ABORDUL ANTERIOR AL COLOANEI CERVICALE PENTRU

ABLAȚIA HDC5

DEFINIȚIE: intervenție neurochirurgicală prin care, pe cale anterioară, se

practică extirparea unei disc cervical (C5) herniat posterior și/sau lateral în
canalul vertebral cu sau fără rahisinteză intersomatică.

ANATOMIE:
 Tegument
 Țesut subcutanat
 M. platysma
 Vena jugulară externă
 R. cutanat al arterei tiroidiene superioare
 Fascia cervicală superficială
 M. sternocleidomastoidian
 M. omohioidian
 M. sternohioidian
 M. sternotiroidian
 Glanda tiroidă
 Fascia cervicală mijlocie
 V. jugulară internă
 V. tiroidiană sup. și inf.
 A. carotidă comună
 A. tiroidiene sup. și inf.
 N. X
 N. laringeu recurent
 Trahee
 Esofag
 Lama prevertebrală a fasciei cervicale
 M. longus colli
 Vertebrele cervicale C5 și C6
 Discul intervertebral
 Ligamentul longitudinal anterior
 Dura mater spinală
 Aa. vertebrale în canalul transversarium
!În regiunea cervicală rădăcina iese deasupra pediculului cu același număr spre
deosebire de regiunea lombară! Între C5 și C6 iese rădăcina C6, astfel în HDC5
este comprimată rădăcina C6.

1
19%.
Deficit motor = flexia antebrațului
ROT diminuate = bicipital, brahioradial
Tulburări de sensibilitate = marginea radială a antebrațului, degete 1 și 2

ISTORIC: prima HDC descrisă de Stookey 1928; prima desenare a unei operații
pt. HDC Cloward, ulterior Bailey, Smith și Robinson.

OBIECTIVE: decomprimarea măduvei cervicale și a rădăcinilor C6 prin

extragerea discului C5 herniat cu sau fără stabilizarea coloanei cervicale prin
rahisinteză intersomatică.

VARIANTE:
Discectomie prin abord cervical anterior:
Fără fuziune sau proteză
Cu fuziune intersomatică
 Fără fixare cu placă și șuruburi
 Cu fixare cu placă și șuruburi
Cu artroplastie (proteză discală artificială)

PRINCIPIILE INTERVENȚIEI:
 Calea de abord anterioară este preferată față de celelalte pentru că:
permite abordarea directă a elementului compresiv, nu destabilizează
coloana
 Reperajul corect al nivelului leziunii este absolut necesar putând fi
realizat intraoperator – după anumite repere anatomice: tuberculul
Chassaignac (tuberculul carotic = tuberculul anterior al procesului
transvers C6; la acest nivel se suprapun 3 artere: ACC, a. tiroidiană
inferioară, a. vertebrală), cartilajul cricoid corespunde corpului vertebral
C6. Reperaj radiologic intraoperator (C-arm) fluoroscopic
 Repere anatomice la suprafață:
 C1-C2 = unghiul mandibulei
 C3-C4 = osul hioid
 C4-C5 = cartilajul tiroid
 C5-C6 = membrana cricotiroidiană
 C6 = tuberculul carotic
 C6-C7 = cartilajul cricoid

2
  Pe cât posibil se rezecă numai discul fără a rezeca din platourile
vertebrale pt. a lăsa un spațiu intervertebral cât mai mic astfel nefiind
necesar grefon pt. rahisinteză
 Decompresiunea trebuie să fie completă atât posterior cât și lateral fără a
risca lezarea a. vertebrale situată lateral în canalul format din găurile
transversare
 Grefonul dacă se folosește, trebuie încastrat în așa fel încât să nu
deranjeze (ușor supradimensionat în înălțime) și nu prea mare în
diametrul antero-posterior și lateral pentru a nu comprima elementele
nervoase.

INDICAȚII:
 Hernie de disc C5 evidențiată IRM, CT sau mielo-CT (substanță de
contrast hidrosolubilă administrată intratecal), mielografie ca fiind
compresivă, ce determină dureri radiculare care nu cedează după 3-4
săptămâni de tratament conservator corect efectuat sau dacă crizele
dureroase fiind intermitente se repetă tot mai des, iar remisiunile sunt
tot mai scurte.
 Cazurile cu HDC5 cu deficit radicular senzitiv sau motor.

