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Chirurgir 1998 ; 123 : 8-15

0 Elsevier, Paris
Article original

Secteur dorsal du foie*

C Couinaud
15, rue Spontini, 75016 Paris, France

RBSUMl? En avant, le segment I est fusionne au segment IV, mais


Le secteurdorsals’etendenavant et surlesc&es de la portion aussiau segmentVIII ; les subsegmentsIXb et IXc au seg-
retrohr$atiquede la veine cave inferieure,separantcomple- ment VIII, le IXd au segment VII. La limite scissuraleest
tementce tronc cave du restedu foie (hormisI’abouchement difficile a reconnaitre. En arriere, I’ouverture des ligaments
sup&ieur des veines sus-hepatiquesprincipales).Les deux triangulaireset coronaires,la sectiondesveines sus-hepa-
elements,secteurdorsalet veine cave sontetroitementlies. tiques dorsales,des veines droites moyenne et inferieure
II est forme de deux segments: gauche (segment I) plus permettent de &parer le foie de la paroi posterieureet de
grandque le lobe de Spieghell ; droit (segmentIX) fusionne la veine cave, ce qui permet au chirurgien d’acceder au
a la face posterieuredu foie droit. Le c(processuscaude )p secteur dorsal.
nest que la limite inferieure du segment IX, et non une Une grave erreur a ete commiselors de la descriptiondes
entite particuliere ; la largeur du c(processus>>donne une hepatectomies.Le secteur dorsal etait inconnu et le seg-
idee de la taille du segment IX. Le secteur dorsal est la ment I rattache au foie gauche. En &alit& le secteurdorsal
partie moyenne du foie posterieur, il est independantdes est une entite separee, recouvrant la veine cave, qui est
foies droit et gauche &pares par la scissureporte princi- saris rapport aucun avec le foie principal : quand on pour-
pale. Ses pediculesportes sont nombreux et ascendants. suit I’ouverture de la scissureprincipalejusqu’a la face an-
Its naissentdu bord posterieurde I’arc Portetransverse (de terieure de la veine cave, on sectionne verticalement le
droite a gauche : veine du segment VII, veine laterale secteur dorsal.
droite, veine Porte droite, veine porte gauche et veine du II faut aussi considerer la section des pedicules dorsaux.
segment II). La taille du secteur dorsal est t&s variable ; Par exemple, lors dune hepatectomiegauche, la ligature
volumineuse,elle peut poserdes problemeschirurgicaux ; du pedicule potte gauche interrompt toutes les branches
elle est evaluee par un <cindice anteroposterieur)). gauchesdestineesau subsegmentIXb qui sera conserve ;
Le segment IX peut Qtre divise en trois subsegments: IXb en revanche, elle n’interromptpas les branchesdroites ve-
au-dessousde I’intervalleentre veine sus-hepatiquedroite nuesdu p&ficule Portedroit destineesau segmentI, or elles
superieureet veine sus-hepatiquemoyenne (les branches seront toupees lors de la section verticale du secteur dor-
longuespeuvent monteret irriiuer une partiede la face supe- sal. Au tours de la bipartitiondu foie pour transplantation,
rieuredu foie en avant du tronc cave), IXc sousla tres large certaines difficult& peuvent aussisurgir.
veine sus-hepatiquedroite sup&ieure,IXd plusen arriere,lie La propagation possibledes cancers du hile aux canaux
au segmentVII. Seuls le segment I et le subsegmentIXb dorsaux explique la grande importance chirurgicale de ce
recoiventdes branchesporteset du foie droit et du foie gau- secteur. 0 1998 Elsevier, Pans
che. Lesveinessus-hepatiques sejettent directementdansla
foie : secteur dorsal / cancer du hile du foie
veine cave inferieure,quelques-unes danslesveinessus-he-
patiquesprincipales; le secteurdorsalest une anastomose
considerableentre les veinesefferenteset la veine cave.
ABSTRACT
The dorsal sector of the liver.
The dorsalsectorextendsinfront andto thesidesof the inferior
*Communication prksende B 1’AcadCmie nationale de chirurgie au tours vena cava, separatingthe caval axis fromthe mainliver (ex-
de la stance du 10 dkcembre 1997
‘C’est I’orthographe exacte, telle qu’elle figure dans la communication
ceptingsuperiorlythe entranceof the main hepaticveins into
princeps de l’auteur, signifiant N miroir D en hollandais (Spiegel, en alle- the vena cava). The two elements,dorsalsectorandretro-he-
mand). patic portionof the vena cava, actuallymake a single unit.
Sectcur dorsal du foie 9

