ASKEP PADA PASIEN GANGGUAN SISTEM PERSEPSI VERTIGO

‘’untuk memenuhi tugas KMB 3”

Disusun oleh :

1. Nur pujiati (010117A071)

2. Rina novitasari (010117A084)
3. Shindyta Tiara z. (010117A097)
4. Fina Novianti (010117A112)
5. Wardah Hamidah (010117A113)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada kehadirat Allah SWT yang telah memberikan begitu banyak
nikmat yang mana makhluk-Nya pun tidak akan menyadari begitu banyak nikmat yang telah
didapatkan dari Allah SW. Selain itu, penulis juga merasa sangat bersyukur karena telah
mendapatkan hidayah-Nya baik iman maupun islam.

Atas karunia dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat pada
waktunya.Banyak rintangan dan hambatan yang kami hadapi dan penyusunan makalah “ASKEP
PADA PASIEN GANGGUAN SISTEM PERSEPSI VERTIGO”. Namun berkat kerjasama dari
anggota kelompok kami serta bimbingan dari dosen pembimbing: Ns.Yunita Galih,S,Kep,M.Kep
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat
membantu dalam proses pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan para pembaca. Penulis
juga tidak lupa untuk mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
memberikan bantuan, dorongan, dan doa untuk terselesainya makalah ini penulis menyadari
bahwa di dalam makalah ini masih begitu banyak kekurangan-kekurangan dan kesalahan-
kesalahan baik dari isinya maupun dari struktur penulisannya, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan kritik- dan saran positif unutuk perbaikan di kemudian hari. Demikian semoga
makalh ini memberikan manfaat umumya pada para pembaca dan khususnya bagi penulis
sendiri.

Ungaran, 21 Maret 2019

Kelompok 10
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Menurut Rustinah (2008) dalam Sumarliyah (2011), Vertigo adalah perasaan
seolah-olah penderita berputar, bergerak atau seolah-olah benda di sekitar penderita
bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual dan kehilangan
keseimbangan. Vertigo adalah ilusi gerak atau yang menyatakan halusinasi gerak.
Penderita merasa dan melihat keselilingnya berputar meskipun sebenarnya tetap diam
atau merasa dirinya beputar meskipun juga sebenarnya tidak (Yatim, 2004). Menurut
Yatroki (2009) dalam Sumarliyah (2011),vertigo dapat berlangsung hanya dalam
beberapa saat atau berlanjut sampai beberapa jam atau hari.Lebih dari 2 juta orang
pertahun mengunjuungi dokter karena vertigo dengan gangguan keseimbangan.
Menurut Wediantopanco (2010) alam Sumarliyah (2011), penyebab gangguan
keseimbangan pada pasien vertigo dapat merupakan suatu kondisi anatomis yang jelas
atau reaksi fisiologis sederhana terhadap kejadian hidup yang tidak menyenangkan.
Menurut Miralzadia (2008) dalam Sumarliyah (2011),ada beberapa situasi dan kondisi
yang melatarbelakangi terjadinya vertigo adalah hanya suatu kondisi yang tidak begitu
berarti tetapi pada waktu yang lain dapat merupakan kondisi yang mengancam
jiwa.Sayangya menemukan penyebab keseimbangan dapat sangat melelahkan dan
membuat frustasi. Sebagai contoh, hamper semua masalah apapun pada system apapun
dalam tubuh dapat menyebabkan efek pusing atau keseimbangan.
Menurut Rahmad (2010) dalam Sumarliyah (2011),otak menggunakan data-data
dan menggunakan informasi untuk penilaian yangcepat terhadap kepala, badan, sendi dan
mata. Ketika tiga system sensori dan otak berfungsi dengan baik, hasil akhirnya dalah
system keseimbangan yang sehat. Ketika system keseimbangan tidak berfungsi, maka
dapat menyusuri masalah kembali pada satu gangguan dari salah satu ketiga system
sensori atau memproses data (otak).masalah dari tiap-tiap area tersebut berhubungan
dengan system-sistem sensori atau otak. Fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau
sentral dalam kondisi tidak normal atau tidak fisiologis atau ada rangsang gerakan yang
aneh atau berlebihan maka proses pengalihan informasi akan terganggu akibatnya muncul
 gejala vertigo dan gejala otonom, disamping itu respon penyesuaian otot menjadi tidak
adekuat sehingga muncul gerakan abnormal yang berupa nistagmus, unsteadiness, atasia
saat berdiri atau berjalan dan gejala lainnya.
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari VERTIGO?
2. Apa etiologi dari VERTIGO?
3. Bagaimana prognosis dari VERTIGO?
4. Apa saja manifestasi klinis dari VERTIGO?
5. Bagaimana klasifikasi dari VERTIGO?
6. Bagaimana patofisiologi dariVERTIGO?
7. Bagaimana komplikasi dariVERTIGO?
8. Bagaimana pemeriksaan lab dari VERTIGO?
9. Bagaimana penatalaksanaan dari VERTIGO?
10. Bagaimana pengkajian dariVERTIGO?
11. Apa saja diagnosa keperawatan yang ditemukan padaVERTIGO?
12. Bagaimana rencana asuhan keperawatan pada penderita VERTIGO?

