ASPECTOS CONCRETOS DE ÉTICA EN UCI

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) como se conoce normalmente, probablemente sea un
mal epígrafe y se tendría que denominar Limitación del Soporte Vital (LTSV). A pesar de limitar el
tratamiento, el esfuerzo asistencial sigue, por lo que nunca debemos limitar dicho esfuerzo. Si
hablamos pues de LTSV, tenemos que entender que el tratamiento de soporte vital es aquel que si
no ponemos o retiramos, casi seguro el paciente fallecerá. Así se entiende la ventilación mecánica,
las técnicas de depuración extrarrenal, la nutrición artificial, los fármacos vasopresores, la FiO2
elevada o incluso la quimioterapia. La ventilación mecánica no cura la neumonía grave de la
comunidad, lo único que hace es mantener la situación respiratoria, en las mejores condiciones
fisiológicas, mientras los antibióticos y el propio individuo curan dicha patología. Si esto no se
consigue y el paciente entra en situación de fracaso multiorgánico irreversible, el paciente no
fallece por la retirada de la ventilación mecánica sino por la sepsis secundaria a la neumonía grave
de la comunidad. Hay dos formas de LTSV, el no poner o el retirar. Es decir, el no poner desde el
inicio alguno de estos procedimientos o el retirarlo cuando se ve que es inútil ya que no se
consigue el fin esperado. Los fundamentos de la LTSV se basan en dos premisas. En primer lugar la
autonomía del paciente, ya sea de forma explícita o porque previamente ha desarrollado
voluntades anticipadas.

Tal como hemos visto en el principio de autonomía, tendremos que respetar esta voluntad aunque
sea contraria a nuestros intereses. El caso paradigmático es el paciente Manual de enfermería
intensiva. testigo de Jehová que claramente ha mostrado su voluntad de no recibir ningún tipo de
trasfusión. Bien es cierto que la práctica de voluntades anticipadas en nuestro medio es escasa,
pero no por ello hay que olvidarlas. En segundo lugar hay que constatar que el médico y por ende
el personal asistencial, no tiene la obligación de realizar un tratamiento que es fútil. Es decir, un
tratamiento que no está probado o que no consigue los fines que se creía en el primer momento.
Este es posiblemente el caso más frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Tratamientos
de soporte vital que después de varios días de tratamiento, el paciente sigue empeorando y a
pesar del conocimiento científico actual no se consigue restaurar la homeostasis del paciente. Es
entonces cuando este tratamiento de soporte vital debe ser retirado y seguir con la sedación y
analgesia. El caso paradigmático sería el de los pacientes en fracaso multiorgánico de cualquier
etiología que no evolucionan de forma adecuada. Decía I. Kant que todo ser humano ha de ser
tratado como un fin en sí mismo y no como un simple medio. En las UCIs razón de más de este
imperativo categórico. Siguiendo al mismo autor, la libertad es el único derecho que tenemos los
humanos por el mero hecho de nacer. Todos los otros derechos que tenemos los humanos los
hemos conseguido la mayoría de veces con sangre, revoluciones, huelgas, manifestaciones, etc.
Pero este derecho innato que dice Kant, libertad moral, es el que nos confiere dignidad y por tanto
nos hace a todos iguales. Esta es la base filosófica del principio de autonomía.

RECOMENDACIONES DE LA SEMICYUC

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias

(SEMICYUC) sobre ética son las siguientes:

Conocimiento actual :No todos los tratamientos que aplicamos a nuestros pacientes tienen
evidencia científica suficiente, pero como hemos visto en el principio de No Maleficencia, el
estudio continuo nos obliga a prestar los mejores tratamientos a nuestros pacientes según el
conocimiento actual (Medicina Basada en la Evidencia) ya sea con más o menos evidencia
científica.

