPHT ibu. Kaji

ada tidaknya kenaikan berat badan saat kehamilan. Kaji apakah

ada komplikasi saat kehamilan. Kaji apakah ibu pernah meminum

obat saat kehamilan.

 Normalnya ibu melakukan pemeriksaan kehamilan

sebanyak 9 kali yang berarti ibu melakukan pemeriksaan setiap

bulan. Dan pada bulan ke 6 dan ke 9 kehamilan ibu melakukan

pemeriksaan USG untuk menentukan proses persalinan.

Pendidikan kesehatan ibu hamil diperlukan untuk

mempertahankan janin dan ibu selamat dan sehat. Kenaikan BB

normal pada ibu hamil yaitu pada trimester pertama 0,5-2 kg dan

bertambah tiap minggu pada trimester kedua dan ketiga sekitar

0,4-0,59 kg (untuk BB di bawah normal), 0,36-0,45 kg (untuk BB

normal), dan 0,18-0,27 kg (untuk BB obesitas).

Untuk suplemen yang didapatkan ibu hamil dapat berupa

suplemen penambah darah, vitamin B12 dan B6, asam folat.

b. Natal

Kaji lamanya proses persalinan, dimana ibu melahirkan, ada

tidaknya komplikasi persalinan. Apa anestesi yang digunakan

selama persalinan. Dan kaji ada tidaknya mekonium saat

persalinan.

Pada janin yang mengalami kelainan persarafan biasanya

proses persalinan yang diperlukan adalah SC. Indikasi SC

dilakukan juga pada ibu yang memiliki resiko jika dilakukan

perveginam seperti usia lebih 30 tahun untuk kehamilan pertama,

panggul sempit, penyakit penyerta (eklampsia, penyakit jantung,

dsb), mekonium di kaji untuk melihat apakah cairan ketuban

 sudah keluar dalam 24 jam. Jika tidak keluar proses pencernaan

bayi terganggu atau ada penyumbatan

c. Post Natal

Kaji apakah ibu melahirkan secara normal atau caesar. Kaji

dimana ibu melahrkan. Kaji bagaimana berat badan pada bayi,

nomalnya pada bayi umumnya 2,5 Kg – 4 Kg, Panjang Badan

normal pada bayi umumnya 49 -52 cm, kondisi kesehatan ibu

ataupun bayi baik atau tidak, apgar score, ada atau tidak ada

kelainan kongenital. Berikut penilaian APGAR

Nilai 0 1 2
Apperance (warna Biru, Badan merah, Semuanya
kulit) pucat ekstremitas merah muda
biru
Pulse (denyut Tidak <100 >100
jantung) teraba
Grimece (refleks Tidak ada Lambat Menangis kuat
terhadap
rangsangan)
Activity (tonus Lemas / Gerakkan Aktif fleksi
otot) lumpuh sedikit / fleksi tungkai baik /
tungkai reaksi
melawan
Respiratory (usaha Tidak ada Lambat, tidak Baik,
nafas) teratur menangis kuat
 Nilai APGAR antara 7-10 menandakan kondisi bayi baik
 Nilai APGAR antara 4-6 menandakan bahwa bayi
mengalami asfiksia sedang, memerlukan intervensi.

 Nilai APGAR antara 0-3 menandakan bahwa bayi mengalami

asfiksia berat, memerlukan resusitasi segera.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya

dengan penyakit yang didertita anak. Anak dengan meningokel tidak

dapat dipastikan apa penyebabnya namun faktor resiko menudukung

terbentuknya meningokel seperti vitamin maternal rendah, termasuk

asam folat, mengonsumsi klomifen dan asam valfroat, dan

hipertermia selama kehamilan.

f. Riwayat Sosial

Kaji bagaimana perencanaan makan bayi selama perawatan di rumah

sakit. Kaji bagaimana hubungan orang tua dengan bayi selama

proses rawatan.

g. Pemerikasaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

Pemeriksaan TTV pada neonatus terdiri atas suhu badan, nadi,

pernafasan, tekanan darah. Suhu badan normal bayi 36,5oC – 37,5

o
C, nadi normal neonatus saat bangun berkisar 100-165 x/i

sedangkan saat tidur 90-160 x/i, pernafasan normal neonatus 30-

55 x/i, dan TD sistolik 67-84 mmHg dan diastolik 35-53 mmHg

b. Antropometri

Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, tinggi badan,

lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut.