CONTRAINDICAȚII:
 De ordin general: bolnavi tarați cu afecțiuni organice decompensate
 Infecții tegumentare, respiratorii, urinare, sepsis
 Hernii de disc cervicale la mai multe niveluri (se abordează posterior)
 HDC5 la primul puseu dureros radicular
 HDC5 în faza a IV-a cu fibroză de teacă radiculară, cu osteofite
monstruoase.

PREGĂTIRE PREOPERATORIE:
 Stabilirea corectă a diagnosticului topografic cu ajutorul IRM, CT, mielo-
CT, mielografie, EMG
 Generală: analize uzuale: HLG, uree, creatinină, glicemie, probe de
coagulare, grup sanguin, comandă sânge, Rx pulmonar, EKG, alte
investigații impuse de antecedentele personale patologice ale pacientului
 Psihologică și obținerea consimțământului informat: se explică
pacientului și rudelor acestuia despre scopul operației, tehnica
operatorie, prognostic, complicațiile posibile, alternative terapeutice

3
 (tratament conservator, abord cervical posterior). La pacienții la care se
va efectua rahisinteză cu grefon osos iliac drept ce va fi recoltat
extemporaneu se va preciza tehnica, complicațiile posibile, alternative (os
cadaveric, grefon sintetic PEEK + nanogel, cage)
 Locală: spălarea capului în seara precedentă, betadină în axile, raderea
părului de pe față (la bărbați), raderea părului pubian în vecinătatea
locului de unde se va recolta grefonul osos (pe dreapta)
 În ziua operației: antibioprofilaxie la sala de operații, ciorapi
antitromboză.

ANESTEZIE:
 Toleranța la intubația orotraheală și extensia gâtului trebuiesc testate de
către medicul anestezist, preoperator
 Generală IOT (sondă de intubație flexo)
 Este necesară o bună relaxare musculară (curarizare)
 2 linii venoase periferice
 Sondă vezicală

INSTRUMENTAR:
COMUN PENTRU HERNIA DE DISC
 Bisturie pentru tegument (lamă 22), pentru disc (lamă 15)
 Coagulare bipolară
 Pense cu dinți, anatomice, Pean
 Foarfeci
 Depărtătoare Farabeuf
 Răzușe
 Curete mici
 Pense ciupitoare – tip Gouge mică dreaptă și în baionetă, Kerrison cu
tălpică îngustă, pense de disc (netăietoare)
INSTRUMENTAR SPECIAL PT. DISCUL CERVICAL:
 depărtător autostatic tip Cloward
 dălți mici/mari pt. recoltarea grefonului iliac
 compactor pt. grefon
 ciocan
 depărtător special (vertebral body spreader)
 Gouge fină + angulată
 depărtător de mână pt. esofag și trahee
 high-speed drill
 C-arm (aparat radiologic)
4
  Microscop
 Neuromonitorizare (potențiale evocate motorii și senzitive)

DISPOZITIV OPERATOR:
 Poziționarea pacientului: decubit dorsal, capul drept, pernă (sac de nisip)
între umeri pt. a asigura o ușoară extensie a coloanei cervicale, mâinile
pe lângă corp, opțional umerii trași în jos cu benzi adezive lipite pe braț și
antebraț
 Poziționarea echipei operatorii: operatorul pe partea dreaptă a
pacientului (operator dreptaci) cu ajutor în stânga pacientului, față în față
cu operatorul și încă un ajutor în stânga primului (tot pe partea stg. a
pacientului)
 !!! riscul de a leza n. laringeu recurent este mai mic în abordul pe stg.
pacientului, nervul amintit trece mult mai jos făcând o ansă pe sub aortă.
Abordul pe partea dreaptă nu pune în pericol vascularizația emisferului
dominant. Pe partea stângă există și ductul toracic.

TEHNICĂ:
 Soluție antiseptică pe regiunea cervicală anterioară și la nivelul crestei
iliace posterior de SIAS. Se izolează cu câmpuri sterile.
 Locul inciziei se stabilește după anumite repere anatomice:
 C1-C2 = unghiul mandibulei
 C3-C4 = osul hioid
 C4-C5 = cartilajul tiroid
 C5-C6 = membrana cricotiroidiană
 C6 = tuberculul carotic
 C6-C7 = cartilajul cricoid

