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Vestíbulo

Éste es una estructura femenina funcionalmente madura derivada de la membrana urogenital del
embrión. En las mujeres adultas, se trata de una región con forma de almendra, limitada a los
lados por la línea de Hart, en la línea media por la cara externa del himen, en la parte anterior por
el frenillo del clítoris y en la posterior por la horquilla. El vestíbulo suele ser perforado por seis
aberturas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y, en algunas
ocasiones, los dos conductos de las glándulas parauretrales más grandes, las de Skene. La porción
posterior del vestíbulo entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular, la cual
suele distinguirse sólo en mujeres nulíparas. El par de glándulas de Bartholin, también llamadas
glándulas vestibulares mayores, corresponde a las principales glándulas, que miden de 0.5 a 1 cm
de diámetro. Se localizan por debajo de los bulbos vestibulares y en ubicación profunda respecto
de los extremos inferiores de los músculos bulbocavernosos, a cada lado de la abertura vaginal.
Sus conductos tienen 1.5 a 2 cm de longitud y se abren en ubicación distal al anillo inguinal
respecto a las cinco y siete del cuadrante de un reloj. Después de traumatismos o infecciones,
algunos de esos conductos se pue-den inflamar y obstruir para así constituir un quiste o, en caso
de infección, un absceso. En cambio, las glándulas vestibulares menores son poco profundas,
recubiertas por epitelio simple secretor de mucina, que drenan a lo largo de la línea de Hart. Las
glándulas parauretrales constituyen de manera colectiva una ramificación arbórea cuyos conductos
se abren predominantemente a lo largo de la cara inferior de la uretra. Las dos más grandes se
llaman glándulas de Skene y sus conductos por lo general se abren distales cerca del meato uretral.
La inflamación y la obstrucción del conducto de cualesquiera de las glándulas parauretrales
pueden dar lugar a la formación de un divertículo uretral. Las dos terceras partes inferiores de la
uretra se ubican inmediatamente por arriba de la pared vaginal anterior. La abertura o el meato
uretral se encuentra en la línea media del vestíbulo, 1 a 1.5 cm por detrás del arco del pubis y, a
corta distancia, por arriba de la abertura vaginal.
Vagina e himen
En la mujer adulta, el himen es una membrana de espesor variable que rodea a la abertura vaginal
de manera más o menos completa. Está constituido principalmente por tejido conjuntivo elástico y
colágena, y sus caras externa e interna están cubiertas por epitelio pavimentoso estratificado no
queratinizado. La abertura del himen intacto aumenta de diámetro desde aquel que corresponde a
la punta de un alfiler hasta otro que permite la entrada de la punta de uno o incluso dos dedos. El
himen imperforado constituye una rara lesión donde el orificio vaginal está ocluido por completo y
causa retención de la sangre menstrual (pág. 38). Como regla, no obstante, el himen se rompe en
varios sitios durante el primer coito. Tal vez aparezcan desgarros idénticos por otro tipo de
penetraciones, por ejemplo, por los tampones usados durante la menstruación. Los bordes del
tejido roto pronto se reepitelizan. En las embarazadas, el epitelio del himen es grueso y su tejido es
rico en glucógeno. Los cambios generados en el himen por el parto suelen ser fáciles de reconocer.
Con el paso del tiempo, el himen se transforma en varios nódulos de diversos tamaños, también
llamados carúnculas himeneales o mirtiformes. Muy cerca del himen, se encuentra la vagina,
estructura musculomembranosa que se extiende desde la vulva hasta el útero y está interpuesta
entre la vejiga y el recto, por delante y atrás, respectivamente (fig. 2-4). En la parte anterior la
vagina está separada de la vejiga y la uretra por tejido conjuntivo, el tabique vesicovaginal. En la
parte posterior, entre la porción inferior de la vagina y el recto, hay tejidos similares que juntos
constituyen el tabique rectovaginal. La cuarta parte más alta de la vagina está separada del recto
por el fondo de saco rectouterino, el llamado fondo de saco de Douglas.
De modo normal, las paredes vaginales anterior y posterior yacen en contacto con sólo un espacio
poco profundo entre sus bordes laterales. La longitud vaginal varía de manera considerable, pero
en general sus paredes anterior y posterior tienen 6 a 8 y 7 a 10 cm de longitud, respectivamente.
El extremo superior de la cúpula vaginal es subdividido por el cuello uterino en fondos de saco
anterior, posterior y dos laterales. Éstos son estructuras de considerable importancia clínica porque
casi siempre los órganos pélvicos internos pueden palparse a través de sus delgadas paredes. Es
más, el fondo de saco posterior provee acceso quirúrgico a la cavidad peritoneal.
En la porción media de la vagina, las paredes laterales se unen a las paredes pélvicas mediante
tejido conjuntivo visceral. Estas uniones laterales se fijan en las aponeurosis que rodean a los
músculos elevadores del ano. Al hacerlo, crean los surcos vaginales laterales anterior y posterior,
que transcurren a lo largo de las paredes laterales de la vagina y le dan una forma de H cuando se
observa en corte transversal.