It is made of two segments:left (segmentI) larger than the Le secteur dorsal du foie n’est bien connu que depuis
Spieghel lobe, right (segment IX) incorporated in the pos- une dizaine d’annbes. C’est une partie trbs limitee,
terior surface of the right liver. The “caudate process”is not cachee derriere le foie, si etroitement Ii&e au segment
a peculiarelement: it is nothingelsethan the inferior margin retrohepatique de la veine cave inferieure que I’on
of segmentIX: the breadth gives informationon the size of doit considerer les deux elements comme formant une
segmentIX. The dorsalsector is the midportionof the pos- seule entite.
terior liver, it is absolutely independentof the right and left
livers separatedby the main portal fissure. Portal pedicles I1 est forme de deux segments : gauche ou segment
are numerousand ascendant,they arisefrom the posterior I, un peu plus grand que le classique lobe de Spieghel
marginof the transverse portal arch (from right to left: seg- decrit en 1622, et droit ou segment IX, si intimement
ment VII vein, right lateral vein, right portal vein, left portal fusionne avec la face posterieure du foie droit qu’il
vein, segment II vein). The size of the dorsalsector is vari- est reste meconnu jusqu’a ces dernieres annees
able, and can be appreciatedby an antero-posteriorindex. (jYpre I).
A voluminoussectormay be a problemfor the surgeon. Quant au processus caude qui unissait Ie lobe de
Segment IX can be divided in three subsegments: IXb Spieghel au foie droit, en arriere du pedicule Porte
under the interval between the right superior hepatic vein droit et en avant de la veine cave infkrieure, il n’existe
and the middle hepatic vein (longer branchescan ascend pas en realite, c’est tout simplement le bord inferieur
and supply a small portion of the upper surface in front of du segment IX.
the vena cava), IXc underthe very broad right superiorvein,
Ce secteur dorsal a pris une importance conside-
and posteriorly IXd, linked to segmentVII. Only segment I
and subsegmentIXb receive branches from the right and rable :
from the left livers. Hepatic veins enter directly the caval - classiyuement, c’est une extraordinaire anastomose
axis, someenterthe mainhepaticveins. The dorsalsectoris entre les veines sus-hepatiques et la veine cave infe-
a large anastomosisbetween efferent veins and the vena rieure ;
cava. - depuis les dernieres decennies, les chirurgiens japo-
Anteriorly segment I is in contact with segment IV but also nais (Mizumoto et Suzuki [ 13, Nimura et al [2] ainsi
with segmentVIII, subsegmentsIXb and IXc with segment que d’autres) ont decouvert la propagation des can-
VIII and IXd with segmentVII. The fissurallimit is difficult to cers des canaux hilaires aux canaux dorsaux, d’oh la
locate. Posteriorly division of the triangular and coronary necessite de resequer le secteur dorsal en partie ou en
ligaments, section of the dorsal hepatic veins, the right
totalite pour obtenir un maximum de guerisons :
middleand inferior veins allow separationof the liver from - c’est la settle partie du foie en contact avec la veine
the posteriorabdominalwall and the inferior vena cava, so
the surgeoncan reach the dorsal sector.
A remarkableerror has been commitedwhen the main he-
patectomies were described: the dorsal sector was not
known and the caudate lobe was considered as a part of
the left liver. Actually the dorsal liver is a separate entity
covering the inferior vena cava which has no connexion
with the main liver; when the main portal fissure is opened
up to the anteriorsurface of the vena cava, the dorsalsector
is opened vertically. Interruption of the pedicles must also
be considered.For example, in a left hepatectomy, the left
portal pedicle is divided, all the left branches for subseg-
ment IXb (whichwill be preserved) are interrupted; but the
left branchesfrom the right portal pedicfeare not interrupted
and will bleed whenthe dorsalsector isdivided. When split-
ting the liver for transplantation,somedifficultiescan occur,
especiallywith the right transplant.
A main practical interest is the possiblepropagationto the
dorsal ducts of hilar carcinoma.0 1998 Elsevier, Paris Fig 1. Le secteur dorsal vu par transparence. Le secteur dorsal couvre
entihement la face antkrieure et les bords de la veine cave infkrieure,
sauf au niveau de la limite supCrieure (ahouchement des veines sus-
liver: dorsal sector I Klatskin tumor hkpatiques principales dans le tronc cave).
-- En sombre : segment I ; en gris : xegment IX.
10 C Couinaud