Berat badan normal bayi baru lahir 2500-4000 gram. Panjang bayi

± 50 cm dengan pertambahan setiap bulan 1,25 cm pada tahun

pertama. pengukuran lingkar kepala normalnya adalah 33-35 cm,

pengukuran lingkar dada normalnya adalah 30-33 cm. Apabila

 ditemukan diameter kepala lebih besar 3 cm dari lingkar dada,

maka bayi mengalami hidrosefalus dan apabila diameter kepala

lebih kecil 3 cm dari lingkar dada, maka bayi tersebut mengalami

mikrosefalus.

c. Pemeriksaan Head to toe

 Keadaan Umum

Kaji keadaan umum pasien apakah baik, lemah atau sedang.

 Reflek

Pada neonatus, kaji reflek moro terjadi pada usia 1-2 minggu

dan menghilang pada usia 6 bulan, reflek rooting, reflek

swolling, reflek glabela, reflek tonic neck, reflek palmar

grasping ada sampai usia 10 hari dan hilang dalam 1 bulan,

refleks stepping, reflek babinski, reflek plantar, reflek startle,

 Kepala

Kaji bentuk kepala, kaji fontanel anterior apakah lunak atau

tegas, kaji sutura sagitalis pada bayi, kaji kesimetrisan bentuk

kepala dan wajah.

 Rambut

Pemeriksaan rambut dengan menilai jumlah dan warna, adanya

lanugo terutama pada daerah bahu dan punggung. Pemeriksaan

wajah dan tengkorak, dapat dilihat adanya maulage, yaitu

tulang tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir untuk

dilihat asimetris atau tidak. Ada tidaknya caput succedaneum

(edema pada kulit kepala, lunak dan tidak berfluktuasi,

 batasnya tidak tegas, serta menyeberangi sutura dan akan

hilang dalam beberapa hari). Adanya cephal hematom terjadi

sesaat setelah lahir dan tidak tampak pada hari pertama karena

tertutup oleh caput succedaneum, konsistensinya lunak,

berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi hilang tengkorak, tidak

menyeberangi sutura,dan apabila menyeberangi sutura akan

mengalami fraktur tulang tengkorak yang akan hilang

sempurna dalam waktu 2-6 bulan. Adanya perdarahan yang

terjadi karena pecahnya vena yang menghubungkan jaringan di

luar sinus dalam tengkorak, batasnya tidak tegas, sehingga

bentuk kepala tampak asimetris. Selanjutnya diraba untuk

menilai adanya fluktuasi dan edema. Pemeriksaan selanjutnya

adalah menilai fontanella dengan cara melakukan palpasi

menggunakan jari tangan, kemudian fontanel posterior dapat

dilihat proses penutupannya setelah usia 2 bulan, dan fontanel

anterior menutup saat usia 12-18 bulan.

 Mata

Biasanya simetris kiri-kanan, skelera tidak ikhterik,

konjungtiva tidak anemis, kaji refleks cahaya dan pupil.

 Telinga

Biasanya bentuk simetris kiri-kanan, Pemeriksaan telinga

dapat dilakukan untuk menilai adanya gangguan pendengaran.

Dilakukan dengan membunyikan bel atau suara jika terjadi

 refleks terkejut, apabila tidak terjadi refleks, maka

kemungkinan akan terjadi gangguan pendengaran.