El revestimiento vaginal está constituido por epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado y
por una lámina propia subyacente. En las mujeres premenopáusicas, este recubrimiento tiene
múltiples crestas transversales delgadas, conocidas como pliegues, que recubren las paredes
vaginales anterior y posterior en toda su longitud. Por debajo se encuentra una capa muscular
formada por músculo liso, colágena y elastina. Bajo esa capa muscular, se halla una capa
adventicia, formada por colágena y elastina (Weber, 1997). No se observan glándulas vaginales. En
su lugar, la vagina es lubricada por un trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial
vaginal y atraviesa la permeable capa epitelial (Kim, 2011). Debido a la mayor vascularidad durante
el embarazo, las secreciones vaginales aumentan de manera notable. En ocasiones, éstas se
pueden confundir con un escurrimiento de líquido amniótico, cuya diferenciación clínica se
describe en el capítulo 22 (pág. 448). Después del traumatismo epitelial causado por el parto y su
curación, a veces quedan fragmentos de epitelio estratificado incrustados debajo de la superficie
vaginal. A semejanza de su tejido de origen, ese epitelio oculto continúa descamando células
degeneradas y queratina. Como resultado, quizá se formen quistes de inclusión epidérmica, llenos
de residuos de queratina. La vagina tiene un abundante riego vascular. Su porción proximal recibe
sangre de la rama cervical de la arteria uterina y de la arteria vaginal. Esta última puede surgir de
manera variable a partir de las arterias uterina, vesical inferior o directamente de la iliaca interna.
La arteria rectal media contribuye al riego de la pared vaginal posterior, en tanto las paredes
distales reciben contribuciones de la arteria pudenda interna. En cada nivel, el riego sanguíneo de
ambos lados presenta anastomosis con los vasos contralaterales correspondientes en las paredes
vaginales anterior y posterior. Hay un extenso plexo venoso que rodea de inmediato a la vagina y
sigue la trayectoria de las arterias. Los linfáticos del tercio inferior junto con los de la vulva drenan
principalmente hacia los ganglios linfáticos inguinales. Aquellos del tercio medio drenan hacia los
ganglios iliacos internos, y los del tercio superior lo hacen a los ganglios iliacos externos, internos y
primitivos. ■
Perineo
El área romboidea entre los muslos tiene márgenes que remedan a los de la salida pélvica ósea: la
sínfisis del pubis por delante, las ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la porción
anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la región
posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un
triángulo anterior, también llamado triángulo urogenital, y uno posterior, denominado triángulo
anal. El cuerpo perineal es una masa fibromuscular que se encuentra en la línea media, en la unión
entre estos triángulos anterior y posterior (fig. 2-5). También llamado tendón central del perineo,
el cuerpo perineal mide 2 cm de alto, 2 cm de ancho y 1.5 cm de espesor. Sirve como unión de
varias estructuras y proporciona un soporte significativo al perineo (Shafi k, 2007; Woodman,
2002). De manera superficial, los músculos bulbocavernoso, transversos superficiales del perineo y
el esfínter anal externo convergen en el tendón central. En un plano más profundo contribuyen la
membrana perineal, las porciones del músculo pubococcígeo y el esfínter anal interno (Larson,
2010). El cuerpo perineal se corta en la episiotomía y se desgarra en las laceraciones de segundo,
tercer y cuarto grados.

Espacio superficial del triángulo anterior


Este triángulo está limitado por la rama púbica en la parte superior, las tuberosidades isquiáticas a
los lados y los músculos transversos superficiales del perineo en la parte posterior. La membrana
perineal lo divide en los espacios superficial y profundo. Esta división membranosa es una hoja
fibrosa densa que antes se llamaba aponeurosis inferior del diafragma urogenital. La membrana
perineal se fi ja a los lados en las ramas isquiopúbicas; en la parte media al tercio distal de la uretra
y la vagina; en la parte posterior al cuerpo perineal, y en la parte anterior al ligamento arqueado
del pubis.
El espacio superficial del triángulo anterior está limitado en el plano profundo por la membrana
perineal y en el plano superficial por la fascia de Colles. Como se indicó antes, esta última es la
continuación de la fascia de Scarpa en el perineo. Ahí, la fascia de Colles se fi ja a los lados con las
ramas del pubis y la fascia lata del muslo; en la parte inferior al músculo transverso superficial del
perineo, y en la parte medial a la uretra, clítoris y vagina. Por tanto, el espacio superficial del
triángulo anterior es un compartimiento relativamente cerrado y una infección o hematoma
expansivo en este espacio causaría un abultamiento, pero se mantendría contenido.