cave inferieure si I’on excepte l’entree des veines sus- projection sur le secteur dorsal, plus exactement le
hepatiques principales dans le tronc cave a la limite segment I, est de siege variable :
superieure du foie. Le secteur dorsal &pare le foie - le long du bord droit du lobe caude 39
principal de la veine cave, qu’il recouvre comme un - le long du pedicule le plus a droite 12
bouclier. - entre les pedicules droits et gauches 44
- independamment des p6dicules 13
ORIGINALITfi DU SECTEUR DORSAL - le long du bord droit du lobe caudk 1
Dans seulement 39/109 foies (3577 %), on pourrait
penser que le segment I fait partie du foie gauche. En
Embryologie realite il est a cheval sur la scissure Porte principale,
laquelle s’arr&te en fait au niveau de la face anterieure
Elle explique les caracteristiques de l’anatomie du du secteur dorsal, et elle n’atteint pas la face ante-
secteur dorsal. rieure de la veine cave inferieure, protegee par le dit
Le secteur dorsal et le segment retrohepatique de la secteur dorsal.
veine cave inferieure apparaissent tardivement entre
les deux lobes lateraux (futurs segments VII et II), Caract&istiques des pidicules dorsaux
au-dessous du volumineux lobe median (futurs sec- 11s sont tres particuliers et different nettement des
teurs paramedians droit et gauche). De fait, il em- pedicules des autres secteurs et segments.
prunte ses branches aux pedicules voisins ; une bran-
the posterieure represente sa veine sus-hepatique : Pe’dicules portes
c’est le futur segment retrohepatique de la veine cave, 11s ont une disposition t&s speciale : nombreux, plu-
qui secondairement se raccordera en ham et en bas tot petits, ils naissent du bord posterieur de I’arc Porte
avec les grands axes de la circulation parietale poste- transverse et ont tous un trajet ascendant.
rieure. Ainsi le secteur dorsal et ce segment de la 11sne sont pas classes selon leur origine, mais selon
veine cave forment d&s le debut une entite commune le territoire qu’ils irriguent. Le segment I peut rece-
qui perdurera. voir des branches trees de la veine Porte droite, meme
de la veine laterale droite, le segment 1X recoit des
Le secteur dorsal est la partie moyenne branches de la veine Porte gauche.
du foie poste’rieur L’origine des art&es et voies biliaires est indepen-
Ce foie posterieur est forme, en arriere d’un axe trans- dante de celles des veines Fortes. Souvent trait un
verse passant par le hile, de droite a gauche par le tronc commun, arteriel ou biliaire, qui &met plusieurs
segment VII, le secteur dorsal et le segment II. Le foie collaterales, de sorte que chaque veine est accompa-
anterieur, forme des deux secteurs paramedians droit gnee de ses elements arteriel et biliaire.
et gauche, est anterieur et superieur par rapport au foie
posterieur (le segment VI est une excroissance tardive Les veines sus-hkpatiques
du segment VII, lobe embryologique lateral droit). Elles sont Cgalement nombreuses et petites ; la plu-
On peut decrire un arc Porte transverse form6 de part se jettent directement darts le tronc cave ; quel-
droite B gauche par la veine du segment VII, la veine ques-unes peuvent cependant debaucher dans les vei-
laterale droite, la veine Porte droite, la veine Porte nes sus-hepatiques principales.
gauche et la veine du segment II. 11presente une con-
cavite posterieure tournee vers le secteur dorsal et la DESCRIPTION DU SECTEUR DORSAL
partie retrohepatique de la veine cave inferieure. Tous
les pedicules du secteur dorsal naissent du bord pos- Segment I (lobe caudk)
terieur de l’arc Porte transverse.
Le segment I est plus grand que le lobe caude, car il
Le secteur dorsal est indkpendant du reste s’etend jusqu’a la face posterieure du segment IV, et
du foie : foies droit et gauche s’etend vers la droite, au-dessous de la veine sus-he-
Dans une serie de 109 moules vasculobiliaires, si l’on patique moyenne, jusqu’au segment IX. 11est entoure
prolonge vers l’arriere la scissure Porte principale, sa de t&s gros pedicules : le pedicule Porte gauche en
Secteur dorsal du foie 11