 Hidung

Biasanya penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung,

bentuk simetris, mukosa hidung berwarna merah muda

 Mulut

Biasanya mukosa bibir tampak lembab, kaji kebersihan lidah,

apakah lidah tampak kotor atau tidak.

 Leher

Biasanya tidak terjadi pembesaran KGB, tidak terjadi

pembesaran kelenjar tiroid.

 Dada

a) Thoraks dan paru-paru

Inspeksi: biasanya gerakan dada simetris, tidak ada

penggunaan otot bantu pernapasan

Palpasi: biasanya fremitus kiri kanan sama

Auskultasi: biasanya ditemukan bunyi napas tambahan

seperti ronchi.

b) Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis di SIC V teraba

Perkusi: batas kiri jantung : SIC II kiri di linea parastrenalis

kiri (pinggang jantung), SIC V kiri agak ke mideal

linea midclavicularis kiri. Batas bawah kanan

 jantung disekitar ruang intercostals III-IV kanan,

dilinea parasternalis kanan, batas atasnya di ruang

intercosta II kanan linea parasternalis kanan.

Auskultasi: kaji bunyi jantung I dan II, reguler atau ireguler,

adakah bunyi jantung tambahan

 Abdomen

Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara

inspeksi untuk melihat bentuk dari abdomen, apabila

didapatkan abdomen membuncit dapat diduga kemungkinan

disebabkan hepatosplenomegali atau cairan di dalam rongga

perut. Pada perabaan, hati biasanya teraba 2 sampai 3 cm di

bawah arkus kosta kanan, limfa teraba 1 cm di bawah arkus

kosta kiri. Pada palpasi ginjal dapat dilakukan dengan

pengaturan posisi telentang dan tungkai bayi dilipat agar otot-

otot dinding perut dalam keadaan relaksasi, batas bawah ginjal

dapat diraba setinggi umbilikus di antara garis tengah dan tepi

perut. Bagian-bagian ginjal dapat diraba sekitar 2-3 cm.

Adanya pembesaran pada ginjal dapat disebabkan oleh

neoplasma, kelainan bawaan, atau trombosis vena renalis.

 Ekstremitas

Kaji apakah tonus otot mengalami kelemahan atau tidak, kaji

CRT apakah <2detik atau tidak, kaji akral teraba hangat atau

dingin. Pemeriksaan ini berfungsi untuk menilai ada tidaknya

gerakan ekstremitas abnormal, asimetris, posisi dan gerakan

 yang abnormal (menghadap ke dalam atau ke luar garis

tangan), serta menilai kondisi jari kaki, yaitu jumlahnya

berlebih atau saling melekat.

 Kulit

Kaji apa warna kulit pada bayi, kaji ada tidaknya sianosis, kaji

ada tidaknya kemerahan dan tanda lahir.

 Punggung

Untuk menilai daerah punggung atau tulang belakang, cara

pemeriksaannya adalah dengan meletakkan bayi dalam posisi

tengkurap. Raba sepanjang tulang belakang untuk mencari ada

atau tidaknya kelainan seperti spina bifida atau

mielomeningeal (defek tulang punggung, sehingga medula

spinalis dan selaput otak menonjol).

 Genetalia

Alat kelamin dapat terlihat membengkok atau mengeluarkan

cairan. Tampilannya dapat berbeda sesuai usia kehamilan. Bayi

prematur mempunyai klitoris menonjol dengan labia/bibir

vagina yang dalam. Semakin cukup bulan labia semakin ke sisi

luar. Bayi perempuan dapat mengeluarkan cairan atau mukus

kemerahan dari vagina dalam minggu pertama kehidupan.

Kejadiann normal ini dihubungkan dengan hormon ibu. Bayi

prematur laki-laki mempunyai skrotum yang rata dan halus

dengan testis yang belum turun (sebaiknya testis turun sebelum

 usia 6 bulan). Bayi lebih bulan menampakkan garis-garis pada

skrotum dengan testis yang sudah turun.