C. Tujuan
1. Mengetahui definisi dari VERTIGO
2. Mengetahui etiologi dari VERTIGO
3. Mengetahui prognosis dari VERTIGO
4. Mengetahui manifestasi klinis dari VERTIGO
5. Mengetahui klasifikasi dari VERTIGO
6. Mengetahui patofisiologi dariVERTIGO
7. Mengetahui komplikasi dariVERTIGO
8. Mengetahui pemeriksaan lab dari VERTIGO
9. Mengetahui penatalaksanaan dariVERTIGO
10. Mengetahui pengkajian padaVERTIGO
11. Mengetahui diagnosa yang terdapat padaVERTIGO
12. Mengetahui rencana asuhan keperawatan pada penderita VERTIGO
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi
Vertigo berasal dari bahasa yunani (vertere) yang artinya memutar. Penamaan
tersebut sesuai dengaan sensasi yang dirasakan oleh orang yang mengalaminya, bahwa
sekeliling atau lingkungan mereka terasa berputar, padahal badan mereka tidak bergerak
(Gandi, 2012).
Vertigo adalah ilusi gerak, ada yang mengatakan halusinasi gerak. Penderita
merasa dan melihat sekelilingnya berputar meskipun sebenarnya tetap diam atau merasa
dirinya berputar meskpiun juga sebenarnya tidak (Yatim, 2004).
Vertigo juga merupakan setiap gerakan atau rasa gerakan tubuh penderita atau
obyek-obyek disekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan sistem
keseimbangan (Joesoef, 2007).

B. Klasifikasi
Vertigo dapat terjadi karena adanya gangguan keseimbangan baik perifer pada
telinga maupun otak. Ada dua tipe vertigo sesuai dengaan penyebabnya yaitu (Gandhi,
2012).
a) Vertigo perifer terjadi apabila terdapat masalah pada telinga bagian dalam yang
mengendalikan keseimbangan, yaitu labirin vestibular atau saluran setengah
lingkaran (semicircular canals) atau saraf vestibular (vestibular nerve) yang
menghubungkan telinga ke otak. Vestibular adalah alat keseimbangan, yang
bereseptor sensorinya berada di dalam telinga. Reseptor pada system Vestibular
meliputi kanalis semisirkularis (semicircular canals) utrikulus, serta sakulus.
Reseptor tadi system sensori ini disebut dengan system kecepatan perubahan
sudut. Vertigo yang berhubungan dengan telinga bagian dalam dapat disebabkan
oleh benign positional vertigo atau disebut juga benign paroxysmal positional
vertigo.
b) Vertigo sentral terjadi apabila terdapat masalah didalam otak. Terutama dalam
batang otak atau belakang otak (cerebellum). Vertigo yang berhubugan dengan
batang otak dikarenakan adanya penyakit pembuluh darah, obat-obatan (seperti
 antikonvulsan, aspirin), konsumsi alcohol, migraine, multiple sclerosis (penyakit
yang menyerang system saraf pusat) dan walau jarang terjaddi, kondisi kejang
dapat memicu vertigo.