Consenso del equipo asistencial :La toma de decisiones de LTSV se ha de hacer por todo el equipo
asistencial, ya sea en la sesión clínica diaria y con la participación del personal de enfermería. El
médico tendrá el conocimiento de la fisiopatología del paciente y de la enfermedad
correspondiente que produce tales o cuales alteraciones. Pero la enfermera es posiblemente la
que mejor conoce al paciente o sus familiares, sus creencias, sus preferencias y sus valores. No se
pueden tomar estas decisiones a las tres de la mañana por el médico de guardia a menos que sea
evidente, y así y todo hay que discutir el caso al día siguiente con todo el personal médico y de
enfermería. La prudencia es un buen compañero de viaje en la bioética y ante la duda siempre hay
que ir a por el paciente. Un paciente que acude a urgencias a las tres de la mañana de noventa
años con una hemorragia intraparenquimatosa y afectación de tronco, no es subsidiario de
intubación y ventilación mecánica aunque la escala de Glasgow en este caso sea de 4. El
tratamiento será el de sedación y analgesia. Es cierto que la objeción de conciencia es un derecho
constitucional, pero nuestra Constitución solo la menciona en la situación del servicio militar
obligatorio. Bien es cierto que los códigos deontológicos tanto de médicos como de enfermeras
abogan por este derecho de objetar ante situaciones en que la conciencia del profesional le impide
realizar según qué acto por motivos de conciencia. El ejemplo mas claro es el del aborto y habrá
que respetar la decisión de aquel o aquellos profesionales que por motivos de conciencia no
quieren practicarlo. Pero si la interrupción voluntaria del embarazo es una prestación de la
sanidad pública, las instituciones públicas no pueden negarse y objetar. La objeción de conciencia
es un tema personal e individual, no de las instituciones. Es por ello que estas instituciones tienen
que tener personal asistencial que no sea objetor. En el caso de la LTSV no cabe la objeción de
conciencia, ya que no se trata de una actitud activa como la del aborto, sino que se trata de
reconocer que la medicina no puede o no sabe curar dicha patología. Por lo que el deber del
profesional, tal como veíamos en los objetivos de la medicina, es procurar una muerte plácida a
aquellos que no podemos curar. Diferente es que un profesional del equipo tenga dudas técnicas
sobre el tratamiento del paciente (para eso se realiza diariamente la sesión clínica en la UCI). Así y
todo, si tal fuese la duda moral de algún miembro del equipo asistencial, lo que se aconseja es
retirarlo de la sesión en la toma de decisiones.

Acuerdo con la familia: En la mayoría de ocasiones las decisiones de LTSV son por futilidad
terapéutica. Aquel tratamiento que se inició de forma correcta según el conocimiento actual de la
medicina se hace en el trascurso de los días fútil. Así en el caso, siguiendo el ejemplo anterior, de
la neumonía grave de la comunidad por neumococo, con fracaso multiorgánico, a pesar del
tratamiento con antibióticos, noradrenalina, ventilación mecánica, etc., alrededor del 40% de los
pacientes no responden a dicho tratamiento y fallecen. En estas situaciones que el paciente no
puede expresar sus preferencias por estar sedado, será con la familia o representante legal con los
que tendremos que consensuar la LTSV. Si de lo que estamos hablando es de buena práctica
clínica, esto no ha de ser escondido sino que hay que comentarlo con la familia y ponerlo en la
historia clínica del paciente. La LTSV se ha de considerar como una buena práctica clínica tal como
se expresa en el código ético de la SEMICYUC. En caso de no haber acuerdo con los familiares, es
aconsejable la recomendación del comité de ética asistencial del centro. Hay que entender que en
la mayoría de ocasiones la LTSV es una decisión médica colegial (personal asistencial). La familia o
allegados han de ser informados y hacerlos participes de esta decisión, pero no hacerles
responsables de dicha decisión. Esto sería cruel bajo el punto de vista ético. Lo que se pretende es
evitar la distanasia (contrario a eutanasia) es decir el encarnizamiento u obstinación terapéutica.
Es por ello que no hay que legislar sobre este tema como parece que se pretende en alguna
comunidad autónoma de España.