Este saco superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de
Bartholin; los bulbos vestibulares; el cuerpo y las bases del clítoris, así como las ramas de los vasos
y nervios pudendos internos, los músculos isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el transverso
superficial del perineo. De estos músculos, los isquiocavernosos se insertan cada uno a la cara
interna de la tuberosidad isquiática de su lado respectivo en su parte inferior y en las ramas
isquiopúbicas a los lados. Por delante, cada uno se une a las bases del clítoris, lo cual puede ayudar
a mantener la erección clitorídea por compresión de sus bases, al obstruir el drenaje venoso. Los
músculos bulbocavernosos cubren los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin. Se unen al
cuerpo del clítoris por delante y al cuerpo perineal por detrás. Los músculos constriñen la luz
vaginal y ayudan a la liberación de secreciones de las glándulas de Bartholin. También pueden
contribuir a la erección del clítoris por compresión de la vena dorsal profunda de ese órgano.
Asimismo, los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso llevan el clítoris hacia abajo.
Por último, los músculos transversos superficiales del perineo son tiras angostas que se unen a las
tuberosidades isquiáticas a los lados y al cuerpo perineal en la parte interna. Pueden estar
atenuados o incluso ausentes, pero cuando se hallan presentes contribuyen a la estructura del
cuerpo perineal (Corton, 2012).
Desde una perspectiva embriológica, los bulbos vestibulares corresponden a los cuerpos
esponjosos del pene; estas agregaciones de venas con forma de almendra de 3 a 4 cm de longitud,
1 a 2 cm de ancho y 0.5 a 1 cm de espesor yacen debajo de los músculos bulbocavernosos, a cada
lado del vestíbulo. Los bulbos vestibulares terminan en su porción inferior casi en la línea media de
la abertura vaginal y se extienden de forma ascendente en dirección al clítoris. Sus extensiones
anteriores protruyen en la línea media, debajo del cuerpo clitorídeo. Durante el parto, los bulbos
vestibulares pueden lesionarse e incluso romperse y formar un hematoma vulvar contenido dentro
del espacio superficial del triángulo anterior.
Espacio profundo del triángulo anterior
Este espacio yace en ubicación profunda con respecto a la membrana perineal y se extiende hacia
la pelvis (fig. 2-6) (Mirilas, 2004). A diferencia del espacio perineal superficial, el espacio profundo
se continúa por arriba con la cavidad pélvica (Corton, 2005). Dicho espacio contiene porciones de
la uretra y la vagina, ciertas porciones de las ramas de la arteria pudenda interna y los músculos
compresor uretral y el esfínter uretrovaginal, que forman parte del complejo del esfínter urogenital
estriado.

Diafragma pélvico
Se encuentra profundo a los triángulos anterior y posterior; este cabestrillo muscular ancho provee
apoyo significativo a la víscera pélvica. El diafragma pélvico está constituido por los elevadores del
ano y el músculo coccígeo. El músculo elevador del ano está formado por los músculos
pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo. El músculo pubococcígeo también se conoce como
músculo pubovisceral y se subdivide con base en sus puntos de inserción y en su función. Incluye
los músculos pubovaginal, puboperineal y puboanal, que se insertan en la vagina, el cuerpo
perineal y el ano, respectivamente (Kearney, 2004).
El parto vaginal conlleva un riesgo importante de daño al músculo elevador del ano o su inervación
(DeLancey, 2003; Weidner, 2006). De esos músculos, el pubovisceral se daña más a menudo (Lien,
2004; Margulies, 2007). Las pruebas sostienen que tales lesiones quizá predispongan a las
pacientes a mayor riesgo de prolapso de órganos pélvicos o incontinencia urinaria (DeLancey,
2007a,b; Rortveit, 2003). Por consiguiente, la investigación actual busca llevar al mínimo dichas
lesiones.
Triángulo posterior
Este triángulo contiene la fosa isquiorrectal, el conducto anal, el complejo del esfínter anal, que
consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio
pudendo y los vasos pudendos internos también se encuentran en este triángulo.
Fosas isquiorrectales. También conocido como fosa isquioanal, se trata de dos espacios
cuneiformes llenos de grasa a cada lado del conducto anal y comprenden la mayor parte del
triángulo posterior (fig. 2-7). La base superficial de cada fosa es la piel, mientras que el vértice
profundo está formado por la unión de los músculos elevador del ano y el obturador interno. El
límite lateral es la fascia del músculo obturador interno y la tuberosidad isquiática; el inferomedial
está formado por el conducto anal y el complejo esfinteriano; el superomedial por la fascia inferior
del elevador del ano, que desciende en forma oblicua; el posterior está constituido por el músculo
glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso, y el anterior es el borde inferior del triángulo anterior.
La grasa que existe dentro de estas fosas proporciona sostén a los órganos circundantes y, sin
embargo, hace posible la distensión del recto durante la defecación y la de la vagina durante el
parto. Como aplicación clínica, la lesión a los vasos del triángulo posterior puede causar un
hematoma en la fosa isquioanal, con posibilidad de acumulación de un volumen grande en estos
espacios distensibles. Además, las dos fosas se comunican en la parte dorsal, detrás del conducto
anal. Esto puede adquirir importancia particular, ya que una infección o hematoma en la
episiotomía puede extenderse de una fosa a la otra.