bas et en avant, la veine cave infkrieure a droite, la


veine sus-hkpatique gauche en haut.
Sa forme et sa taille sont t&s variables d’un foie B
l’autre ; il peut parfois s’ktendre en arrikre du tronc
cave (57,50 % des cas, y1= 30) selon Heloury et al [3].
ce qui rend la &he du chirurgien plus difficile.
A gauche, il est limit6 par le sillon d’Arantius
(sulcus venosus) ; il est cache par le petit Cpiploon.
En avant, il est reliC au segment IV par une scissure
quadrocaudale.
Fig 2. Le foie dorsal sur une coupe tranaversale. En fait le foie prin-
cipal n’a ~UCUII contact avec ta partie rktrohepatique de la veine cave
Segment IX infirieure. masquCe par le secteur dorsal. Si I’ouverture de la scissure
pork principale est poursuivie jusqu’ih la face antkrieure de la veine,
on sectionne verticalement le secteur dorsal.
R : veine cus-hkpatique droite sup6rieure ; M : veine sus-hkpatique
11 se situe ?I droite dans le prolongement du segment moyenne : I : segment I : b : subsegment IXh : d : subsegment IXd.
I. Complittement fusion& avec la face postkieure du
foie droit (scissure dorsoparamkdiane), saris rep&es
anatomiques, il est rest6 mkonnu jusqu’h ces demikes Fig 3. Veines du segment
annkes. IX. Les veines sent proje-
tCessur la face antCrieure de
J’ai proposk de distinguer trois subsegments : la veine cave. IXb irrigue le
- 1Xb en avant de la veine cave, au-dessous de l’in- parenchyme au-dessous de
I’inlervalle entre wine sus-
tervalle entre veine sus-hkpatique droite supkrieure et hepatique droite supkrieure
veine sus-hepatique moyenne ; et veine sus-hdpatique
- IXc sous la t&s large veine sus-hkpatique droite moyenne : les branches peu-
vent monter jusqu’l la face
supkieure ; supkrieure du foie ; IXc irri-
- IXd plus en arrikre en contact avec le segment VII. gue le parenchyme au-des-
wus de la trks large veine
En avant, ces subsegments sont accolks aux seg- supt%ieure droite, lex hran-
ments VIII (subsegments IXb et IXc) et VII (subseg- chex ne peuvent atteindre la
face supkrieure ; IXd irrigue
ment IXd) figwe 2 et 3). le parenchyme en arrikrc de
la wine supfkrieurc.