C. Etiologi
Penyebab vertigo dibagi berdasarkan jenis vertigo yaitu:
1. Vertigo jenis perifer ini dapat disebabkan karena adanya neurolotisvestibuler,
vertigo posisional benigna (jinak) , penyakit meniere, trauma, fisiologis (seperti
mabuk kendaraan), obat-obatan dan tumor di fossa posterior dasar tengkorak
(misalnya neuroma akustik). Jenis benign positional vertigo adalah suatu keadaan
ketika vertigo terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 1 detik
(Yatim, 2004). Gangguan ini diakibatkan perubahan posisi kepala biasanya terjadi
ketika penderita berbaring, bangun, berguling di atas tempat tidur atau menoleh
kebelakang (Gandhi, 2012).
2. Vertigo sentral ini dapat disebabkan karena adanya stroke batang otak, TIA
vertebribasiler, kanker, migrainbasiler, trauma, perdarahan diotak kecil, infark
batang otak atau cerebellum dan degenerasi spinoserebellar (Yasim, 2015).
D. Patofisiologi
1. Anatomi vertigo
Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo:
a) Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses transduksi
yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia:
 Reseptor mekanis divestibulum
 Resptor cahaya diretina
 Resptor mekanis dikulit, otot dan persendian (propioseptik)
b) Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan impuls ke pusat
keseimbangan di otak:
 Saraf vestibularis
 Saraf optikus
 Saraf spinovestibulosrebelaris.
 c) Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi,
integrasi/koordinasi dan persepsi: inti vestibularis, serebelum, kortex
serebri, hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis

2. Patofisiologi
vertigo adalah abnormalitas organ vestibuler,visual ataupun system
propiosepti,labirin (organ untuk ekuilibrium ) terdiri atas 3 kanalis
semiskularis,yang berhubungan dengan rasangan akselerasi angular,serta utrikulus
dan sakulus,yang berkaitan dengan rangsangan gravitasi dan akselerasi vertical
rasangan berjalan melalui nervus vestibules menuju nucleus vetibularis di batang
otak, lalu menuju fasikulus medialis kemudian meninggalkan traktus festibula
spinalis (rangsangan eksitasi terhadap otot eksttensor kepala,ekstremitas, dan
punggung untuk memepertahankan posisi tegak tubuh).selanjutanya serebelum
menerima implus averen dan berfungsi sebagai pusat untuk integrasi antara
respon okulovestibuler dan postur tubuh.fungdi vestibuler dinilai dengan
mengevaluasi refleks okulovestibuler dan intensitas nistakmus akibat rangsangan
perputaran tubuh dan rangsangan kalori didaerah labirin.
Refleks okulo vestibuler bertanggug jawab atas viksasi mata terhadap objek diam
sewaktu kepala dan badan sedang bergerak. nistakmus merupakan gerakan bola
mata yang terlihat sebagai respon terhadap rangsangan labirin serta jalur
vestibuler koklear serta jalur vestibula koklear sentral. Vertigo sendiri mungkin
merupakan gangguan yang disebabkan oleh penyakit vestibuler perifer atau
disfungsi sentral oleh karenanya

E. Manifestasi klinik
Tanda dan gejala utama pada vertigo adalah sensai pada tubuh atau ruangan yang terasa
bergerak atau berputar. Tanda dan gejala lainnya pada vertigo antara lain kesulitan untuk
menelan, penglihatan ganda, masalah pada gerakan mata , kelumpuhan didaerah wajah,
bicara tidak jelas dan tungkai terasa lemah. Pada beberapa orang, sensasi berputar dapat
memicu mual dan muntah, serta klien mengeluhkan nyeri kepala pada pagi hari, muntah
dan kadang gangguan penglihatan khasnya adalah pandangan visual kabur Adapun tanda
 dan gejala lannya adalah gangguan keseimbangan. Rasa tidak stabil, disorientasi ruangan,
rasa mual dan muntah, biasanya gejala ini lebih dominan pada vertigo perifer(Gandhi,
2012),