 Incizia cutanată – transversală cervicală antero-laterală, centrată pe SCM,

la nivelul cartilajului cricoid având o lungime de aproximativ 5-6 cm într-un
pliu al tegumentului dacă este posibil – cel mai bun rezultat cosmetic
 Se incizează transversal m. platysma și fascia cervicală superficială și se
decolează fascia superior și inferior de pe planul muscular subiacent pt. a
asigura o expunere cât mai largă
 Se disecă între m. SCM care este retractat lateral și omohioidian care este
retractat medial, în continuare se disecă între a. carotidă cu teaca sa care se
retractă lateral (împreună cu v. jugulară internă și n. vag) și esofag + trahee
care se retractă medial. În mod normal numai vena tiroidiană mijlocie
5
necesită ligatură și secționare. Pentru niveluri mai înalte se ligaturează și
secționează artera și vena tiroidiene superioare, atenție la a nu se leza
nervul laringeu superior, care se găsește pe peretele lateral al faringelui! Se
pătrunde prevertebral, se evidențiază fascia cervicală profundă și m. longus
colli, care se incizează longitudinal. Se pătrunde cu un ac mai gros în spațiul
intervertebral și se verifică prin reperaj Rx nivelul acestuia (C-arm). Nivelul
poate fi sugerat și de poziția acului, care după introducerea în disc are
tendința de a devia în sus de la poziția neutră. După ce ne-am asigurat că
suntem la nivelul corect se decolează spre lateral m. longus colli de pe fața
anterioară a corpurilor vertebrale. Se montează depărtătoarele autostatice.
Anestezistul dezumflă balonașul de la sonda de intubație orotraheală, și
apoi îl umflă doar atât cât este necesar, pentru a reduce riscul apariției
leziunilor de compresie pe trahee. Se incizează ligamentul longitudinal
anterior și inelul fibros al discului C5 în formă dreptunghiulară urmărind
conturul spațiului discal. Pensele de disc sunt acum utilizate pentru
îndepărtarea fragmentelor discale ramolite. Se curetează platourile
vertebrale. Se realizează o distracție ușoară a platourilor vertebrale cu un
depărtător autostatic special (vertebral body spreader) pentru a îndepărta și
fragmentele posterioare de disc cu ușurință. Se ridică cu un cârlig bont de
nerv și se incizează cu bisturiul cu lamă de 11 ligamentul longitudinal
posterior și se verifică dacă există fragmente discale în spațiul epidural
anterior cu cârligul bont de nerv sau cu o curetă întoarsă. O eventuală
sângerare din vene epidurale la acest nivel se controlează cu surgicel și
tamponament. Marginea posterioară a platourilor vertebrale se rezecă (mai
ales dacă prezintă osteofite) ca și marginile vertebrale laterale cu ajutorul
unui Kerrison cu tălpică îngustă. Se verifică decomprimarea laterală a
rădăcinilor nervoase. Dacă se practică rahisinteză cu grefon din os iliac se
vor rezeca platourile vertebrale până în os spongios, cu ajutorul unui high-
speed drill, pentru a asigura fuziunea.
 Se pune problema dacă se realizează rahisinteză intersomatică sau nu
 Dacă operația se practică pentru un disc „moale” herniat lateral la un
pacient relativ tânăr și dacă spațiul intervertebral rămas este sub 8 mm,
rahisinteza nu este necesară
 Dacă operația se practică pentru mielopatie cu îngustarea canalului
vertebral (diametrul ant-post aprox. 17 mm) rahisinteza va menține

6
 dimensiunea spațiului intervertebral prevenind colapsul spațiului
intervertebral, previne prolabarea ligamentului galben (compresie)
 Unii neurochirurgi consideră că distracția suplimentară vertebrală
asigurată de grefon determină o mai bună decompresiune a nervilor C6,
alții că o discectomie meticuloasă asigură succesul operației, tratamentul
durerii
 Dacă se practică rahisinteza – recoltare de grefon osos – incizie cutanată
liniară pe marginea sup. a crestei iliace, incizia aponevrozei de la acest nivel
și decolarea sa de pe osul iliac. Grefonul se recoltează începând de la 2-3 cm
posterior de spina iliacă anterosuperioară cu dalta și ciocanul secționând un
grefon după înălțimea spațiului intervertebral + 2-3 mm în plus care se
modelează cu osteotomul Liston și pile. Hemostază la nivelul patului
grefonului cu ceară (în osul iliac) și gelaspon. Dren din fire. Sutura în planuri
anatomice cu fire separate.
 Alte tipuri de grefoane folosite: grefon cadaveric, sintetic (PEEK +
nanogel), cage din titan, substituent de os (hidroxiapatită)
 Stabilizare anterioară cu placă și șuruburi
 Grefonul rezultat se introduce după depărtarea vertebrelor prin tracțiune
axială cu ajutorul unui impactor și ciocan; grefonul trebuie să pătrundă în
spațiul intervertebral cu o oarecare dificultate pentru a asigura stabilitatea
rahisintezei. Dacă se practică rahisinteză cu grefon din os iliac se vor rezeca
platourile vertebrale până în os spongios pentru a asigura fuziunea, cu high-
speed drill.
 Se suturează fascia cervicală profundă și m. longus colli (fire de apropiere,
nylon gros)
 Dren din fire
 Câteva fire de apropiere la nivelul m. omohioidian
 Sutura cu fire separate a fasciei cervicale superficiale și a m. platysma
 Sutura tegumentului în 2 straturi cu fire separate.