Bord infkrieur du segment IX


Le soi-disant recessus caudC est en fait la limite inf& Variation de la taille du secteur dorsal
rieure du segment IX, plus exactement celle du sub-
segment IXb, ainsi que le montre I’identitC topogra- La taille respective des foies antkieur et postkrieur
phique de ces deux ClCments : en avant de la face est mesurde sur une ligne ant&opostCrieure sur les
ankieure de la veine cave, en arrikre du pbdicule faces postkrieure et infkieure du foie :
Porte droit. Done sa largeur est le reflet de la taille du - G ant B mesure le foie antkrieur depuis le hile jus-
segment IX. qu’au bord antkrieur ;
Sur 98 foies, la moyenne est 1,83 + 0,013 cm (va- - G post )s mesure le foie postkrieur de I’Cmergence
riation de 0,5 a 3,80 cm). Un simple coup d’ceil sur le des veines sus-hkpatiques principales jusqu’au hile.
<<processus caud6 >>permet au chirurgien d’apprkier Mais il vaut mieux recourir h un indice antkropos-
la taille du segment IX. J’ai trouve une relation avec tkieur : <<ant )) / c<post >>x 100.
la prksence ou l’absence de la veine sus-hkpatique L’indice varie de 28,X8 h 170 (moyenne 9 I ,45.
droite infkrieure : n = 11 1). Un indice bas indique un foie antkrieur petit
- veine infkrieure + moyenne : 1,744 cm ; (B 28,88 le foie antkrieur est 3,4 fois plus petit que le
- veine infkrieure 0 moyenne : 2.058 cm. foie postkrieur), un hile en position antkrieure et un
Analyse statistique : 0,05 > p > 0,025 foie postkrieur volumineux. particuliitrement le
12 C Couinaud

Fig 4. Secteur dorsal et hepatectomie gauche. A gauche : le ptdicule Porte gauche est interrompu B I’extremite gauche du hile. Toutes les branches
pour les segments! et IX sont prtservees. L’ouverture de la scissure principale n’atteint pas la face anterieure du tronc cave : c’est une hepatectomie
gauche correcte. A droite : le pedicule porte gauche est interrompu prks de la bifurcation pcnte et la scissure ouverte jusqu’a la veine cave. Le
secteur dorsal, qui n’appartient pas au foie gauche, est sectionne. La section du pedicule gauche interrompt les branches gauches destinees au
subsegment IXb, mais les branches droites venant du pkdicule droit et destinees au segment I ne sont pas contrBlees, source d’hemorragie et de
fuite biliaire lors de la section du secteur dorsal.