F. Penatalaksanaan medis
 Terapi kausal
Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui penyebabnya, walaupun demikian bilamana
penyebabnya dapat ditemukan maka terapi kausal merupakan pilihan utama. Terapi
kausal disesuaikan dengan penyebab bersangkutan
 Terapi simtomatik
Terapi simtomatik ditujukan pada dua gejala utama, yaitu rasa vertigo dan gejala
otonom (mual,muntah). Gejala-gejala tersebut timbul paling berat pada vertigo
vestibular fase akut, dan biasanya akan menghilang dalam beberapa hari karena adanya
mekanisme kompensasi sentral. Oleh karena pada fase ini pasien biasanya cemas maka
perlu diberikan obat simtomatik. Obat-obat supresan vestibular dapat menghalangi
mekanisme kompensasi sentral, maka pemberiannya secukupnya saja untuk
mengurangi gejala, tujuannya agar pasien dapat segera dimobilisasi untuk melakukan
latihan rehabilitatif.
 Calcium entry blocker
Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamate,
meningkatkan aktivitas NMDA specific channel, dan bekerja langsung sebagai
depressor labirin. Bisa untuk vertigo central dan perifer.

Obat: flunarisin 5-10 mg (1x1)

 Antihistamin
Efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik dengan akibat
inhibisi n.vestibularis.
Obat: sinarisin 25 mg (3x1), dimenhidrinat 50 mg (3x1), prometasin 25-50 mg (3x1)
 Antikolinergik
Mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras ekstatori-kolinergik ke
n.vestibularis yang bersifat kolinergik. Mengurangi firing rate dan respon
n.vestibularis terhadap rangsang.
Obat: skopolamin 0,6 mg(3x1), atropine 0,4 mg (3x1)
 Monoaminergik
Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n.vestibularis, akibatnya
mengurangi eksitabilitas neuron.
Obat: amfetamin 5-10 mg(3x1), efedrin 25 mg (3x1)
 Fenotiasin (antidopaminergik)
 Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medulla oblongata.
Obat: klorpromasin 25 mg(3x1), proklorperasin 3 mg(3x1), haloperidol, droperidol.
 Bensodiasepin
Menurunkan resting activity neuron pada n.vestibularis, dengan menekan recticular
facilitatory system.
Obat: diazepam 2-5 mg(3x1)
 Histaminik
Inhibisi neuron polisinaptik pada n.vestibularis lateralis.
Obat: betahistin 8 mg(3x1)
 Terapi rehabilitative
Tujuannya adalah untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral dan
habituasi pada pasien dengan gangguan vestibular.
Mekanisme kerja terapi ini adalah melalui:
a) Substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensori untuk fungsi vestibular yang
terganggu.
b) Mengaktifkan kendali pada tonus inti vestibular oleh serebelum, sistem visual, dan
somatosensori.
c) Menimbulkan habituasi, yaitu berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik
yang diberikan berulang-ulang.

Latihan vestibular:

 Metode Brandt-Daroff
Metode ini diberikan pada penderita BPPV dengan cara:
- pasien duduk tegak ditepi tempat tidur dengan kaki tergantung
- tutup kedua mata
- berbaring dengan cepat pada salah satu sisi tubuh selama 30 detik
- duduk tegak kembali
- setelah 30 detik baringkan tubuh ke sisi lain dengan cara yang sama, tunggu
selama 30 detik
- duduk tegak kembali
- lakukan 5 kali pada pagi hari dan malam hari sampai 2 hari berturut-turut tidak
timbul vertigo lagi
 Latihan visual vestibular
I. Pada pasien yang masih berbaring
a. Melirik keatas, kebawah, kesamping kiri, kanan. Ulangi gerakan sambil
menatap jari yang diferakan pada jarak 30 cm, mula-mula gerkannya lambat
makin lama makin cepat.
b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi, makin lama makin cepat. Diulang
dengan mata tertutup, setelah itu gerakan kepala kekiri dan kekanan
dengan urutan yang sama.
II. Pasien yang sudah bisa duduk
 a. Gerakan kepala dengan cepat keatas dan kebawah sebanyak 5 kali, lalu
tunggu 10 detik atau lebih lama sampai vertigo menghilang. Ulangi sebanyak
3 kali.
b. Gerakan kepala menatap kekiri/kanan atas selama 30 detik, kembali ke posisi
biasa selama 30 detik, lalu menatap keatas sisi lain selama 30 detik dan
seterusnya. Ulangi sebanyak 3 kali.
c. Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakan di lantai.
III. Pasien yang sudah bisa berdiri
a. Gerakan mata, kepala seperti lathan Ia, Ib dan IIa, IIb.
b. Duduk dikursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.
 Latihan berjalan / gait exercise
1. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan tertutup bergantian.
2. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian. Lalu jalan
tandem dengan kepala menghadap keatas.
3. Jalan turun-naik pada lantai miring atau undakan dengan mata terbuka dan
tertutup bergantian.
4. Jalan mengelilingi seseorang sambil saling melempar bola dengannya.
5. Physical conditioning dengan melakukan olahraga bowling, basket, jogging,
rowing