 Anus

Berlubang atau tidak, posisi, fungsi spingter ani, adanya atresia

ani, meconium plug syndrome, megacolon.

2) Diagnosa Keperawatan

1) Risiko Infeksi

2) Kerusakan Integritas Kulit

3) Gangguan mobilitas fisik

4) Inkontinensia urin

5) Resiko cidera
3) Aplikasi NANDA, NOC, NIC
NO NANDA NOC
1 Kerusakan integritas Integritas jaringan: kulit
kulit dan membran mukosa
Kriteria hasil:
1. Suhu kulit tidak
terganggu
2. Tekstur kulit tidak
terganggu
3. Perfusi jaringan tidak
terganggu
4. Integritas kulit tidak
terganggu
5. Pigmentasi abnormal
tidak ada
6. Lesi pada kulit tidak ada
7. Jaringan parut tidak ada
Penyembuhan luka primer
Kriteria hasil:
1. Eritema di kulit
sekitarnya tidak ada
2. Lebam di kulit
sekitarnya tidak ada
3. Peningkatan suhu kulit
tidak ada
4. Bau luka busuk tidak
ada
NIC
Memandikan
Aktivitas:
1. Bantu memandikan pasien dengan
menggunakan bak mandi
2. Mandi dengan air suhu nyaman
3. Cuci rambut sesuai kebutuhan
4. Gunakan teknik mandi yang
menyenangkan pada anak
5. Bantu dalam perawatan kebersihan
Perlindungan infeksi
Aktivitas:
1. Monitor tanda gejala infeksi
2. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Pertahankan asepsik pada pasien
beresiko
5. Berikan perawatan kulit yang tepat
6. Tingkatkan asupan nutrisi
Perawatan luka
Aktivitas:
1. Buka perban/balutan pada luka
2. Cek kondisi luka tiap melakukan
perawatan
3. Bersihkan luka dengan larutan
NaCl 0,9%
4. Jaga teknik aseptik selama
tindakan
5. Bersihkan luka dengan kassa yang
telah dibasahi larutan NaCl 0,9%
6. Tutup luka dengan kassa lembab
Muthia Syadza IP, S.Kep
1841312073
2 Resiko infeksi Keparahan infeksi Kontrol infeksi
Kriteria hasil: Aktivitas:
1. tidak ada kemerahan 1. Bersihkan ruangan rawatan dengan
2. Tidak ada cairan pada baik
luka 2. Ganti peralatan perwatan per
3. Tidak ada demam pasien
4. Tidak ada nyeri 3. Batasi jumlah pengunjung
5. Tidak ada peningkatan 4. Anjurkan keluarga pasien mencuci
sel darah putih tangan dengan tepat
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
Status imunitas tindakan pada pasien
Kriteria hasil: 6. Lakukan tindakan pencegahan
1. Suhu tubuh tidak universal
terganggu 7. Jaga lingkungan aseptik yang
2. Integritas kulit tidak optimal
terganggu
3. Integritas mukosa tidak Pengecekan Kulit
terganggu Aktivitas:
4. Tidak ada infeksi 1. Periksa kulit terkait adanya
berulang kemerahan. Kehangatan ekstrim
dan edema
2. Amati warna, kehangatan.
Bengkak, pulsasi, tekstur dan
edema
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor adanya tanda gejala
infeksi

Manajemen pengobatan
Aktivitas:
1. Cek order pengobatan
2. Pastikan prinsip 6 benar obat
dengan tepat
3. Berikan obat pada pasien sesuai
dengan order pengobatan
4. Monitor efektivitas pemberian
obat pada pasien
3 Hambatan mobilitas Status neurologi: Tulang Pengaturan Posisi: Neurologi
fisik punggung Aktivitas:
Kriteria hasil: 1. Imobilisasi atau topang bagian
1. Gerakan kepala dan tubuh yang terganggu dengan
bahu tidak terganggu tepat
2. Kekuatan tubuh bagian 2. Berikan posisi terapeutik
atas tidak terganggu 3. Lindungi bagian tubuh yang
3. Kekuatan tubuh bagian terganggu
bawah tidak terganggu 4. Pertahankan posisi yang tepat saat
4. Refleks tendon tidak mengatur posisi pasien
terganggu 5. Ganti posisi tiap 2 jam sekali