secteur dorsal ; les pedicules des segments VII et II sus-h$atique moyenne ; par ailleurs, le canal droit
sont longs ; tres souvent le lobe gauche est de type est t&s court (l-24 mm, moyenne 9,00 mm, II = 57),
falciforme. Un indice ClevC indique un foie anterieur et il manque darts 46,72 % des cas, le canal lateral
volumineux, un hile en position posterieure et un foie droit est alors en rapport avec le segment I. Le canal
posterieur petit (indice 170 ; la taille du foie posd- du segment I est unique dans 23 moules et se jette
rieur est la moitie de celle du foie anterieur) ; les PC- alors trois fois dans le canal lateral droit. On doit at.&
dicules des segments VII et II sont courts. se souvenir que le canal lateral droit peut se jeter dans
On ne s’est pas assez preoccupe des variations de le canal cystique ou la vesicule biliaire (trois cas sur
taille des differents secteurs et segments. 109 moules dans ma serie).
De longues branches portes du subsegment IXb
ANATOMIE DES PhDICULES DORSAUX peuvent franchir vers le haut l’intervalle veine sus-
hepatique droite superieure et veine sus-hepatique
Je serai bref, les pedicules ayant deja CtC longuement moyenne et atteindre la face superieure du foie. Parmi
d&its dans mon livre de 1989 [4]. ces longues veines :
II convient de souligner que le segment I et le sub- - dix n’atteignent pas la face superieure ;
segment IXb recoivent des elements portes droits et
- dix atteignent le bord posterosuperieur ;
gauches ; seuls les subsegments IXc et IXd re$oivent
- 18 irriguent une portion de la face superieure en
uniquement des branches droites. Le segment I reqoit
de la droite 32 veines, 37 art&es et 67 canaux de I se avant de la veine cave (cette aire mesure de 8 a
jettent dans le systeme biliaire droit (trois fois un ca- 3.5 mm, moyenne 15,72 mm).
nal unique de I ; 56 fois des canaux gauches se jettent Le subsegment IXd presente parfois une grosse
dans le canal lateral droit). Le subsegment IXb reqoit veine assez particuliere que j’ai propose d’appeler la
de la gauche six veines, 15 art&-es et 11 de ses canaux veine paracave (six foies). Elle nait du bord posterieur
se jettent dans le systeme biliaire gauche @gure 4). de la veine Porte droite ou de la veine later-ale droite,
L’etude des canaux biliaires merite de retenir l’at- monte obliquement en avant de la veine cave pouvant
tention en raison de leur atteinte possible dans les abandonner des collaterales pour les subsegments
cancers des canaux du hile. Du fait que le segment I IXb et Ixc, et se termine par des branches qui irriguent
est a cheval sur les foies droit et gauche, le confluent le subsegment IXd. Puis elle se prolonge dans lapartie
biliaire superieur est en rapport avec la face anterieure posterieure du segment VII, dont la veine normale est
de la partie du segment I a droite de la veine alors plus petite. Elle apparait comme un deuxieme
Sccteur dorsal du foie 13

pedicule assez volumineux du segment VII, dont la le segment I et les trois subsegments droits
resection est alors plus difficile IS]. (26/109 = 23,85 %j.
Les veines sus-hepatiques, nombreuses, Cjusqu’B
six branches et davantage) meritent une attention par- Limites antCrieures
ticulibre.
- les veines du segment I se jettent en general dans le Le secteur dorsal est fusionne en avant avec les seg-
bord gauche du tronc cave. Mais certaines branches ments IV, VIII et VII. La scissure qui &pare le secteur
se jettent dans la veine sus-hepatique moyenne (44), dorsal du reste du foie ne posdde aucun rep&e ana-
dans la veine sus-hepatique gauche (18) ou le tronc tomique precis, et le changement de coloration du foie
