ANEXO 1: FORMULARIO DE INCRIPCIÓN - PERSONAS

NATURALES
CONVOCATORIA DE ESTÍMULOS 2019

Observación: Para quedar habilitado para la convocatoria es requisito indispensable diligenciar de

manera completa el formulario y firmarlo (no usar firma escaneada). El participante debe indicar
la convocatoria y la categoría o modalidad específica en la que participa. Quien incumpla este requisito
quedará descalificado.

CONVOCATORIA EN LA QUE PARTICIPA:

Nombre de la convocatoria: Área de artes

Categoría: residencia para formación en artes vivas (FLORA)

Título del proyecto u obra: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Seudónimo (si aplica): ___________________________________________________

IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE:

Nombres y apellidos: Andrés Felipe Manzano García

Tipo de identificación: C.C. X C.E __ Pasaporte ___ No 1.088.293.363

Lugar de expedición: Pereira Sexo: Femenino ____ Masculino X

Lugar y fecha de nacimiento: Pereira, 16 de octubre de 1991

País: Colombia Nacionalidad: colombiano

 INFORMACIÓN DE DOMICILIO:

Dirección: kra 2 # 17- 17

Comuna: centro
Número telefónico: 311 6184
Número celular: 313 670 4783
Correo electrónico: andresmanzanoartistavisual@gmail.com
Autorizo a la Secretaría de Cultura a enviar información referida a la convocatoria
SÍ X NO__

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

¿Posee alguna discapacidad física? Sí No ¿Cuál?

¿Hace parte de algún grupo poblacional específico? Sí No ¿Cuál?

¿Integra alguna organización artística o cultural? Sí No ¿Cuál?

Términos y condiciones
Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad para participar en la Convocatoria de Estímulos de la Secretaría
de Cultura de Pereira y que he leído los requisitos generales y específicos de participación de la convocatoria en la
cual participo. Autorizo a la secretaría de Cultura de Pereira para que las copias del proyecto o de la obra de mi
propiedad que no hayan sido reclamadas en la fecha fijada en el cronograma de la presente convocatoria, sean
destruidas. Con la presentación de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientos que
se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso de resultar beneficiario.

Autorización de uso
Autorizo a la Secretaría de Cultura de Pereira para que en el caso de que la obra sea declarada como ganadora, utilice
dichas obras y/o fragmentos de ellas con fines únicamente culturales y pedagógicos. En virtud de lo anterior, se
entiende que la Secretaría de Cultura de Pereira adquiere el derecho de reproducción en todas sus modalidades,
inclusive para uso audiovisual y el de comunicación y distribución pública, única y exclusivamente para los fines antes
descritos. La presente autorización no implica transferencia de los derechos de autor. La Secretaría de Cultura de
Pereira garantizará el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, y 30 de la
Ley 23 de 1982, en cuanto a la mención del nombre del autor.
La presente autorización se entiende concedida a título gratuito y podrá ser utilizada a nivel nacional e internacional,
por cuatro (4) años prorrogables, previo acuerdo con el autor. Por virtud de este documento el autor garantiza que es
propietario integral de los derechos de explotación de la(s) obra(s) y, en consecuencia, puede autorizar su utilización,
por no tener ningún tipo de gravamen, limitación o disposición. En todo caso, responderá por cualquier reclamo que
en materia de derecho de autor se pueda presentar, exonerando de cualquier responsabilidad a la Secretaría de
Cultura de Pereira.
Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.

_______________________________________________
Firma

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Documento de identificación No.

_____________________________________________
Ciudad y fecha

NOTA: Recuerde que este documento NO ES SUBSANABLE.

Debe diligenciarse de manera completa y con la firma original, no escaneada.