Voluntades Anticipadas :Las Voluntades Anticipadas (VA) aunque haya una ley en nuestro país
que las contempla, no es una práctica extendida entre la población pero no por ello hay que
ignorarla. Si existen en el caso concreto hay que respetarlas y ponderarlas en el momento del caso
que nos ocupa. Puede ser que las VA que se contemplan en un documento de un paciente haga
años que se hayan realizado y no se ajusten al conocimiento actual de la medicina, es por eso que
en cada caso hay que ponderar lo especificado en dicho documento. También valorar si se ha
nombrado algún representante legal que no tiene porque ser el familiar más próximo. Con él se
tendrán que tomar las decisiones. La propia ley y las políticas sanitarias obligan a fomentar que los
ciudadanos realicen dichas voluntades. La realidad no es esta y las instituciones sanitarias poco
hacen para concienciar a los ciudadanos para que hagan dicho documento. Centrándonos en el
contexto hospitalario, que es lo que nos ocupa, tendríamos que aconsejar a nuestros compañeros
especialistas el fomento de dichas voluntades, en especial a los enfermos crónicos. Es triste que
ante un paciente afecto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tenga que ser el intensivista
el que decida la LTSV, cuando posiblemente es la primera vez que atiende a dicho paciente. El
especialista correspondiente tendría que haberle explicado previamente cuál iba a ser la evolución
de su patología y hasta dónde es capaz de llegar y soportar. Se debe fomentar que los especialistas
aconsejen a sus pacientes hacer VA, en especial los pacientes afectos de patologías crónicas
irreversibles como la cirrosis hepática, la miocardiopatía dilatada, el EPOC, etc.

Tratamiento intensivo condicional: La medicina actual, entre otras cosas, permite que la edad de
la población sea cada vez más longeva y la expectativa de muerte en España sea casi de 80 años.
Esto hace que pacientes ancianos con una calidad de vida más que aceptable precisen en su
momento ingresar en la UCI. Hoy en día no es de extrañar pacientes de 90 años con buena calidad
de vida y afectos de estenosis aórtica severa que precisan recambio valvular bajo circulación
extracorpórea. La edad, por sí misma, no ha de ser un impedimento para según qué tipo de
tratamientos. Sí que en estos casos habrá que pactar previamente hasta dónde vamos a llegar en
cuanto a tratamientos de soporte vital y su posible limitación previa. Es lo que se conoce como
tratamiento intensivo condicional. Excepción de todo lo anterior será el caso del paciente que
ingresa en muerte encefálica para ser donante de órganos y su ingreso es para mantener los
órganos del cadáver antes de proceder a su extracción. Los datos en nuestro país sobre la práctica
de LTSV en las UCIs se pueden encontrar en varios trabajos. En primer lugar, el de Andrés Esteban
que cifra en un 37% los pacientes que fallecen tras la práctica de LTSV, pero no tiene en cuenta la
no reanimación cardiopulmonar como hacen otros trabajos. El último trabajo publicado sobre
pacientes afectos de fracaso multiorgánico cifra el fallecimiento en el 71% tras LTSV. Cifra similar
en el estudio internacional para la realización del SAPS 3 en el que la limitación oscila entre un 80–
95%.

Confidencialidad e intimidad: Otro tema importante en las UCIs es la confidencialidad y la

intimidad, derechos fundamentales que hay que respetar a cualquier ciudadano tal como indica
nuestra constitución. El paradigma del paciente de UCI es un paciente desnudo sobre una cama,
en ocasiones sedado, en otras no, con aparatos a su alrededor con sonidos continuos de alarmas
que monitorizan sus constantes vitales. Sin familiares a su alrededor o como máximo unos
minutos al día, sin sus objetos personales y con gente extraña alrededor suyo que nunca ha visto
con anterioridad. Posiblemente es necesario todo este aparataje y monitorización, pero no
debemos olvidar que hay una persona y que siempre hay que tratarlo como un fin en sí mismo. El
grupo de bioética de la SEMICYUC ha publicado recientemente una serie de recomendaciones
sobre dicho tema. Se hace hincapié en los temas de confidencialidad de la historia clínica, de los
datos informatizados, su acceso, etc. Pero tal vez un tema poco resuelto en las UCIs son las visitas
de los familiares. En la mayoría de las UCIs de nuestro país el horario de visitas es rígido en el
sentido que son unos cuantos minutos dos o tres veces al día cuando entran los familiares. No
siempre estamos seguros si el paciente desearía que lo visitase aquel primo o aquel que dice ser su
amigo, por otra parte tampoco podemos dedicarnos a fiscalizar todas las visitas ya que el trabajo
continuo lo hace casi imposible.