VARIATE TEHNICE:
 Incizia cutanată pe dr. sau pe stg., longitudinală pe marginea anterioară
m. SCM (începe la 2 cm inferior de mastoidă și se termină imediat
deasupra sternului)
 Se poate folosi microscopul operator pt. discectomie pt. o mai bună
vizibilitate

7
  Lipsa secționării ligamentului longitudinal posterior dacă aspectul IRM
sugerează integritatea sa (discul complet anterior de LLP)
 Rahisinteza se poate face cu grefon artificial PEEK + nanogel, cage
 Dacă rahisinteza s-a efectuat cu grefon autolog acesta se poate fixa cu
plăcuță și șuruburi

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

 Lezarea vaselor mari ale gâtului (prin depărtare cu depărtătoare cu dinți)
 Lezarea carotidei – necesită sutură vasculară
 Lezarea v. jugulare interne – sutură / ligatură
 Deraparea ligaturii de pe capetele venei jugulare interne –
electrocoagulare și reaplicarea ligaturii. La fel se procedează și în
cazul sângerării din venele tiroidiene inferioare
 Lezarea esofagului – sutura în 1-2 planuri
 Reperajul incorect al nivelului leziunii – persistența compresiunii și
ineficiența intervenției
 Grefon supradimensionat ant-post sau încastrat prea profund –
compresiunea elementelor nervoase.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII:
 Pansament
 Guler cervical Philadelphia 2 luni (unii autori recomandă 8-12 săptămâni)
 În ATI – monitorizarea funcțiilor vitale, temperatură, stare neurologică
(deficit motor C6, sindrom piramidal, semn Babinski), deglutiție, vorbire
 Dacă există dren se păstrează 24 ore
 Se vor scoate firele la 7 zile
 Antibioprofilaxie 24 ore
 Rx coloană cervical, profil, centrată pe nivelul leziunii pentru controlul
grefonului
 Kinetoterapie dacă există deficite neurologice preoperatorii

COMPLICAȚII:
 Hematom în țesuturile moi sau prevertebral (când nu există dren) – dacă
comprimă căile respiratorii se redeschide, se evacuează, se practică
hemostază – cu electrocoagularea la țesuturile moi, ceară la os, la nivelul
vaselor mari - cum s-a descris mai sus; Diagnostic: insuficiență
respiratorie, tulburări de deglutiție, devierea traheei (Rx coloană
cervicală incidență antero-posterioară)

