Universidad de Valparaíso

Facultad de Ciencias Sociales

Escuela de Psicología

Análisis de un Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud:

Programa de Detección, Intervención y Referencia Asistida para el consumo de
alcohol y otras drogas.

Por
Natalia Castro Fernández

Modulo
Intervención Psicosocial Comunitaria

Profesora
Claudia Espinoza Carramiñana

2019
 2

El presente documento nace del ejercicio académico de presentar una reflexión

respecto de la propia experiencia personal como actor psicóloga dentro de un proceso
de intervención desde una institución estatal.

Se ha sometido al análisis el Programa de Reforzamiento de la Atención Primaria de

Salud (PRAPS)1, en particular al Programa de Detección, Intervención y Referencia
asistida en alcohol, tabaco y otras drogas (Programa DIR), correspondiente al sistema
de Atención Primaria de Salud (APS) del territorio denominado Chile.

En base a la experiencia como capacitadora del Programa DIR, en el cual se utilizaron

acciones generales2 sugeridas en el ejercicio académico de análisis anterior en cuanto
a estrategias de capacitación enfocadas en aspectos de cuestionamiento y
problematización de los instrumentos indicados, así como también en el
cuestionamiento de los conceptos centrales de uso, como el consumo de riesgo, droga,
enfoque de reducción de daño, riesgo, entre otras.

Se presenta una breve contextualización y descripción del programa, para

posteriormente realizar un análisis desde dos ejes principales; uno Técnico-Operativo y
otro Teórico-Metodológico para finalmente analizar en base a las nociones de sujeto,
relación y cambio desplegado en la intervención ambos ejes de análisis.

1
El PRAPS corresponde a iniciativas de implementación de modelos de gestión, que buscan responder a una demanda en
específico.
2
Ver tabla N°1: Acciones Generales a nivel de Servicio de Salud y nivel Local/Comunal
 3

El programa de Detección, Intervención y Referencia Asistida para el consumo de

Alcohol, Tabaco y Otras Drogas (DIR) es un programa de reforzamiento de las
atenciones de salud que comienza su implementación en el año 2011 en Atención
Primaria de Salud (APS), bajo el modelo de Intervenciones Breves (IB) para reducir el
consumo de riesgo en alcohol.

Indica como propósito

“contribuir a elevar el nivel de salud de las personas, mejorando la capacidad
individual para reducir el consumo riesgoso de alcohol, tabaco y otras drogas
a través de la implementación de intervenciones de carácter preventivo,
ayudando oportuna y eficazmente a las/los adolescentes, jóvenes y adultos
desde los diez años en adelante”. (Orientaciones Técnico-Administrativas
para el DIR, 2017).

Se enmarca dentro del eje estratégico N°3 de la Estrategia Nacional de Salud 2011-
2020 que indica “Desarrollar hábito y estilos de vida saludables, que favorezcan la
reducción de los factores de riesgo, asociados a la carga de enfermedad de la
población” (MINSAL, 2011), también conocido como la estrategia de Elige Vida Sana.

El Programa DIR se implementa de manera progresiva a lo largo del territorio, a través

de los Centros de Salud de cada comuna y bajo la supervisión del Servicio de Salud
correspondiente. El cual monitorea y fiscaliza la distribución del financiamiento y el
cumplimiento de la meta de cobertura estimada según la población de cada comuna.

Complementa su quehacer en base a la Estrategia Nacional sobre Alcohol 2010-2020 y

el Plan de Acción de Alcohol 2017-2020, esta última es una estrategia de colaboración
SENDA-MINSAL.

EJE TEÓRICO/METODOLÓGICO
El MINSAL establece guías clínicas, orientaciones técnicas y protocolos que proveen
de criterios y en algunos casos, pasos obligados, para la toma de decisiones de los
 4

equipos, más estos se constituyen como un referente para las decisiones que el equipo
tome en una modalidad caso a caso. De ello debe extraer el marco metodológico y
teórico bajo el cual guiar las acciones.