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 5. fungsi otonomik tidak 6. Topang tulang belakang selama
terganggu perubahan posisi

Bantuan perawatan diri

Aktivitas:
- pertimbangkan usia pasien saat
melakukan aktivitas perawatan diri
- monitor kebutuhan pasien terkait
kebersihan diri
- berikan lingkungan terapeutik
dengan memastikan lingkungan
hangat, santai, tertututp
- berikan bantuan perawatan diri

4 Inkontinesia urin  Perawatan diri : Manajemen Eliminasi Urin

Eliminasi (toileting) Aktivitas
 Kontinensia Urin 1. Monitor eliminasi urin, frekuensi,
 Eliminasi Urine konsistensi, bau, volume, dan
warna, jika dìperlukan
Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda dan gejala retensi
1. Mengidentifikasi urin
keinginan berkemih 3. Identifikasi faktor yang
2. Berespon tepat waktu menyebabkan episode
terhadap dorongan inkontinensia
berkemih 4. Kumpulkan spesimen urin tengah
3. Melakukan eliminasi untuk pemeriksaan urinalisis, jika
secara mandiri diperlukan
4. Mengosongkan kandung 5. Ajarkan keluarga atau pasien
kemih secara tuntas tentang tanda dan gejala infeksi
5. Mengkonsumsi cairan saluran kemih
dalam jumlah adekuat 6. Ajarkan keluarga untuk mencatat
6. Urin residu pasca haluaran dan pola urine, jika
berkemih >100-200 ml diperlukan
7. Tidak terjadi hematuri, 7. Batasi cairan sesuai kebutuhan
dan partikel pada urin
8. Tidak ada rasa sakit
pada saat berkemih

Perawatan Inkontinensia Urin

Aktivitas:
1. Identifikasi multi faktor yang
menyebabkan inkontinensia
(produksi urin, pola berkemih,
fungsi cognitif, masalah berkemih
yang dialami, dan pengobatan)
2. Sediakan ruangan yang tenang dan
privasi untuk prosedur eliminasi

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 3. Tetapkan interval jadwal eliminasi
dengan rutinitas yang dilakukan
setiap hari
4. Kurangi konsumsi yang
menyebabkan iritasi pada bladder

5 Resiko cidera  Risk Kontrol Manajemen lingkungan

 Immune status Aktivitas:
 Safety Behavior 1. Sediakan lingkungan yang aman
Kriterian hasil: untuk pasien
1. Klien terbebas dari 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
cedera pasien, sesuai dengan kondisi fisik
2. Keluarga atau klien dan fungsi kognitif pasien dan
mampu menjelaskan riwayat penyakit terdahulu pasien
cara/metode 3. Menghindarkan lingkungan yang
untukmencegah berbahaya (misalnya
injury/cedera memindahkan perabotan)
3. Keluarga atau klien 4. Memasang side rail tempat tidur
mampu menjelaskan 5. Menyediakan tempat tidur yang
factor risiko dari nyaman dan bersih
lingkungan/perilaku 6. Menempatkan saklar lampu
personal ditempat yang mudah dijangkau
4. Mampu memodifikasi pasien.
gaya hidup 7. Membatasi pengunjung
untukmencegah injury 8. Memberikan penerangan yang
5. Menggunakan fasilitas cukup
kesehatan yang ada 9. Menganjurkan keluarga untuk
6. Mampu mengenali menemani pasien.
perubahan status 10. Mengontrol lingkungan dari
kesehatan kebisingan
11. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
Nama Mahasiswa : Muthia Syadza Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2019
Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2019
No. BP : 1841312073
No. RM : 01.03.40.24
Tempat Praktek : RSUP Mjamil Pdg

