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L’essentiel sur…

La glycémie postprandiale
Un paramètre à prendre en compte (aussi)
dans le diabète de type 2
n Si la prise en compte de l’hyperglycémie postprandiale (HPP) est admise de longue date dans le
diabète de type 1, son diagnostic et sa prise en compte sont plus récents dans le diabète de type 2
(DT2). Mieux diagnostiquée, elle est mieux ciblée par les molécules récentes car elle est probable-
ment directement impliquée dans les complications macrovasculaires. Pr Bogdan Catargi*

Comment l’identifier, L’Organisation mondiale de la


comment la définir ? santé définit par ailleurs la tolé-
rance normale au glucose par une
Clinique valeur glycémique inférieure à
D’abord par la clinique, car si l’HPP 7,8 mmol/l (140 mg/dl) 2 heures
est influencée par plusieurs fac- après l’ingestion d’une charge de
teurs (la glycémie préprandiale, le 75 g de glucose (hyperglycémie
taux d’incrétines, la sécrétion d’in- provoquée par voie orale [HGPO]).
suline), la sensibilité à l’insuline
des tissus périphériques est au ❚❚L’état postprandial
premier plan. Par conséquent, L’état postprandial correspond à
le patient insulinorésistant est à la période de 4 à 6 heures sui-
risque d’HPP et le surpoids avec vant un repas pendant laquelle
les glucides sont progressive-

© Chris Fertnig - iStockphoto


un tour de taille augmenté sont
des indicateurs de cette anomalie ment hydrolysés et absorbés
métabolique (1). au niveau intestinal. Les phéno-
mènes postprandiaux peuvent se
Biologie recouvrir les uns les autres durant
la journée, du fait de la succes-
❚❚La tolérance normale ❚ sion des prises alimentaires (3).
au glucose Au cours d’une journée, le temps
Chez les sujets ayant une tolé- passé en état postprandial se ré- des valeurs préprandiales était
rance normale au glucose, la glycé- vèle beaucoup plus long que les de l’ordre de 6 heures chez le
mie plasmatique ne dépasse géné- périodes de jeûne : chez un sujet sujet non diabétique et pouvait
ralement pas 7,8 mmol/l (1,40 g/l) normal, le cumul des périodes atteindre 12 à 15 heures chez le
à la suite de la prise d’aliments et postprandiales atteint environ patient diabétique (Fig. 1).
revient physiologiquement à son 12 heures par jour, contre seule- C’est l’utilisation des méthodes de
niveau préprandial au bout de ment 2 heures en fin de nuit pour mesure en continu de la glycémie
2 heures (2). l’état strictement à jeun (4). qui a permis de mieux cerner la dé-
Des analyses de profil glycé- gradation progressive de la glycé-
mique sur le nycthémère ont mie et de confirmer que la perte du
permis d’estimer que la du- contrôle de la glycémie postpran-
rée cumulée de l’élévation des diale (GPP) est un phénomène
*CHU de Bordeaux chiffres glycémiques au-delà précoce (5).

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La glycémie postprandiale

HbA1c : ■ < 6,5 % (n = 30) ■  6,5 % à 7 % (n = 17) ■  7 % à < 8 % (n = 32) ■  8 % à 9 % (n = 24) ■  9 % (n = 26)
Petit-déjeuner
15
A jeun Postprandial
quelles valeurs 14 (période nocturne) (période journée)
cibles ?

Concentration en glucose (mmol/l)


13

Durée du diabète (année)