G. Pemeriksaan penunjang
1. pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin dan pemeriksaan lain sesuai indakasi
2. foto rongsen tengkorak,leher,stendvers
3. neuro fisologi elektroensefalografi (EGB), elektro miografi brainstem auditory efoket
potensial
4. pencitraan CT-scan arteografi.magnetic resonance imaging (MRI)
5. EEG,EMG,EKG

H. Komplikasi

1) Penyakit Meniere
Penyakit Meniere adalah penyakit yang terjadi akibat gangguan sistem syaraf dalam
telinga. salah seorang dokter menyampaikan bahwa ini adalah masalah kronis yang
 sangat fatal yang mana akan menimbulkan beberapa gejala seperti vertigo, telinga
berdengung, gangguan pendengaran dan bisa juga ada rasa tekanan dalam telinga.

2) Trauma Telinga dan Labirintitis

Trauma telinga atau labirintitis adalah masalah pendengaran berupa tuli mendadak
yang terjadi karena hal lain seperti ledakan atau suara yang menggangu telinga
dalam waktu yang lama misalnya saat anda dalam perjalanan panjang. Hal ini juga
bisa menimbulkan komplikasi vertigo bila sampai menimbulkan gangguan pada
syaraf telinga yang akhirnya akan merasakan sensasi berputar pada pandangan mata.
3) Epidemic Atau Akibat Otitis Media Kronika
Adalah masalah serius yang terjadi karena ada peradangan pada telinga bagian
tengah. Masalah peradangan telinga ada 2 level mulai dari akut sampai kronik. Yang
jelas peradangan telinga bisa menimbulkan komplikasi vertigo pada diri anda.
Penyebabnya adalah bakteri yang merusak telinga bagian dalam dan tengah seperti
streptococcus pneumoniaedan ditambah haemophilus influenzae serta moraxella
cattarhalis. Insya Allah anda bisa hubungi saya untuk pemesanan black cummin
untuk mengatasinya.
4) Penyakit Saraf Akustikus Serebelum Atau Sistem Kardiovaskuler.
Penyebab komplikasi vertigo terakhir masih berhubungan dengan syaraf. Penyakit
syaraf akustikus serebelum dan sistem kordiovaskuler jarang terjadi namun perlu
anda lakukan pencegahan berupa menghindari suara keras, musik rock dan hindari
sesuatu yang merusak telinga. Sering periksa ke dokter bila perlu.