I. IDENTITAS DATA
Nama Anak : Azka Nama Ibu : Mimin
BB/TB : 6 Kg / 60 cm Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
Tanggal Lahir/Usia : 13 Okt 2018 / 5 Bln Pendidikan : Tamat SD
Jenis Kelamin : Laki - Laki Agama : Islam
Pendidikan Anak : Belum sekolah Alamat : Bangko
Anak ke :1 Diagnosa Medis : Hidrocepalus +
Meningocele

II. KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK RUMAH SAKIT)

Bengkak pada bagian punggung tengah dan pembesaran kepala. Bengkak pada
punggung teraba lunak dan terlihat kemerahan.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal :
Ibu mengatakan tidak pernah imunisasi selama kehamilan, tidak pernah sakit atau
keluhan berat lainnya, hanya sering muntah selama trimester awal.
b. Intranatal :
Ibu klien mengatakan klien lahir normal dengan bantuan dukun beranak di
kampungnya.
c. Postnatal :
Ibu klien mengatakan saat anak terlahir, anak tidak langsung menangis dan diam
selama 1 jam serta terlihat membiru, oleh dukun beranak tadi di tepuk – tepuk
bagian punggung bayi dengan tangannya selama lebih kurang 15 menit, setelah
itu baru si anak menangis. Klien lahir dengan panjang 49 cm dan BB 3kg serta
adanya meningokel pada bagian punggung tengah sebesar 7cm x 8cm serta
kepala yang sudah terlihat agak membesar dari normal.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit yang diderita sebelumnya:
Tidak ada
b. Pernah dirawat di RS:
Ibu klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat di RSUP M jamil
padang pada bulan November s/d Januari untuk melakukan VP shunt pada
Hidrocepalus
c. Obat-obatan yang pernah digunakan:
Paracetamol
d. Alergi:
Tidak ada
e. Kecelakaan:
Tidak ada
f. Riwayat Imunisasi:
Tidak ada

V. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 Klien masuk lewat IGD rujukan dari RS Bangko dengan diagnose hiderocepalus +
Meningokel pada tanggal 28 februari 2019. Klien telah melakukan operasi repair
meningokel pada tanggal 18 maret 2019 lalu. Saat dilakukan pengkajian, anak agak
rewel dan pada luka bekas operasi di punggung tampak memerah, dan terdapat pus
pada bagian tengah punggung namun luka selalu dibersihkan 1x sehari dan selalu
dilakukan penggantian balutan. Anak tidak demam dan tidak kejang. Saat anak rewel
ibu memberikan pct syprup sebanyak 5cc pada anak setelah itu anak tidak rewel lagi.
Luka jahitan tampak lumayan bersih namun pada balutannya masih terdapat darah
dan nanah serta luka juga diberikan salep kimicitin

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama dan penyakit turunan lainnya.

Genogram Keterangan :

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Kemandirian dan Bergaul :
Tidak Terkaji
b. Motorik Kasar :
Failed
c. Motorik Halus :
Failed
d. Kognitif dan Bahasa :
Failed

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
VIII. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh Klien:
Orangtua klien
IX. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Sedang
b. TB/BB : 60 cm/ 6,3 kg
c. Kepala
- Lingkar Kepala : 61 cm
- Rambut Kebersihan : Baik
Warna : Hitam
Tekstur : Lembut
Distribusi Rambut : Normal
Kuat/Mudah Tercabut : Kuat
d. Mata : Sunset eye Phenomen
- Sklera : tidak ikterik
- Konjunctiva : anemis
- Palpebra : tidak udema
- Pupil Ukuran : Tidak terkaji
Bentuk :-
Reaksi Cahaya :-
e. Telinga : Simetris
- Serumen :-
- Pendengaran : Baik
f. Hidung : Simetris
- Septum :-
- Sekret :-
- Polip :-
g. Mulut
- Kebersihan : Sedang
- Warna Bibir : merah muda
- Kelembapan : sedang
Lidah : bersih
Gigi : bersih
h. Leher
- Kelenjar Getah Bening :-