8
 Hematom extradural: clinic sdr. bipiramidal, evidențiat CT sau IRM,
Babinski bilateral (semne de tracturi lungi)
 Fistulă LCR: prin lezarea durei mater anterioare – foarte greu de închis; se
poate încerca tratament conservator (PL, drenaj lombar) dacă nu cura
chirurgicală a fistulei LCR cu fascie sub grefon + DuraSeal, Tissucol, fibrin
glue
 Legate de disecție: perforarea esofagului/traheei; pot fi minimalizate prin
disecția boantă până la separarea m longus colii de vertebre
 Disfonie/disfagie tranzitorii prin edem de retenție;
 Pareză de corzi vocale prin lezarea n. laringeu recurent (se oprește
alimentarea orală imediat). Incidența: temporară = 11% și permanentă =
4%. Trebuie evitată disecția ascuțită la nivelul musculaturii paratraheale.
În unele cazuri, poate fi leziune secundară menținerii depărtătorului
autostatic și nu leziune de disecție, motiv pentru care după montarea
depărtătorului anestezistul dezumflă balonașul și îl umflă cu volumul de
aer minim necesar. Cel mai frecvent pareza de nerv laringeu recurent se
constată la nivel C5-C6 pe dreapta!
 Sdr. Horner – există plex simpatic în vecinătatea m. longus colli. Disecția
nu trebuie extinsă mult în lateral!
 Leziuni ale măduvei; mai frecvent la pacienții cu mielopatie cervicală, cu
canal spinal îngust. Pentru reducerea riscului: rezecția osteofitelor
dinspre marginea laterală a corpului vertebral, utilizarea unui Kerisson cu
tălpica îngustă. Trebuie evitată hiperextensia (mai ales în cursul
intubației)! Toleranța la extensia gâtului la pacienții cu mielopatie trebuie
testată preoperator. Grefonul nu trebuie să fie foarte înalt.
 Leziunea rădăcinilor C6 (flexia antebrațului, forța bicepșilor!)
 Lezarea arterei vertebrale: tromboză sau dilacerare; incidență = 0,3%;
tratament: packing, trapping, sutură (după clipare cu clip vascular, sutură
cu prolene 8-0). Riscuri pentru packing: resângerare, fistulă
arteriovenoasă, pseudoanevrisme, tromboză, AVC embolic cerebelos sau
de trunchi)
 Lezarea arterei carotide
 Tromboză de VJI (→ edem, insuficiență respiratorie). Tratament:
anticoagulante, trombectomie, filtre pe vena cavă superioară
 Lezarea ductului toracic în abordurile practicate pe partea stângă

9
  Grefon cu dimensiuni prea mari sau încastrat prea brutal; poate
determina suferința măduvei cu: apnee de somn, tulburări respiratorii,
bradicardie
 Complicații legate de rahisinteză:
 Eșecul rahisintezei (pseudartroză) 2-20%
 Cifoză cervicală redusă prin imobilizare cu grefon, când se rezecă
prea mult din platourile vertebrale sau grefonul este prea puțin
înalt
 Extruzia grefonului 2% reintervenție
 La nivelul crestei iliace: hematom, serom, infecție, fractură iliacă,
lezarea n. femuro-cutanat lat. (nevralgie parestezică), durere
persistentă datorită cicatricei, perforare intestin accidentală
 Disconfort la deglutiție tranzitor
 Distrofie simpatică reflexă – lezarea ggl. stelat
 Infecția – țesuturi moi: antibioterapie, comprese reci, evacuare
- Osteomielită grefon: evacuare ± grefon artificial + antibioterapie
- Meningită secundară fistulei LCR netratate
 Cicatrice neadecvată a inciziei cutanate: cicatrice hipertrofică/dehiscența
plăgii: resuturare
 Degenerare la nivelul discurilor adiacente (alterarea biomecanicii)
 Angioedem al limbii și gâtului
 Pentru nivelul C7-T1 hemotorax, pneumotorax (se expune apexul
pulmonar)

REZULTATE ȘI PROGNOSTIC:
 Rezultatele depind de gravitatea tabloului neurologic și de precocitatea
diagnosticului, de momentul intervenției, de vechimea herniei, de asocierea
sau nu a fibrozei tecii radiculare sau a fenomenelor mielopatice cât și de
stăpânirea perfectă a tehnicii operatorii
 În hernia de disc cu fibroză de teacă radiculară indicațiile sunt în
proporție de 50%
 Durerea dispare în proporție de 95% din cazuri (în funcție de selecția
adecvată a pacienților cu indicație operatorie), tulburările senzitive dispar în
2/3 din cazuri, iar pareza și atrofiile se ameliorează în 50% din cazuri
 Prognosticul pacienților cu HDC5 operați anterior este mai bun decât în
cazul abordul posterior – pt. că această cale evită destabilizarea coloanei cât
și slăbirea musculaturii și elongarea rădăcinilor nervoase sau tracțiunea
măduvei
10
  Pacientul poate fi reîncadrat în muncă la 3 luni postoperator.

AVANTAJE:
 se pot rezeca mai bine osteofitele
 stabilitate mai bună a coloanei cervicale (după abordul cervical posterior
extensiv apar subluxații în 10% din cazuri)
 singurul abord indicat pentru HDC5 mediană

DEZAVANTAJE:
 imobilitatea coloanei cervicale la nivelul spațiului C5-C6
 suprasolicitarea discurilor C4 și C6 cu risc de herniere la aceste niveluri
 practicată la mai multe niveluri devascularizează corpurile vertebrale
dintre discectomii
 necesitatea purtării gulerului cervical.

11