En este sentido; entiende el consumo riesgoso de sustancias como un factor de riesgo

que conforma un costo para el Estado que puede ser previsto si se orienta a
estrategias preventivas; pues “es parte de uno de los factores que inciden en la
mortalidad prematura y la carga por discapacidad” (MINSAL, 2011)3.

Incorpora la noción de determinantes sociales como responsables de la distribución

desigual de los factores de riesgo y sus consecuencias en la sociedad.

Es por ello que indica la promoción de acciones que apunten a estilos de vida
saludable, como estrategia preventiva, focalizada en la modificación de las inequidades
relacionadas con los determinantes sociales de la salud, reconociendo los territorios en
tanto diversidad y el aporte que puede entregar la propia ciudadanía.

Lo anterior nos permite situar esta intervención como una intervención psicosocial
basado en un enfoque individual y relacional, es decir, comprende los problemas en
relación al estado de equilibrio del sujeto con el medio social. Centrando la intervención
en el individuo buscando prevenir, promocionar y rehabilitar. Es por tanto una
intervención de carácter dirigida desde la distinción de Montenegro (2001), esto es;
intervención de “arriba-abajo”, planificada, limitada a ejecutar procesos que promuevan
la compensación a las personas y grupos en desventaja.

Establece 8 factores protectores 4 que se conforman como indicadores que establecen

los niveles de cumplimiento de la salud óptima de la población. Los cuales se
constituyen en discursos al momento de la intervención individual.

3
En Chile el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas, más la malnutrición por exceso, el sedentarismo y el sexo
inseguro, podrían dar cuenta del 35,3% y del 20,6% de la carga por discapacidad (Fuente MINSAL, 2007) Para una revisión más
comparada revisar Encuesta Nacional de Salud, 2016-2017: un aporte a la planificación sanitaria y políticas públicas en Chile.
4
1) No haber fumado durante los últimos 12 meses 2)Índice de masa corporal menor a 25 kg/mt2 3)Dieta saludable (consumo
mayor o igual a 5 porciones de verduras o frutas al día) 4)Colesterol total plasmático menor a 200 mg% 5)Presión arterial menor
 5

En síntesis el Programa DIR se basa en la utilización de un modelo de intervención

enfocado principalmente en la definición técnica del problema del consumo de
sustancias, pues si bien establece un criterio de análisis desde los determinantes
sociales la forma de implementar cambios en ellos es por medio de estrategias de
alcance individual de las “unidades de salud”.

EJE TÉCNICO-OPERATIVO
Para la ejecución del programa se han acordado orientaciones técnico administrativas
de carácter intersectorial5, en las que se identifican tres componentes para la
implementación que guardan directa relación con los objetivos del Programa DIR, los
que están sujeto a un proceso de evaluación en base al cumplimiento de metas por
cobertura.

Establece la utilización de tres instrumentos para evaluar el nivel de riesgo de consumo

de la población adolescente y adulta6.

Esto se traduce en intervenciones individuales de carácter breve, motivacional,

mínimas y referencias asistidas; intervenciones locales de carácter de red; intrared
como extrared, además de la capacitación de los funcionarios y profesionales de la
salud que aplican instrumentos de tamizaje como medida preventiva, también el trabajo
colaborativo con organismos relacionados y con gobiernos locales, enfocados en
acciones preventivas de promoción de factores protectores y reducción de riesgos.

Desde estos ejes de análisis es posible distinguir las nociones de sujeto, relación y
cambio desplegado en la intervención que propone el Programa DIR.