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 - Kelenjar Tiroid :-
- JVP :-
i. Dada
- Inspeksi : jejas (-), lesi (-)
- Palpasi : tidak ada bengkak
j. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidakterlihat
- Palpasi : teraba 1 jari di ics 5
- Auskultasi : irama jntg reguler
k. Paru-Paru
- Inspeksi : simetris, otot bntu nfs(-)
- Palpasi :-
- Perkusi :-
- Auskultasi : vesikuler
l. Perut
- Inspeksi : distensi (+)
- Palpasi : teraba keras
- Perkusi :-
- Auskultasi : bising usus (+)
m. Punggung Bentuk : normal namun
terdapat luka post op
meningokel
n. Ekstremitas
- Kekuatan dan Tonus :-
Otot
- Reflek-reflek Atas : kurang
Bawah : kurang
o. Genitalia : terdapat benjolan pada
bg scrotum kanan
p. Kulit
- Warna : putih
- Turgor : baik
- Integritas : baik
- Elastisitas : baik

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 X. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
a. Status Nutrisi
Gizi Baik
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan didapatkan kesan terdapat meningokel pada thoracal 1 dan 2

Data Laboratorium
Tgl 12 maret 2019 PT : 10,3 detik
Hb : 8,3 g/dl PTT : 44,3 detik
Leukosit : 14.400/ mm3 Na / K / Cl : 133 / 4,9/ 102
Trombosit : 319.000/mm3
Ht : 41%
GDR : 91 mg/dl
Ur / Cr : 26 / 10,1 ml
XII. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
No Jenis Kebutuhan Di Rumah/sebelum sakit Di Rumah sakit
1 Makan Susu formula Susu formula
2 Minum Susu formula + air putih Susu formula + air putih
3 Tidur 8 jam 7 jam
4 Mandi 2 x sehari 2x sehari
5 Eliminasi BAB dan BAK lancar BAB dan BAK lancar
6 Bermain - -

XIII. ANALISA DATA

No. Data Patofisiologi Masalah
1 DS : - Meningokel Kerusakan
DO :
integritas kulit
Terdapat luka post op pada bagian punggung Tindakan operasi repair
Luka berukuran 10 cm x 15 cm
meningokel
Luka tampak kurang bersih
Luka jahitan post op

Kerusakan integritas kulit

2 DS : Ibu mengatakan anak tidak demam,
Luka post op Meningocel Resiko Infeksi
namun kulit dibagian luka teraba hangat
DO : Post de entry kuman
Luka tampak mengluarkan pus/ nanah

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 berwarna kuning Resiko Infeksi
Pus tidak berbau
Kulit sekitar luka terlihat memerah
Balutan terlihat kotor

3 DS : Ibu mengatakan tidak tahu cara mengganti Kurang nya informasi Kurang
balutan luka dengan teknik steril sehingga ia tentang luka pengetahuan
mengganti balutan tanpa alat yang steril dan
Penggantian balutan tanpa
dengan memakai tangan kosong yang sudah
teknik steril
dicuci handrub saja
Kurang Pengetahuan
DO :
Terlihat luka masih mengeluarkan pus
Ibu tampak habis melakukan penggantian
balutan tanpa teknik steril

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Kerusakan Integritas Kulit b/d tindakan Invasif
2. Resiko Infeksi b/d post de entry agen infektif
3. Kurang pengetahuan b/d kurangnya keinginan untuk mencari informasi

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
Muthia Syadza IP, S.Kep
1841312073