Les valeurs cibles de la glycémie 12
recommandées par les sociétés 11 11,5

savantes sont présentées dans le 10


tableau 1. 9 10,0
8
7 8,4
Relation 6 Matin
4,4
0,7
entre glycémie 5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
postprandiale Temps (heures)
et risque
cardiovasculaire Figure 1 - Mesure de la glycémie par un système de surveillance continue, sur
Cette relation a été mise en évidence 24 heures, de 130 patients diabétiques de type 2. Cinq groupes selon les niveaux
par plusieurs études épidémiolo- d’HbA1c : 6,5 % (n = 30), 6,5 - 6,9 % (n = 17), 7 - 7,9 % (n = 32), 8 - 8,9 %, (n = 25), 9 %
giques dont DECODE (6) menées (n = 26). Objectif : déterminer si la dégradation de la GAJ et celle de la GPP dépendent
sur une large cohorte de population de l’évolution du diabète de type 2.
non diabétique. Tous ont bénéficié
d’une HGPO lors de l’inclusion. Les Tableau 1 - Valeurs cibles de la glycémie recommandées par les
valeurs prédictives de la glycémie sociétés savantes.
à jeun et de la glycémie à 2 heures Organisation HbA1c (%) GAJ GPP
étaient étudiées et comparées à la ADA-EASD < 7 … …
mortalité totale. IDF-Europe < 6,5 5,5 mmol/l (< 1,00 g/l) 7,8 mmol/l (< 1,40 g/l)
Le principal résultat était que plus AACE ≤ 6,5 6,1 mmol/l (< 1,10 g/l) 7,8 mmol/l (< 1,40 g/l)
la GPP est élevée, plus le risque de
mortalité augmentait et, ce, quel que 0,06
Probability of Any Cardiovascular Event

soit le niveau de la glycémie à jeun.


La valeur prédictive de la glycé-
0,05

mie à 2 heures s’est avérée indé- 0,04

pendante de la glycémie à jeun. Placebo

Ceci souligne le fait que la relation 0,03

entre hyperglycémie (ou HbA1c) et 0,02


Acarbose
le risque cardiovasculaire dans la
population générale n’implique pas 0,01
P = 0,04 (Log-Rank Test)
uniquement la glycémie à jeun mais 0
P = 0,03 (Cox Proportional Model)

aussi la glycémie postcharge. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1 000 1 100 1 200 1 300 1 400
Days After Rondomization
No. at Risk
Placebo 686 675 667 658 643 638 633 627 615 611 604 519 424 332 232
Acarbose 682 659 635 622 608 601 596 590 577 567 558 473 376 286 203
Les études
d’intervention
Figure 2 - Effet d’un traitement par acarbose sur les risques cardiovasculaires chez des
sujets intolérants au glucose (7).
L’étude STOP-NIDD
Il y a très peu d’études d’interven-
tion, et encore moins qui soient Les études sur versus le glyburide. La glinide s’est
concluantes car le risque vasculaire l’athérosclérose avérée plus efficace sur la glycé-
est plurifactoriel. La plus ancienne Plus nombreuses sont les études mie postprandiale, la GPP, (- 0,7
est l’étude STOP-NIDD qui a suivi 1 qui se sont intéressées aux critères g/l vs - 0,5 g/l) et a permis une ré-
429 patients intolérants au glucose indirects de l’athérosclérose, et en duction plus importante de l’EIM
pendant au moins 3 ans, traités par particulier l’épaisseur intima/media (Fig. 3) (8).
acarbose et qui a montré une ré- (EIM). K. Esposito a étudié l’impact
duction significative du risque spécifique sur la GPP de 175 patients L’étude NAVIGATOR
cardiovasculaire (Fig. 2) (7). diabétiques de type 2 du repaglinide On attendait beaucoup de l’étude

Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53 353


L’essentiel sur…

Repaglinide Glyburide
Pic postprandial Pic postprandial
NAVIGATOR (Nateglinide and
Valsartan in Impaired Glucose To- 260
P < 0,001 P < 0,01
lerance Outcomes Research) ini-
220
tiée dans les années 2000. Cette
étude prospective multicentrique, 180
randomisée avait pour objec-
tif de déterminer si le risque de 140