Impera un sujeto definido técnicamente el cual debe ser detectado e intervenido en

base al patrón de consumo pesquisado y posteriormente motivado por aquellos
definidos como profesionales o expertos; para que solicite ayuda por el problema de
a 120/80 mmHg. 6) Glicemia en ayunas menor a 100 mg% 7)Actividad física moderada durante la última semana al menos 3 veces
durante 30 minutos 8)Consumo de bajo riesgo de alcohol
5
Orientaciones Técnico- Administrativas editadas en colaboración SENDA-MINSAL.
6
Ver tabla N°2: Componentes y acciones indicadas y rendimiento.
 6

consumo detectado. Considerando al sujeto como una unidad de salud carente que
realiza conductas de riesgo, que hay que reestablecer.

Delimita como relación en la intervención el ingreso al sistema sanitario de las

personas consultantes por consumo de sustancias, entendiendo esto como una acción
que permite la entrega de estrategias protectoras individuales.

Es por tanto una relación de lógica vertical y jerárquica que implica una identificación
desde una posición distante tanto de los sujetos, del fenómeno así como del
interventor.

Sujeto y relación de intervención propios del paradigma de Integración, Corvalán (1996)

señala al respecto, “acciones sobre individuos deficitarios, marginados que tienen la
necesidad objetivable que deben ser satisfechas desde la normativa objetiva de un
proyecto nacional” (Corvalán, 1996; en Berroeta 2011).

Propone como cambio, la cobertura de acceso, intervención y asistencia a unidades de

salud consideradas con consumo de riesgo, esto es por medio de indicadores que
permiten dar cuenta de los cambios conductuales de las personas los cuales
propenden a estados óptimos de salud definida esta como la estandarización de ciertas
mediciones fisiológicas.

Como aquellas intervenciones de carácter dirigidas que establecen como cambio

posible “compensar a las personas y grupos en desventaja. Se interviene a través de
micro proyectos sociales” (Montenegro, 2001)7.

Es una intervención psicosocial que plantea una mirada del problema desde una
“perspectiva diádica” (Alfaro,2000), es decir una dinámica lineal y causal,
comprendiendo el problema desde el déficit , además solo esboza modelos
conceptuales y un marco institucional superficial centrado en cobertura y una

7
Ver tabla N° 3 de ejes de Análisis Intervención Psicosocial: Intervenciones Dirigidas desde Montenegro 2001
 7

aproximación costo-efectiva, que fragmenta el problema, proponiendo una solución

técnica que responsabiliza al individuo de la situación de carencia, que requiere de un
profesional para su habilitación social.

Plantea una idea de bienestar centrada en los estados de salud óptima a nivel
individual, desarrolla un análisis del problema desde un marco técnico-económico, que
no explícita de manera concreta en la implementación y que distorsiona el quehacer de
los equipos pues centra las orientaciones hacia cumplimientos de metas, careciendo en
la entrega de herramientas conceptuales o de marcos de análisis estructurales que
orienten las acciones de los equipos. Reduciendo el uso de instrumentos,
intervenciones y derivaciones a un acto administrativo.

Si bien existe en el discurso de los equipos nociones generales de enfoque de

reducción de riesgo, estos carecen de estrategias de profundización de los marcos
conceptuales; contribuye a esto la estrategia de implementación centrada en aspectos
técnicos y administrativos, lo que además promueve una función utilitarista de las
instancias de trabajo colaborativo en red, el cual termina ajustándose al cumplimiento
de algún requerimiento técnico o administrativo.

En síntesis el Programa DIR se inserta en un contexto en el cual se presenta un

establecimiento de criterios mínimos de operación, pero que no se enfoca en
establecer condiciones mínimas para dar cumplimiento a los criterios mínimos
requeridos.

Se constituye por tanto como una institución caliente, en palabras de Martínez (2006)
“instituciones que buscan despersonalizar al máximo la relación con los individuos a los
que están dirigidas” son instituciones que “están próximas al espacio de vida de las
comunidades vulnerables, tienen un trato directo con ellas” (Martínez, 2006)8.