 Ciri-Ciri Komplikasi Akibat Vertigo

 Mual
 Muntah
 Pusing
 pandangan berputar
 Lemas
 Tidak nafsu makan
  Terapi Vertigo
Terapi vertigo bisa di lakukan dengan beberapa hal berikut ini. Dari
semua terapi tentu ada yang paling cocok dan itu terngantung dari penyebab
komplikasi vertigo yang dialami. Berikut ini terapi pertama yang bisa
dilakukan.
I. Bekam
Ada seorang teman yang membuka terapi bekam dan terbukti ada sekitar 2 orang
yang berbekam setiap hari karena masalah vertigo dan ini terbukti bisa
mengurangi rasa pusing akibat vertigo. Nah dari sini saya sarankan untuk anda
melakukaan terapi vertigo berupa bekam karena memang bekam bisa untuk
menyembuhkan berbagai penyakit dalam tubuh.
II. Herbal Black Cummin
Selain bekam pakailah herbal penunjang black cummin. Sangat cocok untuk
komplikasi vertigo yang terjadi akibat bakteri, masalah syaraf dan lain
sebagainya.
III. Amal Agama
Amal agama seperti zikir dapat mengatasi vertigo karena stres. Selain itu
sedekah, sholat dan dakwah serta amalan agama lainnya terbukti mampu
mengatasi semua masalah dalam hidup manusia karena dengan amalan agama
kita belajar mendekatkan diri pada Allah swt. Dia adalah yang mendatangkan
masalah dan dia juga yang menghilangkan semua masalah dalam hidup kita.
Apalagi cuma masalah komplikasi vertigo adalah masalah yang sangat remeh dan
kecil sekali buat Allah swt.
 Pencegaha mencegah vertigo
Berbagai jenis gejala vertigo bisa hilang sendiri. Banyak orang yang
menganggap bahwa ini adalah gangguan normal pada semua orang dan bisa
sembuh tanpa perawatan. Tapi beberapa orang juga bisa mengalami kondisi
yang lebih parah. Jadi perawatan untuk vertigo tetap dibutuhkan. Selain itu
upaya untuk mencegah vertigo lebih baik dilakukan sebelum gejala penyakit
ini menjadi lebih parah. Berikut ini adalah beberapa macam tindakan
pencegahan untuk vertigo.
 Menerapkan gaya hidup sehat. Gaya hidup sehat dengan konsumsi makanan
seimbang nutrisi dan olahraga ringan bisa menjadi pencegahan untuk vertigo.
Anda bisa mengurangi konsumsi makanan cepat saji, dan selalu menerapkan
latihan ringan. Tidak hanya untuk pencegahan penyakit vertigo, menerapkan gaya
hidup sehat juga baik bagi kesehatan tubuh. Salah satunya gaya hidup sehat awet
muda
 Mengurangi semua faktor resiko seperti mencegah stroke, kolesterol tinggi, kadar
gula tinggi dan berat badan berlebih. Kondisi ini diperlukan untuk tetap
mempertahankan kondisi kesehatan dalam tahap yang stabil dan baik. Resiko
vertigo selalu lebih tinggi pada orang yang beresiko menderita stroke.
 Penderita vertigo bisa mengendalikan gangguan ini dengan menjalani perawatan
sesuai dengan penyebabnya. Jika penyebabnya infeksi telinga maka harus
melakukan perawatan untuk mengatasi masalah infeksi pada telinga.
 Konsumsi berbagai jenis buah-buahan yang mengandung banyak air seperti buah
pir, apel, belimbing dan jenis buah lain. Selain itu asupan sayuran hijau juga
sangat baik untuk mencegah vertigo.
 Mengendalikan diri agar kondisi pikiran dan perasaan tidak terlalu tertekan
sehingga terhindar dari stres.
 BAB III
KONSEP KEPERAWATAN

I. Pengkajian
 Aktivitas/istirahat
a) Lemah, letih, malaise
b) Ketegangan mata, kesulitan membaca
c) Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala
d) Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja atau
karena perubahan cuaca)
 Sirkulasi
a) Riwayat hipertensi
b) Denyut vaskuler misalnya daerah temporal
c) Pucat, wajah tampak kemerahan
 Integritas ego
a) Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
b) Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
c) Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
d) Mekanisme refresi/dekensif (sakit kepala kronik)
 Makanan dan cairan
a) Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju,
alkohol, anggur, daging, tomat, makanan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG
(pada migrain).
b) Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
c) Penurunan berat badan
 Neurosensoris
a) Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
b) Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke
c) Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus
d) Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis
e) Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
 f) Perubahan pada pola bicara/pola pikir
g) Mudah terangsang, peka terhadap stimulus
h) Penurunan refleks tendon dalam
i) Papiledema
 Nyeri/kenyamanan
a) Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain,
ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis
b) Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah
c) Fokus menyempit
d) Fokus pada diri sendiri
e) Respon emosional/perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah
f) Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal
 Keamanan
a) Riwayat alergi atau reaksi alergi
b) Demam (sakit kepala)
c) Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
d) Draiase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus)
 Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan
penyakit
 Penyuluhan/pembelajaran
a) Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
b) Penggunaan alkohol/obat lain termasuk kafein
c) Kontrasepsi oral/hormone, menopause.

J. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut
 Mual
 Gangguan rasa aman nyaman
 Gangguan pola tidur
K. Intervensi keperawatan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut (00132) -Tingkat kecemasan Terapi relaksasi:
Domain 12: kenyamanan -Tanda-tanda vital -minta klien rileks
Kelas 1: kenyamanan Tujuan : dan merasakan
fisik Setelah dilakukan tindakan sensasi yang terjadi
Definisi : keperawatan selama 2x24 -dorng klien untuk
Pengalaman sensori dan jam di harapkan kriteria mengambil posisi
emosional tidak hasil: yang nyaman dengan
menyenangkan berkaitan -Tingkat kecemasan pakaian longgar dan
dengan kerusakan jaringan  Tidak dapat mata tertutup
aktual atau potensial, atau beristirahat dari -Ciptakan
yang digambarkan sebagai skala 2 ditingkatkan lingkungan yang
kerusakan (International ke skala 4 tenang dan tanpa
Association for the Study  Wajah tegang dari distraksi dengan
of Pain); awaitan yang tiba- skala 2 ditingkatka lampu yang redup
tiba atau lambat dengan ke skala 4 suhu lingkungan
intensitas ringan hingga  Perasaan gelisah yang nyaman jika
berat, dengan berakhirnya dari skala 2 memungkin kan
dapat diantisipasi atau di ditingkatkan ke -dorong klien untuk
prediksi, dan dengan durasi skala 4 mengulangi praktik
kurang dari 3 bulan.  Otot tegang dari rileksasi jika
skala 2 ditingkatkan memungkin kan.
ke skala 4
-Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh dari
skala 2 ditingkatkan
ke skala 3
 Tekanan nadi dari
 skala 2 ditingkatkan
ke skala 3
 Tekanan darah
diastolic dari skala 2
ditingkatkan ke
skala 3.
2. Mual (00134) -Kontrol mual&muntah Manajemen Mual:
Domain 12: Kenyamanan -Nafsu makan -Dorong pasien
Kelas 1: kenyamanan Tujuan : untuk memantau
fisik setelah dilakukan tindakan pengalman diri
Definisi : suatu fenomena keperawatan selama 2x24 terhadap mual.
subjektif tentang rasa tidak jam di harapkan kriteria -Dorong pasien
nyaman pada bagian hasil: untuk belajar strategi
belakang tenggorokan atau -Kontrol mual&muntah mengatasi mual
lambung yang dapat atau  Mengenali onset sendiri.
tidak mengakibatkan mual dari skala 2 -Pastikan bahwa
muntah. ditingkatkan ke obat antiematik yang
skala 3 efektif diberikan
 Mendeskripsikan untuk mencegah
faktor-faktor mual bila
penyebab dari skala memungkinkan (
2 ditingkatkan ke kecuali untuk mual
skala 3. yang berhubungan
 Mengenali pencetus dengan kehamilan)
stimulasi(muntah) -Dorong pasien utuk
dari skala 2 tidak mentolerir
ditingkatkan ke asertif dengan
skala 4. penyedia layanan
 Menggunakan kesehatan dalam
langkah-langkah memperolah bantuan
pencegahan dari famakologi dan
 skala 2 ditingkatkan nonfarmakologi.
ke skala 4 -Tingkatkan istirahat
 Menghindari faktor- dan tidur untuk
faktor penyebab bila memfasilitasi
mungkin dari skala pengurangan mual.
2 ditingktkan ke
skala 4.
-Nafsu makan
 Hasrat/keinginan
untuk makan dari
skala 3 ditingkatkan
ke skala 4
 Energy untuk makan
dari skala 3
ditingkatkan ke
skala 4
 Rangsangan untuk
makan dari skala 3
ditingkatkan ke
skala 4
 Merasakan makanan
dari skala 3
ditingkatkan ke
skala 4
 Menyenangi
makanan dari skala
3 ditingkatkan ke
skala 4.
3. Hambatan rasa nyaman -Status kenyamanan -Pengurangan
Domain 12: kenyamanan -Nyeri:efek yang kecemasan:
Kelas1:kenyamanan fisik mengganggu Gunakan pendekatan
Definisi : Merasa kurang Tujun : yang tenang dan
nyaman, lega, dan Setelah dilakukan tindakan meyakinkan.
sempurna dalam dimensi keperawatan selama 2x24 - Nyatakan dengan
fisik, psikospiritual, jam di harapkan kriteria jelas harapan prilaku
lingkungan, budaya hasil: klien
dan/atau sosial. -Status kenyamanan -Jelaskan semua
 Kontrol terhadap prosedur termasuk
gejala dari skala 2 sensasi yang akan
ditingkatkan ke dirasakan yang
skala 4. mungkin akan di
 Lingkungan fisik alami klien selama
dari skala 2 prosedur.
ditingkatkan ke -PAhami situasi
skala 4 krisis yang terjadi
 Kesejahteraan fisik dari persepektif klien
dari skala 2 - Berikan informasi
ditingkatkan ke factual terkait
skala 3 diagnosis, perawatan
 Suhu ruangan dari dan prognosis.
skala 2 ditingkatkan -berikan objek yang
ke skala 4 menunjukan rasa
 Mampu aman
mengkomunikasikan -Dorong ativitas
kebutuhan dari skala yang tidak
2 ditingkatkan ke kompetitif secara
skala 4. tepat.
-Nyeri: efek yang
mengganggu
 Ketidak nyamanan
dari skala 2
ditingkatkan ke
 skala 4
 Gagguan
konsentrasi dari
skala 2 ditingkatkan
ke skala 4
 Interupsi pada saat
tidur dari skala 2
ditingktkan ke skala
4
 Gangguan
pergerakan fisik dari
sekala 2 di
tingkatkan ke sekala
4
 Gangguan aktifitas
fisik dari sekala 2 di
tingkatkan ke sekala
4