Glucose (mg/dl)
diabète et d’événements cardio-
vasculaires peut être diminué. 100
Avant Après Avant Après
9 306 sujets intolérants au glucose
260
(HbA1c = 5,8 %, GAJ = 6,1 mmol/l,
GPP = 9,2 mmol/l) et ayant des an- 220
técédents cardiovasculaires ou à
haut risque cardiovasculaire ont 180
été inclus et traités, soit par pla-
cebo versus nateglinide (60 mg x 140
3/j), soit par valsartan versus pla- P < 0,001 P < 0,01
cebo (plan factoriel 2 x 2). Le suivi 100
0 60 120 0 60 120
a duré 3,3 ans. Il n’a pas été ob-
servé de baisse de l’incidence Minutes Minutes
du diabète (critère principal),
Figure 3 - Effets de la réduction de l’hyperglycémie postprandiale sur l’athérosclérose
ni du critère composite éten-
dans le diabète de type 2 (8).
du (décès cardiovasculaire,
infarctus non fatal, AVC non 20
fatal, hospitalisation pour in- Hazard ratio, 0,94 (95 % CI, 0,82-1,09)
cardio-vasculaires (%)

suffisance cardiaque ou angor P = 0,43


15
instable, revascularisation ar-
Événements

térielle) (Fig. 4) (9).


10
Placebo
L’étude HEART2D
L’étude HEART2D (hyperglycemia 5 Nateglinide
and its effect after acute myocar-
dial infarction on cardiovascular 0
outcomes in patients with type 2 0 1 2 3 4 5 6
diabetes mellitus), bien que discu-
Années de suivi
table sur le plan méthodologique,
est intéressante car elle a comparé Figure 4 - Effet du nateglinide sur l’incidence du diabète et les événements cardio-­
les effets du contrôle des glycé- vasculaires chez des sujets intolérants au glucose (9).
mies à jeun versus les glycémies
postprandiales sur le risque d’évé- 1,0
BASAL (n = 558)
nement cardiovasculaire chez les PRANDIAL (n = 557)
eu d’événement du critère primaire
Proportion de patients n’ayant pas

0,9
diabétiques de type 2, après un in-
farctus du myocarde. Cette étude 0,8

prospective randomisée a inclus


1 115 diabétiques de type 2 de 30 à 0,7

75 ans, 21 jours après un infarc-


0,6
tus du myocarde, sur une durée
moyenne de 963 jours (1-1687). 0,5

Le groupe PRANDIAL (n = 557) a 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 jours
été traité par un analogue rapide Prandial n = 557 n = 453 n = 420 n = 407 n = 393 n = 392 n = 388 n = 384
Basal n = 558 n = 464 n = 430 n = 410 n = 399 n = 386 n = 382 n = 377
de l’insuline lispro avant chaque
repas, avec un objectif glycémique Figure 5 - Effet du contrôle de la glycémie prandiale versus à jeun sur les événements
< 7,5 mmol/l à 2 heures. Le groupe cardiovasculaires chez des sujets DT2 après un infarctus du myocarde (10).

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La glycémie postprandiale

Contrôle Saxagliptine
5

Premier événement indésirable (%)


BASAL (n = 558) a reçu de l’in-
suline NPH 2 fois par jour ou de 4

l’insuline glargine 1 fois par jour


3
avec un objectif glycémique à jeun
< 6,7 mmol/l. 2
Le critère principal était un critère
combiné et fait d’événements car- 1

diovasculaires : mort cardiovascu-


laire, infarctus du myocarde non 0
5 24 37 50 63 76 89 102 115 128
fatal, AVC non fatal, revasculari- Patients à risque
Semaines

sation coronaire, hospitalisation Contrôle 1 251 935 860 774 545 288 144 123 102 57
Saxagliptine 3 356 2 615 2 419 2 209 1 638 994 498 436 373 197
pour un syndrome coronarien aigu.
Cette étude a été négative, Figure 6 - Délai d’apparition du premier événement cardiovasculaire indésirable
puisque le nombre de patients majeur (MACE) (12).
ayant eu un événement n’était
pas différent dans les deux groupes
(PRANDIAL n = 174 (31,2 %) versus
BASAL n = 181 (32,4 %)) (Fig. 5) (10).
GLP-1 plasmatique postprandial

postprandial 2 h après les


Exenatide plasmatique
2 h après les repas (pM)

Les incrétines pour

repas (pM)
le nouveau
traitement de la GPP
Il s’agit de la classe des incrétines
(inhibiteurs de la DPP-4 et analo-
gues du GLP-1). Ces molécules étant
récentes, les études d’intervention
sur la GPP et le risque cardiovascu-
laire sont encore en cours.