8
Estas instituciones operan en la práctica como verdaderas estructuras disipativas de la tensión psicológica generada por el
sufrimiento biopsicosocial de los grupos vulnerables que acuden a ellas solicitando ayuda, apoyo o asistencia profesional … no
están lo suficientemente preparadas para disipar de manera integradora y constructiva la tensión psicológica a la que se ven
confrontadas en su funcionamiento cotidiano. (Martínez, 2006)
 8

En este contexto resulta imperioso introducir una mirada desde redes de intervención
que nos permita generar una mirada integrativa de la situación que se trabaja, pues ello
permitirá disminuir el análisis fragmentado y una mayor comprensión del contexto de
riesgo, así como también una desconcentración y des-densificación de las redes
correspondiente a aquellas instituciones calientes.

No obstante es “necesario que la articulación institucional admita que está tratando con
sujetos de discurso y acción… que poseen la suficiente autonomía para decidir sobre
sus proyectos de vida” 9 (Martínez, 2006).

Al respecto Dabas (1993), menciona un “anclaje-acoplamiento entre el interventor y el

intervenido, conformadas como un sistema que integra grupos de personas que hablan
sobre el problema, sin diferenciar” (Dabas, 1993 en Martínez, 2006).

Nos permitirá hacer frente a los efectos que tensionan la labor desde instituciones
calientes que “repercuten en la calidad de la atención, en la relación de la institución
con sus usuarios, éstos últimos son tratados con agresividad, con indiferencia; se
potencian los comportamientos burocráticos, se generan discursos carencialistas, etc. ”
Devolviendo a la población “vulnerable” la tensión. (Martínez, 2006).

9
Sujetos que poseen capacidades y competencias, conocimientos y un saber práctico de alta validez ecológica, derivados de sus
propias experiencias de vida, pero también recibidos desde las comunidades a las que pertenecen… Que no actúan como
individuos aislados, sino como personas insertas orgánicamente en sistemas sociales “naturales” con los que se identifican y
desarrollan sentidos psicológicos de pertenencia (Martínez, 2006).
 9

BIBLIOGRAFÍA

Alfaro, J. “Discusiones en Psicología Comunitaria”. Ed. Universidad Diego Portales.

Chile. 2000.

Berroeta, H. (2011). Apuntes para una Intervención Psicosocial con Incidencia. Revista
Castalia. 13(19), 37-50.

Convenio Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota e Ilustre Municipalidad de la Calera,

Celebrado el 1 de enero de 2018.

Corvalán , J. (1996) Los paradigmas de lo social y las concepciones de intervenciones

en la sociedad. Santiago. CIDE.

DIPRES. (2005) Síntesis Ejecutiva. Programa de Reforzamiento de la Atención

Primaria de Salud. Ministerio de Salud. Elaborado por la Dirección de Presupuestos.
Ministerio de Hacienda

Estudio Nacional de Drogas en Población general de Chile, 2016. Observatorio Chileno

de Drogas, 2017

Estrategia Nacional sobre drogas 2009-2018, CONACE.

Frenz, P. (2005) Desafíos en Salud Pública de la Reforma, Equidad y Determinantes

Sociales de la Salud. Revista Chilena de Salud Pública; Volúmen 9 (2): 103-110.
Silva, I. Sandoval. C. (2012). Metodologías para la elaboración de estrategias de
desarrollo local. N°76, CEPAL.

Hernández, E. (2015) Evaluación de un programa de prevención del consumo de

sustancias psicoactivas para la infancia. Salud y Drogas. En línea. Colombia.

Herrera, M. (2015) Consumo de drogas y estigma: percepción social sobre usuarios de

drogas en Chile. Boletín N°26.Observatorio Chileno de Drogas. SENDA.

Marín, J. (2016) El uso de la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y

sustancias (ASSIST) en entrevistas telefónicas asistidas: resultados y propiedades
psicométricas. Boletín N°27. Observatorio Chileno de Drogas. SENDA.

Martínez Ravanal, V. (2006). El enfoque comunitario el desafío de incorporar a las

comunidades en las intervenciones sociales. Departamento de Psicología, Universidad
de Chile

MINSAL. (2011) Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, Elige Vivir Sano.