commun (12) ; dans quatre foies, la totalite du sang apres ligature des pedicules portes n’est pas evident,
du segment I est dirigee vers les veines sus-hepatiques surtout a l’indrieur du parenchyme hepatique. Aussi
principales (n = 102) ; a-t-on conseille I’in.jection de solutions color&es dans
- quelques veines du segment IX se jettent dans la les principaux troncs portes (indigodisulfate, Kosuge
veine cave inferieure (face anterieure sept, bord droit et al 161).
six). D’autres joignent des veines du segment I (26), Le segment I est classiquementjoint au segment IV,
la veine sus-hepatique droite superieure (55). la veine la limite &ant indiquee par un plan oblique depuis le
inferieure droite (29). Mais le vaisseau principal, le bord superieur du pedicule Porte gauche jusqu’h la
plus volumineux de toutes ces branches, est la veine vein, sus-hepatique gauche (scissure quadrodorsale).
du segment IX qui se jette dans la face anterieure de Mais Ie segment s’insinue souvent sous la veine sus-
la veine cave a la limite inferieure du segment retro- hepatique moyenne et peut ainsi etre en contact avec
hepatique. Classiquement c’est la r( veine du proces- Ie segment VIII.
sus caude B. On ne voit pas pourquoi le processus Le segment IX est en contact principalement avec
caude emettrait la seule grosse veine du secteur. En le segment VIII : la limite est un plan oblique depuis
realid elle sort de la partie inferieure du segment IX, le bord superieur du pedicule Porte droit jusqu’a l’en-
qu’elle draine presque entierement, puisque les autres tree des principales veines sus-hepatiques dans la
veines sont plus petites et peu nombreuses ; veine cave (scissure dorsoparamediane). Nous avons
- toutes ces branches sont richement anastomosees vu que le subsegment IXb peut s’itendre a la face
entre elles, avec les veines principales et la veine cave superieure du foie dans certains cas.
inferieure : le secteur dorsal est Ie lieu de tres impor-
tantes voies anastomotiques, ainsi que le montre le Connexions post&ieures
syndrome de Budd-Chiari.
Elles sont tres importantes pour l’abord chirurgical
LIMITES, EXTENSION ET CONNEXIONS du secteur dorsal. Le foie est fixe a la paroi abdomi-
DU SECTEUR DORSAL nale posterieure par les ligaments triangulaires et le
ligament coronaire. I1 est, par ailleurs, sohdement at-
tache a la veine cave inferieure par les veines sus-
Limites IatCrales hepatiques.
11est facile d’ouvrir le petit epiploon et de section-
A gauche, elle est t&s nettement marquee par le sillon ner Ies ligaments posterieurs du foie. Restent les atta-
d’Arantius (sulcus venosus), quelques branches du ches caves. II y a plusieurs anneesj’ai signale l’exist-
segment II peuvent le franchir et irriguer le segment I. ence entre la face anterieure du tronc cave et la face
A droite, l’extension est variable. Si le segment I posterieure du foie d’un espace cellulaire l&he qui
est constant, un ou plusieurs subsegments de IX peu- permet la separation. La solution pour le secteur dor-
vent manquer (n = 111) : sal fut trouvke par Lerut et al [ 71 et Hasegawa et al
- subsegment IXb, six foies : le secteur dorsal est Ii- [ 8 1 : la section de toutes les veines du secteur dorsal.
mite au segment I ; des veines droites moyenne et inferieure lorsqu’elles
- subsegment IXb, 24 foies ; le secteur dorsal est li- existent permet d’ouvrir l’espace celluleux et de se-
mite au segment I et au subsegment IXb ; parer le foie de I’axe veineux. 11 n’est plus fixe que
- subsegment IXd, 85 foies ; seuls 26 foies possedent par les veines sus-hkpatiques principales en haut et le
14 C Couinaud