Les inhibiteurs de la DPP-4


Ils agissent sur la GPP en préve-
nant la dégradation du GLP-1 en- sitaglipline
dogène sans agir sur sa sécrétion,
en augmentant la sécrétion d’in-
suline et en diminuant la sécrétion
de glucagon. Ils n’ont pas d’effet
sur la vidange gastrique. L’effet sur
la GPP a été montré avec ces molé-
cules. Par exemple, la sitagliptine
diminue la GPP de - 2,7 mmol/l
par rapport au placebo (11).
Les résultats poolés des études de
phase IIb/III avec cette molecule
montrent un délai d’apparition
plus tardif du premier événe-
Figure 7 - Différences entre IDPP-4 et analogues du GLP-1 (d’après 13).
ment cardiovasculaire indési-
rable majeur (MACE) (Fig. 6) (12).
patique de glucose (par stimula- intestinale de glucose (par le ra-
Les analogues du GLP-1 tion de la sécrétion d’insuline et lentissement de la vidange gas-
Ils réduisent la GPP par la conjonc- inhibition de la sécrétion du glu- trique) ;
tion de 3 mécanismes : cagon) ; • l’augmentation de la captation hé-
• l’inhibition de la production hé- • la diminution de l’absorption patique de glucose (par stimulation

Diabète & Obésité • Novembre 2011 • vol. 6 • numéro 53 355


L’essentiel sur…

de la sécrétion d’insuline et inhibi-


14
tion de la sécrétion du glucagon). ** p < 0,0001
Liraglutide 1,8 mg 1x/j (n = 233)
13 ligne de base
Les analogues du GLP-1 ont un

Glycémie (mmol/L)
** p = 0,0005 semaine 26
12
effet plus marqué sur la GPP 11
* p < 0,0001

comparativement aux inhibi- 10


* BYETTA® 10 µg 2x/j (n = 231)
** ligne de base
teurs de la DPP-4 (Fig. 7) (13). 9 semaine 26
* p < 0,0001
8 *
** p = 0,0005
L’exénatide (Byetta®) semble avoir 7
une efficacité postprandiale supé- 6
rieure au liraglutide (Victoza®) 0
dans une étude de non-infériorité ne
r
ne
r
ne
r
un
er
dîn
er
dîn
er he
r
jeu jeu jeu éje nt uc Déjeuner : p = NS
dé dé dé rès co
menée sur 24 semaines (Fig. 8) (14). eti
t-
eti
t-
an
t
rès
d
Av
a
’a
p Au
ntp sp Av ’ ap 90
Av
a prè 90
’a
90

Comment expliquer Figure 8 - Différence sur le profil glycémique entre les 2 analogues du GLP-1 (14).
le hiatus entre
l’épidémiologie et
l’intervention ? de risque cardiovasculaire et il tage coronarien).
Plusieurs explications peuvent y a donc nécessité d’une prise C’est la raison pour laquelle le
être apportées : en charge globale et précoce de Groupe Coronaire et Diabète, dans
• durée insuffisante des études tous les paramètres métabo- ses nouvelles recommandations
d’intervention ; liques associés à l’hyperglycé- à paraître, suggère la sollicitation
• amélioration de la prise en mie postprandiale. d’un diabétologue par l’équipe de
charge des autres facteurs de cardiologie dans les jours qui sui-
risque cardiovasculaire ; vent un événement cardiovascu-
• dilution de l’effet potentiel d’une Conclusion laire aigu.  n
intervention sur la GPP ; Les objectifs à atteindre avec l’en-
• contrôle de la GPP insuffisant semble de ces molécules est pos-
dans les études d’intervention ; sible, mais il faut tenir compte du
• intervention glycémique trop rôle probablement favorisant des
tardive/risque cardiovasculaire et hypoglycémies sur le risque car-
maladie cardiovasculaire. diovasculaire et des effets secon-
daires de ces molécules à manier
Le plus probable étant que la parfois avec précaution après un
Mots clés : Diabète de type 2,
GPP n’est pas seulement un fac- événement cardiovasculaire aigu
Glycémie postprandiale
teur mais aussi un marqueur (syndrome coronarien aigu, pon-

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