MINSAL (2010) Estrategia Nacional sobre Alcohol.

 10

Martín-Baró, I. (2006). “Hacia una psicología de la liberación”. Psicología sin Fronteras.

Revista
Electrónica de Intervención Psicosocial y Psicología Comunitaria, Vol. 1, No 2, Agosto,
pp. 7-14

Montenegro, M. (2001) Conocimientos, Agentes y articulaciones. Una Mirada Situada

en la Intervención Social, Universidad Autónoma de Barcelona, 2001

Montenegro, M. (2002) El cambio social posible: Reflexiones en torno a la intervención

social. Políticas, Sujetos y Resistencias. Universidad ARCIS Santiago de Chile.

Montenegro, M. y Pujol, J. (2003): Conocimiento situado: un forcejeo entre el

relativismo construccionista y la necesidad de fundamentar la acción. Revista
interamericana de Psicología, volumen 37, Nº.

Montero, M. (2010). Fortalecimiento de la ciudadanía y transformación social: área de

encuentro entre la Psicología Política y la Psicología Comunitaria. Psykhe, 19(2), 51-
63.

Orientaciones Técnico Administrativas para la detección, intervención breve y

referencia asistida para el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas en Atención
Primaria, Elaboración MINSAL-SENDA, Primera versión 2017.

Prilleltensky, I. (2008) The role of power in wellness, oppression and liberation: The
promise of psychopolitical validity. Jornal of Community Psychology.

Salinas C., Judith, & Vio del R., Fernando. (2002). PROMOCIÓN DE LA SALUD EN
CHILE. Revista chilena de nutrición, 29(Supl. 1), 164 173.

Selener, D. (1996) Manuel de sistematización participativa. Instituto Internacional de

Reconstrucción Rural.
 11

ANEXOS

Tabla N°1: Acciones Generales a nivel de Servicio de Salud y nivel

Local/Comunal
Nivel general Nivel local Institucional/Supervisión
Capacitaciones a equipos DIR enfocadas en Intervenciones Explicitación de un marco de carácter técnico-
aspectos de cuestionamiento y individuales centradas conceptual, en el cual sea identificable el marco
problematización de los instrumentos en analizar los ideológico, estratégico y de implementación, así como
indicados, así como también en el factores del consumo una adecuada contextualización del programa a nivel
cuestionamiento de los conceptos centrales de riesgo y central, que permita identificar el carácter de
de uso como consumo de riesgo, droga, problematizar sus reforzamiento del programa.
consumo responsable, entre otros. componentes.
Elaboración de Identificación y exigencia de componente de trabajo
material masivo de colaborativo, en tanto claridad de límites y rol; el cual
retroalimentación permitirá no solo realizar alianza colaborativa sino
anual que informe también ir relevando la importancia de este.
estado actual del
consumo local.
Estrategias de evaluación de metas y de supervisión,
enfocadas en sistematizaciones que promuevan la
problematización de las acciones.

Tabla N°2: Componentes y acciones indicadas y rendimiento. Tabla de

elaboración propia.

Componente 1 Componente 2 Componente 3

Objetivo Aplicar tamizaje para evaluar el
Específico nivel de riesgo de consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas en
adolescentes y adultos.
Realizar intervenciones de carácter
preventivo para reducir el consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas,
conforme resultados de la evaluación
previa de nivel de riesgo.
Referencia asistida de personas detectadas
con patrón de consumo de alto riesgo de
alcohol y/o drogas (consumo perjudicial o
dependencia).

Método Aplicación de instrumentos Intervenciones Mínimas(IM) Intervenciones enfocadas a motivar la

CRAFFT (10 a 19 años)
AUDIT (mayor de 20 años)
ASSIST( mayor de 20 años)
Intervenciones Breves en adultos (IB)
Intervenciones Motivacionales en
adolescentes (IMA)
búsqueda de tratamiento adicional, animarlos
y darles la confianza con respecto a la
eficacia del tratamiento, así como información
sobre lo que incluye y cómo tener un mejor
acceso a este.