4. Ganggun Pola Tidur -Status kenyamanan -Manajemen

Domain 4 : Aktivitas atau lingkungan lingkungan
istirahat -Kelelahan : efek yang kenyamanan :
Kelas 1: Tidur atau mengganggu - Tentukan tujuan
istirahat Tujuan : setelah di lakukan pasien dan keluarga
Definisi : Interupsi jumlah tindakan keperawatan dalam mengelola
waktu dan kualitas tidur selama 2x24 jam di lingkungan dan
akibat faktor eksternal harapkan kriteria hasil : kenyamanan yang
- Status kenyamanan optimal
lingkungan - hindari gangguan
 Pecahayaan ruangan yang tidak perlu dan
dari sekala 2 di berikan waktu untuk
 tingkatkan ke sekala istirahat
4 - ciptakan
 Suhu ruangan dari lingkungan yang
sekala 2 di tenang dan
tingkatkan ke sekala mendukung
4 - sesuaikan
 Tempat tidur yang pencahayaan untuk
nyaman dari sekala memenuhi
2 di tingkatkan ke kebutuhan kegiatan
sekal 4 idifidu, hindari
-kelelahan : efek yang cahaya langsung dari
mengganggu mata
 Penurunan energy - berikan sumber
dari sekala 2 di sumber edukasi yang
tingkatkan ke sekala relefan yang berguna
4 mengenai menejmen
 Gangguan dengan penyakit dan cidera
aktifitas sehari hari pada pasien dan
dari sekala 2 di keluarga jika sesuai
tingkatkan ke sekla
4
 Nafsu makan
menuru dari sekala
2 di tingkatkan ke
sekala 4
 Gangguan aktivitas
fisik dari sekala 2 di
tingkatkan ke sekala
4
 Pesimis tentang
setatus kesehata saat
ini dari sekala 3 di
tingkatkan ke sekala
4