tronc Porte principal en bas. On peut ainsi aborder le la bifurcation Porte, la plupart des elements du seg-
secteur dorsal. L’acces est facilite parce que, souvent ment I sont cont&lCs, mais Cgalement les branches
(cancer du hile), on redque Cgalement des secteurs gauches qui alimentent le segment IX (subsegment
ou segments anterieurs. IXb). Par ailleurs, le pkdicule Porte droit n’etant pas
L’interruption de veines sus-hepatiques secondai- interrompu, tous les elements droits destines au seg-
res n’a aucune consequence, car les vaisseaux sont ment I ne sont pas controles, ainsi que les canaux du
tres richement anastomoses, et Ou et al [9] ont montre segment I gagnant le systeme biliaire droit ; lorsque
que l’interruption des veines efferentes concernant un l’on sectionne verticalement le secteur dorsal pour
territoire limit6 Ctait bien toleree. decouvrir le tronc cave, tow ces elements saignent,
les canaux coulent. Les conskquences en sont d’au-
SECTEUR DORSAL ET HkPATECTOMIES tant plus graves que le secteur dorsal est plus grand.

Une erreur tres importante a CtC commise dans les HCpatectomie droite
premieres descriptions des hepatectomies droite et
gauche (et aussi dans la resection du secteur lateral C’est la situation inverse. La section du pedicule Porte
droit) : on ne connaissait pas le secteur dorsal, et le droit interrompt toutes les branches droites destinees
lobe caude (segment I) etait considere comme un seg- au segment I ; mais comme le pkdicule Porte gauche
ment du foie gauche. Prolonger l’ouverture de la scis- reste intact, les elements gauches destinCs au segment
sure Porte principale jusqu’a la vein, cave inferieure IX (subsegment IXb) ne sont pas interrompus, et c’est
signifie une section verticale du secteur dorsal (plus quand on sectionne le secteur dorsal pour atteindre la
exactement du subsegment IXb), puisque le secteur veine cave qu’ils vont &tre coupes.
s’etend transversalement entre le tronc cave et le foie
principal. La section des pedicules portes soit droit, Rbection du secteur lat&al droit
soit gauche interrompt des elements destines a la par-
tie du secteur dorsal qui reste attachee au foie restant, Le probleme est presque le mGme, sauf que les bran-
mais n’assure pas le controle des elements Venus du ches dorsales trees du pedicule Porte droit restent in-
pedicule Porte non lie, destines a la partie du secteur tactes. Seules celles trees du pedicule lateral droit sont
dorsal attachee au foie redque. Souvent le chirurgien a prendre en consideration (une veine, dix art&es, 56
est alors confronte avec des suintements hemorragi- canaux biliaires).
ques ou une fuite biliaire lors de la division du foie Les veines paracaves trees de la veine Porte droite,
dorsal. Une n&rose n’est saris doute pas exception- irriguant le subsegment IXd et le segment VII, ne sont
nelle dans la partie restante du foie dorsal, mais, ne pas controlees par la ligature du pedicule lateral droit.
frappant qu’une aire tres limitee, aucun signe clinique
n’apparait. Au tours des principales hepatectomies R&section du secteur paramkdian droit
on ne doit absolument pas decouvrir la face anterieure
de la veine cave inferieure couverte par le secteur La limite entre segments IX et VIII est malaisee a
dorsal, a moins de necessite pathologique. determiner. Mais surtout, dans 38 foies, le subseg-
ment IXb franchit vers le haut le plan des extremites
HCpatectomie gauche posterieures des veines sus-hepatiques principales
entre la veine sus-hepatique droite superieure et la
Si l’on ne reseque pas le segment 1, le pedicule Porte veine sus-hepatique moyenne, et, dans 18 cas, attei-
gauche est interrompu a l’extremite gauche du hile, gnent la face superieure du foie.
done les elements destines au secteur dorsal sont res-
pect&. Si l’on ne poursuit pas l’ouverture de la scis- BIPARTITION DU FOIE
sure Porte principale jusqu’a la veine cave inferieure, POUR TRANSPLANTATION
et si l’on &pare l’extremite posterieure du segment
IV du segment I, le secteur dorsal n’est pas IesC, l’he- Comme le foie est fendu jusqu’a la veine cave infe-
patectomie reste limitee au foie anterieur. rieure, le secteur dorsal est section&. Aucune conse-
Si le pedicule Porte gauche est interrompu pres de quence pour le transplant gauche, car en rkgle on
Secteur dorsal du foie 1.5

ampute le lobe caud6 pour obtenir un pkdicule Porte 3 Heloury Y, Leborgne J, Roger JM, Robert M, Barbin Y. Hureau
J. The caudate lobe of the liver. Sq Radio1 Anat 1988 ; IO :
long et flexible. 83-Y 1
Mais, 2 droite, le segment IX fait partie du trans- 4 Couinaud C. Surkicnl amtomy c$r/~ lit’er revisired. Paris: Coui-
naud; 1989
plant. Certains de ses pkdicules sont interrompus sans 5 Couinaud C. New look on resection of segment VII of the human
&tre contr81Cs par l’action sur les pkdicules portes liver. Al-y Bra Cir Dig 1994 ; 9 : 71-85 -
droit et gauche. Cela peut &re, en arrikre, source d’hC- 6 Kosuge T. Yamamoto J. Takavama T. Shimada K. Yamasahi S.
Ma&&hi Met al. An isolated-complete resection of the caudate
morragie ou de fuite biliaire, surtout si le secteur dor- lobe, including the paracaval portion for hepato-cellular carcino-
sal est volumineux. ma. Arch Surg 1994 ; 129 : 279-84
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