Producto Identificación del nivel de riesgo de
consumo de sustancias.
Intervenciones de carácter preventivo
efectuadas para población evaluada
con consumo de riesgo.
Referencia asistida entendida como “ la
persona tamizada con el resultado de riesgo,
cuente con una cita para la confirmación
diagnóstica con los profesionales de salud
mental del establecimiento de APS”

Cumplimiento/ 8% de la población total de la
Rendimiento comuna, importancia relativa del
30% de la meta anual.
Tabla N° 3 de ejes de Análisis Intervención Psicosocial: Intervenciones Dirigidas
desde Montenegro. (2001) Tabla de elaboración propia.
Eje de Análisis Descripción
Construcción del Diferentes problemas definidos
Problema técnicamente. Se busca el
bienestar social, entendido como
la distribución de los recursos en
la sociedad y el mejoramiento en
la calidad de vida.
Soluciones a los Es posible transformar la realidad
problemas a partir de su conocimiento.
Entes sociales Colectivos de personas que
relevantes personifican los problemas
sociales (con necesidades
especiales o en riesgo de
exclusión).
Metodologías y Fases de la intervención:
técnicas diagnóstico (mapa de situaciones
“objetivas” y “subjetivas”),
planificación, ejecución y
evaluación. El modelo se define
por la situación y el colectivo.
Cambio social Se propone compensar a las
posible personas y grupos en desventaja.
Se interviene a través de micro
proyectos sociales.
Rol del Motivar y promover una actitud en
interventor relación a la situación. Provocar
un cambio de actitud. Disminuir el
grado de ansiedad. Dar pautas a
personas cercanas. Aportar
elementos de formación.
90% de la población recibe
intervención para reducir el consumo
de riesgo, importancia relativa del
40% de la meta anual.
Programa DIR
Detección e intervención de las
personas identificadas con
patrones de consumo riesgoso
de sustancias, por medio de un
tamizaje que indica pasos de
intervención de acuerdo a la
gravedad.
Indica intervenciones de carácter
individual, enfocadas a cambios
conductuales respecto al
consumo de sustancias.
Unidades de salud consultantes,
inscritas en los centros de salud
del sistema público, que
cumplen con los criterios de
consumo de riesgo de
sustancias.
Intervenciones Breves, Mínimas
y Motivacionales, por medio de
orientaciones técnicas dirigidas a
motivar la asistencia y
permanencia en el sistema de
salud.
Cobertura intervención y
asistencia a unidades de salud
consideradas con consumo de
riesgo.
Detectar, intervenir, referir y
monitorear el estado de
consumo de riesgo, por medio
de estrategias individuales
orientadas al cambio de hábitos.
12
80% de la población con consumo de riesgo
recibe referencia asistida, importancia relativa
del 30%
Política Pública
“Vida Sana”
Por medio de los indicadores, obtenidos de
los factores protectores asociados al
estado de óptima salud, establece bajo un
criterio económico el abordaje de los
factores de riesgo asociados a los
determinantes sociales de la salud.
Por medio del cambio en los estilos de vida
de las personas que propendan a equilibrar
los factores indicados como “óptima salud”
Otros programas, organismos locales e
instituciones afines, como
establecimientos educacionales, entre
otros como SENDA, INJUV, etc.
Enfoque de reducción de riesgos y fomento
de factores protectores en la situación
individual de las unidades de salud.
Implementación de programas de
reforzamiento de la atención de la salud
pública enfocadas en el abordaje de estilos
de vida sana.
Promoción y prevención hacia estilos de
vida saludables, enfatizando en la
formación de ciudadanos que puedan tener
las herramientas suficientes para adoptar
estilos de vida más saludables.