NO Diagnosa Keperawatan
1 Kerusakan Integritas Kulit
b/d Tindakan Invasif
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Evaluasi
(NOC)
Tissue Integrity : Skin and Pressure Management S:-
Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan O:
Wound Healing : primer dan pakaian yang longgar Tampak pus pada luka sudah
sekunder Setelah dilakukan  Hindari kerutan pada tempat tidur berkurang
tindakan keperawatan  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan Luka tampak bersih
selama….. kerusakan integritas kering Masih ada nanah dan darah
kulit pasien teratasi dengan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) yang keluar
kriteria hasil: setiap dua jam sekali A : Masalah belum teratasi
 Integritas kulit yang baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan P : Intervensi dilanjutkan
bisa dipertahankan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(sensasi, elastisitas, derah yang tertekan
temperatur, hidrasi,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
pigmentasi)  Monitor status nutrisi pasien
 Tidak ada luka/lesi pada  Memandikan pasien dengan sabun dan air
kulit hangat
 Perfusi jaringan baik  Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Menunjukkan pemahaman menyebabkan tekanan
Muthia Syadza IP, S.Kep
1841312073
 dalam proses perbaikan  Observasi luka : lokasi, dimensi,
kulit dan mencegah kedalaman luka, karakteristik,warna
terjadinya sedera berulang cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Mampu melindungi kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
dan mempertahankan  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
kelembaban kulit dan perawatan luka
perawatan alami  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
Menunjukkan terjadinya proses vitamin
penyembuhan luka  Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka

2 Resiko Infeksi b/d post de Keparahan infeksi Kontrol infeksi S:-

entry agen infektif
Kriteria hasil: Aktivitas: O:
6. tidak ada kemerahan 8. Bersihkan ruangan rawatan dengan baik Tampak pus masih ada
7. Tidak ada cairan pada luka 9. Ganti peralatan perwatan per pasien Balutan masih kotor
8. Tidak ada demam 10. Batasi jumlah pengunjung Kulit sekitar luka masih
9. Tidak ada nyeri 11. Anjurkan keluarga pasien mencuci tangan tampak memerah
10. Tidak ada peningkatan sel dengan tepat A : Masalah belum teratasi

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073
 darah putih 12. Cuci tangan sebelum dan sesudah P : Intervensi dilanjutkan
tindakan pada pasien
Status imunitas 13. Lakukan tindakan pencegahan universal
Kriteria hasil: 14. Jaga lingkungan aseptik yang optimal
5. Suhu tubuh tidak terganggu
6. Integritas kulit tidak terganggu Pengecekan Kulit
7. Integritas mukosa tidak Aktivitas:
terganggu 5. Periksa kulit terkait adanya kemerahan.
8. Tidak ada infeksi berulang Kehangatan ekstrim dan edema
6. Amati warna, kehangatan. Bengkak,
pulsasi, tekstur dan edema
7. Monitor warna dan suhu kulit
8. Monitor adanya tanda gejala infeksi

Manajemen pengobatan
Aktivitas:
5. Cek order pengobatan
6. Pastikan prinsip 6 benar obat dengan tepat
7. Berikan obat pada pasien sesuai dengan
order pengobatan

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073

3 Kurang pengetahuan b/d  Kowlwdge : disease process
kurangnya keinginan untuk
 Kowledge : health
mencari informasi
Behavior Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
…. pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
 Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
 Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
8. Monitor efektivitas pemberian obat pada
pasien
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan S : Ibu mengatakan sudah
keluarga mengerti cara penggantian
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan balutan dengan teknik steril
bagaimana hal ini berhubungan dengan O : tampak ibu mengerti dan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tidak melakukan penggantian
tepat. balutan tanpa teknik steril
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa A : Masalah sudah teratasi
muncul pada penyakit, dengan cara P : lanjutkan masalah &
yang tepat intervensi yang lain
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
Muthia Syadza IP, S.Kep
1841312073
dijelaskan perawat/tim penanganan
kesehatan lainnya  Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat

Muthia Syadza IP, S.Kep

1841312073